Un hombre de 34 años fue ingresado en este hospital debido a dolor en el oído izquierdo con pérdida auditiva, caída facial del lado izquierdo y una masa nasofaríngea que se identificó en una tomografía computarizada (TC).
El paciente se encontraba bien hasta aproximadamente 8
meses antes de la presentación actual, cuando presentó dolor y sensación de
presión y plenitud en el oído izquierdo. Durante los 5 meses siguientes, acudió
a la consulta de atención primaria de otro hospital en cinco ocasiones y
recibió tres ciclos de tratamiento con antibióticos orales; sin embargo, los
síntomas no remitieron. También recibió un ciclo de prednisona, que le
proporcionó un ligero alivio de los síntomas.
Tres meses antes de la presentación actual, se inició
tratamiento con gotas óticas de neomicina y el paciente fue derivado a la
consulta de otorrinolaringología del otro hospital. La exploración física
mostró oídos externos y conductos auditivos normales, sin edema ni supuración.
Aunque las membranas timpánicas estaban intactas, se observaron efusiones
serosas en el oído medio en ambos oídos. Se recomendó que el paciente
continuara el uso diario de cetirizina, que venía tomando según fuera necesario
para los síntomas de alergia. Se inició tratamiento con aerosol nasal de
fluticasona y se le prescribió un ciclo de prednisona oral de disminución
gradual. El tratamiento resultó en una leve disminución de sus síntomas; sin
embargo, dos semanas después, desarrolló una enfermedad de las vías
respiratorias superiores y los síntomas del oído aumentaron en gravedad. Se
extendió la reducción gradual de la prednisona.
Siete semanas antes de la presentación actual, el
dolor en el oído izquierdo se volvió tan intenso que lo despertó, y también
presentaba dolor en los senos paranasales. Acudió al servicio de urgencias del
otro hospital. Se inició tratamiento con cefdinir, se reinició la prednisona
oral y se programó una visita de seguimiento en la clínica de
otorrinolaringología.
Seis semanas antes de la presentación actual, el
examen en la clínica de otorrinolaringología mostró que las membranas
timpánicas estaban intactas y el oído medio derecho estaba bien aireado, pero
el derrame seroso del oído medio persistía en el oído izquierdo. El paciente
tenía cornetes edematosos en ambas fosas nasales y rinorrea clara. La
orofaringe era normal. La nasofaringoscopia reveló cornetes nasales inferiores
hipertrofiados y tori tubarii hipertrofiados, edematosos y eritematosos. Un
audiograma mostró audición normal en el oído derecho y pérdida auditiva
conductiva leve en el oído izquierdo. Los resultados de la timpanometría fueron
normales en el oído derecho y "planos" en el oído izquierdo, lo que
indicó que el paciente no tenía movimiento de la membrana timpánica en la
insuflación, un hallazgo consistente con derrame en el oído medio izquierdo.
Las puntuaciones de reconocimiento de palabras fueron excelentes en el oído
derecho y buenas en el izquierdo (una puntuación del 90 al 100 % se considera
generalmente excelente, y del 78 al 89 %, buena). Se realizó una miringotomía
en el oído izquierdo. Se aumentó la frecuencia de administración del espray
nasal de fluticasona y se inició tratamiento con espray nasal de oximetazolina
y famotidina oral.
Durante los 3 días siguientes, el dolor sinusal del
paciente aumentó de intensidad y progresó desde los senos paranasales hasta la
coronilla y el cuello; el dolor no remitió con el tratamiento con paracetamol e
ibuprofeno. Presentó secreción nasal verdosa de reciente aparición, dolor de
garganta y ronquera. Acudió al servicio de urgencias del otro hospital. Una
tomografía computarizada de cráneo, realizada sin contraste intravenoso, mostró
una cantidad moderada de líquido en los huesos mastoides de ambos lados. Se
inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico y se programó una cita de
seguimiento en la consulta de otorrinolaringología.
Cuatro semanas antes de la presentación actual,
persistía la secreción nasal verdosa y la ronquera, y se presentó nueva
inflamación y secreción clara en el ojo izquierdo. Acudió a la consulta de
atención primaria del otro hospital, donde se inició tratamiento con trimetoprima-sulfametoxazol.
Tres semanas antes de la presentación actual, el
paciente fue evaluado nuevamente en la clínica de otorrinolaringología debido a
dolor persistente en el oído izquierdo que irradiaba a la garganta y presión en
el oído y audición amortiguada que le daba la sensación de estar bajo el agua.
