Una mujer de 28 años fue trasladada a la
unidad de cuidados intensivos (UCI) de este hospital debido a una insuficiencia
respiratoria progresiva.
La paciente se encontraba en su estado de
salud habitual hasta aproximadamente 3,5 años antes de su ingreso actual,
cuando fue evaluada en el servicio de urgencias de un hospital afiliado a este
hospital debido a la aparición aguda de disnea tras 4 semanas de tos
productiva. Tenía antecedentes de asma inducida por el ejercicio, para la cual
había usado brevemente albuterol inhalado en su adolescencia. La evaluación en
el servicio de urgencias se caracterizó por sibilancias; la radiografía de
tórax mostró, según se informó, un manguito peribronquial. La paciente fue
tratada con prednisona oral y fluticasona y albuterol inhalados. Nueve días
después, tuvo una consulta con un neumólogo en el otro hospital. En las pruebas
de función pulmonar realizadas un mes después, los resultados de la
espirometría y los volúmenes pulmonares fueron normales, pero la capacidad de
difusión de los pulmones para el monóxido de carbono estaba gravemente
reducida.
Dos meses después, en una visita de
seguimiento con el neumólogo, el paciente refirió disnea de esfuerzo que era
peor de lo esperado durante la actividad física extenuante. El recuento de
glóbulos blancos fue de 9150 por microlitro (rango de referencia, 4000 a
10,800), y el recuento de eosinófilos fue de 897 por microlitro (valor de
referencia, <680). El nivel de IgE fue de 501 UI por mililitro (valor de
referencia, <114). Las pruebas de anticuerpos contra aspergillus y
strongyloides fueron negativas, al igual que un análisis de heces para parásitos.
Se informó que las pruebas de alérgenos fueron reactivas al roble, los ácaros
del polvo y la caspa de perro y gato. La tomografía computarizada (TC) del
tórax ( Figura 1A y 1B ), realizada sin la administración de material
de contraste, mostró opacidades difusas, centrolobulillares y nodulares en
vidrio deslustrado en ambos pulmones con agrandamiento leve de varios ganglios
linfáticos mediastínicos. Se consideró que los hallazgos indicaban neumonitis
por hipersensibilidad. Se recomendó una biopsia pulmonar y un ensayo con
prednisona, pero el paciente decidió no someterse a pruebas diagnósticas ni a
tratamiento adicionales.
Figura 1. Estudios de imágenes de tórax.
Se realizó una TC de tórax 3 años antes
del ingreso actual. Una imagen coronal de TC (Panel A) muestra opacidades
nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado (flechas) sin
predominio lobar. Una imagen axial de TC (Panel B) muestra que la arteria
pulmonar principal es de calibre normal. Se realizaron radiografía y TC 6 días
antes del ingreso actual. Una radiografía frontal (Panel C) muestra un patrón
sugestivo de edema pulmonar y un pequeño derrame pleural derecho (flecha). Una
imagen axial de TC (Panel D) muestra derrames pleurales bilaterales (flechas
negras), engrosamiento septal interlobulillar difuso (flecha blanca) y
opacidades nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado. Un
día después del ingreso, se realizó una TC tras la administración de material
de contraste. Las imágenes de TC axial (paneles E y F) muestran linfadenopatía
mediastínica (panel E, flechas) y agrandamiento de las cámaras cardíacas
derechas con arqueamiento del tabique interventricular (panel F, flecha).
Dos años después, y un año antes del
ingreso actual, el paciente acudió a una consulta cardiológica debido al
empeoramiento de la disnea de esfuerzo y el mareo. La frecuencia cardíaca era
de 94 latidos por minuto. La ecocardiografía mostró un tamaño y una función
ventricular izquierda normales, una leve dilatación ventricular derecha y
ninguna evidencia de valvulopatía clínicamente significativa. La presión
sistólica ventricular derecha era de 37 mmHg (valor de referencia, <29) y se
observó un leve cortocircuito interauricular derecha-izquierda tras la
administración de solución salina agitada. La ecocardiografía transesofágica
mostró un cortocircuito interauricular derecha-izquierda que se describió como
trivial.
