PIODERMA GANGRENOSO.

 

El pioderma gangrenoso (PG) es una dermatosis neutrofílica poco común que se presenta como un trastorno inflamatorio y ulcerativo de la piel. A diferencia de su nombre, el PG no es una afección infecciosa ni gangrenosa. La presentación más común del PG es una pápula o pústula inflamatoria que progresa a una úlcera dolorosa con un borde socavado violáceo y una base purulenta ( imagen 1A-G ). El PG también puede presentar lesiones ampollosas, vegetativas, periestomales y extracutáneas.

 

Imagen 1A. Pioderma gangrenoso.

Se presenta una úlcera purulenta en la extremidad.

 

Imagen 1B. Pioderma gangrenoso.

Múltiples úlceras de borde violáceo en miembro inferior.

 

Imagen 1C. Pioderma gangrenoso.

Úlceras de borde violáceo en pie y tobillo.

 

Imagen 1 D. Pioderma gangrenoso.

Esta úlcera purulenta con un borde irregular y violáceo es compatible con pioderma gangrenoso.

 

Imagen 1 E. Pioderma gangrenoso.

En la extremidad inferior se presenta una úlcera grande con bordes socavados y base purulenta.

 

Imagen 1 F. Pioderma gangrenoso .

En la extremidad inferior se presenta una úlcera grande con bordes socavados y base purulenta.

 

Imagen 1G. Pioderma gangrenoso.

Múltiples lesiones activas y curativas de pioderma gangrenoso con cicatrización cribiforme en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Más de la mitad de los pacientes con PG desarrollan el trastorno asociado a una enfermedad sistémica subyacente. La enfermedad inflamatoria intestinal, los trastornos hematológicos y la artritis representan las comorbilidades más frecuentes.

 

El diagnóstico de PG se basa en el reconocimiento de hallazgos clínicos e histológicos consistentes y la exclusión de otros trastornos cutáneos inflamatorios o ulcerativos. No existen hallazgos patognomónicos, clínicos ni histológicos de PG.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La PG es un trastorno poco frecuente con una incidencia estimada de 3 a 10 casos por millón de personas al año [ 1 ]. Pueden verse afectadas personas de cualquier edad, incluidos niños [ 2-4 ]. La PG se presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes y de mediana edad, con una edad promedio de inicio entre los 40 y los 60 años [ 5-8 ]. En cuanto a sexos, las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia [ 7 ].

 

PATOGENIA

En consonancia con su clasificación como dermatosis neutrofílica, la PG se caracteriza por infiltrados con predominio de neutrófilos en la piel. Se han comenzado a investigar las causas de la desregulación de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa, además de los factores genéticos, en la patogénesis de la PG.

 

los estudios han revelado perfiles complejos de expresión génica en la piel de pacientes con PG. La piel lesionada de PG ha aumentado la expresión de interleucina (IL) 1-beta, IL-1-alfa, IL-8, IL-12, IL-15, IL-17, IL-23, IL-36 y factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa [ 9-11 ]. Esta regulación positiva conduce a un estado proinflamatorio a través de una mayor activación de inflamasomas, desregulación del sistema inmunitario innato y reclutamiento y activación de neutrófilos [ 9 ]. El tejido de PG también ha aumentado la expresión de receptores de reconocimiento de patrones (PRR), JAK2 y STAT1 , lo que implica una disfunción de la respuesta inmunitaria adaptativa e innata [ 10 ]. La vía del complemento, en particular C5a y su papel en la activación de neutrófilos, la quimiotaxis y la señalización inflamatoria, también puede contribuir a la compleja patogénesis de PG [ 12 ].

 

Factores genéticos: La susceptibilidad genética probablemente también contribuya al desarrollo de PG. Se han reportado casos familiares de PG [ 13-16 ]. Además, el síndrome PAPA (artritis piógena, pioderma gangrenoso y acné) (OMIM #604416), un trastorno autosómico dominante, se ha vinculado a mutaciones en el gen PSTPIP1 / CD2BP1. Esta mutación provoca una disminución de la inhibición del inflamasoma y, en última instancia, un aumento de la producción de IL-1-beta y autoinflamación [ 17 ]. Se han demostrado mutaciones de los genes autoinflamatorios MEFV , NLRP3 , NLRP12 , NOD2 y LPIN2 en PG, síndrome PASH (pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa) y otras afecciones inflamatorias, incluidas la fiebre mediterránea familiar, el síndrome periódico asociado a la criopirina, la enfermedad de Crohn y el síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) [ 9 ].

 

Se han reportado errores congénitos adicionales en la inmunidad innata en PG, incluyendo mutaciones genéticas en BTK , IL1RN , ITGB2 , NFkB1 , PMSB8 , PLCG2 , RAG1 , TTC37 y WDR1 ; deficiencias del componente 2 del complemento/componente 4 del complemento (C2/C4) y del componente 7 del complemento (C7); y deficiencia de adhesión leucocitaria tipo 1 [ 18,19 ]. En una revisión sistemática, las mutaciones en PSMB8 , NLRP3 e IL1RN se asociaron con un curso más grave y atípico de PG; las mutaciones en RAG1 tuvieron las características clínicas más leves; y NFkB1 , ITGB2 y PSTPIP1 tuvieron las presentaciones más heterogéneas de PG [ 18 ].

 

Un mayor esclarecimiento de las vías moleculares en el PG ha permitido el desarrollo de tratamientos más específicos, como los inhibidores del TNF-alfa, IL-1, IL-17, IL-23 e IL-6.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la PG son variables y pueden dividirse en cuatro subtipos principales: PG ulcerosa (clásica) (la variante más común), PG ampollosa (atípica), PG pustulosa y PG vegetativa [ 20 ].

 

Características comunes:  Los subtipos de PG comparten una evolución clínica caracterizada por la aparición de una pápula, pústula, vesícula o nódulo inflamatorio que posteriormente se expande y se descompone para formar una erosión o úlcera. Con la excepción del PG vegetativo, la lesión suele desarrollarse rápidamente y el dolor suele ser mayor de lo esperado según la apariencia de la úlcera [ 20 ]. Puede presentarse fiebre [ 21 ].

 

Patergia, un término usado para describir la inducción o exacerbación de PG en sitios de trauma incidental o iatrogénico, se menciona con frecuencia en las descripciones del comportamiento clínico de PG. Sin embargo, no todos los pacientes con PG presentan esta característica. Los datos sobre la proporción de pacientes con PG que experimentan patergia son limitados. En un estudio retrospectivo de 103 pacientes con PG, se documentó patergia en los registros médicos del 31 por ciento de los pacientes [ 7 ]. En una serie de 166 pacientes con PG, 25 (15 por ciento) experimentaron 33 episodios de recurrencia posquirúrgica o exacerbación de la enfermedad; los factores asociados con un mayor riesgo de patergia incluyeron procedimientos quirúrgicos abiertos, cirugía de Mohs y PG presente en el momento del procedimiento [ 22 ].

 

Subtipos:  A continuación se proporcionan descripciones de las principales variantes de PG:

 

Pioderma gangrenoso ulcerativo (clásico): La variante ulcerativa del PG representa la gran mayoría de los casos. El PG ulcerativo suele comenzar como una pápula, pústula o vesícula dolorosa e inflamatoria que se desarrolla en piel de aspecto normal o en un lugar de traumatismo ( imagen 2A-B ). Las extremidades inferiores y el tronco son los sitios de afectación más comunes, aunque pueden presentarse lesiones en otras zonas [ 1 ].

 

Imagen 2A. Pioderma gangrenoso

Esta pústula sobre base eritematosa representa una lesión temprana de pioderma gangrenoso.

 

Imagen 2B. Pioderma gangrenoso.

Lesión temprana en pioderma gangrenoso que se presenta como una placa pustulosa y violácea con descomposición incipiente.

 

La lesión inflamatoria inicial se expande posteriormente periféricamente y degenera centralmente, dando lugar a la formación de una úlcera ( imagen 1A , imagen 1B y imagen 1C-G ). El borde de la úlcera suele presentar una coloración azulada o violácea y un aspecto socavado. La expansión irregular del tejido afectado puede dar lugar a una configuración serpiginosa. La base de la úlcera es purulenta y necrótica, y su profundidad suele extenderse hasta la grasa subcutánea y, en ocasiones, alcanza la fascia [ 1 ].

 

Los pacientes pueden presentar una sola lesión o múltiples lesiones en diversas etapas de desarrollo. Las úlceras suelen resolverse con cicatrices atróficas y cribiformes.

 

Pioderma gangrenoso ampolloso (atípico): el pioderma gangrenoso ampolloso es una variante superficial menos común del PG que se observa con mayor frecuencia en pacientes con PG relacionado con una enfermedad hematológica [ 6 ]. A diferencia del pioderma ulcerativo, los brazos y la cara son los sitios de afectación más comunes [ 1,6 ]. Los pacientes suelen presentar el rápido desarrollo de ampollas inflamatorias de color azul grisáceo en las áreas afectadas [ 6 ]. Las ampollas se erosionan rápidamente, dando lugar a úlceras superficiales ( imagen 3 ).

 

Imagen 3. Pioderma gangrenoso bulloso o ampolloso.

Tres grandes ampollas hemorrágicas en el dorso de la mano y los dedos. La ampolla del dedo índice se ha roto, lo que ha provocado una gran erosión con un borde pustuloso irregular y elevado, y un exudado hemorrágico purulento.

 

Debido a la fuerte asociación entre la PG ampollosa (bullosa), y la enfermedad hematológica, los pacientes que no presentan un trastorno hematológico asociado deben ser seguidos de cerca para detectar el desarrollo de un trastorno hematológico [ 23 ].

 

Pioderma gangrenoso pustuloso: el PG pustuloso suele presentarse en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y tiende a surgir durante períodos de exacerbaciones agudas de la enfermedad intestinal [ 20 ]. Los pacientes afectados presentan un rápido desarrollo de pústulas dolorosas rodeadas de eritema ( imagen 4 ). La fiebre y las artralgias concomitantes son comunes [ 1 ]. La pioestomatitis vegetante, que se presenta con múltiples pústulas pequeñas y erosiones en la mucosa oral, puede ser una variante del PG pustuloso [ 1,24 ].

 

Imagen 4. Pioderma gangrenoso pustuloso.

Se observan múltiples pústulas con eritema periférico compatible con pioderma gangrenoso pustuloso en la extremidad. También se observan máculas hemorrágicas dispersas.

 

Pioderma gangrenoso vegetativo: El PG vegetativo (también conocido como pioderma granulomatoso superficial) es una forma de PG típicamente localizada, solitaria y superficial que se presenta como un nódulo, placa o úlcera indolente y ligeramente dolorosa ( imagen 5 ). Suele presentar un aspecto verrugoso. Los bordes socavados y las bases purulentas del PG ulcerativo están ausentes. La cabeza, el cuello y el tronco son los sitios más comunes de PG vegetativo [ 1 ].

 

Imagen 5. Pioderma gangrenoso vegetante.

En el tobillo se presenta una úlcera con superficie verrugosa.

 

Sitios especiales:  Además de los subtipos morfológicos mencionados anteriormente, se han utilizado otros términos para describir ciertas presentaciones de PG. Algunos ejemplos son PG periostomal, PG genital y PG extracutáneo.

 

Pioderma gangrenoso periostomal: El pioderma gangrenoso periostomal es una manifestación poco común de pioderma gangrenoso que se caracteriza por el desarrollo de lesiones compatibles con pioderma gangrenoso ulcerativo adyacentes a un estoma ( imagen 6 ). Esto suele ocurrir en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn y puede desarrollarse meses o incluso décadas después de la colocación de un estoma. El traumatismo causado por el mantenimiento del estoma o la irritación por las secreciones estomatosas pueden influir en el desarrollo de pioderma gangrenoso periostomal [ 1 ].

 

Imagen 6. Pioderma gangrenoso periostomal.

El pioderma gangrenoso periestomal es causado por un proceso inflamatorio que produce ulceraciones cutáneas graves y dolorosas.

 

Pioderma gangrenoso genital: el pioderma gangrenoso genital puede afectar la vulva, el pene o el escroto. Las lesiones se asemejan a las del pioderma gangrenoso ulcerativo.

 

Pioderma gangrenoso extracutáneo: En raras ocasiones, el PG afecta localizaciones extracutáneas. En estos casos, se desarrolla una infiltración neutrofílica estéril en zonas como pulmones, intestino, córnea, hígado, bazo, corazón, huesos, músculos y sistema nervioso central [ 25-37 ].

 

Pioderma gangrenoso posoperatorio: El PG posoperatorio es la aparición de PG en la zona quirúrgica, generalmente dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía [ 38 ]. Los síntomas iniciales son eritema en la zona quirúrgica y dolor intenso, desproporcionado a la exploración física, seguido de dehiscencia de la herida o la aparición de ulceraciones puntiformes que se fusionan para formar úlceras más grandes. El PG posoperatorio parece ser más común en mujeres que en hombres. Las zonas de afectación más comunes son las mamas y el abdomen [ 38 ].

 

TRASTORNOS ASOCIADOS

Más del 50 % de los pacientes con PG presentan una enfermedad sistémica asociada, con mayor frecuencia enfermedad inflamatoria intestinal, artritis y enfermedad hematológica o neoplasia hematológica maligna [ 5-7 ]. La proporción de pacientes con comorbilidades específicas varía entre los estudios [ 5-7,39 ]. En uno de los estudios más amplios, un estudio de cohorte retrospectivo de 356 adultos con PG, 161 (45 %) presentaron comorbilidades asociadas, incluyendo [ 39 ]:

 

• 146 pacientes (41 por ciento) con enfermedad inflamatoria intestinal
• 73 pacientes (21 por ciento) con artritis inflamatoria
• 23 pacientes (7 por ciento) con neoplasias malignas de órganos sólidos
• 21 pacientes (6 por ciento) con neoplasias malignas hematológicas
• 17 pacientes (5 por ciento) con trastornos hematológicos (gammapatía monoclonal de significado incierto, síndrome mielodisplásico o policitemia vera)

 

Hallazgos adicionales de este estudio sugieren que la edad del paciente influye en el riesgo de comorbilidades específicas. Los pacientes de 65 años o más presentaron mayor probabilidad de presentar artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, neoplasias malignas de órganos sólidos, neoplasias malignas hematológicas y trastornos hematológicos asociados que los pacientes más jóvenes. La enfermedad inflamatoria intestinal fue más frecuente en pacientes menores de 65 años.

 

La PG puede preceder o seguir al diagnóstico de un trastorno asociado y puede o no ser paralela al curso clínico de la enfermedad asociada [ 23,40 ].

