Casos Clínicos: Mujer de 67 años con tos productiva crónica

 

Una colega de Riobamba Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

 Buen día maestro, perdone usted la molestia soy médico rural de Riobamba, Chimborazo, Ecuador y tengo está radiografía que me gustaría compartir en el grupo es de una paciente de 67 años de edad con tos productiva de varios años más baciloscopías negativas, por favor no me gustaría publicar mi nombre.

 

Opinión: Es evidente que faltan datos de la historia. Uno fundamental en una paciente con tos crónica productiva es saber si existe tabaquismo, exposición a calefacción con biomasa, si reúne o no, criterios e EPOC, si existe algún síntoma general como fiebre, sudoración nocturna, alteración ponderal significativa, o algún grado de compromiso general. Si ha estado conviviendo con enfermos respiratorios o tiene factores de riesgo de inmunocompromiso (si es VIH positiva), etcétera. Desde el punto de vista radiológico, llama la atención, pequeñas imágenes micronodulares, redondas de menos de medio cm de diámetro, de densidad cercana al calcio si se los compara con la densidad costal, que si bien se proyectan sobre la base pulmonar izquierda, también son observadas en las partes blandas extratorácicas como aquí muestra la flecha, y que por lo tanto no parecen asentar en pulmón. Creo que le preguntaría a la paciente antecedentes relacionados con esa zona, (parecen menos densas que una perdigonada pero aun así interrogaría sobre disparos recibidos en el pasado), epidemiología para cisticercosis etc. Una radiografía lateral ayudaría a ubicar las imágenes en el plano anteroposterior. Una radioscopia (que antiguamente usábamos mucho cuando queríamos encontrar este tipo de preguntas), también  podría ayudar, y obviamente una TC podría localizar con exactitud las imágenes, así como agregar información sobre densidad, forma,  relaciones, y sugerir  diagnósticos

 

Casos Clínicos: Niña de edad escolar con pápulas puntiformes asintomáticas en región dorsal de antebrazos.

 

La Dra. Luisayda Diaz, de La Paz Bolivia, envía esta imagen con el siguiente texto:

 

Saludos desde Bolivia

Buenos días doctor. Quisiera compartir un caso clínico en la página de elrincondelamedicina

Paciente escolar quien lleva tratamiento tópica sin mejoría, escolar refiere prurito en el área afectada (ambas manos dorsal), sin otro síntomas y niega antecedentes familiares

 

Dra. Luisayda Diaz.

La Paz Bolivia

 

Opinión: Se trata de pápulas de pequeño tamaño de no más de 1 a 2 mm, de color piel, blancas a color piel brillantes, asintomáticas en un paciente en edad escolar y localizadas en la superficie dorsal de ambos antebrazos.  El cuadro es sugerente de LIQUEN NITIDUS. El liquen nitidus es un cuadro benigno, poco frecuente, generalmente asintomático o puede ocasionar prurito leve y esporádico, y  es, además generalmente autolimitado, resolviéndose espontáneamente en el término de un año o menos. Puede tener fenómeno de Koebner, el cual es un signo distintivo del liquen nítido, como se observa en el liquen plano, pero no se presenta en todos los casos. A veces se ha visto asociado con la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Niemann-Pick, el síndrome de Down, y en pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) avanzado. Los diagnósticos diferenciales incluyen, entre otros, LIQUEN PLANO, la QUERATOSIS PILARIS, el LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO, y el LIQUEN ESPINOSO. A veces la ESCABIOSIS puede presentarse de una forma similar a este caso por lo que hay que estar atentos a este diagnóstico y eventualmente si existen dudas, llevar a cabo acaroscopía y/o instituir tratamiento empírico 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 52 años con dolor en región dorsal y rash cutáneo

 

Buenas tardes doctor, un saludo cordial, fiel seguidor a su contenido, soy de Ecuador actualmente realizando mi medicatura rural:

Me podría ayudar con un diagnóstico y tratamiento, anónimo mi querido Doctor

 Paciente femenina de 52 años con app de alergias a picaduras de insectos, acude con cuadro clínico de 48 horas de evolución, cursa el primer día con dolor de intensidad de 9/10 que se acentúa a nivel de torso izquierdo y se irradia a zona dorsal, al segundo día posterior se evidencia lesión eritematosa levemente elevada e irregular acompañado de dolor que sigue un solo trayecto, hiperestesia y prurito, dolor cede con analgesia v.o y hielo local.

