Una espiral del pasado no tan lejano...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 83 años acudió al servicio de urgencias con prurito generalizado que había comenzado la noche anterior. Un mes antes, había sido evaluado en el servicio de neurología por una parálisis unilateral del nervio facial periférico. En aquel momento, los resultados de las pruebas de laboratorio mostraron un nivel de hemoglobina de 9,8 g por decilitro, un nivel de alanina aminotransferasa (ALT) de 110 UI por litro (valor normal, ≤41), un nivel de aspartato aminotransferasa (AST) de 92 UI por litro (valor normal, <37), un nivel de fosfatasa alcalina de 515 UI por litro (rango normal, 40 a 130), un nivel de albúmina de 2,8 g por decilitro (rango normal, 3,4 a 5,4) y un nivel de proteína C reactiva (PCR) de 45,4 mg por litro (valor normal, ≤5,0); Los niveles de bilirrubina total y directa fueron normales. La ecografía abdominal reveló esteatosis hepática y esplenomegalia (con un bazo de 14 cm de longitud [longitud normal: 11 cm]); no se observó dilatación biliar ni colelitiasis. Los hallazgos se atribuyeron a un presunto síndrome viral, dado un cuadro febril breve previo.

En la visita de seguimiento una semana después, persistieron las anomalías en las pruebas hepáticas. Las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus de la inmunodeficiencia humana y los virus de la hepatitis A, B, C y E resultaron negativas. La parálisis del nervio facial se resolvió tras un tratamiento de 10 días con metilprednisolona a una dosis de 48 mg una vez al día.

Durante las siguientes cuatro semanas, el paciente comenzó a presentar artralgias en rodillas y tobillos, junto con edema en piernas y pies; ocasionalmente, el edema también afectaba la cara, los brazos y las manos. Además, refirió malestar general, anorexia y un aumento de peso de 5 kg en el último mes. Negó fiebre, sudoración nocturna, cefalea, dolor torácico, tos, disnea, dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales y disuria, pero notó oscurecimiento de la orina a pesar de haber aumentado la ingesta de líquidos.

 

Ponente

La presentación del paciente se caracteriza por dos preocupaciones clínicas clave: alteraciones colestásicas persistentes en las pruebas hepáticas y el desarrollo de anasarca. En un adulto mayor con colestasis persistente y sin obstrucción biliar observada en las pruebas de imagen, deben considerarse causas intrahepáticas. Los medicamentos son una causa frecuente de daño hepático, por lo que se requiere una revisión exhaustiva de la medicación, incluyendo el uso de fármacos de venta libre. Entre los fármacos comúnmente implicados se encuentran la amoxicilina-clavulánico, la azitromicina, los esteroides anabólicos y ciertos suplementos herbales. También deben considerarse enfermedades infiltrativas (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis o linfoma), enfermedades autoinmunitarias (p. ej., colangitis biliar primaria) y síndromes paraneoplásicos (p. ej., el síndrome de Stauffer en pacientes con carcinoma de células renales). Infecciones como la sífilis, la fiebre Q, la brucelosis y la tuberculosis, así como micosis o infecciones parasitarias (p. ej., equinococosis), también pueden causar infiltración hepática con colestasis, sobre todo en personas mayores o inmunodeprimidas. Si bien el prurito del paciente probablemente se deba a la colestasis, deben considerarse otras causas, como el linfoma.

La anasarca probablemente se deba a hipoalbuminemia, la cual puede ser causada por malnutrición, disfunción hepática o síndrome nefrótico. Otras posibles causas incluyen cardiopatía e inflamación sistémica con aumento de la permeabilidad capilar. Entre los diagnósticos que pueden explicar la combinación de alteraciones en las pruebas hepáticas, anasarca y artralgias se encuentran la crioglobulinemia, la hepatitis autoinmune con manifestaciones sistémicas y una enfermedad infiltrativa o infecciosa. La presencia de niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) y anemia también es compatible con un proceso inflamatorio.

 

Evolución

El historial médico del paciente incluía hipertensión arterial de larga data, hipercolesterolemia, hiperplasia prostática benigna y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Además, se le había diagnosticado adenocarcinoma rectal 20 años antes de la consulta actual, el cual fue tratado con quimioterapia y radioterapia; posteriormente, se le practicó una lobectomía por metástasis pulmonar 10 años antes de la consulta actual. Su medicación incluía olmesartán, simvastatina, tamsulosina y fluticasona-salmeterol inhalada. El paciente informó no tomar suplementos, consumir alcohol, tabaco ni sustancias ilícitas. Había vivido toda su vida en Bélgica y nunca había viajado fuera de Europa Occidental. Refirió mantener una relación monógama con su esposa desde hacía 50 años y no haber tenido relaciones sexuales desde que comenzó el tratamiento oncológico.

 

Ponente

La ausencia de consumo de alcohol o sustancias reduce la probabilidad de una lesión hepática tóxica o relacionada con el alcohol, y su residencia de toda la vida en Europa Occidental y su historial sexual hacen improbables ciertas infecciones, como la hepatitis viral o la sífilis; sin embargo, el consumo de sustancias y la actividad sexual pueden notificarse de forma inexacta. Las infecciones latentes o reactivadas, como la tuberculosis, la sífilis o la hepatitis, siguen siendo posibles diagnósticos. La simvastatina es una causa potencial de lesión hepática inducida por fármacos, aunque un patrón colestásico sería inusual. El olmesartán se ha asociado con lesión hepática colestásica inmunomediada en informes aislados. El antecedente de cáncer tratado sugiere considerar la posibilidad de una enfermedad paraneoplásica o metastásica, si bien el largo intervalo libre de enfermedad hace improbable la recurrencia. La exposición previa del paciente a quimioterapia y radioterapia sugiere la posibilidad de una lesión hepática o vascular tardía, como el síndrome de obstrucción sinusoidal o la hiperplasia nodular regenerativa.

 

Evolución

La temperatura axilar era de 36,7 °C, la frecuencia cardíaca de 63 latidos por minuto, la presión arterial de 181/70 mmHg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 98 % mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal de 24,4. El paciente se encontraba cómodo. No se observó ictericia escleral. No presentaba úlceras orales ni exudados faríngeos, ni linfadenopatía. La pulsación venosa yugular era normal. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos, roces ni galopes. La auscultación pulmonar fue normal. El abdomen era blando y no distendido, sin dolor a la palpación ni hepatoesplenomegalia palpable. No se observó eritema palmar, ginecomastia ni angiomas aracniformes. Presentaba edema con fóvea de grado 2+ que se extendía hasta las rodillas, junto con un exantema eritematoso, descamativo y difuso ( Figura 1 ). No se observó inflamación ni dolor a la palpación en las articulaciones. El examen neurológico mostró pares craneales íntegros y fuerza motora, sensibilidad, reflejos, coordinación y marcha normales.

 

Figura 1. Fotografía de la erupción cutánea en la pierna del paciente.

Se observa una erupción eritematosa, escamosa y difusa. La erupción le producía picor, pero el paciente no la había notado antes de acudir al servicio de urgencias.

 

Ponente

Es poco probable que el edema en piernas y pies sea de origen cardíaco, dada la presión venosa yugular normal y los hallazgos cardiopulmonares sin alteraciones. No se observan hallazgos (eritema palmar, ginecomastia ni angiomas aracniformes) que sugieran cirrosis avanzada. La inflamación sistémica o la pérdida de proteínas renales parecen ser las explicaciones más probables para la hipoalbuminemia. Las manifestaciones cutáneas, junto con las alteraciones en las pruebas hepáticas, aumentan la sospecha de un trastorno inflamatorio sistémico.

