El Dr. Eliezer
Mora de Caracas Venezuela, actualmente trabajando en el Hospital Posadas de
Buenos Aires Argentina, envía estas imágenes con el siguiente texto:
Fecha 20/08/2025
Resumen Clínico -
Evaluación de paciente de sexo masculino de 68 años. Antecedentes clínicos
relevantes:- Diabetes tipo 2- Fumador crónico- Otitis maligna izquierda en
agosto de 2024- Pérdida de peso- Deterioro neurológico progresivo con
compromiso de los pares craneales V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, y XII, es decir
que tiene compromiso de oculomotores, parálisis facial, alteraciones auditivas
y deglutorias severas (actualmente alimentación por sonda nasogátrica) -
Estudios de RM y biopsia realizados. Hallazgos por imágenes (RM cabeza y
cuello):- Infiltración del clivus y engrosamiento de rinofaringe izquierda con
realce post-contraste- Asimetría del piso de boca- Engrosamientos mucosos en
mastoides izquierda- Sin evidencia clara de tumor primario en estudios
iniciales- Posterior reducción de volumen de la imagen en clivus (según control
por RM)- RM de encéfalo: signos de involución cerebral difusa + lesiones
glióticas isquémicas. Biopsia endoscópica (clivus/rinofaringe):- Muestra no
tumoral- Hallazgos compatibles con sialoadenitis crónica (inflamación crónica
de glándula salival)- Infiltrado linfoplasmocitario con bajo índice
proliferativo (Ki-67)- No se hallaron células de linfoma, carcinoma ni cordoma
Diagnósticos diferenciales a considerar:
1. Osteomielitis
del clivus (base de cráneo infecciosa) -
Muy compatible con
el cuadro: paciente diabético, antecedente de otitis maligna, mastoiditis y
compromiso óseo.- RM e infiltrado inflamatorio sin neoplasia apuntan a
infección ósea crónica.- Puede generar síntomas neurológicos si progresa.-
Tratamiento: antibióticos endovenosos prolongados (6-12 semanas), evaluación
por infectología +control glucémico.
2. Tumor óseo
primario (cordoma del clivus) - Probabilidad baja, pero no descartada- Tumor
raro de crecimiento lento en esa localización.- Infiltración del clivus en RM
es compatible.- Biopsia no lo confirma, pero podría no haberse accedido al
núcleo tumoral.- Requiere: PET-TC y seguimiento por neurocirugía.
3. Linfoma o
carcinoma nasofaríngeo oculto - Baja probabilidad, pero a tener en cuenta-
Infiltración de rinofaringe puede corresponder a linfoma no Hodgkin o carcinoma
poco diferenciado.- Biopsia no mostró malignidad, pero si persisten síntomas o
reaparecen lesiones en imágenes, se recomienda repetir biopsia dirigida.
4. Secuelas
inflamatorias o infecciosas crónicas post-otitis - Probabilidad intermedia-
Puede explicar parte del engrosamiento y de los síntomas locales.- Compatible
con el hallazgo de sialoadenitis crónica.- No explica completamente el
compromiso óseo.
Próximos pasos
sugeridos:
1. Evaluación
multidisciplinaria urgente: infectología, ORL oncológico, neurocirugía2. PET-TC
o RM de control para evaluar actividad residual en clivus.
3. Marcadores
inflamatorios en sangre (PCR, VSG).
4. Considerar
antibioticoterapia empírica endovenosa si se confirma osteomielitis por
imágenes + contexto clínico.
5. Si hay
progresión clínica sin diagnóstico firme, repetir biopsia más profunda guiada
por imágenes.
Observación final:
El cuadro clínico
y los estudios orientan principalmente hacia una osteomielitis crónica del
clivus secundaria a otitis maligna, en el contexto de un paciente con factores
predisponentes. La evolución neurológica y la afectación ósea requieren un
abordaje en centro de alta complejidad, con posibilidad de tratamiento
combinado médico y quirúrgico si corresponde.
Aclaración: las imágenes aportadas pertenecen al mes
de abril de 2025, es decir son de hace 4 meses (no disponemos aún de las
imágenes actuales), no así los informes que sí son los actuales
Dr. Eliezer Mora
Hospital Posadas.
Buenos Aires. Argentina.
Opinión: Este paciente de 68 años diabético tipo 2,
fumador crónico y con antecedentes de OTITIS MALIGNA IZQUIERDA, presenta un
cuadro de adelgazamiento asociado a deterioro neurológico progresivo
consistente en un síndrome clival con afectación de los nervios craneales V al
XII. Las imágenes de RMN muestran
infiltración del clivus y engrosamiento de rinofaringe izquierda con realce
post contraste, engrosamientos mucosos en mastoides y asimetría del piso de la
boca. Hay realce paquimeníngeo en base de cráneo. Llama la atención en el
informe de la RMN que se habla de que la otitis maligna fue izquierda y los
hallazgos en las imágenes son principalmente derechos, incluyendo la
destrucción del cóndilo maxilar.
