En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Una mujer de 37 años acudió a urgencias
con un historial de 4 días de dolor agudo, inflamación y hematomas en la parte
superior de la rodilla izquierda tras usar una pistola de masaje electrónica.
Sus síntomas remitieron ligeramente tras suspender el uso de la pistola.
Recibía anticoagulación de por vida con rivaroxabán debido a una embolia
pulmonar no provocada y un ictus embólico paradójico ocurridos 6 años antes,
relacionados con una mutación heterocigótica subyacente del factor V de Leiden
y un foramen oval permeable. No refería otros hematomas ni hemorragias
recientes, salvo menorragia crónica.
Ponente
El hematoma localizado en esta paciente sugiere un uso
excesivo de su pistola de masaje. Estos dispositivos pueden dañar la piel, los
músculos, los nervios y la vasculatura, causando dolor y hematomas si se aplica
una presión excesiva. El uso de anticoagulantes también aumenta el riesgo de
hematomas. Alternativamente, podría presentar sangrado por hemartrosis o rotura
de quiste de Baker. A pesar del uso de rivaroxabán, el dolor y la inflamación
también podrían indicar una trombosis intermenstrual. Dada la reducción de sus
síntomas y el riesgo de trombosis, yo preferiría continuar con la
anticoagulación, suponiendo que no haya sangrado clínicamente significativo.
Evolución
Los antecedentes médicos adicionales de la
paciente incluían asma, migrañas, seropositividad al factor reumatoide sin
artritis clínica y cinco embarazos a término sin abortos espontáneos. Sus
medicamentos incluían un inhalador de albuterol, cetirizina estacional y ácido
tranexámico según fuera necesario para la menorragia. Tenía una jeringa de
epinefrina debido a reacciones anafilácticas previas a frutos secos, plátanos y
aguacates. Nunca había fumado ni bebido alcohol. No tenía antecedentes
familiares de trombosis, enfermedades autoinmunes o trastornos sanguíneos. El
examen físico fue notable por equimosis no palpables de su muslo posteromedial,
rodilla posterior y pantorrilla posterior. Su articulación de la rodilla estaba
hinchada y dolorosa a la palpación posterior, pero no estaba eritematosa y
tenía un rango completo de movimiento. No tenía palidez conjuntival ni dolor
con la flexión de la pantorrilla, y no se encontraron estructuras similares a
cordones debajo de la piel a la palpación. Sus signos vitales eran normales.
Ponente
Dada la hinchazón y el hematoma alrededor de la
rodilla de la paciente, solicitaría una imagen de la rodilla y del tejido
blando de la pierna izquierda para evaluar la presencia de un hematoma,
hemorragia articular o un coágulo. La ausencia de eritema o una disminución de
la amplitud de movimiento reducen la probabilidad de hemartrosis, mientras que
la ausencia de dolor en la flexión de la pantorrilla o de cordón palpable
reduce la probabilidad de trombosis venosa profunda. También evaluaría signos
de hemostasia alterada.
Evolución
El nivel de hemoglobina de la paciente era
de 12,4 g por decilitro, el recuento de plaquetas era de 198.000 por milímetro
cúbico y el recuento de glóbulos blancos era de 7.600 por milímetro cúbico. La
razón internacional normalizada era de 1,1 (rango de referencia: 0,8 a 1,1) y
el tiempo parcial de tromboplastina era de 29,9 segundos (rango de referencia:
25,1 a 36,5). La ecografía y la tomografía computarizada (TC) de la pierna
izquierda mostraron venas permeables, edema subcutáneo difuso y ausencia de
acumulación de líquido intraarticular. Se le dio de alta a su domicilio con
instrucciones de no usar la pistola de masaje. Reanudó la anticoagulación y
programó una visita de seguimiento para una evaluación hematológica.
La paciente regresó al servicio de
urgencias varias semanas después con disnea de esfuerzo y mareos. No refirió
heces oscuras ni sanguinolentas, diarrea, dolor abdominal, gases ni náuseas. La
hinchazón de la pierna izquierda se redujo ligeramente con el uso de medias de
compresión y la elevación de la pierna, pero los hematomas persistieron. Tenía
ruidos cardíacos, ruidos respiratorios y esfuerzo pulmonar normales en reposo.
