Mujer de 32 años con fatiga y mialgias.

Una mujer de 32 años fue evaluada en este hospital debido a fatiga y mialgias.

Dos años y medio antes de la presentación actual, el paciente tuvo fatiga, dolor de cabeza, mialgias y "niebla mental" después de la infección con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2). La evaluación de estos síntomas incluyó consultas con especialistas en neurología, inmunología y reumatología en otro hospital. Los niveles sanguíneos de electrolitos, tirotropina, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva y ferritina fueron normales, al igual que el hemograma completo y el recuento diferencial y los resultados de las pruebas de función renal. Las pruebas serológicas para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, especies de Ehrlichia, especies de Anaplasma y Borrelia burgdorferi fueron supuestamente negativas. Los resultados de la resonancia magnética de la cabeza fueron supuestamente normales.

Durante los dos años siguientes, la paciente recibió acupuntura y tomó suplementos herbales, lo que le ayudó a aliviar sus síntomas. Cinco semanas antes de la presentación actual, se reinfectó con SARS-CoV-2. Cinco días después, los síntomas asociados con la infección aguda por SARS-CoV-2 remitieron y recuperó su estado de salud habitual.

Nueve días antes de la presentación actual, la paciente comenzó a presentar rigidez y dolor en el cuello después de levantar objetos pesados. El dolor se irradiaba a la cabeza y los omóplatos. Seis días antes de la presentación actual, fue evaluada por su médico de cabecera, afiliado al otro hospital. La exploración física fue normal. Se recomendó tratamiento con ibuprofeno, magnesio, acupuntura y masajes.

El dolor de cuello no remitió. Tres días antes de la presentación actual, el dolor comenzó a irradiarse hacia el brazo derecho y presentó fatiga severa. La paciente acudió al servicio de urgencias de un segundo hospital para evaluación. En la exploración, la temperatura temporal fue de 36,8 °C, la frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto y la presión arterial de 109/55 mm Hg. Presentaba amplitud completa de movimiento en el cuello y dolor a la palpación en el lado derecho de la parte superior del cuello y en el lado derecho de la parte superior de la espalda. Se informó que una radiografía de la columna cervical fue normal. Se administró tratamiento con ketorolaco intravenoso, metocarbamol oral y lidocaína transdérmica, y se prescribió una dosis decreciente de metilprednisolona oral.

Durante los dos días siguientes, el dolor de espalda y cuello remitió. Sin embargo, la fatiga empeoró y se desarrollaron mialgias. La paciente presentaba palpitaciones y pulso irregular, así como dolor en la parte baja del pecho, que describió como opresión. El dolor torácico era de naturaleza pleurítica y posicional, y lo calificó con un 5 en una escala del 0 al 10 (donde 10 indica el dolor más intenso). Acudió al servicio de urgencias de un tercer hospital para su evaluación.

En el examen, la temperatura temporal fue de 36.3 °C, la frecuencia cardíaca de 58 latidos por minuto, la presión arterial de 124/79 mm Hg y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los niveles sanguíneos de electrolitos y troponina I fueron normales, al igual que el hemograma completo y los resultados de las pruebas de función renal. Una prueba de orina para gonadotropina coriónica humana fue negativa. El nivel sanguíneo de alanina aminotransferasa fue de 170 U por litro (rango de referencia, 7 a 40), el nivel de aspartato aminotransferasa de 104 U por litro (rango de referencia, 8 a 30) y el nivel de dímero D de 1760 ng por mililitro (valor de referencia, <520). El electrocardiograma (ECG) mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado y una frecuencia cardíaca de 55 latidos por minuto. Los resultados de la radiografía de tórax y una ecografía del hígado fueron, según se informó, normales. Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales.

La angiografía por tomografía computarizada (TC) torácica, realizada tras la administración de contraste intravenoso programado para la evaluación de las arterias pulmonares, no mostró defectos de llenado que sugirieran una embolia pulmonar. El corazón y los pulmones presentaban una apariencia normal. No se observaron adenopatías mediastínicas ni hiliares. Los huesos presentaban una apariencia normal.

