lunes, 18 de marzo de 2024

"Descascarada y en picada"

 

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Una mujer guatemalteca de 20 años que había inmigrado a Maryland 6 años antes se presentó en un centro de atención de urgencia con antecedentes de 6 meses de dolor y malestar articular progresivos.

 

Ponente

El dolor articular puede deberse a un proceso inflamatorio o no inflamatorio. La artritis inflamatoria se caracteriza por rigidez matutina que mejora con la actividad, con hinchazón articular o sinovitis. Por el contrario, la artritis no inflamatoria, como la osteoartritis o una lesión traumática, se manifiesta típicamente como dolor articular que se exacerba con la actividad. El dolor cerca de la articulación también puede surgir de estructuras periarticulares, incluidos tendones, ligamentos, bolsas, músculos y huesos.

 

Evolución

La paciente describió dolor articular simétrico e hinchazón que afectaba a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y tobillos. Informó 1 hora de rigidez matutina acompañada de una notable caída del cabello, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. Comer y vestirse se veían comprometidos por problemas de destreza. No notó ninguna interacción reciente con niños. Había viajado por última vez a Guatemala hacía 5 años. Dado el dominio limitado del inglés, se utilizó un intérprete de idiomas calificado.

 

Ponente

Los antecedentes de dolor articular, hinchazón y rigidez matutina que duran más de 1 hora sugieren una artritis inflamatoria. Sus síntomas constitucionales, junto con la artritis inflamatoria, aumentan la sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico (LES), pero la infección (p. ej., parvovirus) o el cáncer también merecen consideración.

 

Evolución

El recuento de glóbulos blancos fue de 4.750 por microlitro, el nivel de hemoglobina de 12,6 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 273.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,4 mg por decilitro (35 μmol por litro). El análisis de orina no mostró sangre ni proteínas. El nivel de tirotropina fue de 5,32 UI por mililitro (rango normal, 0,30 a 4,00). La prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva (título 1:80); una prueba de factor reumatoide fue negativa. En el centro de atención de urgencia, se recetaron hidroxicloroquina y levotiroxina, y la paciente fue remitida a una clínica de reumatología para una evaluación adicional y manejo de la atención.

 

Ponente

La presencia de artritis inflamatoria y alopecia con anticuerpos antinucleares positivos aumenta la preocupación por el LES. Sin embargo, los anticuerpos antinucleares en un nivel tan bajo son inespecíficos y pueden estar presentes en personas sanas y en aquellas con otras enfermedades autoinmunes (enfermedad tiroidea o hepática autoinmune), infección o cáncer. La artritis reumatoide también permanece en el diagnóstico diferencial. El hipotiroidismo puede causar artralgias, aunque esta afección es poco probable con niveles mínimamente elevados de tirotropina. Aunque la hidroxicloroquina sirve como piedra angular del tratamiento del LES y puede tratar la artritis reumatoide leve, es aconsejable administrar este medicamento bajo la supervisión de un especialista y sólo después de que se haya establecido un diagnóstico definitivo.

 

Evolución

La paciente carecía de seguro médico y no tenía médico de atención primaria. Con el inicio de la pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (Covid-19), le resultó difícil obtener cobertura de seguro o acceder a la atención, y se quedó sin el suministro de hidroxicloroquina para dos meses que le habían entregado en el centro de atención de urgencia.

 

Diez meses después de la aparición de los síntomas iniciales, acudió al departamento de urgencias con una pérdida de peso involuntaria de 14 kg (30 lb) (correspondiente al 25% de su peso corporal), una erupción hiperpigmentada difusa e incapacidad para deambular de forma independiente. Informó haber tenido persistencia de dolor, hinchazón y rigidez en las articulaciones desde su evaluación inicial de atención de urgencia, sin disminución mientras tomaba hidroxicloroquina. También notó fatiga y malestar continuos, con el posterior desarrollo de debilidad generalizada. Atribuyó su dificultad para caminar a su fatiga y debilidad e informó que le tomó varios minutos caminar tan solo 8 pies (aproximadamente 2,5 m). Desde hacía 4 meses presentaba además saciedad precoz, sin dolor abdominal ni alteración del hábito intestinal. Además, notó oscurecimiento de la piel del tronco, brazos y piernas e irregularidad menstrual, así como una caída continua del cabello.