Once meses después, y 3 semanas antes del
ingreso actual, la paciente regresó al neumólogo debido a disnea de esfuerzo
progresiva y mareos. La frecuencia cardíaca era de 115 latidos por minuto y la
presión arterial era de 88/61 mm Hg. La saturación de oxígeno, obtenida
mientras respiraba aire ambiente, era del 91% en reposo y disminuyó al 86%
después de haber caminado 30 m. Fue derivada al servicio de urgencias del otro
hospital. El nivel de dímero D era de 455 mg por decilitro (valor de
referencia, <230). El recuento de glóbulos blancos era de 8180 por
microlitro y el recuento de eosinófilos era de 210 por microlitro. Los niveles
sanguíneos de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, troponina,
proteína C reactiva y tirotropina eran normales, al igual que la velocidad de
sedimentación globular y los resultados de las pruebas de función renal. El
nivel de gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable. Las pruebas
para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 resultaron
negativas, al igual que las pruebas para el coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).
La tomografía computarizada de tórax,
realizada tras la administración de contraste intravenoso programado para la
evaluación de las arterias pulmonares, no mostró émbolos pulmonares. Se
observaron numerosas opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmones. Se
observó linfadenopatía hiliar y mediastínica confluente, y se observó un
pequeño derrame pericárdico, pero no derrame pleural.
Se prescribió oxígeno suplementario para
uso ambulatorio continuo y se planificó una biopsia de pulmón.
Dos semanas después, y 6 días antes del
ingreso actual, la paciente regresó al departamento de urgencias del otro
hospital debido a edema progresivo en las piernas y disnea con mínimo esfuerzo.
La frecuencia cardíaca era de 110 latidos por minuto, la presión arterial de
96/73 mm Hg y la saturación de oxígeno del 94% mientras recibía oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por
minuto. El peso era de 73,4 kg. El edema estaba presente en ambas piernas,
extendiéndose desde el tobillo hasta la mitad del muslo. El nivel de propéptido
natriurético tipo B N-terminal era de 3640 pg por mililitro (valor de
referencia, <125). La radiografía de tórax ( Figura 1C ) mostró
opacidades reticulonodulares persistentes y un pequeño derrame pleural derecho.
La electrocardiografía mostró taquicardia sinusal, un eje hacia la derecha,
hipertrofia ventricular derecha e inversiones de la onda T anterior. El
paciente fue trasladado a la unidad médica de un segundo hospital afiliado a
este hospital.
A su llegada al segundo hospital, la
paciente presentaba una saturación de oxígeno del 94%, mientras recibía oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por
minuto. La frecuencia cardíaca era de 105 latidos por minuto, con un componente
pulmonar aumentado de S2 (conocido como P2), un S3 ventricular derecho y un
esfuerzo ventricular derecho. Presentaba distensión venosa yugular, junto con
edema 2+ en ambas piernas, que se extendía hasta el muslo. Los ruidos
respiratorios estaban disminuidos en las bases pulmonares. El recuento de
glóbulos blancos, el recuento diferencial y el recuento de plaquetas eran normales;
el nivel de alanina aminotransferasa era de 210 U por litro (rango de
referencia, 0 a 40) y el nivel de aspartato aminotransferasa era de 56 U por
litro (rango de referencia, 0 a 40). Los niveles sanguíneos de electrolitos,
lactato, troponina T, fosfatasa alcalina, bilirrubina y hemoglobina fueron
normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El
análisis de orina fue normal. Las pruebas para patógenos respiratorios comunes,
incluido el SARS-CoV-2, resultaron negativas.
La ecocardiografía transtorácica mostró un
ventrículo izquierdo pequeño con función normal, un ventrículo derecho
marcadamente dilatado e hipocinético, y compresión del tabique
interventricular. La presión sistólica del ventrículo derecho se estimó en 91 mmHg.
