Una mujer de 32 años fue evaluada en este hospital debido a fatiga y mialgias.
Dos años y medio antes de la presentación actual, el
paciente tuvo fatiga, dolor de cabeza, mialgias y "niebla mental"
después de la infección con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS-CoV-2). La evaluación de estos síntomas incluyó consultas con
especialistas en neurología, inmunología y reumatología en otro hospital. Los
niveles sanguíneos de electrolitos, tirotropina, alanina aminotransferasa,
aspartato aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C
reactiva y ferritina fueron normales, al igual que el hemograma completo y el
recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función renal. Las
pruebas serológicas para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, especies de
Ehrlichia, especies de Anaplasma y Borrelia burgdorferi fueron
supuestamente negativas. Los resultados de la resonancia magnética de la cabeza
fueron supuestamente normales.
Durante los dos años siguientes, la paciente recibió
acupuntura y tomó suplementos herbales, lo que le ayudó a aliviar sus síntomas.
Cinco semanas antes de la presentación actual, se reinfectó con SARS-CoV-2.
Cinco días después, los síntomas asociados con la infección aguda por
SARS-CoV-2 remitieron y recuperó su estado de salud habitual.
Nueve días antes de la presentación actual, la
paciente comenzó a presentar rigidez y dolor en el cuello después de levantar
objetos pesados. El dolor se irradiaba a la cabeza y los omóplatos. Seis días
antes de la presentación actual, fue evaluada por su médico de cabecera,
afiliado al otro hospital. La exploración física fue normal. Se recomendó
tratamiento con ibuprofeno, magnesio, acupuntura y masajes.
El dolor de cuello no remitió. Tres días antes de la
presentación actual, el dolor comenzó a irradiarse hacia el brazo derecho y
presentó fatiga severa. La paciente acudió al servicio de urgencias de un
segundo hospital para evaluación. En la exploración, la temperatura temporal
fue de 36,8 °C, la frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto y la presión
arterial de 109/55 mm Hg. Presentaba amplitud completa de movimiento en el
cuello y dolor a la palpación en el lado derecho de la parte superior del
cuello y en el lado derecho de la parte superior de la espalda. Se informó que
una radiografía de la columna cervical fue normal. Se administró tratamiento
con ketorolaco intravenoso, metocarbamol oral y lidocaína transdérmica, y se
prescribió una dosis decreciente de metilprednisolona oral.
Durante los dos días siguientes, el dolor de espalda y
cuello remitió. Sin embargo, la fatiga empeoró y se desarrollaron mialgias. La
paciente presentaba palpitaciones y pulso irregular, así como dolor en la parte
baja del pecho, que describió como opresión. El dolor torácico era de
naturaleza pleurítica y posicional, y lo calificó con un 5 en una escala del 0
al 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). Acudió al servicio de urgencias
de un tercer hospital para su evaluación.
En el examen, la temperatura temporal fue de 36.3 °C,
la frecuencia cardíaca de 58 latidos por minuto, la presión arterial de 124/79
mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire
ambiente. Los niveles sanguíneos de electrolitos y troponina I fueron normales,
al igual que el hemograma completo y los resultados de las pruebas de función
renal. Una prueba de orina para gonadotropina coriónica humana fue negativa. El
nivel sanguíneo de alanina aminotransferasa fue de 170 U por litro (rango de
referencia, 7 a 40), el nivel de aspartato aminotransferasa de 104 U por litro
(rango de referencia, 8 a 30) y el nivel de dímero D de 1760 ng por
mililitro (valor de referencia, <520). El electrocardiograma (ECG) mostró
bloqueo auriculoventricular de primer grado y una frecuencia cardíaca de 55
latidos por minuto. Los resultados de la radiografía de tórax y una ecografía
del hígado fueron, según se informó, normales. Se obtuvieron estudios de
imágenes adicionales.
La angiografía por tomografía computarizada (TC)
torácica, realizada tras la administración de contraste intravenoso programado
para la evaluación de las arterias pulmonares, no mostró defectos de llenado
que sugirieran una embolia pulmonar. El corazón y los pulmones presentaban una
apariencia normal. No se observaron adenopatías mediastínicas ni hiliares. Los
huesos presentaban una apariencia normal.