 

Ponente

El diagnóstico diferencial de una erupción difusa es amplio. Un proceso cutáneo ulcerativo o nodular puede sugerir una infección micótica o micobacteriana diseminada. La piel oscura, la pérdida de peso y el malestar también aumentan la preocupación por la insuficiencia suprarrenal. Una erupción cutánea fotosensible sería compatible con LES o dermatomiositis; si este último estuviera presente, aumentaría la preocupación por un cáncer subyacente. La debilidad de los músculos proximales aumentaría la sospecha de miositis inflamatoria o miopatía paraneoplásica. Se deben medir los niveles de enzimas musculares y se debe reevaluar la función tiroidea.

 

La pronunciada pérdida de peso aumenta la preocupación por el cáncer. Los trastornos gastrointestinales que pueden causar pérdida de peso, como la enfermedad inflamatoria intestinal o los síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca o insuficiencia pancreática), son menos probables en ausencia de dolor abdominal, diarrea o heces con sangre. La saciedad temprana sugiere una posible obstrucción o gastroparesia; Se debe descartar diabetes mellitus. También se debe considerar una ingesta calórica insuficiente debido a la falta de dinero para comprar alimentos o a un trastorno alimentario. La tuberculosis diseminada y la histoplasmosis son endémicas en Guatemala, y la infección diseminada por uno de estos microbios podría causar insuficiencia suprarrenal, pérdida de peso y malestar.

 

Evolución

Al examen físico el paciente parecía enfermo crónico. La temperatura era de 38,4°C, la frecuencia cardíaca de 120 latidos por minuto, la presión arterial de 110/70 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 95% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 36 kg (79 lb) y la altura de 150 cm (59 in); el índice de masa corporal IMC fue de 16,0. Tenía un sarpullido difuso, seco, parecido a escamas de pescado, con hiperqueratosis en manos y pies, y placas hiperpigmentadas en la cara, el pecho, el abdomen, los brazos y las piernas ( Figura 1 ). Hubo adelgazamiento del cabello del cuero cabelludo. Las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas, codos y rodillas estaban hinchadas y sensibles a la palpación. No hubo linfadenopatía; Los exámenes cardiovasculares y pulmonares no presentaron anomalías. Había hepatomegalia no dolorosa de 20 cm en la línea medioclavicular, sin esplenomegalia. Estaba profundamente débil y necesitaba ayuda para cambiar de posición en la cama. La debilidad indolora en los músculos motores proximales fue mayor que en los músculos motores distales, con 2/5 de fuerza en los flexores del cuello y de la cadera y 4/5 de fuerza en otros grupos de músculos.

 


Figura 1. Fotografías del Paciente.

Se muestran ictiosis e hiperqueratosis difusas con placas hiperpigmentadas que afectan la cara (Panel A), la superficie dorsal de la mano (Panel B) y las piernas distales y la cara dorsal de ambos pies (Panel C).

 

Ponente

La fiebre y la taquicardia aumentan la sospecha de infección. Se debe considerar la tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis para evaluar un foco infeccioso, una lesión masiva o linfadenopatía.

 

La erupción ictiótica sugiere una enfermedad sistémica, como linfoma de Hodgkin, cáncer de órganos sólidos, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sarcoidosis o deficiencia nutricional. La hepatomegalia prominente aumenta la preocupación por un proceso infiltrativo maligno o infeccioso en el hígado.