La gammagrafía de ventilación-perfusión no mostró defectos de perfusión
pulmonar. La ecografía hepática mostró un parénquima hepático normal y una
vasculatura permeable; se observó un derrame pleural derecho y la vena cava
inferior y las venas hepáticas estaban dilatadas. Se administró furosemida
intravenosa, y el balance hídrico neto fue de -1000 ml durante las primeras 24
horas.
Al día siguiente, se realizó un
cateterismo cardíaco derecho. La presión auricular derecha fue de 14 mmHg
(valor de referencia: <7), la presión arterial pulmonar fue de 99/56 mmHg
(rango de referencia: 15 a 28 [sistólica] y 6 a 16 [diastólica]), la presión
arterial pulmonar media fue de 71 mmHg (valor de referencia: <20), la
presión capilar pulmonar enclavada fue de 12 mmHg (valor de referencia: <15)
y el índice cardíaco por termodilución fue de 1,1 litros por minuto (rango de
referencia: 2,8 a 4,2). La presión arterial pulmonar y la presión capilar
pulmonar enclavada no se modificaron sustancialmente tras la administración de
óxido nítrico inhalado.
No se detectaron anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos anti-ADN
bicatenario, anticuerpos anti-topoisomerasa I, anticuerpos anti-Ro, anticuerpos
anti-La, anticuerpos anti-ribonucleoproteína U1 ni anticuerpos anti-péptido
citrulinado cíclico. Las pruebas de anticuerpos contra Strongyloides,
Schistosoma y Aspergillus resultaron negativas, al igual que las de factor
reumatoide, galactomanano y 1,3-β- D- glucano. El nivel de IgE fue de
405 UI por mililitro y el de aldolasa, de 10,5 U por litro (valor de
referencia: <8,1).
El paciente fue transferido a la UCI del
segundo hospital para una prueba de epoprostenol intravenoso. Se administró
furosemida intravenosa adicional, y el balance neto de líquidos fue de -700 ml
durante el segundo día de hospitalización. Durante las siguientes 48 horas, a
medida que la dosis de epoprostenol se incrementó lentamente a 8 ng por
kilogramo de peso corporal por minuto, el paciente presentó un aumento de la
disnea con cualquier actividad, incluido el habla. La saturación de oxígeno se
mantuvo al 90% con oxígeno suplementario administrado a través de una máscara
sin rebreather a una velocidad de 15 litros por minuto. La paciente también
refirió dolor mandibular y cefalea. Se administró furosemida intravenosa
adicional, y el balance neto de líquidos fue de -1200 ml durante el tercer y
cuarto día de hospitalización. La presión arterial pulmonar fue de 100/46 mmHg,
la presión capilar pulmonar de enclavamiento de 9 mmHg y la presión venosa
central de 12 mmHg.
La TC de tórax ( Figura 1D ),
realizada sin administración de material de contraste, mostró opacidades
nodulares, centrolobulillares y difusas en vidrio deslustrado en ambos
pulmones, aumento de la dilatación de la arteria pulmonar principal en
comparación con el estudio de TC previo, nuevos derrames pleurales, un pequeño
derrame pericárdico estable y nuevo engrosamiento del tabique interlobulillar.
Se redujo la dosis de epoprostenol a 6 ng
por kilogramo por minuto. La paciente fue trasladada a la UCI de este hospital
para evaluación y tratamiento adicionales.
A su llegada a este hospital, la revisión
del sistema también destacó la coloración azul intermitente de las yemas de los
dedos y los labios con el esfuerzo. Otros antecedentes médicos incluían
enfermedad por reflujo gastroesofágico y alergias estacionales. Entre sus
antecedentes quirúrgicos se encontraba una artroplastia de rodilla. La paciente
tomaba un multivitamínico a diario. La hidrocodona y la oxicodona le habían
provocado náuseas. La paciente trabajaba como educadora mientras asistía a la
escuela y vivía con compañeras de habitación. Bebía vino rara vez, nunca había
fumado tabaco, pero había vapeado cigarrillos electrónicos y había fumado
marihuana. Su historial de viajes incluía viajes a África Occidental y el
Caribe. No había exposición a animales, moho ni insectos, ni tampoco exposición
ocupacional. No se disponía de los antecedentes familiares biológicos de la
paciente.
