Una mujer de 82 años se presentó al departamento de emergencias
de este hospital debido al empeoramiento de la distensión abdominal y el edema
pedal.
Tres semanas antes de la presentación actual, la
paciente viajó a Sudamérica para visitar a amigos y familiares. En ese momento,
se encontraba en su estado de salud habitual y podía atender sus necesidades
diarias de forma independiente. Durante su estancia en Sudamérica, presentó
distensión abdominal y sensación de pesadez en las piernas. No había reportado
cambios sustanciales en su dieta durante su estancia en Sudamérica y no tenía
contacto conocido con personas enfermas. La paciente residió en zonas urbanas y
no había estado expuesta a insectos ni animales. Regresó a Estados Unidos un
día antes de la presentación actual.
Al día siguiente, el empeoramiento del edema en la
parte inferior de las piernas limitó la capacidad de la paciente para vestirse,
por lo que su hija la llevó al servicio de urgencias de este hospital para una
evaluación. La exploración física mostró disminución de los ruidos
respiratorios y edema con fóvea en las piernas que se extendía hasta los
muslos. Se realizaron estudios de imagen.
Una radiografía posteroanterior de tórax en
bipedestación ( Figura 1A ) mostró cefalización de la vasculatura pulmonar,
leve manguito peribroncovascular central y líneas septales periféricas, sin
agrandamiento evidente de la silueta cardíaca. Se observó un aplanamiento de
los ángulos costofrénicos, más pronunciado en el lado izquierdo que en el
derecho, lo que podría indicar un pequeño derrame pleural izquierdo y un
derrame pleural derecho leve, hallazgos compatibles con edema pulmonar.
Figura 1. Estudios de imagen del tórax y abdomen.
Una radiografía posteroanterior de tórax (Panel A)
muestra cefalización de la vasculatura pulmonar (flecha blanca), manguito
peribroncovascular (flecha negra) y líneas septales (flecha amarilla). Se
observan derrames pleurales leves a la derecha y leves a la izquierda (flechas
naranjas). Una TC axial del abdomen superior, obtenida tras la administración
de contraste intravenoso (Panel B), muestra un contorno nodular del hígado
(flechas blancas), ascitis perihepática de pequeño volumen (flecha negra) y un
leve derrame pleural izquierdo (flecha amarilla). Las venas porta están
permeables. Los quistes hepáticos son hallazgos incidentales.
Posteriormente, se realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis ( Figura 1B ) antes y después de la administración de contraste intravenoso. El hígado presentaba un contorno nodular, una característica comúnmente asociada con la cirrosis; sin embargo, este hallazgo no es diagnóstico por sí solo. Además, se observó ascitis de pequeño volumen. Las venas porta estaban permeables y no se observaron signos adicionales de hipertensión portal, como esplenomegalia o shunt portosistémico. Se observó anasarca difusa en todo el tejido subcutáneo visualizado.
Se realizó un electrocardiograma que mostró ritmo
sinusal. Se administró furosemida intravenosa. El paciente fue dado de alta del
servicio de urgencias y se incorporó al servicio de hospitalización
domiciliaria para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca descompensada. El
servicio de hospitalización domiciliaria es un sistema de atención aguda que
proporciona atención hospitalaria en el domicilio de los pacientes que cumplen
los requisitos.
En la evaluación domiciliaria, la paciente reportó
adherencia a su medicación durante el viaje a Sudamérica, pero notó menor
producción de orina de lo habitual tras tomar su dosis diaria de furosemida.
Además, reportó tos no productiva que empeoraba por la noche, así como
ortopnea. La revisión de sistemas no reveló palpitaciones, molestias torácicas,
anorexia, síncope, propensión a hematomas, sudores nocturnos, pérdida de peso,
sarpullido, entumecimiento y hormigueo, hemoptisis ni mareos al ponerse de pie,
pero sí presentó orina espumosa y edema en manos y periorbitario.
Los antecedentes médicos de la paciente incluían
fibrilación auricular con accidente cerebrovascular cardioembólico, por el cual
se había sometido a cardioversión eléctrica y ablación cardíaca mediante
aislamiento de venas pulmonares un año antes de la presentación actual, así
como insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Los
medicamentos que recibía incluían metoprolol, apixabán y furosemida. Nació y
creció en Sudamérica y se había mudado a los suburbios de Massachusetts para
vivir con su hija y su yerno 14 años antes. No fumaba, bebía alcohol ni
consumía drogas. No tenía reacciones adversas conocidas a medicamentos ni
antecedentes familiares de enfermedad hepática o renal.