 Sospecho un herpes zoster, pero no presenta lesiones vesiculares que es características de aquella patología

De antemano gracias por la atención brindada

 

 

 

Opinión:  La localización y la irradiación radicular del dolor, precediendo a la aparición de un rash es prácticamente diagnóstico de HERPES ZÓSTER. La ausencia de vesículas no descarta en absoluto el diagnóstico. Probablemente las vesículas aparezcan con las horas o días, e incluso, no hay que olvidar que existe herpes zóster sin erupción. Creo que aquí es clave la cronología, además de la intensidad y la irradiación del dolor. Si se hubiese tratado de algún factor exógeno, como una lesión física, una picadura etc, la manifestación cutánea hubiese existido de entrada, y no dos días después de comenzado el dolor. El tiempo de evolución del cuadro, menos de 72 horas, autoriza, si clínicamente se decide usarlo, tratamiento antiviral, además del tratamiento sintomático.

Casos Clínicos: Mujer de 71 años con prurito de 7 años de evolución.

 

El Dr. Licho Morales de, Pucté, Quintana Roo, Mexico, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Hola doctor buenas tardes, soy estudiante de 7o semestre de Medicina y me gustaría compartir un caso y ver que opinan integrantes del grupo respecto al caso clínico, ha tenido multiples abordajes y visitas a médicos sin ninguna mejoría y me gustaría escuchar distintos puntos de vista y posibles abordajes o diagnósticos diferenciales

 

Historia Clínica

 

1. Ficha de Identificación

            •           Iniciales: A.P.

            •           Edad: 71 años

            •           Sexo: Femenino

            •           Estado civil: Viuda desde hace 10 años

            •           Religión: Católica

            •           Ocupación: Ama de casa

            •           Lugar de origen: Yucatán

            •           Residencia actual: Isla de Cozumel, Quintana Roo

            •           Acompañante: Acude sola

 

2. Antecedentes Heredofamiliares

            •           Madre y padre: artrosis; fallecidos por causas no relacionadas a enfermedad.

            •           Hijos: cuatro, con antecedente de hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2.

            •           Abuelos: desconocidos.

 

 

3. Antecedentes Personales No Patológicos

            •           Tabaquismo: negado.

            •           Alcoholismo: ocasional en juventud, sin llegar a embriaguez.

            •           Toxicomanías: negadas.

            •           Alimentación: variada, incluye frutas, verduras, carnes y pescado.

            •           Inmunizaciones: esquema completo.

            •           Vivienda: sin hacinamiento, con todos los servicios básicos; duerme en hamaca.

            •           Mascotas: perro vacunado y desparasitado, con poco contacto.

 

 

4. Antecedentes Personales Patológicos

            •           Hospitalizaciones: aborto (fecha no referida), hospitalización por quistes endometriales.

            •           Cirugías: histerectomía.

            •           Transfusiones: negadas.

            •           Alergias: negadas.

            •           Enfermedades crónicas:

            •           Hipertensión arterial sistémica: diagnóstico hace 5 años, en tratamiento con losartán, adherente y controlada.

            •           Diabetes mellitus tipo 2: diagnóstico hace 15 años, en tratamiento con liraglutida, dapagliflozina, metformina e insulina; adherente, sin complicaciones aparentes.

            •           Gastritis crónica: en tratamiento con omeprazol.

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5. Antecedentes Gineco-Obstétricos

            •           Gesta: 5

            •           Partos: 4, todos normales

            •           Abortos: 1

            •           Menopausia: no referido

            •           Histerectomía por quistes endometriales

 

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6. Padecimiento Actual

 

Paciente femenina de 71 años con prurito generalizado de 7 años de evolución. Inició en región torácica y, hace aproximadamente 5 años, se extendió a extremidades y plantas de manos y pies.