La paciente fue dada de alta con un plan para el uso de telemetría cardíaca móvil. Al día siguiente, el dolor torácico empeoró y presentó disnea de esfuerzo. La paciente también presentó mareos, cefalea bifrontal y escalofríos. Su médico de cabecera le recomendó que fuera evaluada en el servicio de urgencias de este hospital.

En urgencias, la paciente refirió fatiga persistente, mialgias y opresión torácica. No presentaba fiebre, rinorrea, faringitis, parestesias, debilidad ni diplopía. En la revisión por aparatos y sistemas se observaron molestias abdominales intermitentes, náuseas y diarrea que habían estado presentes durante varios meses.

Otros antecedentes médicos incluían una hernia umbilical reparada, hiperémesis gravídica, ansiedad y gastritis crónica leve. Tomaba suplementos de magnesio, probióticos y un suplemento de cúrcuma, extracto de hígado animal y cardo mariano. El paciente no había sido vacunado contra el SARS-CoV-2. No se le conocieron reacciones adversas a los medicamentos.

La paciente estaba casada y vivía con su esposo y sus dos hijos en un pueblo boscoso de un estado vecino. En su propiedad criaba conejos y ovejas. Era físicamente activa y participaba regularmente en senderismo, acampadas y yoga. Rara vez consumía alcohol. Vapeaba y tenía antecedentes de consumo de tabaco y marihuana. No consumía otras sustancias. Entre sus antecedentes familiares destacaban hipertensión, foramen oval permeable y accidente cerebrovascular en su abuela materna; hipertensión en su abuelo materno; cáncer colorrectal en su abuela paterna; y enfermedad de Kawasaki en uno de sus hijos.

En el examen físico, la temperatura corporal era de 36,3 °C, la frecuencia cardíaca de 52 latidos por minuto, la presión arterial de 140/76 mmHg y la saturación de oxígeno era del 100 % mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 19,6. El ritmo cardíaco era irregular. El resto del examen físico era normal.

Los niveles sanguíneos de electrolitos, calcio, magnesio, tirotropina, albúmina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, proteína C reactiva, creatincinasa y troponina T de alta sensibilidad fueron normales, al igual que el hemograma completo y el recuento diferencial, la velocidad de sedimentación globular y los resultados de las pruebas de función renal. El nivel sanguíneo de alanina aminotransferasa fue de 89 U por litro (rango de referencia, 7 a 33), el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 22 U por litro (rango de referencia, 9 a 32), el nivel de dímero D fue de 436 ng por mililitro (valor de referencia, <500) y el nivel de propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 604 pg por mililitro (valor de referencia, <450). Se obtuvieron estudios de imagen.

Una radiografía de tórax frontal de una sola proyección, obtenida con un dispositivo portátil (Figura 1 ), mostró pulmones normales sin evidencia de neumonía, edema pulmonar ni derrame pleural. El tamaño del corazón era normal y no se observaron signos radiográficos de linfadenopatía mediastínica. Los huesos tenían una apariencia normal.

 

Figura 1. Radiografía de tórax.

Una imagen frontal de proyección única obtenida con un dispositivo portátil no muestra evidencia de neumonía ni edema pulmonar, ni derrame pleural. El tamaño del corazón es normal. Un registrador de bucle implantable se proyecta sobre el hemitórax izquierdo. También se observan derivaciones electrocardiográficas.

 

Un ECG ( Figura 2A ) mostró ritmo sinusal; bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo I, junto con bloqueo auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 240 ms (rango de referencia, 120 a 200); y ondas Q en las derivaciones inferiores.

 

Figura 2. Electrocardiogramas.

Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la presentación (Panel A) muestra un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I, junto con un bloqueo auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 240 ms. Los complejos QRS asociados con el bloqueo tipo Mobitz I aparecen en una cadencia irregular o de latidos agrupados. Un ECG obtenido el primer día de hospitalización (Panel B) muestra ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer grado con un intervalo PR de 350 ms. Un ECG obtenido el segundo día de hospitalización (Panel C) muestra ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular completo y ritmo de escape de la unión. Las flechas en los Paneles A y C indican ondas P.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta joven residente de una zona rural comenzó a presentar dolor de cuello y brazo, además de fatiga, tras recuperarse de la infección por SARS-CoV-2. Recibió tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y una dosis decreciente de un glucocorticoide, presumiblemente por radiculopatía cervical o distensión muscular, y sus síntomas remitieron. Sin embargo, posteriormente comenzó a presentar dolor torácico pleurítico y posicional, palpitaciones y pulso irregular, disnea de esfuerzo y mialgias, con niveles elevados de dímero D en sangre. En la presentación actual, la paciente presentaba bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo I y niveles elevados de NT-proBNP en sangre. Para determinar el diagnóstico más probable, consideraré las afecciones cardíacas y pulmonares que podrían explicar estos hallazgos.

 

Complicaciones de la infección por SARS-CoV-2

Las infecciones remotas y recientes del paciente con SARS-CoV-2 justifican la evaluación de posibles consecuencias a largo plazo de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), como carditis o síndrome inflamatorio multisistémico, una afección similar a la enfermedad de Kawasaki. ^1,2 El síndrome inflamatorio multisistémico generalmente ocurre de 2 a 6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2 y es una consideración en este paciente, en particular porque no fue vacunada contra el SARS-CoV-2. Sin embargo, el síndrome inflamatorio multisistémico generalmente se asocia con niveles sanguíneos elevados de marcadores inflamatorios; la velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva de este paciente fueron normales. La pericarditis asociada con Covid-19 puede causar palpitaciones, y los niveles sanguíneos de marcadores inflamatorios y troponina pueden ser normales. ^3-5 Sin embargo, las arritmias más comunes en pacientes con pericarditis asociada con Covid-19 son taquicardia sinusal y, con menor frecuencia, latidos prematuros supraventriculares y ventriculares repetitivos; El bloqueo auriculoventricular de segundo grado es atípico en estos pacientes.

 

Embolia pulmonar

Se consideró apropiadamente una embolia pulmonar en este paciente, quien presentó disnea de esfuerzo, dolor torácico pleurítico y una concentración sanguínea elevada de dímero D. La infección reciente por SARS-CoV-2 se asocia con eventos trombóticos en algunos pacientes. La lista de medicamentos de este paciente no incluía anticonceptivos orales, pero le preguntaría específicamente sobre el uso de estos medicamentos, dado que también pueden contribuir a la trombofilia. Sin embargo, los resultados de la angiografía por TC con contraste no mostraron evidencia de embolia pulmonar, lo que descarta este diagnóstico.

 

Síndrome coronario agudo

El desarrollo de enfermedad vascular coronaria aterosclerótica sería inusual en una persona de la edad de esta paciente. Sin embargo, esta paciente tenía antecedentes familiares que podrían haber aumentado su riesgo de enfermedad cardíaca, y tenía antecedentes de exposición al tabaco, vapeo y marihuana. Además, es importante considerar causas no ateroscleróticas de enfermedad coronaria, incluyendo disección coronaria espontánea o vasculitis. No obstante, los aspectos posicionales y pleuríticos de las molestias torácicas de la paciente no son típicos de un síndrome coronario agudo. Además, el ECG no mostró depresión del segmento ST y el nivel sanguíneo de troponina fue normal. En general, es improbable que un síndrome coronario agudo explique la presentación de esta paciente.

 

Miocardiopatía

¿Podría el paciente presentar una miocardiopatía que provoque dolor torácico, disnea y un nivel elevado de NT-proBNP en sangre? El tratamiento con hidroxicloroquina puede causar miopatía tóxica y miocardiopatía. ⁶ Le preguntaría específicamente al paciente sobre cualquier uso no revelado de hidroxicloroquina para la profilaxis o el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. La sobrecarga de hierro por la ingestión de extracto de hígado animal también puede provocar miocardiopatía; sin embargo, se informó que el nivel de ferritina en sangre era normal aproximadamente dos años antes de la presentación actual. Además, la angiografía por TC de tórax no mostró agrandamiento de la cavidad cardíaca, lo que hace improbable el diagnóstico de miocardiopatía crónica.