 

La PG puede presentarse como una característica de síndromes autoinflamatorios, como el síndrome PAPA (artritis piógena, pioderma gangrenoso y acné), el síndrome PAPASH (artritis piógena, pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa [hidradenitis supurativa]) y el síndrome PASH (pioderma gangrenoso, acné e hidradenitis supurativa) [ 41-44 ]. El síndrome PAPA es un trastorno autosómico dominante y se presenta de manera secundaria a un defecto en el gen PSTPIP1 / CD2BP1 . El síndrome PAPASH se ha descrito en un adolescente en quien se detectó una nueva mutación en el gen PSTPIP1 [ 41 ]. También se ha descrito la PG en un paciente con celulitis disecante del cuero cabelludo, hidradenitis supurativa y acné inflamatorio [ 45 ].

 

Los hallazgos similares a PG también pueden presentarse en el síndrome autoinflamatorio VEXAS (vacuolas, enzima E1, ligado al cromosoma X, autoinflamatorio y somático), y el síndrome VEXAS que presenta lesiones similares a PG puede no haberse reconocido antes de la aparición de este trastorno. En una revisión sistemática de estudios que incluyó a pacientes con diagnóstico de PG asociado a síndrome mielodisplásico o leucemia mielomonocítica crónica que no se sometieron a pruebas genéticas confirmatorias para el síndrome VEXAS, 29 de 53 pacientes presentaron características sugestivas del síndrome VEXAS [ 46 ]. Todos los pacientes eran varones, la mayoría presentaba síntomas sistémicos asociados y la enfermedad refractaria fue frecuente.

 

Entre los ejemplos de trastornos adicionales que se han vinculado con poca frecuencia a la PG se incluyen la enfermedad pulmonar, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad tiroidea, los cánceres de órganos sólidos, la hepatitis viral y autoinmune, la sarcoidosis, la depresión mayor y la diabetes [ 7,40,47 ]. Además, también se ha informado de PG en pacientes expuestos a levamisol y rituximab [ 48,49 ]. Se necesitan más estudios para validar la relación entre estos trastornos y la PG.

 

DIAGNÓSTICO

Los hallazgos clínicos, histopatológicos y de laboratorio en el PG son inespecíficos, y el diagnóstico de PG solo puede realizarse una vez descartadas otras posibilidades diagnósticas. Se debe realizar al menos una historia clínica, una exploración física y una biopsia cutánea a todos los pacientes [ 40 ]. En pacientes con enfermedades asociadas al PG, la aparición de una úlcera debe hacer sospechar este diagnóstico. Además, una vez diagnosticado el PG, se debe evaluar a los pacientes para detectar la presencia de una enfermedad subyacente asociada.

 

Criterios diagnósticos del pioderma gangrenoso ulcerativo clásico

Criterios diagnósticos:  Históricamente, no se han contado con criterios diagnósticos universalmente aceptados y validados para la PG. Los criterios diagnósticos publicados en 2004 exigen la exclusión de todos los demás diagnósticos, lo que puede resultar complejo o poco práctico en el ámbito clínico ( tabla 1 ) [ 50 ].

 

 

Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para el pioderma gangrenoso ulcerativo clásico (2004)

 

Los criterios diagnósticos más recientes para la PG ulcerosa, desarrollados mediante un consenso Delphi de expertos internacionales, proporcionan una mayor estructura al proceso diagnóstico y son nuestra herramienta preferida para el diagnóstico [ 51 ]. Estos criterios incluyen un único criterio principal y ocho criterios secundarios, que incluyen hallazgos histológicos, de la anamnesis, de la exploración clínica y del tratamiento.

 

Criterio principal:

• Biopsia del borde de la úlcera que muestra un infiltrado neutrofílico

 

Criterios menores:

• Exclusión de infección
• Patergia
• Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal o artritis inflamatoria
• Antecedentes de pápula, pústula o vesícula que se ulceró rápidamente
• Eritema periférico, borde socavado y dolor en el sitio de la ulceración.
• Ulceraciones múltiples (al menos una de ellas en la parte anterior de la parte inferior de la pierna)
• Cicatrices cribiformes o de "papel arrugado" en sitios de úlceras curadas
• Disminución del tamaño de la úlcera al mes de iniciar la medicación inmunosupresora.

 

Para el diagnóstico son necesarios al menos el criterio mayor y cuatro criterios menores.

 

Un tercer criterio diagnóstico, la puntuación PARACELSUS, utiliza un sistema de puntos con criterios mayores y menores ligeramente diferentes [ 52 ]. Este sistema fue diseñado específicamente con el propósito de diferenciar las úlceras venosas de la pierna de la PG.

 

Los criterios de diagnóstico se utilizan predominantemente para estudios clínicos, pero pueden ofrecer un marco para el diagnóstico en la práctica diaria.

 

Evaluación clínica:  La evaluación clínica del paciente con una lesión sospechosa de PG debe incluir una historia clínica y una exploración física exhaustivas. Se debe interrogar al paciente sobre el desarrollo de la lesión, los síntomas asociados y sus antecedentes médicos personales. Algunos ejemplos de hallazgos que se pueden obtener a través de la historia clínica del paciente y que respaldan el diagnóstico de PG son:

 

• Curso rápido de desarrollo de la lesión
• Lesión inicial consistente con pápula, pústula o vesícula.
• Dolor desproporcionado a la lesión
• Historia de trauma previo (patergia)
• Historial de trastornos asociados con PG (ver 'Trastornos asociados' más arriba)

 

El examen físico es útil para identificar la extensión de la enfermedad, limitar el diagnóstico diferencial y detectar signos clínicos de trastornos asociados a PG.

 

Biopsia:  Dado que los hallazgos histopatológicos del PG son inespecíficos, las biopsias son especialmente útiles para descartar otros trastornos que puedan presentar hallazgos clínicos similares. La biopsia está indicada en pacientes sin antecedentes de PG y en pacientes con PG establecido que presentan lesiones con características atípicas o que no responden al tratamiento según lo previsto. Si bien los médicos suelen preocuparse por la patergia inducida por la biopsia, la necesidad de descartar otros trastornos y asegurar un tratamiento adecuado prevalece sobre la preocupación por la inducción de una exacerbación del PG.

 

Procedimiento:  El procedimiento óptimo para la biopsia es una biopsia incisional elíptica que abarca tanto el borde de la lesión inflamada como el borde de la úlcera y se extiende verticalmente hacia la grasa subcutánea [ 50 ]. Se debe enviar una muestra de tejido que incluya el borde inflamado para un examen histopatológico de rutina y tinciones microbianas. Además, se debe enviar una muestra de la úlcera para cultivo a fin de evaluar infecciones bacterianas, fúngicas y micobacterias atípicas.

 

Patología:  Las muestras tomadas de las lesiones iniciales de PG muestran inflamación perifolicular y formación de abscesos intradérmicos ( imagen 8A-B ) [ 53 ]. Una vez que las lesiones progresan a ulceración, se suele detectar necrosis epidérmica y dérmica superficial con un infiltrado de células inflamatorias mixtas subyacente y formación de abscesos. Se pueden encontrar células gigantes, y el tejido del borde de la lesión puede mostrar cambios vasculares sugestivos de vasculitis linfocítica. También puede presentarse vasculitis leucocitoclástica [ 53 ].

 

Imagen 8A Pioderma gangrenoso.

En la dermis se observa un denso infiltrado inflamatorio con predominio de neutrófilos.

 

Imagen 8 B. Pioderma gangrenoso

Infiltrado neutrofílico denso en el pioderma gangrenoso.

 

Se pueden identificar hallazgos adicionales según el subtipo de PG. Las muestras de PG ampolloso presentan ampollas subepidérmicas. La hiperplasia pseudoepiteliomatosa, los trayectos fistulosos y los granulomas en empalizada son características compatibles con PG vegetativo.

 

Los estudios de inmunofluorescencia directa presentan hallazgos inespecíficos en la PG. Se puede detectar el depósito de IgM, C3 y fibrina en las paredes vasculares [ 40 ]. Debido a la naturaleza inespecífica de los resultados, la inmunofluorescencia directa suele realizarse solo cuando hallazgos clínicos adicionales indican la necesidad de descartar enfermedad ampollosa autoinmune, lupus o vasculitis como causa de ulceración [ 50 ].

 

Estudios de laboratorio:  Al igual que las biopsias de tejido, no existen estudios de laboratorio que proporcionen un diagnóstico definitivo de PG. Pueden presentarse hallazgos inespecíficos como leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSE) y aumento de la proteína C reactiva [ 21 ].

 

Las pruebas de laboratorio son muy útiles para reducir el diagnóstico diferencial e identificar la presencia de enfermedades asociadas a la PG. Las recomendaciones para la evaluación diagnóstica de estos pacientes varían. Generalmente, realizamos los siguientes estudios en pacientes con hallazgos clínicos e histopatológicos compatibles con PG:

 

• Hemograma completo : para evaluar trastornos hematológicos subyacentes.
• Panel metabólico completo : para evaluar disfunción hepática o renal y anomalías de la glucosa antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides sistémicos o agentes inmunosupresores.
• Título de anticuerpos antinucleares : para evaluar la presencia de lupus eritematoso sistémico o trastornos vasculares del colágeno asociados con PG.
• Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos : para evaluar la vasculitis granulomatosa como causa de ulceración.
• Estudios de hipercoagulabilidad : detección de anticuerpos antifosfolípidos para evaluar el síndrome antifosfolípido como causa de ulceración; según la sospecha clínica, otras pruebas para evaluar estados trombóticos (por ejemplo, crioglobulinas, factor V Leiden, metilen tetrahidrofolato reductasa).
• Panel de hepatitis : para evaluar la presencia de hepatitis B o C asociada, en particular en pacientes en quienes se considera una terapia inmunomoduladora.
• Factor reumatoide – Como componente de la evaluación de la crioglobulinemia y la artritis reumatoide.
• Electroforesis de inmunofijación sérica : para evaluar paraproteínas.
• Radiografía de tórax : para evaluar la presencia de compromiso extracutáneo y posible infección antes de iniciar la terapia inmunosupresora.
• Colonoscopia: para evaluar si existe enfermedad inflamatoria intestinal subyacente, a menos que se identifique otra causa de PG.

 

Se solicitan pruebas adicionales para evaluar trastornos asociados y trastornos en el diagnóstico diferencial según la sospecha clínica de enfermedades específicas. Las pruebas genéticas siguen evolucionando y podrían orientar futuras terapias dirigidas.

 

Diagnóstico diferencial:  Debido a la falta de una prueba definitiva para el PG, puede haber diagnósticos erróneos. En un estudio retrospectivo, 15 de 157 pacientes consecutivos atendidos en una institución académica con diagnóstico de PG (10 %) presentaron posteriormente un diagnóstico alternativo [ 54 ].

 

Trastornos de oclusión vascular, enfermedad venosa, vasculitis, malignidad, infección cutánea, fármacos, lesión tisular exógena y trastornos inflamatorios ulcerativos (p. ej., enfermedad de Crohn cutánea y necrobiosis lipoídica ulcerativa) pueden confundirse con PG [ 54 ]. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es uno de los trastornos más comunes que se confunden con PG; otros trastornos que se confunden más comúnmente incluyen úlceras por estasis venosa, granulomatosis con poliangeítis, úlceras facticias, esporotricosis, poliarteritis nodosa, vasculopatía livedoide, linfoma de células T angiocéntrico y crioglobulinemia [ 54 ]. La fascitis necrotizante es un diagnóstico erróneo potencial adicional [ 55 ]. El desbridamiento agresivo para este presunto diagnóstico puede conducir a una morbilidad y deformidad significativas [ 56-58 ].

 

La historia clínica, la biopsia y los estudios de laboratorio dirigidos obtenidos durante la evaluación del paciente ayudan a distinguir el PG de otras enfermedades. Se recomienda reevaluar el diagnóstico de PG si la enfermedad no responde al tratamiento según lo previsto.

 

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

En general, tras el diagnóstico de PG, los pacientes reciben tratamiento con una combinación de terapias farmacológicas que suprimen el proceso inflamatorio y medidas de cuidado de la herida que optimizan el entorno para la cicatrización. Si bien los signos iniciales de mejoría pueden ser evidentes a los pocos días de iniciar algunos tratamientos, a menudo se requieren semanas o meses para lograr la cicatrización completa de la úlcera [ 1,2 ].

 

Los principios principales del tratamiento incluyen:

•  Importancia de confirmar el diagnóstico: Es fundamental descartar cuidadosamente las causas de ulceración cutánea (p. ej., trastornos de oclusión vascular, enfermedad venosa, vasculitis, neoplasia maligna, infección cutánea, traumatismo y otros trastornos inflamatorios ulcerativos) antes del tratamiento. Algunas terapias utilizadas para el PG pueden ser ineficaces o perjudiciales en otras enfermedades.
• Datos limitados sobre eficacia: Debido a la escasez de datos de alta calidad sobre intervenciones para la PG, no existen directrices definitivas para el manejo de los pacientes. El enfoque terapéutico de la PG se basa principalmente en estudios pequeños no controlados e informes de experiencia clínica [ 3 ].
• Influencia de la gravedad de la enfermedad en la selección del tratamiento inicial: La gravedad de la PG influye en la elección del tratamiento inicial. Si bien las terapias tópicas inducen la curación con éxito en algunos pacientes con enfermedad limitada, los pacientes con PG más extensa generalmente requieren terapia sistémica para detener la actividad de la enfermedad.
• Función de la terapia sistémica adyuvante: La administración sistémica de glucocorticoides o ciclosporina es nuestro tratamiento inicial preferido para la PG extensa. Sin embargo, la monoterapia puede ser insuficiente, y el tratamiento a largo plazo con estos fármacos se asocia con el riesgo de efectos adversos graves. Con frecuencia incorporamos otros fármacos inmunomoduladores sistémicos (p. ej., infliximab , adalimumab , micofenolato de mofetilo) para reducir la exposición a los glucocorticoides sistémicos y la ciclosporina y promover la curación de la PG.
• Impacto de las enfermedades concomitantes asociadas al PG: El PG puede presentarse en asociación con diversos trastornos, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis inflamatoria, las neoplasias malignas y las enfermedades hematológicas. La presencia de un trastorno asociado suele influir en la selección de tratamientos complementarios o posteriores para el PG, lo que contribuye a la selección de tratamientos beneficiosos tanto para el PG como para la enfermedad asociada.
• Evaluación de la respuesta al tratamiento: La estabilización de la progresión de la enfermedad y la reducción del dolor y de los signos visibles de inflamación (p. ej., coloración violácea en el borde de la herida) son signos tempranos importantes de respuesta. Posteriormente, la base de la herida comienza a llenarse de tejido de granulación y el diámetro de la herida disminuye progresivamente. La documentación del tamaño, número y ubicación de las úlceras, así como la toma de fotografías clínicas seriadas, son útiles para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
• Manejo de heridas: El cuidado de las heridas es un componente importante del manejo de la PG. Los principios clave incluyen el vendaje de las heridas, la monitorización de infecciones, la prevención de traumatismos y el uso prudente de la cirugía. (Véase "Manejo de heridas" a continuación).