Su presión arterial era de 113/74 mmHg, frecuencia cardíaca de 111 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 23 respiraciones por minuto y saturación de
oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. No se evaluaron los cambios
ortostáticos. El nivel de hemoglobina había disminuido a 7,7 g por decilitro,
con un volumen corpuscular medio de 84,1 fl; la amplitud de distribución de los
glóbulos rojos era del 15,4% (rango de referencia, 11,5 a 14,5) y el recuento
de plaquetas era de 261.000 por milímetro cúbico. La razón internacional
normalizada fue de 1,26 y el tiempo de tromboplastina parcial fue de 29 segundos.
La resonancia magnética de la pierna izquierda mostró un edema subcutáneo
moderado y un posible hematoma intramuscular pequeño ( Figura 1 ).
Figura 1. Resonancia
magnética de fémur izquierdo sin contraste.
En el Panel A, una imagen axial ponderada
en T2, obtenida con supresión grasa, muestra un edema severo en los músculos
aductor mayor (AM), semimembranoso (SM), semitendinoso (ST) y bíceps femoral
(BF). En el Panel B, una imagen axial ponderada en T1, obtenida con supresión
grasa, muestra un pequeño foco hiperintenso (0,5 cm x 0,4 cm) (flecha) en el
margen anteromedial del músculo SM, hallazgo sugestivo de un pequeño hematoma
intramuscular. AL denota aductor largo, G gracilis, RF recto femoral, S
sartorio, VI vasto intermedio y VL vasto lateral.
Ponente
La anemia aguda de la paciente justifica una
evaluación inmediata. En mujeres en edad reproductiva con anemia aguda y un
volumen corpuscular medio normal-bajo, especialmente aquellas con antecedentes
conocidos de menorragia, la deficiencia de hierro es una posible explicación.
El elevado ancho de distribución de glóbulos rojos de la paciente respalda aún
más el diagnóstico de deficiencia de hierro (y posiblemente deficiencia de
multinutrientes). Le realizaría estudios de hierro y una evaluación diagnóstica
completa para la anemia, además de derivarla a un ginecólogo para su
menorragia. También recomendaría una evaluación endoscópica para descartar una
hemorragia gastrointestinal oculta.
Evolución
El nivel de hierro sérico del paciente era
de 12 μg por decilitro ( rango de referencia, 50 a 170 μg por decilitro),
capacidad de unión al hierro de 250 μg por decilitro ( rango de referencia, 250
a 425 μg por decilitro), saturación de transferrina del 4,6% (rango de
referencia, 15 a 50) y nivel de ferritina de 55 ng por mililitro (rango de
referencia, 16 a 154). Su nivel de vitamina B 12 fue de
291 pg por mililitro (215 pmol por litro; rango de referencia, 211 a 911 pg por
mililitro [156 a 672 pmol por litro]), y el nivel de folato fue de 13,45 ng por
mililitro (30 nmol por litro; rango de referencia, >5,38 ng por mililitro
[>12 nmol por litro]). Los niveles de haptoglobina, lactato deshidrogenasa y
bilirrubina indirecta fueron normales, y una prueba de Coombs fue negativa. Su
recuento de reticulocitos fue de 210.000 por milímetro cúbico (7,9% de glóbulos
rojos; índice de producción de reticulocitos, 2,1), con un contenido de
hemoglobina reticulocitaria de 21,6 pg (rango de referencia, 28,2 a 36,6).
Durante su hospitalización, un ginecólogo
reevaluó su menorragia crónica. Describió muchos años de ciclos regulares, pero
con sangrado menstrual abundante con coágulos del tamaño de una moneda de 25
centavos; su sangrado solía durar de 3 a 4 días y requería cambios de compresas
cada 2 a 3 horas. No reportó cambios recientes en la frecuencia, duración ni
magnitud de su sangrado menstrual. Los resultados de la prueba de sangre oculta
en heces, la esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia fueron normales.