 

El prurito es persistente, con exacerbaciones, sin clara relación con alimentos, fármacos ni factores ambientales. Ha recibido múltiples tratamientos empíricos (antibióticos, antimicóticos y esteroides sistémicos) sin estudios diagnósticos previos, lo cual representa un antecedente de mala praxis terapéutica. Refirió mejoría parcial con dexametasona (3 días), con recurrencia posterior de síntomas. Ha sido evaluada por multiples médicos, incluso dermatólogos pero la comezón ha intensificado, actualmente acude por intensificación de la comezón y multiples lesiones asociadas a malestar

 

Actualmente presenta prurito intenso, lesiones por rascado y placas liquenificadas, con repercusión en la calidad de vida.

Medicamentos actuales:

-Liraglutida

-Insulina accion rapida

-dapaglifozina+metformina

-losartan

-omeprazol

-Sinuberase

-Loratadina

 

7. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

            •           General: niega fiebre, astenia, pérdida de peso o sudoración nocturna.

            •           Piel y anexos: prurito crónico difuso; lesiones escoriadas, liquenificación e hiperpigmentación.

            •           Gastrointestinal: diarrea secundaria a uso de antibióticos y antimicóticos, actualmente resuelta. Antecedente de gastritis crónica.

            •           Respiratorio: niega tos, disnea o sibilancias.

            •           Cardiovascular: niega dolor torácico, palpitaciones o edemas.

            •           Genitourinario: niega disuria, polaquiuria o hematuria.

            •           Endocrino: refiere control aceptable de DM2.

            •           Neurológico y musculoesquelético: sin alteraciones actuales; artritis leve previa.

 

 

8. Exploración Física

 

Estado general

 

Paciente consciente, orientada, en regular estado de nutrición e hidratación.

 

Cabeza y cuello

            •           Piel cervical posterior con hiperpigmentación difusa y liquenificación; excoriaciones recientes dispersas.

            •           Sin adenomegalias palpables.

 

Tórax

            •           Mama izquierda: placa extensa hiperpigmentada que abarca complejo areola-pezón y piel adyacente, con descamación gruesa blanquecina, liquenificación marcada y pápulas con costras hemáticas en borde areolar inferior.

            •           Región dorsal y lumbar: múltiples pápulas eritematosas y excoriadas, con costras hemáticas secas e hiperpigmentación postinflamatoria.

 

Extremidades superiores

            •           Antebrazo anterior: pápulas eritematosas aisladas con vesiculación post-rascado y costras hemáticas puntiformes; distribución lineal compatible con rascado.

            •           Axilas y cara interna de brazo: hiperpigmentación difusa con xerosis y excoriaciones aisladas.

            •           Uñas esmalte cosmético descascarado; sin onicolisis ni hiperqueratosis.

 

Extremidades inferiores

            •           Plantas de pies: máculas hiperpigmentadas parduzcas, costras hemáticas pequeñas y excoriaciones dispersas; piel engrosada y xerótica. No se observan úlceras ni fisuras profundas. Pulsos presentes, sin edemas.

 

Piel y faneras

            •           Lesiones primarias: pápulas eritematosas, vesículas escasas post-rascado.

            •           Lesiones secundarias: excoriaciones, costras hemáticas, hiperpigmentación postinflamatoria, liquenificación.

            •           Distribución: generalizada, con predominio en tronco, pliegues, extremidades y plantas.

 

Cardiopulmonar

            •           Murmullo vesicular conservado, sin agregados.

            •           Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

 

Abdomen

            •           Blando, depresible, no doloroso. Sin visceromegalias.

 

Neurológico

            •           Fuerza y sensibilidad conservadas, reflejos simétricos.

 

Diagnósticos actuales:

            •           Hipertensión arterial sistémica controlada.

            •           Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento, sin complicaciones aparentes.

            •           Gastritis crónica en tratamiento.

 

¿O hay alguna forma de que pueda publicarlo doctor?

Sin anónimo doctor, quedo pendiente para dar seguimiento al caso clínico maestro:)

 

 

Dr. Licho Morales.

Pucté, Quintana Roo. México.