La laringoscopia transnasal con fibra óptica flexible realizada a través de la
fosa nasal izquierda reveló cornetes nasales izquierdos edematosos con drenaje
purulento verde y tori tubarii edematosos y eritematosos con apariencia de
adoquín y drenaje blanco. La epiglotis y la base de la lengua eran normales.
Las cuerdas vocales eran móviles pero difíciles de visualizar debido a las
abundantes cantidades de drenaje blanco espeso. Había edema interaritenoideo y
poscricoideo. No se observaron pólipos ni masas. Se continuó el tratamiento con
trimetoprima-sulfametoxazol y prednisona, se inició tratamiento con enjuague
bucal de nistatina y se planificó miringotomía quirúrgica con timpanostomía.
Nueve días antes de la presentación actual, un examen
realizado bajo anestesia reveló protuberancias prominentes en las paredes
anterior e inferior de ambos conductos auditivos externos y membranas
timpánicas intactas. El espacio del oído medio derecho estaba limpio, pero se
observó un derrame seroso en el oído medio izquierdo. Se realizó una
miringotomía quirúrgica y se colocaron tubos de timpanostomía en ambos oídos.
Se inició tratamiento con gotas óticas de ciprofloxacino-dexametasona. Los
síntomas del paciente remitieron brevemente, pero el dolor y la presión del
oído reaparecieron al día siguiente. Los síntomas persistieron, por lo que
acudió al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación adicional.
En urgencias, el paciente refirió dolor de oído y
ronquera persistentes, junto con odinofagia y disfagia de reciente aparición.
Había sufrido una pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 13,6 kg
durante el mes anterior. Su historial médico incluía alergias estacionales
leves, reflujo gastroesofágico y dolor de cuello crónico, que había recibido
tratamiento. También tomaba famotidina, y paracetamol e ibuprofeno según fuera
necesario para el dolor. El paciente nació en Estados Unidos, vivía con su
esposa y sus dos hijos en una zona rural de Nueva Inglaterra y trabajaba como
contable. Bebía alcohol en raras ocasiones y no fumaba ni consumía drogas
ilegales. No tenía antecedentes familiares conocidos de cáncer ni enfermedades
autoinmunes.
En el examen físico, el paciente parecía estar bien.
La presión arterial era de 161/99 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 106 latidos
por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los
oídos externos y los canales auditivos eran normales. Las membranas timpánicas
tenían tubos de timpanostomía en su lugar, pero los lúmenes no eran visibles.
Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz. Los músculos
extraoculares y la sensibilidad facial parecían ser normales; sin embargo, el
rostro era asimétrico, con caída de la mejilla izquierda y aplanamiento del
pliegue nasolabial izquierdo, y había debilidad al inflar las mejillas y
sonreír. Se observó parpadeo tardío del ojo izquierdo, junto con cierre ocular
débil en el lado izquierdo. Al levantar las cejas, se observó debilidad en la
ceja izquierda. Su audición parecía ser normal y la elevación del paladar, el
encogimiento de hombros, la protrusión lingual y el habla también eran
normales. El tono y la fuerza muscular, así como la sensibilidad al tacto
ligero, eran normales en brazos y piernas. El resto de la exploración física
fue normal.
El nivel sanguíneo de proteína C reactiva fue de 101,9
mg por litro (valor de referencia, <8), y la velocidad de sedimentación
globular fue de 71 mm por hora (rango de referencia, 0 a 14). El nivel
sanguíneo de alanina aminotransferasa fue de 137 U por litro (rango de
referencia, 10 a 55), el nivel de aspartato aminotransferasa fue de 55 U por
litro (rango de referencia, 10 a 40), el nivel de fosfatasa alcalina fue de 226
U por litro (rango de referencia, 45 a 115), y el nivel de
γ-glutamiltransferasa fue de 300 U por litro (rango de referencia, 8 a 61). El
hemograma completo con recuento diferencial fue normal, al igual que los
resultados de las pruebas de función renal y coagulación. Se obtuvieron
estudios de imagen.
La angiografía por TC de la cabeza
reveló prominencia del tejido blando en la nasofaringe posterior que era más
pronunciada en el lado izquierdo que en el lado derecho y se extendía hacia el
espacio parafaríngeo poststiloideo izquierdo, donde el tejido blando envolvía y
estrechaba levemente la arteria carótida interna izquierda en la base del
cráneo ( Figura 1A ). Había opacificación en las celdas aéreas mastoideas en
ambos lados ( Figura 1B ). La resonancia magnética (IRM) con contraste de la
base del cráneo reveló tejido blando realzado con una apariencia de masa y
difusividad reducida en la nasofaringe que era más pronunciada en el lado
izquierdo que en el lado derecho. Había afectación de los músculos
prevertebrales longus colli y del espacio parafaríngeo poststiloideo izquierdo
con encapsulamiento de la arteria carótida interna izquierda ( Figura 1C y 1D
). Además, se observó engrosamiento y realce dural en la fosa craneal media
izquierda, que se extendía a lo largo de la valva tentorial izquierda.
