Una mujer de 59 años acudió a urgencias con
antecedentes de una semana de fatiga intensa, tos seca, confusión y disminución
de la ingesta oral.
La noche anterior a su ingreso, comenzó a tener
escalofríos y sudores nocturnos. No se tomó la temperatura en casa. Su esposo
notó que parecía estar menos alerta y que a veces se confundía con la hora.
Tenía un historial de 40 años de consumo de cigarrillos por paquete y seguía
fumando un paquete al día. Bebía media pinta de vodka al día, pero dejó de
beber alcohol una semana antes de su ingreso debido a malestar general.
No refirió dolor torácico, dificultad para respirar,
hemoptisis, náuseas, vómitos, acidez estomacal, dolor abdominal, disuria,
cefalea, debilidad focal, alteraciones sensoriales ni contactos conocidos con
enfermos. Historial del paciente
Historial médico
• Trastorno por consumo de alcohol
• Dolor lumbar crónico
• Herida térmica reciente de tercer grado en la zona
lumbar (sufrida tras quedarse dormido sobre una compresa de hielo 5 meses antes
de la consulta), cicatrizada al momento de la consulta
• Asma intermitente leve (sin pruebas de función
pulmonar previas)
• Recibió la pauta inicial de vacunación de dos dosis
contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), pero no recibió la dosis
de refuerzo de la COVID-19, la vacuna anual contra la influenza ni la vacuna
antineumocócica en la edad adulta
Medicamentos
• Meloxicam, 15 mg una vez al día
• Pregabalina, 75 mg dos veces al día
• Hidrocodona-paracetamol, 5 mg y 325 mg,
respectivamente, cada 8 horas según sea necesario para el dolor de espalda (con
uso diario reportado)
• Inhalador de albuterol, según sea necesario (con uso
reportado menos de una vez al mes)
Alergias
• Sin alergias medicamentosas conocidas
Antecedentes
• Ha fumado un paquete de cigarrillos al día durante
los últimos 40 años
• Bebió media pinta de vodka al día durante los
últimos 6 meses
• Vive en Massachusetts con su esposo
• No ha viajado fuera de Massachusetts en varios años
• Trabaja en una oficina de correos
Antecedentes familiares
• Madre con cáncer de mama (diagnosticado a los 39
años)
• Padre con cáncer gástrico (diagnosticado a los 67
años)
• No se conocen antecedentes familiares de cáncer de
pulmón
Examen físico
Signos vitales
• Temperatura: 38,9 °C (oral)
• Frecuencia cardíaca: 135 latidos por minuto
• Presión arterial: 81/53 mmHg
• Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
• Saturación de oxígeno: 87 % mientras la paciente
recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 4
litros por minuto
• Índice de masa corporal: 20,6
Aspecto general
• Aspecto fatigado, pero sin malestar evidente
Cabeza, ojos, oídos, nariz y Garganta
• Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz
• Conjuntivas transparentes, sin oftalmoplejía
• Mucosas húmedas
Corazón
• Taquicardia con ritmo regular
• Presión venosa yugular no elevada
• Sin soplos, frotes ni galopes
Pulmones
• Respiración sin esfuerzo con cánula nasal
• Ruidos respiratorios ásperos y crepitaciones ásperas
en los lóbulos pulmonares superior y medio derechos, con la correspondiente
egofonía
• Ruidos respiratorios disminuidos en ambas bases
pulmonares
Abdomen
• Blando y no distendido, sin onda de líquido
• No doloroso a la palpación
• Sin hepatoesplenomegalia
Brazos y piernas
• Caliente
• Sin edema en piernas ni pies
Piel
• Muy caliente y seca
• Sin erupciones cutáneas, hematomas, atrofia cutánea,
ictericia, eritema palmar ni telangiectasias
• Zona de tejido cicatricial en la zona lumbar
• Sin petequias, lesiones de Janeway ni lesiones en
astilla Hemorragias
Sistema nervioso
• Alerta y orientado a la persona, el lugar y el
tiempo, pero con lentitud para responder.
• Se queda dormido con frecuencia.
• No se puede realizar un examen completo de los pares
craneales ni un examen motor.
• Sensación intacta e igual en ambos lados.