Opinión: Esta paciente, de 71 años diabética e hipertensa consulta por prurito generalizado de 7 años de evolución. El prurito, es una de los síntomas más prevalentes en la consulta clínica y el enfoque diagnóstico requiere de una historia clínica exhaustiva para determinar el mecanismo y de esa manera diseñar un tratamiento racional dirigido a controlarlo. Hay que saber que el prurito obedece a las causas más diversas desde problemas relacionados con la piel hasta problemas sistémicos,medicamentosos, psiquiátricos etc. En primer lugar, se trata de una mujer añosa, y sabemos que el prurito es común en los adultos mayores, dado que la XEROSIS (que esta mujer muestra), es la causa más común en este grupo etario. Las imágenes aportadas muestran hiperpigmentación grosera en los pliegues y en la región posterior del cuello y la parte alta de la espalda consistente con ACANTOSIS NIGRICANS. La diabetes y el síndrome metabólico a través de la resistencia a la insulina, son causa frecuente de acantosis nigricans y por otro lado, esta puede manifestación de un síndrome paraneoplásico y por lo tanto creo amerita un workout al menos básico para descartar una enfermedad neoplásica de base. A nivel de la aréola y el pezón derecho, se observa una formación infiltrativa, proliferativa que deforma los límites de la aréola, con signos evidentes de rascado, liquenificación y descamación. Creo que investigaría esta lesión con imágenes y anatomía patológica (de entrada mamografía, ultrasonografía y biopsia), para descartar neoplasia de mama, enfermedad de Paget de la mama, sarcoma de Kaposi, hiperqueratosis nevoide del pezón etc. Hay algunas lesiones lineales con evidencias de rascado en el torso y en su  región lumbar así como en plantas que ameritan descartar ESCABIOSIS con acaroscopía y eventual tratamiento antiparasitario empírico. Carecemos de laboratorio en esta paciente que podría ayudar a descartar fácilmente prurito asociado a insuficiencia renal, prurito colestásico, algunos trastornos hematológicos  o linfoproliferativos. Un dosaje de hormonas tiroideas puede ayudar a descartar causas tiroideas de prurito. Si bien la diabetes en sí misma no es causa de prurito, sí lo son en cambio, las condiciones asociadas a ella como dermatofitos, xerosis, neuropatía diabética e infecciones cutáneas por Candida. Una serología para VIH es también necesaria.

Mientras se investiga la causa del prurito, puede ser útil un cuidado suave de la piel para minimizar la sequedad (p. ej., el uso de emolientes y limpiadores suaves), ya que la sequedad cutánea puede exacerbar el prurito independientemente de la causa subyacente. También los antipruriginosos tópicos, y evitar los factores desencadenantes (p. ej., calor excesivo) también pueden ser útiles.

 

 

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 54 años con precordialgia súbita coincidiendo con maniobra de Valsalva

 

Un colega peruano envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr Macaluso buenas noches, quería hacerle una consulta de manera anónima por favor y también compartirlo con los demás para debatir opiniones, tengo el siguiente caso:

Paciente varón de 54 años conductor de camión durante 30 años, fumador por 40 años (hace 3 años dejo de fumar), vida sedentaria, familiar con valvulopatía (no especifica). Refiere que  3 horas antes del ingreso después de ir al baño (y realizar maniobra de valsalva por estreñimiento) presentó dolor torácico tipo opresivo 8/10 con irradiación retroesternal acompañado de tos seca que no cede, disnea leve que se intensifica al leve esfuerzo y disminuye al reposo, no tolera el decúbito. Se le tomaron placas de tórax y ECG, que son los siguientes:

En el ECG me llama la atención la elevación del punto J, y en la placa de torax el boton aortico esta pronunciado

Espero que podamos debatir con todos en el grupo, estoy un poco confundido con estos hallazgos. De antemano muchas gracias por la ayuda, saludos desde Perú

Opinión: Es importante saber más datos del dolor, como por ejemplo la duración del mismo, si el electrocardiograma fue obtenido en el momento del dolor, si el dolor después de la maniobra de Valsalva comenzó en forma abrupta (en segundos), o fue instalándose en minutos. Dice la historia que no tolera el decúbito pero no aclara si por dolor o por disnea.  A veces las disecciones de aorta pueden aparecer después de un esfuerzo como la maniobra de Valsalva con la característica de que tiene su acmé inicial, es decir, que inicialmente es de máxima intensidad a diferencia del dolor anginoso que suele tomarse más tiempo para alcanzar su gradación máxima. No consta en la historia la TA. La frecuencia del pulso por ECG es de alrededor de 72 latidos por minuto. La disnea es llamativa porque al menos en la radiografía de tórax no se ven signos de congestión venocapilar. Hay que tener en cuenta dos cosas, en primer lugar, que a veces la respiración aumenta la intensidad en algunas situaciones como los dolores pleurales, pericárdicos etc, y que el paciente tiene taquipnea en un intento de no inspirar profundamente para evitar el dolor. Y en segundo lugar, que en ocasiones la disnea es un equivalente anginoso. Por eso el cuidadoso examen así como un interrogatorio dirigido con un inteligente examen físico dirigido, puede aclarar el mecanismo dela disnea. No olvidar que la maniobra de Valsalva puede ser causa de embolia paradojal en caso de foramen oval permeable, y ese embolismo puede alojarse por ejemplo en el árbol coronario