 

Evolución

El nivel de hemoglobina fue de 9,2 g/dl, el volumen corpuscular medio de 98 fl, el recuento de leucocitos de 4980/µl y el recuento de plaquetas de 198 000/µl. El nivel de creatinina sérica fue de 1,8 mg/dl ( en comparación con 1,2 mg/dl un mes antes y 1,0 mg/dl un año antes). El nivel de ALT fue de 52 UI/l, el de AST de 52 UI/l y el de fosfatasa alcalina de 781 UI/l. La bilirrubina total fue de 1,9 mg/dl (32 mmol/l; valor normal: <1,2 mg/dl), la bilirrubina directa de 1,4 mg/dl (valor normal: <0,5 mg/dl), el índice internacional normalizado (INR) de 1,3 y la albúmina de 2,8 g/dl. Todas las pruebas hepáticas habían sido normales un año antes. La proteína C reactiva (PCR) fue de 29,1 mg/l. El análisis de orina mostró 18 eritrocitos/µl, 13 leucocitos/µl, proteinuria (4+) y ausencia de cilindros. La recolección de orina de 24 horas reveló proteinuria, con un nivel de proteínas de 19,8 g/l (valor normal: <0,2 g/l). La relación proteína/creatinina (con proteínas y creatinina medidas en gramos) fue de 7,80 y la relación albúmina/creatinina (con albúmina y creatinina medidas en gramos) fue de 6,76. Los resultados de análisis de sangre adicionales relacionados con la anemia del paciente, realizados después de la evaluación neurológica, mostraron un volumen corpuscular medio de 99,7 fl, un recuento absoluto de reticulocitos de 41 000 por microlitro (rango normal: 20 000 a 100 000), una concentración de lactato deshidrogenasa de 184 UI/l (rango normal: 135 a 250), una concentración de haptoglobina de 2,1 g/l (rango normal: 0,3 a 2,0), una concentración de ferritina de 482 μg/l (rango normal: 30 a 400) y una saturación de transferrina del 29 % (rango normal: 16 a 45). Las concentraciones sanguíneas de vitamina B12 y folato fueron normales. Se obtuvieron dos hemocultivos.

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figura 2 ), realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y del conducto biliar extrahepático con infiltración grasa circundante, así como esplenomegalia leve. La radiografía de tórax no mostró infiltrados ni masas.

 

Figura 2. Imágenes de tomografía computarizada del abdomen y la pelvis.

Una imagen axial obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel A) muestra engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (asterisco) y del conducto biliar extrahepático (flechas) con infiltración grasa circundante. Una imagen coronal obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel B) también muestra engrosamiento del conducto biliar extrahepático (flechas) con infiltración grasa circundante. Se observa esplenomegalia leve, con un bazo de 13 cm de longitud.

 

Ponente

La elevación persistente de la fosfatasa alcalina, la hiperbilirrubinemia directa y los hallazgos radiológicos de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y del conducto biliar son compatibles con un proceso colestásico. La presencia de infiltración grasa perirrenal y afectación difusa sugiere una colangiopatía inflamatoria o infecciosa, más que una obstrucción mecánica. La anemia parece ser compatible con inflamación.

La albuminuria predominante apunta a un origen glomerular de la proteinuria (es decir, glomerulopatía), en contraposición a la proteinuria tubular (p. ej., nefritis tubulointersticial) o la proteinuria por sobrecarga (p. ej., paraproteinemia). La combinación de anasarca, hipoalbuminemia y proteinuria (>3,5 g de proteína en 24 horas) es diagnóstica de síndrome nefrótico. Dada la disfunción hepatobiliar concomitante, deben considerarse las glomerulopatías asociadas a enfermedades sistémicas, como la glomerulonefritis membranoproliferativa, la amiloidosis y la nefropatía membranosa. Esta última merece especial atención, dada su asociación con el cáncer, las infecciones y las enfermedades autoinmunitarias.

 

Evolución

La prueba de anticuerpos antinucleares resultó positiva con un título de 1:160 y un patrón moteado fino. Las pruebas de anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti-antígenos nucleares extraíbles, anticitoplasma de neutrófilos, anti-músculo liso, antimitocondriales, antimicrosomales de hígado y riñón, título de anticuerpos anti-estreptolisina O, factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado fueron negativas. La electroforesis de proteínas séricas reveló un aumento policlonal de inmunoglobulinas; el nivel sérico de IgG4 se encontraba dentro de los límites normales. La prueba de crioglobulinas fue positiva, revelando una crioglobulinemia tipo II (IgM monoclonal e IgG policlonal). El nivel de C4 fue de 0,10 g/L (rango normal: 0,16 a 0,38), con un nivel de C3 normal. Los hemocultivos no mostraron crecimiento bacteriano a los 5 días. La ecocardiografía transtorácica mostró una función biventricular normal y ausencia de vegetaciones valvulares. La biopsia renal ( Figura 3 ) reveló evidencia de nefropatía membranosa. La inmunofluorescencia mostró una intensa tinción epimembranosa de IgG (intensidad 3+), C3 (3+), C1q (2+), kappa (3+) y lambda (3+), con trazas de IgM y ausencia de IgA. La tinción con rojo Congo fue negativa para amiloide. La prueba de anticuerpos contra el receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) en suero fue negativa.

 

Figura 3. Muestras de biopsia del riñón.

La tinción de plata de Jones (Panel A) muestra un glomérulo abierto con asas capilares permeables y sin espículas visibles ni otras alteraciones distintivas en la microscopía óptica, un patrón que puede observarse en pacientes con nefropatía membranosa incipiente. La inmunofluorescencia muestra positividad granular fina a lo largo de la pared capilar glomerular para IgG (de intensidad 3+; Panel B) y C1q (de intensidad 2+; Panel C), hallazgos compatibles con nefropatía membranosa.

 

La tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con 18F -fluorodesoxiglucosa ( Figura 4 ) reveló múltiples focos hipermetabólicos en la periferia pulmonar con opacidades en vidrio deslustrado, infiltración grasa y calcificaciones, junto con linfadenopatía moderadamente hipermetabólica en el hilio hepático y ambas regiones axilares, y engrosamiento periportal del conducto hepático. La ultrasonografía endoscópica confirmó la presencia de engrosamiento del conducto colédoco, engrosamiento periportal del conducto hepático y linfadenopatía hiliar. No se realizó punción-aspiración con aguja fina ni biopsia tisular.

 

Figura 4. Imágenes de tomografía por emisión de positrones-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa del tórax .

Una imagen axial obtenida a nivel del tórax (Panel A) muestra un foco hipermetabólico en la periferia del pulmón (flecha), junto con linfadenopatía hipermetabólica en ambas regiones axilares (asteriscos). Una imagen axial obtenida a nivel del abdomen (Panel B) muestra linfadenopatía hipermetabólica en el hilio hepático (flecha).

 

Ponente

Un resultado negativo en la prueba de anticuerpos anti-PLA2R descarta la nefropatía membranosa primaria, lo que sugiere una causa secundaria. Otros hallazgos, como la presencia de crioglobulinemia tipo II, infiltrados pulmonares y linfadenopatía difusa, refuerzan la hipótesis de un trastorno inflamatorio multisistémico. La presencia de anticuerpos antinucleares de bajo título es inespecífica, y la ausencia de otros marcadores serológicos autoinmunitarios descarta una enfermedad autoinmunitaria sistémica primaria. Se ha descartado la infección por el virus de la hepatitis C, la causa más común de crioglobulinemia mixta. Otras infecciones crónicas que pueden causar un cuadro clínico similar incluyen la tuberculosis, la sífilis, la endocarditis bacteriana subaguda y la fiebre Q crónica; en particular, las infecciones por micobacterias y espiroquetas son conocidas por simular enfermedades autoinmunitarias y linfoproliferativas.

En esta etapa, se debe priorizar una historia de exposición más detallada y pruebas serológicas específicas para detectar causas infecciosas. Entre los estudios tisulares adicionales se podría incluir la tinción del factor neurotrófico derivado de neuronas, altamente específica para la nefropatía membranosa asociada a la sífilis (aunque no está ampliamente disponible). Si no se identifica una causa infecciosa, estaría justificado realizar una biopsia, preferiblemente de un ganglio linfático, para descartar un trastorno linfoproliferativo.

