Paciente de sexo masculino de 17 años, hace 7 días
inicia con sensación de opresión en cuello y Tórax, tos seca, dolor torácico.
Luego inicia disnea y sibilantes. AP de Asma en la infancia con síntomas hasta
el inicio de la adolescencia. Hace 2 meses realizó inmersión en apnea 12 mts.
Admitió haber fumado marihuana hace 1 mes. En el momento está completamente
asintomático.
Al examen físico se documentó enfisema subcutáneo en
cuello y Tórax y un "chasquido" en la auscultación cardiaca.
El cuadro fue
interpretado como neumomediastino espontáneo, y el ruido en el área precordial fue interpretado
como signo de Hamman
Se observa neumomediastino en la Rx de tórax
asociado a enfisema subcutáneo en cuello y en región axilar. La TC confirma la presencia de neumomediastino. Por
la clínica y el antecedente de asma
parece ser un neumomediastino espontáneo el cual se suele producir por ruptura de sacos
alveolares o pequeñas bullas distales que vuelcan fuera de la vía aérea el aire
que va disecando el bronquio y el paquete vascular hasta llegar al mediastino
donde se vuelca. El antecedente de haber
fumado marihuana está descrito como factor
predisponente de neumomediastino. No existieron vómitos en este caso lo que hace poco probable la ruptura esofágica espontánea (síndrome de Boerhaave) que cursa con neumomediastino. El “chasquido” auscultado en este paciente
probablemente se trate del signo de Hamman que es un crujido simultáneo con el
latido cardíaco muy sugestivo de neumomediastino.
NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO
Se entiende por neumomediastino a la presencia de
aire en elmediastino.Descritopor primera vez por Laennec en 1819 en pacientes
traumatizados. Sin embargo también está descripto el neumomediastino espontáneo
(NME), cuyas bases fisiopatológicas fueron aclaradas en 1944, por Macklin y
Macklin.Ellos describieron la rotura de alvéolos terminales, con la
consiguiente liberación de aire al intersticio pulmonar, el cual migra por la
vaina de los vasos hacia el hilio pulmonar y al mediastino. Finalmente el aire
puede extenderse hacia los tejidos subcutáneos de la pared torácica y del
cuello (enfisema subcutáneo), siguiendo los planos fasciales y eventualmente
hacia el canal raquídeo (neumatosis epidural o neumorraquis).
La enfermedad tiene una incidencia no bien
establecida, pero aparentemente baja aunque probablemente se trate de una
entidad subdiagnosticada, ya que se
conoce poco, sus síntomas no son específicos y tiene signos radiológicos
difíciles de identificar.
El NME afecta principalmente a adultos jóvenes. Más
de 75% de los casos informados son hombres con un promedio de edad de 20 años.
Se han descrito factores desencadenantes de la
rotura alveolar que llevarían al NME, todos los cuales incrementarían la
presión endopulmonar. Entre éstos se encuentran los ataques de tos, como en las
crisis asmáticas, los vómitos, como en los casos descritos de cetoacidosis
diabética, o los autoinducidos de la anorexia nerviosa. Las maniobras de
Valsalva, como en el trabajo de parto y la defecación. La inhalación profunda
de drogas ilícitas (cocaína, marihuana, éxtasis). En pacientes sometidos a
espirometría durante la maniobra del volumen espiratorio forzado (FEV) y en
individuos sanos durante actividades deportivas.
Además de los clásicos síntomas y signos ya
mencionados de dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo, se han descrito en
otras series tortícolis, odinofagia, disfagia, dolor cervical, cambios en el
tono de la voz o disfonía y pulso paradojal.
Ante la sospecha, el diagnóstico se confirma con la
radiografía de tórax. Los signos que se evidencian son la presencia de aire
separando estructuras mediastínicas o rodeándolas, el enfisema subcutáneo y el
aire subesternal . La TC de tórax se ha demostrado superior a la Rx de tórax,
tanto en el diagnóstico, localización y extensión, como en el diagnóstico
diferencial.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras
causas de dolor torácico, en especial con aquellas que presenten enfisema
subcutáneo asociado, como la perforación esofágica espontánea (síndrome de
Boerhaave) y el neumotorax espontáneo. Ambas entidades potencialmente de mucha
mayor gravedad y de eventual resolución quirúrgica.
El curso clínico del NME está ampliamente enunciado
en los reportes clínicos publicados y también en nuestra serie; es en general
benigno y autolimitado. La recidiva reportada es poco frecuente. Uno de
nuestros casos presentó un nuevo episodio al año de seguimiento y también fue
de evolución favorable. La resolución clínica completa se produce no más allá
del cuarto día. El tratamiento es sintomático y habitualmente consiste en
analgesia, oxigenote-rapia y reposo. Al igual que en los casos comunicados en
la literatura nuestra serie no requirió de un procedimiento quirúrgico.
En conclusión, el síndrome de Hamman o NME es un
desafío diagnóstico para el médico de emergencia y el cirujano de tórax. Su
confirmación está dada por las imágenes y la evolución clínica, la que
generalmente es benigna. El antecedente de asma y consumo de cocaína es de
utilidad para el diagnóstico definitivo. No requiere tratamiento quirúrgico y
una vez descartados los diagnósticos diferenciales de gravedad, el paciente
podría ser manejado en forma ambulatoria. La recidiva es infrecuente. El cuadro
debe ser diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo en especial en
pacientes jóvenes.
Fuente
UpToDate
Radiopaedia
Scielo
Presentó
Dr. Ernesto Santiago. Internista Neumólogo
Clinica La Merced, Neumólogo en Clínica General Del
Norte y Neumólogo en Clinica Portoazul Barranquilla. Colombia
Enlaces
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11719752
https://radiopaedia.org/cases/cannabis-bong-smoking-induced-pneumomediastinum-and-subcutaneous-emphysema
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000800007