No sabemos si se hicieron exámenes de laboratorio con troponinas CPK LDH, BNP, DD etc y si estas fueron repetidas al cabo de un intervalo de horas, así como tampoco tenemos un ECG de control al cabo de un intervalo de tiempo para verificar cambios. La radiografía de tórax es normal. El ECG muestra ritmo sinusal, regular, el eje cardíaco es normal alrededor de 60º, (máxima deflexión de DII). Se observa una ligera elevación del punto J, con una muesca positiva al final de la S, con una tendencia a elevación del ST de concavidad superior configurando un patrón de repolarización precoz.

Creo que el paciente debiera estar internado y llevándose a cabo los estudios mencionados antes

Casos Clínicos: Mujer de 55 años con alteraciones de la pigmentación ungueal

La Dra. Lucia Beatriz Contreras, de Lima Perú envía esta imagen con el siguiente texto:

Doctor buenas tardes le escribo desde Peru, no se si podrían apoyarme con diagnósticos diferenciales a partir de la siguiente imagen

Paciente mujer de 55 años comerciante desde hace 30 años, sin antecedentes patológicos

 

 

Dra. Lucia Beatriz Contreras

Lima Perú.

 

Opinión: Se trata de melanoniquia longitudinal, que comienza a partir de la mitad del lecho ungueal es decir que la base está respetada. Este elemento semiológico tiene gran importancia dado que el peor escenario, el de melanoma subungueal, que suele cursar con el signo de Hutchinson en el que la pigmentación oscura involucra también la cutícula y el pliegue ungueal proximal. Por otro lado, la banda de melanononiquia en este caso es fina. La melanoniquia longitudinal se produce la mayoría de las veces por la activación o proliferación (hiperplasia), de los melanocitos de la matriz ungueal distal. Los melanocitos de la matriz ungueal proximal están inactivos.  La activación melanocítica ocurre fisiológicamente en personas de piel oscura impulsada por hormonas durante el embarazo o en respuesta a una variedad de estímulos como puede ser la inflamación o infección de la unidad ungueal (onicopatía psoriásica, liquen plano ungueal, onicomicosis), exposición a medicamentos, traumas repetitivos (melanoniquia friccional, hábito de morderse las uñas, onicotilomanía), o en el contexto de enfermedades sistémicas (Addison, síndrome de Laugier-Hunziker, síndrome de Peutz-Jeghers) etc. Hay que diferenciar la activación melanocítica (melanoniquia funcional, estimulación melanocítica o hipermelanosis), que provoca un aumento de la pigmentación melánica del epitelio de la matriz ungueal, de la hiperplasia melanocítica (proliferación de melanocitos de la matriz), que  es una causa menos frecuente de melanoniquia longitudinal y se presenta solo en tres situaciones: nevo, lentigo y melanoma. La hiperplasia melanocítica benigna se produce por lentigos y nevos de la matriz ungueal. La hiperplasia melanocítica maligna incluye melanoma in situ e invasivo del aparato ungueal. La melanoniquia debida a la activación melanocítica, el cuadro más común y benigno se ve tanto en adultos como en niños, se presenta como bandas delgadas, regulares, homogéneas de color marrón que puede involucrar una o más uñas.  Se ve más frecuentemente en personas de piel más oscura (melanoniquia étnica). El número y el ancho de las bandas aumenta con la edad. Es de destacar que puede estar presente una hiperpigmentación periungueal (pseudo-signo de Hutchinson).  La melanoniquia por hiperplasia melanocítica como dijimos puede ser ocasionado por léntigo y nevo ungueal, que se presentan como bandas de UN SOLO DEDO, por lo general menos de 5 mm de ancho, y de color marrón claro a marrón oscuro o negro. Hay que vigilar cambios de color o ensanchamiento de la banda. Si ocurriese alguna de estas circunstancias sería necesario una biopsia de la matriz de la uña para un diagnóstico preciso. La consulta dermatológica y la dermatoscopia, que permite la visualización de características morfológicas que no son visibles a simple vista, puede ayudar al médico en la decisión de realizar una biopsia de matriz ungueal.