 

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

 Enfermedad limitada:  La PG limitada puede considerarse una PG que se presenta como una única úlcera pequeña y superficial (p. ej., <3 cm) ( imagen 1A ); unas pocas úlceras pequeñas y superficiales; o una placa solitaria de PG vegetativa.

 

Terapia inicial:  La terapia con corticosteroides tópicos es nuestro tratamiento inicial preferido para la PG limitada. El cuidado de la herida y el manejo del dolor son componentes importantes del tratamiento.

 

Corticosteroides tópicos

 Administración y precauciones: Normalmente utilizamos un corticosteroide tópico de alta potencia, como clobetasol al 0,05 % en pomada. Indicamos a los pacientes que se apliquen el corticosteroide tópico una o dos veces al día en la periferia de la úlcera inflamada. Se esperan signos iniciales de respuesta al tratamiento con corticosteroides tópicos (p. ej., estabilización de la progresión de la enfermedad y reducción del dolor) en un plazo de dos a cuatro semanas. Si hay respuesta, el tratamiento se continúa hasta la curación completa.

 

La inyección intralesional de corticosteroides (p. ej., acetónido de triamcinolona ) también se ha utilizado para el PG. Sin embargo, algunos médicos, entre los que nos incluimos, evitan las inyecciones intralesionales debido a la preocupación por la inducción de patergia. Se han utilizado concentraciones de triamcinolona entre 6 y 40 mg/ml [ 4 ]. El corticosteroide se inyecta circunferencialmente en la periferia de la úlcera.

 

La atrofia cutánea, la hipopigmentación y la supresión del eje hipotálamo-hipofisario son ejemplos de efectos adversos de la terapia con corticosteroides tópicos e intralesionales. Los efectos adversos se analizan con más detalle por separado. (Véase "Corticosteroides tópicos: Uso y efectos adversos", sección "Efectos adversos" y "Inyección de corticosteroides intralesionales", sección "Efectos adversos y riesgos" ).

 

Eficacia: Si bien los corticosteroides tópicos se prescriben con frecuencia como terapia primaria y complementaria para la PG, los datos sobre la eficacia de la terapia local con corticosteroides son limitados [ 5-8 ]. Algunos ejemplos de estudios que evalúan la eficacia incluyen:

 

Un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico que evaluó los resultados de la terapia tópica en 66 pacientes con PG apoya el beneficio del tratamiento tópico con corticosteroides [ 7 ]. La mayoría de los pacientes (74%) recibieron propionato de clobetasol al 0,05%; los pacientes restantes recibieron ungüento tópico de tacrolimus al 0,03% o al 0,1%. A los seis meses, 28 de los 64 pacientes (44%) para quienes se disponía de información sobre la curación habían cicatrizado solo con terapia tópica, incluidos 20 de 47 (43%) tratados con clobetasol y 5 de 10 (50%) tratados con tacrolimus tópico. La mediana de tiempo hasta la curación fue de 145 días. El tamaño inicial de la úlcera fue un predictor del tiempo hasta la curación.

 

En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 49 pacientes con PG tratados con propionato de clobetasol al 0,05%, 20 (43 por ciento) lograron la curación en un plazo de seis meses [ 7 ]. El tiempo medio de curación fue de 136 días.

 

El beneficio de la terapia con corticosteroides intralesionales en PG está documentado en informes de casos [ 6,9-12 ].

 

Respuesta insuficiente al tratamiento inicial:  cuando la terapia con corticosteroides tópicos no mejora la PG limitada en un plazo de dos a cuatro semanas, solemos cambiar a ungüento de tacrolimus al 0,1 % o iniciar dapsona o minociclina oral ( algoritmo 1 ). Aunque los datos de eficacia son limitados, los perfiles de efectos adversos relativamente favorables de estas terapias nos instan a probarlas antes de proceder con terapias inmunosupresoras. (Véase "Enfermedad más extensa y enfermedad limitada resistente al tratamiento" más adelante).

 

Tacrolimus tópico

Administración y precauciones: El tacrolimus tópico , un inhibidor tópico de la calcineurina, se comercializa en pomada al 0,03 % y al 0,1 %. Generalmente, recetamos pomada de tacrolimus al 0,1 % e indicamos a los pacientes que la apliquen en la periferia de la úlcera inflamada una o dos veces al día. Los signos de mejoría pueden ser evidentes en los primeros días o semanas de tratamiento. Sin embargo, pueden ser necesarias varias semanas o meses de tratamiento para la cicatrización completa de la úlcera [ 13-15 ].

 

El tacrolimus tópico suele tolerarse bien; ocasionalmente, los pacientes experimentan una leve sensación de ardor en el lugar de aplicación [ 14 ].

 

Eficacia – El tacrolimus tópico en concentraciones de 0,03% a 0,3% ha demostrado eficacia para PG en múltiples informes de casos, algunas series de casos prospectivos y estudios no controlados [ 5,7,13,16 ]. En un estudio no controlado, una formulación compuesta de tacrolimus al 0,3% en una pasta de carmelosa sódica pareció ser eficaz para PG periostomal [ 8 ]. Siete de 11 pacientes tratados con la formulación de tacrolimus y 5 de 13 pacientes tratados con loción o pomada de clobetasol al 0,05% lograron una curación completa. En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 10 pacientes con PG tratados con tacrolimus tópico, cinco (50%) lograron la curación en seis meses, con un tiempo medio de curación de 161 días [ 7 ].

 

Otros inhibidores de la calcineurina podrían ser beneficiosos para la PG, pero hay menos datos disponibles sobre estos agentes. Un informe de caso documentó una mejoría con crema de pimecrolimus al 1% [ 17 ]. Se ha descrito mejoría con ciclosporina tópica o intralesional en algunos pacientes [ 18-21 ].

 

Dapsona oral

Administración y precauciones: Nuestra dosis habitual de dapsona oscila entre 100 y 150 mg al día. Normalmente, iniciamos el tratamiento en adultos con 50 mg al día y aumentamos la dosis a 100 mg al día después de 7 a 10 días (si las pruebas de laboratorio no detectan anomalías significativas).

 

Los signos de mejoría suelen aparecer entre dos y cuatro semanas después de la dosis óptima. Si la respuesta a la dosis de 100 mg al día es deficiente y el paciente tolera la dapsona , consideramos aumentar la dosis a 150 mg al día. Si no se observa respuesta en cuatro semanas con esta dosis, suspendemos la dapsona. Los eventos adversos hematológicos pueden ser un factor limitante para aumentar la dosis de dapsona.

 

Entre los efectos adversos de la dapsona se incluyen hemólisis, agranulocitosis, metahemoglobinemia, síndrome de hipersensibilidad a la dapsona y neuropatía periférica. Se requiere monitorización de laboratorio para detectar toxicidad hematológica y hepática.

 

Los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) presentan un mayor riesgo de toxicidad hematológica. El cribado de la deficiencia de G6PD debe preceder al tratamiento con dapsona .

 

Eficacia – En informes de casos y series pequeñas, la dapsona se ha asociado con mejoras en la PG cuando se administra como monoterapia o como agente ahorrador de glucocorticoides [ 9,22-29 ]. En un estudio retrospectivo de 27 pacientes que recibieron dapsona durante al menos cuatro semanas como componente de la terapia con PG, se documentó una respuesta completa o parcial para el 16 y el 81 por ciento de los pacientes, respectivamente, con un tiempo promedio hasta la respuesta inicial de aproximadamente cinco semanas [ 29 ].

 

Minociclina oral

Administración y precauciones: La dosis habitual de minociclina oral para adultos es de 100 mg dos veces al día. Algunos médicos utilizan doxiciclina como alternativa a la minociclina debido a su perfil de efectos adversos más favorable; sin embargo, la mayoría de los informes publicados sobre beneficios se refieren al uso de minociclina [ 22 ]. Si no se observa respuesta en un plazo de seis a ocho semanas, se suspende la minociclina.

 

Entre los posibles efectos adversos de la minociclina se incluyen mareos, decoloración de la piel, fotosensibilidad y un síndrome similar al lupus. Al igual que con otras tetraciclinas, no debe administrarse a embarazadas ni a niños menores de nueve años debido a sus efectos adversos sobre el desarrollo dental.

 

Eficacia: Los datos de eficacia de la minociclina son limitados. Los informes de casos describen una mejoría en la PG cuando se utiliza como monoterapia o como agente ahorrador de glucocorticoides [ 22,30-39 ].

 

Enfermedad limitada refractaria:  cuando la PG limitada no responde adecuadamente a los corticosteroides tópicos, los inhibidores de la calcineurina tópicos, la dapsona oral o la minociclina oral , procedemos a las intervenciones utilizadas para la enfermedad más extensa.

 

Enfermedad más extensa y enfermedad limitada resistente al tratamiento:  Adoptamos un enfoque diferente para el tratamiento de la PG que va más allá de nuestra descripción de enfermedad limitada (es decir, más que unas pocas úlceras superficiales pequeñas [p. ej., <3 cm] o una placa solitaria de PG vegetativa). Esta extensión de la PG generalmente requiere terapia sistémica para calmar el proceso inflamatorio y permitir la cicatrización de la herida. La terapia sistémica también es apropiada para la PG limitada que no responde adecuadamente a otros tratamientos.

 

Tratamiento inicial:  Nuestro tratamiento inicial preferido para la PG extensa es un glucocorticoide sistémico o ciclosporina oral debido a la rápida aparición de sus efectos antiinflamatorios. Seleccionamos el fármaco más tolerable según los factores específicos del paciente, como las comorbilidades. Generalmente, comenzamos con un glucocorticoide sistémico, reservando la ciclosporina para pacientes que no toleran la terapia con glucocorticoides sistémicos.

 

Dado que el tratamiento a largo plazo con estas terapias suele asociarse con efectos adversos graves, solemos incorporar otras terapias inmunosupresoras sistémicas durante las primeras semanas de tratamiento. 

 

El cuidado de las heridas y el manejo del dolor son componentes importantes del tratamiento.

 

Los corticosteroides tópicos y el tacrolimus tópico se utilizan a menudo como complemento del tratamiento sistémico. 

 

Glucocorticoides sistémicos

Administración y precauciones: Nuestro régimen inicial habitual para adultos es de 0,5 a 1,5 mg/kg al día de prednisona oral o su equivalente, con una dosis máxima de 60 mg de prednisona al día. En casos muy agresivos o dolorosos, se pueden utilizar pulsos de corticosteroides intravenosos ( metilprednisolona , ​​1 g al día durante uno a cinco días) como tratamiento inicial [ 40-42 ]. Posteriormente, se cambia a un corticosteroide oral.

 

La respuesta a los glucocorticoides sistémicos suele ser rápida; la estabilización de la enfermedad suele ser evidente durante la primera semana [ 43 ]. El dolor también tiende a mejorar poco después del inicio del tratamiento.

 

Nuestro objetivo es reducir gradualmente la dosis de glucocorticoides lo antes posible debido a la posibilidad de efectos adversos graves con el tratamiento sistémico a largo plazo. En la mayoría de los pacientes, esto nos lleva a añadir un agente sistémico adicional durante las primeras semanas de tratamiento. (Véase "Manejo posterior" más adelante).

 

El tratamiento sistémico con glucocorticoides se asocia a una amplia variedad de posibles efectos adversos. Este tratamiento debe incluir medidas para reducir la pérdida ósea asociada a los glucocorticoides.

 

Eficacia – Aunque múltiples informes de casos, series de casos y nuestra experiencia clínica respaldan el uso de glucocorticoides sistémicos para la PG [ 6,22 ], los hallazgos de un ensayo aleatorizado simple ciego (n = 112) que comparó la monoterapia con prednisolona (dosis inicial de 0,75 mg/kg por día, hasta 75 mg por día) con ciclosporina 4 mg/kg por día (hasta 400 mg por día) mostraron que la terapia con glucocorticoides sistémicos por sí sola puede ser insuficiente para muchos pacientes [ 44 ]. Después de seis meses, solo hubo una tasa del 47 por ciento de curación completa de la úlcera en ambos grupos. El ritmo de mejoría durante las primeras seis semanas de tratamiento fue similar entre los grupos, lo que sugiere un tiempo comparable hasta el inicio de la acción. Las tasas de reacciones adversas también fueron similares en ambos grupos, pero las reacciones graves, en particular las infecciones graves, fueron más frecuentes en el grupo de prednisolona.

 

Ciclosporina sistémica

Administración y precauciones: Nuestra pauta inicial habitual para adultos es de 4 a 5 mg/kg de ciclosporina al día [ 45 ]. Al igual que con los glucocorticoides orales, la respuesta suele ser rápida. El dolor suele mejorar en pocos días y se esperan otros signos de mejoría durante las primeras cuatro semanas.

 

Nuestro objetivo es reducir gradualmente la dosis de ciclosporina lo antes posible debido a la preocupación por los efectos adversos. En la mayoría de los pacientes, esto nos lleva a añadir un agente sistémico adicional durante las primeras semanas de tratamiento.

 

Entre los efectos adversos de la ciclosporina se incluyen la toxicidad renal, la hipertensión y el aumento del riesgo de infecciones y neoplasias malignas. Los efectos adversos se analizan con más detalle por separado. Se recomienda la monitorización periódica de la función renal y la presión arterial. Las contraindicaciones de la ciclosporina incluyen neoplasias malignas concurrentes, hipertensión no controlada e infecciones no controladas.

 

Eficacia: Un ensayo aleatorizado simple ciego (n = 112) que comparó ciclosporina con prednisolona encontró curación completa después de seis meses en aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con ciclosporina y un tiempo similar hasta el inicio de la acción entre ciclosporina y prednisolona [ 44 ].

 

Además, varios análisis retrospectivos e informes de casos sugieren un efecto beneficioso de la ciclosporina [ 9,22-24,44,46,47 ].

 

Gestión posterior

Rol e implementación:  En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con PG extensa requieren varios meses de tratamiento sistémico para lograr la curación. Las terapias sistémicas distintas de los glucocorticoides y la ciclosporina (p. ej., infliximab , adalimumab , micofenolato de mofetilo) pueden desempeñar un papel importante en la curación de la PG y en la reducción del riesgo de efectos adversos relacionados con el tratamiento sistémico a largo plazo con glucocorticoides o ciclosporina.

