Mujer de 28 años con fallo respiratorio y alteraciones en las imágenes pulmonares

Una mujer de 28 años fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de este hospital debido a una insuficiencia respiratoria progresiva.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta aproximadamente 3,5 años antes de su ingreso actual, cuando fue evaluada en el servicio de urgencias de un hospital afiliado a este hospital debido a la aparición aguda de disnea tras 4 semanas de tos productiva. Tenía antecedentes de asma inducida por el ejercicio, para la cual había usado brevemente albuterol inhalado en su adolescencia. La evaluación en el servicio de urgencias se caracterizó por sibilancias; la radiografía de tórax mostró, según se informó, un manguito peribronquial. La paciente fue tratada con prednisona oral y fluticasona y albuterol inhalados. Nueve días después, tuvo una consulta con un neumólogo en el otro hospital. En las pruebas de función pulmonar realizadas un mes después, los resultados de la espirometría y los volúmenes pulmonares fueron normales, pero la capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono estaba gravemente reducida.

Dos meses después, en una visita de seguimiento con el neumólogo, el paciente refirió disnea de esfuerzo que era peor de lo esperado durante la actividad física extenuante. El recuento de glóbulos blancos fue de 9150 por microlitro (rango de referencia, 4000 a 10,800), y el recuento de eosinófilos fue de 897 por microlitro (valor de referencia, <680). El nivel de IgE fue de 501 UI por mililitro (valor de referencia, <114). Las pruebas de anticuerpos contra aspergillus y strongyloides fueron negativas, al igual que un análisis de heces para parásitos. Se informó que las pruebas de alérgenos fueron reactivas al roble, los ácaros del polvo y la caspa de perro y gato. La tomografía computarizada (TC) del tórax ( Figura 1A y 1B ), realizada sin la administración de material de contraste, mostró opacidades difusas, centrolobulillares y nodulares en vidrio deslustrado en ambos pulmones con agrandamiento leve de varios ganglios linfáticos mediastínicos. Se consideró que los hallazgos indicaban neumonitis por hipersensibilidad. Se recomendó una biopsia pulmonar y un ensayo con prednisona, pero el paciente decidió no someterse a pruebas diagnósticas ni a tratamiento adicionales.

 

Figura 1. Estudios de imágenes de tórax.

Se realizó una TC de tórax 3 años antes del ingreso actual. Una imagen coronal de TC (Panel A) muestra opacidades nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado (flechas) sin predominio lobar. Una imagen axial de TC (Panel B) muestra que la arteria pulmonar principal es de calibre normal. Se realizaron radiografía y TC 6 días antes del ingreso actual. Una radiografía frontal (Panel C) muestra un patrón sugestivo de edema pulmonar y un pequeño derrame pleural derecho (flecha). Una imagen axial de TC (Panel D) muestra derrames pleurales bilaterales (flechas negras), engrosamiento septal interlobulillar difuso (flecha blanca) y opacidades nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado. Un día después del ingreso, se realizó una TC tras la administración de material de contraste. Las imágenes de TC axial (paneles E y F) muestran linfadenopatía mediastínica (panel E, flechas) y agrandamiento de las cámaras cardíacas derechas con arqueamiento del tabique interventricular (panel F, flecha).

 

Dos años después, y un año antes del ingreso actual, el paciente acudió a una consulta cardiológica debido al empeoramiento de la disnea de esfuerzo y el mareo. La frecuencia cardíaca era de 94 latidos por minuto. La ecocardiografía mostró un tamaño y una función ventricular izquierda normales, una leve dilatación ventricular derecha y ninguna evidencia de valvulopatía clínicamente significativa. La presión sistólica ventricular derecha era de 37 mmHg (valor de referencia, <29) y se observó un leve cortocircuito interauricular derecha-izquierda tras la administración de solución salina agitada. La ecocardiografía transesofágica mostró un cortocircuito interauricular derecha-izquierda que se describió como trivial.