 

Infección

Los síntomas prodrómicos inespecíficos de la paciente, como mialgia y cefalea, seguidos de dolor torácico pleurítico y bloqueo auriculoventricular, podrían indicar un proceso infeccioso que culminó en miocarditis. Si bien su tratamiento reciente con un AINE y un glucocorticoide podría enmascarar la fiebre, la concentración sanguínea normal de troponina y la ausencia de alteraciones del segmento ST en el ECG hacen improbable la existencia de muchas causas infecciosas de miocarditis, con varias excepciones, como se describe más adelante.

La fiebre reumática aguda y la endocarditis bacteriana con abscesos radiculares perivalvulares o agudos pueden estar asociadas con bloqueo auriculoventricular y es importante descartarlas. En la propiedad del paciente se crían ovejas y conejos; estos animales son posibles reservorios de Brucella melitensis y Francisella tularensis .

La brucelosis puede causar endocarditis y, en casos raros, puede estar asociada con bloqueo auriculoventricular. ⁷ Los informes de casos han descrito endocarditis por tularemia, pero no existe una asociación específica con bloqueo auriculoventricular.

 

Carditis de Lyme

La detección temprana de carditis de Lyme en un paciente con bloqueo auriculoventricular es fundamental, ya que las anomalías de la conducción pueden progresar rápidamente a un bloqueo auriculoventricular de tercer grado y comenzar a remitir en cuestión de horas tras la administración de antibióticos. Esta paciente no reportó haber sido picada por garrapata, pero vive en una zona boscosa de Nueva Inglaterra y pasa tiempo al aire libre, factores que aumentan la probabilidad de que haya estado expuesta a garrapatas infectadas con B. burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos.

La enfermedad de Lyme se asocia con varias etapas clínicas, y las etapas pueden superponerse. ⁸ La enfermedad localizada temprana ocurre de 3 a 30 días después de la inoculación y clásicamente causa una erupción (eritema migratorio, erupción en forma de diana) en el sitio de una picadura de garrapata. La identificación del eritema migratorio se considera diagnóstica de la enfermedad de Lyme temprana, y cuando esta erupción está presente, no suele ser necesario realizar más pruebas para la enfermedad de Lyme. Sin embargo, hasta el 40% de los pacientes en los que finalmente se diagnostica la enfermedad de Lyme desconocen haber sido picados por una garrapata y no recuerdan una erupción consistente con el eritema migratorio. Los pacientes con enfermedad de Lyme localizada temprana también pueden presentar síntomas parecidos a los de la gripe, como fatiga, dolor de cabeza y mialgias, que fueron reportados por este paciente; las artralgias (pero no la artritis franca) también son comunes.

La enfermedad diseminada temprana se desarrolla en hasta el 60% de los pacientes no tratados infectados con B. burgdorferi . Días o semanas después de la infección, pueden aparecer múltiples lesiones de eritema migratorio en la piel. Semanas o meses después, algunos pacientes pueden desarrollar carditis, enfermedad neurológica o artralgias y artritis.La carditis de Lyme se caracteriza por bloqueo auriculoventricular y miopericarditis, lo que en conjunto podría explicar las palpitaciones, el pulso irregular, los mareos, la disnea y el dolor torácico de este paciente. La enfermedad neurológica puede caracterizarse por neuropatía craneal, meningitis linfocítica o radiculoneuropatía dolorosa que afecta uno o varios dermatomas.

Los síntomas iniciales de este paciente, como rigidez en el cuello y dolor en el brazo, podrían haber sido de origen musculoesquelético, pero también podrían ser manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme diseminada temprana. Los niveles elevados de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, como los observados en este paciente, están bien descritos en pacientes con enfermedad de Lyme. El paciente había recibido glucocorticoides, lo que podría haber enmascarado la fiebre. Sin embargo, la ausencia de fiebre y la velocidad de sedimentación globular (VSE) y la concentración de proteína C reactiva (PCR) normales tampoco son incompatibles con este diagnóstico.

Para confirmar el diagnóstico de enfermedad de Lyme, realizaría pruebas serológicas para detectar anticuerpos contra B. burgdorferi . Mientras esperaba los resultados, trataría al paciente empíricamente para la enfermedad de Lyme y continuaría usando la telemetría cardíaca móvil para monitorear el empeoramiento del bloqueo auriculoventricular.

