jueves, 5 de enero de 2023

Apuntes sobre Sepsis..

 

SÍNDROME DE SEPSIS

La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica potencialmente mortal como resultado de una respuesta desregulada a la infección. Según los paradigmas actuales, la sepsis surge por la infección de un compartimento corporal normalmente estéril. La infección conduce a la activación del sistema inmunitario innato para producir una respuesta inflamatoria sistémica. Esta respuesta es un componente necesario de la defensa del cuerpo contra la infección en condiciones normales, pero se cree que la falta de regulación de esta respuesta es fundamental para el síndrome de sepsis. Como se analiza con más detalle más adelante, este estado inflamatorio desregulado puede provocar lesiones tisulares y disfunción en órganos que no están involucrados en la agresión infecciosa original. Si bien la sepsis sigue siendo una afección con una morbilidad y mortalidad extremadamente altas, las estrategias recientes de manejo y tratamiento aplicadas temprano en el curso de la sepsis han demostrado mejoras interesantes en los resultados generales.

 

DEFINICIONES

En 2016, un panel internacional de expertos actualizó la definición de consenso de sepsis. Antes de esta actualización (de 2001 a 2015), la definición de sepsis se basaba en el marco conceptual de que los pacientes progresaban desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS; cuadro 41.1) a sepsis, sepsis grave y shock séptico. SIRS se define como dos o más de los siguientes: (1) fiebre o hipotermia, (2) taquipnea, (3) taquicardia y (4) leucocitosis o leucopenia; puede ser causada tanto por etiologías infecciosas como por causas no infecciosas.

 


Cuadro 41. 1. El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS).

 

Según la definición de consenso de 2001, la sepsis se definió como la evidencia de SIRS en presencia de una infección; la sepsis acompañada de hipoperfusión o disfunción orgánica (Cuadro 41.2) se denominó sepsis grave; y el shock séptico ocurrió cuando la sepsis estuvo acompañada de hipotensión (definida como una presión arterial sistólica absoluta de <90 mm Hg o de 40 mm Hg menos que la línea de base del paciente a pesar de la reanimación con líquidos). Hay varios cambios notables dentro de las definiciones de 2016. El cambio más notable es que el uso de los criterios SIRS se eliminó de la definición debido a preocupaciones sobre la falta de especificidad. Actualmente, la sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada a la infección. La disfunción orgánica ahora se define por un aumento de al menos 2 puntos en la puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) (consulte los componentes de la puntuación SOFA en el Cuadro 41.2). Dado que la disfunción orgánica ahora se incorpora a la definición de sepsis, se pensó que el uso del término sepsis grave era redundante y se eliminó de la clasificación recomendada de la gravedad de la sepsis. Además, el shock séptico ahora se define como la dependencia de vasopresores (a pesar de la reanimación adecuada con líquidos) y un nivel de lactato en sangre > 2 mmol/L. Además, la conferencia de consenso de 2016 presentó la puntuación "rápida" o qSOFA para tratar de identificar a aquellos pacientes en el entorno de pacientes ambulatorios, de urgencias (DE) o de sala con un peor pronóstico de sepsis, es decir, aquellos pacientes con al menos menos dos de los siguientes: (1) frecuencia respiratoria ≥22 por minuto; (2) estado mental alterado (basado en una puntuación de la escala de coma de Glasgow de ≤13); y (3) presión arterial sistólica ≤100 mm Hg. Cabe destacar que la puntuación qSOFA aún no se ha sometido a una validación prospectiva. Además, aunque las definiciones de consenso de 2016 fueron presentadas por un panel de expertos internacionales, es importante tener en cuenta que estas nuevas definiciones siguen siendo algo controvertidas, y no todas las sociedades profesionales han respaldado su uso en este momento.