La paciente fue dada de alta con un plan para el uso
de telemetría cardíaca móvil. Al día siguiente, el dolor torácico empeoró y
presentó disnea de esfuerzo. La paciente también presentó mareos, cefalea
bifrontal y escalofríos. Su médico de cabecera le recomendó que fuera evaluada
en el servicio de urgencias de este hospital.
En urgencias, la paciente refirió fatiga persistente,
mialgias y opresión torácica. No presentaba fiebre, rinorrea, faringitis,
parestesias, debilidad ni diplopía. En la revisión por aparatos y sistemas se
observaron molestias abdominales intermitentes, náuseas y diarrea que habían
estado presentes durante varios meses.
Otros antecedentes médicos incluían una hernia
umbilical reparada, hiperémesis gravídica, ansiedad y gastritis crónica leve.
Tomaba suplementos de magnesio, probióticos y un suplemento de cúrcuma,
extracto de hígado animal y cardo mariano. El paciente no había sido vacunado
contra el SARS-CoV-2. No se le conocieron reacciones adversas a los
medicamentos.
La paciente estaba casada y vivía con su esposo y sus
dos hijos en un pueblo boscoso de un estado vecino. En su propiedad criaba
conejos y ovejas. Era físicamente activa y participaba regularmente en
senderismo, acampadas y yoga. Rara vez consumía alcohol. Vapeaba y tenía
antecedentes de consumo de tabaco y marihuana. No consumía otras sustancias.
Entre sus antecedentes familiares destacaban hipertensión, foramen oval
permeable y accidente cerebrovascular en su abuela materna; hipertensión en su
abuelo materno; cáncer colorrectal en su abuela paterna; y enfermedad de
Kawasaki en uno de sus hijos.
En el examen físico, la temperatura corporal era de
36,3 °C, la frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto, la presión arterial
de 140/76 mmHg y la saturación de oxígeno era del 100 % mientras respiraba aire
ambiente. El índice de masa corporal era de 19,6. El ritmo cardíaco era
irregular. El resto del examen físico era normal.
Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio,
magnesio, tirotropina, albúmina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C
reactiva, creatincinasa y troponina T de alta sensibilidad fueron normales, al
igual que el hemograma completo y el recuento diferencial, la velocidad de
sedimentación globular y los resultados de las pruebas de función renal. El
nivel sanguíneo de alanina aminotransferasa fue de 89 U por litro (rango de
referencia, 7 a 33), el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 22 U por
litro (rango de referencia, 9 a 32), el nivel de dímero D fue de 436
ng por mililitro (valor de referencia, <500) y el nivel de propéptido
natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 604 pg por mililitro (valor
de referencia, <450). Se obtuvieron estudios de imagen.
Una radiografía de tórax frontal de una sola
proyección, obtenida con un dispositivo portátil (Figura 1 ),
mostró pulmones normales sin evidencia de neumonía, edema pulmonar ni derrame
pleural. El tamaño del corazón era normal y no se observaron signos
radiográficos de linfadenopatía mediastínica. Los huesos tenían una apariencia
normal.
Figura 1. Radiografía
de tórax.
Una imagen frontal de proyección única obtenida con un
dispositivo portátil no muestra evidencia de neumonía ni edema pulmonar, ni
derrame pleural. El tamaño del corazón es normal. Un registrador de bucle
implantable se proyecta sobre el hemitórax izquierdo. También se observan
derivaciones electrocardiográficas.
Un ECG ( Figura 2A ) mostró ritmo sinusal;
bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo I, junto con bloqueo
auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 240 ms (rango de
referencia, 120 a 200); y ondas Q en las derivaciones inferiores.
Figura 2. Electrocardiogramas.
Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la
presentación (Panel A) muestra un bloqueo auriculoventricular de segundo grado
tipo Mobitz I, junto con un bloqueo auriculoventricular de primer grado con un
intervalo PR de 240 ms. Los complejos QRS asociados con el bloqueo tipo Mobitz
I aparecen en una cadencia irregular o de latidos agrupados. Un ECG obtenido el
primer día de hospitalización (Panel B) muestra ritmo sinusal con bloqueo
auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 350 ms. Un ECG
obtenido el segundo día de hospitalización (Panel C) muestra ritmo sinusal con
bloqueo auriculoventricular completo y ritmo de escape de la unión. Las flechas
en los Paneles A y C indican ondas P.
Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron
decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta joven residente de una zona rural comenzó a
presentar dolor de cuello y brazo, además de fatiga, tras recuperarse de la
infección por SARS-CoV-2. Recibió tratamiento con un antiinflamatorio no
esteroideo (AINE) y una dosis decreciente de un glucocorticoide,
presumiblemente por radiculopatía cervical o distensión muscular, y sus
síntomas remitieron. Sin embargo, posteriormente comenzó a presentar dolor
torácico pleurítico y posicional, palpitaciones y pulso irregular, disnea de
esfuerzo y mialgias, con niveles elevados de dímero D en sangre. En
la presentación actual, la paciente presentaba bloqueo auriculoventricular de
segundo grado Mobitz tipo I y niveles elevados de NT-proBNP en sangre. Para
determinar el diagnóstico más probable, consideraré las afecciones cardíacas y
pulmonares que podrían explicar estos hallazgos.
Complicaciones de la infección por
SARS-CoV-2
Las infecciones remotas y recientes del paciente con
SARS-CoV-2 justifican la evaluación de posibles consecuencias a largo plazo de
la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), como carditis o síndrome
inflamatorio multisistémico, una afección similar a la enfermedad de
Kawasaki. 1,2 El síndrome inflamatorio multisistémico
generalmente ocurre de 2 a 6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2 y
es una consideración en este paciente, en particular porque no fue vacunada
contra el SARS-CoV-2. Sin embargo, el síndrome inflamatorio multisistémico
generalmente se asocia con niveles sanguíneos elevados de marcadores
inflamatorios; la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C
reactiva de este paciente fueron normales. La pericarditis asociada con
Covid-19 puede causar palpitaciones, y los niveles sanguíneos de marcadores
inflamatorios y troponina pueden ser normales. 3-5 Sin
embargo, las arritmias más comunes en pacientes con pericarditis asociada con
Covid-19 son taquicardia sinusal y, con menor frecuencia, latidos prematuros
supraventriculares y ventriculares repetitivos; El bloqueo auriculoventricular
de segundo grado es atípico en estos pacientes.
Embolia pulmonar
Se consideró apropiadamente una embolia pulmonar en
este paciente, quien presentó disnea de esfuerzo, dolor torácico pleurítico y
una concentración sanguínea elevada de dímero D. La infección
reciente por SARS-CoV-2 se asocia con eventos trombóticos en algunos pacientes.
La lista de medicamentos de este paciente no incluía anticonceptivos orales,
pero le preguntaría específicamente sobre el uso de estos medicamentos, dado
que también pueden contribuir a la trombofilia. Sin embargo, los resultados de
la angiografía por TC con contraste no mostraron evidencia de embolia pulmonar,
lo que descarta este diagnóstico.
Síndrome coronario agudo
El desarrollo de enfermedad vascular coronaria
aterosclerótica sería inusual en una persona de la edad de esta paciente. Sin
embargo, esta paciente tenía antecedentes familiares que podrían haber
aumentado su riesgo de enfermedad cardíaca, y tenía antecedentes de exposición
al tabaco, vapeo y marihuana. Además, es importante considerar causas no
ateroscleróticas de enfermedad coronaria, incluyendo disección coronaria
espontánea o vasculitis. No obstante, los aspectos posicionales y pleuríticos
de las molestias torácicas de la paciente no son típicos de un síndrome
coronario agudo. Además, el ECG no mostró depresión del segmento ST y el nivel
sanguíneo de troponina fue normal. En general, es improbable que un síndrome
coronario agudo explique la presentación de esta paciente.
Miocardiopatía
¿Podría el paciente presentar una miocardiopatía que
provoque dolor torácico, disnea y un nivel elevado de NT-proBNP en sangre? El
tratamiento con hidroxicloroquina puede causar miopatía tóxica y
miocardiopatía. 6 Le preguntaría específicamente al
paciente sobre cualquier uso no revelado de hidroxicloroquina para la
profilaxis o el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. La sobrecarga de
hierro por la ingestión de extracto de hígado animal también puede provocar miocardiopatía;
sin embargo, se informó que el nivel de ferritina en sangre era normal
aproximadamente dos años antes de la presentación actual. Además, la
angiografía por TC de tórax no mostró agrandamiento de la cavidad cardíaca, lo
que hace improbable el diagnóstico de miocardiopatía crónica.