 

Evolución

Tras un interrogatorio más exhaustivo, el paciente reveló que, durante su servicio militar en su juventud, había tenido múltiples relaciones sexuales sin protección con parejas ocasionales y había recibido tratamiento para varias infecciones de transmisión sexual, aunque no recordaba los diagnósticos específicos. Había recibido dos unidades de concentrado de hematíes tras una lobectomía realizada 10 años antes de la consulta actual. Negó haber estado expuesto a animales o haber ingerido productos lácteos no pasteurizados. No tenía antecedentes de exposición a garrapatas. La prueba QuantiFERON-TB Gold Plus (Qiagen) resultó negativa para tuberculosis y tampoco tenía antecedentes de exposición a la enfermedad.

La prueba de hemaglutinación para Treponema pallidum (TPHA) resultó positiva y el título de reagina plasmática rápida (RPR) fue superior a 1:256. La prueba de VIH repetida fue negativa. Las pruebas serológicas para especies de Brucella, Coxiella burnetii y Borrelia burgdorferi fueron negativas. Debido al reciente episodio de parálisis facial periférica, se realizó una punción lumbar. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló 38 leucocitos por microlitro (de los cuales el 92% eran linfocitos) con niveles normales de proteínas totales y glucosa. La prueba de VDRL en LCR fue negativa. No se realizó una prueba de anticuerpos treponémicos en LCR, ya que en nuestro laboratorio hospitalario esta prueba se realiza de forma rutinaria solo cuando la prueba de VDRL en LCR es positiva.

 

Ponente

La prueba TPHA positiva (prueba específica para treponema), junto con el título elevado de RPR (>1:256) (prueba no treponémica), confirma el diagnóstico de sífilis activa. El conjunto de hallazgos del paciente —que incluye exantema papuloescamoso, malestar general, hepatitis colestásica, nefropatía membranosa, parálisis facial y linfadenopatía— es compatible con sífilis diseminada y corresponde principalmente a la fase secundaria de la enfermedad. Estas manifestaciones sistémicas reflejan el depósito de inmunocomplejos y la afectación endotelial generalizada, características de esta fase. Si bien la prueba VDRL en LCR es altamente específica, carece de sensibilidad, y un resultado negativo no descarta la neurosífilis. Dados los síntomas neurológicos y la pleocitosis linfocítica, se recomienda un tratamiento prolongado con penicilinas. Además, se debe informar del diagnóstico a la autoridad sanitaria local y notificar a las parejas sexuales.

 

Evolución

Se diagnosticó sífilis secundaria con neurosífilis incipiente. Debido a la incertidumbre inicial respecto a la afectación neurológica, el paciente recibió una dosis única intramuscular de penicilina G benzatínica mientras se esperaban los resultados confirmatorios. Este tratamiento fue seguido de un ciclo de 14 días de penicilina G intravenosa, el régimen recomendado para la neurosífilis. Tras la administración de la dosis intramuscular inicial, se observó la reacción de Jarisch-Herxheimer, que se manifestó como fiebre transitoria y malestar general que remitió con tratamiento de soporte. Se notificó el diagnóstico del paciente a las autoridades de salud pública y se informó a su cónyuge, quien fue remitido para realizarse las pruebas pertinentes. El tratamiento del síndrome nefrótico incluyó diuréticos de asa, anticoagulantes y una estatina. El prurito se trató sintomáticamente con bilastina y colestiramina.

En una visita de seguimiento en la consulta externa un mes después, el paciente refirió una notable mejoría clínica. Su presión arterial estaba bien controlada, sin edema residual ni erupción cutánea ni prurito. Los resultados de las pruebas hepáticas se habían normalizado y la proteinuria había desaparecido. El nivel de creatinina sérica había mejorado hasta 1,4 mg/dl. Una ecografía de control mostró la resolución de la esplenomegalia.

 

Comentario

Los hallazgos multisistémicos de este paciente —exantema papuloescamoso, nefropatía membranosa con anticuerpos anti-PLA2R negativos, hepatitis colestásica, linfadenopatía difusa, crioglobulinemia tipo II y parálisis facial periférica— sugirieron la posibilidad de un proceso autoinmune o infiltrativo. Se descartaron precozmente afecciones autoinmunes y diversas infecciones, incluida la infección por el virus de la hepatitis C. Solo mediante una revisión exhaustiva de la historia de exposición y pruebas específicas para causas infecciosas se llegó al diagnóstico unificado de sífilis secundaria con neurosífilis incipiente. El paciente presentó una respuesta clínica a un ciclo de penicilina G intravenosa.

La sífilis, considerada una «maestra del disfraz» debido a que sus manifestaciones a menudo se confunden con otras afecciones, es causada por la espiroqueta * Trichomonas pallidum* . Tras la inoculación, principalmente por contacto sexual o transmisión vertical, el patógeno se disemina rápidamente por vía hematógena.Clásicamente, progresa a través de una fase primaria (presencia de un chancro aproximadamente a las 3 semanas), una fase secundaria (diseminación sistémica aproximadamente a las 6 a 12 semanas) y una fase latente, con complicaciones terciarias (p. ej., enfermedad gomosa, sífilis cardiovascular, parálisis general y tabes dorsal) que aparecen años después si la infección no se trata. La neurosífilis puede desarrollarse en cualquier etapa tras la infección, a menudo durante el primer año, y puede manifestarse como meningitis asintomática, neuropatías craneales (que afectan con mayor frecuencia a los nervios craneales VII y VIII) o afectación meningovascular. La afectación del nervio facial suele responder al tratamiento antimicrobiano, aunque también se ha descrito la resolución espontánea o asociada a glucocorticoides, como ocurrió en el presente caso.

Los hallazgos comunes en pacientes con sífilis secundaria incluyen erupción cutánea (presente en el 48 al 70 % de los pacientes), linfadenopatía y síntomas generales como fiebre y malestar general. La afectación hepática y renal es infrecuente (en <10 % de los casos). La hepatitis sifilítica suele presentar un patrón colestásico, a menudo con una elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina. La nefropatía membranosa es la manifestación renal más común y se atribuye al depósito de inmunocomplejos; se han notificado remisiones completas tras el tratamiento antimicrobiano solo. 7

Aunque los antecedentes del paciente de múltiples infecciones de transmisión sexual durante su juventud motivaron la realización de pruebas para detectar la sífilis, no se esperaría que una exposición durante ese período explicara su cuadro clínico actual. La sífilis secundaria suele manifestarse durante el primer año tras una infección primaria no tratada y solo en raras ocasiones después de los 4 años. Si bien se podría hipotetizar que la profunda inmunosupresión debida al tratamiento con altas dosis de metilprednisolona podría haber reactivado una infección latente, se esperaría que esta cadena de eventos condujera a manifestaciones terciarias en lugar de una presentación florida de sífilis secundaria. Por consiguiente, debe considerarse una exposición más reciente no notificada. El temor al estigma puede dificultar la obtención del historial sexual, especialmente en personas mayores o casadas. La transmisión por transfusión sanguínea, aunque teóricamente posible, es altamente improbable en este caso, dadas las prácticas de detección actuales y el largo intervalo (>10 años) transcurrido desde la transfusión. Por lo tanto, el momento preciso y la fuente de infección en este paciente siguen siendo inciertos.

Las pruebas serológicas siguen siendo la piedra angular del diagnóstico de la sífilis. 8,9  Las pruebas treponémicas (p. ej., la prueba de hemaglutinación de proteínas [TPHA] y la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes) detectan anticuerpos contra las proteínas de  T. pallidum y, por lo general, permanecen positivas de por vida. Las pruebas no treponémicas (p. ej., la prueba de RPR y la prueba VDRL) detectan anticuerpos anticardiolipina, se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se utilizan para la estadificación y el seguimiento. Los títulos elevados de RPR (>1:32) son altamente sugestivos de enfermedad activa, sobre todo en presencia de hallazgos clínicos compatibles. El diagnóstico de neurosífilis se basa en los hallazgos clínicos, la pleocitosis o la elevación de proteínas en el LCR y la evidencia serológica de infección activa. Aunque la prueba VDRL en LCR es altamente específica (>95%), su sensibilidad es limitada (50 a 80%) y un resultado negativo no descarta la neurosífilis. En este caso, la combinación de afectación del nervio craneal VII, pleocitosis linfocítica en LCR y un título elevado de RPR en suero respaldó el diagnóstico de neurosífilis.

