Casos Clínicos: Varón de 18 años con dolor torácico agudo de 90 minutos de duración.

 

Un colega de Lima Perú envía esta imagen con el siguiente texto:

Un joven de 18 años presenta dolor torácico agudo en el lado izquierdo que dura 90 minutos y ha desaparecido sin tratamiento. ¿Hay alguna anomalía en la radiografía de tórax? Sospecho que se trata de un neumotórax, ¿cómo lo manejaría?

 

 

Opinión: Si bien la clínica, la forma de presentación tan aguda de dolor torácico podría ser compatible con el diagnóstico de neumotórax, sospechado por el  colega, en las imágenes no puedo confirmar la presencia de neumotórax. Aun así, hay que tener en cuenta que la radiografía de tórax no tiene una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de neumotórax. La desaparición espontánea del dolor al cabo de 90 minutos, es un dato evolutivo en contra del diagnóstico de neumotórax aunque no lo descarta en forma absoluta. La confirmación del diagnóstico presuntivo de neumotórax es radiológica. La radiografía de tórax, por su disponibilidad, costo y su buena sensibilidad y especificidad es generalmente el primer y a veces único estudio de imágenes que se requiere, sobre todo en un paciente estable. En un paciente inestable, la posibilidad de realizar el estudio al pie de la cama, la ecografía permite descartar diagnósticos alternativos. El “par radiológico”, es decir radiografía comparativa en inspiración y en espiración, si bien es usada cuando existen dudas diagnósticas en neumotórax pequeños, según lo que indica la evidencia no aumenta la sensibilidad cuando se la compara con la Rx sólo en inspiración. Obviamente la radiografía debe ser en posición vertical (en lo posible de pie y si no sentado). La TC es el gold estándar diagnóstico pero se reserva para pacientes en quienes el diagnóstico es incierto con la Rx de tórax, y además permite estudiar diagnósticos alternativos (por ejemplo angio-TC en sospecha de embolismo pulmonar)  

En cuanto al manejo, tal como pregunta el colega, digamos que lo primero que debemos establecer antes de cualquier gestión o manejo, es el diagnóstico de certeza. En un paciente como este cuyo motivo de presentación fue dolor torácico que hizo sospechar neumotórax, debemos considerar algunos diferenciales para no pasar por alto algún proceso que puede poner en juego la vida o comprometerla. Los principales diagnósticos que compiten con la sospecha de neumotórax incluyen embolia pulmonar aguda, pleuritis, neumonía, isquemia o infarto de miocardio, pericarditis y dolor musculoesquelético. Y por lo tanto no se debe dar el alta a ningún paciente en el que no se hayan descartado estas entidades, y para ello serán necesarios una historia clínica completa con un minucioso examen físico, análisis de laboratorio, electrocardiografía e imágenes torácicas de rutina, así como todos los estudios que la historia clínica haga necesario indicar

 

 

 

Neumonía Aguda de la Comunidad

 

Una mujer de 59 años acudió a urgencias con antecedentes de una semana de fatiga intensa, tos seca, confusión y disminución de la ingesta oral.

La noche anterior a su ingreso, comenzó a tener escalofríos y sudores nocturnos. No se tomó la temperatura en casa. Su esposo notó que parecía estar menos alerta y que a veces se confundía con la hora. Tenía un historial de 40 años de consumo de cigarrillos por paquete y seguía fumando un paquete al día. Bebía media pinta de vodka al día, pero dejó de beber alcohol una semana antes de su ingreso debido a malestar general.

No refirió dolor torácico, dificultad para respirar, hemoptisis, náuseas, vómitos, acidez estomacal, dolor abdominal, disuria, cefalea, debilidad focal, alteraciones sensoriales ni contactos conocidos con enfermos. Historial del paciente

Historial médico

• Trastorno por consumo de alcohol

• Dolor lumbar crónico

• Herida térmica reciente de tercer grado en la zona lumbar (sufrida tras quedarse dormido sobre una compresa de hielo 5 meses antes de la consulta), cicatrizada al momento de la consulta

• Asma intermitente leve (sin pruebas de función pulmonar previas)

• Recibió la pauta inicial de vacunación de dos dosis contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), pero no recibió la dosis de refuerzo de la COVID-19, la vacuna anual contra la influenza ni la vacuna antineumocócica en la edad adulta

Medicamentos

• Meloxicam, 15 mg una vez al día

• Pregabalina, 75 mg dos veces al día

• Hidrocodona-paracetamol, 5 mg y 325 mg, respectivamente, cada 8 horas según sea necesario para el dolor de espalda (con uso diario reportado)

• Inhalador de albuterol, según sea necesario (con uso reportado menos de una vez al mes)