Ponente
A pesar de un recuento absoluto de reticulocitos aparentemente
adecuado, su índice de producción de reticulocitos limítrofe-bajo (para el cual
un valor de <2 indica hipoproliferación y >3 indica una respuesta
apropiada a la pérdida aguda de sangre) y el bajo contenido de hemoglobina
reticulocitaria sugieren una producción alterada de hemoglobina. Este hallazgo,
combinado con pruebas negativas para marcadores de hemólisis, un nivel de
ferritina bajo-normal y una baja saturación de transferrina, es más consistente
con la anemia ferropénica, que generalmente se explica por el sangrado. Sin
embargo, no informó cambios en su sangrado menstrual y un estudio exhaustivo
para sangrado gastrointestinal fue negativo. La deficiencia de hierro también
puede ser causada por malabsorción de hierro; sin embargo, no tiene síntomas
sugestivos de enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal, y no
informó el uso de medicamentos, como un inhibidor de la bomba de protones, que
pudieran interferir con la absorción de hierro.
Evolución
La paciente fue dada de alta a su
domicilio con prescripciones de hierro oral diario (650 mg) y vitamina B 12 (1000
μg) y un plan para infusiones intravenosas semanales de hierro sacarosa (200
mg). A pesar de las infusiones intravenosas de hierro, permaneció severamente
anémica y recibió transfusiones de glóbulos rojos. El ginecólogo colocó un
dispositivo intrauterino de levonorgestrel, lo que resultó en el cese del
sangrado menstrual. Dada la disminución continua en su nivel de hemoglobina, se
suspendió la anticoagulación. En el transcurso de 6 semanas, recibió cinco
infusiones de hierro y cuatro unidades de glóbulos rojos, pero su nivel de
hemoglobina se mantuvo por debajo de 7,5 g por decilitro. Después de cada
transfusión, su nivel de hemoglobina aumentaría aproximadamente 1 g por
decilitro por unidad, pero en una semana, el nivel volvería a disminuir a los
valores previos a la transfusión.
Ponente
Su anemia dependiente de transfusiones, a pesar de
recibir infusiones de hierro, justifica una evaluación adicional. Su sangrado
menstrual ha cesado y presenta un sangrado intramuscular mínimo y sin sangrado
gastrointestinal aparente. Estos hallazgos indican una hemorragia oculta no
identificada o una alteración persistente de la eritropoyesis no explicada por
una deficiencia de hierro (p. ej., alteración de la eritropoyesis debido a una
deficiencia nutricional no identificada o un trastorno de la médula ósea), o
ambos. Consideraría una biopsia de médula ósea.
Evolución
Antes de realizar más estudios, la
paciente regresó al servicio de urgencias (6 semanas después de su
hospitalización previa), con empeoramiento de la disnea y un nuevo dolor
torácico. También refirió sudores nocturnos y una pérdida de peso de 15 lb (6,8
kg). Su frecuencia cardíaca era de 122 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria de 28 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 88%
mientras respiraba aire ambiente. Estaba afebril. Las mediciones de gases en
sangre venosa mostraron un pH de 7,44 y una presión parcial de dióxido de
carbono de 21 mmHg. El nivel de hemoglobina era de 7,2 g por decilitro, con un
volumen corpuscular medio de 77,9 fl. Mientras esperaba una evaluación adicional,
recibió una transfusión de glóbulos rojos y el nivel de hemoglobina aumentó a
8,4 g por decilitro. El examen posterior reveló distensión venosa yugular y un
nuevo soplo sistólico. Su nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal
fue de 4303 pg por mililitro (en comparación con los 57,2 pg por mililitro
medidos durante su hospitalización previa). La electrocardiografía reveló
taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha e inversiones leves de la
onda T precordial. La angiografía por TC del tórax no mostró embolia pulmonar
aguda y parénquima pulmonar claro, pero reveló una arteria pulmonar principal
dilatada a 32 mm (valor de referencia, <27 mm en mujeres) ( Figura 2 ).