 

Momento oportuno: Muchas de las terapias inmunosupresoras preferidas para el tratamiento a largo plazo tienen un inicio de acción más lento que los glucocorticoides sistémicos y la ciclosporina . Por lo tanto, solemos añadir estas terapias de forma temprana, generalmente durante las primeras semanas del tratamiento con glucocorticoides sistémicos o ciclosporina. Esto facilita la reducción gradual de la dosis de glucocorticoides y ciclosporina en un plazo razonable.

 

Una excepción ocasional es el paciente que experimenta una cicatrización muy rápida de la úlcera durante las primeras semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos o ciclosporina . Si parece improbable la necesidad de un tratamiento sistémico prolongado (p. ej., más de dos a tres meses para glucocorticoides orales o más de tres a seis meses para ciclosporina), a menudo posponemos la adición de otro tratamiento sistémico.

 

Selección del tratamiento: infliximab , adalimumab o micofenolato de mofetilo son nuestras terapias preferidas a largo plazo para el PG debido a los datos que sugieren su eficacia. Sin embargo, otros factores pueden influir en la selección del tratamiento, como las comorbilidades, la preferencia del paciente o la disponibilidad del tratamiento. Por ejemplo, infliximab o adalimumab pueden ser preferibles al micofenolato de mofetilo en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa debido al beneficio de los inhibidores biológicos del factor de necrosis tumoral (TNF) para la enfermedad inflamatoria intestinal y el PG, y las contraindicaciones para la inmunosupresión pueden llevar a la selección de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) sobre otras terapias. En otros casos, un inhibidor biológico de la interleucina (IL) 17 o la IL-23 puede ser preferible debido a su eficacia para una comorbilidad.

 

Reducción gradual e interrupción de glucocorticoides sistémicos y ciclosporina: En pacientes que reciben un glucocorticoide sistémico (o ciclosporina ) junto con otro fármaco sistémico, generalmente comenzamos a reducir gradualmente la dosis del glucocorticoide o la ciclosporina una vez que la enfermedad se ha detenido y se observan signos claros de mejoría (reducción del dolor, la inflamación visible y el tamaño de la herida). En pacientes que reciben solo glucocorticoide sistémico o ciclosporina, debido a la alta probabilidad de lograr una curación completa con relativa rapidez, comenzamos a reducir gradualmente el fármaco tras lograr la curación completa.

 

Nuestro objetivo es reducir gradualmente la dosis y suspender los glucocorticoides en un plazo de 4 a 10 semanas, y monitorizar estrechamente a los pacientes para asegurar una mejoría continua. Una reducción demasiado rápida de los glucocorticoides puede precipitar brotes de la enfermedad [ 43 ].

 

Generalmente, reducimos gradualmente la dosis de ciclosporina durante un período que es el doble de la duración del tratamiento con ciclosporina (por ejemplo, reducimos gradualmente durante cinco a seis meses para pacientes con una duración de tratamiento con ciclosporina de tres meses).

 

Infliximab

Administración y precauciones: Los regímenes de tratamiento con infliximab y el tiempo de respuesta varían considerablemente entre los informes de casos y estudios [ 48 ]. No se ha determinado el régimen de tratamiento óptimo. Normalmente administramos una infusión intravenosa de 5 mg/kg de infliximab en las semanas 0, 2 y 6, seguida de infusiones cada seis a ocho semanas [ 45 ]. En nuestra experiencia, los signos iniciales de respuesta suelen ser evidentes entre las 8 y las 12 semanas.

 

Los posibles efectos adversos del infliximab incluyen reacciones a la infusión, infecciones, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios de los inhibidores del TNF-alfa se describen con más detalle por separado. (Véase "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: Resumen de los efectos adversos" ).

 

Eficacia: El uso de infliximab , un anticuerpo quimérico contra el TNF-alfa, en el PG está respaldado por un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 30 adultos con PG, muchos de los cuales recibieron tratamiento concomitante con terapia tópica o sistémica (con mayor frecuencia prednisolona oral ) [ 49 ]. Al inicio del ensayo, los pacientes recibieron una infusión única de 5 mg/kg de infliximab (n = 13) o placebo (n = 17). Después de dos semanas, más pacientes en el grupo de infliximab presentaron signos clínicos de mejoría (46 frente a 6%).

 

Los pacientes de ambos grupos que no mostraron mejoría en la semana 2 recibieron infliximab de forma abierta (dosis única de 5 mg/kg). En la semana 6, 20 de los 29 pacientes que recibieron infliximab (69%) habían mejorado y 6 pacientes alcanzaron la remisión completa (21%). No se observaron diferencias significativas en la respuesta al tratamiento entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (n = 18) y sin ella (n = 11). No se realizó un seguimiento a largo plazo.

 

Además del ensayo aleatorizado, otros estudios sugieren la eficacia de infliximab [ 50,51 ]. Como ejemplo, un estudio retrospectivo multicéntrico de 13 pacientes con PG refractaria y enfermedad inflamatoria intestinal tratados con 5 mg/kg de infliximab (1 a 24 infusiones durante cero a cuatro años y en conjunción con otras terapias sistémicas) encontró que los 13 pacientes lograron la curación completa. Los tiempos medios hasta la respuesta inicial y la curación completa fueron 11 días (rango de 2 a 30 días) y 86 días (rango de 7 a 210 días), respectivamente [ 51 ]. Diez pacientes requirieron infusiones periódicas cada 4 a 12 semanas para mantener la respuesta clínica. Todos los pacientes que tomaban glucocorticoides sistémicos pudieron suspender la terapia con glucocorticoides.

 

Adalimumab

Administración y precauciones: Al igual que con infliximab , los regímenes de tratamiento con adalimumab varían [ 52-55 ]. Nuestro enfoque habitual comienza con una dosis de 40 mg de adalimumab cada dos semanas. Los signos de mejoría suelen hacerse evidentes en un plazo de 8 a 12 semanas. En nuestra experiencia, a menudo se requiere un aumento posterior a una dosis semanal para lograr la curación completa.

 

Los posibles efectos adversos incluyen reacciones en el lugar de la inyección, infecciones, enfermedad desmielinizante e insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios de los inhibidores del TNF-alfa se describen con más detalle por separado. (Véase "Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: Resumen de los efectos adversos" ).

 

Eficacia: Un estudio abierto de 22 adultos con PG tratados con adalimumab (dosis de 160 mg en la semana 0, seguidas de 80 mg en la semana 2 y, posteriormente, 40 mg en semanas alternas a partir de la semana 4) sugiere un beneficio del adalimumab [ 56 ]. Dieciséis pacientes (73%) también recibieron corticosteroides orales (≤10 mg al día) para PG u otras indicaciones. En la semana 26, 12 pacientes lograron la cicatrización completa de la úlcera diana (55%, IC del 95%: 32-76%). El tiempo medio hasta la cicatrización de la úlcera diana fue de 115 días. El adalimumab también se ha asociado con la cicatrización de la úlcera en informes de pacientes individuales [ 52-55 ].

 

Micofenolato de mofetilo

Administración y precauciones : La dosis habitual de micofenolato de mofetilo para el tratamiento de la PG en adultos es de 2 a 3 g al día. Se espera una respuesta inicial en un plazo de 8 a 12 semanas.

 

Entre los efectos adversos del micofenolato de mofetilo se incluyen síntomas gastrointestinales y supresión de la médula ósea. Los efectos adversos se analizan con más detalle por separado. 

 

Eficacia – Se han reportado múltiples casos de mejoría en PG con micofenolato de mofetilo [ 9,24,57-62 ]. El micofenolato de mofetilo pareció ser beneficioso en un estudio retrospectivo de 26 pacientes con PG tratados con micofenolato de mofetilo y prednisolona (con o sin otros agentes inmunomoduladores) durante al menos un mes [ 62 ]. Se observó mejoría en la gravedad de la enfermedad durante el tratamiento en 22 pacientes (85%). Además, en un estudio retrospectivo de siete pacientes tratados con micofenolato de mofetilo durante al menos dos meses, cuatro de siete tuvieron curación completa, incluidos dos pacientes para quienes el micofenolato de mofetilo fue la única terapia sistémica administrada para PG [ 61 ].

 

Enfermedad refractaria:  Cuando nuestro enfoque terapéutico habitual resulta insuficiente, procedemos a otras terapias. Dado que los datos de eficacia son limitados, la selección del tratamiento de siguiente línea se basa principalmente en la consideración de las comorbilidades del paciente, sus preferencias y la disponibilidad del tratamiento. (Véase "Otras intervenciones" más adelante).

 

Suspensión del tratamiento:  Una vez que las lesiones hayan cicatrizado por completo, se puede intentar suspender el tratamiento. La terapia sistémica debe reducirse gradualmente y suspenderse a lo largo de varios meses, en lugar de suspenderse bruscamente.

 

Algunos pacientes requieren un tratamiento prolongado. En una serie de 42 pacientes con PG, con un seguimiento medio de 26,5 meses, el 56 % de los 34 pacientes que sobrevivieron durante el seguimiento requirieron terapia farmacológica continua, y el 44 % logró mantener la remisión completa sin terapia [ 23 ].

 

Manejo de heridas

El objetivo del cuidado de heridas en PG es crear un entorno óptimo para la cicatrización de la herida.

 

Cuidado local:  Las heridas deben limpiarse suavemente con solución salina estéril tibia o un antiséptico suave antes de cambiar el apósito [ 2 ]. Se prefieren los apósitos que promueven un ambiente húmedo y no se adhieren a la base de la herida, ya que pueden ser beneficiosos para la cicatrización [ 63 ].

 

La selección de un tipo específico de apósito para heridas depende de la naturaleza de la herida y de las preferencias del paciente y del profesional sanitario. Por ejemplo, los pacientes con heridas con alto grado de exudación pueden beneficiarse del uso de apósitos más absorbentes, como los alginatos, para evitar la maceración tisular [ 64 ].

 

Además de la zona de ulceración o erosión, también se debe prestar atención a la piel circundante. El uso de una crema o ungüento protector, como pasta de óxido de zinc o vaselina, puede ayudar a prevenir la rotura de la piel en el borde de la herida [ 63,64 ].

 

Los pacientes deben ser monitoreados para detectar signos clínicos de infección de la herida (por ejemplo, fiebre, calor, hinchazón, mal olor, estrías linfangíticas, aumento del drenaje o dolor) y deben ser tratados adecuadamente con antibióticos si ocurre una infección [ 64 ].

 

Prevención de traumatismos:  La patergia (exacerbación o desarrollo de nuevas lesiones en los sitios de traumatismo) puede ocurrir en el PG. Por lo tanto, deben evitarse las lesiones traumáticas innecesarias en la herida, como el uso de apósitos húmedos o secos y la aplicación de sustancias cáusticas (p. ej., nitrato de plata ) [ 2,64 ].

 

Si un paciente con PG activo requiere cirugía por otra indicación, recomendamos continuar el tratamiento con PG en la medida de lo posible y suspender la reducción gradual de las terapias con PG durante el período perioperatorio y hasta la cicatrización de la herida quirúrgica. Idealmente, las intervenciones quirúrgicas electivas deben posponerse hasta la cicatrización completa del PG.

 

Papel de la cirugía y otras intervenciones  :  debido al potencial de patergia, el papel de la cirugía para el manejo de heridas en PG es controvertido [ 65 ]. Los procedimientos quirúrgicos se consideran solo en casos selectos, como aquellos en los que la acumulación de tejido necrótico presenta un riesgo de infección o donde tejidos vitales como tendones o ligamentos están expuestos en el lecho de la úlcera [ 6,45 ].

 

Aunque se han reportado múltiples casos en los que el PG empeoró después de una intervención quirúrgica [ 1,66 ], existe documentación de casos en los que el desbridamiento suave, los colgajos o injertos de piel [ 67-70 ], los injertos de espesor parcial con terapia de presión negativa para heridas [ 71 ] y la aplicación de autoinjertos de queratinocitos bioingenierizados [ 58 ] o sustitutos dérmicos cultivados alogénicos [ 72 ] parecieron ser beneficiosos en el PG. En una revisión de la literatura que identificó casos de intervención quirúrgica en pacientes con PG activo, se identificó progresión de la enfermedad postoperatoria en solo el 17 por ciento de los pacientes [ 65 ].

 

Si se va a realizar una cirugía para una úlcera por PG, recomendamos posponerla hasta que la enfermedad se haya controlado adecuadamente (es decir, hasta que se haya resuelto el eritema o la coloración violácea en el borde de la herida y se haya detenido la progresión de la enfermedad). Los pacientes deben recibir tratamiento concomitante con terapia sistémica para PG [ 73 ].

 

Aunque el cierre del estoma puede conducir a la resolución de la PG periostomal, su recurrencia puede ser frecuente tras la reubicación o revisión del estoma. En una revisión retrospectiva de historias clínicas de 44 pacientes con PG periostomal, 10 de 15 pacientes (67%) sometidos a reubicación o revisión del estoma desarrollaron PG recurrente [ 74 ].

 

Se ha informado que el oxígeno hiperbárico es beneficioso para la cicatrización de heridas en algunos pacientes con PG, pero los datos son insuficientes para recomendar el uso rutinario de esta terapia [ 75-77 ].

 

Manejo del dolor

 Las úlceras de PG suelen asociarse con un dolor intenso que parece desproporcionado con respecto a la apariencia clínica de las lesiones. Si bien el dolor puede mejorar durante el tratamiento, algunos pacientes requieren el uso de narcóticos para controlar las molestias. Consultar con un especialista en el manejo del dolor puede ser beneficioso [ 63 ].

 

OTRAS INTERVENCIONES

Se han utilizado otras intervenciones para la PG, pero la limitada información sobre eficacia, los perfiles de efectos adversos desfavorables, el coste o la disponibilidad generalmente restringen su uso a la enfermedad refractaria y a situaciones en las que un tratamiento específico puede ofrecer un beneficio conjunto para la PG y una comorbilidad. Ejemplos de estas intervenciones incluyen otros agentes biológicos ( adalimumab , inhibidores de la interleucina [IL] 17, inhibidores de la IL-23), otros inmunosupresores convencionales ( metotrexato , azatioprina ), inmunoglobulina intravenosa (IGIV), agentes alquilantes y otros tratamientos.

 

Otros inhibidores biológicos del TNF: En nuestra experiencia, infliximab y adalimumab son más eficaces que otros inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), aunque se han descrito beneficios con otros inhibidores del TNF. También se ha descrito una mejoría en la PG con etanercept (en dosis de 25 a 50 mg dos veces por semana) en una pequeña serie retrospectiva y un informe de caso [ 78,79 ]. Existen informes de caso que describen los beneficios de otros inhibidores biológicos del TNF-alfa, como certolizumab pegol [ 80,81 ] y golimumab [ 82 ].