Alergias

• Sin alergias medicamentosas conocidas

Antecedentes 

• Ha fumado un paquete de cigarrillos al día durante los últimos 40 años

• Bebió media pinta de vodka al día durante los últimos 6 meses

• Vive en Massachusetts con su esposo

• No ha viajado fuera de Massachusetts en varios años

• Trabaja en una oficina de correos

Antecedentes familiares

• Madre con cáncer de mama (diagnosticado a los 39 años)

• Padre con cáncer gástrico (diagnosticado a los 67 años)

• No se conocen antecedentes familiares de cáncer de pulmón

Examen físico

Signos vitales

• Temperatura: 38,9 °C (oral)

• Frecuencia cardíaca: 135 latidos por minuto

• Presión arterial: 81/53 mmHg

• Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto

• Saturación de oxígeno: 87 % mientras la paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4 litros por minuto

• Índice de masa corporal: 20,6

Aspecto general

• Aspecto fatigado, pero sin malestar evidente

Cabeza, ojos, oídos, nariz y Garganta

• Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz

• Conjuntivas transparentes, sin oftalmoplejía

• Mucosas húmedas

Corazón

• Taquicardia con ritmo regular

• Presión venosa yugular no elevada

• Sin soplos, frotes ni galopes

Pulmones

• Respiración sin esfuerzo con cánula nasal

• Ruidos respiratorios ásperos y crepitaciones ásperas en los lóbulos pulmonares superior y medio derechos, con la correspondiente egofonía

• Ruidos respiratorios disminuidos en ambas bases pulmonares

Abdomen

• Blando y no distendido, sin onda de líquido

• No doloroso a la palpación

• Sin hepatoesplenomegalia

Brazos y piernas

• Caliente

• Sin edema en piernas ni pies

Piel

• Muy caliente y seca

• Sin erupciones cutáneas, hematomas, atrofia cutánea, ictericia, eritema palmar ni telangiectasias

• Zona de tejido cicatricial en la zona lumbar

• Sin petequias, lesiones de Janeway ni lesiones en astilla Hemorragias

Sistema nervioso

• Alerta y orientado a la persona, el lugar y el tiempo, pero con lentitud para responder.

• Se queda dormido con frecuencia.

• No se puede realizar un examen completo de los pares craneales ni un examen motor.

• Sensación intacta e igual en ambos lados.

• Sin asterixis.

• Sin rigidez de nuca ni fotofobia.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax reveló consolidaciones densas en los lóbulos superior y medio derechos (flechas), compatibles con neumonía multifocal. Se observó una pérdida de definición del borde derecho del corazón asociada con el oscurecimiento por las consolidaciones, hallazgos que a menudo se denominan signo de silueta positivo.

Evaluación de laboratorio

Los resultados de las pruebas fueron notables: hiponatremia, hipopotasemia, recuento elevado de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos, anemia, niveles elevados de proteína C reactiva y una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) (valor umbral de ciclo: 44). El paciente no pudo obtener una muestra de esputo para tinción de Gram ni cultivo. Se obtuvieron dos series de hemocultivos, que estaban pendientes al momento del ingreso. También estaban pendientes los resultados de una prueba de antígenos urinarios para neumococo.

 

Tabla 1

 

Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) el día del ingreso

La angiografía mostró una opacidad consolidativa extensa (incluyendo broncogramas aéreos [flechas azules]) con engrosamiento intersticial (flechas amarillas) que afectaba el lóbulo superior derecho, el lóbulo medio derecho y la extensión transfisural al lóbulo inferior derecho (círculos rojos). También se observaron opacidades bilaterales multifocales y bien delimitadas del espacio aéreo con cambios quísticos (flechas rosas). Los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares derechos estaban aumentados de tamaño (flechas verdes). No se observó embolia pulmonar.

Estos hallazgos fueron fuertemente sugestivos de neumonía con diseminación tumoral a través de los espacios aéreos o adenocarcinoma con diseminación tumoral a través de los espacios aéreos.

Dada la hipoxemia, la taquicardia y el elevado nivel de dímero D del paciente, los médicos del servicio de urgencias realizaron una angiografía pulmonar por TC para descartar una embolia pulmonar concurrente.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Resumen

La NAC sigue siendo una de las principales causas de hospitalización y muerte en Estados Unidos.