En el examen, la temperatura oral era de 36,7 °C, la
presión arterial de 114/77 mm Hg, el pulso de 80 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 95% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 67
kg y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado
de la altura en metros) era de 30. La presión venosa yugular era de 12 cm de
agua y se escuchó un soplo holosistólico de tono bajo en el borde esternal
inferior izquierdo. Los ruidos respiratorios estaban disminuidos en ambas bases
pulmonares sin crepitaciones ni sibilancias. El edema con fóvea estaba presente
en ambas piernas y se extendía hasta la pared abdominal lateral. El abdomen
estaba distendido con matidez a la percusión. No tenía hematomas, uñas de Terry
(caracterizadas por un lecho ungueal blanco o pálido con una estrecha banda
rosada o marrón en la punta), angiomas aracniformes o eritema palmar. El
análisis de orina mostró proteinuria 2+ con una densidad de 1,006, sin
hematuria ni piuria. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales
se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se continuó el tratamiento con furosemida intravenosa,
pero la terapia descongestiva se vio limitada por la presión arterial baja, y
se redujo la dosis de metoprolol. Las pruebas fueron negativas para el virus de
la inmunodeficiencia humana, los virus de las hepatitis B y C, y la sífilis. El
nivel de hemoglobina glucosilada fue del 5,0% (rango de referencia, 4,3 a 5,7).
Una prueba para anticuerpos antinucleares fue positiva a un título de 1:40
(valor de referencia, <1:40), y los niveles séricos del complemento estaban
dentro de los límites normales. Un ensayo de liberación de interferón-γ para
Mycobacterium tuberculosis fue negativo. La electroforesis de proteínas séricas
y la inmunofijación mostraron un nivel elevado de IgA de 829 mg por decilitro
(rango de referencia, 69 a 309), un nivel bajo de IgG de 544 mg por decilitro
(rango de referencia, 614 a 1295), y un nivel normal de IgM. Los niveles
séricos de cadenas ligeras libres estaban elevados, con un nivel de cadenas
ligeras kappa de 48,5 mg por litro (rango de referencia: 3,3 a 19,4) y un nivel
de cadenas ligeras lambda de 101,6 mg por litro (rango de referencia: 5,7 a
26,3). El cociente de cadenas ligeras libres séricas (cociente de cadenas
ligeras libres kappa/lambda) fue normal, de 0,48 (rango de referencia: 0,30 a
1,70). Se observaron dos componentes de lambda M de IgA (0,31 g por litro y
0,44 g por litro).
Se realizó una prueba diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias
de este hospital tras un viaje a Sudamérica, con signos evidentes de sobrecarga
de volumen en la exploración física y las pruebas de imagen. Dado que la
anasarca es la característica clínica más distintiva de esta paciente, basaré
el diagnóstico diferencial en este hallazgo.
Anasarca
Se puede adoptar un enfoque fisiológico para
determinar la causa de la anasarca. Según el principio de Starling, el edema se
produce como resultado de una permeabilidad anormal de la membrana, un
desequilibrio de la presión oncótica, una presión hidrostática elevada dentro
de un vaso o una combinación de estos factores. Dada la facilidad con la que
estos diagnósticos se pasan por alto, primero consideraré la anasarca asociada
con una permeabilidad anormal de la membrana.
Permeabilidad anormal de la membrana
Las causas comunes de permeabilidad anormal de la
membrana incluyen angioedema, sepsis, quemaduras, uso de ciertos medicamentos y
pancreatitis . Ninguna de estas afecciones se presentó en esta paciente. Dada
la naturaleza subaguda y progresiva de la presentación de esta paciente,
podemos descartar el edema idiopático, que tiende a presentarse en mujeres
premenopáusicas con un patrón cíclico, y el síndrome de extravasación capilar
sistémica, que tiene una presentación más aguda y se asocia con hipotensión,
hemoconcentración y disminución de la presión venosa yugular, ninguna de las
cuales se presentó inicialmente en esta paciente.