Cuadro 41.2. Definición de Sepsis Severa.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La sepsis afecta aproximadamente a 750 000 personas en los Estados Unidos anualmente y se asocia con una tasa de mortalidad del 40 % al 70 % en su forma más grave. La incidencia continúa aumentando a medida que la población estadounidense envejece y se aplican tratamientos cada vez más complejos para afecciones como el cáncer y el trasplante de órganos que requieren una inmunosupresión significativa del huésped. La mayoría de los casos ocurren en pacientes con comorbilidades significativas. Los factores de riesgo significativos incluyen el aumento de la edad, la inmunosupresión y las enfermedades crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la diabetes mellitus). Aunque no existen biomarcadores de sepsis aceptados universalmente disponibles para el uso clínico de rutina, se pueden usar varias herramientas de estratificación de riesgo, que incluyen la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III y la puntuación SOFA, para cuantificar la gravedad de la enfermedad y estimar el riesgo de muerte por sepsis.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas de la sepsis pueden variar mucho de un paciente a otro. No es infrecuente que esta variabilidad en la presentación contribuya a la incertidumbre diagnóstica en casos de sepsis, especialmente al principio del curso de la enfermedad. La dificultad en el reconocimiento temprano de la sepsis ha dificultado la identificación de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento agresivo temprano como se describe más adelante. Con demasiada frecuencia, los pacientes se identifican más avanzados en el curso de la "tormenta" inflamatoria, momento en el cual las estrategias de rescate para restaurar la perfusión tisular adecuada y el suministro de oxígeno probablemente no sean tan efectivas. No existe una única prueba diagnóstica específica para la sepsis; más bien, el diagnóstico depende de los hallazgos físicos y los valores de laboratorio que apuntan hacia una disfunción orgánica. Además, la localización temprana de la fuente primaria de infección es crítica para una terapia óptima. Por tanto, el médico debe estar atento a los signos y síntomas atribuibles a la infección primaria, así como a los que podrían reflejar la respuesta inflamatoria a la infección. Es igualmente importante mantener la mente abierta en el proceso de diagnóstico porque muchos pacientes que presentan signos o síntomas de sepsis o shock séptico pueden tener diagnósticos alternativos o concomitantes (p. ej., shock cardiogénico o hemorrágico) que explican su presentación.

Como se señaló anteriormente, los cuatro componentes de SIRS (consulte el cuadro 41.1) eran comunes pero no obligatorios en la sepsis, lo que jugó un papel en la eliminación de los criterios de SIRS de la definición de consenso de 2016. Un ejemplo de la variabilidad en la presentación clínica es que los pacientes ancianos con sepsis a menudo se presentan sin fiebre. Otros hallazgos comunes en el examen físico incluyen delirio, confusión y taquipnea que pueden representar efectos inespecíficos de una variedad de diferentes posibles fuentes de infección. Por lo tanto, también es importante buscar manifestaciones del insulto infeccioso primario que puedan apuntar al sitio primario de infección. Por ejemplo, los pacientes con sepsis causada por neumonía pueden presentar fiebre, tos productiva, evidencia de consolidación pulmonar en la percusión y auscultación del tórax, y la presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax. La sepsis que se origina por una infección de las vías urinarias puede presentarse con disuria, polaquiuria o incontinencia, hipersensibilidad suprapúbica en el examen físico y presencia de piuria en el examen de una muestra de orina. Una fuente de infección abdominal puede manifestarse con náuseas, vómitos, diarrea y/o la presencia de rebote o defensa en el examen físico. La amplia variabilidad en la presentación clínica requiere vigilancia por parte de los proveedores que atienden a pacientes con sepsis.