En el examen, la temperatura era de 37.4
°C, la frecuencia cardíaca de 116 latidos por minuto, la presión arterial de
104/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente recibía oxígeno
suplementario a través de una cánula nasal de alto flujo a una velocidad de 60
litros por minuto (fracción de oxígeno inspirado, 0.80). La presión arterial
pulmonar era de 101/65 mm Hg y la presión venosa central era de 15 mm Hg. El
peso era de 68.5 kg. La paciente parecía incómoda y taquipneica, pero podía
hablar en frases cortas. La auscultación del tórax reveló taquicardia, un
aumento de P2, un soplo de eyección sistólico de grado 2/6 y estertores en
ambos pulmones inferiores. Había edema 2+ en ambas piernas.
El recuento leucocitario, el recuento
diferencial y la hemoglobina fueron normales; la alanina aminotransferasa fue
de 80 U por litro (rango de referencia: 7 a 33), la aspartato aminotransferasa
de 58 U por litro (rango de referencia: 9 a 32) y el recuento de plaquetas de
83 000 por microlitro (rango de referencia: 150 000 a 400 000).
La bilirrubina y las pruebas de función renal fueron normales.
La tomografía computarizada de tórax de
alta resolución ( Figuras 1E y 1F ), realizada tras la administración
de contraste y según el protocolo para la enfermedad pulmonar intersticial,
confirmó los hallazgos de la tomografía computarizada previa. Además, se
observó abombamiento del tabique interventricular, hallazgo compatible con sobrecarga
de presión del ventrículo derecho.
Se administraron furosemida y vasopresina
intravenosas, junto con prednisona oral.
Se tomaron decisiones de gestión.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 28 años, con antecedentes de
disnea de esfuerzo de 3 años, presentó hipoxemia grave e insuficiencia cardíaca
derecha causada por hipertensión pulmonar de rápida progresión.
Sorprendentemente, su estado empeoró tras la administración de epoprostenol,
una prostaglandina que actúa como un potente vasodilatador arterial pulmonar y
puede utilizarse en el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Determinar la
causa subyacente de la hipertensión pulmonar de esta paciente es un primer paso
fundamental para establecer un diagnóstico diferencial. 1
Circulación pulmonar
La circulación pulmonar comienza con las
arterias pulmonares, que surgen del tronco pulmonar y se dividen en ramas
progresivamente más pequeñas que se convierten en las arteriolas pulmonares.
Estas arteriolas pulmonares se dividen a su vez en una rica red de capilares
pulmonares que rodean los alvéolos, donde se produce el intercambio gaseoso. El
flujo de salida de los capilares pulmonares se produce a través de las vénulas
pulmonares que ocupan los tabiques interlobulillares. Las vénulas pulmonares se
fusionan para formar venas pulmonares progresivamente más grandes que
finalmente desembocan en la aurícula izquierda. La hipertensión pulmonar puede
ser consecuencia de anomalías en cualquiera de estos sitios. La hipertensión
pulmonar precapilar se origina en regiones proximales a los capilares
pulmonares, mientras que la hipertensión pulmonar poscapilar se origina en
regiones distales a los capilares. 2
Enfermedad del corazón izquierdo
La hipertensión pulmonar poscapilar debida
a cardiopatía izquierda es el tipo más común de hipertensión pulmonar y
representa más de dos tercios de los casos. 3 Sin embargo,
esta paciente no presentaba evidencia de valvulopatía y la presión capilar
pulmonar enclavada era normal. Presentaba un cortocircuito interauricular, pero
no era funcionalmente significativo. Por lo tanto, se puede descartar con
eficacia la cardiopatía izquierda.