Desequilibrio de la presión oncótica
El linfedema y el mixedema se deben, en parte, al
aumento de la presión oncótica intersticial. La distribución del edema en esta
paciente contradice la idea del linfedema, y el nivel normal de tirotropina
contradice la idea del mixedema. Su nivel de albúmina en sangre, profundamente
bajo, me lleva a considerar seriamente la disminución de la presión oncótica
como la causa de su anasarca. Debe descartarse cualquier afección que provoque
una baja producción de albúmina, como una enfermedad hepática o la
desnutrición, o que provoque una pérdida adicional de albúmina, como el
síndrome nefrótico o las enteropatías perdedoras de proteínas. La paciente no
parece presentar desnutrición manifiesta ni síntomas gastrointestinales; por lo
tanto, ni la desnutrición ni una enteropatía perdedora de proteínas son una
explicación probable de su afección.
Aumento de la presión hidrostática
Las causas comunes de aumento de la presión
hidrostática incluyen insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal. La
pericarditis constrictiva es un diagnóstico que se pasa por alto fácilmente y
que provoca sobrecarga de volumen. Si bien el signo de Kussmaul (elevación
paradójica de la presión venosa yugular durante la inspiración) es fácil de
detectar en la cabecera del paciente, no se presenta de manera uniforme en
pacientes con constricción. 2 La tuberculosis, común en Sudamérica, es una
causa importante de constricción a nivel mundial. Sin embargo, la ausencia de
derrame pericárdico clínicamente significativo, calcificación y cicatrización
observada en estudios de imagen no especializados hace que la constricción sea
un diagnóstico improbable en este caso. En este punto, las causas más probables
de la anasarca del paciente incluyen insuficiencia cardíaca congestiva,
cirrosis y síndrome nefrótico, que analizaré en detalle.
Insuficiencia cardíaca congestiva
Es comprensible que la insuficiencia cardíaca aguda
descompensada fuera el diagnóstico principal al ingreso de esta paciente, dados
sus antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.
Sin embargo, varios aspectos de su presentación no concuerdan con este
diagnóstico. En primer lugar, no se observaron factores aparentes que
precipitaran la insuficiencia cardíaca descompensada. Si bien muchos pacientes
que presentan descompensación no tienen una causa evidente, la ausencia de
factores desencadenantes es notable. Además, la hipotensión tras el inicio de
la diuresis intravenosa y la continuación del metoprolol sería inesperada en
pacientes con insuficiencia cardíaca típica con fracción de eyección
preservada. Por lo tanto, dudo en atribuir su presentación a una exacerbación
de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sin considerar
un proceso superpuesto, como insuficiencia ventricular derecha, miocardiopatía
isquémica con fracción de eyección reducida o miocardiopatía infiltrativa como
la amiloidosis. Asumiré que su soplo es preexistente y se debe a insuficiencia
tricuspídea; de lo contrario, querría investigar la insuficiencia ventricular
derecha primaria. Es importante señalar que las causas cardíacas primarias no
explicarían la proteinuria ni la hipoalbuminemia grave en este paciente. Por lo
tanto, debemos considerar otros procesos extracardíacos.
Cirrosis
Se debe considerar la cirrosis en esta paciente, dado
que presentó obesidad e hipoalbuminemia, los resultados de las pruebas de
función hepática fueron anormales y el hígado tenía un contorno nodular en las
imágenes. Sin embargo, varias características de su presentación argumentan en
contra de la cirrosis como la causa principal de su anasarca. Aparte de la
anasarca, no se presentaron signos de enfermedad hepática crónica en la
exploración física, como los causados por hiperestrogenismo o hipertensión
portal. Aunque estas características son más útiles para establecer un
diagnóstico de cirrosis que para descartarla, 2 la ausencia de cualquiera de
estos hallazgos es clínicamente significativa. Además, los resultados normales
de las pruebas de coagulación y el recuento de plaquetas observados en esta
paciente, así como la ausencia de esplenomegalia, son menos consistentes con la
cirrosis.
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico, definido por hipoalbuminemia
grave y proteinuria importante (excreción urinaria de proteínas ≥3,5 g por día
o relación proteína:creatinina [con proteínas medidas en miligramos y
creatinina en gramos] ≥3000), a menudo, pero no siempre, se acompaña de edema e
hiperlipidemia. 3 A primera vista, no parece que haya datos suficientes para
hacer este diagnóstico, pero el paciente también tiene varias características
compatibles con el síndrome nefrótico.