Las anormalidades de laboratorio en pacientes sépticos a veces pueden ayudar a señalar una fuente de sepsis (p. ej., niveles elevados de bilirrubina y fosfatasa alcalina en colecistitis o colangitis), pero más a menudo revelan índices inespecíficos de infección e inflamación y posiblemente disfunción de órganos diana (consulte la Tabla de puntuación SOFA 41.1, cuadro 41.2), incluida una leucocitosis con desviación a la izquierda y trombocitopenia. Los pacientes pueden desarrollar acidosis con desequilibrio aniónico como resultado de la acumulación de ácido láctico en el contexto de hipoperfusión de órganos. De hecho, ahora se ha incluido un nivel elevado de lactato (p. ej., >2 mmol/L) en la definición de choque séptico de la conferencia de consenso de 2016 e incluso antes de 2016, muchos consideraban un nivel elevado de lactato como un posible marcador que debería aumentar la sospecha para la presencia de sepsis, aunque el nivel de lactato puede estar elevado por otras causas de hipoperfusión tisular (p. ej., intestino isquémico). Desafortunadamente, una vez que el nivel de lactato se eleva en la sepsis, es posible que ya se haya producido hipoperfusión y daño en los órganos diana. Este efecto sobre el órgano final se ha denominado síndrome de disfunción orgánica múltiple, y la evidencia de laboratorio de insuficiencia renal y hepática a menudo es un sello distintivo de este síndrome. Además, puede ocurrir coagulopatía debido al desarrollo de coagulación intravascular diseminada. La hiperglucemia es un hallazgo común entre los pacientes con diabetes subyacente e, incluso en pacientes sin diabetes subyacente previamente diagnosticada, a menudo se observan niveles elevados de glucosa durante una enfermedad crítica, probablemente como resultado de una respuesta al estrés.

En pacientes con sospecha de infección que no manifiestan signos focales, síntomas, hallazgos físicos o datos de laboratorio que indiquen el origen de la sepsis, se debe realizar una búsqueda continua mientras el paciente recibe tratamiento con antibióticos de amplio espectro y se estabiliza. Se deben obtener cultivos de sangre, orina y esputo en el momento de la presentación. Las muestras de líquido de otras posibles fuentes de infección también deben enviarse para cultivo según lo dicte el escenario clínico (p. ej., líquido cefalorraquídeo si se sospecha meningitis, o líquido ascítico si se sospecha peritonitis bacteriana espontánea). Si la condición del paciente se deteriora con la terapia antibiótica empírica sin una fuente conocida de infección y/o el estudio microbiológico inicial es negativo, se puede indicar un estudio más intensivo que incluya la consideración temprana de imágenes adicionales por TC. A menudo, se necesitan pruebas más invasivas en pacientes en estado crítico para identificar (o excluir) posibles fuentes de infección. Por ejemplo, si un paciente con sospecha de neumonía bacteriana empeora con agentes antibacterianos de amplio espectro, puede ser útil la broncoscopia con lavado broncoalveolar para cultivar el organismo patógeno.

 

FISIOPATOLOGIA

Como se describió anteriormente, la sepsis puede desarrollarse después de una infección microbiana de una cavidad normalmente estéril que conduce a trastornos fisiológicos y bioquímicos que causan disfunción orgánica. La respuesta a una infección en particular varía mucho de un individuo a otro. Por ejemplo, no es raro que un paciente de edad avanzada presente una infección del tracto urinario y la bacteriemia subsiguiente como resultado de la translocación de los organismos al torrente sanguíneo. Algunos de estos pacientes tendrán un curso fulminante complicado con shock séptico y disfunción orgánica. Por el contrario, otros pacientes permanecerán normotensos y asintomáticos a pesar de los microbios circulantes. La predisposición de algunos pacientes a desarrollar sepsis probablemente esté relacionada con una combinación de factores genéticos y ambientales. La supresión inmunitaria, ya sea inducida por fármacos o causada por condiciones comórbidas como malignidad o cirrosis, debilita la respuesta del huésped a la infección y predispone a los pacientes al desarrollo de sepsis. Es probable que la variación genética también juegue un papel importante en la respuesta a la infección, como lo demuestran estudios que han mostrado posibles diferencias en el riesgo de sepsis entre individuos con polimorfismos en varios genes.