 

Impresión clínica

Dada la enfermedad de conducción cardíaca de la paciente y el hecho de que residía en el noreste de Estados Unidos y tenía exposición al aire libre, la carditis de Lyme fue el diagnóstico principal. Se realizaron pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme y se inició inmediatamente una terapia antibiótica empírica con ceftriaxona intravenosa. Un ECG obtenido en el primer día de hospitalización ( Figura 2B ) mostró un empeoramiento de la prolongación del intervalo PR, que había aumentado a 350 ms. Un ECG obtenido en el segundo día de hospitalización ( Figura 2C ) mostró un bloqueo auriculoventricular completo. Se consideró la colocación urgente de un cable de marcapasos transvenoso temporal; sin embargo, la paciente estaba asintomática y mantenía el gasto cardíaco, y el bloqueo auriculoventricular completo fue transitorio y se resolvió en cuestión de horas después del inicio.

La paciente:  En mi tercer día en el hospital, mi amiga (que es enfermera) me recordó que le mostrara al doctor una foto que había tomado con mi teléfono ( Figura 3 ) de un sarpullido que tuve tres semanas antes de esta hospitalización. El sarpullido de la foto estaba en mi brazo, pero en ese momento tenía sarpullidos similares en todo el cuerpo.

Figura 3. Fotografía de erupción anterior.

Una fotografía tomada al paciente tres semanas antes de la presentación actual muestra una erupción macular eritematosa y circular en el brazo izquierdo. Cabe destacar que la pequeña marca negra dentro de la erupción ya estaba presente en la fotografía original y los médicos tratantes la consideran un artefacto.

 

Diagnóstico clínico

Enfermedad de Lyme, etapa temprana diseminada con carditis.

 

Discusión sobre pruebas de laboratorio

La prueba diagnóstica realizada fue un enzimoinmunoensayo dirigido a anticuerpos específicos de B. burgdorferi , que resultó positivo. Este resultado se confirmó mediante un inmunoblot, que resultó positivo para IgM e IgG. El examen microscópico de frotis grueso y fino de sangre para babesia resultó negativo, al igual que la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Anaplasma phagocytophilum .

La enfermedad de Lyme (también conocida como borreliosis de Lyme) es una infección causada por B. burgdorferi . ⁹ En el noreste de Estados Unidos, la transmisión se produce a través de la picadura de la garrapata Ixodes scapularis , y la infección suele manifestarse en una de tres etapas. ⁹ Los pacientes suelen presentar múltiples etapas de la infección durante el curso clínico. La enfermedad localizada temprana (la primera etapa) se presenta días o semanas después de la picadura de garrapata y se caracteriza por eritema migratorio, ⁹ como se describió en este caso. La enfermedad diseminada temprana (la segunda etapa) se presenta semanas o meses después de la picadura de garrapata y se asocia con síntomas sistémicos que incluyen fiebre, dolor articular y mialgias. ⁹ También puede presentarse afectación neurológica y cardíaca. ⁹ La enfermedad diseminada tardía (la tercera etapa) suele provocar artritis que afecta a las articulaciones grandes, con síntomas sistémicos mínimos. ⁹

La piedra angular del diagnóstico de la enfermedad de Lyme son las pruebas serológicas, que identifican IgM e IgG específicas de B. burgdorferi .  Dado que la respuesta humoral a la infección se desarrolla con el tiempo, la sensibilidad del diagnóstico serológico de la infección primaria es baja. En esta etapa, el diagnóstico suele basarse únicamente en variables clínicas. Por el contrario, los pacientes con infección secundaria o terciaria presentan respuestas de anticuerpos bien desarrolladas. En estas etapas, el diagnóstico serológico presenta una alta sensibilidad, con tasas cercanas al 100 % en pacientes con infección terciaria.