Enfermedad pulmonar crónica
La enfermedad pulmonar crónica es la causa
más común de hipertensión pulmonar precapilar. La paciente tenía antecedentes
de asma inducida por el ejercicio, pero esta afección no conduce a hipertensión
pulmonar. En la mayoría de los casos de hipertensión pulmonar precapilar debido
a enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad pulmonar precede al inicio de la
hipertensión pulmonar grave por años y se acompaña de hipoxemia crónica y
anomalías fisiológicas. Los estudios de imagen de esta paciente, obtenidos 3
años antes del ingreso actual, mostraron opacidades en vidrio deslustrado en
una distribución que era consistente con neumonitis por hipersensibilidad. Por
lo tanto, la recomendación de una biopsia pulmonar temprana en la evolución de
la paciente fue razonable. Sin embargo, el ritmo agresivo de la evolución
posterior de su enfermedad fue atípico de la enfermedad pulmonar crónica, 4,5 y
se deben considerar causas alternativas. Es importante señalar que los
resultados de las pruebas iniciales de función pulmonar habían sido normales,
excepto por una reducción severa en la capacidad de difusión de los pulmones
para el monóxido de carbono, un patrón consistente con la enfermedad vascular
pulmonar. 6,7 Por lo tanto, sospecho que la circulación
pulmonar de la paciente se había visto afectada en el momento de su
presentación inicial y que los hallazgos en los estudios de imágenes estaban
asociados con una lesión vascular.
Tromboembolia
La hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica puede tener una evolución clínica agresiva que deriva en insuficiencia
cardíaca derecha. La prueba diagnóstica inicial preferida es la tomografía
computarizada con contraste, que se realiza para evaluar la oclusión proximal
debida a tromboembolias. Posteriormente, se realiza una gammagrafía de
ventilación-perfusión para evaluar lesiones distales. Los estudios negativos
del paciente descartan eficazmente esta afección.
Hipertensión arterial pulmonar
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es
un término utilizado para describir un grupo de enfermedades que resultan en
hipertensión pulmonar precapilar y aumento de la resistencia vascular
pulmonar. 2 Una de las causas más comunes de HAP a nivel
mundial es la esquistosomiasis. 8 La mayoría de los
pacientes con HAP debida a esquistosomiasis residen en regiones donde la
enfermedad es endémica y contraen el parásito a través del agua contaminada,
aunque se han reportado casos de enfermedad en viajeros. Esta paciente había
viajado a regiones donde la esquistosomiasis es endémica, pero su evolución fue
más fulminante de lo esperado en la esquistosomiasis, y las pruebas serológicas
para el patógeno fueron negativas.
La HAP se ha relacionado con la infección
por VIH, la hipertensión portal y el consumo de supresores del apetito,
metanfetaminas o cocaína. 2 Ninguno de estos factores de
riesgo estaba presente en este paciente. La HAP también se ha asociado con enfermedades
autoinmunes, como la esclerosis sistémica, que puede causar hipertensión
pulmonar fulminante con o sin enfermedad pulmonar concomitante. Los pacientes
con esclerosis sistémica cutánea limitada y aquellos con fenómeno de Raynaud
parecen tener el mayor riesgo de desarrollar HAP. 9 Sin
embargo, este paciente no presentó características clínicas que sugirieran
esclerosis sistémica y las pruebas serológicas fueron negativas. Por lo tanto,
la HAP debida a esclerosis sistémica es un diagnóstico improbable en este caso.
La HAP idiopática es una entidad clínica
bien definida que provoca la obliteración de las pequeñas arterias pulmonares
musculares. 10,11 Sin embargo, los principales hallazgos de
imagen en este paciente fueron el agrandamiento y la rápida disminución del
tamaño de las arterias pulmonares. El edema periférico puede estar presente en
pacientes con HAP idiopática, pero no suele ser tan prominente como el
observado en este paciente. Además, la HAP idiopática no suele presentar
agrandamiento de los ganglios linfáticos. En general, la HAP idiopática es un
diagnóstico improbable.
Enfermedad venooclusiva pulmonar
La enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP)
produce una obstrucción fibrótica de las vénulas pulmonares poscapilares. 12,13 En
muchos casos, también se desarrolla una obstrucción de los capilares
pulmonares, lo que lleva a una proliferación capilar anormal y hemangiomatosis
capilar pulmonar (HCP). 13 Debido a que la EVOP y la HCP a
menudo se presentan juntas y sus cursos clínicos son idénticos, muchos expertos
ahora las consideran una sola entidad.