 

Evolución

El recuento de glóbulos blancos fue de 6,23 por microlitro, con 73% de neutrófilos, 1% de neutrófilos inmaduros, 15% de linfocitos, 7% de monocitos y 4% de eosinófilos; el nivel de hemoglobina fue de 9 g por decilitro, el volumen corpuscular medio de 94 fl y el recuento de plaquetas de 212.000 por microlitro. El nivel de creatinina sérica fue de 0,3 mg por decilitro (27 μmol por litro). El nivel de ferritina fue de 767 ng por mililitro (rango normal, 13 a 150) y la velocidad de sedimentación globular fue de 88 mm por hora (rango normal, 4 a 25). El nivel de proteína C reactiva fue de 0,4 mg por decilitro (valor normal, <0,5). El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 650 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de alanina aminotransferasa de 426 U por litro (rango normal, 0 a 31), el nivel de fosfatasa alcalina de 443 U por litro (rango normal, 30 a 120), nivel de proteína total 5,2 g por decilitro (rango normal, 6,0 a 8,2) y nivel de albúmina 0,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,3); el nivel de bilirrubina total era normal. El nivel de tirotropina fue de 7,92 UI por mililitro y el nivel de tiroxina libre fue de 1,0 ng por decilitro (12,9 pmol por litro) (rango normal, 0,8 a 1,8 ng por decilitro [10,3 a 23,2 pmol por litro]). El análisis de orina fue negativo para leucocitos, glóbulos rojos y bacterias, pero mostró proteínas 2+. Los cultivos de esputo, orina y sangre no mostraron crecimiento.

 

Ponente

Aunque el recuento de leucocitos es normal, la reanimación con volumen y el tratamiento antimicrobiano son apropiados en espera de los datos del cultivo. La caquexia puede contribuir a la taquicardia. Se debe realizar un panel viral respiratorio y pruebas de tuberculosis con un ensayo de liberación de interferón-γ. Las concentraciones elevadas de aminotransferasas, la anemia leve y la linfopenia podrían indicar una infección viral (p. ej., por citomegalovirus [CMV], virus de Epstein-Barr [EBV] o VIH), pero también podrían ser compatibles con LES y hepatitis autoinmune asociada.

 

La marcada hipoalbuminemia sugiere un estado de desnutrición profunda debido a una ingesta calórica reducida, enteropatía perdedora de proteínas o nefropatía. Se debe cuantificar el grado de proteinuria; El síndrome nefrótico puede ocurrir con LES, cáncer (nefropatía membranosa paraneoplásica) o infección (p. ej., virus de la hepatitis B o C). La debilidad muscular proximal indolora aumenta la preocupación por la enfermedad muscular inflamatoria, que puede ocurrir con LES activo.

 

Evolución

Una prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva con un título de 1:160, una prueba de anticuerpos anti-ADN bicatenario (dsDNA) fue positiva con un título de 1:160 y el nivel de anticuerpos anti-Smith fue de 21 U ( valor normal, <20). El nivel de C3 fue de 71 mg por decilitro (rango normal, 82 a 167) y el nivel de C4 fue de 18 mg por decilitro (rango normal, 12 a 38); La prueba de Coombs fue positiva, sin hemólisis en el frotis periférico. El nivel de creatina quinasa fue de 58 U por litro (rango normal, 32 a 182) y el nivel de aldolasa fue de 16,4 U por litro (valor normal, <8,1). El cociente proteína:creatinina en orina fue de 2,27 (valor normal, <0,19). Las pruebas de anticuerpos IgA e IgG contra la transglutaminasa tisular fueron negativas. La medición de alfa 1 -antitripsina y grasa fecal en heces de 24 horas fue normal.

 

Ponente

La constelación de artritis inflamatoria, alopecia, linfopenia, anticuerpos antinucleares positivos y pruebas serológicas de ADNds, proteinuria, hipocomplementemia y prueba de Coombs positiva cumplen los criterios de clasificación para LES. Un nivel elevado de aldolasa y debilidad de los músculos proximales sugieren miositis activa, incluso con niveles normales de creatina quinasa, como puede ocurrir con debilidad profunda y atrofia muscular. Sin embargo, los niveles de aldolasa también pueden elevarse en procesos patológicos hepáticos o pulmonares. Me gustaría realizar una biopsia renal y de piel, así como imágenes musculares. La erupción ictiótica que se presenta es atípica del LES, que se manifiesta más a menudo con erupciones malares y discoides y, en ocasiones, con paniculitis y lesiones ampollosas. De manera similar, aunque el LES puede estar asociado con inflamación hepática, la hipoalbuminemia profunda del paciente y la transaminitis marcada son poco comunes en el LES y requieren investigación para buscar una causa alternativa.