Múltiples nervios craneales, incluyendo ambos nervios trigémino, el nervio
facial izquierdo y el nervio hipogloso izquierdo, mostraron realce ( Figuras
1E, 1F y 1G ). No se observó erosión ósea ni anomalías en la señal de la médula
ósea en la base del cráneo adyacente.
Figura 1. Imágenes de TC y RM.
Una angiografía axial por TC del cuello (Panel A)
revela una prominencia difusa de tejidos blandos en la nasofaringe (flecha
blanca), más pronunciada en el lado izquierdo que en el derecho, que encierra
la arteria carótida interna cervical distal en el lado izquierdo, lo que
resulta en una estenosis asimétrica leve (flecha negra). Los recesos faríngeos
posterolaterales y las trompas de Eustaquio están borrados en ambos lados. Una
imagen de reconstrucción por TC para enfatizar el hueso (Panel B) muestra un derrame
mastoideo asociado (asteriscos). No se observa erosión ósea en la base central
del cráneo adyacente. Se realizó una resonancia magnética. Una imagen axial
ponderada en T2 con saturación grasa (Panel C) y una imagen axial ponderada en
T1 con saturación grasa, obtenidas tras la administración de contraste
intravenoso (Panel D), muestran una masa intermedia hiperintensa en T2 con
realce en la nasofaringe posterior, más pronunciada en el lado izquierdo que en
el derecho (flechas) y que se extiende al espacio parafaríngeo poststiloideo
izquierdo. Se observa realce difuso en los músculos prevertebrales largos del
cuello adyacentes (Panel D, asteriscos). No se observa ninguna anomalía en la
señal de la médula ósea en la base del cráneo. Una imagen coronal volumétrica
ponderada en T1, obtenida tras la administración de contraste intravenoso
(Panel E), muestra realce de los segmentos V3 de ambos nervios trigéminos
(flechas blancas), engrosamiento asimétrico del segmento V3 del nervio
trigémino izquierdo (asterisco) y engrosamiento y realce paquimeníngeo a lo
largo de la fosa craneal media izquierda, el seno cavernoso izquierdo (flechas negras)
y la valva tentorial izquierda (no se muestra). Las imágenes axiales ponderadas
en T1 (paneles F y G), realizadas con la administración de material de
contraste intravenoso, muestran un realce adicional de los nervios craneales
que involucra el ganglio geniculado y el segmento timpánico proximal del nervio
facial izquierdo (panel F, flechas) y el segmento cisternal del nervio
hipogloso izquierdo (panel G, flecha).
El paciente fue ingresado en este hospital y se le realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 34 años presentó síntomas compatibles
con disfunción de la trompa de Eustaquio durante 8 meses, incluyendo otalgia,
dolor de oído, pérdida auditiva, derrames en el oído medio y otitis media
recurrente, a pesar del tratamiento con múltiples ciclos de antibióticos. Los
síntomas no remitieron con el tratamiento de afecciones que comúnmente causan
disfunción de la trompa de Eustaquio, como la rinitis alérgica o la
rinosinusitis crónica, y progresaron a pesar de la miringotomía y la colocación
de tubos de ventilación en el oído medio.
Siete semanas antes de la presentación actual,
presentó dolor sinusal y cefalea. Posteriormente, desarrolló una caída facial
compatible con neuropatía craneal, y se observaron en los estudios de imagen
niveles elevados de marcadores inflamatorios y una masa nasofaríngea con
extensión intracraneal. Al establecer un diagnóstico diferencial, consideraré
el cáncer, la infección y las enfermedades autoinmunes que podrían explicar
meses de disfunción progresiva de la trompa de Eustaquio y los hallazgos de
imagen encontrados al ingresar en este hospital.
Cáncer de nasofaringe
Aunque la otitis media serosa con efusión suele
deberse a una disfunción de la trompa de Eustaquio, es importante descartar un
cáncer. En una revisión sistemática de datos de pacientes con otitis media
serosa aislada de causa desconocida, el 5,5 % de los pacientes recibió
finalmente un diagnóstico de cáncer nasofaríngeo. 2 Los cánceres nasofaríngeos
suelen diagnosticarse en una etapa tardía debido a sus síntomas de presentación
comunes: disfunción de la trompa de Eustaquio, cefalea y goteo retronasal. El
diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, ya que es necesario realizar
una nasofaringoscopia para identificar la mayoría de los cánceres nasofaríngeos.