El sitio y la microbiología de la infección antecedente juegan un papel clave en la patogenia de este síndrome. La microbiología de la sepsis ha cambiado con el tiempo. Antes de 1990, las infecciones intraabdominales eran las más comunes. Recientemente, los estudios han demostrado que la infección pulmonar (es decir, neumonía) es la fuente más frecuente y representa aproximadamente el 40 % de los casos de sepsis. Además, aunque un gran porcentaje de los casos de sepsis se han atribuido tradicionalmente a infecciones con organismos bacterianos gramnegativos, en los últimos años se ha visto un aumento en el número de infecciones atribuidas a bacterias grampositivas e infecciones con organismos no bacterianos como hongos o virus. La creciente prevalencia de infecciones por hongos y virus se ha asociado con un aumento en el número de huéspedes inmunocomprometidos como resultado de tratamientos de quimioterapia para el cáncer o inmunosupresión para trasplante de órganos o enfermedades reumatológicas.

La respuesta del huésped a la infección es otro determinante clave en la fisiopatología de la sepsis. Comienza cuando las células inmunitarias reconocen y se unen a los patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) en los microorganismos invasores. El reconocimiento de microbios por parte del huésped da como resultado la liberación de numerosas citocinas proinflamatorias que reclutan aún más neutrófilos y otras células inmunitarias en el sitio infectado. Las citocinas que se cree que son importantes para la respuesta proinflamatoria incluyen, entre otras, el factor de necrosis tumoral (TNF)-α y la interleucina (IL)-1β. La respuesta proinflamatoria puede ayudar a limitar la infección desencadenante, pero también puede provocar lesiones en los tejidos que no están involucrados en la infección inicial. Esta lesión puede conducir a la liberación de patrones moleculares asociados al daño (DAMP) de las células dañadas o moribundas que pueden propagar una mayor disfunción de los órganos. Los ejemplos de DAMPS incluyen el grupo B-1 de alta movilidad extracelular, el ADN mitocondrial y el ATP extracelular. Después de la producción de citocinas proinflamatorias, se ha propuesto que el huésped puede desarrollar una respuesta compensatoria a través de la producción de citocinas antiinflamatorias, de modo que un período de compromiso inmunitario relativo o inmunoparálisis para el huésped puede desarrollarse posteriormente en la respuesta séptica.

Otros componentes clave de la respuesta del huésped a la sepsis incluyen la activación de los sistemas de coagulación y neuroendocrino. El daño endotelial conduce a la expresión del factor tisular y la subsiguiente activación de la cascada de la coagulación, seguida de la formación de trombina. Algunos expertos plantean la hipótesis de que este proceso puede desempeñar un papel en la contención de patógenos invasores. La deficiencia de varias proteínas fibrinolíticas, incluida la proteína C, mejora aún más el medio procoagulante. Con este fin, la proteína C activada humana recombinante (rhAPC) se utilizó anteriormente como tratamiento para pacientes con sepsis grave y alto riesgo de muerte, pero un ensayo aleatorizado de rhAPC versus placebo (ensayo PROWESS-SHOCK) no logró demostrar un beneficio, y rhAPC finalmente se eliminó del mercado. La respuesta al estrés también da como resultado el desarrollo de resistencia periférica a la insulina e hiperglucemia, así como la activación del eje hipotálamo-pituitario y la secreción de varias hormonas clave, incluida la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y la vasopresina. La producción insuficiente de estas hormonas durante la sepsis ha llevado al concepto de que la enfermedad crítica puede resultar en estados de insuficiencia suprarrenal relativa y deficiencia de vasopresina, respectivamente. Las estrategias de manejo que han surgido en respuesta a la apreciación de estos procesos fisiopatológicos se discuten con más detalle más adelante.