 

Patógenos respiratorios comunes:

1. Bacterias

• Gram-positivas: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y otros estreptococos

• Gram-negativas: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae

• Atípicas: Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae

2. Virales

o Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo, virus de la influenza, virus respiratorio sincitial, rinovirus, virus de la parainfluenza y metapneumovirus humano

 

 

Imagen 4: Diagnóstico de NAC en adultos inmunocompetentes

 

IDSA-ATS para la identificación de NAC grave

1 criterio mayor o ≥3 criterios menores

Diagnósticos recomendados:

• Cultivo de esputo

• Hemocultivo

• Prueba de antígeno neumocócico urinario (condicional)

• Prueba de Legionella (condicional)

A. Criterios mayores

• Choque séptico que requiere vasopresores

• Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica

B. Criterios menores

• Confusión o desorientación

• Hipotensión que requiere reanimación intensiva con líquidos

• Hipotermia (temperatura central <36 °C)

• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto

• Relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno <250

• Infiltrados multilobulares (≥2 lóbulos)

• Uremia (nitrógeno ureico >20 mg/dl)

• Leucopenia (recuento leucocitario <4000 por mm³, debido a infección) solo)

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 por mm³)

 

IDSA-ATS GUÍAS FARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE UN PACIENTE INTERNADO CON NAC 

El tratamiento debe adaptarse a medida que se disponga de los resultados de las pruebas de especiación y susceptibilidad a los antibióticos mediante cultivo.

Las recomendaciones sobre la duración del tratamiento dependen de la gravedad de la infección; un tratamiento típico dura de 5 a 7 días, pero las infecciones graves pueden requerir hasta 10 días de terapia.

Imagen 5. DIRECTRICES IDSA-ATS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA NAC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Imagen 6. Guía para tratamiento inicial de pacientes ambulatorios con NAC

IMAGENOLOGÍA TRAS LA RECUPERACIÓN DE LA NAC

No existen directrices estándar para la imagenología de seguimiento tras la recuperación de la NAC. La imagenología debe solicitarse a discreción del médico.

Las directrices IDSA-ATS no recomiendan la imagenología torácica de seguimiento rutinaria si los síntomas se han resuelto en un plazo de 5 a 7 días tras la recuperación de la NAC (recomendación condicional).

Considere la repetición de la imagenología entre 6 y 12 semanas tras la recuperación de la NAC si el paciente persiste sintomático o si los hallazgos iniciales en la imagenología sugieren cáncer.

Un subgrupo de pacientes cumplirá los criterios para la detección del cáncer de pulmón.

Imagen 7. SECUELAS A LARGO PLAZO

CURSO HOSPITALARIO INICIAL

En el contexto de una presunta resolución de la infección por SARS-CoV-2, la fiebre, la hipotensión y la taquicardia sugirieron la posibilidad de neumonía bacteriana o sepsis. La puntuación PSI de la paciente era de al menos 149 (basándose en la edad, el sexo femenino, la presencia de alteración del estado mental, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, el pH y la concentración de sodio), lo que correspondía a la clase de riesgo V, con una mortalidad estimada del 27,0 al 29,2 %. Además, cumplía los criterios de NAC grave según las directrices IDSA-ATS, con cuatro criterios menores (desorientación, hipotensión que requirió reanimación intensiva con líquidos, infiltrados multilobulares y uremia).

Tras una evaluación inicial por parte del equipo de urgencias, la paciente recibió líquidos intravenosos isotónicos y los antibióticos recomendados para la neumonía bacteriana, incluyendo vancomicina, cefepima y azitromicina intravenosas. Se incluyó la cobertura empírica para Pseudomonas y S. aureus resistente a la meticilina debido a que la paciente se encontraba en estado crítico y había sido hospitalizada recientemente para el tratamiento de una herida por congelación de tercer grado en otro hospital. Se pospuso el tratamiento antiviral para la COVID-19, ya que el valor umbral del ciclo de PCR de 44 indicaba una baja carga viral en el contexto de una infección casi resuelta (dados los síntomas previos una semana antes de la presentación).

Doce horas después, la prueba de antígeno neumocócico en orina dio positivo. Los hemocultivos mostraron cocos grampositivos en pares y cadenas en cuatro de los cuatro frascos. Dos días después, el microorganismo se identificó como S. pneumoniae, pansensible en la prueba de sensibilidad a los antibióticos. La paciente desfebrilizó dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, y la hipotensión y la taquicardia remitieron. Permaneció con fatiga y falta de apetito. Una nueva prueba de PCR para SARS-CoV-2 resultó negativa.

NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Resumen

• Se caracteriza por cocos grampositivos, que suelen presentarse en pares o cadenas.

• Coloniza las mucosas de la nasofaringe y las vías respiratorias superiores.

• Se transmite entre humanos a través de gotitas o secreciones respiratorias.

• Sigue siendo una de las causas más comunes de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) bacteriana. La enfermedad invasiva puede desarrollarse en el contexto de aspiración, diseminación local, penetración en el torrente sanguíneo o una combinación de estas.