• Sin asterixis.
• Sin rigidez de nuca ni fotofobia.
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax reveló consolidaciones densas en los lóbulos superior y medio derechos (flechas), compatibles con neumonía multifocal. Se observó una pérdida de definición del borde derecho del corazón asociada con el oscurecimiento por las consolidaciones, hallazgos que a menudo se denominan signo de silueta positivo.
Evaluación de laboratorio
Los resultados de las pruebas fueron
notables: hiponatremia, hipopotasemia, recuento elevado de glóbulos blancos con
predominio de neutrófilos, anemia, niveles elevados de proteína C reactiva y
una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para el
coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) (valor
umbral de ciclo: 44). El paciente no pudo obtener una muestra de esputo para
tinción de Gram ni cultivo. Se obtuvieron dos series de hemocultivos, que
estaban pendientes al momento del ingreso. También estaban pendientes los
resultados de una prueba de antígenos urinarios para neumococo.
Tabla 1
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) el día del ingreso
La angiografía mostró una opacidad consolidativa extensa (incluyendo broncogramas aéreos [flechas azules]) con engrosamiento intersticial (flechas amarillas) que afectaba el lóbulo superior derecho, el lóbulo medio derecho y la extensión transfisural al lóbulo inferior derecho (círculos rojos). También se observaron opacidades bilaterales multifocales y bien delimitadas del espacio aéreo con cambios quísticos (flechas rosas). Los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares derechos estaban aumentados de tamaño (flechas verdes). No se observó embolia pulmonar.
Estos hallazgos fueron fuertemente
sugestivos de neumonía con diseminación tumoral a través de los espacios aéreos
o adenocarcinoma con diseminación tumoral a través de los espacios aéreos.
Dada la hipoxemia, la taquicardia y el elevado nivel de dímero D del paciente, los médicos del servicio de urgencias realizaron una angiografía pulmonar por TC para descartar una embolia pulmonar concurrente.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Resumen
La NAC sigue siendo una de las principales
causas de hospitalización y muerte en Estados Unidos.
Patógenos respiratorios comunes:
1. Bacterias
• Gram-positivas: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y otros estreptococos
• Gram-negativas: Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis y Klebsiella pneumoniae
• Atípicas: Legionella pneumophila,
Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae
2. Virales
o Coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo, virus de la influenza, virus respiratorio sincitial, rinovirus,
virus de la parainfluenza y metapneumovirus humano
Imagen 4: Diagnóstico de NAC en adultos
inmunocompetentes
IDSA-ATS para la identificación de NAC
grave
1 criterio mayor o ≥3 criterios menores
Diagnósticos recomendados:
• Cultivo de esputo
• Hemocultivo
• Prueba de antígeno neumocócico urinario
(condicional)
• Prueba de Legionella (condicional)
A. Criterios mayores
• Choque séptico que requiere vasopresores
• Insuficiencia respiratoria que requiere
ventilación mecánica
B. Criterios menores
• Confusión o desorientación
• Hipotensión que requiere reanimación
intensiva con líquidos
• Hipotermia (temperatura central <36
°C)
• Frecuencia respiratoria >30
respiraciones por minuto
• Relación entre la presión parcial
arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno <250
• Infiltrados multilobulares (≥2 lóbulos)
• Uremia (nitrógeno ureico >20 mg/dl)
• Leucopenia (recuento leucocitario
<4000 por mm³, debido a infección) solo)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas
<100.000 por mm³)
IDSA-ATS GUÍAS FARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE UN PACIENTE INTERNADO CON NAC
El tratamiento debe adaptarse a medida que se disponga de los resultados de las pruebas de especiación y susceptibilidad a los antibióticos mediante cultivo.
Las recomendaciones sobre la duración del tratamiento dependen de la gravedad de la infección; un tratamiento típico dura de 5 a 7 días, pero las infecciones graves pueden requerir hasta 10 días de terapia.
Imagen 5. DIRECTRICES IDSA-ATS PARA EL TRATAMIENTO INICIAL DE LA NAC EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
IMAGENOLOGÍA TRAS LA RECUPERACIÓN DE LA NAC
No existen directrices estándar para la imagenología de seguimiento tras la recuperación de la NAC. La imagenología debe solicitarse a discreción del médico.