Infección
Los síntomas prodrómicos inespecíficos de la paciente,
como mialgia y cefalea, seguidos de dolor torácico pleurítico y bloqueo
auriculoventricular, podrían indicar un proceso infeccioso que culminó en
miocarditis. Si bien su tratamiento reciente con un AINE y un glucocorticoide
podría enmascarar la fiebre, la concentración sanguínea normal de troponina y
la ausencia de alteraciones del segmento ST en el ECG hacen improbable la
existencia de muchas causas infecciosas de miocarditis, con varias excepciones,
como se describe más adelante.
La fiebre reumática aguda y la endocarditis bacteriana
con abscesos radiculares perivalvulares o agudos pueden estar asociadas con
bloqueo auriculoventricular y es importante descartarlas. En la propiedad del
paciente se crían ovejas y conejos; estos animales son posibles reservorios
de Brucella melitensis y Francisella tularensis .
La brucelosis puede causar endocarditis y, en casos
raros, puede estar asociada con bloqueo auriculoventricular. 7 Los
informes de casos han descrito endocarditis por tularemia, pero no existe una
asociación específica con bloqueo auriculoventricular.
Carditis de Lyme
La detección temprana de carditis de Lyme en un
paciente con bloqueo auriculoventricular es fundamental, ya que las anomalías
de la conducción pueden progresar rápidamente a un bloqueo auriculoventricular
de tercer grado y comenzar a remitir en cuestión de horas tras la
administración de antibióticos. Esta paciente no reportó haber sido picada
por garrapata, pero vive en una zona boscosa de Nueva Inglaterra y pasa tiempo
al aire libre, factores que aumentan la probabilidad de que haya estado
expuesta a garrapatas infectadas con B. burgdorferi , el
agente causante de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos.
La enfermedad de Lyme se asocia con varias etapas
clínicas, y las etapas pueden superponerse. 8 La
enfermedad localizada temprana ocurre de 3 a 30 días después de la inoculación
y clásicamente causa una erupción (eritema migratorio, erupción en forma de
diana) en el sitio de una picadura de garrapata. La identificación del eritema
migratorio se considera diagnóstica de la enfermedad de Lyme temprana, y cuando
esta erupción está presente, no suele ser necesario realizar más pruebas para
la enfermedad de Lyme. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes en los que
finalmente se diagnostica la enfermedad de Lyme desconocen haber sido picados
por una garrapata y no recuerdan una erupción consistente con el eritema
migratorio. Los pacientes con enfermedad de Lyme localizada temprana también
pueden presentar síntomas parecidos a los de la gripe, como fatiga, dolor de
cabeza y mialgias, que fueron reportados por este paciente; las artralgias
(pero no la artritis franca) también son comunes.
La enfermedad diseminada temprana se desarrolla en
hasta el 60% de los pacientes no tratados infectados con B. burgdorferi .
Días o semanas después de la infección, pueden aparecer múltiples lesiones de
eritema migratorio en la piel. Semanas o meses después, algunos pacientes
pueden desarrollar carditis, enfermedad neurológica o artralgias y artritis.La
carditis de Lyme se caracteriza por bloqueo auriculoventricular y
miopericarditis, lo que en conjunto podría explicar las palpitaciones, el pulso
irregular, los mareos, la disnea y el dolor torácico de este paciente. La
enfermedad neurológica puede caracterizarse por neuropatía craneal, meningitis
linfocítica o radiculoneuropatía dolorosa que afecta uno o varios dermatomas.
Los síntomas iniciales de este paciente, como rigidez
en el cuello y dolor en el brazo, podrían haber sido de origen
musculoesquelético, pero también podrían ser manifestaciones neurológicas de la
enfermedad de Lyme diseminada temprana. Los niveles elevados de alanina
aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, como los observados en este
paciente, están bien descritos en pacientes con enfermedad de Lyme. El paciente
había recibido glucocorticoides, lo que podría haber enmascarado la fiebre. Sin
embargo, la ausencia de fiebre y la velocidad de sedimentación globular (VSE) y
la concentración de proteína C reactiva (PCR) normales tampoco son
incompatibles con este diagnóstico.