Los cánceres epiteliales son los cánceres sinonasales
y nasofaríngeos más comunes, y el carcinoma nasofaríngeo es el cáncer epitelial
más común de la nasofaringe. 3 El carcinoma nasofaríngeo a menudo se asocia con
la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), con una mayor prevalencia
entre personas del sudeste asiático y el norte de África. 4
Los cánceres de las glándulas salivales, como el
adenocarcinoma y el carcinoma adenoide quístico, pueden surgir de las glándulas
salivales menores nasofaríngeas. El linfoma nasosinusal puede manifestarse como
una masa o una prominencia difusa de tejido linfoide. El linfoma difuso de
células B grandes es el linfoma más común de los senos paranasales y la
nasofaringe. Los linfomas de células T asesinas naturales también se asocian
con la infección por VEB y son más prevalentes en personas del Sudeste Asiático
y Sudamérica. 3-5
Los cánceres primarios poco frecuentes de la
nasofaringe incluyen el neuroblastoma olfatorio, el cordoma clival y el
melanoma primario. Es posible que otros cánceres produzcan metástasis en los
tejidos blandos o el hueso de la nasofaringe. Dados los síntomas progresivos de
este paciente y su notable pérdida de peso, existe una alta sospecha de cáncer.
Además, la masa nasofaríngea se extendió intracranealmente, lo que provocó
engrosamiento y realce dural. La ausencia de invasión ósea no descarta el
cáncer, por lo que es fundamental realizar una biopsia de la masa.
Infección
La sinusitis puede complicarse por la propagación de
la infección a las estructuras circundantes, como la base del cráneo, el
espacio intracraneal o las órbitas. Las infecciones en la base del cráneo
suelen presentarse en personas con inmunodepresión clínicamente significativa,
como la asociada con diabetes mal controlada, cáncer hematológico o el uso de
medicamentos inmunosupresores (p. ej., medicamentos administrados para el
tratamiento de enfermedades autoinmunes o después de un trasplante de órganos).
La sinusitis fúngica invasiva aguda es potencialmente mortal de inmediato, con
una mortalidad asociada de aproximadamente el 50%, y se considera una
emergencia quirúrgica; generalmente se observa en pacientes con
inmunodeficiencia profunda. 6 La osteomielitis bacteriana de la base del cráneo
puede ocurrir después de una infección de los senos paranasales que se extiende
posteriormente al clivus. También puede ocurrir en el contexto de una infección
de oído.
Los niveles elevados de marcadores inflamatorios de
este paciente podrían ser un signo de infección; sin embargo, no presentaba
inmunodepresión conocida, los senos paranasales presentaban solo cambios
inflamatorios leves y el derrame del oído medio no parecía estar infectado. El
paciente también había recibido múltiples ciclos de terapia antibacteriana
empírica sin mejoría. Estos hallazgos hacen improbable el diagnóstico de
infección. Además, la resonancia magnética no mostró edema medular ni otros
cambios sugestivos de osteomielitis. Aunque la infección sigue siendo un
posible diagnóstico en este paciente y podría coexistir con cáncer, el
diagnóstico más probable es una enfermedad autoinmune.
Enfermedad autoinmune
La granulomatosis con poliangeítis (GPA) puede
provocar o manifestarse como cambios inflamatorios nasosinusales. 7 La GPA que
afecta la cabeza y el cuello puede ser difícil de diagnosticar, ya que las
biopsias de tejido nasosinusal anormal suelen ser no diagnósticas, sin
evidencia clara de vasculitis. La prueba de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) puede ayudar a establecer el diagnóstico, pero puede ser
negativa en pacientes con GPA, especialmente en pacientes con enfermedad
aislada en la cabeza y el cuello. El consumo intranasal de cocaína puede causar
una vasculitis asociada a ANCA que simula la GPA, y el tratamiento puede no ser
eficaz sin la interrupción del consumo de la droga. 8
La GPA eosinofílica es otra vasculitis que puede
provocar o manifestarse como enfermedad sinusal. 9 Los pacientes con
sarcoidosis, síndromes de superposición autoinmune, lupus eritematoso sistémico
y policondritis recidivante pueden presentar manifestaciones sinonasales. La
corta edad de este paciente y los niveles marcadamente elevados de marcadores
inflamatorios son características altamente sospechosas de enfermedad
autoinmune o inflamatoria. La extensión intracraneal de una masa nasofaríngea
es atípica en la mayoría de los pacientes con enfermedades inflamatorias, pero
puede ocurrir. Además, los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 y
pseudotumor inflamatorio fibrosante de la nasofaringe pueden presentar una afectación
intracraneal extensa, como se observó en este paciente. 10,11 Además de
realizar una biopsia, las pruebas de laboratorio para los niveles sanguíneos de
ANCA, anticuerpos antinucleares, enzima convertidora de angiotensina y
subclases de inmunoglobulinas pueden ser útiles para respaldar un diagnóstico
específico.