Once meses después, y 3 semanas antes del ingreso actual, la paciente regresó al neumólogo debido a disnea de esfuerzo progresiva y mareos. La frecuencia cardíaca era de 115 latidos por minuto y la presión arterial era de 88/61 mm Hg. La saturación de oxígeno, obtenida mientras respiraba aire ambiente, era del 91% en reposo y disminuyó al 86% después de haber caminado 30 m. Fue derivada al servicio de urgencias del otro hospital. El nivel de dímero D era de 455 mg por decilitro (valor de referencia, <230). El recuento de glóbulos blancos era de 8180 por microlitro y el recuento de eosinófilos era de 210 por microlitro. Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, troponina, proteína C reactiva y tirotropina eran normales, al igual que la velocidad de sedimentación globular y los resultados de las pruebas de función renal. El nivel de gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable. Las pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 resultaron negativas, al igual que las pruebas para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

La tomografía computarizada de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso programado para la evaluación de las arterias pulmonares, no mostró émbolos pulmonares. Se observaron numerosas opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmones. Se observó linfadenopatía hiliar y mediastínica confluente, y se observó un pequeño derrame pericárdico, pero no derrame pleural.

Se prescribió oxígeno suplementario para uso ambulatorio continuo y se planificó una biopsia de pulmón.

Dos semanas después, y 6 días antes del ingreso actual, la paciente regresó al departamento de urgencias del otro hospital debido a edema progresivo en las piernas y disnea con mínimo esfuerzo. La frecuencia cardíaca era de 110 latidos por minuto, la presión arterial de 96/73 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto. El peso era de 73,4 kg. El edema estaba presente en ambas piernas, extendiéndose desde el tobillo hasta la mitad del muslo. El nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal era de 3640 pg por mililitro (valor de referencia, <125). La radiografía de tórax ( Figura 1C ) mostró opacidades reticulonodulares persistentes y un pequeño derrame pleural derecho. La electrocardiografía mostró taquicardia sinusal, un eje hacia la derecha, hipertrofia ventricular derecha e inversiones de la onda T anterior. El paciente fue trasladado a la unidad médica de un segundo hospital afiliado a este hospital.

A su llegada al segundo hospital, la paciente presentaba una saturación de oxígeno del 94%, mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto. La frecuencia cardíaca era de 105 latidos por minuto, con un componente pulmonar aumentado de S2 (conocido como P2), un S3 ventricular derecho y un esfuerzo ventricular derecho. Presentaba distensión venosa yugular, junto con edema 2+ en ambas piernas, que se extendía hasta el muslo. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en las bases pulmonares. El recuento de glóbulos blancos, el recuento diferencial y el recuento de plaquetas eran normales; el nivel de alanina aminotransferasa era de 210 U por litro (rango de referencia, 0 a 40) y el nivel de aspartato aminotransferasa era de 56 U por litro (rango de referencia, 0 a 40). Los niveles sanguíneos de electrolitos, lactato, troponina T, fosfatasa alcalina, bilirrubina y hemoglobina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El análisis de orina fue normal. Las pruebas para patógenos respiratorios comunes, incluido el SARS-CoV-2, resultaron negativas.

La ecocardiografía transtorácica mostró un ventrículo izquierdo pequeño con función normal, un ventrículo derecho marcadamente dilatado e hipocinético, y compresión del tabique interventricular. La presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 91 mmHg. La gammagrafía de ventilación-perfusión no mostró defectos de perfusión pulmonar. La ecografía hepática mostró un parénquima hepático normal y una vasculatura permeable; se observó un derrame pleural derecho y la vena cava inferior y las venas hepáticas estaban dilatadas. Se administró furosemida intravenosa, y el balance hídrico neto fue de -1000 ml durante las primeras 24 horas.

Al día siguiente, se realizó un cateterismo cardíaco derecho. La presión auricular derecha fue de 14 mmHg (valor de referencia: <7), la presión arterial pulmonar fue de 99/56 mmHg (rango de referencia: 15 a 28 [sistólica] y 6 a 16 [diastólica]), la presión arterial pulmonar media fue de 71 mmHg (valor de referencia: <20), la presión capilar pulmonar enclavada fue de 12 mmHg (valor de referencia: <15) y el índice cardíaco por termodilución fue de 1,1 litros por minuto (rango de referencia: 2,8 a 4,2). La presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar enclavada no se modificaron sustancialmente tras la administración de óxido nítrico inhalado.

No se detectaron anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos anti-ADN bicatenario, anticuerpos anti-topoisomerasa I, anticuerpos anti-Ro, anticuerpos anti-La, anticuerpos anti-ribonucleoproteína U1 ni anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico. Las pruebas de anticuerpos contra Strongyloides, Schistosoma y Aspergillus resultaron negativas, al igual que las de factor reumatoide, galactomanano y 1,3-β- D- glucano. El nivel de IgE fue de 405 UI por mililitro y el de aldolasa, de 10,5 U por litro (valor de referencia: <8,1).