Para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Lyme,
realizaría pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra B.
burgdorferi . Mientras esperaba los resultados, trataría al paciente
empíricamente para la enfermedad de Lyme y continuaría usando la telemetría
cardíaca móvil para monitorear el empeoramiento del bloqueo
auriculoventricular.
Impresión clínica
Dada la enfermedad de conducción cardíaca de la
paciente y el hecho de que residía en el noreste de Estados Unidos y tenía
exposición al aire libre, la carditis de Lyme fue el diagnóstico principal. Se
realizaron pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme y se inició
inmediatamente una terapia antibiótica empírica con ceftriaxona intravenosa. Un
ECG obtenido en el primer día de hospitalización ( Figura 2B ) mostró
un empeoramiento de la prolongación del intervalo PR, que había aumentado a 350
ms. Un ECG obtenido en el segundo día de hospitalización ( Figura 2C )
mostró un bloqueo auriculoventricular completo. Se consideró la colocación
urgente de un cable de marcapasos transvenoso temporal; sin embargo, la
paciente estaba asintomática y mantenía el gasto cardíaco, y el bloqueo
auriculoventricular completo fue transitorio y se resolvió en cuestión de horas
después del inicio.
La paciente: En mi tercer día en el hospital, mi
amiga (que es enfermera) me recordó que le mostrara al doctor una foto que
había tomado con mi teléfono ( Figura 3 ) de un sarpullido que tuve
tres semanas antes de esta hospitalización. El sarpullido de la foto estaba en
mi brazo, pero en ese momento tenía sarpullidos similares en todo el cuerpo.
Figura 3. Fotografía
de erupción anterior.
Una fotografía tomada al paciente tres semanas antes
de la presentación actual muestra una erupción macular eritematosa y circular
en el brazo izquierdo. Cabe destacar que la pequeña marca negra dentro de la
erupción ya estaba presente en la fotografía original y los médicos tratantes
la consideran un artefacto.
Diagnóstico clínico
Enfermedad de Lyme, etapa temprana diseminada con
carditis.
Discusión sobre pruebas de laboratorio
La prueba diagnóstica realizada fue un
enzimoinmunoensayo dirigido a anticuerpos específicos de B. burgdorferi ,
que resultó positivo. Este resultado se confirmó mediante un inmunoblot, que
resultó positivo para IgM e IgG. El examen microscópico de frotis grueso y fino
de sangre para babesia resultó negativo, al igual que la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) para Anaplasma phagocytophilum .
La enfermedad de Lyme (también conocida como borreliosis
de Lyme) es una infección causada por B. burgdorferi . 9 En
el noreste de Estados Unidos, la transmisión se produce a través de la picadura
de la garrapata Ixodes scapularis , y la infección suele
manifestarse en una de tres etapas. 9 Los pacientes
suelen presentar múltiples etapas de la infección durante el curso clínico. La
enfermedad localizada temprana (la primera etapa) se presenta días o semanas
después de la picadura de garrapata y se caracteriza por eritema
migratorio, 9 como se describió en este caso. La
enfermedad diseminada temprana (la segunda etapa) se presenta semanas o meses
después de la picadura de garrapata y se asocia con síntomas sistémicos que
incluyen fiebre, dolor articular y mialgias. 9 También
puede presentarse afectación neurológica y cardíaca. 9 La
enfermedad diseminada tardía (la tercera etapa) suele provocar artritis que
afecta a las articulaciones grandes, con síntomas sistémicos mínimos. 9
La piedra angular del diagnóstico de la enfermedad de
Lyme son las pruebas serológicas, que identifican IgM e IgG
específicas de B. burgdorferi . Dado que la respuesta humoral
a la infección se desarrolla con el tiempo, la sensibilidad del diagnóstico
serológico de la infección primaria es baja. En esta etapa, el diagnóstico
suele basarse únicamente en variables clínicas. Por el contrario, los pacientes
con infección secundaria o terciaria presentan respuestas de anticuerpos bien
desarrolladas. En estas etapas, el diagnóstico serológico presenta una alta
sensibilidad, con tasas cercanas al 100 % en pacientes con infección terciaria.
Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme
siguen un modelo de dos niveles, en el que una prueba de alta sensibilidad es
seguida por un ensayo ortogonal para confirmar resultados equívocos o
positivos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
avalan dos estrategias para las pruebas de dos niveles: la prueba estándar de
dos niveles (STTT), en la que se realiza un inmunoensayo enzimático, seguido de
un ensayo de inmunotransferencia; y la prueba modificada de dos niveles (MTTT),
en la que se realiza un inmunoensayo enzimático, seguido de un segundo
inmunoensayo enzimático con propiedades ortogonales ( Figura 4 ). 12 Ambos
algoritmos tienen un buen rendimiento clínico en pacientes con infección
secundaria o terciaria, con ventajas y limitaciones.
Figura 4. Algoritmos
de pruebas de dos niveles para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.
Los pasos en morado muestran los
componentes del algoritmo que comparten las pruebas estándar de dos niveles
(STTT) y las pruebas modificadas de dos niveles (MTTT). Los pasos en naranja
muestran los componentes del algoritmo específicos de STTT. Los pasos en azul
muestran los componentes del algoritmo específicos de MTTT. El contorno rojo
discontinuo muestra el algoritmo STTT utilizado para este paciente, que incluyó
un enzimoinmunoanálisis seguido de un inmunoblot; el paciente había presentado
signos o síntomas durante 30 días o menos cuando se utilizó el algoritmo para
realizar el diagnóstico. MTTT implica el uso exclusivo de enzimoinmunoanálisis
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Para STTT,
también se puede utilizar un inmunofluorescencia como prueba de primer nivel.
Las ventajas de la prueba STTT incluyen su alta
especificidad y su capacidad para proporcionar información sobre la duración de
la infección, dado que la inmunotransferencia identifica numerosos anticuerpos
específicos contra B. burgdorferi que se desarrollan en
diferentes momentos en respuesta a la infección. Esta segunda prueba también
permite a los médicos correlacionar los patrones de anticuerpos con los
síntomas clínicos, lo que puede mejorar la precisión diagnóstica en casos
complejos.<sup> 10 Las limitaciones de la
STTT en comparación con la MTTT incluyen su mayor coste y complejidad, y un mayor
tiempo de respuesta. Los resultados de la inmunotransferencia también
pueden ser algo subjetivos.
Las ventajas de la MTTT sobre la STTT incluyen su
mayor sensibilidad para la detección de la infección primaria, menor coste y
complejidad, y un plazo de entrega más corto. 10 La
MTTT también proporciona resultados más objetivos que los proporcionados por la
STTT. A pesar de su mayor sensibilidad entre los pacientes con infección
primaria, la MTTT sigue teniendo poca sensibilidad en esta etapa de la
infección y no debe utilizarse para descartar una infección aguda si la
sospecha clínica es de moderada a alta. La MTTT tampoco mide la respuesta de
anticuerpos en la medida en que lo hace el ensayo de inmunotransferencia del
algoritmo STTT; por lo tanto, los resultados obtenidos con la MTTT no pueden
correlacionarse con los síntomas clínicos en el mismo grado que los obtenidos
con la STTT. 10 Los escenarios clínicos apropiados
para el uso de la STTT y la MTTT se enumeran en la Figura 4.
Diagnóstico de laboratorio
Infección por Borrelia burgdorferi .
Discusión sobre la gestión
La carditis de Lyme es una manifestación clínica de la
enfermedad de Lyme en aproximadamente el 1% de los casos en Estados Unidos, y
es menos común que el eritema migratorio, la artritis, la parálisis facial o la
encefalitis. Esta estadística se basa en la estricta definición de los CDC
de carditis de Lyme como un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer
grado, de inicio repentino pero transitorio. 13 La
carditis de Lyme es más común en hombres que en mujeres, y el predictor más
fuerte de bloqueo auriculoventricular de tercer grado es un intervalo PR mayor
a 300 ms, que era el que tenía este paciente. Se han reportado otros tipos
de arritmia, como el bloqueo de salida sinoauricular o el bloqueo de rama del
haz de His, en pacientes con carditis de Lyme, pero son poco frecuentes. 13 No
se registró ninguna otra arritmia en esta paciente durante su hospitalización. Ciertos
síntomas de la carditis de Lyme, como fatiga, disnea y palpitaciones
intermitentes, pueden atribuirse a la bradicardia, que se observaron en esta
paciente; otros síntomas similares pueden incluir molestias torácicas, mareos y
síncope.