Las directrices IDSA-ATS no recomiendan la imagenología torácica de seguimiento rutinaria si los síntomas se han resuelto en un plazo de 5 a 7 días tras la recuperación de la NAC (recomendación condicional).
Considere la repetición de la imagenología entre 6 y 12 semanas tras la recuperación de la NAC si el paciente persiste sintomático o si los hallazgos iniciales en la imagenología sugieren cáncer.
Un subgrupo de pacientes cumplirá los criterios para la detección del cáncer de pulmón.
Imagen 7. SECUELAS A LARGO PLAZO
CURSO HOSPITALARIO INICIAL
En el contexto de una presunta resolución de la infección por SARS-CoV-2, la fiebre, la hipotensión y la taquicardia sugirieron la posibilidad de neumonía bacteriana o sepsis. La puntuación PSI de la paciente era de al menos 149 (basándose en la edad, el sexo femenino, la presencia de alteración del estado mental, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, el pH y la concentración de sodio), lo que correspondía a la clase de riesgo V, con una mortalidad estimada del 27,0 al 29,2 %. Además, cumplía los criterios de NAC grave según las directrices IDSA-ATS, con cuatro criterios menores (desorientación, hipotensión que requirió reanimación intensiva con líquidos, infiltrados multilobulares y uremia).
Tras una evaluación inicial por parte del equipo de urgencias, la paciente recibió líquidos intravenosos isotónicos y los antibióticos recomendados para la neumonía bacteriana, incluyendo vancomicina, cefepima y azitromicina intravenosas. Se incluyó la cobertura empírica para Pseudomonas y S. aureus resistente a la meticilina debido a que la paciente se encontraba en estado crítico y había sido hospitalizada recientemente para el tratamiento de una herida por congelación de tercer grado en otro hospital. Se pospuso el tratamiento antiviral para la COVID-19, ya que el valor umbral del ciclo de PCR de 44 indicaba una baja carga viral en el contexto de una infección casi resuelta (dados los síntomas previos una semana antes de la presentación).
Doce horas después, la prueba de antígeno neumocócico en orina dio positivo. Los hemocultivos mostraron cocos grampositivos en pares y cadenas en cuatro de los cuatro frascos. Dos días después, el microorganismo se identificó como S. pneumoniae, pansensible en la prueba de sensibilidad a los antibióticos. La paciente desfebrilizó dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, y la hipotensión y la taquicardia remitieron. Permaneció con fatiga y falta de apetito. Una nueva prueba de PCR para SARS-CoV-2 resultó negativa.
NEUMONÍA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Resumen
• Se caracteriza por cocos grampositivos, que suelen presentarse en pares o cadenas.
• Coloniza las mucosas de la nasofaringe y las vías respiratorias superiores.
• Se transmite entre humanos a través de gotitas o secreciones respiratorias.
• Sigue siendo una de las causas más comunes de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) bacteriana. La enfermedad invasiva puede desarrollarse en el contexto de aspiración, diseminación local, penetración en el torrente sanguíneo o una combinación de estas.
• Se conocen aproximadamente 100 serotipos con variaciones en la estructura de los polisacáridos capsulares. Algunos de estos serotipos son blanco de las vacunas antineumocócicas.
Imagen 8. S. pneumoniae.
INICIO HOSPITALARIO
En el contexto de una presunta resolución de la
infección por SARS-CoV-2, la fiebre, la hipotensión y la taquicardia sugirieron
la posibilidad de neumonía bacteriana o sepsis. La puntuación PSI de la
paciente fue de al menos 149 (basándose en la edad, el sexo femenino, la
presencia de alteración del estado mental, la presión arterial sistólica, la
frecuencia cardíaca, el pH y la concentración de sodio), lo que correspondió a
la clase de riesgo V, con una mortalidad estimada del 27,0 al 29,2 %. Además,
cumplía los criterios de NAC grave según las directrices IDSA-ATS, con cuatro
criterios menores (desorientación, hipotensión que requirió reanimación
intensiva con líquidos, infiltrados multilobulares y uremia).