Próximos pasos
El cáncer, las infecciones y las enfermedades
autoinmunes pueden manifestarse de forma similar, y establecer un diagnóstico
puede ser complicado. Es posible más de un diagnóstico, dado que el cáncer o
las enfermedades autoinmunes pueden provocar obstrucción sinusal con la
consiguiente infección. El tratamiento de las enfermedades autoinmunes suele
implicar el uso de glucocorticoides en dosis altas y otros medicamentos
inmunosupresores, lo cual puede ser catastrófico en pacientes con infecciones
graves y puede dificultar el diagnóstico de cánceres como el linfoma.
Realizar una biopsia es crucial para intentar llegar a
un diagnóstico antes de iniciar un tratamiento empírico. La revisión
preoperatoria de las imágenes puede ayudar a identificar objetivos de biopsia,
como tejido blando viable y hueso. El examen intraoperatorio de una sección
congelada puede acelerar ciertos diagnósticos de cáncer, pero generalmente no
es diagnóstico de linfoma. Para evaluar el linfoma, las muestras de biopsia
deben enviarse para análisis de sección permanente y para evaluación por
citometría de flujo, lo que puede requerir protocolos específicos para el
manejo del tejido. El examen intraoperatorio de una sección congelada para
evaluar formas fúngicas o necrosis indicativa de sinusitis fúngica invasiva
puede guiar la resección quirúrgica intraoperatoria y el manejo antifúngico.
Los cultivos de hisopos y muestras de biopsia de tejido blando y hueso pueden guiar
el manejo de causas infecciosas asociadas con la presencia de una masa
nasofaríngea. El siguiente paso en la evaluación diagnóstica de este paciente
es realizar una biopsia, teniendo en cuenta que una enfermedad inflamatoria
puede ser un diagnóstico de exclusión, por lo que las pruebas de laboratorio
simultáneas para determinar los niveles de ANCA, anticuerpos antinucleares,
enzima convertidora de angiotensina y subclases de inmunoglobulinas pueden ser
útiles. También se puede considerar un análisis de sangre para detectar la
presencia de ADN del VEB.
Curso de Hospital
Tras su ingreso en este hospital, se inició
tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro (incluyendo antifúngicos) y
se programó una biopsia diagnóstica. El primer día de hospitalización, se
realizó una biopsia de la nasofaringe izquierda junto a la cama del paciente,
la cual mostró una marcada inflamación. El tercer día de hospitalización, se
realizó una biopsia endoscópica endonasal de la masa nasofaríngea en quirófano,
la cual también mostró inflamación. El sexto día de hospitalización, se realizó
una tercera biopsia en quirófano, y se dispuso de los resultados de las pruebas
de ANCA realizadas el tercer día de hospitalización.
Pruebas de diagnóstico
La prueba diagnóstica en este caso fue una biopsia
endoscópica endonasal de la lesión nasofaríngea del paciente con evaluación
histopatológica. Las muestras iniciales de biopsia, obtenidas el primer y
tercer día de hospitalización, mostraron una mucosa de tipo respiratorio
marcadamente inflamada con ulceración y formación de abscesos con exudado
fibrinoso y neutrófilo. Si bien no se observó vasculitis definitiva en ninguna
de las biopsias, el muestreo fue superficial, lo que, junto con la extensión de
la necrosis, limitó la evaluación de las estructuras vasculares.
Una tercera biopsia, realizada el sexto día de
hospitalización, mostró inflamación granulomatosa con evidencia de vasculitis
activa con necrosis fibrinoide florida de las paredes vasculares ( Figura 2A ).
La tinción elástica de Verhoeff-van Gieson mostró una disrupción focal de la
lámina elástica en la pared vascular ( Figura 2B ). Cabe destacar que la
vasculitis se detectó solo en una de las tres muestras de biopsia enviadas para
evaluación histopatológica, un hallazgo que resalta los desafíos que plantea la
variabilidad espacial y temporal del muestreo en la evaluación de la
vasculitis. Las biopsias profundas o extensas de tejido viable pueden ser
críticas para el diagnóstico; sin embargo, en pacientes con afecciones inflamatorias,
incluso un muestreo extenso en la biopsia puede no arrojar un diagnóstico.