Las lesiones asociadas con EVOP y HCP son
clave para el diagnóstico y también concuerdan con muchas de las
características clínicas observadas en este paciente. Las vénulas pulmonares
residen en los tabiques interlobulillares; cuando se obstruyen, los tabiques se
agrandan y engrosan. La obstrucción del flujo capilar, ya sea por fibrosis
capilar (en HCP) o por enfermedad anterior de las vénulas, provoca congestión
venosa pulmonar, que se asocia con un mayor engrosamiento del tabique,
opacidades en vidrio deslustrado centrolobulillares, nódulos pulmonares
dispersos y agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos y las
arterias pulmonares; hallazgos similares a los observados en esta
paciente. 14-16
En pacientes con obstrucción de las
vénulas o capilares, la administración de vasodilatadores pulmonares puede
causar empeoramiento clínico, ya que la dilatación de las arterias pulmonares
aumenta el flujo aguas arriba del lugar de la obstrucción. El empeoramiento
del estado de este paciente tras la administración de epoprostenol es altamente
indicativo de EVOP y HCP. 14,17,18
Aunque la EVOP se ha asociado con la
exposición a disolventes orgánicos, agentes quimioterapéuticos y esclerosis
sistémica, en la mayoría de los casos se desconoce su causa. 12,19 La
evolución clínica rápidamente progresiva de este paciente, los hallazgos de
imagen y los resultados de las pruebas de función pulmonar son altamente
indicativos de EVOP idiopática y HCP. Debido a las limitadas opciones
terapéuticas, se considera un trasplante pulmonar urgente.
Diagnóstico Presuntivo
Enfermedad venooclusiva pulmonar y
hemangiomatosis capilar pulmonar.
Impresión clínica
Dada la corta edad de esta paciente, la
rápida progresión y las características imagenológicas, se sospechó el
diagnóstico de EVOP y HCP. Se decidió administrar epoprostenol intravenoso con
precaución, tanto como intervención diagnóstica como potencialmente
terapéutica. Ante el empeoramiento de la hipoxemia y el edema pulmonar, sin
mejoría de su estado hemodinámico, se realizó el diagnóstico clínico de EVOP y
HCP. La paciente fue trasladada urgentemente a este hospital para una
evaluación para un trasplante de pulmón acelerado.
La paciente fue listada para trasplante de
pulmón una semana después de su ingreso en este hospital. Aunque su condición
se estabilizó inicialmente, presentó un empeoramiento del shock cardiogénico,
por lo que se le inició oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial.
Cuatro días después, se le realizó un trasplante de ambos pulmones de un
donante fallecido.
Discusión patológica
En el examen macroscópico de los pulmones
explantados del paciente, se observó vasculatura engrosada prominente y
congestión focal, sin evidencia de cambio quístico o fibrosis ( Figura 2A ).
En el examen microscópico, el parénquima pulmonar tenía áreas nodulares con una
demarcación nítida del pulmón normal ( Figura 2B ). El aumento del
número de vasos con paredes engrosadas era consistente con vénulas
arterializadas. Los tabiques interlobulillares se expandieron por el aumento de
colágeno y contenían venas pulmonares de paredes gruesas. No se observó
fibrosis o inflamación intersticial patológicamente significativa. A mayor
aumento, se identificó una obliteración irregular de vénulas y venas pulmonares
de tamaño pequeño a mediano, con oclusión de la luz por engrosamiento fibroso
( Figura 2C ). La tinción tricrómica de Masson mostró fibrosis de
venas de tamaño pequeño a mediano dentro de los tabiques interlobulillares
( Figura 2D ). Además, las paredes alveolares que rodean los septos
interlobulillares se expandieron debido a una marcada proliferación de
capilares ( Figura 2E ). Las arterias pulmonares presentaron características
de alteración hipertensiva moderada, incluyendo hiperplasia de la íntima e
hipertrofia de la media ( Figura 2F ). Estos hallazgos son diagnósticos
de EVOP y HCP.
Figura 2. Muestras de pulmón explantado.