• Se conocen aproximadamente 100 serotipos con variaciones en la estructura de los polisacáridos capsulares. Algunos de estos serotipos son blanco de las vacunas antineumocócicas.

Imagen 8. S. pneumoniae.

INICIO HOSPITALARIO

En el contexto de una presunta resolución de la infección por SARS-CoV-2, la fiebre, la hipotensión y la taquicardia sugirieron la posibilidad de neumonía bacteriana o sepsis. La puntuación PSI de la paciente fue de al menos 149 (basándose en la edad, el sexo femenino, la presencia de alteración del estado mental, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, el pH y la concentración de sodio), lo que correspondió a la clase de riesgo V, con una mortalidad estimada del 27,0 al 29,2 %. Además, cumplía los criterios de NAC grave según las directrices IDSA-ATS, con cuatro criterios menores (desorientación, hipotensión que requirió reanimación intensiva con líquidos, infiltrados multilobulares y uremia).

 

Tras una evaluación inicial por parte del equipo de urgencias, el paciente recibió líquidos intravenosos isotónicos y los antibióticos recomendados para la neumonía bacteriana, incluyendo vancomicina, cefepima y azitromicina intravenosas. Se incluyó la cobertura empírica para Pseudomonas y S. aureus resistente a la meticilina debido a que el paciente se encontraba en estado crítico y había sido hospitalizado recientemente para el tratamiento de una herida por congelación de tercer grado en otro hospital. Se pospuso el tratamiento antiviral para la COVID-19, ya que el valor umbral del ciclo de PCR de 44 indicaba una baja carga viral en el contexto de una infección casi resuelta (dados los síntomas previos una semana antes de la presentación).

 

Doce horas después, la prueba de antígeno neumocócico en orina dio positivo. Los hemocultivos mostraron cocos grampositivos en pares y cadenas en cuatro de los cuatro frascos. Dos días después, el microorganismo se identificó como S. pneumoniae, pansensible en la prueba de sensibilidad a los antibióticos. La paciente presentó fiebre dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, y la hipotensión y la taquicardia remitieron. Continuó con fatiga y falta de apetito. Una nueva prueba PCR para SARS-CoV-2 resultó negativa.

 

TC sin contraste a los 11 meses de la hospitalización

 

Imagen 9. Las imágenes de TC sin contraste obtenidas 11 meses después de la hospitalización muestran múltiples localizaciones de enfisema predominante (flechas rosas).

 

Se le recomendó a la paciente que recibiera la vacuna antineumocócica (PCV20 o PCV21), además de las vacunas de refuerzo contra la gripe, el virus respiratorio sincitial y la COVID-19, en su visita de neumología de seguimiento. Se le renovó el chicle de nicotina, que le habían recetado al alta hospitalaria para la terapia de reemplazo de nicotina. Recibió asesoramiento adicional sobre cómo dejar de fumar y se le ofrecieron otras opciones, como vareniclina y bupropión, pero expresó su preferencia por continuar con la terapia de reemplazo de nicotina. También se le animó a reducir su consumo de alcohol y se le proporcionó información sobre opciones de tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol y grupos de apoyo. Se le recomendó que acudiera a su médico de cabecera para recibir tratamiento adicional, incluyendo la vacunación, tomografías computarizadas anuales de baja dosis para la detección del cáncer de pulmón y apoyo continuo para dejar de fumar. Posteriormente, regresó a la atención de su médico de cabecera. Puntos de enseñanza

Los factores de riesgo de neumonía neumocócica grave que resultan en hospitalización incluyen enfermedades pulmonares crónicas subyacentes (p. ej., EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo crónico y tabaquismo, entre otros. El diagnóstico a menudo se puede realizar mediante tinción de Gram y cultivo de esputo, detección en la prueba de antígeno neumocócico urinario, hemocultivos positivos o la combinación de los tres, cuando la neumonía se asocia a bacteriemia.

El tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica incluye ceftriaxona intravenosa. Si un paciente fue tratado inicialmente con antibióticos empíricos de amplio espectro, la pauta antibiótica debe reducirse una vez identificado el microorganismo. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos pueden ayudar a orientar la elección del antibiótico, ya que los patrones de resistencia varían según la región.

En pacientes cuyas imágenes pulmonares sugieren la posibilidad de cáncer, se deben repetir las imágenes de 6 a 12 semanas después de la resolución completa de la neumonía para determinar si es necesario realizar una evaluación adicional. Las vacunas contra S. pneumoniae, influenza, virus respiratorio sincitial y COVID-19 son componentes clave de la atención preventiva en el ámbito ambulatorio. Además, a las personas con antecedentes de tabaquismo se les debe ofrecer apoyo para dejar de fumar, pruebas de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada en pacientes elegibles y pruebas de función pulmonar para evaluar la EPOC.