Las pruebas serológicas para la enfermedad de Lyme siguen un modelo de dos niveles, en el que una prueba de alta sensibilidad es seguida por un ensayo ortogonal para confirmar resultados equívocos o positivos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) avalan dos estrategias para las pruebas de dos niveles: la prueba estándar de dos niveles (STTT), en la que se realiza un inmunoensayo enzimático, seguido de un ensayo de inmunotransferencia; y la prueba modificada de dos niveles (MTTT), en la que se realiza un inmunoensayo enzimático, seguido de un segundo inmunoensayo enzimático con propiedades ortogonales ( Figura 4 ). ¹² Ambos algoritmos tienen un buen rendimiento clínico en pacientes con infección secundaria o terciaria, con ventajas y limitaciones.

Figura 4. Algoritmos de pruebas de dos niveles para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme.

Los pasos en morado muestran los componentes del algoritmo que comparten las pruebas estándar de dos niveles (STTT) y las pruebas modificadas de dos niveles (MTTT). Los pasos en naranja muestran los componentes del algoritmo específicos de STTT. Los pasos en azul muestran los componentes del algoritmo específicos de MTTT. El contorno rojo discontinuo muestra el algoritmo STTT utilizado para este paciente, que incluyó un enzimoinmunoanálisis seguido de un inmunoblot; el paciente había presentado signos o síntomas durante 30 días o menos cuando se utilizó el algoritmo para realizar el diagnóstico. MTTT implica el uso exclusivo de enzimoinmunoanálisis aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Para STTT, también se puede utilizar un inmunofluorescencia como prueba de primer nivel.

 

Las ventajas de la prueba STTT incluyen su alta especificidad y su capacidad para proporcionar información sobre la duración de la infección, dado que la inmunotransferencia identifica numerosos anticuerpos específicos contra B. burgdorferi que se desarrollan en diferentes momentos en respuesta a la infección. Esta segunda prueba también permite a los médicos correlacionar los patrones de anticuerpos con los síntomas clínicos, lo que puede mejorar la precisión diagnóstica en casos complejos.<sup> ¹⁰  Las limitaciones de la STTT en comparación con la MTTT incluyen su mayor coste y complejidad, y un mayor tiempo de respuesta.  Los resultados de la inmunotransferencia también pueden ser algo subjetivos.

Las ventajas de la MTTT sobre la STTT incluyen su mayor sensibilidad para la detección de la infección primaria, menor coste y complejidad, y un plazo de entrega más corto. ¹⁰ La MTTT también proporciona resultados más objetivos que los proporcionados por la STTT. A pesar de su mayor sensibilidad entre los pacientes con infección primaria, la MTTT sigue teniendo poca sensibilidad en esta etapa de la infección y no debe utilizarse para descartar una infección aguda si la sospecha clínica es de moderada a alta. La MTTT tampoco mide la respuesta de anticuerpos en la medida en que lo hace el ensayo de inmunotransferencia del algoritmo STTT; por lo tanto, los resultados obtenidos con la MTTT no pueden correlacionarse con los síntomas clínicos en el mismo grado que los obtenidos con la STTT. ¹⁰ Los escenarios clínicos apropiados para el uso de la STTT y la MTTT se enumeran en la Figura 4.

 

Diagnóstico de laboratorio

Infección por Borrelia burgdorferi .

 

Discusión sobre la gestión

La carditis de Lyme es una manifestación clínica de la enfermedad de Lyme en aproximadamente el 1% de los casos en Estados Unidos, y es menos común que el eritema migratorio, la artritis, la parálisis facial o la encefalitis. Esta estadística se basa en la estricta definición de los CDC de carditis de Lyme como un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, de inicio repentino pero transitorio. ¹³ La carditis de Lyme es más común en hombres que en mujeres, y el predictor más fuerte de bloqueo auriculoventricular de tercer grado es un intervalo PR mayor a 300 ms, que era el que tenía este paciente. Se han reportado otros tipos de arritmia, como el bloqueo de salida sinoauricular o el bloqueo de rama del haz de His, en pacientes con carditis de Lyme, pero son poco frecuentes. ¹³ No se registró ninguna otra arritmia en esta paciente durante su hospitalización. Ciertos síntomas de la carditis de Lyme, como fatiga, disnea y palpitaciones intermitentes, pueden atribuirse a la bradicardia, que se observaron en esta paciente; otros síntomas similares pueden incluir molestias torácicas, mareos y síncope.