El paciente fue transferido a la UCI del segundo hospital para una prueba de epoprostenol intravenoso. Se administró furosemida intravenosa adicional, y el balance neto de líquidos fue de -700 ml durante el segundo día de hospitalización. Durante las siguientes 48 horas, a medida que la dosis de epoprostenol se incrementó lentamente a 8 ng por kilogramo de peso corporal por minuto, el paciente presentó un aumento de la disnea con cualquier actividad, incluido el habla. La saturación de oxígeno se mantuvo al 90% con oxígeno suplementario administrado a través de una máscara sin rebreather a una velocidad de 15 litros por minuto. La paciente también refirió dolor mandibular y cefalea. Se administró furosemida intravenosa adicional, y el balance neto de líquidos fue de -1200 ml durante el tercer y cuarto día de hospitalización. La presión arterial pulmonar fue de 100/46 mmHg, la presión capilar pulmonar de enclavamiento de 9 mmHg y la presión venosa central de 12 mmHg.

La TC de tórax ( Figura 1D ), realizada sin administración de material de contraste, mostró opacidades nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado en ambos pulmones, aumento de la dilatación de la arteria pulmonar principal en comparación con el estudio de TC previo, nuevos derrames pleurales, un pequeño derrame pericárdico estable y nuevo engrosamiento del tabique interlobulillar.

Se redujo la dosis de epoprostenol a 6 ng por kilogramo por minuto. La paciente fue trasladada a la UCI de este hospital para evaluación y tratamiento adicionales.

A su llegada a este hospital, la revisión del sistema también destacó la coloración azul intermitente de las yemas de los dedos y los labios con el esfuerzo. Otros antecedentes médicos incluían enfermedad por reflujo gastroesofágico y alergias estacionales. Entre sus antecedentes quirúrgicos se encontraba una artroplastia de rodilla. La paciente tomaba un multivitamínico a diario. La hidrocodona y la oxicodona le habían provocado náuseas. La paciente trabajaba como educadora mientras asistía a la escuela y vivía con compañeras de habitación. Bebía vino rara vez, nunca había fumado tabaco, pero había vapeado cigarrillos electrónicos y había fumado marihuana. Su historial de viajes incluía viajes a África Occidental y el Caribe. No había exposición a animales, moho ni insectos, ni tampoco exposición ocupacional. No se disponía de los antecedentes familiares biológicos de la paciente.

En el examen, la temperatura era de 37.4 °C, la frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto, la presión arterial de 104/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal de alto flujo a una velocidad de 60 litros por minuto (fracción de oxígeno inspirado, 0.80). La presión arterial pulmonar era de 101/65 mm Hg y la presión venosa central era de 15 mm Hg. El peso era de 68.5 kg. La paciente parecía incómoda y taquipneica, pero podía hablar en frases cortas. La auscultación del tórax reveló taquicardia, un aumento de P2, un soplo de eyección sistólico de grado 2/6 y estertores en ambos pulmones inferiores. Había edema 2+ en ambas piernas.

El recuento leucocitario, el recuento diferencial y la hemoglobina fueron normales; la alanina aminotransferasa fue de 80 U por litro (rango de referencia: 7 a 33), la aspartato aminotransferasa de 58 U por litro (rango de referencia: 9 a 32) y el recuento de plaquetas de 83 000 por microlitro (rango de referencia: 150 000 a 400 000). La bilirrubina y las pruebas de función renal fueron normales.

La tomografía computarizada de tórax de alta resolución ( Figuras 1E y 1F ), realizada tras la administración de contraste y según el protocolo para la enfermedad pulmonar intersticial, confirmó los hallazgos de la tomografía computarizada previa. Además, se observó abombamiento del tabique interventricular, hallazgo compatible con sobrecarga de presión del ventrículo derecho.

Se administraron furosemida y vasopresina intravenosas, junto con prednisona oral.