Tras una evaluación inicial por parte del equipo de
urgencias, el paciente recibió líquidos intravenosos isotónicos y los
antibióticos recomendados para la neumonía bacteriana, incluyendo vancomicina,
cefepima y azitromicina intravenosas. Se incluyó la cobertura empírica para
Pseudomonas y S. aureus resistente a la meticilina debido a que el paciente se
encontraba en estado crítico y había sido hospitalizado recientemente para el
tratamiento de una herida por congelación de tercer grado en otro hospital. Se
pospuso el tratamiento antiviral para la COVID-19, ya que el valor umbral del
ciclo de PCR de 44 indicaba una baja carga viral en el contexto de una
infección casi resuelta (dados los síntomas previos una semana antes de la
presentación).
Doce horas después, la prueba de antígeno neumocócico
en orina dio positivo. Los hemocultivos mostraron cocos grampositivos en pares
y cadenas en cuatro de los cuatro frascos. Dos días después, el microorganismo
se identificó como S. pneumoniae, pansensible en la prueba de sensibilidad a
los antibióticos. La paciente presentó fiebre dentro de las 24 horas
posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana de amplio espectro, y la
hipotensión y la taquicardia remitieron. Continuó con fatiga y falta de
apetito. Una nueva prueba PCR para SARS-CoV-2 resultó negativa.
TC sin contraste a los 11 meses de la hospitalización
Imagen 9. Las imágenes de TC sin contraste obtenidas 11 meses
después de la hospitalización muestran múltiples localizaciones de enfisema
predominante (flechas rosas).
Se le recomendó a la paciente que recibiera la vacuna
antineumocócica (PCV20 o PCV21), además de las vacunas de refuerzo contra la
gripe, el virus respiratorio sincitial y la COVID-19, en su visita de neumología
de seguimiento. Se le renovó el chicle de nicotina, que le habían recetado al
alta hospitalaria para la terapia de reemplazo de nicotina. Recibió
asesoramiento adicional sobre cómo dejar de fumar y se le ofrecieron otras
opciones, como vareniclina y bupropión, pero expresó su preferencia por
continuar con la terapia de reemplazo de nicotina. También se le animó a
reducir su consumo de alcohol y se le proporcionó información sobre opciones de
tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol y grupos de apoyo. Se le
recomendó que acudiera a su médico de cabecera para recibir tratamiento
adicional, incluyendo la vacunación, tomografías computarizadas anuales de baja
dosis para la detección del cáncer de pulmón y apoyo continuo para dejar de
fumar. Posteriormente, regresó a la atención de su médico de cabecera. Puntos
de enseñanza
Los factores de riesgo de neumonía neumocócica grave
que resultan en hospitalización incluyen enfermedades pulmonares crónicas
subyacentes (p. ej., EPOC), diabetes mellitus, alcoholismo crónico y
tabaquismo, entre otros. El diagnóstico a menudo se puede realizar mediante
tinción de Gram y cultivo de esputo, detección en la prueba de antígeno
neumocócico urinario, hemocultivos positivos o la combinación de los tres,
cuando la neumonía se asocia a bacteriemia.
El tratamiento de primera línea para la mayoría de los
pacientes hospitalizados con neumonía neumocócica incluye ceftriaxona
intravenosa. Si un paciente fue tratado inicialmente con antibióticos empíricos
de amplio espectro, la pauta antibiótica debe reducirse una vez identificado el
microorganismo. Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos pueden ayudar
a orientar la elección del antibiótico, ya que los patrones de resistencia
varían según la región.
En pacientes cuyas imágenes pulmonares sugieren la
posibilidad de cáncer, se deben repetir las imágenes de 6 a 12 semanas después
de la resolución completa de la neumonía para determinar si es necesario
realizar una evaluación adicional. Las vacunas contra S. pneumoniae, influenza,
virus respiratorio sincitial y COVID-19 son componentes clave de la atención
preventiva en el ámbito ambulatorio. Además, a las personas con antecedentes de
tabaquismo se les debe ofrecer apoyo para dejar de fumar, pruebas de detección
de cáncer de pulmón con tomografía computarizada en pacientes elegibles y
pruebas de función pulmonar para evaluar la EPOC.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMimc2406689?query=featured_home
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