Dos características notables de la presentación de
este paciente son la presencia de edema periorbitario y orina espumosa. Se cree
que la proteinuria produce orina espumosa al actuar como surfactante. 4 De
hecho, la conexión entre la orina espumosa y la enfermedad renal se conoce
desde la época de Hipócrates, quien sospechó que la enfermedad renal era la
causa de anasarca ante este hallazgo. 5 Aunque la prueba de orina con tira
reactiva solo mostró proteinuria de 2+, esta medición semicuantitativa no
descarta la presencia de una gran cantidad de albúmina. Además, la orina
diluida (basada en la baja gravedad específica) aumenta aún más la posibilidad
de proteinuria grave. Por todas estas razones, sospecho que existe proteinuria
clínicamente significativa y que el síndrome nefrótico es el diagnóstico más
probable en este paciente.
Sobre la base de esta suposición, me dirigiré al
diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico, 5 que puede ser causado por
varias condiciones histológicas primarias, como la enfermedad de cambios
mínimos, la nefropatía membranosa, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
la nefropatía por IgA y la glomerulonefritis membranoproliferativa. Muchas
causas secundarias de estas condiciones ya han sido descartadas por pruebas
diagnósticas. Dado que la paciente nació en América del Sur y había viajado
allí recientemente, se deben considerar las enfermedades parasitarias que
pueden conducir a varios trastornos glomerulares que causan proteinuria y
síndrome nefrótico, como la enfermedad de Chagas, la filariasis, la
leishmaniasis, la malaria y la esquistosomiasis. 6 Su electrocardiograma normal
argumenta en contra de la miocardiopatía chagásica crónica, 7 y no se
presentaron muchas características obvias o patognomónicas de estas otras
enfermedades. Escuchar más sobre su historial geográfico y de exposición
específico ayudaría a refinar mi nivel de preocupación. Sin embargo, merece la
pena considerar los subtipos de amiloidosis sistémica que afectan los riñones y
potencialmente el corazón, específicamente la amiloidosis de cadena ligera
amiloide (AL).
Amiloidosis AL
Además del síndrome nefrótico sospechado, este
paciente presenta varias características compatibles con amiloidosis AL,
incluidas reacciones adversas asociadas a medicamentos cardiovasculares,
fibrilación auricular, resultados de pruebas hepáticas que muestran un patrón
colestásico potencialmente compatible con hepatopatía infiltrativa, gammapatía
clonal y niveles elevados de cadenas ligeras en pruebas séricas.La amiloidosis
cardíaca es una causa cada vez más reconocida de insuficiencia cardíaca crónica
con fracción de eyección preservada 8 ; sin embargo, su causa más frecuente es
la amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje, en lugar de la amiloidosis
AL. La miocardiopatía AL tiende a ser un proceso más devastador y subagudo que
el observado en los antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica de este
paciente. Aunque su presentación no incluye hallazgos clásicos de amiloidosis
AL, como macroglosia, hematomas, hemorragia periorbitaria, neuropatía
periférica y bajo voltaje QRS en el electrocardiograma, estas características
no siempre están presentes. Su índice sérico de cadenas ligeras libres era
normal; sin embargo, una pequeña proporción de pacientes con amiloidosis AL
puede presentar un índice normal. A pesar de que la amiloidosis AL es una
entidad poco frecuente, la preponderancia de características sospechosas la
convierte en el diagnóstico más probable.
Para establecer el diagnóstico de amiloidosis AL,
realizaría una evaluación diagnóstica secuencial, comenzando con el enfoque
menos invasivo. Primero, confirmaría el diagnóstico de síndrome nefrótico
mediante la medición del cociente proteína/creatinina en orina. La prueba
serológica de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 está indicada
para descartar nefropatía membranosa primaria y podría obviar la necesidad de
una biopsia renal. Sin embargo, sospecho que este paciente necesitará una
biopsia renal, que podría confirmar el diagnóstico de amiloidosis AL o
cualquiera de otras posibles causas de síndrome nefrótico.
Diagnóstico presuntivo
Síndrome nefrótico, probablemente debido a amiloidosis
AL.