En primer lugar, creo que hay que tratar siempre que
sea posible, de utilizar el “Principio de Economía” o la “Navaja de Ockham”, y
en lo posible encontrar UNA explicación para todo el cuadro. Este principio
establece que si hay una explicación
para el todo, no deben buscarse causas alternativas. En este caso, el paciente
que es un diabético, tuvo una otitis maligna que puede explicar la mayor parte
de las manifestaciones del cuadro. La otitis externa necrosante (maligna) (OEN;
también denominada otitis externa maligna) es una infección invasiva del conducto
auditivo externo que, si no se trata rápidamente provoca osteomielitis de la
base del cráneo. Esta infección suele presentarse en adultos mayores con
diabetes mellitus. Al comienzo de la OEN se afectan LOS TEJIDOS BLANDOS DEL
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, pero a medida que la infección progresa, se hace
evidente la afectación del HUESO MASTOIDEO y luego del temporal, seguida de la
AFECTACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR O LA NASOFARINGE. Si la
infección no se diagnostica y trata a tiempo, puede progresar hasta afectar la
base del cráneo y luego EXTENDERSE AL LADO CONTRALATERAL, ASÍ COMO A LAS
MENINGES Y AL PARÉNQUIMA CEREBRAL. La causa es la exposición ótica al agua, y
Pseudomonas spp el agente causal que se encuentra comúnmente en fuentes de agua
y es responsable del 95% de los casos de OEN, y el 5% restante suele ser
Apergillus. La irrigación forzada con agua del grifo para eliminar el cerumen
por parte de un médico o como método casero, es una causa muy comúnmente
documentada. Los diabéticos adultos mayores son la población en mayor riesgo, y
la explicación podría ser la microangiopatía en el canal auditivo, el aumento
del pH en el cerumen diabético. También se puede ver la OEN en pacientes con
SIDA. Los pacientes suelen presentar al inicio otalgia y otorrea intensas, que
no responden a las medidas tópicas utilizadas para tratar la otitis externa
simple. El dolor suele ser más intenso que el de la otitis externa simple,
aunque puede ser difícil distinguirlos en sus etapas iniciales. El dolor en la
otitis externa necrosante tiende a ser nocturno y se extiende a la articulación
temporomandibular, lo que provoca dolor al masticar. Y en el examen, el
conducto auditivo externo se presenta hinchado e inflamado, con secreción
purulenta. La visualización de tejido de granulación en la porción inferior del
conducto auditivo externo, en la unión hueso-cartílago (en el sitio de las
cisuras de Santorini), es un hallazgo clásico. En el laboratorio no suele verse
demasiada alteración salvo una VSG y PCR elevadas. De hecho, la VSG es muy útil
para el seguimiento evolutivo una vez comenzado el tratamiento. A medida que la
infección avanza, se puede desarrollar osteomielitis de la base del cráneo y
osteomielitis de la articulación temporomandibular. La progresión de la
osteomielitis puede dar parálisis de los nervios craneales VI, VII, IX, X, XI,
XII. Puede producir meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno dural o
pseudoaneurisma de la arteria carótida interna intrapetrosa. En cuanto a la
confirmación diagnóstica, no nos detendremos porque este paciente ya tiene
diagnóstico previo de OEN, pero obviamente los estudios bacteriológicos en un
paciente diabético que presenta otorrea (especialmente por la noche) y otalgia
que no ha respondido a antibióticos tópicos. Hisopado del CAE para estudios
para tinción de Gram, cultivo bacteriano, tinción de hongos y cultivo de
hongos, además de hemocultivos. La recuperación de P. aeruginosa o un moho
indica la presencia de un patógeno, ya que estos organismos no son componentes normales
de la flora del canal auditivo incluso en pacientes diabéticos. En el
laboratorio es importante la VSG ya que la mayoría de pacientes con OEN tienen
VSG mayor a 60 mm/h y, en muchos casos, la VSG es mayor 100 mm/h. Las imágenes
(TC o RMN), sirven para determinar la extensión de la infección y la presencia
de erosión ósea. Es mejor la TC con y sin contraste del hueso temporal para ver
erosión ósea, la cual es necesaria para establecer el diagnóstico de otitis
externa necrosante avanzada. La RMN con contrataste se indica cuando la TC no es
diagnóstica o está contraindicada. La RMN es superior para tejidos blandos,
determinar la extensión de la infección y monitorear la respuesta a la terapia.
La gammagrafía con galio (Ga-67), es más específica que la gammagrafía ósea, ya
que el radioisótopo se incorpora a los granulocitos y las bacterias. Hay muchos
otros métodos diagnósticos que se deben aplicar a cada caso en particular. Como
siempre en medicina, hay que plantear diagnósticos diferenciales para no quedarse
con una única posibilidad y en este sentido, otras afecciones que pueden
presentarse con otorrea (especialmente por la noche) y otalgia que no ha
respondido a los antibióticos tópicos incluyen el COLESTEATOMA y el CARCINOMA
DE CÉLULAS ESCAMOSAS DEL HUESO TEMPORAL. En ocasiones, se puede diagnosticar
OSTEOMIELITIS DE LA BASE DEL CRÁNEO SIN CAUSA CONOCIDA, NEOPLASIAS MALIGNAS QUE
SE EXTIENDEN DESDE LOS SENOS PARANASALES O LA CAVIDAD ORAL.
En este caso se llegó a realizar una biopsia por vía
endoscópica que mostró sialoadenitis crónica. Interpreto el hallazgo como no
representativo de la enfermedad de base. En cuanto al tratamiento de la OEN, no
nos detendremos mucho, pero digamos que si esta es causada por Pseudomonas
susceptible a las fluoroquinolonas pueden tratarse ambulatoriamente con
ciprofloxacino oral, que tiene la mayor actividad anti- Pseudomonas de todas
las fluoroquinolonas, y su absorción oral es excelente, por lo que las
concentraciones séricas producidas por el antibiótico oral suelen ser equivalentes
a las producidas por la administración intravenosa (IV). Sin embargo, se debe
tener un umbral bajo para el ingreso hospitalario para la administración de
antibióticos intravenosos de acuerdo a sensibilidad bacteriana. En general la
duración de la terapia en pacientes con osteomielitis extensa de base de cráneo
como parece el caso, debe ser entre 6 y 8 semanas.
EVOLUCIÓN: 31/08/2025
Evolución: 31/08/2025
Doctor, le envío este video de la internación actual