Se tomaron decisiones de gestión.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 28 años, con antecedentes de disnea de esfuerzo de 3 años, presentó hipoxemia grave e insuficiencia cardíaca derecha causada por hipertensión pulmonar de rápida progresión. Sorprendentemente, su estado empeoró tras la administración de epoprostenol, una prostaglandina que actúa como un potente vasodilatador arterial pulmonar y puede utilizarse en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Determinar la causa subyacente de la hipertensión pulmonar de esta paciente es un primer paso fundamental para establecer un diagnóstico diferencial. ¹

 

Circulación pulmonar

La circulación pulmonar comienza con las arterias pulmonares, que surgen del tronco pulmonar y se dividen en ramas progresivamente más pequeñas que se convierten en las arteriolas pulmonares. Estas arteriolas pulmonares se dividen a su vez en una rica red de capilares pulmonares que rodean los alvéolos, donde se produce el intercambio gaseoso. El flujo de salida de los capilares pulmonares se produce a través de las vénulas pulmonares que ocupan los tabiques interlobulillares. Las vénulas pulmonares se fusionan para formar venas pulmonares progresivamente más grandes que finalmente desembocan en la aurícula izquierda. La hipertensión pulmonar puede ser consecuencia de anomalías en cualquiera de estos sitios. La hipertensión pulmonar precapilar se origina en regiones proximales a los capilares pulmonares, mientras que la hipertensión pulmonar poscapilar se origina en regiones distales a los capilares. ²

 

Enfermedad del corazón izquierdo

La hipertensión pulmonar poscapilar debida a cardiopatía izquierda es el tipo más común de hipertensión pulmonar y representa más de dos tercios de los casos. ³ Sin embargo, esta paciente no presentaba evidencia de valvulopatía y la presión capilar pulmonar enclavada era normal. Presentaba un cortocircuito interauricular, pero no era funcionalmente significativo. Por lo tanto, se puede descartar con eficacia la cardiopatía izquierda.

 

Enfermedad pulmonar crónica

La enfermedad pulmonar crónica es la causa más común de hipertensión pulmonar precapilar. La paciente tenía antecedentes de asma inducida por el ejercicio, pero esta afección no conduce a hipertensión pulmonar. En la mayoría de los casos de hipertensión pulmonar precapilar debido a enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad pulmonar precede al inicio de la hipertensión pulmonar grave por años y se acompaña de hipoxemia crónica y anomalías fisiológicas. Los estudios de imagen de esta paciente, obtenidos 3 años antes del ingreso actual, mostraron opacidades en vidrio deslustrado en una distribución que era consistente con neumonitis por hipersensibilidad. Por lo tanto, la recomendación de una biopsia pulmonar temprana en la evolución de la paciente fue razonable. Sin embargo, el ritmo agresivo de la evolución posterior de su enfermedad fue atípico de la enfermedad pulmonar crónica, ^4,5 y se deben considerar causas alternativas. Es importante señalar que los resultados de las pruebas iniciales de función pulmonar habían sido normales, excepto por una reducción severa en la capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono, un patrón consistente con la enfermedad vascular pulmonar. ^6,7 Por lo tanto, sospecho que la circulación pulmonar de la paciente se había visto afectada en el momento de su presentación inicial y que los hallazgos en los estudios de imágenes estaban asociados con una lesión vascular.

 

Tromboembolia

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica puede tener una evolución clínica agresiva que deriva en insuficiencia cardíaca derecha. La prueba diagnóstica inicial preferida es la tomografía computarizada con contraste, que se realiza para evaluar la oclusión proximal debida a tromboembolias. Posteriormente, se realiza una gammagrafía de ventilación-perfusión para evaluar lesiones distales. Los estudios negativos del paciente descartan eficazmente esta afección.

 

Hipertensión arterial pulmonar

La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un término utilizado para describir un grupo de enfermedades que resultan en hipertensión pulmonar precapilar y aumento de la resistencia vascular pulmonar. ² Una de las causas más comunes de HAP a nivel mundial es la esquistosomiasis. ⁸ La mayoría de los pacientes con HAP debida a esquistosomiasis residen en regiones donde la enfermedad es endémica y contraen el parásito a través del agua contaminada, aunque se han reportado casos de enfermedad en viajeros. Esta paciente había viajado a regiones donde la esquistosomiasis es endémica, pero su evolución fue más fulminante de lo esperado en la esquistosomiasis, y las pruebas serológicas para el patógeno fueron negativas.

