Paciente de sexo
masculino o 67 años de edad ingresa al área de neurocirugia con cc. Aproximadamente
3 semanas antes , el paciente (el cual vive sólo en su casa), es encontrado por
los vecinos en el piso del hogar somnoliento aparentemente luego de haber caído
de su cama (aproximadament 40cm), es
llevado a centro hospitalario de la región donde vive, se realiza estudios
complementarios ( TC).
Se indica tratamiento conservador y se hospitaliza para vigilancia. (lo cual no
estoy de acuerdo que se haya realizado).
El paciente progresivamente disminuye su nivel de
conciencia motivo por el cual es trasladado a hospital de mayor nivel donde se
estabiliza y realiza estudios correspondientes biometria hemática, electrolitos,
tiempos de coagulación, ECG todos dentro de la norma acorde a la edad.
EX FISICO NEUROLÒGICO: nivel de conciencia: Glasgow
7(ocular 2 verbal 1 motor 4).. Nervios craneales valorables: midriasis
bilateral arreactiva. MOTOR: hemiparesia braquiocrural derecha 2/5 con prueba
del dolor, hiperreflexia derecha en miembro superior e inferior, espasticidad
en rueda dentada miembros derechos, babinsky del lado derecho con sucedáneos
presentes. SENSIBILIDAD: dentro de parametros normales lo que pudo ser
analizado. SIGNOS MENINGEOS: no. SIGNOS CEREBELOSOS Y MARCHA: no valorada.
VALORACIÒN DEL PCTE CON DISMINUCIÒN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA :
Signos vitales: dentro de los rangos de normalidad.
REFLEJO
FOTOMOTOR: midriasis bilateral arreactiva SIGNOS ESPECIALES: A la mirada
inicial paciente ojos cerrados, a la apertura forzada mirada central sin
movimientos espontáneos, movimientos oculocefalógiros verticales y horizontales
presentes pero lentamente, mejor los horizontales sobre los verticales, sin
parpadeo de muñeca. Reflejo corneal y emético presentes.
POSTURAS ANORMALES;
no. Respiración espontanea sin ningún patrón especial.
Se indica tratamiento quirúrgico y se ingresa a
quirófano y se realiza craniectomía descompresiva más drenaje de hematoma
subdural.
DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS:
El paciente presentaba un hematoma subdural crónico.
Lo que llamaba la atención era que a pesar de que la lesión tenía localización
derecha, presentaba un claro sindrome de motoneurona superior
homolateral a la lesiòn (lo que se supuso inicialmente que no era congruente ya
que por decusaciòn de la via corticoespinal las hemiplejias son contralaterales
a la lesiòn ). Pero hubo factores localizadores, el nivel de conciencia
asociado a lentos movimientos oculocefalógiros verticales, falta de parpadeo de
muñeca, midriasis bilateral arreactiva que
obligaban a pensar a que algo estaba sucediendo en el mesencefalo y con su
antecedente de trauma lo mas lógico era un proceso de herniación transtentorial
o quizás central lo que es una emergencia neuroquirùrgica. Este paciente debía
ser ingresado a quirófano para realizar una craniectomia descompresiva de forma
urgente. Asì se hizo, pero continuaba la inquietud ya que la
hemiplejía era homolateral al hematoma, por lo que se pensó en la posibilidad,
ya que es un paciente que vive de que hubiese presentado un ACV isquémico
antiguo izquierdo o quizás reciente que explicara el focomotor. Pero lo que luego observamos fue claramente en
la imagen señalada abajo , una
herniaciòn transtentorial, con
insinuación del uncus temporal a través de la incisura del tentorio
comprimiendo contra la escotadura del
tentorio al pedunculo cerebral contralateral y explicando así el foco motor
derecho. Este mecanismo se conoce como
FENÓMENO DE KERNOHAN-WOLTMAN que es un mal signo localizador y que puede hacer
dar un diagnóstico erróneo como pudo
suceder en este caso, algunos lo consideran como "lesiones que ponen en
verguenza al neurologo y al neurocirujano". Un término un poco callejero. Además
recordemos que entre los pedunculos cerebrales nacen los 3er nervios craneales
que producto a su compresiòn x herniaciòn provoca la midriasis bilateral,
ausencia de parpadeo de muñeca y el movimiento lento de ambos globos oculares
en maniobras oculocefalogiras.
Imagen
En esta imagen vemos claramente la herniaciòn
transtentorial derecha. Proceso de deterioro rostrocaudal. Inicia con una
herniaciòn subfalcial(que ya la tiene). Continua con una transtentorial (la que
muestra la imagen), y avanza finalmente a la herniaciòn amigdalina que produce compresión
sobre zona posterior del bulbo raquídeo comprimiendo el núcleo dorsal del vago
(centro de control cardiorespiratorio) lo que provoca la muerte inminente del
pcte por un para cardiorespiratorio. ESTE PACIENTE ESTABA A UNA HERNIACIÒN DE
MORIR.
Imágenes a las 36 horas postquirúrgicas. Acceso
derecho (el mas grande): craniectomia descompresiva.. acceso derecho (por drenaje
de hematoma subdural crónico). Pequeño acceso central a ambos (monitor de presiòn
intracraneal :
NOMBRE DE LA CIRUGIA. Craniectomia descompresiva,
drenaje de hematoma subdural crònico (herida quirúrgica derecha),mas colocaciòn de monitor de presión
intracraneal (herida quirúrgica izquierda).
Imagen actual del pcte.. glasgow 11 /15 ocular 3.
Verbal 4. Motor 4.. responde respuestaa sencillas como nombre, etc. Reflejo
fotomotor lento pero presente en ambas pupilas.. por ahora podemos decir.. Que
se ha salvado.. con la tac de control doy por terminado el caso.
Tomografía de control cuatro días después de la cirugía. Se nota desaparición del hematoma con reexpansión completa del parénquima cerebral. Persiste leve efecto de masa con desviación de la línea media. Se observan los signos craneanos y de partes blandas secundarios a la craniectomía.
DIAGNÓSTICO:
1) DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: SÍNDROME. DE HERNIACIÓN CEREBRAL Y SÍNDROME.
PIRAMIDAL DERECHO..
2) DIAGNÓSTICO
TOPOGRAFICO: PEDÚNCULOS CEREBRALES (MESENCÉFALO). FENÓMENOS DE KERNOHAN.
3) DX. ETIOLOGICO: HEMATOMA SUBDURAL CRÒNICO DERECHO.
Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de
Guayaquil (Ecuador)
Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional
Clinical Hospital.
Rusia