La sífilis secundaria sin afectación neurológica se trata habitualmente con penicilina G benzatínica intramuscular (una dosis de 2,4 millones de unidades), mientras que la neurosífilis se trata con penicilina G acuosa intravenosa (de 18 a 24 millones de unidades al día durante 10 a 14 días). La reacción de Jarisch-Herxheimer —caracterizada por fiebre transitoria, escalofríos y empeoramiento de los síntomas debido a la lisis de la espiroqueta— se presenta hasta en el 30 % de los casos y se trata de forma sintomática con antipiréticos.

En definitiva, este caso nos recuerda cómo la sífilis puede simular enfermedades autoinmunes, glomerulares, hepatobiliares y neurológicas. Resalta la importancia del reconocimiento de patrones, la reflexión crítica y una anamnesis detallada y empática. Si bien los factores de riesgo remotos del paciente tal vez no expliquen su sífilis secundaria actual, sí permitieron realizar las pruebas y el tratamiento adecuados. Finalmente, el diagnóstico de sífilis en este paciente implicó tanto el reconocimiento de un patógeno antiguo como la consideración de sus antecedentes médicos.

 

Traducido de:

Spiraling into a Distant Past

Authors: Jef Van den Eynde, M.D. https://orcid.org/0000-0002-5606-376X, Claire van der Pluijm, M.D., Pieter Schellekens, M.D., Thomas Vanhoutte, M.D., and Bert Bammens, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published November 5, 2025

N Engl J Med 2025;393:1844-1850 VOL. 393 NO. 18

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2507868?query=featured_secondary_home

 

 

Referencias

References

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2. Hook EW III. Syphilis. Lancet 2017;389:1550-1557.

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4. Smith MM, Anderson JC. Neurosyphilis as a cause of facial and vestibulocochlear nerve dysfunction: MR imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1673-1675.

5. Obimah R, Martinez-Uribe O, Helzberg J, Gagliardi JP, Kappus M. Secondary syphilis can simultaneously mimic cholestatic liver injury and glomerular nephropathy. ACG Case Rep J 2024;11(10):e01538-e01538.

6. Gregušová A, Gergel M, Žigrai M. Syphilitic cholangiopathy mimicking primary sclerosing cholangitis. Infect Dis Rep 2025;17:23-23.

7. Zhang L, Zhang M, Xie Q, et al. Target antigens of membranous nephropathy with syphilis infection. Kidney Int Rep 2023;9:401-409.

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9. Papp JR, Park IU, Fakile Y, Pereira L, Pillay A, Bolan GA. CDC laboratory recommendations for syphilis testing, United States, 2024. MMWR Recomm Rep 2024;73:1-32.

10. Tuddenham S, Katz SS, Ghanem KG. Syphilis laboratory guidelines: performance characteristics of nontreponemal antibody tests. Clin Infect Dis 2020;71:Suppl 1:S21-S42.

 

 

Casos Clínicos: Paciente de 12 años sexo femenino con erupción en región facial.

El Dr. Ricardo Alfonso Valenzuela, de Quito, Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doc no puedo comentar en el grupo le saludo desde Ecuador, niña de 12 años presenta estás lesiones en la cara indoloras más pronunciadas con los días

 

Dr. Ricardo Alfonso Valenzuela

Quito. Ecuador.

 

Opinión: Hay eritema facial en ambas mejillas, en la derecha más descamativo que en la izquierda. Parece apreciarse xerosis. Podría tratarse de ECCEMA FACIAL que generalmente cursa con prurito que suele ser intenso, sensación de calor en la zona. Generalmente estos niños pueden tener antecedentes de atopía como asma o rinitis alérgica. Hay que interrogar sobre antecedentes familiares de atopía ya que puede ser hereditario. También averiguar exposición a irritantes. Si no hay fiebre, resfrío, o alguna evidencia de un cuadro viral que sugiriera por ejemplo ERITEMA INFECCIOSO (QUINTA ENFERMEDAD), creo que atendería a hidratar mejor la zona con cremas hidratantes hipoalergénicas, duchas de agua tibia con jabones neutros y secado delicado. Eventualmente aplicar una capa fina de alguna crema con corticoides de potencia baja como hidrocortisona 0,5% una vez al día durante 5 a 7 días

 

 

Casos Clínicos: Paciente de 7 meses de edad con erupción vesicular generalizada

El Dr. Mariano Arosemena, de Barcelona España envía estas imágenes con el siguiente texto:

Lactante hindú de 7 meses, que reside en Barcelona rural. Evolución de una semana

Inicio con máculopápulas que evolucionan a lesiones en corona y pústulas y ampollas.

No fiebre. Buen estado general. Funciones vitales en rangos normales.

Visto por el servicio de pediatría sospecha diagnóstica dermatofitosis ampular y derivado al servicio de Dermatología del Hospital Sant Joan de déu Barcelona, de momento sin diagnóstico.

 

Dr. Mariano Arosemena

Barcelona. España.

 

Se trata de una erupción generalizada, que involucra tronco extremidades, incluyendo palmas y plantas, y la región facial, predominantemente ampollar. En palmas y plantas, las ampollas parecen tensas, y aunque no se ve muy claramente, algunas lesiones parecen de aspecto pustular. En el abdomen las lesiones adoptan un curioso aspecto que adoptando aspecto arciforme o directamente anular, con pequeñas ampollas que constituyen el borde de la lesión, dándole un aspecto de collar de perlas, de corona, o rosetas. Este aspecto, si bien no es patognomónico, sugiere DERMATOSIS LINEAL POR IGA. En tal caso, las lesiones son pruriginosas. La dermatosis ampollosa lineal por IgA, también conocida como enfermedad lineal por IgA, es una enfermedad ampollosa autoinmune rara, generalmente idiopática, pero puede ser inducida por fármacos (existe una larga lista y por eso hay que interrogar sobre uso de fármacos o aun vacunaciones recientes), caracterizada por el depósito lineal de IgA en la unión dermoepidérmica. A veces la dermatosis lineal por IgA se asocia a otros trastornos como colitis ulcerosa, neoplasias linfoproliferativas y tumores malignos de órganos sólidos, nefropatía por IgA, psoriasis y lupus eritematoso sistémico. También se ha descrito tras la exposición a la luz ultravioleta. El diagnóstico se confirma por biopsia donde al examen histopatológico se debe agregar estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) e inmunofluorescencia indirecta (IFI). La prueba de referencia para el diagnóstico es la detección de depósitos lineales de IgA a lo largo de la zona de la membrana basal en la inmunofluorescencia directa. El tratamiento incluye dapsona oral entre otras alternativas. El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades entre las que figuran el PENFIGOIDE AMPOLLOSO INFANTIL, que suele verse en el contexto de vacunaciones recientes y que se confirma con biopsia de piel con la misma metodología empleada para dermatosis lineal por IgA, es decir inmunofluorescencia directa e indirecta, la EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA ADQUIRIDA, la DERMATITIS HERPETIFORME, que tiene algunas similitudes con la dermatosis lineal por IgA como la clínica y la inmunopatología, y algunas diferencias como responder a la dieta sin gluten y afectar a población de entre 30 a 40 años. Causas infecciosas como IMPÉTIGO AMPOLLAR, y SARNA AMPOLLAR, o, como en este caso que se piensa en DERMATOFITOSIS AMPOLLAR (la cual se podría confirmar rápidamente con una  tinción de OHK de un raspado cutáneo),  deben ser tenidas en cuenta.

 

Casos Clínicos: Varón de 24 años con diagnóstico de ictiosis vulgar

 

El Dr. Josue Formosilla de Lima Perú envió hace un tiempo estas imágenes  para ser discutidas:

Varón de 24 años, conocido en el servicio de dermatología desde hace 10 años por presentar Ictiosis. El   paciente comienza a presentar síntomas en el quinto mes de nacimiento, la madre lleva al paciente al hospital y luego se lo remite al dermatólogo pediátrico que hizo el diagnóstico de Ichthyosis vulgaris. Ha estado saludable usando cremas tópicas, aceites emolientes diariamente y algunas veces antihistamínicos. Le explicamos cada vez que viene a la consulta que debe evitar la exposición al sol, con sombrero y manga larga. ¿Qué tratamientos se recomiendan para esta genodermatosis?