 

Evolución

La anamnesis adicional fue negativa para exposición a toxinas o consumo de alcohol. Dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la reposición de líquidos intravenosos y la terapia con antibióticos, la taquicardia y la fiebre desaparecieron. Las pruebas serológicas de hepatitis A, B y C no dieron resultados positivos. Las pruebas de carga viral de CMV, EBV y VIH fueron negativas. La tomografía computarizada de abdomen reveló hepatomegalia de 25 cm craneocaudalmente (límite superior del rango normal, <13 cm) con apariencia de hígado graso difuso; no hubo linfadenopatía ni esplenomegalia ( Figura 2 ). Se observó edema en la pared abdominal y en el tejido subcutáneo paraespinal. Los cultivos de sangre, esputo y orina siguieron siendo negativos para el crecimiento bacteriano a las 48 horas; Se suspendió el tratamiento antimicrobiano.

 


Figura 2. Tomografía Computarizada de Abdomen y Pelvis.

La tomografía computarizada después de la administración de material de contraste intravenoso mostró hepatomegalia marcada (que mide 25 cm en la dimensión craneocaudal) con esteatosis hepática en la vista axial (Panel A), vista coronal (Panel B) y vista sagital (Parte C).

 

Ponente

Se descarta hepatitis infecciosa aguda. La hepatomegalia no dolorosa puede explicarse por esteatosis hepática (que puede estar asociada con el consumo de alcohol o desnutrición), infección (p. ej., micobacteriana), cáncer u otras enfermedades infiltrativas (p. ej., amiloidosis, hemocromatosis o sarcoidosis).

 

Evolución

La biopsia renal mostró glomérulos con engrosamiento difuso de la pared capilar. En el ensayo de inmunofluorescencia directa, hubo tinción granular fina y difusa de la pared capilar y del mesangial para anticuerpos IgG, IgA e IgM y para las cadenas ligeras kappa y lambda en las paredes capilares y el mesangio. La microscopía electrónica identificó numerosos depósitos subepiteliales y mesangiales densos en electrones e inclusiones tubuloreticulares endoteliales. En conjunto, estas características de campo brillante, inmunofluorescencia y microscopía electrónica respaldaron un diagnóstico tisular de nefritis lúpica de clase V (membranosa), según los criterios de la Sociedad Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal.

 

La biopsia de la erupción en el tórax mostró una dermatitis vacuolar leve con una banda gruesa de IgM y C3 a lo largo de la zona de la membrana basal epidérmica (dermatitis de interfaz) compatible con afectación de la piel por lupus. Los depósitos de IgG, IgA y fibrina estuvieron ausentes en los estudios de inmunofluorescencia.

 

La resonancia magnética de los músculos del muslo identificó edema muscular proximal y fascial en ambos muslos. La electromiografía (EMG) mostró fibrilaciones y ondas agudas positivas compatibles con una miopatía inflamatoria. Al interrogarlo más a fondo, el paciente notó una historia de 4 meses de dificultad para tragar, inicialmente limitada a líquidos pero luego también a alimentos sólidos.

 

Ponente

Aunque existe evidencia clínica de LES activo con inflamación renal, articular y muscular, la ictiosis, el nivel de albúmina sérica profundamente bajo y la marcada transaminitis no se han explicado de manera efectiva. Es poco común que la nefritis lúpica, incluso con síndrome nefrótico relacionado, produzca un nivel de albúmina sérica de 1,0 g por decilitro o menos. La disfagia aumenta la preocupación por la afectación de los músculos orofaríngeos y esofágicos debido a la miositis y debe evaluarse más a fondo. Se debe realizar una biopsia hepática para definir la causa de los valores elevados de la función hepática y la hepatomegalia prominente. Se podría considerar la biopsia muscular.