 

FUENTE: 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMimc2406689?query=featured_home

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 87 años en tratamiento por IU que presenta trombocitosis.

 

La Dra. Kari Moran, de Managua Nicaragua envía estas imágenes con el siguiente texto:

Le saludo desde Nicaragua, un millón de bendiciones.

Quiero presentar el caso de un una paciente de 87 años que acude porque hace 5 meses fue tratada por una infección de vías urinarias la cual fue manejada con gentamicina por 14 dias, presentaba edema en miembros inferiores en ese tiempo ,luego fue tratada con Uvamin (nitrofurantoína), por 7 dias más y los familiares al no ver mejoría le vuelven a realizar un examen general de orina

Ese fue el examen de orina de control que realizaron entonces le indico que envíen hacer los exámenes qué envíe al inicio,la creatinina es normal ,pero me llama la atención el aumento de las plaquetas

Quisiera que me ayudarán con el manejo del caso por favor Dr

De antemano le agradezco

Estaré pendiente Dr y muchas bendiciones.

 

 

Opinión: Respecto a la infección urinaria de hace 5 meses no tenemos rescate de gérmenes, sensibilidad etcétera, por lo que no podemos evaluar el tratamiento indicado. Sólo decir que los aminoglucósidos, han dejado de ser la primera opción en IU excepto en determinados casos. Tampoco sabemos cuál había sido el motivo de consulta, por lo que tampoco sabemos a qué se refiere la historia cuando dice que “no hubo mejoría”

En el ultrasonido se ve una  dilatación de la vía urinaria derecha sin causa aparente, por lo que si efectivamente hubo una infección urinaria, es muy importante interpretar el hallazgo, y si es posible, determinar la causa. Es esperable una dilatación generalmente leve del sistema pielocalicial en la infección urinaria alta,  debido al propio proceso infeccioso/inflamatario actuando sobre el músculo liso. Sin embargo, si existiera un cuadro obstructivo de la vía urinaria, una infección urinaria debería ser considerada como IU  complicada. Por eso es importante hacer la interpretación de las imágenes a a la luz del cuadro clínico de la paciente.

Respecto a tu pregunta específica sobre la trombocitosis que presenta la paciente, hay que decir que este es un hallazgo, en estos valores leves a moderados es un hallazgo muy frecuente en la práctica clínica y cuya etiología es diversa. Las causas más frecuentes suelen ser fenómenos reactivos a procesos agudos infecciosos o no infecciosos, anemias agudas (por pérdidas o hemolíticas), neoplasias etcétera. El déficit de hierro a veces no muy severo, es una de las causas más frecuentes de trombocitosis en la medicina clínica ambulatoria. De todas maneras, frente a un paciente con trombocitosis, lo primero que hay que hacer es repetir el hemograma completo y el recuento diferencial, revisar el frotis de sangre periférica, la historia clínica y el examen físico, así como otros estudios de laboratorio cuya necesidad surjan de la historia. A veces la observación de un frotis de sangre por un hematólogo o un laboratorista avezado puede ser de gran ayuda, ya que por ejemplo, los glóbulos rojos microcíticos pueden indicar anemia ferropénica, mientras que la neutrofilia puede deberse a una infección o a una afección inflamatoria. En este caso, existe una anemia leve, con una Hb levemente por debajo de su límite inferior y con un número de glóbulos rojos normales lo que podría sugerir microcitosis y probable ferropenia. Por eso es importante contar con los índices hematimétricos y eventualmente un estudio del metabolismo del hiero (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina plasmática). Si se confirmara ferropenia sería importante a esta edad considerar pérdidas  por el tubo digestivo, aunque también causas nutricionales. Si podemos contar con personal especializado que realice el frotis de sangre se podría evaluar la morfología de las plaquetas, detectar otras anomalías hematológicas y excluir una trombocitosis espuria (pseudotrombocitosis).Por otro lado, las anomalías plaquetarias en cuanto a tamaño, forma etc, pueden dar pistas sobre la causa. Por ejemplo, las plaquetas grandes (hasta el tamaño de los glóbulos rojos normales) pueden reflejar un proceso maligno (p. ej., neoplasia mieloproliferativa), plaquetas más jóvenes asociadas con un proceso reactivo (p. ej., destrucción excesiva de plaquetas) o un trastorno plaquetario familiar. Las plaquetas gigantes (es decir, más grandes que los glóbulos rojos normales) pueden observarse en trastornos malignos o familiares y, con menor frecuencia, en trombocitosis reactiva. A veces se pueden observar plaquetas gigantes, conglomerados de plaquetas, formas extrañas, fragmentos megacariocíticos e hipogranularidad plaquetaria en algunos casos de trombocitosis maligna o familiares. También en el frotis de sangre periférica es importante ver los otros linajes como por ejemplo encontrar  cuerpos de Howell-Jolly y/o eritrocitos nucleados, que sugieren asplenia (quirúrgica o funcional), a veces la asplenia funcional es la primera manifestación de enfermedad celíaca!!!. También encontrar un hemograma leucoeritroblástico sugiere trastornos mieloptísicos, donde se puede ver eritrocitos en forma de lágrima, eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros. Esto sugiere un proceso infiltrativo en la médula ósea. Se pueden observar leucocitos inmaduros (p. ej., mieloblastos, promielocitos, mielocitos) en la leucemia mieloide crónica u otras neoplasias mieloproliferativas. Los neutrófilos displásicos o la anomalía de Pelger-Huet sugieren la presencia de un síndrome mielodisplásico. También puede ser que la trombocitosis, se trate de un falso hallazgo y que en realidad estemos frente a una psudotrombocitosis (trombocitosis espuria), que a su vez puede ser indicativo de crioglobulinemia. Los pacientes con crioglobulinemia mixta pueden presentar un aumento del recuento de plaquetas dependiendo de la temperatura. Cuando las muestras de sangre se analizan a ≤30 °C debido a las partículas de crioglobulina precipitadas que se cuentan como plaquetas en contadores celulares automatizados. Este efecto desaparece si la muestra de sangre se mantiene a temperatura corporal hasta el momento de la prueba. Hay que saber también que a veces, fragmentos citoplasmáticos circulantes pueden ser interpretados erróneamente como plaquetas por los contadores celulares automatizados, como se ve en linfomas o leucemias o en las hemólisis  graves o quemaduras (glóbulos rojos fragmentados).