 

Dr. Josue Formosilla

Lima. Perú

 

 

Opinión: Consultando la actualización de UpToDate de Noviembre de 2025 obtuvimos la siguiente información:

 

El tratamiento de la ictiosis vulgar (IV) se centra en eliminar las escamas, reducir la sequedad cutánea y mejorar el aspecto de la piel. Incluye baños regulares y el uso de cremas hidratantes y queratolíticos. En otra sección se ofrece una descripción general del tratamiento de las ictiosis hereditarias. (Véase «Ictiosis hereditaria: Descripción general del tratamiento» ).

 

Baños  —  A las personas con piel seca, incluidas aquellas con IV, se les suele recomendar tomar baños prolongados para facilitar la eliminación de escamas. Este consejo es de sentido común y ha demostrado su validez a lo largo del tiempo, aunque existen pocos estudios que lo avalen. El beneficio de los aditivos para el baño, como los aceites y el bicarbonato de sodio, es controvertido. Después del baño, con o sin jabón o detergentes sintéticos, se debe aplicar crema hidratante.

 

Emolientes e hidratantes:  El uso frecuente y abundante de emolientes e hidratantes es fundamental en el tratamiento de la IV. Los hidratantes hidratan y suavizan la piel. Sus componentes incluyen humectantes, como la glicerina; oclusivos, como la vaselina; emolientes, como el alcohol cetílico; queratolíticos, como la urea y los alfa-hidroxiácidos; y otros componentes. Los humectantes atraen y retienen el agua en la epidermis; los oclusivos previenen la pérdida de agua; los emolientes, que son insolubles en agua pero de menor peso molecular que los oclusivos, suavizan la piel; y los queratolíticos ayudan a eliminar la descamación.

 

La elección de cremas hidratantes para el tratamiento de la IV se basa generalmente en las preferencias del paciente y su experiencia personal. Los estudios que comparan diferentes cremas hidratantes para la IV son limitados y, en general, de baja calidad.

 

Algunos estudios sugieren que los queratolíticos, como la urea, los alfa-hidroxiácidos y el ácido salicílico, son superiores a los emolientes simples. En una revisión sistemática de 48 ensayos aleatorizados y estudios no controlados, que incluyeron a 3262 pacientes con eccema atópico o vasculitis cutánea (VC), las cremas hidratantes (especialmente las que contenían urea o glicerina ) resultaron generalmente beneficiosas para mejorar los síntomas clínicos de la dermatitis atópica y la VC. Faltan estudios que comparen la eficacia de diferentes cremas hidratantes para la VC. Un metaanálisis de 77 ensayos aleatorizados que evaluaron la eficacia de diferentes cremas hidratantes para la dermatitis atópica, si bien demostró un efecto beneficioso para la mayoría de ellas, no encontró evidencia de que una crema hidratante sea superior a otra.

 

Los retinoides tópicos, los corticosteroides tópicos, el calcipotriol y los retinoides sistémicos no están indicados en el tratamiento de la IV.

Casos Clínicos: Mujer de 38 años con pápulas y placas en dorso de manos

 

El Dr. Gabo Ramos Pozo de Cajamarca, Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buen día Dr Macaluso

Soy el doctor Ramos, de Perú

Quería que pudieran ayudarme con este casito

Mujer de 38 años sin antecedentes de salud importante, quien presenta hace 1 año lesiones en dorso, región lateral y palmar de dedos de manos, bilateral asintomático.

Las lesiones se describen como pápulas y placas violáceas en dorso, región lateral y palmar de dedos de manos. Las lesiones no desparecen a alas digitopresión

Han ido en aumento en los últimos 6 meses. Laboratorio sin alteraciones importantes

Las gracias de antemano

 

Dr. Gabo Ramos Pozo.

Cajamarca. Perú

 

Opinión: Efectivamente se trata de pápulas/placas en palmas, región lateral y dorsal de los dedos.

El tamaño es variable pero no hay lesiones mayores a 1 cm de diámetro, la forma es en la mayoría redondeada y el color es eritematovioláceo/púrpura.  A pesar de la ausencia de prurito, un diagnóstico a considerar es LIQUEN PLANO. Otro diagnóstico podría ser ERUPCIÓN LIQUENOIDE POR FÁRMACOS, y por eso es importante el interrogatorio. Finalmente, VERRUGAS VULGARES POR HPV es otra consideración diagnóstica.

Ante la duda puede estar indicada una biopsia

 

 

Varón de 56 años con dolor en cuadrante inferior izquierdo del abdomen y anemia

Un hombre de 56 años fue ingresado en este hospital debido a dolor en la parte inferior izquierda del abdomen y anemia.

El paciente había gozado de buena salud hasta un año antes de la consulta actual, cuando comenzó a tener diarrea. Las heces eran acuosas, espumosas y sin sangre. La diarrea empeoraba después de comer, aunque no remitía completamente con el ayuno. En ocasiones, la diarrea lo despertaba y se acompañaba de hinchazón abdominal, pero sin dolor, náuseas ni vómitos.

Once meses antes de la consulta actual, el paciente fue evaluado en otro hospital. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis reveló engrosamiento de las asas yeyunales proximales. Se observó una posible fístula entre un asa yeyunal proximal y el colon transverso distal. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia mostraron mucosa festoneada en la segunda porción del duodeno y mucosa normal en el colon. La biopsia duodenal mostró atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial; la biopsia de colon mostró displasia glandular. Las pruebas de IgG e IgA contra la transglutaminasa tisular fueron negativas. El nivel de IgA fue de 9 mg/dl (rango de referencia: 47 a 310). Se consideró el diagnóstico de enfermedad celíaca y se inició tratamiento con una dieta sin gluten. La distensión abdominal disminuyó, pero la diarrea persistió.

Diez meses antes de la consulta actual, el paciente fue evaluado en la consulta externa de gastroenterología del otro hospital debido a diarrea persistente. Los análisis de laboratorio revelaron anemia ferropénica y un nivel de calprotectina fecal de 493 μg/g (valor de referencia <50). El estudio de heces resultó positivo para antígeno de Giardia; se prescribió un tratamiento con tinidazol.

Durante los siguientes ocho meses, varios análisis de heces resultaron positivos para el antígeno de Giardia, y se administraron ciclos de antimicrobianos, incluyendo metronidazol, nitazoxanida y metronidazol más albendazol. La diarrea remitió brevemente con cada ciclo y luego reapareció. La prueba de detección del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 resultó negativa.

Dos meses antes de la consulta actual, el paciente ingresó en este hospital por diarrea persistente y una pérdida de peso de 23 kg en el último año. El nivel de IgG contra Giardia en heces fue de 4,6 U/ml (valor de referencia: <20,6); se inició tratamiento con nitazoxanida, que se mantuvo durante 7 días. Los niveles sanguíneos de proteína C reactiva, cobalamina, folato, vitamina E y vitamina A fueron normales. El nivel de cobre fue de 65 μg/dl (rango de referencia: 73-129), el de zinc de 49 μg/dl (rango de referencia: 60-106), el de vitamina K de 0,4 ng/ml (rango de referencia: 0,1-2,2) y el de 25-hidroxivitamina D de 11 ng/ml (rango de referencia: 20-80).

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figuras 1A y 1B ) reveló engrosamiento mural difuso e hipercaptación mucosa del colon. Varias asas yeyunales estaban adheridas al colon transverso distal. Se observaron numerosos ganglios linfáticos mesentéricos prominentes; el bazo presentaba un tamaño normal. La enterografía por resonancia magnética ( Figuras 1C y 1D ) mostró una fístula enterocólica entre el yeyuno proximal y el colon transverso distal. El engrosamiento de la pared en un segmento corto y una estenosis focal del asa yeyunal afectada causaban una leve dilatación yeyunal proximal. No se observó obstrucción intestinal de alto grado asociada.