La HAP se ha relacionado con la infección por VIH, la hipertensión portal y el consumo de supresores del apetito, metanfetaminas o cocaína. ² Ninguno de estos factores de riesgo estaba presente en este paciente. La HAP también se ha asociado con enfermedades autoinmunes, como la esclerosis sistémica, que puede causar hipertensión pulmonar fulminante con o sin enfermedad pulmonar concomitante. Los pacientes con esclerosis sistémica cutánea limitada y aquellos con fenómeno de Raynaud parecen tener el mayor riesgo de desarrollar HAP. ⁹ Sin embargo, este paciente no presentó características clínicas que sugirieran esclerosis sistémica y las pruebas serológicas fueron negativas. Por lo tanto, la HAP debida a esclerosis sistémica es un diagnóstico improbable en este caso.

La HAP idiopática es una entidad clínica bien definida que provoca la obliteración de las pequeñas arterias pulmonares musculares. ^10,11 Sin embargo, los principales hallazgos de imagen en este paciente fueron el agrandamiento y la rápida disminución del tamaño de las arterias pulmonares. El edema periférico puede estar presente en pacientes con HAP idiopática, pero no suele ser tan prominente como el observado en este paciente. Además, la HAP idiopática no suele presentar agrandamiento de los ganglios linfáticos. En general, la HAP idiopática es un diagnóstico improbable.

 

Enfermedad venooclusiva pulmonar

La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) produce una obstrucción fibrótica de las vénulas pulmonares poscapilares. ^12,13 En muchos casos, también se desarrolla una obstrucción de los capilares pulmonares, lo que lleva a una proliferación capilar anormal y hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP). ¹³ Debido a que la EVOP y la HCP a menudo se presentan juntas y sus cursos clínicos son idénticos, muchos expertos ahora las consideran una sola entidad.

Las lesiones asociadas con EVOP y HCP son clave para el diagnóstico y también concuerdan con muchas de las características clínicas observadas en este paciente. Las vénulas pulmonares residen en los tabiques interlobulillares; cuando se obstruyen, los tabiques se agrandan y engrosan. La obstrucción del flujo capilar, ya sea por fibrosis capilar (en HCP) o por enfermedad anterior de las vénulas, provoca congestión venosa pulmonar, que se asocia con un mayor engrosamiento del tabique, opacidades en vidrio deslustrado centrolobulillares, nódulos pulmonares dispersos y agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos y las arterias pulmonares; hallazgos similares a los observados en esta paciente. ^14-16

En pacientes con obstrucción de las vénulas o capilares, la administración de vasodilatadores pulmonares puede causar empeoramiento clínico, ya que la dilatación de las arterias pulmonares aumenta el flujo aguas arriba del lugar de la obstrucción. El empeoramiento del estado de este paciente tras la administración de epoprostenol es altamente indicativo de EVOP y HCP. ^14,17,18

Aunque la EVOP se ha asociado con la exposición a disolventes orgánicos, agentes quimioterapéuticos y esclerosis sistémica, en la mayoría de los casos se desconoce su causa. ^12,19 La evolución clínica rápidamente progresiva de este paciente, los hallazgos de imagen y los resultados de las pruebas de función pulmonar son altamente indicativos de EVOP idiopática y HCP. Debido a las limitadas opciones terapéuticas, se considera un trasplante pulmonar urgente.

Diagnóstico Presuntivo

Enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar.

 

Impresión clínica

Dada la corta edad de esta paciente, la rápida progresión y las características imagenológicas, se sospechó el diagnóstico de EVOP y HCP. Se decidió administrar epoprostenol intravenoso con precaución, tanto como intervención diagnóstica como potencialmente terapéutica. Ante el empeoramiento de la hipoxemia y el edema pulmonar, sin mejoría de su estado hemodinámico, se realizó el diagnóstico clínico de EVOP y HCP. La paciente fue trasladada urgentemente a este hospital para una evaluación para un trasplante de pulmón acelerado.

La paciente fue listada para trasplante de pulmón una semana después de su ingreso en este hospital. Aunque su condición se estabilizó inicialmente, presentó un empeoramiento del shock cardiogénico, por lo que se le inició oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial. Cuatro días después, se le realizó un trasplante de ambos pulmones de un donante fallecido.