Figura 2. Muestra de biopsia de la masa nasofaríngea.
La tinción con hematoxilina y eosina de la biopsia
(Panel A) muestra inflamación granulomatosa y necrosis fibrinoide florida de
las paredes vasculares, junto con células gigantes multinucleadas (flechas),
infiltrados neutrófilos y áreas de restos nucleares cariorrecticos. La tinción
elástica de Verhoeff-van Gieson (Panel B) destaca la pérdida de linealidad de
las fibras elásticas (tinción negra), un hallazgo que revela la disrupción y
fragmentación de la lámina elástica de la pared vascular en un vaso mediano.
Para que se considere una vasculitis necrosante verdadera, los vasos afectados
deben encontrarse fuera de las zonas de necrosis tisular generalizada.
No se observó evidencia de trastorno
linfoproliferativo en el análisis histopatológico con tinción inmunohistoquímica
complementaria ni en la evaluación por citometría de flujo de las muestras de
biopsia, realizada por separado. La hibridación cromogénica in situ para el ARN
codificado por el VEB, realizada para descartar neoplasias nasosinusales asociadas
al VEB, como el carcinoma nasofaríngeo y el linfoma extranodal de células T
asesinas naturales, fue negativa. No se identificaron formas fúngicas en la
tinción de Grocott con plata metenamina, un hallazgo que ayuda a descartar un
proceso fúngico destructivo.
La tinción de inmunofluorescencia indirecta positiva
reveló ANCA con patrón citoplasmático. Un ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas (ELISA) confirmó la presencia de anticuerpos antiproteinasa 3
(PR3-ANCA), con una actividad de anticuerpos de 77 unidades (valor de
referencia <20). El ELISA para anticuerpos contra mieloperoxidasa fue
negativo.
Los hallazgos de la biopsia realizada el sexto día de
hospitalización, interpretados en el contexto de la presentación clínica de
este paciente y la prueba positiva para PR3-ANCA, fueron diagnósticos de GPA.
14,15
Diagnóstico patológico
Granulomatosis con poliangeítis.
Discusión sobre la gestión
Al determinar el tratamiento para pacientes con
vasculitis asociada a ANCA, es fundamental evaluar la extensión de la
enfermedad con la Escala de Actividad de Vasculitis de Birmingham (BVAS), que
ayuda a determinar si la afección pone en peligro la vida o la integridad
orgánica. 16-18 La BVAS de este paciente fue de 19 (las puntuaciones oscilan
entre 0 y 63, siendo las puntuaciones más altas las que indican una enfermedad
más grave). Presentaba una enfermedad que ponía en peligro la vida orgánica,
con afectación de pares craneales y estrechamiento de la arteria carótida
interna debido a una enfermedad nasofaríngea grave. Por lo tanto, se requirió
un tratamiento inmediato e intensivo.
Numerosos ensayos clínicos aleatorizados han
investigado el mejor tratamiento de inducción para la vasculitis asociada a
ANCA. El tratamiento con ciclofosfamida intravenosa u oral, en combinación con
una pauta de glucocorticoides decreciente, ha demostrado una alta eficacia. Los
ensayos RAVE y RITUXVAS demostraron que el rituximab tuvo una eficacia similar
a la de la ciclofosfamida. 19,20 Algunos centros, incluido el nuestro, utilizan
una combinación de ambos tratamientos, especialmente en pacientes con
enfermedad más grave, como fue el caso de este paciente. 21 El tratamiento con
avacopan, que bloquea los receptores C5 en los neutrófilos, demostró ser eficaz
como estrategia de minimización de esteroides en el ensayo ADVOCATE y se ha
convertido en la atención estándar. 22 Estos tratamientos deben iniciarse de
inmediato para evitar una enfermedad que amenace el órgano o la vida. Por lo
tanto, este paciente recibió tratamiento con dosis pulsadas de
metilprednisolona intravenosa administradas diariamente durante 3 días,
seguidas de dosis de prednisona decrecientes, dos infusiones intravenosas de
rituximab con 2 semanas de diferencia, un ciclo corto de terapia puente a dosis
bajas con ciclofosfamida oral durante 8 semanas y avacopan durante 9 meses. El
paciente recibió profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol, omeprazol, calcio
y vitamina D mientras duró el tratamiento con glucocorticoides.