También se mostraron insuficiencia tricuspídea grave, dilatación ventricular
derecha, disfunción sistólica ventricular derecha y un nuevo derrame pericárdico
en la ecocardiografía.
Figura 2. Angiografía
tomográfica computarizada con contraste del tórax.
Se muestra una arteria pulmonar principal dilatada,
hallazgo compatible con hipertensión arterial pulmonar. La aorta ascendente
medía 24 mm de diámetro, la arteria pulmonar principal derecha 23 mm y la
arteria pulmonar principal 32 mm.
Ponente
La hipoxemia del paciente y los hallazgos
ecocardiográficos podrían indicar hipertensión pulmonar con insuficiencia
cardíaca derecha. El diagnóstico diferencial de la hipertensión pulmonar es amplio
e incluye hipertensión arterial pulmonar (hipertensión pulmonar grupo 1 en la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS]), cardiopatía
izquierda (grupo 2 de la OMS), enfermedad pulmonar o hipoxemia, o ambas (grupo
3 de la OMS), trombosis recurrente (grupo 4 de la OMS) o una combinación de
causas (grupo 5 de la OMS).
Realizaría un cateterismo cardíaco derecho para
evaluar la hipertensión pulmonar precapilar y descartar enfermedad poscapilar.
Un ecocardiograma previo mostró un foramen oval permeable, pero realizaría una
oximetría seriada para descartar un cortocircuito izquierda-derecha sustancial
(síndrome de Eisenmenger [grupo 1 de la OMS]). También evaluaría las
enfermedades del tejido conectivo y las causas de la hipertensión portopulmonar
(grupo 1 de la OMS). La paciente no tiene antecedentes ni hallazgos que
indiquen enfermedad cardíaca o pulmonar crónica del corazón izquierdo como
posibles causas. Debido a su historial de coagulación, realizaría una TC de
emisión monofotónica de ventilación-perfusión, que tiene mayor sensibilidad que
la angiografía por TC en la evaluación de la enfermedad tromboembólica crónica
(grupo 4 de la OMS). Dada su anemia, también reevaluaría la hemólisis y
consideraría la hemoglobinopatía o un trastorno mieloproliferativo (grupo 5 de
la OMS). Su anemia sigue sin explicación y presumiblemente está aumentando su
carga de trabajo cardíaca (es decir, el corazón bombea más rápido y con más
fuerza) para suministrar suficiente oxígeno a sus tejidos, y su insuficiencia
cardíaca sensible al volumen puede complicar futuras transfusiones.
Evolución
El nivel de bilirrubina indirecta del
paciente fue de 1,7 mg por decilitro; los resultados de las pruebas hepáticas
fueron normales. Las pruebas de anticuerpos contra el factor reumatoide, el
péptido citrulinado cíclico, Scl-70, los complementos C3 y C4, los anticuerpos
antinucleares y los antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos fueron
negativos. Los resultados de una prueba de proteína monoclonal, las pruebas serológicas
para el virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis, y la
electroforesis de hemoglobina fueron normales. El recuento de reticulocitos fue
de 206.700 por milímetro cúbico (5,8% de los glóbulos rojos; índice de
producción, 2,6), el nivel de eritropoyetina fue de 37 mUI por mililitro (rango
de referencia, 3 a 19), la saturación de transferrina fue del 15,6% (rango de
referencia, 15 a 50) y el nivel de ferritina fue de 111 ng por mililitro (rango
de referencia, 11 a 307). Los niveles de lactato deshidrogenasa, haptoglobina,
vitamina B12 , folato, cobre y zinc fueron normales. Un
frotis de sangre periférica mostró eritrocitos microcíticos, policromasia,
esquistocitos raros y ausencia de leucocitos inmaduros.