 

Figura 1. Estudios de imagen abdominal.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal con administración de contraste en fase venosa portal. La imagen axial (Panel A) muestra un engrosamiento concéntrico de la pared de un segmento largo de asa yeyunal en el cuadrante superior izquierdo (en círculo). La imagen coronal (Panel B) muestra una posible fístula entre el yeyuno y el colon transverso (flecha). Posteriormente, se realizó una enterografía por resonancia magnética (RM). Las imágenes coronales de eco de espín turbo de medio Fourier de un solo disparo (Paneles C y D) confirman la presencia de la fístula (Panel C, flechas) y muestran una estenosis focal en el asa yeyunal afectada (Panel D, flecha).

 

Se realizó una endoscopia digestiva alta (EDA) junto con una enteroscopia de empuje y una colonoscopia. Se observó mucosa nodular anormal difusa en el duodeno y el yeyuno. La fístula en el yeyuno proximal estaba rodeada de ulceración y tejido friable, sin una masa claramente definida. La colonoscopia mostró una fístula de 1 mm en el colon transverso con ulceración circundante y un íleon terminal de aspecto normal.

Las biopsias de duodeno y yeyuno ( Figura 2 ) mostraron enteritis neutrofílica de actividad variable. Se observó un infiltrado inflamatorio linfoide en la lámina propia, así como una disminución de las células plasmáticas. En la muestra duodenal también se identificaron microorganismos compatibles con Giardia. En la muestra yeyunal se observó ulceración con tejido de granulación mucoso y exudado fibrinopurulento, sin evidencia de cáncer. La tinción inmunohistoquímica para citomegalovirus y adenovirus fue negativa en las muestras de intestino delgado, y la tinción para CD117 evidenció mastocitos con características morfológicas y distribución normales.

 

Figura 2. Muestras de biopsia del duodeno y yeyuno.

En la tinción con hematoxilina y eosina, la biopsia duodenal muestra vellosidades normales e infiltrado inflamatorio linfoide en la lámina propia (Paneles A y B). La biopsia yeyunal muestra ulceración con granulación de la mucosa (Panel C). La biopsia duodenal también muestra microorganismos aislados compatibles con Giardia (Panel D, flecha).

 

Las biopsias de la zona de la fístula colónica mostraron fragmentos de tejido de granulación en organización y exudado fibrinopurulento, hallazgos compatibles con ulceración en presencia de un trayecto fistuloso. Las tinciones especiales para microorganismos infecciosos —incluidas la tinción de ácido peryódico de Schiff, la tinción de plata metenamina de Grocott, la tinción de Steiner y la tinción ácido-alcohol resistente— resultaron negativas. La presencia de escasas células plasmáticas en la lámina propia de la mucosa enterocólica fue compatible con deficiencia de inmunoglobulinas.

El paciente presentó resultados negativos en las pruebas de IgG, IgA e IgM contra enterocitos; IgG e IgA contra gliadina; e IgG e IgA contra transglutaminasa tisular. La prueba de anticuerpos contra transglutaminasa tisular se realizó mientras seguía una dieta sin gluten. Las pruebas para detectar la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 también resultaron negativas, al igual que la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en sangre para detectar ADN de Tropheryma whipplei .

Se realizaron pruebas adicionales para detectar inmunodeficiencia. Los niveles sanguíneos de IgM e IgA fueron indetectables. El nivel de IgG fue de 1190 mg/dl (rango de referencia: 614 a 1295), con un nivel normal de IgG1 pero con niveles bajos de IgG2, IgG3 e IgG4. La electroforesis sérica con inmunofijación mostró un componente IgG lambda M en la región gamma (0,81 g/dl). Se sospechó un diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto. La citometría de flujo realizada en sangre periférica reveló una población de células asesinas naturales (NK) inmunofenotípicamente anormal con características sugestivas de clonalidad. Un frotis de sangre periférica mostró una subpoblación de células linfoides de aspecto monótono, ligeramente agrandadas, con núcleos redondos a indentados, cromatina condensada y abundante citoplasma granular pálido excéntrico. La secuenciación de una muestra de sangre mediante un panel rápido de hemo fue normal. Se consideró que la población expandida de células NK se debía a una autoinmunidad o a una infección; se programó una citometría de flujo de control en 6 meses para reevaluar dicha población.

Se sospechó un diagnóstico de enfermedad de Crohn. El paciente estuvo hospitalizado durante aproximadamente un mes y recibió 17 días de nutrición parenteral total, la cual se redujo gradualmente a medida que aumentaba su ingesta oral de alimentos. La diarrea remitió durante el ingreso. Se inició el tratamiento con infliximab, administrándose la primera dosis dos días antes del alta. Ante la presencia de hipogammaglobulinemia, se administraron dos dosis de inmunoglobulina intravenosa antes de iniciar la inmunosupresión con infliximab.

Tras el alta, la diarrea no reapareció y el paciente se alimentaba con normalidad. Volvió a su trabajo en la construcción.

Diez días antes de la consulta actual, el paciente comenzó a sentir dolor sordo en la parte inferior izquierda del abdomen. Durante los siguientes diez días, las heces fueron oscuras de forma intermitente, sin hematoquecia ni melena. Dos días antes de la consulta actual, un análisis de laboratorio ambulatorio reveló un nivel de hemoglobina de 6,8 g/dl (rango de referencia: 13,2 a 17,1 g/dl); dicho nivel había sido de 8,0 g/dl al ser dado de alta de este hospital un mes antes. Su médico de cabecera le recomendó acudir al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.

En urgencias, el paciente refirió mareos ocasionales con los cambios de posición y dolor abdominal leve y persistente en la fosa ilíaca izquierda. Sus antecedentes médicos incluían nefrolitiasis y dislipidemia; entre sus antecedentes quirúrgicos figuraban apendicectomía y colecistectomía. Además de infliximab, tomaba colecalciferol, cianocobalamina, sulfato ferroso y un complejo multivitamínico. No se conocían reacciones adversas a la medicación. El paciente nació en Brasil y residía en Estados Unidos desde hacía 27 años. Su última visita a Brasil había sido 7 años antes de la consulta actual. Vivía con su esposa y sus dos hijos adolescentes en la costa de Massachusetts. Su vivienda contaba con suministro de agua potable municipal. Nunca había fumado ni consumía alcohol ni drogas. Su hermana falleció a los 44 años por causas desconocidas.

En la exploración física, la temperatura temporal era de 36,6 °C, la presión arterial de 113/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 84 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. El índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 24,0; el peso había disminuido 4 kg en el mes transcurrido desde su alta hospitalaria. El cuadrante inferior izquierdo del abdomen era doloroso a la palpación. Los tobillos presentaban edema leve. No se observaron hemorroides externas y el tono rectal era normal. El tacto rectal no reveló heces ni sangre visible.

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de coagulación y función renal. El nivel de hemoglobina fue de 7,5 g/dl (rango de referencia: 13,5 a 17,5 g/dl); el hemograma completo y la fórmula leucocitaria fueron normales.

La angiotomografía computarizada (angio-TC) de abdomen y pelvis ( Figura 3 ) no mostró evidencia de sangrado activo, pero reveló un marcado engrosamiento concéntrico de la pared y dilatación aneurismática de dos segmentos discontinuos del yeyuno proximal, ubicados en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Estos segmentos presentaban hipocaptación mural, sugestiva de isquemia de la pared intestinal. Las asas yeyunales proximales adyacentes presentaban hipercaptación mucosa.

Figura 3. Angiografías por TC.

Las imágenes coronales (paneles A y B) y una imagen axial (panel C) muestran un asa yeyunal hipocaptante (flechas blancas) con marcado engrosamiento y dilatación aneurismática, sin obstrucción intestinal. También se observan asas yeyunales hipercaptantes adyacentes (paneles A y C, flechas negras).

El paciente fue ingresado en el hospital. Se le realizó una prueba diagnóstica.