 

Inhibidores biológicos de IL-17 e IL-23: los informes de casos, la mayoría describiendo la terapia biológica como un tratamiento adyuvante para PG en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante, sugieren beneficio de ustekinumab , un inhibidor anti-interleucina (IL) 12/23 [ 83-85 ], así como los agentes biológicos anti-IL-23 tildrakizumab [ 86 ], guselkumab [ 87 ] y risankizumab [ 88 ]. El uso de biológicos anti-IL-17 para PG es incierto, con ambos casos de inducción y depuración de PG en secukinumab [ 89,90 ], ixekizumab [ 91,92 ] y brodalumab [ 93,94 ].

 

Los inmunosupresores convencionales – metotrexato [ 95 ] y azatioprina [ 23,96 ] han resultado beneficiosos como tratamiento adyuvante o ahorrador de glucocorticoides en informes de casos y series de casos pequeñas [ 97 ]. De manera similar al micofenolato de mofetilo, estos fármacos tienen un inicio de acción retardado (generalmente de 8 a 12 semanas).

 

La dosis habitual de metotrexato para adultos es de 10 a 30 mg semanales ; la azatioprina suele prescribirse en dosis de 100 a 300 mg diarios [ 45 ]. La actividad de la enzima tiopurina metiltransferasa (TPMT) determina la dosis adecuada de azatioprina. Ambos fármacos pueden causar efectos adversos graves.

 

IgIV : La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se administra generalmente en una dosis total de 2 g/kg cada cuatro semanas. La dosis total se divide y se administra en un período de dos a cinco días.

 

Los datos sobre la eficacia de la IgIV para el PG son limitados. Una revisión sistemática de casos y series de casos que documentan el tratamiento del PG refractario con IgIV (a menudo junto con glucocorticoides sistémicos) halló respuestas completas en 26 de 49 pacientes (53 %) y respuestas completas o parciales en 43 de 49 pacientes (88 %) [ 98 ]. El tiempo medio hasta la respuesta inicial fue de 3,5 semanas, y los pacientes recibieron tratamiento durante un promedio de 5,9 meses. Las limitaciones de la revisión incluyeron un posible sesgo de publicación, dado que la mayoría de los datos se derivaron de informes de casos y la escasez de datos de seguimiento a largo plazo de los pacientes incluidos. Además, se han observado casos de fracaso en la respuesta al retratamiento con IgIV tras una recaída de la enfermedad. Se necesitan ensayos prospectivos bien diseñados para aclarar la eficacia de la IgIV para el PG. (Véase "Resumen de la terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV)" ).

 

Ciclofosfamida y clorambucilo: aunque algunos informes de casos y estudios no controlados documentan una mejoría en la PG refractaria con ciclofosfamida intravenosa pulsada [ 99-101 ] o clorambucilo [ 102-104 ], la preocupación por la mielosupresión y otros efectos adversos graves limita el uso de estos agentes alquilantes. En un estudio no controlado de nueve pacientes con PG tratados con infusiones mensuales de ciclofosfamida (a una dosis de 500 mg/m² durante hasta seis tratamientos), siete pacientes lograron una remisión completa, uno logró una remisión parcial y uno no respondió a la terapia [ 99 ]. Cuatro pacientes lograron la curación completa antes del tercer tratamiento. Dos pacientes recayeron dentro de los tres meses posteriores al cese de la terapia.

 

El clorambucilo pareció ser eficaz para el PG recalcitrante en un estudio no controlado de seis pacientes tratados con clorambucilo (en dosis de 2 a 4 mg al día) con o sin prednisona [ 102 ]. Se observó una mejoría en seis a ocho semanas, y la cicatrización de las úlceras se produjo en un plazo de 2 a 10 meses en todos los pacientes. Todos los pacientes que también recibían prednisona para el PG pudieron suspender la terapia con prednisona. Se mantuvieron remisiones prolongadas (de cuatro a nueve años) en cuatro pacientes que suspendieron el clorambucilo después de 6 a 24 meses de tratamiento.

 

Otros agentes: Se ha informado que otras intervenciones son beneficiosas en pacientes individuales. Ejemplos de terapias tópicas incluyen cromoglicato de sodio [ 9,105,106 ], nicotina [ 107-109 ], peróxido de benzoilo [ 110,111 ], ácido 5-aminosalicílico [ 112 ], mostaza nitrogenada [ 113 ] y factor de crecimiento derivado de plaquetas [ 114,115 ].

 

Otros agentes biológicos con informes de beneficio aparente incluyen el inhibidor de IL-1 anakinra [ 116 ], el inhibidor de IL-1-beta canakinumab [ 117 ], el antagonista del receptor IL-36 spesolimab [ 118 ] y el inhibidor de IL-6 tocilizumab [ 119 ]. Los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) con informes de beneficio aparente incluyen baricitinib [ 120,121 ] y tofacitinib [ 122-125 ].

 

Los agentes sistémicos adicionales que pueden ser beneficiosos incluyen clofazimina [ 23,126 ], colchicina [ 127,128 ], interferón alfa [ 129 ], melfalán [ 130 ], mercaptopurina [ 131 ], metronidazol [ 132 ], yoduro de potasio [ 133 ], sulfasalazina [ 24 ], tacrolimus [ 134 ] y talidomida [ 22,135,136 ]. La aféresis de leucocitos [ 137-141 ] y la plasmaféresis [ 101 ] también se han utilizado para el tratamiento.

 

PRONÓSTICO

Los estudios de seguimiento de pacientes con PG sugieren que con tratamiento, más del 50 por ciento de los pacientes logran una curación completa de la herida en el plazo de un año:

 

En una serie australiana de 26 pacientes hospitalizados por PG, 6 de 12 pacientes disponibles para seguimiento seis meses después del alta hospitalaria tuvieron curación completa de la úlcera [ 142 ].

 

En una serie de 64 pacientes con PG clásica y 22 pacientes con PG ampollosa (atípica), el tiempo medio hasta la remisión completa (cicatrización de la herida y ausencia de enfermedad activa) fue de 11,5 ± 11,1 meses en pacientes con PG clásica y de 9 ± 13,7 meses en pacientes con PG ampollosa [ 1 ]. En general, el 68 por ciento de los pacientes alcanzó la remisión completa en un plazo de seis meses y el 95 por ciento estuvo en remisión en un plazo de tres años.

 

El efecto del tratamiento de trastornos médicos subyacentes asociados sobre la actividad de la enfermedad en pacientes con PG es variable, ya que el curso de la PG no siempre es paralelo al de la enfermedad subyacente relacionada [ 9 ]. Se ha informado de una mejoría en la PG en algunos pacientes después de una proctocolectomía por enfermedad inflamatoria intestinal [ 143 ]. Sin embargo, la PG también puede ocurrir periestomalmente o en otras ubicaciones después de una proctocolectomía [ 9,144-148 ].

 

El PG suele curarse con cicatrices, que pueden ser desfigurantes. Pueden desarrollarse nuevas lesiones durante o después de la curación de otras lesiones. Las recaídas pueden aparecer tras largos periodos de inactividad de la enfermedad [ 149 ].

 

La PG puede estar asociada a un mayor riesgo de muerte. En un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 3386 pacientes con PG y más de 67 000 controles, la mortalidad por cualquier causa fue mayor en pacientes con PG (cociente de riesgos instantáneos ajustado: 2,122; IC del 95 %: 1,971-2,285) [ 150 ]. También se observaron mayores tasas de mortalidad en enfermedades de diversos sistemas orgánicos.

 

Diversos factores pueden contribuir al aumento de la mortalidad en pacientes con PG, y la muerte puede ocurrir debido a trastornos asociados subyacentes, particularmente en pacientes con malignidad, o debido a complicaciones directamente relacionadas con úlceras o terapia inmunosupresora (por ejemplo, sepsis) [ 23,151 ]. También se han propuesto otros posibles factores contribuyentes, como los efectos relacionados con un estado inflamatorio crónico subyacente [ 150 ].

 

Debido a la asociación entre la PG ampollosa y la enfermedad hematológica, los pacientes con PG ampollosa que no presentan un trastorno hematológico subyacente identificable deben ser seguidos de cerca [ 45 ].

 

REFERENCIAS

 

1. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG, et al. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:1008.
2. Allen CP, Hull J, Wilkison N, Burge SM. Pediatric pyoderma gangrenosum with splenic and pulmonary involvement. Pediatr Dermatol 2013; 30:497.
3. Bhat RM, Shetty SS, Kamath GH. Pyoderma Gangrenosum in childhood. Int J Dermatol 2004; 43:205.
4. Torrelo A, Colmenero I, Serrano C, et al. Pyoderma gangrenosum in an infant. Pediatr Dermatol 2006; 23:338.
5. von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up. Br J Dermatol 1997; 137:1000.
6. Bennett ML, Jackson JM, Jorizzo JL, et al. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine (Baltimore) 2000; 79:37.
7. Binus AM, Qureshi AA, Li VW, Winterfield LS. Pyoderma gangrenosum: a retrospective review of patient characteristics, comorbidities and therapy in 103 patients. Br J Dermatol 2011; 165:1244.
8. Saracino A, Kelly R, Liew D, Chong A. Pyoderma gangrenosum requiring inpatient management: a report of 26 cases with follow up. Australas J Dermatol 2011; 52:218.
9. Marzano AV, Damiani G, Ceccherini I, et al. Autoinflammation in pyoderma gangrenosum and its syndromic form (pyoderma gangrenosum, acne and suppurative hidradenitis). Br J Dermatol 2017; 176:1588.
10. Ortega-Loayza AG, Nugent WH, Lucero OM, et al. Dysregulation of inflammatory gene expression in lesional and nonlesional skin of patients with pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2018; 178:e35.
11. Ortega-Loayza AG, Friedman MA, Reese AM, et al. Molecular and Cellular Characterization of Pyoderma Gangrenosum: Implications for the Use of Gene Expression. J Invest Dermatol 2022; 142:1217.
12. Lu JD, Milakovic M, Ortega-Loayza AG, et al. Pyoderma gangrenosum: proposed pathogenesis and current use of biologics with an emphasis on complement C5a inhibitor IFX-1. Expert Opin Investig Drugs 2020; 29:1179.
13. Alberts JH, Sams HH, Miller JL, King LE Jr. Familial ulcerative pyoderma gangrenosum: a report of 2 kindred. Cutis 2002; 69:427.
14. Khandpur S, Mehta S, Reddy BS. Pyoderma gangrenosum in two siblings: a familial predisposition. Pediatr Dermatol 2001; 18:308.
15. al-Rimawi HS, Abuekteish FM, Daoud AS, Oboosi MM. Familial pyoderma gangrenosum presenting in infancy. Eur J Pediatr 1996; 155:759.
16. Shands JW Jr, Flowers FP, Hill HM, Smith JO. Pyoderma gangrenosum in a kindred. Precipitation by surgery or mild physical trauma. J Am Acad Dermatol 1987; 16:931.
17. Yeon HB, Lindor NM, Seidman JG, Seidman CE. Pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, and acne syndrome maps to chromosome 15q. Am J Hum Genet 2000; 66:1443.
18. Oprea Y, Antohi DR, Vague M, et al. Human Inborn Errors of Immunity in Pyoderma Gangrenosum: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol 2024; 25:701.
19. Smith KN, Welborn M, Monir RL, et al. Pediatric pyoderma gangrenosum associated with leukocyte adhesion deficiency type 1: A case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 2023; 40:1086.
20. Powell FC, Hackett BC, Wallach D. Pyoderma gangrenosum. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al (Eds), McGraw-Hill Companies, Inc., 2012. Vol 1, p.371.
21. Wong WW, Machado GR, Hill ME. Pyoderma gangrenosum: the great pretender and a challenging diagnosis. J Cutan Med Surg 2011; 15:322.
22. Xia FD, Liu K, Lockwood S, et al. Risk of developing pyoderma gangrenosum after procedures in patients with a known history of pyoderma gangrenosum-A retrospective analysis. J Am Acad Dermatol 2018; 78:310.
23. Callen JP, Jackson JM. Pyoderma gangrenosum: an update. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:787.
24. Nico MM, Hussein TP, Aoki V, Lourenço SV. Pyostomatitis vegetans and its relation to inflammatory bowel disease, pyoderma gangrenosum, pyodermatitis vegetans, and pemphigus. J Oral Pathol Med 2012; 41:584.
25. Brown TS, Marshall GS, Callen JP. Cavitating pulmonary infiltrate in an adolescent with pyoderma gangrenosum: a rarely recognized extracutaneous manifestation of a neutrophilic dermatosis. J Am Acad Dermatol 2000; 43:108.
26. Fukuhara K, Urano Y, Kimura S, et al. Pyoderma gangrenosum with rheumatoid arthritis and pulmonary aseptic abscess responding to treatment with dapsone. Br J Dermatol 1998; 139:556.
27. Abdelrazeq AS, Lund JN, Leveson SH. Pouchitis-associated pyoderma gangrenosum following restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:1057.
28. Nurre LD, Rabalais GP, Callen JP. Neutrophilic dermatosis-associated sterile chronic multifocal osteomyelitis in pediatric patients: case report and review. Pediatr Dermatol 1999; 16:214.
29. East-Innis A, Desnoes R, Thame K, et al. Pyoderma gangrenosum associated with osteomyelitis in a paediatric patient: a case report. West Indian Med J 2005; 54:207.
30. Goldshmid O, Dovorish Z, Zehavi T, et al. Coexistent pyoderma gangrenosum and tibialis anterior myositis as presenting manifestations of Crohn's disease: case report and review of the literature. Rheumatol Int 2011; 31:525.
31. Wilson DM, John GR, Callen JP. Peripheral ulcerative keratitis--an extracutaneous neutrophilic disorder: report of a patient with rheumatoid arthritis, pustular vasculitis, pyoderma gangrenosum, and Sweet's syndrome with an excellent response to cyclosporine therapy. J Am Acad Dermatol 1999; 40:331.
32. Brown BA, Parker CT, Bower KS. Effective steroid-sparing treatment for peripheral ulcerative keratitis and pyoderma gangrenosum. Cornea 2001; 20:117.
33. Teasley LA, Foster CS, Baltatzis S. Sclerokeratitis and facial skin lesions: a case report of pyoderma gangrenosum and its response to dapsone therapy. Cornea 2007; 26:215.
34. Vadillo M, Jucgla A, Podzamczer D, et al. Pyoderma gangrenosum with liver, spleen and bone involvement in a patient with chronic myelomonocytic leukaemia. Br J Dermatol 1999; 141:541.
35. Chanson P, Timsit J, Kujas M, et al. Pituitary granuloma and pyoderma gangrenosum. J Endocrinol Invest 1990; 13:677.
36. Koester G, Tarnower A, Levisohn D, Burgdorf W. Bullous pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1993; 29:875.
37. Scherlinger M, Guillet S, Doutre MS, et al. Pyoderma gangrenosum with extensive pulmonary involvement. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:e214.
38. Tolkachjov SN, Fahy AS, Wetter DA, et al. Postoperative pyoderma gangrenosum (PG): the Mayo Clinic experience of 20 years from 1994 through 2014. J Am Acad Dermatol 2015; 73:615.
39. Ashchyan HJ, Butler DC, Nelson CA, et al. The Association of Age With Clinical Presentation and Comorbidities of Pyoderma Gangrenosum. JAMA Dermatol 2018; 154:409.
40. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol 2012; 13:191.
41. Marzano AV, Trevisan V, Gattorno M, et al. Pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, and hidradenitis suppurativa (PAPASH): a new autoinflammatory syndrome associated with a novel mutation of the PSTPIP1 gene. JAMA Dermatol 2013; 149:762.
42. Braun-Falco M, Kovnerystyy O, Lohse P, Ruzicka T. Pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis (PASH)--a new autoinflammatory syndrome distinct from PAPA syndrome. J Am Acad Dermatol 2012; 66:409.
43. Marzano AV, Ishak RS, Colombo A, et al. Pyoderma gangrenosum, acne and suppurative hidradenitis syndrome following bowel bypass surgery. Dermatology 2012; 225:215.
44. Marzano AV, Ceccherini I, Gattorno M, et al. Association of pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradenitis (PASH) shares genetic and cytokine profiles with other autoinflammatory diseases. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e187.
45. Koshelev MV, Garrison PA, Wright TS. Concurrent hidradenitis suppurativa, inflammatory acne, dissecting cellulitis of the scalp, and pyoderma gangrenosum in a 16-year-old boy. Pediatr Dermatol 2014; 31:e20.
46. Croitoru DO, Huang RS, McMullen EP, et al. Investigating historic cases of pyoderma gangrenosum in myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia for possible VEXAS syndrome: A systematic review. J Am Acad Dermatol 2024; 91:712.
47. Al Ghazal P, Herberger K, Schaller J, et al. Associated factors and comorbidities in patients with pyoderma gangrenosum in Germany: a retrospective multicentric analysis in 259 patients. Orphanet J Rare Dis 2013; 8:136.
48. Jeong HS, Layher H, Cao L, et al. Pyoderma gangrenosum (PG) associated with levamisole-adulterated cocaine: Clinical, serologic, and histopathologic findings in a cohort of patients. J Am Acad Dermatol 2016; 74:892.
49. Croitoru D, Nathanielsz N, Seigel K, et al. Clinical manifestations and treatment outcomes of pyoderma gangrenosum following rituximab exposure: A systematic review. J Am Acad Dermatol 2022; 87:655.
50. Su WP, Davis MD, Weenig RH, et al. Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol 2004; 43:790.
51. Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al. Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum: A Delphi Consensus of International Experts. JAMA Dermatol 2018; 154:461.
52. Jockenhöfer F, Wollina U, Salva KA, et al. The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2019; 180:615.
53. Weedon D. The vasculopathic reaction pattern. In: Weedon's Skin Pathology, 3rd ed, Elsevier Limited, 2010. p.195.
54. Weenig RH, Davis MD, Dahl PR, Su WP. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med 2002; 347:1412.
55. Sanchez IM, Lowenstein S, Johnson KA, et al. Clinical Features of Neutrophilic Dermatosis Variants Resembling Necrotizing Fasciitis. JAMA Dermatol 2019; 155:79.
56. Touil LL, Gurusinghe DA, Sadri A, et al. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum Versus Necrotizing Fasciitis: Can We Spot the Difference? Ann Plast Surg 2017; 78:582.
57. Hradil E, Jeppsson C, Hamnerius N, Svensson Å. The diagnosis you wish you had never operated on: Pyoderma gangrenosum misdiagnosed as necrotizing fasciitis-a case report. Acta Orthop 2017; 88:231.
58. Berger N, Ebenhoch M, Salzmann M. Postoperative Pyoderma Gangrenosum in Children: The Case Report of a 13-Year-Old Boy With Pyoderma Gangrenosum After Hip Reconstruction Surgery and a Review of the Literature. J Pediatr Orthop 2017; 37:e379.