Ponente
Con la reposición de hierro, los resultados de los
estudios de hierro en esta paciente se normalizaron y su índice de producción
de reticulocitos aumentó. Estos hallazgos indican una mejora de la
eritropoyesis. Sin embargo, el índice de producción de reticulocitos permanece
en el límite para la gravedad de su anemia y sugiere una eritropoyesis
deteriorada y persistente, no explicada por la deficiencia de hierro. Esta
evaluación no identificó otra deficiencia nutricional ni enfermedad sistémica
que explique la mielosupresión inflamatoria. A pesar de los hallazgos benignos
en su frotis de sangre periférica, se justifica una biopsia de médula ósea. Su
nivel de bilirrubina indirecta probablemente se deba a una causa benigna, como
la reabsorción de un hematoma.
Evolución
Mientras esperaba una evaluación diagnóstica
para la hipertensión pulmonar, la paciente recibió tratamiento con furosemida y
oxígeno suplementario, administrado por cánula nasal a un ritmo de 2 litros por
minuto. Durante la noche, presentó hipotensión y un empeoramiento de la
hipoxemia, lo que la obligó a ser trasladada a la unidad de cuidados
intensivos.
El cateterismo cardíaco derecho mostró una
presión auricular derecha de 7 mmHg (rango de referencia, 2 a 6); una presión
de la arteria pulmonar de 67/26 mmHg (rango de referencia, 15 a 25/8 a 15), con
una presión media de 41 mmHg (rango de referencia, 9 a 18); una presión de
enclavamiento capilar pulmonar de 2 mmHg (rango de referencia, 6 a 12); un
gasto cardíaco de 3,13 litros por minuto (rango de referencia, 4 a 8); un
índice cardíaco de 2,12 litros por minuto por metro cuadrado de superficie
corporal (rango de referencia, 2,5 a 4,0); y una resistencia vascular pulmonar
de 11,9 unidades Woods (valor de referencia, <2). Su saturación arterial de
oxígeno fue del 88% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una
cánula nasal a una velocidad de 5 litros por minuto, y la oximetría en serie
descartó un cortocircuito de izquierda a derecha (es decir, no se detectaron
aumentos abruptos en la saturación de oxígeno en sangre dentro de las cámaras
cardíacas derechas). Debido a su enfermedad crítica, no se realizó un desafío
de vasorreactividad para evaluar la elegibilidad para la farmacoterapia con
bloqueadores de los canales de calcio. La ecocardiografía repetida con solución
salina agitada confirmó un cortocircuito de derecha a izquierda a través de su
foramen oval permeable. La TC de emisión monofotónica de ventilación-perfusión
mostró una distribución del trazador radiactivo ligeramente heterogénea sin
defectos de perfusión, lo que descartó enfermedad tromboembólica crónica. Se
inició terapia con sildenafil y macitentan.
Ponente
Estos hallazgos son consistentes con hipertensión
pulmonar precapilar debida a hipertensión arterial pulmonar idiopática,
síndrome de Eisenmenger con inversión de derivación o un proceso patológico
sistémico no identificado.
Evolución
Un examen más detallado de las piernas de
la paciente mostró máculas perifoliculares difusas, rojas y que no desaparecían
( Figura 3 ). En la dermatoscopia, los pelos dentro de estos
folículos estaban enrollados. El examen oral reveló nódulos blandos de color
rojo violáceo en la encía, un hallazgo compatible con hiperplasia gingival.
Figura 3. Hallazgos
en el examen físico dermatológico.
Se muestran máculas perifoliculares que no desaparecen
en las espinillas de la paciente con hematomas e hinchazón en la rodilla y
pierna izquierdas (Panel A); pelos en espiral y hemorragias perifoliculares,
como se visualizan en la dermatoscopia (Panel B); y nódulos blandos de color
rojo púrpura en la encía superior (Panel C, flecha).
Ponente
La constelación de hemorragias perifoliculares, pelos
en espiral, hipertrofia gingival y equimosis que no cicatrizan son
patognomónicas de la deficiencia de vitamina C. Mediría su nivel de
vitamina C y luego iniciaría la reposición oral empírica de inmediato.
Evolución
Tras más preguntas, la paciente refirió
haber evitado todos los productos cítricos durante años tras desarrollar
urticaria con la ingesta de cítricos. La paciente inició una suplementación
oral empírica con vitamina C (ácido ascórbico) a una dosis de 1000 mg al día;
su nivel de vitamina C antes de comenzar la suplementación era indetectable.