Las características clínicas sospechosas de melanoma ungueal  incluyen:

1)  melanoniquia que se desarrolla durante la edad adulta, involucra un solo dedo (en particular, el pulgar, el índice o el dedo gordo del pie) y se agranda rápidamente.

2) melanoniquia longitudinal más de 3 mm de ancho  con pigmentación abigarrada o ensanchamiento proximal (forma triangular).

3) melanoniquia longitudinal preexistente que se vuelve más oscura o más ancha o muestra bordes laterales borrosos.

4) melanoniquia longitudinal asociada con fisuras, escisiones o distrofia de la placa ungueal.

5) melanoniquia que se extiende a los pliegues ungueales (signo de Hutchinson).

El diagnóstico diferencial de la melanoniquia longitudinal a veces puede plantearse con otras situaciones como hematoma subungueal, hemorragia en astilla, melanoniquia fúngica, eritroniquia longitudinal, onicopapiloma, onicomatricoma pigmentado etc.

 Tenemos que tener en cuenta finalmente que la melanoniquia longitudinal es en la mayoría de los casos una condición benigna. En general una conducta de observar y seguir la evolución es la más apropiada. Si está disponible realizar una dermatoscopía es apropiada sobre todo en adultos y en niños que presentan características atípicas o algún riesgo de melanoma.

 

 

 

 

Casos Clínicos: Varón de 23 años con gangrena en herida de pie después de mordedura de un gato

 

Un colega de Ciudad de México, México, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buen día podrían compartir mi caso anónimo por favor.

 

Se trata de paciente masculino de 23 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar estás lesiones en miembro inferior izquierdo. No hay antecedentes de importancia dice que inició hace 2 semanas, tuvo anteriormente una lesión por un arañazo y mordedura de gato, no tratada correctamente.

Me podrían orientar con el diagnóstico por favor y gracias.

 

 

Opinión: Se observan lesiones necróticas que evolucionaron a gangrena al  menos superficial a nivel del hallux, y del cuarto y quinto dedos del pie izquierdo. Se observan asimismo, lesiones isquémicas de tinte cianótico sugerentes de necrosis en curso en el resto de los dedos y la planta del pie.  En principio digamos que este tipo de lesiones se ven raramente en pacientes de 23 años sin antecedentes de importancia excepto por un accidente por mordedura y arañazo de gato. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las mordeduras de gato tienden a penetrar profundamente con un mayor riesgo de infección profunda (absceso, artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis, bacteriemia o infección necrosante de tejidos blandos) que las mordeduras de perro. Frente a este tipo de evolución, suponiendo que los datos de falta de antecedentes clínicos sea efectivamente así, hacen suponer que el manejo de este cuadro fue deficiente. Frente a una mordedura de un mamífero, en este caso un gato hay que realizar una completa historia clínica que incluya descartar condiciones médicas que aumenten el riesgo de infección (inmunocompromiso (p. ej., diabetes mellitus, asplenia), enfermedad hepática (p. ej., cirrosis), trastorno por consumo de alcohol, implantes extraños (p. ej., articulaciones protésicas, injertos vasculares) y celulitis previa o compromiso linfático/venoso o arterial en la extremidad afectada. Estado de vacunación antitetánica. Además hay que averiguar datos del animal sobre vacunación antirrábica, si la mordedura fue provocada o no, si se trata de un animal salvaje, doméstico o callejero, la ubicación actual del animal si es que el animal todavía está vivo y disponible para observación, y en tal caso, saber si hubo cambios recientes de comportamiento (por ejemplo, confusión, paso inestable, agresión o espuma en la boca). El manejo de la herida o mordedura de debe ser adecuada en cuanto a limpieza, desinfección, etc, así como la profilaxis posexposición contra la rabia y el tétanos si cabe. Generalmente se indican antibióticos profilácticos inmediatamente después de la mordedura, y si la misma ya  está infectada.En general se usa amoxicilina/clavulánico 875/125 mg por vía oral cada 12 horas, y si posteriormente hay signos de progresión o de sepsis , o signos de  fascitis,artritis  séptica, se rota a la vía intravenosa. El esquema ATB se podrá modificar de acuerdo a evolución o resultado de cultivos. Las especies de Pasteurella (principalmente P. multocida y P. canis ) son los organismos más comunes aislados de mordeduras de perros y gatos infectados; se aíslan en el 50 % de las heridas infectadas por mordeduras de perros y en el 75 % de las heridas infectadas por mordeduras de gatos. Es muy probable que este paciente haya presentado una mordedura infectada con algúnmiembro del género Pateurella, los cuales son organismos gramnegativos pequeños, inmóviles y no formadores de esporas., anaerobias facultativas que pueden causar infecciones graves de tejidos blandos y, con menor frecuencia, artritis séptica, osteomielitis, sepsis y meningitis, y huéspedes inmunodeprimidos. Para las infecciones monomicrobianas, la penicilina es el fármaco de elección, pero se puede  utilizar también, amoxicilina-clavulánico , piperacilina-tazobactam , doxiciclina , fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacino , ciprofloxacino , moxifloxacino ), cefalosporinas de tercera generación o posteriores