Como se describió anteriormente, la sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal en respuesta a una infección, pero los mecanismos de la disfunción orgánica aún se desconocen. Es probable que la hipoperfusión tisular como resultado de la hipotensión y la vasodilatación desempeñe un papel importante. Además, ha surgido un interés significativo en el concepto de disfunción microcirculatoria como un importante contribuyente a este proceso. La inflamación y la activación local de los mecanismos de coagulación son necesarias para combatir la infección, como se describió anteriormente, pero si no se controlan, estos procesos pueden conducir a una disfunción orgánica progresiva. La trombosis de la microvasculatura puede conducir a la desviación del flujo sanguíneo lejos de los órganos vitales y dar como resultado un suministro local deficiente de oxígeno a los tejidos. Como fenómeno alternativo o quizás coexistente, se ha propuesto como posible mecanismo de disfunción orgánica la incapacidad de los tejidos para utilizar el oxígeno suministrado como resultado del desarrollo de disfunción mitocondrial.

 

MANEJO TEMPRANO

El rápido reconocimiento y tratamiento de la sepsis es necesario para corregir los trastornos metabólicos, optimizar el suministro de oxígeno y prevenir el desarrollo de disfunción orgánica. El abordaje inicial del paciente involucra la estabilización con un enfoque en mantener una circulación adecuada, asegurar las vías respiratorias (si es necesario) y asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas. La intubación endotraqueal y el apoyo con ventilación mecánica son necesarios para aquellos pacientes que no pueden proteger sus vías respiratorias o para aquellos que presentan incapacidad para mantener una oxigenación o ventilación adecuadas. La evaluación de la presión arterial, el pulso y los signos de perfusión, como se describió anteriormente, es importante para garantizar una circulación adecuada. La obtención temprana de un acceso intravenoso con catéteres periféricos de gran calibre y/o catéteres venosos centrales es fundamental para facilitar la reanimación intensiva con volumen y la administración de medicamentos.

 

FUENTE DE INFECCIÓN

Un componente clave en el manejo de pacientes con sepsis es controlar la fuente de la infección. Esto requiere la administración temprana de antibióticos de amplio espectro, así como el drenaje o la eliminación de cualquier fuente de infección. Los ejemplos de fuentes infecciosas que requieren extracción/drenaje incluyen catéteres venosos infectados, abscesos de tejidos blandos y empiema (tabla 41.2).

 


Tabla 41.2. Ejemplos de fuentes de infección que requieren intervención, además de la terapia antibiótica.

Se recomienda que los antibióticos de amplio espectro para cubrir todas las fuentes sospechosas de infección se administren lo antes posible e idealmente dentro de la primera hora de presentación; cada hora de retraso en el tratamiento antibiótico se ha asociado con un aumento de la tasa de mortalidad. Si los cultivos revelan un organismo específico, el régimen antibiótico se puede adaptar en consecuencia. La duración recomendada de la terapia con antibióticos varía mucho según la fuente inicial y la gravedad de la infección.

 

REANIMACIÓN INICIAL

La optimización temprana de la perfusión tisular y el suministro de oxígeno es un paso crítico en la estrategia de manejo de pacientes sépticos. En un ensayo histórico aleatorizado de un solo centro, Rivers y sus colegas demostraron una reducción absoluta del 16 % en la mortalidad hospitalaria usando una estrategia de reanimación protocolizada (es decir, terapia temprana dirigida por objetivos [EGDT]) dirigida a lograr objetivos específicos en una serie de parámetros (p. ej., presión venosa central, presión arterial media y saturación de oxígeno venoso central). Una forma importante en la que este ensayo fue único en comparación con estudios anteriores es que la estrategia de reanimación se aplicó dentro del ED durante las primeras 6 horas de atención del paciente. El análisis del estudio reveló que todos los sujetos recibieron alrededor de 13 L de líquido dentro de las primeras 72 horas de su curso, pero los sujetos asignados al azar a EGDT recibieron significativamente más líquidos en las primeras 6 horas de su curso. Se pensó que esta característica era un contribuyente importante para el resultado beneficioso. Además de centrarse en la administración temprana de líquidos intravenosos, el protocolo EGDT también utilizó transfusiones de glóbulos rojos e inotrópicos para maximizar el suministro de oxígeno a los tejidos. A lo largo de los años, ha persistido el debate sobre qué componentes del protocolo EGDT fueron responsables del beneficio de mortalidad demostrado en el ensayo inicial. Recientemente, en 2014 y 2015, tres grandes ensayos multicéntricos (ProCESS, ARISE y ProMISe) no lograron encontrar una diferencia entre la atención protocolizada para pacientes sépticos en el servicio de urgencias en comparación con la atención habitual. Cabe señalar que la mortalidad en el grupo de atención habitual ha disminuido sustancialmente desde 2001, lo que sugiere que la atención habitual puede haber evolucionado con el tiempo. La mayoría de los intensivistas están de acuerdo en que el reconocimiento temprano de la sepsis, la administración temprana de antibióticos y la reanimación temprana con volumen específico siguen siendo fundamentales cuando se atiende a pacientes sépticos. Los objetivos de la reanimación siguen siendo objeto de debate, pero los estudios han sugerido que la monitorización del aclaramiento de lactato es un marcador útil de la perfusión de órganos durante la reanimación inicial y es un parámetro más práctico desde el punto de vista de la monitorización (en comparación con la saturación venosa central de oxígeno) al no requerir un acceso central para su medida.