 

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 56 años, originario de Brasil, recibió diagnósticos provisionales de enfermedad celíaca y deficiencia de IgA tras presentar diarrea no sanguinolenta. La diarrea persistió a pesar de seguir una dieta sin gluten, y en los meses siguientes, evaluaciones adicionales revelaron giardiasis crónica, deficiencia de IgM y evidencia de desnutrición en las pruebas de laboratorio, además de confirmar la presencia de una fístula enterocólica. Recibió tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) por sospecha de enfermedad de Crohn antes de presentar un empeoramiento de la anemia y pérdida de peso. El conjunto de hallazgos inusuales del paciente evolucionó con el tiempo, lo que conllevó cambios en los diagnósticos provisionales que podrían explicar las anomalías. Por lo tanto, es importante considerar cada uno de los diagnósticos provisionales, así como los hallazgos clave que requieren mayor explicación para llegar al diagnóstico correcto.

 

Enfermedad celíaca

Se diagnosticó enfermedad celíaca tras observarse mucosa festoneada en el duodeno durante una endoscopia digestiva alta (EDA), con atrofia de las vellosidades y linfocitosis intraepitelial en el examen histopatológico. Sin embargo, la serología para anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (TgA) resultó negativa, ya que la prueba de IgA es más precisa para el diagnóstico de la enfermedad celíaca que la de IgG. Si bien la deficiencia concomitante de IgA podría haber generado un resultado falso negativo, otros indicios apuntaban a un diagnóstico distinto.

La diarrea no remitió con la adopción de una dieta sin gluten. Además, los hallazgos de la tomografía computarizada —el engrosamiento de las asas yeyunales proximales y, en particular, la posible fístula entre el yeyuno proximal y el colon transverso— no eran compatibles con un diagnóstico de enfermedad celíaca. De hecho, posteriormente el paciente dio negativo en las pruebas para la presencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8, asociados a la enfermedad celíaca, un hallazgo que proporcionó evidencia convincente en contra del diagnóstico .

 

Deficiencia de IgA

La deficiencia selectiva de IgA es la inmunodeficiencia más común, que afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas en Norteamérica. Generalmente se trata de un hallazgo incidental en pruebas de laboratorio; la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Cuando se detecta una deficiencia de IgA, se realizan pruebas cuantitativas de inmunoglobulinas para determinar si también existen deficiencias de IgM e IgG. En este paciente, la giardiasis crónica sugería una inmunodeficiencia clínicamente significativa. Diez meses después del diagnóstico inicial de deficiencia de IgA, pruebas adicionales revelaron una deficiencia de IgM.

 

Fístula del intestino delgado

La tomografía computarizada inicial del paciente, realizada en el otro hospital, mostró una posible fístula entre un asa yeyunal proximal y el colon transverso. La enterografía por resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada para la detección de fístulas intestinales; nueve meses después de la tomografía computarizada inicial, la enterografía por resonancia magnética realizada en este hospital confirmó la presencia de una fístula enterocólica.

Las fístulas originadas en el intestino delgado son poco frecuentes y su diagnóstico diferencial es limitado. La enfermedad de Crohn es la causa más común de fístulas del intestino delgado, pero la afectación yeyunal se presenta solo en el 3 % de los pacientes con enfermedad de Crohn, mientras que la afectación ileal ocurre en casi dos tercios de los pacientes. La afectación yeyunal que resulta en una fístula es aún menos común en pacientes con enfermedad de Crohn. Por lo tanto, es importante considerar otras posibles causas de una fístula enterocólica.

La ingestión de cuerpos extraños, la diverticulosis y la isquemia pueden causar fístulas en el intestino delgado. La tomografía computarizada realizada durante el primer ingreso del paciente a este hospital no mostró hallazgos sugestivos de isquemia ni de enfermedad diverticular del intestino delgado. Los cuerpos extraños, como un palillo de dientes ingerido, no siempre son radiopacos, pero la presencia de un cuerpo extraño aislado no suele asociarse con engrosamiento de la pared intestinal ni realce de la mucosa, hallazgos compatibles con una inflamación yeyunal extensa.

La enteropatía autoinmune es un diagnóstico improbable en este caso, dado el resultado negativo de la prueba de anticuerpos contra enterocitos y la ausencia de destrucción epitelial marcada en el examen histopatológico de las muestras de biopsia yeyunal. Además, las pruebas resultaron negativas para diversos patógenos entéricos inusuales asociados con fístulas del intestino delgado, incluyendo tinciones especiales para microorganismos infecciosos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para * T. whipplei* .

Los cánceres intestinales, como el adenocarcinoma de intestino delgado, el linfoma y otros trastornos linfoproliferativos, pueden causar fístulas en el intestino delgado. Las muestras de biopsia endoscópica obtenidas de la zona donde se observó inflamación yeyunal evidente en la tomografía computarizada mostraron un infiltrado linfocítico-histiocítico mixto con enteritis neutrofílica activa. Sin embargo, el infiltrado en la lámina propia no era compatible con un infiltrado clonal monótono y no se observó destrucción epitelial. Por lo tanto, a pesar de la población clonal anormal de células NK en sangre periférica, que se interpretó como indicativa de gammapatía monoclonal de significado indeterminado, no se encontraron indicios de cáncer intestinal durante el primer ingreso del paciente en este hospital.

El infiltrado inflamatorio observado en el estudio histopatológico de la biopsia yeyunal era típico de la enfermedad de Crohn, salvo por la aparente ausencia de células plasmáticas. Este hallazgo sugiere que una inmunodeficiencia primaria podría ser la causa subyacente del cuadro clínico de este paciente.

 

Inmunodeficiencia primaria

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la inmunodeficiencia sintomática más frecuente que se desarrolla en la edad adulta, con una incidencia de hasta 1 de cada 25 000 personas de raza blanca. Sin embargo, varios aspectos de la presentación de este paciente serían inusuales para la IDCV. Los síntomas de la IDCV suelen aparecer durante la primera o la tercera década de la vida. Las infecciones respiratorias recurrentes afectan aproximadamente a tres cuartas partes de los pacientes con IDCV y no se reportaron en este caso. No se dispone de información sobre las respuestas de anticuerpos a antígenos T-dependientes o T-independientes, como los que se encuentran en las vacunas; se esperaría una respuesta de anticuerpos deficiente en un paciente con IDCV.

Aunque el paciente presentaba deficiencias de IgA e IgM, no tenía deficiencia de IgG total, hallazgo esencial en todos los criterios diagnósticos propuestos para la inmunodeficiencia común variable (IDCV). Resulta interesante que la electroforesis sérica con inmunofijación mostrara una banda monoclonal de IgG. Sin embargo, el paciente presentaba deficiencias en todas las subclases de IgG excepto en IgG1, y una gammapatía monoclonal de significado indeterminado podría explicar el nivel normal de IgG total. Estos hallazgos sugieren una alteración en la maduración de las células B y un cambio de isotipo. Independientemente de si se diagnostica al paciente con IDCV o con una hipogammaglobulinemia primaria idiopática que no cumple completamente los criterios de IDCV, las deficiencias de inmunoglobulinas, la ausencia de células plasmáticas en la biopsia intestinal y la giardiasis recurrente sugieren una condición dentro del espectro de la IDCV.

Se han descrito manifestaciones gastrointestinales en al menos el 20 % de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV). Dichas manifestaciones pueden incluir infecciones entéricas; enteropatía crónica no infecciosa, que puede presentar características clínicas o patológicas similares a las de la enfermedad celíaca; o enfermedad inflamatoria intestinal, que puede provocar afectación del intestino delgado o del colon similar a la observada en la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. En la literatura se describen muy pocos casos de enteropatía por IDCV complicada con una fístula.Los hallazgos patológicos, endoscópicos y de imagen de este paciente se asemejaban en gran medida a los de la enfermedad de Crohn. Dada la gravedad de su cuadro clínico y la presencia de la fístula enterocólica, la decisión de sus médicos de iniciar el tratamiento con el anticuerpo anti-TNF-α infliximab parece razonable. El infliximab es eficaz para tratar la enfermedad de Crohn fistulizante, y se han descrito casos de uso exitoso de infliximab (y otros agentes biológicos) en el tratamiento de la enteropatía similar a la enfermedad inflamatoria intestinal que se presenta en la IDCV.