Una fotografía del pulmón derecho nativo
muestra una vasculatura engrosada prominente y congestión focal (Panel A). En
la tinción con hematoxilina y eosina, el parénquima pulmonar presenta áreas
nodulares con vénulas arterializadas y una nítida demarcación del pulmón normal
(Panel B, flechas negras); los tabiques interlobulillares presentan
cicatrización que afecta a las venas pulmonares (Panel B, flecha roja). A mayor
aumento, se observa una obliteración irregular de venas pulmonares de tamaño
pequeño a mediano en los tabiques interlobulillares y de vénulas en las paredes
alveolares (Panel C). La tinción tricrómica de Masson muestra fibrosis de
vénulas y venas pequeñas (Panel D). Las paredes alveolares alrededor de los
tabiques interlobulillares están expandidas por una proliferación de capilares
(Panel E). Las arterias pulmonares presentan hiperplasia de la íntima e
hipertrofia de la media, características compatibles con hipertensión arterial
moderada (Panel F, flecha).
Diagnóstico patológico
Enfermedad venooclusiva pulmonar y
hemangiomatosis capilar pulmonar.
Discusión clínica
La EVOP se caracteriza clásicamente por
fibrosis de la íntima y oclusión de las venas y vénulas septales
interlobulillares, mientras que la HCP se manifiesta como una proliferación
anormal y desordenada de los capilares alveolares ( Figura 3 ). 20 La
evidencia de que ambos hallazgos a menudo ocurren simultáneamente ha llevado a
la redefinición de la EVOP y la HCP como un solo estado patológico con un
espectro de características histopatológicas superpuestas. 13 Además,
se ha identificado a EIF2AK4 (factor de iniciación de la traducción eucariota
2α quinasa 4), una molécula en la vía de señalización para la respuesta al
estrés celular, como un locus genético compartido tanto en la EVOP hereditaria
como en la HCP hereditaria, un factor que consolida la hipótesis de una sola
enfermedad. 21,22
Figura 3. Lobulillo pulmonar secundario en
la enfermedad venooclusiva pulmonar.
Se muestran las características del lóbulo
pulmonar secundario en estado normal (Panel A) y en estado patológico (Panel
B). El lóbulo pulmonar secundario contiene grupos de acinos que reciben sangre
desoxigenada de una única arteria pulmonar distal que ingresa al centro del
lóbulo, muy cerca del bronquiolo terminal. La sangre oxigenada sale a través de
los tabiques interlobulillares que definen el perímetro del lóbulo. La
enfermedad venooclusiva pulmonar se caracteriza por un estrechamiento luminal
difuso y la obliteración de las venas pulmonares. La obstrucción del flujo
venoso conduce a la congestión de los capilares y arteriolas pulmonares, y al
edema alveolar. Los tabiques interlobulillares están engrosados por fibrosis,
edema y dilatación linfática. Estas anomalías son evidentes en una tomografía
computarizada obtenida de este paciente (Panel C), que muestra un lóbulo
pulmonar secundario con nódulos en vidrio deslustrado circundantes y
engrosamiento del tabique interlobulillar (círculo).
La EVOP y la PCH pueden presentarse con un
patrón hereditario autosómico recesivo o de manera esporádica, a menudo en
asociación con una exposición tóxica (p. ej., ciertos agentes alquilantes
quimioterapéuticos) o una enfermedad subyacente del tejido conectivo. 12,23 Sobre
la base de la presentación clínica de este paciente, teníamos una alta sospecha
de EVOP y PCH hereditarias; desafortunadamente, no se pudo obtener un historial
familiar.