Curso de Hospitalización a Domicilio
Las proporciones de proteína total a creatinina y
albúmina a creatinina estaban elevadas, con una excreción urinaria diaria
estimada de 4,53 g de proteína total (valor de referencia, <0,15) y 3,26 g
de albúmina total (valor de referencia, <30). Una prueba sérica fue negativa
para anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 de tipo M. Se realizó
una prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA); la
inmunofluorescencia fue débilmente positiva con un patrón nuclear atípico, y un
ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas positivo mostró anticuerpos contra la proteinasa
3 a un nivel de 43 U (valor de referencia, negativo). Se realizó un diagnóstico
de síndrome nefrótico. Al alta del servicio de hospitalización domiciliaria, el
paciente fue derivado a la clínica de nefrología de este hospital para la
evaluación del síndrome nefrótico.
Evaluación nefrológica
La paciente acudió a la clínica de nefrología con
sobrecarga hídrica y se observó edema que afectaba ojos, manos, piernas y pared
abdominal. Con base en un cociente proteína:creatinina urinaria superior a 3,5
(ambos medidos en gramos), un nivel de albúmina sérica inferior a 2,5 g por
decilitro y la presencia de anasarca difusa, se realizó el diagnóstico de
síndrome nefrótico. Se realizaron estudios serológicos exhaustivos, que
descartaron la mayoría de las otras causas comunes de síndrome nefrótico, como
lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus y nefropatía membranosa
primaria. Aunque el título de ANCA fue débilmente positivo, es raro que la
vasculitis asociada a ANCA se manifieste como síndrome nefrótico sin hematuria
microscópica, lo que hace que la vasculitis asociada a ANCA sea un diagnóstico
improbable en esta paciente.
La razón de cadenas ligeras libres en suero en
pacientes con función renal normal varía de 0,26 a 1,65. 9 Esta razón
representa el equilibrio entre dos tipos de cadenas ligeras producidas por
células plasmáticas en la médula ósea y la tasa de depuración renal. Por lo
tanto, esta razón se ve afectada por la función renal, y aumenta cuando la
función renal se reduce debido a una filtración de cadenas ligeras kappa deficiente.
Por lo tanto, se ha establecido un rango de referencia modificado de 0,82 a
3,60 10 para la razón de cadenas ligeras libres en suero en pacientes con
enfermedad renal crónica que tienen una tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) inferior a 55 ml por minuto por 1,73 m 2 . Se han definido rangos de
referencia estratificados adicionales para la razón de cadenas ligeras libres
en suero según el grado de enfermedad renal crónica 11 con el fin de mejorar la
especificidad y la sensibilidad para la detección y el seguimiento de las
discrasias de células plasmáticas. Aunque el nivel de creatinina era normal en
este paciente, la TFGe basada en cistatina C fue de 34 a 41 ml por minuto por
1,73 m² , un hallazgo sugestivo de enfermedad renal crónica en estadio 3b.
Incluso con los nuevos rangos de referencia, establecer el diagnóstico de
amiloidosis AL en pacientes con enfermedad renal crónica basándose únicamente
en pruebas serológicas sigue siendo difícil cuando la proporción de cadenas
ligeras libres séricas se encuentra en los límites de la normalidad, como se
observó en este paciente.
Dada la combinación de síntomas clínicos en este
paciente, que incluyen insuficiencia cardíaca con hipotensión y síndrome
nefrótico, se debe mantener un alto índice de sospecha de amiloidosis AL
sistémica, y se justifica la realización de una biopsia. Inicialmente se
consideró una biopsia de la almohadilla grasa; sin embargo, debido al resultado
inicial débilmente positivo de la prueba ANCA, se procedió con cautela a realizar
una biopsia renal para descartar una posible glomerulonefritis superpuesta.
Discusión patológica
Se realizó una biopsia con aguja gruesa del riñón (
Figura 2 ). El examen bajo microscopía óptica reveló 13 glomérulos, 15% de los
cuales estaban globalmente esclerosados y atrofia tubular leve con fibrosis
intersticial que afectaba al 15% de la corteza. Una inspección más detallada de
los glomérulos mostró expansión mesangial y paredes capilares engrosadas por un
material amorfo no argirófilo, amiloide, que fue levemente positivo en la
tinción de ácido peryódico-Schiff y azul pálido en la tinción tricrómica de
Masson. Posteriormente, en la tinción con rojo Congo, el material mesangial y
de la pared vascular era rosa salmón bajo microscopía óptica estándar con
birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada.