Numerosos ensayos respaldan las pautas de consenso más recientes que recomiendan los cristaloides como la opción de primera línea para la reanimación con líquidos en la sepsis. Dentro de la fase de reanimación inicial, se recomienda que la expansión de volumen se administre en bolos de infusión rápida en lugar de infusión continua. Esto le permite al médico monitorear la respuesta fisiológica a cada bolo y evaluar si la perfusión del órgano está mejorando. Si los esfuerzos de reanimación no logran normalizar la presión arterial media o restablecer la perfusión de los órganos, está indicada la terapia con vasopresores. La elección del vasopresor en la sepsis también se ha examinado en múltiples ensayos clínicos. La mayoría de los ensayos no han mostrado diferencias significativas en los resultados con el uso de diferentes agentes vasopresores, aunque el uso de dopamina se asocia con mayores tasas de arritmia en comparación con otros agentes. Las guías de la conferencia de consenso recomiendan la norepinefrina como agente de primera línea y la vasopresina como presor adyuvante en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de la administración de norepinefrina. Otra opción es tratar de limitar el uso de dosis más altas de norepinefrina que podrían tener consecuencias adversas en la perfusión tisular.

CORTICOSTEROIDES

Una controversia recurrente en el manejo de pacientes sépticos es el uso de corticoides. Dado que la activación de las vías inflamatorias juega un papel clave en la fisiopatología de la sepsis, parece lógico que la inhibición de estas vías pueda prevenir el desarrollo del daño en los órganos diana. Sin embargo, varios ensayos de esteroides en dosis altas en pacientes sépticos han demostrado que esta estrategia no mejoró los resultados. Aunque las dosis altas de esteroides no son eficaces para tratar la sepsis, hubo datos que sugirieron que las dosis bajas de esteroides (p. ej., hidrocortisona, 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas) podrían ser beneficiosas en un subgrupo de pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa. En un ensayo aleatorizado controlado con placebo realizado por Annane et al. de hidrocortisona y fludrocortisona en 300 pacientes con hipotensión, a pesar del uso de líquidos y vasopresores, la mortalidad a los 28 días fue significativamente menor en un subgrupo de pacientes que no respondieron a una prueba de estimulación con ACTH con un aumento en el cortisol de al menos 9 μg/dL (llamados no respondedores). Es de destacar que no hubo una diferencia significativa en el punto final primario (es decir, mortalidad a los 28 días) cuando todos los pacientes (respondedores y no respondedores) se incluyeron en el análisis. Este estudio condujo a un mayor uso del tratamiento con corticosteroides para pacientes sépticos que no respondieron a una prueba de estimulación con 250 μg de ACTH. Más recientemente, un ensayo más grande de corticosteroides (hidrocortisona sola sin adición de fludrocortisona) en pacientes con shock séptico no demostró diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días en toda la población del estudio, ni en el subgrupo de pacientes que no respondieron que no tuvieron un aumento apropiado. cortisol en suero después de la estimulación con ACTH (ensayo CORTICUS). En particular, esta población de pacientes estaba menos enferma en general que el grupo incluido en el ensayo de Annane et al., ya que el ensayo CORTICUS incluyó pacientes que habían restaurado los parámetros de perfusión adecuados con fluidos y vasopresores. El tratamiento con hidrocortisona condujo a una reversión más rápida del shock en pacientes en los que finalmente se revirtió el shock, pero también se sugirió un aumento de las tasas de infección con la administración de esteroides. Por lo tanto, aunque todavía existe un debate significativo sobre el papel de las dosis bajas de esteroides en el shock séptico, las pautas de consenso más recientes han sugerido que la hidrocortisona en dosis bajas se considere solo para pacientes que permanecen hipotensos después de la administración de líquidos y vasopresores y que el uso de una prueba de estimulación con ACTH no predice quién podría beneficiarse de las dosis bajas de esteroides.