 

 

REFERENCIAS DE TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

1. Bennett ML, Jackson JM, Jorizzo JL, et al. Pyoderma gangrenosum. A comparison of typical and atypical forms with an emphasis on time to remission. Case review of 86 patients from 2 institutions. Medicine (Baltimore) 2000; 79:37.
2. Powell FC, Hackett BC, Wallach D. Pyoderma gangrenosum. In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, et al (Eds), McGraw-Hill Companies, Inc., 2012. Vol 1, p.371.
3. Maronese CA, Pimentel MA, Li MM, et al. Pyoderma Gangrenosum: An Updated Literature Review on Established and Emerging Pharmacological Treatments. Am J Clin Dermatol 2022; 23:615.
4. Prajapati V, Man J, Brassard A. Pyoderma gangrenosum: common pitfalls in management and a stepwise, evidence-based, therapeutic approach. J Cutan Med Surg 2009; 13 Suppl 1:S2.
5. Le Cleach L, Moguelet P, Perrin P, Chosidow O. Is topical monotherapy effective for localized pyoderma gangrenosum? Arch Dermatol 2011; 147:101.
6. Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, Tilgen W. Treatment recommendations for pyoderma gangrenosum: an evidence-based review of the literature based on more than 350 patients. J Am Acad Dermatol 2005; 53:273.
7. Thomas KS, Ormerod AD, Craig FE, et al. Clinical outcomes and response of patients applying topical therapy for pyoderma gangrenosum: A prospective cohort study. J Am Acad Dermatol 2016; 75:940.
8. Lyon CC, Stapleton M, Smith AJ, et al. Topical tacrolimus in the management of peristomal pyoderma gangrenosum. J Dermatolog Treat 2001; 12:13.
9. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000; 284:1546.
10. Dohan FC. Schizophrenia and neuroactive peptides from food. Lancet 1979; 1:1031.
11. Jennings JL. Pyoderma gangrenosum: successful treatment with intralesional steroids. J Am Acad Dermatol 1983; 9:575.
12. Moschella SL. Pyoderma gangrenosum. A patient successfully treated with intralesional injections of steroid. Arch Dermatol 1967; 95:121.
13. Altieri M, Vaziri K, Orkin BA. Topical tacrolimus for parastomal pyoderma gangrenosum: a report of two cases. Ostomy Wound Manage 2010; 56:56.
14. Marzano AV, Trevisan V, Lazzari R, Crosti C. Topical tacrolimus for the treatment of localized, idiopathic, newly diagnosed pyoderma gangrenosum. J Dermatolog Treat 2010; 21:140.
15. Kimble RM, Tickler AK, Nicholls VS, Cleghorn G. Successful topical tacrolimus (FK506) therapy in a child with pyoderma gangrenosum. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34:555.
16. Larsen CG, Thyssen JP. Pustular penile pyoderma gangrenosum successfully treated with topical tacrolimus ointment. Acta Derm Venereol 2012; 92:104.
17. Bellini V, Simonetti S, Lisi P. Successful treatment of severe pyoderma gangrenosum with pimecrolimus cream 1%. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:113.
18. Mrowietz U, Christophers E. Clearing of pyoderma gangrenosum by intralesional cyclosporin A. Br J Dermatol 1991; 125:499.
19. Wenzel J, Gerdsen R, Phillipp-Dormston W, et al. Topical treatment of pyoderma gangraenosum. Dermatology 2002; 205:221.
20. Theissen U, Luger TA, Schwarz T. [Successful topical administration of cyclosporin A in pyoderma gangraenosum]. Hautarzt 1996; 47:132.
21. Azizan NZ, Gangaram HB, Hussein SH. A novel therapy for the treatment of pyoderma gangrenosum. Med J Malaysia 2008; 63:51.
22. Binus AM, Qureshi AA, Li VW, Winterfield LS. Pyoderma gangrenosum: a retrospective review of patient characteristics, comorbidities and therapy in 103 patients. Br J Dermatol 2011; 165:1244.
23. von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow-up. Br J Dermatol 1997; 137:1000.
24. Vidal D, Puig L, Gilaberte M, Alomar A. Review of 26 cases of classical pyoderma gangrenosum: clinical and therapeutic features. J Dermatolog Treat 2004; 15:146.
25. Fukuhara K, Urano Y, Kimura S, et al. Pyoderma gangrenosum with rheumatoid arthritis and pulmonary aseptic abscess responding to treatment with dapsone. Br J Dermatol 1998; 139:556.
26. Teasley LA, Foster CS, Baltatzis S. Sclerokeratitis and facial skin lesions: a case report of pyoderma gangrenosum and its response to dapsone therapy. Cornea 2007; 26:215.
27. Brown RE, Lay L, Graham D. Bilateral pyoderma gangrenosum of the hand: treatment with dapsone. J Hand Surg Br 1993; 18:119.
28. Galun E, Flugelman MY, Rachmilewitz D. Pyoderma gangrenosum complicating ulcerative colitis: successful treatment with methylprednisolone pulse therapy and dapsone. Am J Gastroenterol 1986; 81:988.
29. Din RS, Tsiaras WG, Li DG, Mostaghimi A. Efficacy of Systemic Dapsone Treatment for Pyoderma Gangrenosum: A Retrospective Review. J Drugs Dermatol 2018; 17:1058.
30. Farrell AM, Black MM, Bracka A, Bunker CB. Pyoderma gangrenosum of the penis. Br J Dermatol 1998; 138:337.
31. Shenefelt PD. Pyoderma gangrenosum associated with cystic acne and hidradenitis suppurativa controlled by adding minocycline and sulfasalazine to the treatment regimen. Cutis 1996; 57:315.
32. Boulinguez S, Bernard P, Bedane C, et al. Pyoderma gangrenosum complicating Cogan's syndrome. Clin Exp Dermatol 1998; 23:286.
33. Langan SM, Powell FC. Vegetative pyoderma gangrenosum: a report of two new cases and a review of the literature. Int J Dermatol 2005; 44:623.
34. Vandevyvere K, Luyten FP, Verschueren P, et al. Pyoderma gangrenosum developing during therapy with TNF-alpha antagonists in a patient with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2007; 26:2205.
35. Sachs D, Su L, Dlugosz A. Verrucous annular ulcerated hip plaques. Diagnosis: superficial granulomatous pyoderma form of pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 2000; 136:1263.
36. Miralles ES, Nuñez M, Pérez B, Ledo A. Minocycline hydrochloride hyperpigmentation complicating treatment of pyoderma gangrenosum. J Dermatol 1994; 21:965.
37. Reynolds NJ, Peachey RD. Response of atypical bullous pyoderma gangrenosum to oral minocycline hydrochloride and topical steroids. Acta Derm Venereol 1990; 70:538.
38. Davies MG, Piper S. Pyoderma gangrenosum: successful treatment with minocycline. Clin Exp Dermatol 1981; 6:219.
39. Lynch WS, Bergfeld WF. Pyoderma gangrenosum responsive to minocycline hydrochloride. Cutis 1978; 21:535.
40. Prystowsky JH, Kahn SN, Lazarus GS. Present status of pyoderma gangrenosum. Review of 21 cases. Arch Dermatol 1989; 125:57.
41. Yamauchi T, Ishida K, Iwashima Y, et al. Successful treatment of pyoderma gangrenosum that developed in a patient with myelodysplastic syndrome. J Infect Chemother 2003; 9:268.
42. Aseni P, Di Sandro S, Mihaylov P, et al. Atypical presentation of pioderma gangrenosum complicating ulcerative colitis: rapid disappearance with methylprednisolone. World J Gastroenterol 2008; 14:5471.
43. Chow RK, Ho VC. Treatment of pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1996; 34:1047.
44. Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al. Comparison of the two most commonly used treatments for pyoderma gangrenosum: results of the STOP GAP randomised controlled trial. BMJ 2015; 350:h2958.
45. Callen JP, Jackson JM. Pyoderma gangrenosum: an update. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:787.
46. Hasselmann DO, Bens G, Tilgen W, Reichrath J. Pyoderma gangrenosum: clinical presentation and outcome in 18 cases and review of the literature. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5:560.
47. Turner RB, Emer JJ, Weill M, et al. Rapid resolution of pyoderma gangrenosum after treatment with intravenous cyclosporine. J Am Acad Dermatol 2010; 63:e72.
48. Adişen E, Oztaş M, Gürer MA. Treatment of idiopathic pyoderma gangrenosum with infliximab: induction dosing regimen or on-demand therapy? Dermatology 2008; 216:163.
49. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006; 55:505.
50. Mooij JE, van Rappard DC, Mekkes JR. Six patients with pyoderma gangrenosum successfully treated with infliximab. Int J Dermatol 2013; 52:1418.
51. Regueiro M, Valentine J, Plevy S, et al. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98:1821.
52. Hubbard VG, Friedmann AC, Goldsmith P. Systemic pyoderma gangrenosum responding to infliximab and adalimumab. Br J Dermatol 2005; 152:1059.
53. Alkhouri N, Hupertz V, Mahajan L. Adalimumab treatment for peristomal pyoderma gangrenosum associated with Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2009; 15:803.
54. Reddick CL, Singh MN, Chalmers RJ. Successful treatment of superficial pyoderma gangrenosum associated with hidradenitis suppurativa with adalimumab. Dermatol Online J 2010; 16:15.
55. Cariñanos I, Acosta MB, Domènech E. Adalimumab for pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2011; 17:E153.
56. Yamasaki K, Yamanaka K, Zhao Y, et al. Adalimumab in Japanese patients with active ulcers of pyoderma gangrenosum: Twenty-six-week phase 3 open-label study. J Dermatol 2020; 47:1383.
57. Nousari HC, Lynch W, Anhalt GJ, Petri M. The effectiveness of mycophenolate mofetil in refractory pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 1998; 134:1509.
58. Wollina U, Karamfilov T. Treatment of recalcitrant ulcers in pyoderma gangrenosum with mycophenolate mofetil and autologous keratinocyte transplantation on a hyaluronic acid matrix. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:187.
59. Gilmour E, Stewart DG. Severe recalcitrant pyoderma gangrenosum responding to a combination of mycophenolate mofetil with cyclosporin and complicated by a mononeuritis. Br J Dermatol 2001; 144:397.
60. Daniels NH, Callen JP. Mycophenolate mofetil is an effective treatment for peristomal pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 2004; 140:1427.
61. Eaton PA, Callen JP. Mycophenolate mofetil as therapy for pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 2009; 145:781.
62. Li J, Kelly R. Treatment of pyoderma gangrenosum with mycophenolate mofetil as a steroid-sparing agent. J Am Acad Dermatol 2013; 69:565.
63. Miller J, Yentzer BA, Clark A, et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies. J Am Acad Dermatol 2010; 62:646.
64. Ahronowitz I, Harp J, Shinkai K. Etiology and management of pyoderma gangrenosum: a comprehensive review. Am J Clin Dermatol 2012; 13:191.
65. Haag CK, Bacik L, Latour E, et al. Perioperative management of pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2020; 83:369.
66. Barańska-Rybak W, Kakol M, Naesstrom M, et al. A retrospective study of 12 cases of pyoderma gangrenosum: why we should avoid surgical intervention and what therapy to apply. Am Surg 2011; 77:1644.
67. Kim DW, Lee BI, Park SH. Accelerated healing of pyoderma gangrenosum in Behçet patient treated with cyclosporine and split thickness skin graft. Ann Plast Surg 2008; 61:552.
68. Classen DA, Thomson C. Free flap coverage of pyoderma gangrenosum leg ulcers. J Cutan Med Surg 2002; 6:327.
69. Zakhireh M, Rockwell WB, Fryer RH. Stabilization of pyoderma gangrenosum ulcer with oral cyclosporine prior to skin grafting. Plast Reconstr Surg 2004; 113:1417.
70. Rozen SM, Nahabedian MY, Manson PN. Management strategies for pyoderma gangrenosum: case studies and review of literature. Ann Plast Surg 2001; 47:310.
71. Pichler M, Larcher L, Holzer M, et al. Surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative pressure wound therapy and split thickness skin grafting under adequate immunosuppression is a valuable treatment option: Case series of 15 patients. J Am Acad Dermatol 2016; 74:760.
72. Toyozawa S, Yamamoto Y, Nishide T, et al. Case report: a case of pyoderma gangrenosum with intractable leg ulcers treated by allogeneic cultured dermal substitutes. Dermatol Online J 2008; 14:17.
73. Alam M, Grossman ME, Schneiderman PI, et al. Surgical management of pyoderma gangrenosum: case report and review. Dermatol Surg 2000; 26:1063.
74. Barbosa NS, Tolkachjov SN, El-Azhary RA, et al. Clinical features, causes, treatments, and outcomes of peristomal pyoderma gangrenosum (PPG) in 44 patients: The Mayo Clinic experience, 1996 through 2013. J Am Acad Dermatol 2016; 75:931.
75. Thomas CY Jr, Crouch JA, Guastello J. Hyperbaric oxygen therapy for pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 1974; 110:445.