Tras el tratamiento de inducción, los pacientes con
vasculitis asociada a ANCA deben recibir terapia de mantenimiento, ya que el
riesgo de recaída es de aproximadamente el 40 % a los 4 años. Rituximab es la
terapia de mantenimiento estándar actual para la vasculitis asociada a ANCA.
Este paciente continuó recibiendo infusiones de rituximab cada 4 meses, lo que
permitió una depleción persistente de células B periféricas. Planeamos extender
los intervalos de infusión a los 2 años para permitir la repoblación de células
B entre las infusiones y reducir el riesgo de complicaciones derivadas de la
depleción de células B, como infecciones e inflamación.
Dos semanas después de que el paciente comenzara la
terapia inmunosupresora, su entumecimiento facial se resolvió y la paresia del
nervio facial disminuyó; la nasofaringoscopia transnasal repetida mostró una
disminución en la inflamación de la nasofaringe del lado izquierdo. Después de
1 mes de tratamiento, tuvo un aumento en el dolor de cabeza y la fatiga que
correspondió a la reducción gradual de la dosis de prednisona, y la reducción
de prednisona se extendió de 3 meses a 5 meses. Después de 2 meses de
tratamiento, el dolor de cabeza y la fatiga se resolvieron por completo y las
pruebas de laboratorio repetidas mostraron niveles sanguíneos normales de
aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina. El
paciente tenía autofonía residual de la respiración y la voz, un síntoma
sugestivo de disfunción patulosa de la trompa de Eustaquio en el oído
izquierdo. Una prueba de audición reveló una pérdida auditiva neurosensorial
simétrica moderadamente grave. Tres meses después de recibir el diagnóstico de
GPA, el paciente fue evaluado por el especialista en cirugía plástica facial
debido a una leve depresión residual en la ceja izquierda y la comisura oral
izquierda; no se programó ninguna intervención. Cinco meses después de iniciar
la terapia inmunosupresora, el nivel de ANCA era inferior a 20 unidades. Quince
meses después del diagnóstico inicial, el paciente continúa recibiendo
infusiones de rituximab cada 4 meses.
Perspectiva del paciente
El Paciente: Durante los 8 meses previos a mi ingreso
en este hospital y al diagnóstico final de GPA, tuve innumerables visitas a
urgencias, consultas de atención primaria y consultas de otorrinolaringología
en varios centros de salud. Me recetaron diversos antibióticos y esteroides, e
incluso me colocaron tubos de timpanostomía. Cada procedimiento y receta me
alivió parcialmente los síntomas, que reaparecieron poco después. Me desanimé
mucho al seguir padeciendo síntomas y sentí que no se tomaban en serio mis
problemas de salud. Fue un momento muy frustrante. El punto de inflexión para
mí fue cuando el dolor regresó al día siguiente de la colocación de los tubos
de timpanostomía. Acudí a urgencias de este hospital y me diagnosticaron GPA.
Ser ingresado fue uno de los momentos más estresantes
de mi vida, pero fue un alivio recibir finalmente un diagnóstico. Desde que me
dieron de alta, he tenido varios altibajos, pero me siento mejor que en mucho
tiempo. Como resultado, puedo ser un padre y esposo presente. Estoy muy
agradecido y espero que enseñar sobre la inusual presentación de mi caso pueda
ayudar a otros a recibir un diagnóstico antes.
Diagnóstico final
Granulomatosis con poliangeítis.
Traducido de
A 34-Year-Old Man with a Nasopharyngeal Mass
Authors: Regan W. Bergmark, M.D., M.P.H., Yuh-Shin
Chang, M.D., Ph.D., Orhan Efe, M.D. https://orcid.org/0000-0003-4852-9061, and
Soma Jobbagy, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations Published June 11, 2025
N Engl J Med 2025;392:2257-2265
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412524
References
Case Records of
the Massachusetts General Hospital
1. Wise SK,
Damask C, Roland LT, et al.
International consensus statement on al
lergy and rhinology: allergic rhinitis —
2023. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13:
293-859.
2. Rohde M,
Korsholm M, Lüscher M,
Fast S, Godballe C. Diagnosis of possible
nasopharyngeal malignancy in adults with
isolated serous otitis media; a systematic
review and proposal of a management
algorithm. Eur Arch Otorhinolaryngol
2022;279:3229-35.
3. Kuan EC,
Wang EW, Adappa ND, et al.
International consensus statement on al
lergy and rhinology: sinonasal tumors. Int
Forum Allergy Rhinol 2024; 14: 149-608.
4. Chang ET, Ye
W, Zeng YX, Adami HO.