Tras 48 horas de reposición oral, abandonó la unidad de cuidados intensivos. La
paciente fue dada de alta a su domicilio con recetas de vitamina C, un
multivitamínico con hierro, y sildenafil y macitentan para su hipertensión
pulmonar. En 2 semanas, su nivel de hemoglobina aumentó de 7,3 a 9,9 g por
decilitro; después de 1 mes, su nivel de hemoglobina era de 12,0 g por
decilitro, sin más transfusiones parenterales de hierro ni de glóbulos rojos.
Además, sus hallazgos cutáneos se resolvieron y se reinició la terapia con
rivaroxabán. Tras varios meses, su disnea se resolvió por completo, lo que le
permitió volver a hacer ejercicio con regularidad. Se le retiró el sildenafil y
el macitentan en un plazo de 6 meses. La ecocardiografía de seguimiento mostró
la resolución de todas las anomalías previas.
Ponente
La resolución de sus anomalías hematológicas,
pulmonares y cutáneas después de la suplementación con vitamina C confirma que
estas fueron secundarias a la deficiencia de vitamina C. Remitiría a la
paciente a un alergólogo para evaluar su aparente alergia a las frutas cítricas
y si está justificada la suplementación continua o si se puede obtener de forma
segura una cantidad suficiente de vitamina C a través de su dieta.
Comentario
Los seres humanos no pueden sintetizar vitamina C y
tienen reservas corporales limitadas, por lo que una ingesta dietética
inadecuada puede provocar manifestaciones clínicas después de 1 a 3
meses. 1 Las
causas comunes de una ingesta inadecuada de vitamina C incluyen trastornos de
malabsorción y afecciones que predisponen a una ingesta deficiente, como una
dieta restrictiva, abuso de sustancias, enfermedades psiquiátricas, bajo nivel
socioeconómico y aislamiento social. 2 A
pesar de la amplia disponibilidad de productos agrícolas y alimentos
fortificados, la deficiencia sérica de vitamina C aún se presenta en Estados
Unidos, con una prevalencia estimada del 5,9 % 3 ;
sin embargo, las estimaciones actuales para el escorbuto clínico siguen siendo
imprecisas. 4
El escorbuto presenta diversas manifestaciones
clínicas atribuibles principalmente a la función de la vitamina C como cofactor
de la prolil y la lisil hidroxilasa, que añaden grupos hidroxilo a los residuos
de procolágeno durante la síntesis de colágeno. Los signos distintivos del
escorbuto incluyen hemorragia perifolicular, pelos en espiral, equimosis, dolor
musculoesquelético y enfermedad periodontal. 5 Aunque
estos hallazgos son patognomónicos del escorbuto, la enfermedad suele pasarse
por alto en su fase inicial, cuando las manifestaciones clínicas son
inespecíficas (p. ej., fatiga y letargo), y debido a su presunta rareza en
países desarrollados.
La anemia se presenta en hasta el 80% de los pacientes
con escorbuto, pero suele ser leve. 6 Los
mecanismos propuestos de anemia en el escorbuto incluyen hemorragia debido a la
síntesis defectuosa de colágeno e integridad de la pared de los vasos
sanguíneos; eritropoyesis alterada, porque la vitamina C promueve la
diferenciación eritroide; hemólisis, porque la vitamina C puede prevenir la
lesión de las membranas de los glóbulos rojos; y deficiencia de nutrientes
debido a la ingesta deficiente concurrente de otros nutrientes esenciales o
debido a una pérdida del aumento mediado por la vitamina C del metabolismo de
la vitamina B12 , el metabolismo del folato o la absorción
de hierro. 5-7 Debido
a estos diferentes mecanismos, el escorbuto puede manifestarse con un volumen
corpuscular medio variable. El escorbuto probablemente contribuyó a la
deficiencia de hierro y la microcitosis de este paciente, que inicialmente se
atribuyeron únicamente a la menorragia.