 

Casos Clínicos: Mujer de 46 años con lesiones hipopigmentadas de 20 años de evolución.

 

La Dra Dalcy Garcia Lino, de Santa Cruz de la Sierra Bolivia envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Estimado Dr! Saludos desde Santa Cruz (Bolivia)

Le comparto este caso para discusión y análisis de posibles diagnósticos.

Paciente de 46 años sexo femenino. Sin antecedentes de alergia o alguna otra patología crónica que lleve tratamiento.  Cuadro clínico caracterizado por inicio de lesiones hipopigmentadas en miembros inferiores desde hace 20 años que al pasar el tiempo se expande a todo el cuerpo excepto la cara, no pruriginosa. Sin acompañamiento de otra sintomatología.

 

 Dra Dalcy Garcia Lino.

Santa Cruz de la Sierra. Bolivia

Opinión: Se trata de innumerables máculas hipopigmentadas redondeadas, pequeñas, la mayoría de ellas menores de 1 cm de diámetro, de superficie lisa, aunque no atrófica, ni escamosa, sin signos de repigmentación espontánea, que afecta predominantemente los miembros (zonas fotoexpuestas), pero que respecta la cara. Sabemos, además, que este trastorno es adquirido, progresivo, y crónico (en este caso lleva más de 20 años de evolución, bien circunscripto, no se asocia a inflamación actual ni previa de la piel, y, por otro lado, en la historia no consta que existan enfermedades sistémicas ni exposición a medicamentos o químicos. El cuadro reúne todas las características de la HIPOMELANOSIS GUTTATA IDIOPÁTICA. Este es un trastorno altamente prevalente (70% a 80% en mayores de 40 años), y este porcentaje aumenta con la edad. Las zonas fotoexpuestas son las más afectadas menos la cara que siempre es respetada, a diferencia de la PITIRIASIS ALBA que siempre la afecta. El trastorno es de causa desconocida aunque la exposición crónica a la radiación ultravioleta en combinación con el proceso normal de envejecimiento seguramente están involucrados en su origen. Las  lesiones no suelen aumentar de tamaño, pero sí en número con la edad. Un diagnóstico diferencial a considerar en este caso es la HIPOMELANOSIS MACULAR PROGRESIVA (HMP), que es un trastorno cutáneo también común que se ve en jóvenes, y que se caracteriza por máculas hipopigmentadas, pero a diferencia de la hipomelanosis guttata, estas lesiones  son mal definidas y son predominantes en tronco y no en los miembros. Se cree que la HMP  es producida por Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium acnes). Creo que el diagnóstico es definitivamente hipomelanosis guttata idiopática y creo que no se requiere ningúnotro procedimiento diagnóstico es decir raspados para tinción con OHK (cara descartar tiñaversicolor), o luz de Wood para diferenciar de hipomelanosis macular progresiva o vitíligo, y mucho menos una biopsia. No hay tratamiento efectivo para esta condición a pesar de que se han usado muchos, sin resultados.