Los marcadores inflamatorios como la eritrosedimentación o la PCR elevados pueden ser útiles en un paciente con sospecha de tener un proceso inflamatorio, pero que carece de otros hallazgos característicos (por ejemplo, neutrofilia, granulaciones tóxicas o cuerpos de Dohle, y generalmente están normales de las trombocitosis autónoma (como la trombocitemia esencial).

Como vemos, el abordaje de estudio de una trombocitosis es muy amplio y debe ser razonado en todo momento, ya que podemos estar frente a un dato banal e intrascendente o un cuadro más grave. Por ejemplo, un paciente puede presentar trombocitosis en el contexto de una deficiencia de hierro debido a una neoplasia maligna gastrointestinal subyacente, aunque puede ser secundaria a mala alimentación y déficit nutricional en un anciano  internado en un geriátrico  o bien ser la primera manifestación de malabsorción de cualquier causa.

Casos Clínicos: Varón de 23 años con picaduras de "pilonillos"

 

Un colega de la costa Mexicana del Pacífico envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

(En anónimo, por favor)

 

Buen día, Dr. Mucho gusto en saludarle. Me gustaría compartir este caso clínico para conocer su criterio.

 

Se trata de un paciente masculino de 23 años, estudiante de biología con último contacto al campo hace 1 semana donde inicia con pequeñas ronchas eritematosas y pruriginosas en dorso de mano y 2do-5to dedos, que creían secundarias a piquete de insectos (refiere "pilonillos"). Se presenta hace 4 días por evolución y persistencia sintomática con lesiones presentadas en primera foto. Niega fiebre, coriza u algún otro síntoma. Refiere que una abuelita del pueblo le coloca plasta de hierbas "jarilla" un día antes. Se indica clorfenamina y baño coloide además de cuidados de la piel. Sin embargo, se presenta al tercer día del tratamiento con inflamación local, aumento del prurito y progresión a vesículas y ampollas dactilares e interdigitales. Refiere que no tomó la clorfenamina. Se aplica hidrocortisona IM y se indica loratadina/betametasona y presenta mejoría de la inflamación al siguiente día. El día de hoy regresa y se observa recurre la inflamación además de persistencia de las lesiones con sensación de ardor en 5to dedo. Presenta botes del medicamento, y se observa que la loratadina no tiene betametasona, pues no encontró la indicada. Hace 2 dias se aplicó hidrocortisona tópica porque le ayudaba con la comezón. Antecedente de varicela a los 8 años. Refiere presentar un "alergia al frío" en manos (bilateral), un episodio a los 16 años.

Figuras Día 1 Dia 2 Día 3 Día 4 en ese orden

 

 

Opinión: Dado el antecedente epidemiológico, y la aparente relación causa efecto entre las picaduras y la aparición de las lesiones en la mano, fui a buscar qué son los “pinolillos”, qué consecuencias pueden causar en el humano su picadura, y por último si las lesiones que presenta el paciente son compatibles con ellas.