 

Discusión patológica

En el examen macroscópico de los pulmones explantados del paciente, se observó vasculatura engrosada prominente y congestión focal, sin evidencia de cambio quístico o fibrosis ( Figura 2A ). En el examen microscópico, el parénquima pulmonar tenía áreas nodulares con una demarcación nítida del pulmón normal ( Figura 2B ). El aumento del número de vasos con paredes engrosadas era consistente con vénulas arterializadas. Los tabiques interlobulillares se expandieron por el aumento de colágeno y contenían venas pulmonares de paredes gruesas. No se observó fibrosis o inflamación intersticial patológicamente significativa. A mayor aumento, se identificó una obliteración irregular de vénulas y venas pulmonares de tamaño pequeño a mediano, con oclusión de la luz por engrosamiento fibroso ( Figura 2C ). La tinción tricrómica de Masson mostró fibrosis de venas de tamaño pequeño a mediano dentro de los tabiques interlobulillares ( Figura 2D ). Además, las paredes alveolares que rodean los septos interlobulillares se expandieron debido a una marcada proliferación de capilares ( Figura 2E ). Las arterias pulmonares presentaron características de alteración hipertensiva moderada, incluyendo hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la media ( Figura 2F ). Estos hallazgos son diagnósticos de EVOP y HCP.

 

Figura 2. Muestras de pulmón explantado.

Una fotografía del pulmón derecho nativo muestra una vasculatura engrosada prominente y congestión focal (Panel A). En la tinción con hematoxilina y eosina, el parénquima pulmonar presenta áreas nodulares con vénulas arterializadas y una nítida demarcación del pulmón normal (Panel B, flechas negras); los tabiques interlobulillares presentan cicatrización que afecta a las venas pulmonares (Panel B, flecha roja). A mayor aumento, se observa una obliteración irregular de venas pulmonares de tamaño pequeño a mediano en los tabiques interlobulillares y de vénulas en las paredes alveolares (Panel C). La tinción tricrómica de Masson muestra fibrosis de vénulas y venas pequeñas (Panel D). Las paredes alveolares alrededor de los tabiques interlobulillares están expandidas por una proliferación de capilares (Panel E). Las arterias pulmonares presentan hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la media, características compatibles con hipertensión arterial moderada (Panel F, flecha).

 

Diagnóstico patológico

Enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar.

 

Discusión clínica

La EVOP se caracteriza clásicamente por fibrosis de la íntima y oclusión de las venas y vénulas septales interlobulillares, mientras que la HCP se manifiesta como una proliferación anormal y desordenada de los capilares alveolares ( Figura 3 ). ²⁰ La evidencia de que ambos hallazgos a menudo ocurren simultáneamente ha llevado a la redefinición de la EVOP y la HCP como un solo estado patológico con un espectro de características histopatológicas superpuestas. ¹³ Además, se ha identificado a EIF2AK4 (factor de iniciación de la traducción eucariota 2α quinasa 4), una molécula en la vía de señalización para la respuesta al estrés celular, como un locus genético compartido tanto en la EVOP hereditaria como en la HCP hereditaria, un factor que consolida la hipótesis de una sola enfermedad. ^21,22

 

Figura 3. Lobulillo pulmonar secundario en la enfermedad venooclusiva pulmonar.

Se muestran las características del lóbulo pulmonar secundario en estado normal (Panel A) y en estado patológico (Panel B). El lóbulo pulmonar secundario contiene grupos de acinos que reciben sangre desoxigenada de una única arteria pulmonar distal que ingresa al centro del lóbulo, muy cerca del bronquiolo terminal. La sangre oxigenada sale a través de los tabiques interlobulillares que definen el perímetro del lóbulo. La enfermedad venooclusiva pulmonar se caracteriza por un estrechamiento luminal difuso y la obliteración de las venas pulmonares. La obstrucción del flujo venoso conduce a la congestión de los capilares y arteriolas pulmonares, y al edema alveolar. Los tabiques interlobulillares están engrosados por fibrosis, edema y dilatación linfática. Estas anomalías son evidentes en una tomografía computarizada obtenida de este paciente (Panel C), que muestra un lóbulo pulmonar secundario con nódulos en vidrio deslustrado circundantes y engrosamiento del tabique interlobulillar (círculo).

 

La EVOP y la PCH pueden presentarse con un patrón hereditario autosómico recesivo o de manera esporádica, a menudo en asociación con una exposición tóxica (p. ej., ciertos agentes alquilantes quimioterapéuticos) o una enfermedad subyacente del tejido conectivo. ^12,23 Sobre la base de la presentación clínica de este paciente, teníamos una alta sospecha de EVOP y PCH hereditarias; desafortunadamente, no se pudo obtener un historial familiar.