76. Davis JC, Landeen JM, Levine RA. Pyoderma gangrenosum: skin grafting after preparation with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1987; 79:200.
77. Mazokopakis EE, Kofteridis DP, Pateromihelaki AT, et al. Improvement of ulcerative pyoderma gangrenosum with hyperbaric oxygen therapy. Dermatol Ther 2011; 24:134.
78. Charles CA, Leon A, Banta MR, Kirsner RS. Etanercept for the treatment of refractory pyoderma gangrenosum: a brief series. Int J Dermatol 2007; 46:1095.
79. Roy DB, Conte ET, Cohen DJ. The treatment of pyoderma gangrenosum using etanercept. J Am Acad Dermatol 2006; 54:S128.
80. Pender TM, Ayandibu G, Van Voorhees AS. Certolizumab for the treatment of localized pyoderma gangrenosum associated with Crohn's disease: A case report. Dermatol Ther 2020; 33:e14352. 
81. Cinotti E, Labeille B, Perrot JL, et al. Certolizumab for the treatment of refractory disseminated pyoderma gangrenosum associated with rheumatoid arthritis. Clin Exp Dermatol 2014; 39:750.
82. Diotallevi F, Campanati A, Radi G, et al. Pyoderma gangrenosum successfully treated with golimumab: Case report and review of the literature. Dermatol Ther 2019; 32:e12928.
83. Guenova E, Teske A, Fehrenbacher B, et al. Interleukin 23 expression in pyoderma gangrenosum and targeted therapy with ustekinumab. Arch Dermatol 2011; 147:1203.
84. Fahmy M, Ramamoorthy S, Hata T, Sandborn WJ. Ustekinumab for peristomal pyoderma gangrenosum. Am J Gastroenterol 2012; 107:794.
85. Phillips FM, Verstockt B, Sebastian S, et al. Inflammatory Cutaneous Lesions in Inflammatory Bowel Disease Treated With Vedolizumab or Ustekinumab: An ECCO CONFER Multicentre Case Series. J Crohns Colitis 2020; 14:1488.
86. John JM, Sinclair RD. Tildrakizumab for treatment of refractory pyoderma gangrenosum of the penis and polymyalgia rheumatica: Killing two birds with one stone. Australas J Dermatol 2020; 61:170.
87. Reese AM, Erickson K, Reed KB, Ortega-Loayza AG. Modified dose of guselkumab for treatment of pyoderma gangrenosum. JAAD Case Rep 2022; 21:38.
88. Burgdorf B, Schlott S, Ivanov IH, Dissemond J. Successful treatment of a refractory pyoderma gangrenosum with risankizumab. Int Wound J 2020; 17:1086.
89. Orita A, Hoshina D, Hirosaki K. Pyoderma gangrenosum caused by secukinumab successfully treated with risankizumab: a case report and literature review. Clin Exp Dermatol 2022; 47:1372.
90. Moreno García M, Madrid González M, Prada Lobato JM. Secukinumab for pyoderma gangrenosum: A case report. Med Clin (Barc) 2019; 152:246.
91. Pollack IR, Wolner ZJ, Hammett J, Swerlick RA. Pyoderma gangrenosum in a patient on ixekizumab. JAAD Case Rep 2021; 16:152.
92. Kao AS, King AD, Daveluy S. Successful treatment of cabozantinib-induced pyoderma gangrenosum with ixekizumab therapy: A case report. Dermatol Ther 2022; 35:e15716.
93. Sadik CD, Thieme M, Zillikens D, Terheyden P. First emergence of pyoderma gangraenosum, palmoplantar pustulosis and sacroiliitis in a psoriasis patient associated with switching from secukinumab to brodalumab. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019; 33:e406.
94. Tee MW, Avarbock AB, Ungar J, Frew JW. Rapid resolution of pyoderma gangrenosum with brodalumab therapy. JAAD Case Rep 2020; 6:1167.
95. Teitel AD. Treatment of pyoderma gangrenosum with methotrexate. Cutis 1996; 57:326.
96. Sardar P, Guha P, Das NK, et al. Ulcerative pyoderma gangrenosum in mixed connective tissue disorder: a rare association and role of azathioprine in the management. Indian J Dermatol 2011; 56:600.
97. Schmidt C, Wittig BM, Moser C, et al. Cyclophosphamide pulse therapy followed by azathioprine or methotrexate induces long-term remission in patients with steroid-refractory Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:343.
98. Song H, Lahood N, Mostaghimi A. Intravenous immunoglobulin as adjunct therapy for refractory pyoderma gangrenosum: systematic review of cases and case series. Br J Dermatol 2018; 178:363.
99. Reynoso-von Drateln C, Perla-Navarro AV, Gamez-Nava JI, et al. Intravenous cyclophosphamide pulses in pyoderma gangrenosum: an open trial. J Rheumatol 1997; 24:689.
100. Zonana-Nacach A, Jiménez-Balderas FJ, Martínez-Osuna P, Mintz G. Intravenous cyclophosphamide pulses in the treatment of pyoderma gangrenosum associated with rheumatoid arthritis: report of 2 cases and review of the literature. J Rheumatol 1994; 21:1352.
101. Kaminska R, Ikäheimo R, Hollmen A. Plasmapheresis and cyclophosphamide as successful treatments for pyoderma gangrenosum. Clin Exp Dermatol 1999; 24:81.
102. Burruss JB, Farmer ER, Callen JP. Chlorambucil is an effective corticosteroid-sparing agent for recalcitrant pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1996; 35:720.
103. Callen JP, Case JD, Sager D. Chlorambucil--an effective corticosteroid-sparing therapy for pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 1989; 21:515.
104. Resnik BI, Rendon M, Kerdel FA. Successful treatment of aggressive pyoderma gangrenosum with pulse steroids and chlorambucil. J Am Acad Dermatol 1992; 27:635.
105. de Cock KM, Thorne MG. The treatment of pyoderma gangrenosum with sodium cromoglycate. Br J Dermatol 1980; 102:231.
106. Tamir A, Landau M, Brenner S. Topical treatment with 1% sodium cromoglycate in pyoderma gangrenosum. Dermatology 1996; 192:252.
107. Patel GK, Rhodes JR, Evans B, Holt PJ. Successful treatment of pyoderma gangrenosum with topical 0.5% nicotine cream. J Dermatolog Treat 2004; 15:122.
108. Wolf R. Nicotine for pyoderma gangrenosum. Arch Dermatol 1998; 134:1071.
109. Kanekura T, Kanzaki T. Successful treatment of pyoderma gangrenosum with nicotine chewing gum. J Dermatol 1995; 22:704.
110. Nguyen LQ, Weiner J. Treatment of pyoderma gangrenosum with benzoyl peroxide. Cutis 1977; 19:842.
111. Vereecken P, Wautrecht JC, De Dobbeleer G, Heenen M. A case of pyoderma gangrenosum stabilized with lymecycline, topical benzoyl peroxide and treated by autograft. Dermatology 1997; 195:50.
112. Sanders CJ, Hulsmans RF. Successful treatment of pyoderma gangrenosum with topical 5-aminosalicylic acid. Cutis 1993; 51:262.
113. Tsele E, Yu RC, Chu AC. Pyoderma gangrenosum--response to topical nitrogen mustard. Clin Exp Dermatol 1992; 17:437.
114. Braun-Falco M, Stock K, Ring J, Hein R. Topical platelet-derived growth factor accelerates healing of myelodysplastic syndrome-associated pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2002; 147:829.
115. Freedman BM, Oplinger EH. Use of becaplermin in progressive limb-threatening pyoderma gangrenosum. Adv Skin Wound Care 2002; 15:180.
116. O'Connor C, Gallagher C, Hollywood A, et al. Anakinra for recalcitrant pyoderma gangrenosum. Clin Exp Dermatol 2021; 46:1558.
117. Kolios AG, Maul JT, Meier B, et al. Canakinumab in adults with steroid-refractory pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2015; 173:1216.
118. Guénin SH, Khattri S, Lebwohl MG. Spesolimab use in treatment of pyoderma gangrenosum. JAAD Case Rep 2023; 34:18.
119. Lee WS, Choi YJ, Yoo WH. Use of tocilizumab in a patient with pyoderma gangrenosum and rheumatoid arthritis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31:e75.
120. Scheinberg M, Machado LA, M Castro LG, et al. Successful treatment of ulcerated pyoderma gangrenosum with baricitinib, a novel JAK inhibitor. J Transl Autoimmun 2021; 4:100099.
121. Nasifoglu S, Heinrich B, Welzel J. Successful therapy for pyoderma gangrenosum with a Janus kinase 2 inhibitor. Br J Dermatol 2018; 179:504.
122. Kochar B, Herfarth N, Mamie C, et al. Tofacitinib for the Treatment of Pyoderma Gangrenosum. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17:991.
123. Orfaly VE, Kovalenko I, Tolkachjov SN, et al. Tofacitinib for the treatment of refractory pyoderma gangrenosum. Clin Exp Dermatol 2021; 46:1082.
124. Sedano R, Jairath V. Tofacitinib for the Treatment of Three Immune-mediated Conditions in One Patient: Ulcerative Colitis, Pyoderma Gangrenosum, and Alopecia Areata. Inflamm Bowel Dis 2021; 27:e65.
125. Salmón Olavarría P, Rubio Iturria S, Nantes Castillejo Ó. Tofacitinib, a useful option for the treatment of pyoderma gangrenosum in an ulcerative colitis patient. Rev Esp Enferm Dig 2021; 113:733.
126. Mensing H. Clofazimine in dermatitis ulcerosa (pyoderma gangrenosum). Open clinical trial. Dermatologica 1988; 177:232.
127. Paolini O, Hébuterne X, Flory P, et al. Treatment of pyoderma gangrenosum with colchicine. Lancet 1995; 345:1057.
128. Kontochristopoulos GJ, Stavropoulos PG, Gregoriou S, Zakopoulou N. Treatment of Pyoderma gangrenosum with low-dose colchicine. Dermatology 2004; 209:233.
129. Smith JB, Shenefelt PD, Soto O, Valeriano J. Pyoderma gangrenosum in a patient with cryoglobulinemia and hepatitis C successfully treated with interferon alfa. J Am Acad Dermatol 1996; 34:901.
130. Jones RR, Kobza Black A, Donaghy M, et al. Defective monocyte function in pyoderma gangrenosum with IgG kappa paraproteinaemia. Clin Exp Immunol 1983; 52:685.
131. East-Innis A, Desnoes R, Thame K, et al. Pyoderma gangrenosum associated with osteomyelitis in a paediatric patient: a case report. West Indian Med J 2005; 54:207.
132. Sheldon DG, Sawchuk LL, Kozarek RA, Thirlby RC. Twenty cases of peristomal pyoderma gangrenosum: diagnostic implications and management. Arch Surg 2000; 135:564.
133. Richardson JB, Callen JP. Pyoderma gangrenosum treated successfully with potassium iodide. J Am Acad Dermatol 1993; 28:1005.
134. Jolles S, Niclasse S, Benson E. Combination oral and topical tacrolimus in therapy-resistant pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 1999; 140:564.
135. Kim TH, Oh SY, Myung SC. Pyoderma gangranosum of the penis. J Korean Med Sci 2009; 24:1200.
136. Federman GL, Federman DG. Recalcitrant pyoderma gangrenosum treated with thalidomide. Mayo Clin Proc 2000; 75:842.
137. Seishima M, Mizutani Y, Shibuya Y, et al. Efficacy of granulocyte and monocyte adsorption apheresis for three cases of refractory pyoderma gangrenosum. Ther Apher Dial 2007; 11:177.
138. Fujimoto E, Fujimoto N, Kuroda K, Tajima S. Leukocytapheresis treatment for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2004; 151:1090.
139. Kanekura T, Maruyama I, Kanzaki T. Granulocyte and monocyte adsorption apheresis for pyoderma gangrenosum. J Am Acad Dermatol 2002; 47:320.
140. Okuma K, Mitsuishi K, Hasegawa T, et al. A case report of steroid and immunosuppressant-resistant pyoderma gangrenosum successfully treated by granulocytapheresis. Ther Apher Dial 2007; 11:387.
141. Watanabe Y, Yamada H. Leukocyte adsorption apheresis for the treatment of pyoderma gangrenosum. J Dermatol 2008; 35:792.
142. Saracino A, Kelly R, Liew D, Chong A. Pyoderma gangrenosum requiring inpatient management: a report of 26 cases with follow up. Australas J Dermatol 2011; 52:218.
143. Powell FC, Schroeter AL, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: a review of 86 patients. Q J Med 1985; 55:173.
144. Abdelrazeq AS, Lund JN, Leveson SH. Pouchitis-associated pyoderma gangrenosum following restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:1057.
145. Pishori T, Qureshi AH. Post-colectomy peristomal pyoderma gangrenosum. J Coll Physicians Surg Pak 2005; 15:121.
146. Yanaru-Fujisawa R, Matsumoto T, Nakamura S, et al. Granulocyte apheresis for pouchitis with arthritis and pyoderma gangrenosum after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a case report. Inflamm Bowel Dis 2005; 11:780.
147. Holmlund DE, Wählby L. Pyoderma gangrenosum after colectomy for inflammatory bowel disease. Case report. Acta Chir Scand 1987; 153:73.
148. Cox NH, Peebles-Brown DA, MacKie RM. Pyoderma gangrenosum occurring 10 years after proctocolectomy for ulcerative colitis. Br J Hosp Med 1986; 36:363.
149. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG, et al. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23:1008.
150. Lee S, Lee JY, Ju HJ, et al. Association of All-Cause and Cause-Specific Mortality Risks With Pyoderma Gangrenosum. JAMA Dermatol 2023; 159:151.
151. Kaffenberger BH, Hinton A, Krishna SG. The impact of underlying disease state on outcomes in patients with pyoderma gangrenosum: A national survey. J Am Acad Dermatol 2018; 79:659.