Figura 2. Muestra de biopsia del riñón.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra expansión
mesangial por un material amorfo (Panel A, flecha), compatible con amiloide en
los glomérulos. El amiloide presenta un característico color azul pálido en la
tinción tricrómica de Masson (Panel B, flecha) y es ligeramente positivo en la
tinción con ácido peryódico-Schiff (Panel C, flecha). El amiloide dentro del
mesangio presenta un color rosa salmón en la tinción con rojo Congo (Panel D).
La inmunofluorescencia de los depósitos de amiloide muestra restricción de la
cadena ligera lambda (Panel E) y es negativa para las cadenas ligeras kappa
(Panel F). En la microscopía electrónica, se observa depósito de amiloide en la
membrana basal glomerular (Panel G, flecha).
Los estudios de inmunofluorescencia realizados en la
muestra de tejido mostraron amplios depósitos amorfos en el mesangio, positivos
para cadenas ligeras lambda, pero negativos para cadenas ligeras kappa. Además,
los glomérulos no mostraron tinción patológicamente significativa para IgG,
IgA, C3, C1q ni fibrina.
La microscopía electrónica mostró fibrillas dispuestas
aleatoriamente, con un diámetro medio (±DE) de 10,5 ± 1,1 nm, dentro de los
depósitos mesangiales y de la membrana basal glomerular. Si bien las células
endoteliales se conservaron en gran medida, los podocitos presentaron un
borramiento generalizado de los procesos pedioideos, asociado con la hinchazón
y la transformación microvellosa.
En conjunto, estas características son diagnósticas de
amiloidosis AL (tipo cadena ligera lambda).
Diagnóstico patológico
Amiloidosis AL (tipo cadena ligera lambda).
Manejo de Nefrología
El manejo del síndrome nefrótico implica un enfoque
multifacético que se centra en abordar la causa subyacente y controlar la
sobrecarga de líquidos. Además de la restricción de sal y líquidos, la
administración de diuréticos y antiproteinúricos es la base del tratamiento.
Sin embargo, los pacientes con hipoalbuminemia son particularmente propensos a
la lesión renal hemodinámica y presentan reacciones adversas a muchos
medicamentos debido a la hipotensión. Esta paciente presentaba hipotensión
persistente con síntomas sugestivos de edema pulmonar; por lo tanto, nos
centramos en el control de la volemia. Se inició tratamiento con torsemida
debido a su mejor biodisponibilidad que la furosemida. Afortunadamente, esta
paciente tuvo una buena respuesta a la torsemida sola y su función renal se
mantuvo estable. Una vez obtenido el informe de la biopsia que estableció el
diagnóstico de amiloidosis AL, fue derivada al servicio de hematología para
recibir tratamiento adicional.
Manejo de Oncología
La amiloidosis AL es una anomalía clonal de las
células plasmáticas. Otros trastornos que se incluyen en este grupo son el
mieloma múltiple y la gammapatía monoclonal de significado incierto ( Figura 3
). Lo que distingue a la amiloidosis AL de estas afecciones es la formación de
depósitos de amiloide que provocan disfunción orgánica. En ocasiones, el
mieloma múltiple puede desarrollarse en pacientes con amiloidosis AL, y
viceversa.
Figura 3. Trastornos de las células plasmáticas.
Los trastornos de células plasmáticas son un espectro
de afecciones definidas por una población clonal de células plasmáticas que
produce una proteína monoclonal detectable en sangre, orina o ambas. Los
trastornos de células plasmáticas abarcan desde afecciones asintomáticas
(precursoras), como la gammapatía monoclonal de significado incierto y el
mieloma múltiple latente, hasta afecciones sintomáticas con tratamiento, como
el mieloma múltiple y la amiloidosis AL. POEMS se refiere a polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, proteína M y alteraciones cutáneas.
Merece la pena destacar varios puntos de la
presentación de este paciente. En primer lugar, la afectación de más de un
órgano es típica en pacientes con amiloidosis AL. 12 En segundo lugar, la
combinación de electroforesis de inmunofijación en suero y orina y la medición
de la proporción de cadenas ligeras libres tiene una sensibilidad del 99,8 %
para el diagnóstico de amiloidosis AL. 12 Sin embargo, cabe destacar que el 9 %
de estos pacientes tienen una proporción normal de cadenas ligeras libres en
suero. Además, estas pruebas son sensibles para el diagnóstico de amiloidosis
AL, pero no son específicas; la mayoría de los pacientes con hallazgos de
laboratorio anormales en cualquiera de estas pruebas recibirán un diagnóstico
de gammapatía monoclonal de significado incierto, que es una afección mucho más
común.