El desarrollo de EVOP y HCP es extremadamente
raro, con una incidencia reportada de 0,1 a 0,5 casos por millón de personas y
una prevalencia reportada de 1 a 2 casos por millón de personas. Sin
embargo, estas estimaciones son probablemente bajas, dado que la EVOP y la HCP
pueden simular clínicamente una HAP en ausencia de una biopsia, lo cual con
frecuencia no es recomendable debido al riesgo de sangrado. 12,24
Los pacientes con EVOP y HCP pueden
presentar hipocratismo digital, edema periférico y una P2 prominente en la
exploración física, así como un deterioro aislado de la capacidad de difusión
pulmonar del monóxido de carbono en las pruebas de función pulmonar; todos
ellos hallazgos observados en pacientes con HAP. Los hallazgos
ecocardiográficos asociados con EVOP y HCP son indistinguibles de los asociados
con HAP e incluyen una velocidad de regurgitación tricuspídea elevada y posible
dilatación o disfunción del ventrículo derecho. Los hallazgos del cateterismo
cardíaco derecho también son comunes entre la EVOP, la HCP y la HAP, incluyendo
una presión arterial pulmonar notablemente elevada y una presión capilar
pulmonar enclavada normal.
Dadas estas características superpuestas,
puede resultar difícil distinguir la EVOP y la HCP de la HAP basándose en los
hallazgos clínicos. Se ha descrito una tríada clásica de hallazgos en la
TC con EVOP y HCP: nódulos centrolobulillares en vidrio deslustrado,
engrosamiento del tabique interlobulillar y linfadenopatía mediastínica. La
presencia de estos tres hallazgos en la TC en este paciente fue indicativa de
EVOP y HCP fenotípicas. En una serie de casos, el 75 % de los pacientes con
EVOP y HCP presentaron al menos dos de estos hallazgos, mientras que el 85 % de
los pacientes con HAP presentaron uno o ninguno. Sin embargo, no todos los
pacientes con un perfil genético compatible con EVOP y HCP presentan estos
hallazgos en la TC.
Desafortunadamente, las opciones de
tratamiento para la EVOP y la HCP son limitadas en términos de alcance y
evidencia. Las medidas de cuidados paliativos son la base del tratamiento e
incluyen la administración de oxígeno suplementario, diuréticos de asa y
soporte circulatorio mecánico como puente al trasplante de pulmón. Las
estrategias inmunosupresoras, incluyendo glucocorticoides, micofenolato de
mofetilo e imatinib, se encuentran en gran parte en fase de investigación, con
evidencia mínima de efectividad y preocupaciones de seguridad clínicamente
significativas. 26,27 Los vasodilatadores pulmonares
tienen un efecto impredecible en pacientes con EVOP y HCP; hasta el 50% de los
pacientes presentan edema pulmonar repentino. 12 Aunque
la respuesta a los vasodilatadores pulmonares puede confirmar un diagnóstico
sospechoso de EVOP y HCP, como fue el caso en este paciente, también puede
resultar fatal si los riesgos no se anticipan y gestionan adecuadamente.
En definitiva, la mortalidad asociada con
la EVOP y la HCP es alta, dado que los pacientes suelen presentarse en una
etapa tardía de la enfermedad, presentan una evolución rápidamente progresiva y
no responden a la mayoría de los tratamientos médicos. En una serie de casos,
la mediana de supervivencia a los 3 años fue inferior al 35 % 28 ,
un pronóstico peor que el observado con la HAP. El trasplante de pulmón sigue
siendo la única opción de tratamiento definitiva.
Seguimiento
Tras el trasplante de pulmón, la paciente
fue extubada el primer día postoperatorio, se le retiró el oxigenador de
membrana extracorpórea venoarterial el quinto día postoperatorio y recibió el
alta hospitalaria cuatro semanas después. Un año después del trasplante, no
reportó ninguna limitación en sus actividades y volvió a trabajar a tiempo
completo y a viajar internacionalmente.
Diagnóstico final
Enfermedad venooclusiva pulmonar y
hemangiomatosis capilar pulmonar.
Traducido de:
Case 23-2025: A 28-Year-Old Woman with
Respiratory Failure and Abnormal Chest Imaging
Authors: William
J. Janssen, M.D., Zachary Hartley-Blossom, M.D., Noah
C. Schoenberg, M.D., and Mark F. Sabbagh, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliation
Published August 13, 2025N Engl J Med 2025;393:700-710
DOI: 10.1056/NEJMcpc2309348 VOL. 393 NO. 7
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2309348?query=featured_secondary_home
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