 

Evolución

Un estudio de deglución videofluoroscópico indicó alteración de la constricción faríngea, ausencia de inversión epiglótica y retención faríngea sustancial de los líquidos deglutidos, que no desaparecieron con degluciones adicionales. Esta retención resultó en penetración y aspiración laríngea.

 

El paciente se sometió a una biopsia hepática con aguja, que reveló esteatosis macrovesicular grave (gotas grandes), sin evidencia de lesión hepatocelular, con inflamación portal crónica leve ( Figura 3 ). No hubo hierro teñible, ni glóbulos citoplasmáticos dentro de los hepatocitos en la tinción con ácido peryódico de Schiff con diastasa, ni depósito de amiloide. El análisis histológico no mostró evidencia de un infiltrado hepatocelular activo, como se esperaría en el LES o la hepatitis autoinmune. La hepatomegalia y las características histológicas observadas, junto con los hallazgos cutáneos, respaldaron el diagnóstico de kwashiorkor. La biopsia muscular se aplazó dada la evidencia clínica, radiográfica y EMG de miositis activa.

 


Figura 3. Hallazgos de la biopsia hepática.

La tinción con hematoxilina y eosina mostró esteatosis macrovesicular grave de gotas grandes con bandas de fibrosis y formación de nódulos focales, con un aumento de 100 (Panel A) y 200 (Panel B). Las áreas de fibrosis se resaltan mediante una tinción tricrómica con un aumento de 100 (Panel C).

 

Ponente

La dermatosis por “pintura descascarada” o “Peeling Paint” en un niño o adulto desnutrido sugiere fuertemente kwashiorkor. Se justifica la evaluación de las deficiencias nutricionales, al igual que el tratamiento de la lesión subyacente que causa la desnutrición grave, es decir, la disfagia que se presume es el resultado de una miositis asociada con el LES del paciente.

 

Evolución

El nivel de vitamina A fue de 17 μg por decilitro (rango normal, 38 a 98), el nivel de 25-hidroxivitamina D de 10 ng por mililitro (rango normal, 30 a 100) y el nivel de zinc de 16 μg por decilitro (rango normal, 60 a 130). ). Los niveles de vitaminas B 12 , C, E y K y selenio eran normales. El paciente fue tratado con glucocorticoides en dosis pulsadas, micofenolato de mofetilo, inmunoglobulina intravenosa y soporte nutricional intensivo, incluida la reposición de vitaminas y suplementos calóricos por vía intravenosa. Los niveles de electrolitos se controlaron de cerca para detectar un posible síndrome de realimentación. Tras consultar con un terapeuta del habla y el lenguaje, comenzó con una dieta en puré, que avanzó hasta alcanzar una consistencia regular a medida que su disfagia disminuía con el tratamiento. La fisioterapia y la terapia ocupacional brindaron atención hospitalaria y un plan de rehabilitación en el hogar. Fue dada de alta mientras recibía tratamiento con metilprednisolona, ​​micofenolato, hidroxicloroquina, glucocorticoide tópico, levotiroxina, ergocalciferol y suplementos multivitamínicos y nutricionales, con batidos espesados ​​para mejorar la deglución segura.

 

A los 6 meses de seguimiento, había recuperado 35 lb (16 kg), con normalización de su nivel de albúmina e índices hepáticos y resolución de proteinuria, disfagia, debilidad e ictiosis generalizada ( Figura 4 ). Al año de seguimiento, había recuperado su independencia en todas las actividades de la vida diaria y reanudó su trabajo.

 


Figura 4. Fotografías de pacientes después del tratamiento.

Se muestra la resolución de la ictiosis difusa y la erupción hiperqueratósica de la cara (Panel A), el dorso de la mano izquierda (Panel B) y el dorso de ambos pies (Panel C) después del tratamiento.