Dado que la amiloidosis AL y el mieloma múltiple son
trastornos de células plasmáticas, sus estrategias de tratamiento comparten
elementos comunes, como la incorporación de un inhibidor del proteasoma y, más
recientemente, el anticuerpo monoclonal anti-CD38 daratumumab. Al tratar la
fuente de las fibrillas de amiloide, las terapias dirigidas a la célula
plasmática clonal pueden disminuir la carga de cadenas ligeras amiloidogénicas
y mejorar la función orgánica. El estudio ANDROMEDA demostró que la adición de
daratumumab a la terapia combinada de bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona
produjo mejoras significativas en la supervivencia global y la supervivencia
libre de progresión a 5 años, y se ha demostrado que disminuye la proteinuria.
13
Biopsia de médula ósea
Se realizó una biopsia de médula ósea ( Figura 4 ). El
examen de la muestra de biopsia bajo microscopía óptica mostró médula
normocelular con hematopoyesis trilinaje en maduración. La tinción de Giemsa y
la tinción inmunohistoquímica para CD138 mostraron células plasmáticas
pequeñas, de aspecto maduro que comprendían del 5 al 10% de la celularidad. El
análisis de la expresión de las cadenas ligeras kappa y lambda mediante
hibridación in situ confirmó la monoclonalidad de las células plasmáticas con
restricción de la cadena ligera lambda. El tejido blando perióstico contenía
numerosos vasos pequeños con paredes engrosadas por un material amorfo que
parecía rosa salmón en la tinción con rojo Congo y mostraba birrefringencia
verde manzana bajo luz polarizada.
Figura 4. Muestra de biopsia de médula ósea.
La tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de
médula ósea (Panel A) muestra una médula normocelular con pequeños grupos de
células plasmáticas, que se resaltan aún más mediante la tinción
inmunohistoquímica para CD138 (Panel B). La tinción con hematoxilina y eosina
del tejido blando perióstico (Panel C) muestra depósitos de amiloide en las
paredes vasculares. En la tinción con rojo Congo (Panel D), estos depósitos
presentan un color rosa salmón bajo microscopía óptica estándar y presentan
birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada (no se muestra)
La citometría de flujo de la muestra de médula ósea
mostró una población monotípica de células plasmáticas lambda (0,82 % de
eventos totales) con expresión de CD38 y CD138. La hibridación in situ con
fluorescencia reveló una fusión FGFR3-IGH , que generalmente representa la
translocación t(4;14). Se realizó un panel de secuenciación dirigida para 88
genes comúnmente alterados en cánceres hematológicos, el cual no mostró
alteraciones patogénicas.
En general, estos hallazgos son consistentes con una
neoplasia de células plasmáticas que produce amiloidosis relacionada con
inmunoglobulina (amiloidosis AL).
Seguimiento
Dada la edad avanzada y la fragilidad de la paciente,
se administró tratamiento con daratumumab como agente único, junto con dexametasona.
La monoterapia con daratumumab ofrece un excelente equilibrio entre eficacia y
seguridad en pacientes con amiloidosis AL multisistémica. 14 En una visita de
seguimiento realizada un año después de su presentación inicial, la paciente se
sentía bien y el edema en la parte inferior de las piernas se había resuelto.
La diferencia entre las cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero había
disminuido de 53,1 mg por litro a 0,4 mg por litro, y la proteinuria, medida
mediante la relación entre la proteína puntual y la creatinina en orina,
también había disminuido de 4,53 a 0,65 g de proteína total al día.
Diagnóstico final
Amiloidosis AL.
Traducido de:
“An 82-Year-Old Woman with Abdominal Distention,
Edema, and Pleural Effusion”
Authors: Zahir Kanjee, M.D., M.P.H., Cynthia L.
Czawlytko, M.D., Pui W. Cheung, M.D., Andrew J. Yee, M.D.
https://orcid.org/0000-0003-3623-7491, and Lauren J. Ray, M.D.Author Info &
Affiliations Published October 22, 2025
N Engl J Med 2025;393:1634-1644 DOI: 10.1056/NEJMcpc2412538 VOL. 393 NO. 16
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412538?query=featured_secondary_home
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