Casos Clínicos: Mujer de 55 años con rash cutáneo en cuero cabelludo y región frontal derecha de 15 días de evolución.

 

Un colega de Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola doctor. Disculpe, acudo a ud nuevamente para que me pueda orientar con un caso. Anónimo por favor

Paciente femenina de 55 años de edad con antecedentes hipertension arterial sin adherencia al tratamiento, diabetes mellitus tipo II sin adherencia a tratamiento,  consulta por clínica de 15 días de evolución aproximadamente consistente en lesion vesiculares asociada a prurito local y dolor tipo punzadas qué inician en cuero cabelludo a nivel parietal derecha qué posteriormente se extiende a región frontal y superior ipsilateral con compromiso de tejido celular subcutáneo,  áreas de costras y de necrosis, con exacerbación del dolor y el prurito. Niega otra sintomatología asociada  como fiebre, escalofríos, etc. Paraclínicos de ingreso hemograma con leucocitosis de 19 mil con predominio de neutrofilia en 89%. Función renal conservada, glicemia fuera de metas,  procalcitonina negativa, ionograma  normal, se solicitó cultivo de secreción del cual solo se ha reportado la coloración de gram con reacción polimorfonuclear de 8 a 10 xc. Se le inició cubrimiento antibiótico con clindamicina, piperacilina tazobactam y vancomicina ( sugerido por guía institucional para infección de piel y tejidos blando graves con compromiso profundo como fascia). Se le considero al comienzo como infección bacteriana, celulitis grave, como diferencial posible fascitis necrotizante. Sin embargo procalcitonina negativa y paciente tranquila, orientada, estable hemodinamemte con signos vitales en rangos normales ( con manejo antihipertensivo oral ) sin déficit neurológico. Como dato adicional tiene esta lesion en maleolo  externo de pie derecho.

Podría tratarse de un caso de caso de fascitis necrotizante por estafilococo? El cubrimiento antibiótico es el adecuado ?

 

 

Opinión: La clínica de comienzo con lesiones vesiculares y posterior evolución a costras, el dolor neuropático, el aspecto, la localización topográfica respetando la zona contralateral con una demarcación precisa de la línea media, son típicas del HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO. En este caso, ya evolucionado probablemente ya fuera de la efectividad de la terapia antiviral que debe iniciarse no bien comenzado el cuadro si es posible dentro de las 72 horas. Sin embargo, la afectación de la primera rama del trigémino, como es el caso, es una de las indicaciones donde se está autorizado a brindar tratamiento antiviral dado el riesgo de complicaciones oftalmológicas graves. El zóster oftálmico es una afección potencialmente amenazante para la visión. Lamentablemente en las dos imágenes enviadas no podemos ver la punta de la nariz. Este es un dato semiológico importante en esta entidad, ya que si está afectada la punta de la nariz (signo de Hutchinson), así como la región baja del ala de la nariz (que aquí parece estar respetada por la erupción), podrían significar afectación de la rama nasociliar del trigémino, que también inerva el globo ocular. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para prevenir la afectación corneal progresiva y la posible pérdida de visión. Las complicaciones del herpes zóster oftálmico pueden ser serias como lo es la NECROSIS RETINIANA AGUDA, que puede presentarse tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunocomprometidos.  Puede haber iridociclitis aguda, vitritis, retinitis necrotizante, vasculitis retiniana oclusiva con pérdida rápida de la visión y eventual desprendimiento de retina. Es obviamente una condición (el zóster oftálmico), de consulta y manejo oftalmológico obligado. La presencia de visión borrosa que el paciente puede no referir si no se le pregunta específicamente, es característico de la retinitis necrotizante. La QUERATITIS HERPÉTICA más frecuente en la infección por HSV, también puede verse como complicación de la infección por VZV.

Es importante saber la condición previa del paciente, en este caso diabética no controlada, así como su condición VIH, sabiendo que las complicaciones neurológicas de esta entidad son más probables y graves en diabéticos y que los pacientes con SIDA pueden presentar una rápida progresión y enfermedad grave de la necrosis retiniana aguda cuando esta está presente.