The evolving epidemiology of nasopha
ryngeal carcinoma. Cancer Epidemiol Bio
markers Prev 2021;30:1035-47.
5. Alaggio R,
Amador C, Anagnostopou
los I, et al. The 5th edition of the World
Health Organization Classification of
Haematolymphoid Tumours: Lymphoid
Neoplasms. Leukemia 2022;36:1720-48.
6. Roland LT,
Humphreys IM, Le CH, et
al. Diagnosis, prognosticators, and manage
ment of acute invasive fungal rhinosinusitis:
multidisciplinary consensus statement and
evidence-based review with recommenda
tions. Int Forum Allergy Rhinol 2023; 13:
1615-714.
7.
Robson JC, Grayson PC, Ponte C, et al.
2022 American College of Rheumatology/
European
Alliance of Associations for
Rheumatology classification criteria for
granulomatosis with polyangiitis. Arthri
tis Rheumatol 2022;74:393-9.
8. Iorio L,
Davanzo F, Cazzador D, et al.
Cocaine- and levamisole-induced vasculi
17. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, et
al. Birmingham Vasculitis Activity Score
(BVAS) in systemic necrotizing vasculitis.
QJM 1994;87:671-8.
tis: defining
the spectrum of autoimmune
manifestations. J Clin Med 2024; 13: 5116.
9. Emmi G,
Bettiol A, Gelain E, et al.
Evidence-based guideline for the diagno
sis and management of eosinophilic gran
ulomatosis with polyangiitis. Nat Rev
Rheumatol 2023;19:378-93.
10. Behzadi F,
Suh CH, Jo VY, Shanmu
gam V, Morgan EA, Guenette JP. Imaging
of IgG4-related disease in the head and
neck: a systematic review, case series, and
pathophysiology update. J Neuroradiol
2021;48:369-78.
11. Mishra S,
Suh CH, Bergmark RW, et
al. Imaging features, therapies, and out
comes of fibrosing inflammatory pseudo
tumor of the nasopharynx: a systematic
review. J Neuroimaging 2022; 32: 223-9.
12. Chan KCA,
Woo JKS, King A, et al.
Analysis of plasma Epstein-Barr virus DNA
to screen for nasopharyngeal cancer. N Engl
J Med 2017;377:513-22.
13. Chan JK.
Virus-associated neoplasms
of the nasopharynx and sinonasal tract:
diagnostic problems. Mod Pathol 2017;
30:Suppl 1:S68-S83.
14. van der
Woude FJ, Rasmussen N, Lob
atto S, et al. Autoantibodies against neu
trophils and monocytes: tool for diag
nosis and marker of disease activity in
Wegener’s granulomatosis. Lancet 1985;
1:425-9.
15. Jennette
JC, Falk RJ, Bacon PA, et al.
2012 Revised International Chapel Hill
Consensus Conference nomenclature of
vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.
16. Mukhtyar C,
Lee R, Brown D, et al.
Modification and validation of the Bir
mingham Vasculitis Activity Score (ver
sion 3). Ann Rheum Dis 2009; 68: 1827-32.
18. Hellmich B,
Sanchez-Alamo B, Schirm
er JH, et al. EULAR recommendations
for the management of ANCA-associated
vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis
2024;83:30-47.
19. Stone JH,
Merkel PA, Spiera R, et al.
Rituximab versus cyclophosphamide for
ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med
2010;363:221-32.
20. Jones RB,
Tervaert JWC, Hauser T, et
al. Rituximab versus cyclophosphamide in
ANCA-associated renal vasculitis. N Engl
J Med 2010;363:211-20.
21. Cortazar
FB, Muhsin SA, Pendergraft
WF III, et al. Combination therapy with
rituximab and cyclophosphamide for
remission induction in ANCA vasculitis.
Kidney Int Rep 2017; 3: 394-402.
22. Jayne DRW,
Merkel PA, Schall TJ, Bek
ker P. Avacopan for the treatment of ANCA
associated vasculitis. N Engl J Med 2021;
384:599-609.
23. Kitching
AR, Anders H-J, Basu N, et
al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev
Dis Primers 2020;6:71.
24. Guillevin
L, Pagnoux C, Karras A, et al.
Rituximab versus azathioprine for main
tenance in ANCA-associated vasculitis.
N Engl J Med 2014; 371: 1771-80.
25. Zonozi R,
Cortazar FB, Jeyabalan A,
et al. Maintenance of remission of ANCA
vasculitis by rituximab based on B cell
repopulation versus serological flare: a
randomised trial. Ann Rheum Dis 2024;
83:351-9.