 

Segunda hospitalización

Un mes después del tratamiento con infliximab, el paciente presentó dolor abdominal bajo izquierdo de reciente aparición y empeoramiento de la anemia. Se realizó una angiotomografía computarizada (angio-TC) para descartar hemorragia gastrointestinal activa, pero en su lugar se observó un marcado engrosamiento de la pared y dilatación de dos segmentos del yeyuno proximal con hipocaptación de contraste en la mucosa, lo que sugería isquemia. Estos hallazgos ponen en duda mi suposición inicial de que la fístula enterocólica no era causada por isquemia. Plantearé nuevas hipótesis en las que la pérdida intestinal de factores de coagulación por inflamación del intestino delgado podría predisponer a la trombosis, aunque en el informe de la TC no se describió ninguna trombosis.

Vale la pena considerar una máxima de Sir Arthur Conan Doyle, expresada a través del personaje de Sherlock Holmes: «Es un error capital teorizar antes de tener datos. Inconscientemente, uno empieza a manipular los hechos para que se ajusten a las teorías, en lugar de adaptar las teorías a los hechos» .¹⁰ Los datos clave que me llevaron al diagnóstico en este caso se encuentran en la revisión de las imágenes de la tomografía computarizada (TC), que muestran un engrosamiento nuevo y profundo del yeyuno, que altera la arquitectura intestinal normal, con una dilatación marcada. Este hallazgo es un recordatorio importante de la necesidad de revisar personalmente las fuentes primarias de datos, que en este caso son las imágenes de la TC. Los hallazgos en las imágenes sugieren fuertemente otra manifestación gastrointestinal de la inmunodeficiencia común variable (IDCV): un linfoma de intestino delgado.

 

Linfoma de intestino delgado

En hasta un 10 % de los pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV), se desarrolla cáncer linfoide, con mayor frecuencia linfoma no Hodgkin de células B. Dada la estimulación inmunitaria crónica asociada a la infección entérica recurrente, así como la inflamación entérica persistente relacionada con las respuestas inmunitarias mucosas desreguladas que se producen en la IDCV, no es sorprendente que se desarrollen linfomas en localizaciones extranodales. Cabe destacar que estudios epidemiológicos han vinculado el tratamiento con anticuerpos anti-TNF-α a un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin, independientemente de si la enfermedad está relacionada con la infección por el virus de Epstein-Barr. La relación temporal entre la presentación actual del paciente y el inicio del tratamiento con infliximab sugiere la posibilidad de que este tratamiento haya sido un factor contribuyente. También es posible que este tratamiento haya desenmascarado un linfoma intestinal latente que ya estaba presente en el momento de la presentación inicial. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones histopatológicas previas no sugirieron que este fuera el caso.

Este paciente probablemente presentaba un linfoma no Hodgkin de células B del yeyuno, que complicaba una enteropatía tipo Crohn secundaria a una hipogammaglobulinemia primaria idiopática. El diagnóstico debe confirmarse mediante enteroscopia de empuje con biopsia y estudio histopatológico del yeyuno.

Diagnóstico Presuntivo

Linfoma de células B no Hodgkin del yeyuno que complica una enteropatía tipo Crohn resultante de una hipogammaglobulinemia primaria idiopática.

 

Discusión patológica

Se obtuvieron muestras de biopsia yeyunal ( Figura 4 ). La tinción con hematoxilina y eosina mostró infiltración difusa de células linfoides grandes con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados. La tinción inmunohistoquímica mostró que las células grandes eran linfocitos B CD20 positivos con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1; estas características son compatibles con el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes. El índice de proliferación Ki-67 fue de aproximadamente 70 a 80 %.

 

Figura 4. Muestras de biopsia del yeyuno.

La tinción con hematoxilina y eosina de secciones representativas del yeyuno muestra una infiltración difusa de grandes células linfoides con cromatina vesicular y restos apoptóticos asociados (Panel A). La tinción inmunohistoquímica muestra que las células grandes son linfocitos B CD20 positivos (Panel B) con coexpresión variable de CD10, BCL6 y MUM1 (Paneles C, D y E, respectivamente). El índice de proliferación Ki-67 es de aproximadamente 70 a 80 % (Panel F).

 

 

Diagnóstico patológico

Linfoma difuso de células B grandes.

 

Debate sobre la gestión

El linfoma difuso de células B grandes es el tipo más común de linfoma no Hodgkin, con aproximadamente 25 000 casos anuales en Estados Unidos. En el caso de este paciente, sospechamos que una inmunodeficiencia subyacente, un factor de riesgo conocido para el linfoma no Hodgkin, contribuyó al desarrollo de la enfermedad.

El linfoma difuso de células B grandes es un cáncer de sangre agresivo que resulta mortal sin tratamiento. El tratamiento con quimioterapia y rituximab, un anticuerpo monoclonal, logra la curación en aproximadamente dos tercios de los casos. Existen diversos esquemas de tratamiento disponibles, y el Índice Pronóstico Internacional (IPI) se utiliza con frecuencia para guiar la selección de la terapia. Las puntuaciones del IPI oscilan entre 0 y 5, donde las puntuaciones más altas indican una enfermedad de mayor riesgo con un peor pronóstico. Anticipándose al tratamiento con quimioinmunoterapia, el especialista en enfermedades infecciosas evaluó al paciente en relación con las pruebas persistentemente positivas para el antígeno de Giardia.

No encontramos bibliografía que informara sobre la duración de la positividad en la prueba de antígeno de Giardia, pero dudamos que la positividad al antígeno hubiera persistido tanto tiempo si la giardia se hubiera erradicado por completo. Dado que no se disponía de una prueba cuantitativa de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Giardia, realizamos una revisión de las láminas histopatológicas como método alternativo y detectamos una carga sustancial de trofozoítos de Giardia en la luz del yeyuno. Por lo tanto, consideramos que el paciente presentaba giardiasis crónica activa refractaria a los intentos de tratamiento con múltiples fármacos.

En pacientes con giardiasis crónica, la respuesta inmunitaria de la mucosa suele fallar. Cuando esto ocurre, el tratamiento puede requerir ciclos prolongados o terapias combinadas, algunas de las cuales ya se le habían prescrito a este paciente. Le preguntamos si la falta de adherencia al tratamiento podría ser un factor contribuyente. El paciente expresó su preocupación por tomar demasiados antibióticos y reconoció que no había completado todos los ciclos anteriores debido a estas preocupaciones.

Al seleccionar el régimen de tratamiento, consideramos tratamientos de rescate para la giardiasis refractaria, como la quinacrina combinada con metronidazol o tinidazol. La quinacrina no estaba disponible. Como alternativa, prescribimos un tratamiento combinado prolongado —un ciclo de 21 días de albendazol combinado con metronidazol— con la intención de monitorizar los síntomas y, en caso de recurrencia, realizar una prueba de positividad de antígenos. El paciente completó un ciclo de 7 días de metronidazol y, en la consulta de seguimiento, informó la resolución de los síntomas de la giardiasis.

El paciente recibió seis ciclos de quimioinmunoterapia con rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisona, esquema elegido debido a su bajo índice pronóstico internacional (IPI) (<2). Presentó mínimos efectos secundarios y alcanzó la remisión completa al finalizar el tratamiento. Actualmente, el paciente se encuentra en seguimiento y se ha programado una evaluación inmunológica integral para detectar cualquier inmunodeficiencia subyacente.

 

Diagnóstico final

Linfoma difuso de células B grandes.

 

Traducido de:

“A 56-Year-Old Man with Left Lower Abdominal Pain and Anemia”

Authors: Bruce E. Sands, M.D. https://orcid.org/0000-0001-5762-5042, Anuradha S. Shenoy-Bhangle, M.D., Jacob E. Lemieux, M.D., D.Phil., P. Connor Johnson, M.D. https://orcid.org/0000-0002-3943-6608, and Dingani Nkosi, M.B., B.S., Ph.D.Author Info & Affiliations Published October 29, 2025 N Engl J Med 2025;393:1731-1740

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412540 VOL. 393 NO. 17

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412540?query=featured_secondary_home

 

 

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