 

CONTROL DE GLUCOSA

Dada la alta frecuencia de hiperglucemia en pacientes en estado crítico, se han realizado muchos estudios que examinan si la restauración de la euglucemia mejora los resultados de la sepsis. Un estudio notable de pacientes en una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) mostró una mejoría en la mortalidad cuando se utilizó terapia intensiva con insulina para reducir los niveles de glucosa al rango de 80 a 110 mg/dL. Un estudio posterior de todos los pacientes en una UCI médica (es decir, pacientes con sepsis y otros diagnósticos y que se suponía que requerían al menos 3 días de atención a nivel de UCI) no mostró mejoría en la mortalidad general con la terapia intensiva con insulina. Aunque el análisis de subgrupos reveló un beneficio de la terapia intensiva con insulina para los pacientes que requirieron una estadía médica en la UCI de más de 3 días, el subgrupo de pacientes en la UCI durante <3 días exhibió una mayor tasa de mortalidad. En 2009, el ensayo aleatorizado multicéntrico NICE-SUGAR de control intensivo de la glucosa (objetivo 81–108 mg/dL) versus convencional (objetivo ≤180 mg/dL) en más de 6000 pacientes médicos y quirúrgicos de la UCI mostró una mortalidad significativamente mayor a los 90 días en el grupo tratado con control intensivo de la glucosa, que se acompañó de una tasa significativamente mayor de hipoglucemia grave. Teniendo en cuenta estos datos y otros estudios, las pautas de consenso más recientes sugieren que se debe evitar el control intensivo de la glucosa y que los niveles de glucosa se deben dirigir a ≤180 mg/dl en pacientes en estado crítico.


RESUMEN

Aunque la morbilidad y la mortalidad siguen siendo altas en los pacientes en estado crítico con sepsis y shock séptico, importantes estudios nos han enseñado que la reanimación temprana y agresiva de los pacientes sépticos mejora los resultados (fig. 41.1). Una vez que surge la preocupación por la sepsis, se deben administrar antibióticos de amplio espectro y se debe reanimar agresivamente al paciente con bolos de cristaloides intravenosos (con el uso de vasopresores según sea necesario) hasta que se restablezca la perfusión del órgano, todo mientras se busca la fuente de infección. se lleve a cabo. En los pacientes que siguen teniendo un alto riesgo de muerte después de la fase de reanimación temprana, se pueden considerar terapias complementarias de apoyo, que incluyen esteroides en dosis bajas para pacientes que permanecen hemodinámicamente inestables a pesar de los vasopresores y la terapia con insulina (evitando el control estricto de la glucosa y la hipoglucemia concomitante, sino a una glucosa de ≤180 mg/dL) para evitar una hiperglucemia significativa. Este es un momento emocionante en el desarrollo de estrategias de tratamiento para la sepsis porque los ensayos en curso y futuros continuarán optimizando nuestra atención de estos pacientes en estado crítico.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

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