El bloqueo auriculoventricular puede fluctuar como ocurrió en este paciente, pero el bloqueo auriculoventricular de tercer grado en particular suele ser transitorio (tiempo medio hasta la resolución, 6 días). Se debe considerar un marcapasos transvenoso temporal para las indicaciones estándar, incluido el bloqueo auriculoventricular avanzado con consecuencias hemodinámicas y una respuesta refractaria a las terapias médicas. ¹⁴ Debido a que la alteración de la conducción casi siempre es reversible con tratamiento antibiótico, generalmente no es necesario implantar un marcapasos permanente. ^13,14

La terapia antimicrobiana para la carditis de Lyme sigue las recomendaciones descritas por los miembros de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, la Academia Estadounidense de Neurología y el Colegio Estadounidense de Reumatología y se basa en la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con manifestaciones cardíacas leves a moderadas y sin factores de riesgo de complicaciones graves pueden recibir tratamiento ambulatorio con antibióticos orales. Las opciones de antibióticos orales incluyen doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima axetilo y azitromicina. Los pacientes con manifestaciones cardíacas graves o factores de riesgo de otras complicaciones graves suelen recibir ceftriaxona intravenosa. Una vez que se observa una mejoría clínica (resolución de la arritmia o disminución del intervalo PR por debajo de 300 ms), los pacientes pueden pasar a una de las terapias orales mencionadas anteriormente. La duración recomendada del tratamiento es de 14 a 21 días. 

 

Seguimiento

El intervalo PR de la paciente disminuyó y recibió el alta hospitalaria al cuarto día con instrucciones para completar un tratamiento de doxiciclina oral de 3 semanas. La paciente fue atendida en la clínica de cardiología dos semanas después del alta. Continuó con fatiga, pero había reanudado el ejercicio de baja intensidad. El retraso auriculoventricular de primer grado observado en el ECG se resolvió en las dos semanas siguientes a su inicio. Durante los meses siguientes, su estado funcional mejoró gradualmente y pudo retomar su nivel de actividad anterior.

Perspectiva del paciente

La paciente: Más tarde, cuando me evaluaron en el segundo hospital, me enteré de que había tenido un bloqueo cardíaco completo intermitente, pero no sé por qué no se tomó ninguna medida. Les expliqué que estaba en buena forma física y que sabía que algo andaba mal, pero me dijeron que estaba ansiosa. Incluso sugerí una prueba de Lyme, pero me dijeron que no servía. Cuando acudí a este hospital, me sentí escuchada y no juzgada por mis creencias en la medicina holística y alternativa.

Pasaron cuatro meses hasta que sentí que había vuelto a la normalidad. La recuperación emocional también formó parte de mi recuperación de la carditis de Lyme. Estar aquí hoy, y haber recuperado la salud, es gratificante y me permite cerrar el capítulo. Quiero que otros profesionales clínicos aprendan de mi experiencia y que siempre escuchen atentamente al paciente.

Discusión adicional

¿Las bandas específicas observadas en un ensayo de inmunotransferencia se correlacionan con diferentes regiones geográficas o características microbiológicas o quizás con diferentes manifestaciones de la enfermedad de Lyme (por ejemplo, carditis o neuritis)?

La principal correlación radica en la etapa de la infección, ya que ciertas bandas se observan de forma temprana en lugar de tardía. Por ello, se necesita un cierto número de bandas proteínicas específicas de B. burgdorferi para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, las especies de borrelia presentes en Europa presentan un patrón de bandas proteínicas diferente al observado en las especies de borrelia del noreste y medio oeste de Estados Unidos.

Diagnóstico final

Carditis de Lyme.

 

Traducido de:

A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

Authors: Deborah Gomez Kwolek, M.D., Julian S. Haimovich, M.D., Marc D. Succi, M.D., David M. Dudzinski, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.Author Info & Affiliations

Published August 20, 2025  N Engl J Med 2025;393:799-807

VOL. 393 NO. 8

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2312739

 

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