El bloqueo auriculoventricular puede fluctuar como
ocurrió en este paciente, pero el bloqueo auriculoventricular de tercer grado
en particular suele ser transitorio (tiempo medio hasta la resolución, 6 días).
Se debe considerar un marcapasos transvenoso temporal para las indicaciones
estándar, incluido el bloqueo auriculoventricular avanzado con consecuencias
hemodinámicas y una respuesta refractaria a las terapias médicas. 14 Debido
a que la alteración de la conducción casi siempre es reversible con tratamiento
antibiótico, generalmente no es necesario implantar un marcapasos
permanente. 13,14
La terapia antimicrobiana para la carditis de Lyme
sigue las recomendaciones descritas por los miembros de la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Academia Estadounidense de
Neurología y el Colegio Estadounidense de Reumatología y se basa en la gravedad
de la enfermedad. Los pacientes con manifestaciones cardíacas leves a moderadas
y sin factores de riesgo de complicaciones graves pueden recibir tratamiento
ambulatorio con antibióticos orales. Las opciones de antibióticos orales
incluyen doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima axetilo y azitromicina. Los
pacientes con manifestaciones cardíacas graves o factores de riesgo de otras
complicaciones graves suelen recibir ceftriaxona intravenosa. Una vez que se
observa una mejoría clínica (resolución de la arritmia o disminución del
intervalo PR por debajo de 300 ms), los pacientes pueden pasar a una de las
terapias orales mencionadas anteriormente. La duración recomendada del
tratamiento es de 14 a 21 días.
Seguimiento
El intervalo PR de la paciente disminuyó y recibió el
alta hospitalaria al cuarto día con instrucciones para completar un tratamiento
de doxiciclina oral de 3 semanas. La paciente fue atendida en la clínica de
cardiología dos semanas después del alta. Continuó con fatiga, pero había
reanudado el ejercicio de baja intensidad. El retraso auriculoventricular de
primer grado observado en el ECG se resolvió en las dos semanas siguientes a su
inicio. Durante los meses siguientes, su estado funcional mejoró gradualmente y
pudo retomar su nivel de actividad anterior.
Perspectiva del paciente
La paciente: Más
tarde, cuando me evaluaron en el segundo hospital, me enteré de que había
tenido un bloqueo cardíaco completo intermitente, pero no sé por qué no se tomó
ninguna medida. Les expliqué que estaba en buena forma física y que sabía que
algo andaba mal, pero me dijeron que estaba ansiosa. Incluso sugerí una prueba
de Lyme, pero me dijeron que no servía. Cuando acudí a este hospital, me sentí
escuchada y no juzgada por mis creencias en la medicina holística y
alternativa.
Pasaron cuatro meses hasta que sentí que había vuelto
a la normalidad. La recuperación emocional también formó parte de mi
recuperación de la carditis de Lyme. Estar aquí hoy, y haber recuperado la
salud, es gratificante y me permite cerrar el capítulo. Quiero que otros
profesionales clínicos aprendan de mi experiencia y que siempre escuchen
atentamente al paciente.
Discusión adicional
¿Las bandas específicas observadas en un ensayo de
inmunotransferencia se correlacionan con diferentes regiones geográficas o
características microbiológicas o quizás con diferentes manifestaciones de la
enfermedad de Lyme (por ejemplo, carditis o neuritis)?
La principal correlación radica en la etapa de la
infección, ya que ciertas bandas se observan de forma temprana en lugar de
tardía. Por ello, se necesita un cierto número de bandas proteínicas específicas
de B. burgdorferi para confirmar el diagnóstico. Sin embargo,
las especies de borrelia presentes en Europa presentan un patrón de bandas
proteínicas diferente al observado en las especies de borrelia del noreste y
medio oeste de Estados Unidos.
Diagnóstico final
Carditis de Lyme.
Traducido de:
A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
Authors: Deborah Gomez Kwolek, M.D., Julian S.
Haimovich, M.D., Marc D. Succi, M.D., David M. Dudzinski, M.D., and Sarah E.
Turbett, M.D.Author Info & Affiliations
Published August 20, 2025 N Engl J Med 2025;393:799-807
VOL. 393 NO. 8
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312739
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