“Pilonillo” es el nombre con que en algunos lugares de Latinoamérica se conoce a los llamados “ácaros de las segadoras” (“chigger”), o trombicúlidos (Trombiculidae). Los trombicúlidos son una familia de ácaros conocidos vulgarmente como ácaros de la cosecha, ácaros rojos, tlazahuate (nahuatlismo de tlalzáhuatl, "sarna de la tierra"), aradores (en México), chivacoas o coloraditos, pinolillos (en Venezuela), coloradillas o chirotes (en Panamá), bichos colorados (en Argentina) o isangos (en la Amazonia Peruana). En realidad,  son pequeños arácnidos que incluyen miles de especies, muchas de las cuales parasitan animales y plantas. En animales y humanos, estos ácaros pueden producir lesiones cutáneas, provocar reacciones alérgicas o actuar como vectores de enfermedades infecciosas. El ácaro trombiculido adulto mide típicamente de 1 a 2 mm de longitud y presenta un color rojo brillante o marrón rojizo ( imagen 1A ). Su ciclo de vida transcurre a través de las etapas de huevo, larva, ninfa y adulto. Solo la etapa larvaria es responsable de las picaduras de niguas.

Figura 1 A.

 Las larvas de ácaro miden tan solo entre 0,15 y 0,3 mm de longitud ( imagen 1B ) Tras la eclosión, residen en hojas o tallos de hierba a la espera del paso de un animal o humano. Se adhieren a la piel del organismo huésped y permanecen allí hasta varios días. Posteriormente, caen al suelo para madurar y alcanzar las etapas inofensivas de ninfa y adulto. 

Figura 1 B.  La etapa larval de Trombicula alfreddugesi es la nigua que afecta con mayor frecuencia a los humanos en Estados Unidos. Las larvas presentan solo seis patas (en lugar de las ocho de las formas maduras) y una fina capa de pelos).

La etapa ninfal es similar a la del adulto, pero de menor tamaño. Los adultos y las ninfas viven en el suelo y se alimentan de plantas, otros ácaros, pequeños insectos y huevos de insectos. Aunque los ácaros trombiculidos se encuentran en la mayor parte del mundo, las condiciones del suelo y los huéspedes adecuados limitan sus hábitats comunes a praderas, bosques, parques, jardines y zonas húmedas junto a lagos y arroyos. Dado que la mayoría de los ácaros responsables de las picaduras de niguas requieren una humedad relativa del aire de al menos el 80 %, suelen permanecer en la vegetación a menos de 20 a 30 cm del suelo. La forma de presentación de las picaduras suelen ser la inflamación cutánea y el prurito intenso, a veces con reacciones cutáneas papulosas y papulovesiculares son las más comunes; con menos frecuencia, se presentan erupciones urticariales, morbiliformes y ampollosas El prurito suele comenzar a las pocas horas de la picadura y se resuelve en pocos días; las lesiones suelen cicatrizar en una o dos semanas. En personas con afectación extensa, el prurito intenso puede inhibir el sueño. En ocasiones, la erupción cutánea y el prurito persisten durante semanas. El diagnóstico diferencial de las picaduras de niguas incluye: OTRAS PICADURAS DE ARTRÓPODOS/INSECTOS, y la DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO. En este caso, además, un diagnóstico diferencial es la DISHIDROSIS o POMPHOLIX  si nos atenemos a las imágenes, sin tener en cuenta el antecedente epidemiológico inmediato. En contra de esto último es la aparición brusca y sin antecedentes previos de esta situación.

 