Se han reportado casos previos de anemia grave
dependiente de transfusiones, causada por escorbuto. 7-9 La
paciente actual no presentó evidencia de sangrado activo, hemólisis 8 ni
aplasia de médula ósea 9 ,
como se describió previamente. Sin embargo, sí presentó deficiencias
nutricionales concurrentes y alteración de la eritropoyesis 7 ,
con un índice de producción de reticulocitos limítrofe y un nivel bajo de
eritropoyetina para su grado de anemia.
La hipertensión pulmonar es una complicación poco
común asociada con el escorbuto. La vitamina C puede afectar la presión
pulmonar a través de sus efectos sobre la óxido nítrico sintasa
endotelial. 10,11 El
óxido nítrico se difunde desde las células endoteliales hacia las células del
músculo liso, uniéndose a la guanilato ciclasa para aumentar la síntesis de
guanosina monofosfato cíclico e inducir la relajación y vasodilatación del
músculo liso. La suplementación con vitamina C puede mejorar la vasodilatación
mediada por el endotelio. 12 Además,
la vitamina C facilita la hidroxilación y degradación del factor inducible por
hipoxia 1α (HIF-1α). Este proceso previene la remodelación vascular mediada por
HIF-1α que conduce a la hipertensión pulmonar en respuesta a la hipoxia
crónica. 13 La
vitamina C también aumenta la supervivencia y el crecimiento de las células
endoteliales en condiciones inflamatorias y puede afectar aún más la función
endotelial al facilitar la eliminación de radicales libres dañinos, el
mantenimiento de la barrera de permeabilidad endotelial y la regulación
epigenética. 10,14
En una serie de casos de 32 pacientes con hipertensión
pulmonar atribuida al escorbuto, los síntomas de manifestación comunes
incluyeron disnea, mialgias, edema y hematomas. 15 Entre
los pacientes con un beneficio reportado de la suplementación con vitamina C,
más de la mitad tuvo una reducción de los síntomas dentro de los 4 días
posteriores al inicio, seguida de una mejoría más gradual en la función
cardíaca derecha. 15 Aunque
muchos pacientes comenzaron la farmacoterapia vasodilatadora, ninguno mostró
una mejoría clínicamente significativa sin la suplementación concurrente con
vitamina C. A todos los pacientes se les retiró gradualmente los
vasodilatadores y continuaron recibiendo vitamina C suplementaria, y un tercio
de estos pacientes mostró una mejoría con la suplementación con vitamina C
sola. No está claro si los vasodilatadores proporcionan un beneficio sustancial
más allá del de la suplementación con vitamina C en pacientes con síntomas
graves. El shunt derecha-izquierda concomitante de la paciente actual
probablemente contribuyó a la gravedad única de sus síntomas.
El presente caso sirve como recordatorio de que el
escorbuto sigue presentándose en Estados Unidos y destaca su posible gravedad y
características clínicas, incluyendo anemia ferropénica refractaria a la
infusión parenteral de hierro (en este caso, sin hemólisis ni hemorragia
persistente) y, en casos excepcionales, hipertensión pulmonar. También subraya
la importancia de la revisión de la historia clínica, especialmente cuando el
diagnóstico es difícil de alcanzar. En esta paciente, tras una evolución
complicada, el reconocimiento de los signos físicos del escorbuto por parte de
los médicos tratantes condujo a las pruebas y al tratamiento adecuados, lo que
condujo a una rápida mejoría de sus manifestaciones hematológicas, pulmonares y
cutáneas.
Traducido de:
A Fruitful Workup
Authors: Naveen Jain, M.D., Ph.D.
https://orcid.org/0000-0001-9681-6618, Ronald Berna, M.D., Emily Z. Hejazi,
M.D., Steven C. Pugliese, M.D., and Mia Djulbegovic, M.D., M.H.S.Author Info
& Affiliations
Published September 3, 2025. N Engl J Med
2025;393:907-914
DOI: 10.1056/NEJMcps2500075 VOL. 393 NO. 9
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2500075
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