Casos Clínicos: Mujer de 46 años con anisocoria.

 

Una colega de Venezuela envió esta imagen con el siguiente texto:

Mujer de 46 años. Pupila izquierda dilatada. Cefalea leve con hormigueo facial izquierdo que se extiende hasta la mandíbula y el cuello. Niega otros síntomas. Hipotiroidismo  y fusión C5/6 C6/7 hace 4 años. No fumadora y sana. Se realizó un estudio completo de AIT en urgencias: TAC y radiografía de tórax negativos; los análisis de sangre son normales.

 

 

Opinión: Efectivamente se observa anisocoria a expensas de midriasis izquierda. De todas maneras hay muchos datos que faltan en la historia, entre ellos con qué intensidad de luz se tomó la fotografía ya que para dar un ejemplo, si hubiese sido tomada a oscuras la pupila anormal podría ser la derecha. Faltan datos sobre el tiempo de instalación del cuadro, si fue un fenómeno agudo o bien es crónico y lo arrastra desde hace mucho. El análisis de fotografías antiguas y de un carnet de conducir puede ser útil para determinar la cronicidad del hallazgo. Antecedentes traumáticos, uso de medicación, especialmente tópica a nivel ocular, uso de nebulizadores con beta 2 adrenérgicos (hemos visto un caso de midriasis unilateral en un paciente que se nebulizaba con simpático miméticos por asma y que existió un escurrimiento del fármaco a un solo ojo). El examen de la motilidad  de los músculos intra y extraoculares es obligado y muchas veces permite hacer un diagnóstico definitivo o por lo menos  sindromático. El examen debe realizarse con luz y también en un ambiente oscuro, y el estímulo lumínico alternativo en cada ojo debe precisar la velocidad de contracción y dilatación de las pupilas si es que existieran estos fenómenos.

No me queda muy claro la fusión de C5/C6 y C6/C7 pero es muy importante desarrollar bien este punto dado la proximidad del ganglio estrellado de la vértebra C7. Cuando existe lesión del ganglio estrellado suele verse el SÍNDROME DE HORNER que al revés de este caso, cursa con miosis, Sin embargo, el SÍNDROME DE POURFOUR DU PETIT, que  suele ser causado por lesiones que estimulan las fibras simpáticas a nivel de la porción proximal de la primera raíz dorsal o en la cadena simpática cervical, sí da midriasis y podría explicar este caso ya que la patología ortopédica están enumeradas dentro de las causas  del síndrome (traumatismos, cirugías), además de causas tumorales etc. El síndrome de Pourfour du Petit suele cursar con exoftalmos y retracción palpebral que esta paciente parece presentar, aunque en grado leve.

Hay que tener en cuenta que existe la llamada ANISOCORIA FISIOLÓGICA, aunque no sería el caso dado que la diferencia en el diámetro de ambas  pupilas no debe ser mayor de  menos de 0,4 mm para ser considerada como probable anisocoria fisiológica. Por otro lado, las causas oculares adquiridas que cursan con inflamación intraocular (iritis/iridociclitis), la isquemia del segmento anterior, los traumatismos, la atrofia del esfínter del iris relacionada con una lesión quirúrgica o traumática, la distorsión mecánica causada por un tumor intraocular y el glaucoma de ángulo cerrado, también pueden producir anisocoria. El glaucoma agudo suele asociarse con pérdida de visión, enrojecimiento ocular o dolor ocular. En ausencia de antecedentes claros de alguno de estos trastornos, una evaluación oftalmológica con lámpara de hendidura suele revelar el diagnóstico. Cuando la pupila dilatada es la anormal, no se contrae tan bien como la pupila pequeña en respuesta a un estímulo luminoso. En estos casos, las causas incluyen afecciones oculares que impiden que la pupila grande se contraiga (como sinequia posterior, cirugía ocular previa, traumatismo ocular, síndrome de pseudoexfoliación o uso crónico de medicamentos mióticos), agentes farmacológicos (ciclopléjicos como atropina , homatropina , tropicamida , ciclopentolato u otros productos anticolinérgicos), pupila tónica (pupila de Adie) o parálisis del tercer nervio. Es muy frecuente la MIDRIASIS TRAUMÁTICA, que se ve después de un traumatismo ocular y que suele ser consecuencia de una lesión del músculo esfínter pupilar. Otra condición no extremadamente rara es la PUPILA TÓNICA también llamada PUPILA DE ADIE, que se produce por daño al ganglio ciliar o a los nervios ciliares cortos, seguido de una reinervación aberrante. En la fase aguda, los hallazgos pueden limitarse a midriasis unilateral con baja reactividad a la luz. La anisocoria por PARÁLISIS DEL III PAR, generalmente va acompañada de ptosis palpebral.  La midriasis asociada a parálisis del III par casi nunca es aislada por lo que creo en este caso se podría descartar con cierta tranquilidad y por lo tanto se podrían evitar algunos estudios.

Por lo tanto, frente a un paciente con anisocoria, una cuidadosa y exhaustiva historia clínica es fundamental con un examen físico minucioso especialmente en la semiología de los músculos intra y extraoculares. Una vez obtenida una historia clínica completa se deben realizar las pruebas diagnósticas pertinentes una vez comprendido el mecanismo de la midriasis. De hecho, la tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste, solicitada rutinariamente en urgencias para pacientes con midriasis, no es útil y puede resultar falsamente tranquilizadora.