 

Comentario

Esta mujer de 20 años presentó artritis inflamatoria, alopecia y proteinuria, con hallazgos serológicos y patológicos posteriores indicativos de LES 1,2 ; sin embargo, este diagnóstico no tuvo en cuenta todas sus características fenotípicas. Luego de una interrupción de la atención en el contexto de la pandemia de Covid-19, regresó a urgencias sin poder caminar ni tragar, con pérdida sustancial de peso y desnutrición. Al final, su profunda hipoalbuminemia, hepatomegalia, dermatosis en “peeling Paint” (pintura descascarada) y hallazgos histopatológicos del hígado llevaron al diagnóstico de kwashiorkor.

 

El kwashiorkor es una consecuencia de una desnutrición proteica grave que provoca una marcada pérdida muscular, agrandamiento del hígado e hipoalbuminemia. 3 Un hallazgo característico es una erupción hiperpigmentada, ictiótica y descamativa, que afecta la cara, el tronco y las extremidades de este paciente. 4,5 La deficiencia de proteínas produce una reducción de los niveles plasmáticos de triglicéridos y fosfolípidos, un aumento de los niveles de ácidos grasos libres y el posterior agrandamiento del hígado atribuido a la acumulación de triglicéridos. 6,7 Su biopsia hepática reveló una esteatosis macrovesicular grave de gotas grandes compatible con kwashiorkor.

 

La causa fundamental de la desnutrición grave de nuestra paciente fue su incapacidad para tragar correctamente. Sus niveles elevados de aldolasa y los hallazgos de EMG respaldaron una miositis activa que se presume fue causada por LES. La miositis en el LES puede provocar disfagia, debilidad en brazos y piernas y (con menos frecuencia) miocarditis. 8-10 Los mecanismos de deglución orofaríngeo y esofágico deteriorados de nuestro paciente se identificaron al lado de la cama mediante una evaluación de patología del habla y el lenguaje y se confirmaron mediante un estudio de deglución videofluoroscópico. 8-10

 

Las complicaciones nutricionales de las enfermedades sistémicas a menudo no se reconocen lo suficiente y pueden empeorar sustancialmente el curso clínico y el pronóstico de los pacientes. La privación nutricional compromete la función muscular y nerviosa y probablemente agravó la miopatía inflamatoria y la profunda debilidad de nuestro paciente. La desnutrición disminuye la autonomía y la calidad de vida y puede plantear riesgos potencialmente mortales debido a complicaciones infecciosas y viscerales. 3 Se ha recomendado la detección oportuna y rutinaria de la desnutrición en todos los pacientes hospitalizados, tal como lo describe la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición (que incorpora variables de pérdida de peso, IMC bajo, masa de músculo esquelético bajo, ingesta baja de alimentos y carga de enfermedad o inflamación). 11

 

En el presente caso, las complicaciones de la desnutrición podrían haberse evitado con un reconocimiento y tratamiento más tempranos de la miositis y la pérdida de peso del paciente; Los factores que contribuyeron al retraso de su evaluación incluyeron los desafíos para acceder al sistema de atención médica planteados por la pandemia de Covid-19 y la falta de seguro médico. Luego del tratamiento con terapia inmunosupresora y suplementación nutricional, tuvo una recuperación completa, con recuperación de peso y resolución de la debilidad y anomalías de laboratorio.

 

Este caso subraya la necesidad de considerar que la desnutrición agrava la enfermedad en pacientes con enfermedades crónicas. También destaca la importancia de la detección temprana y el tratamiento de las causas profundas de la desnutrición y sus secuelas.

 

Traducción de:

“Peeling and Plummeting”

Caoilfhionn M. Connolly, M.D., Monica Meeks, M.D., Avi Z. Rosenberg, M.D., Ph.D., Jacqueline E. Birkness-Gartman, M.D., and Allan C. Gelber, M.D.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2306879?query=featured_home

 

 

 

References

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