En cuanto al tratamiento de este cuadro, una limpieza vigorosa con agua y jabón puede ayudar a eliminar los ácaros. El tratamiento se centra en controlar los síntomas. El prurito puede tratarse con antipruriginosos tópicos como mentol o loción de calamina . Los corticosteroides tópicos potentes pueden ayudar a mejorar tanto el prurito como la inflamación. La aplicación del corticosteroide tópico con oclusión (p. ej., bajo una envoltura de plástico) puede mejorar la eficacia del tratamiento con corticosteroides tópicos. Los antihistamínicos sedantes orales (p. ej., hidroxicina , difenhidramina ) pueden ayudar a mejorar el prurito. Las inyecciones intralesionales de corticosteroides (p. ej., 2,5 a 5 mg/ml de acetonida de triamcinolona ) pueden ser beneficiosas para reducir la inflamación en pápulas individuales que no se resuelven con terapia tópica. Sin embargo, el tratamiento con inyecciones intralesionales de corticosteroides normalmente no es necesario. Dado que estos ácaros no excavan en la piel y la erupción pruriginosa suele comenzar después de que los ácaros ya se han desprendido de la piel, las intervenciones para erradicar los ácaros de la piel (por ejemplo, acaricidas o remedios caseros destinados a sofocar los ácaros, como la aplicación de esmalte de uñas) no están indicadas.  La ropa usada durante el período de exposición al aire libre a los ácaros debe lavarse con agua caliente. Como alternativa, se puede tratar la ropa con insecticidas piretroides para eliminar los ácaros. Las medidas preventivas incluyen cambios de comportamiento y repelentes de insectos. Se deben evitar las zonas con alta infestación y los pantalones deben llevarse dentro de los calcetines. Los repelentes de insectos, como el DEET (N,N-dietil-meta-toluamida o N,N-dietil-3-metilbenzamida) y el ftalato de dimetilo, aplicados sobre la piel y la ropa, son eficaces para repeler ácaros. Los repelentes que contienen aceites aromáticos naturales, como el aceite de citronela, el aceite de árbol de té, el aceite de jojoba, el aceite de geranio y el aceite de limoncillo, también pueden ser eficaces. La ropa también puede tratarse con un insecticida piretroide, como la permetrina. Por último como se mencionó, estos ácaros pueden ser vectores de enfermedades como: el tifus de los matorrales (Orientia tsutsugamushi), Hantavirus, Borrelia y Ehrlichia.

 

FUENTE: UPTODATE

 

Casos Clínicos: Mujer de 65 años con edema en miembros inferiores

Una colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Mujer de 65 años con antecedentes de enfermedad de Ebstein e hipertensión pulmonar. Tratamiento: amiodarona, sildenafilo, enalapril, furosemida, carvedilol, omeprazol y meloxican. Presenta lesiones vesiculopapulares de 10 años de evolución en las piernas. Pulsos periféricos disminuidos. Venas varicosas superficiales en la región inguinal, muslos y piernas. ¿Diagnóstico diferencial?

 

Opinión: La primera y la tercera imagen están tomadas en momentos y asumimos que el problema es bilateral ya que el resumen de historia dice “en las piernas”. Como las imágenes son tomadas sólo de la pierna derecha, asumimos que probablemente sea la más afectada. Lo que se ve en las imágenes es un aumento del diámetro de la pierna, a expensa de un engrosamiento cutáneo que se adivina indurado, con importante hiperqueratosis, una superficie anfractuosa de aspecto en “empedrado” con tendencia a formar papilas y aspecto general verrugoso. El aspecto es de LINFEDEMA CRÓNICO y dentro de este “síndrome”, parece tratarse de ELEFANTIASIS VERRUCOSA NOSTRAS. La patogénesis es explicada por el líquido intersticial que se acumula, muy rico en proteínas, el cual que induce la proliferación fibroblástica, que a su vez induce fibrosis tisular con disminución de la respuesta inmune local y mayor tendencia a las infecciones (erisipelas y celulitis estafilocóccicas y estreptocócicas) que a su vez van bloqueando nuevos vasos linfáticos estableciéndose un círculo vicioso. Las causas del linfedema crónico son variadas pero incluyen estasis venoso crónico, sobre todo el síndrome post trombótico venoso, linfadenectomías previas, radioterapia, esclerodermia, filariasis etcétera. El diagnóstico diferencial incluye entidades tan diversas como la cromoblastomicosis, filariasis, lipedema, lipodermatoesclerosis, papilomatosis cutis carcinoides, liquen mixedematoso, mixedema pretibial y el síndrome de Stewart-Treves que es una rara forma de angiosarcoma que aparece sobre tejido linfedematoso. En este caso, la insuficiencia venosa crónica y la enfermedad de Ebstein en etapa de hipertensión pulmonar pueden haber contribuido al cuadro. Aunque el diagnóstico de linfedema suele ser clínico, a veces son necesarios estudios complementarios que puede ayudar a identificar la etiología del linfedema si no es clínicamente evidente y a distinguirlo de las causas no linfáticas de edema. Por ejemplo, a los pacientes en zonas endémicas se les debe realizar la prueba de infección por filaria. Una ecografía dúplex : se debe realizar dúplex en cualquier paciente con edema en las extremidades inferiores para evaluar la permeabilidad del sistema venoso (es decir, identificar trombosis o estenosis venosa) e identificar la presencia de reflujo venoso. Hay formas de RMN y de TC vasculares que se pueden utilizar en determinadas situaciones. Las modalidades de imagen que se han utilizado para la evaluación diagnóstica del linfedema incluyen la linfogammagrafía, la TC, la RM/linfografía por RM y la linfangiografía con verde de indocianina (ICG).

 

Para el manejo de estos pacientes dejo abajo unos enlaces donde se puede consultar

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2011/03/diagnostico-evaluacion-clinica-y.html