Casos Clínicos: Acerca de la interpretación de un conocido de todos los días. El hemograma.

 

La Dra. Cecilia A. Villegas Sandoval, de Concepción, Santiago de Chile, Chile, envió esta imagen con el siguiente texto:

Hola doctor, soy estudiante de medicina de penúltimo año y me han recomendado su página, es excelente. Le escribo para ver si puede subir una duda que siempre he tenido a la hora de analizar el hemograma. Con respecto a los leucocitos, siempre vienen informados los “segmentados”, cómo debo interpretar ese valor, cuando es “ normal “ y qué significa cuando está alterado. Por otro lado, vienen informados los promielocitos , mielocitos , metamielocitos y baciliformes. Cuando se puede hablar de desviación a la izquierda, cuando se aumenta cualquiera de ellos?. Además vienen informados los monocitos y linfocitos; todos estos “sin rango de referencia”, cuando deben ser considerados “ normales “ y en que debo pensar cuando se alteran principalmente. Lo mismo me pasa con el RAN. Si me pudiera ayudar con esas dudas, que pese a estudiar interpretación del hemograma siempre me han confundido esos conceptos. Adjunto fotografía del informe de mi hospital para ejemplificar mi duda. Muchas gracias por la ayuda.

Dra. Cecilia A. Villegas Sandoval.

Concepción. Santiago de Chile.

 

Opinión: Me parece muy interesante tu pregunta y creo que sirve para aclararnos aspectos sobre los cuales todos tenemos dudas. La diferencia es que cuando uno ya es profesional, le cuesta preguntar o plantear la discusión porque se supone que esos son temas que debiéramos conocer. Tu condición de estudiante, te saca ese temor o ese “prurito” y permite este debate. Por supuesto que para contestar tu pregunta voy a tener que documentarme, y consultar, como corresponde, y así debe ser. Uno de mis auxiliares más consultados para mí, es UpToDate y allí voy a abrevar también ahora.

Cuando hablamos de glóbulos blancos o leucocitos en sangre periférica, tenemos que tener en cuenta dos aspectos, el recuento absoluto y el recuento diferencial. Éste último, expresado generalmente en porcentaje y en valores absolutos. Si bien es cierto que existen variaciones no significativas entre los distintos laboratorios.

El recuento absoluto de leucocitos, es la cantidad de leucocitos por microlitro de sangre (cantidad de leucocitos x 10 9 /l). Los neutrófilos constituyen la mayoría de los glóbulos blancos y los recuentos anormales de glóbulos blancos a menudo (obviamente no siempre) se deben a recuentos anormales de neutrófilos. Dicho esto, y en relación al número absoluto de leucocitos, tenemos dos posibilidades de anormalidades, el recuento bajo de leucocitos (leucopenia), o el recuento alto de leucocitos (leucocitosis). En ambas situaciones, el paso siguiente es determinar por frotis de sangre periférica o por el mismo contador electrónico, a expensas de qué tipo de glóbulos blancos se debe la alteración. Para dar ejemplos, la leucopenia puede deberse a neutropenia o a linfocitopenia como causas más prevalentes, y la leucocitosis se puede deber fundamentalmente a neutrofilia, linfocitosis, linfomonocitosis, y eosinofilia.

Ahora bien, el rango normal (es decir, dos desviaciones estándar por encima y por debajo de la media), para el recuento de glóbulos blancos en adultos es de 4400 a 11 000 células/microL en la mayoría de los laboratorios clínicos. Es decir, que por debajo de 4000 hablamos de leucopenia, y por encima de 11000 hablamos de leucocitosis. Del número total de leucocitos, aproximadamente del 60 al 70 por ciento son neutrófilos polimorfonucleares maduros (PMN). Por lo tanto, el umbral de neutrofilia en la mayoría de los laboratorios clínicos es aproximadamente 7700/microL (11 000 leucocitos/microL x 70 por ciento). Es decir que en valores absolutos, hablaríamos de neutrofilia por encima de 7700 neutrófilos por microlitro.

Hay quienes confunden neutrofilia con desviación a la izquierda. La desviación a la izquierda es el aumento del porcentaje de formas en bandas (bandemia), generalmente acompañado de metamielocitos y mielocitos, como expresión de liberación de formas inmaduras a la sangre periférica. Esto se ve clásicamente en sepsis, pero también en otras muchas situaciones. Las formas en banda o en cayado no deben superar el 3% de los neutrófilos (lo normal es entre 0 y 3%). Si bien es cierto que en los casos de intensa desviación a la izquierda como suele verse en sepsis severa, pueden verse además de neutrófilos en cayado (o en bandas), junto a mielocitos y metamielocitos, la presencia de promielocitos no es esperable en esas situaciones, y el hecho de ver promielocitos en sangre periférica debe hacernos sospechar leucemia aguda.

La reacción leucemoide se refiere a leucocitos >50 000/microL por causas distintas a la leucemia, siendo la mayoría neutrófilos maduros, a menudo acompañados de un mayor número de bandas, metamielocitos y/o mielocitos.

A veces la leucocitosis se produce a expensas de los linfocitos o monocitos es decir de las células mononucleares.

Para terminar, y en forma muy sucinta mencionaremos las principales causas de alteraciones cuantitativas de los diferentes leucocitos

Neutrofilia: se refiere al aumento del número de los granulocitos neutrófilos, y puede deberse a causas fisiológicas (recién nacidos, embarazo, ciclos menstruales, post parto inmediato, ejercicio físico, estados post prandiales etc), o patológicas como cuadros infecciosos, inflamatorios, neoplásicos etc.

Neutropenia: groseramente por debajo de 1500 neutrófilos/microlitro, puede haber diferentes grados (leve, moderadas o severas), y obedecen a muchas causas entre ellas a las hemopatías como agranulocitosis, infiltración de médula ósea, aplasias, causas tóxico medicamentosas, pacientes oncológicos en quimioterapia etc

Eosinofilia: también se clasifican en leves, moderadas y severas, y suelen verse en afecciones alérgicas, parasitarias, secundaria al uso de algunos fármacos, o enfermedades clonales (oncohematológicas) entre otras.

Eosinopenia: poco frecuente excepto en el uso de corticoides que suelen descender el recuento de estas células. También se ha descripto en síndrome de Down, aplasia tímica etc.

Basofilia: generalmente la basofilia se ve en el contexto de enfermedades mieloproliferativas.

Basopenia: muy rara de ver.

Linfocitosis: infecciones (sobre todo virales como CMV, EBV, síndromes mononucleósicos en general incluyendo por VIH), leucemia linfática crónica etcétera.

Linfopenia: infecciones virales (gripe, hepatitis, COVID 19, SIDA), uso de corticoides, lupus eritematoso sistémico, algunos cánceres sobre todo de estirpe linfática etcétera.

Monocitosis: se puede ver en algunas infecciones sobre todo virales (linfomonocitosis), síndromes mononucleósicos, tuberculosis, sarcoidosis, listeriosis, brucelosis, sarampión, leishmaniasis, toxoplasmosis etcétera.

Monocitopenia: infección por VIH, tuberculosis, uso de corticoides quimioterapia, etcétera.