El desarrollo de EVOP y HCP es extremadamente raro, con una incidencia reportada de 0,1 a 0,5 casos por millón de personas y una prevalencia reportada de 1 a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, estas estimaciones son probablemente bajas, dado que la EVOP y la HCP pueden simular clínicamente una HAP en ausencia de una biopsia, lo cual con frecuencia no es recomendable debido al riesgo de sangrado. ^12,24

Los pacientes con EVOP y HCP pueden presentar hipocratismo digital, edema periférico y una P2 prominente en la exploración física, así como un deterioro aislado de la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono en las pruebas de función pulmonar; todos ellos hallazgos observados en pacientes con HAP. Los hallazgos ecocardiográficos asociados con EVOP y HCP son indistinguibles de los asociados con HAP e incluyen una velocidad de regurgitación tricuspídea elevada y posible dilatación o disfunción del ventrículo derecho. Los hallazgos del cateterismo cardíaco derecho también son comunes entre la EVOP, la HCP y la HAP, incluyendo una presión arterial pulmonar notablemente elevada y una presión capilar pulmonar enclavada normal.

Dadas estas características superpuestas, puede resultar difícil distinguir la EVOP y la HCP de la HAP basándose en los hallazgos clínicos. Se ha descrito una tríada clásica de hallazgos en la TC con EVOP y HCP: nódulos centrolobulillares en vidrio deslustrado, engrosamiento del tabique interlobulillar y linfadenopatía mediastínica. La presencia de estos tres hallazgos en la TC en este paciente fue indicativa de EVOP y HCP fenotípicas. En una serie de casos, el 75 % de los pacientes con EVOP y HCP presentaron al menos dos de estos hallazgos, mientras que el 85 % de los pacientes con HAP presentaron uno o ninguno. Sin embargo, no todos los pacientes con un perfil genético compatible con EVOP y HCP presentan estos hallazgos en la TC. 

Desafortunadamente, las opciones de tratamiento para la EVOP y la HCP son limitadas en términos de alcance y evidencia. Las medidas de cuidados paliativos son la base del tratamiento e incluyen la administración de oxígeno suplementario, diuréticos de asa y soporte circulatorio mecánico como puente al trasplante de pulmón. Las estrategias inmunosupresoras, incluyendo glucocorticoides, micofenolato de mofetilo e imatinib, se encuentran en gran parte en fase de investigación, con evidencia mínima de efectividad y preocupaciones de seguridad clínicamente significativas. ^26,27 Los vasodilatadores pulmonares tienen un efecto impredecible en pacientes con EVOP y HCP; hasta el 50% de los pacientes presentan edema pulmonar repentino. ¹² Aunque la respuesta a los vasodilatadores pulmonares puede confirmar un diagnóstico sospechoso de EVOP y HCP, como fue el caso en este paciente, también puede resultar fatal si los riesgos no se anticipan y gestionan adecuadamente.

En definitiva, la mortalidad asociada con la EVOP y la HCP es alta, dado que los pacientes suelen presentarse en una etapa tardía de la enfermedad, presentan una evolución rápidamente progresiva y no responden a la mayoría de los tratamientos médicos. En una serie de casos, la mediana de supervivencia a los 3 años fue inferior al 35 % ²⁸ , un pronóstico peor que el observado con la HAP. El trasplante de pulmón sigue siendo la única opción de tratamiento definitiva.

 

Seguimiento

Tras el trasplante de pulmón, la paciente fue extubada el primer día postoperatorio, se le retiró el oxigenador de membrana extracorpórea venoarterial el quinto día postoperatorio y recibió el alta hospitalaria cuatro semanas después. Un año después del trasplante, no reportó ninguna limitación en sus actividades y volvió a trabajar a tiempo completo y a viajar internacionalmente.

Diagnóstico final

Enfermedad venooclusiva pulmonar y hemangiomatosis capilar pulmonar.

 

Traducido de:

Case 23-2025: A 28-Year-Old Woman with Respiratory Failure and Abnormal Chest Imaging

Authors: William J. Janssen, M.D., Zachary Hartley-Blossom, M.D., Noah C. Schoenberg, M.D., and Mark F. Sabbagh, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliation

Published August 13, 2025N Engl J Med 2025;393:700-710

 DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348 VOL. 393 NO. 7

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309348?query=featured_secondary_home

 

 

Referencias

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