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| Hospital "Dr Ángel Pintos" de Azul |
Lo que se observa es ingurgitación yugular estando la paciente
sentada pero especialmente se ve el comportamiento paradojal de la columna de sangre en inspiración.
Normalmente en inspiración, la presión negativa intratorácica “chupa” como una
aspiradora la sangre alojada en los grandes troncos venosos del cuello. Cuando
esto no sucede, o como en este caso se produce el fenómeno de mayor repleción
venosa estamos en presencia del signo de Kussmaul.
El signo de Kussmaul consiste en el aumento
patológico de la ingurgitación yugular, es decir de la columna venosa en cuello
durante la inspiración por la dificultad
en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre.
Este fenómeno es observado
principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio),
pero también aunque mucho más raramente en situaciones como taponamiento cardíaco y en cualquier
enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades
derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del
ventrículo derecho. En este caso el primer estudio que hicimos al internarse la
paciente fue un ecocardiograma con Doppler para descartar fundamentalmente
taponamiento cardíaco, e hipertensión
pulmonar (HTP), ya que nuestra sospecha respecto del mecanismo de la disnea era
un TEP subagudo que curse con hipertensión pulmonar, en segundo lugar una
linfangitis carcinomatosa pulmonar, y en tercer lugar taponamiento cardíaco (a
pesar de que no logramos demostrar pulso paradojal) como manifestación de progresión
de su enfermedad de base.
Esta paciente tiene una neoplasia de mama y MTTS
óseas y se interna por un cuadro de disnea de reciente aparición menos de 30
días. La misma fue aumentando en intensidad y restringiendo la capacidad
funcional de la paciente. Hace una semana se instaló como disnea funcional
clase III/IV.
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| Nódulo mamario duro |
En el examen físico, además de lo mostrado en el cuello,
la paciente se encontraba en relativo buen estado general, con frecuencia
respiratoria en reposo de 22 por minuto pero con franca disnea a los mínimos
movimientos como caminar algunos metros.
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| Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente |
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| Hipercaptación patológica del radiotrazador en arcos costales anteriores y posteriores bilateralmente y en alerón sacro derecho |
Frecuencia cardíaca 86 por minuto
regular. TA 130/70 mmHg . Se auscultan
los dos ruidos cardíacos sin galope,
soplo sistólico mesocárdico que aumenta en inspiración (regurgitación
tricuspídea?).
Insuficiencia tricuspídea severa
Rales crepitantes finos al final de la inspiración en ambos
campos pulmonares.
En mama izquierda se palpa formación dura en la
unión del cuadrante inferior con el superior externos, fija a los planos
profundos que hace relieve en la superficie de la piel. La piel sobre la lesión
muestra signos de biopsias percutáneas recientes. En axila izquierda se palpa adenomegalia dura indolora contra la pared
costal.
No se palpan visceromegalias en abdomen.
No hay edema en miembros inferiores.
El ecocardiograma descartó la presencia de derrame
pericárdico pero en cambio mostró una HTP
severa de >70 mmHg de sistólica pulmonar. Se vio regurgitación
tricuspídea severa, dilatación de VD, así como insuficiencia mitral moderada.
Con el hallazgo de HTP severa quedó
aclarado el mecanismo de nuestro hallazgo semiológico en el cuello, y también
apoyó nuestra sospecha diagnóstica de TEP en el contexto de neoplasia avanzada (síndrome
de Trousseau)