FUENTE: UPTODATE 2025

Mujer de 63 años con disnea de esfuerzo.

Una mujer de 63 años fue evaluada en este hospital debido a disnea de esfuerzo que había persistido durante 2 meses.

Quince meses antes de la presentación actual, la paciente recibió un diagnóstico de artritis reumatoide en la clínica de reumatología de otro hospital después de haber presentado un historial de 6 meses de hinchazón y rigidez en las articulaciones de la mano y tirantez de la piel en varios dedos. Una evaluación reveló deformidades en cuello de cisne en ambas manos, y la radiografía mostró erosión marginal de las manos. El recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial, el volumen corpuscular medio y los niveles sanguíneos de tirotropina, calcio, bilirrubina, creatina quinasa, proteínas totales, globulina y vitaminas B 12 y D fueron normales. No se detectaron anticuerpos contra β 2 -glicoproteína, cardiolipina, peroxidasa tiroidea, ADN bicatenario, topoisomerasa 1, mitocondrias, músculo liso, antígeno de Smith, ribonucleoproteína, antígeno Ro y antígeno La. Además, no se detectaron anticuerpos contra Borrelia burgdorferi , anticuerpos contra el núcleo del virus de la hepatitis B ni anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, y la prueba de liberación de interferón gamma para Mycobacterium tuberculosis resultó negativa. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se inició tratamiento con metotrexato y la inflamación articular disminuyó durante los dos meses siguientes.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Aproximadamente un año después, y 7 semanas antes de la presentación actual, desarrolló disnea de esfuerzo y fatiga. La paciente notó primero que le costaba mucho caminar con sus amigos, mientras que antes solía ser la primera en llegar al final de la ruta. Durante las dos semanas siguientes, desarrolló tos seca y la disnea progresó hasta el punto de que necesitó descansar después de 10 minutos de ejercicios rutinarios en cinta de correr y elíptica. Empezó a usar tres almohadas para dormir y notó distensión abdominal, anorexia y náuseas posprandiales.

Un mes antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada por su médico de cabecera, afiliado al otro hospital. La prueba de detección de la infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) fue negativa. Los resultados del análisis de orina y los niveles sanguíneos de tirotropina, amilasa, lipasa y γ-glutamiltransferasa fueron normales; los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La radiografía de tórax mostró, según se informó, marcas intersticiales reticulares difusas, y la ecografía abdominal mostró, según se informó, quistes hepáticos, líquido pleural e hidronefrosis en ambos lados.

La semana siguiente, fue evaluada por un cardiólogo afiliado al otro hospital. Un electrocardiograma (ECG) mostró, según se informó, ritmo auricular ectópico, inversiones de la onda T en las derivaciones inferiores y precordiales, y prolongación del intervalo QT corregido (QTc). La ecocardiografía transtorácica (ETT) mostró, según se informó, tamaño biventricular y función sistólica normales, sin evidencia de enfermedad valvular hemodinámicamente significativa. Sin embargo, el estudio fue notable por una estructura ecogénica anormal adyacente a la raíz aórtica que parecía ser más consistente con tejido blando, así como líquido y material ecogénico difuso en el espacio pericárdico. La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, mostró, según se informó, líquido pericárdico y engrosamiento, líquido pleural en el lado izquierdo, líquido pararrenal en ambos lados y cambios infiltrativos en la grasa en el mediastino y alrededor de la aorta.

Se suspendió el tratamiento con metotrexato y se inició colchicina y furosemida. Debido a la persistencia de los síntomas, la paciente se ausentó del trabajo. Una semana después, una ecocardiografía limitada mostró que el derrame pericárdico había disminuido, pero se observó nuevamente material intrapericárdico organizado. La paciente fue evaluada por su reumatólogo y se aumentó la dosis de furosemida debido al edema en las piernas y la disnea persistente.

Ocho días antes de la presentación actual, la TC del abdomen y la pelvis ( Figura 1A ) mostró líquido y tejido blando pararrenal anterior y perirrenal bilateral, así como derrames pleurales bilaterales. Se observaron un pequeño derrame pericárdico, quistes hepáticos y un leiomioma uterino. Una semana después, se realizó una resonancia magnética abdominal (MRI). Las imágenes ponderadas en T1 ( Figuras 1B y 1C ) mostraron un engrosamiento extenso e hipointenso anormal de tejido blando en el espacio retroperitoneal que rodea ambos riñones, la aorta abdominal y la aorta torácica descendente. La cabeza del páncreas tenía un aspecto voluminoso. Se observaron derrames pleurales y engrosamiento pericárdico.

 

Figura 1. Estudios de imagen.

Una imagen coronal de TC obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel A) muestra realce de tejido blando en el espacio retroperitoneal (flechas negras). También se observa tejido anormal en el mediastino inferior parcialmente visible (flechas blancas). No se observa ascitis ni otras anomalías relacionadas. Las resonancias magnéticas coronales ponderadas en T1 obtenidas antes y después de la administración de contraste intravenoso (Paneles B y C, respectivamente) muestran realce de tejido blando en el mediastino inferior y el espacio retroperitoneal (Panel C, flecha negra) en comparación con el músculo psoas (Panel C, flechas blancas). Una imagen axial de TC obtenida tras la administración de contraste intravenoso en ventanas pulmonares (Panel D) muestra derrames pleurales bilaterales, edema pulmonar intersticial y engrosamiento pericárdico. Una imagen axial de TC obtenida en ventanas de tejido blando a nivel de la arteria pulmonar (Panel E) muestra engrosamiento de tejido blando en todo el mediastino, rodeando la aorta y la arteria pulmonar; se observa una vena cava superior izquierda duplicada (flecha).

 

Al día siguiente, la disnea empeoró y la paciente fue derivada a urgencias de este hospital. En urgencias, la revisión por sistemas mostró disnea persistente, que aumentaba con la mínima actividad y le impedía dormir más de 3 horas seguidas. La paciente también refirió edema en las piernas, distensión abdominal y tos seca que empeoraba en decúbito supino. Presentaba sequedad bucal y polidipsia que persistían desde hacía dos meses, junto con poliuria caracterizada por orina incolora. La paciente también refirió antecedentes de varios meses de frecuencia cardíaca rápida y la percepción de latidos cardíacos fuertes. Cuatro semanas antes de la presentación actual, la paciente había sufrido una fractura del radio distal derecho tras una caída mientras limpiaba, y el brazo estaba inmovilizado con una escayola. El grado de hinchazón y rigidez en las manos era similar al observado un año antes, tras iniciar el tratamiento con metotrexato. No informó dolor ni presión en el pecho, mareos, síncope, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, tos productiva, cambios de peso, vómitos, dolor abdominal, dolor de espalda o flanco, hematuria o disuria, artralgia, erupción cutánea, fotosensibilidad, cambios en el cabello o las uñas o síntomas neurológicos.

Otros antecedentes médicos fueron notables por la resección quirúrgica de un meningioma, una prueba cutánea de tuberculina positiva pero un ensayo de liberación de interferón-γ negativo 1 año antes, un nódulo pulmonar solitario, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, gastritis por Helicobacter pylori , capsulitis adhesiva (hombro congelado) para la cual la paciente había recibido inyecciones de glucocorticoides y artroscopia de rodilla. Los medicamentos incluían metformina, así como suplementos de calcio y multivitamínicos; metotrexato, lisinopril y atorvastatina se habían suspendido recientemente. La colchicina había causado diarrea; no había otras reacciones adversas conocidas a los medicamentos. La paciente había completado las vacunaciones contra el SARS-CoV-2 aproximadamente 7 meses antes de la presentación actual. Nació y creció en el este de Asia. Trabajaba en un entorno de oficina y vivía con su esposo en una zona boscosa de Nueva Inglaterra. Bebía tres copas de vino por semana y no consumía tabaco ni otras sustancias. Sus antecedentes familiares incluían enfermedad arterial coronaria y cáncer de colon en su padre, lupus eritematoso sistémico en su hijo e hipertensión y diabetes mellitus en múltiples familiares.

En el examen, la temperatura temporal fue de 36,4 °C, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto, la presión arterial de 144/74 mm Hg y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 62,6 kg, la altura de 168 cm y el índice de masa corporal de 22,3. Parecía fatigada y tosía durante el examen. Las membranas mucosas estaban secas y agrietadas. La presión venosa yugular era de 14 cm de agua. La auscultación del tórax reveló disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones en ambos pulmones. Había distensión abdominal, pero no dolor ni organomegalia. El antebrazo derecho estaba enyesado; la fuerza y ​​los pulsos de la mano distal estaban intactos. Se observaron deformidades en cuello de cisne, pero no se observaron otras anomalías articulares. Había edema en la parte inferior de las piernas. Se observó estiramiento de la piel en los dedos, pero no se identificaron erupciones.

Los resultados del análisis de orina, el recuento leucocitario y diferencial, el pH de la sangre venosa y los niveles sanguíneos de troponina T de alta sensibilidad, calcio, magnesio, fósforo, bilirrubina y lactato deshidrogenasa fueron normales; los demás resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La prueba de detección de la infección por SARS-CoV-2 fue negativa.

El ECG reveló probable ritmo auricular ectópico, desviación del eje a la derecha, inversiones difusas de la onda T en derivaciones inferiores y precordiales y prolongación del QTc de 509 mseg.

La radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca agrandada, edema pulmonar difuso y pequeños derrames pleurales bilaterales. La TC de tórax ( Figuras 1D y 1E ), realizada tras la administración de contraste intravenoso, mostró edema pulmonar con derrames pleurales bilaterales, un pequeño derrame pericárdico con engrosamiento pericárdico extenso y engrosamiento de los tejidos blandos que rodeaban la aorta ascendente, la aorta torácica descendente y las porciones renales visibles en las imágenes.

Se administró furosemida por vía intravenosa. El paciente ingresó en el hospital. Al segundo día de hospitalización, los resultados de la electroforesis de proteínas séricas y los niveles de subclases de IgG fueron normales.

Al tercer día de hospitalización, la ETT mostró material ecogénico difuso en el espacio pericárdico, derrames pleurales y una apariencia atípica del tejido alrededor de la raíz aórtica ( Figura 2A, 2B y 2C).

 

Figura 2. Estudios de imágenes cardíacas.

Un ecocardiograma transtorácico (ETT) obtenido en la vista de eje corto paraesternal a nivel de la válvula aórtica (Panel A) muestra una estructura ecogénica irregular e inmóvil, que mide aproximadamente 2 cm de grosor, adyacente a la raíz aórtica (flecha), con una ecogenicidad que es más consistente con el tejido blando. Los ETT obtenidos en la vista apical de cuatro cámaras (Panel B) y en la vista subcostal (Panel C) muestran material ecogénico dentro del espacio pericárdico (flechas). AV denota válvula aórtica, AI aurícula izquierda, LV ventrículo izquierdo, AD aurícula derecha y RV ventrículo derecho. Una resonancia magnética cardíaca obtenida en la vista de cuatro cámaras (Panel D) muestra realce tardío de gadolinio del tejido mediastínico y pericárdico (flechas blancas), pero no del miocardio (flechas negras). Una resonancia magnética cardíaca ponderada en T2 obtenida en la vista de eje corto (panel E) muestra edema y engrosamiento pericárdico (flecha blanca) y edema pulmonar circundante, pero una señal miocárdica normal (flechas negras).

 

También se realizó una resonancia magnética cardíaca. Se observó un realce anormal de gadolinio en el pericardio y edema de tejidos blandos en el mediastino; ninguno de estos hallazgos afectó al miocardio ( Figuras 2D y 2E ).

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 63 años con hipertensión, diabetes y artritis reumatoide presentó un historial de 2 meses de disnea de esfuerzo. Se encontró que tenía presión venosa yugular elevada, disminución de los ruidos respiratorios y crepitaciones en ambos pulmones, distensión abdominal y edema en las piernas, hallazgos sugestivos de insuficiencia cardíaca. La ecocardiografía mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal y sin evidencia de valvulopatía hemodinámicamente significativa. El síndrome clínico de la paciente podría ser compatible con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Sin embargo, los estudios de imagen mostraron tejido blando nodular en los espacios pericárdico, periaórtico, pararrenal y retroperitoneal. Estos hallazgos inusuales, además de los niveles elevados de marcadores inflamatorios y el historial de 2 meses de polidipsia y poliuria, sugieren un proceso sistémico con afectación secundaria del corazón. Para avanzar hacia el diagnóstico más probable, consideraré infecciones, cáncer y enfermedades inflamatorias.

 

Infección

La infección es un factor importante a considerar en esta paciente, quien había estado recibiendo terapia inmunosupresora con metotrexato para la artritis reumatoide. La aortitis infecciosa debida a tuberculosis, enfermedad de Lyme o una infección bacteriana diseminada podría explicar la afectación difusa del pericardio, la aorta y el retroperitoneo. La paciente nació y creció en el este de Asia, una zona del mundo con una alta carga de tuberculosis. Sin embargo, el ensayo de liberación de interferón-γ negativo un año antes de esta presentación hace improbable la tuberculosis. No se detectaron anticuerpos contra borrelia el año anterior a esta presentación. Sin embargo, la paciente vivía en una zona boscosa de Nueva Inglaterra y, por lo tanto, tenía riesgo continuo de adquirir la enfermedad de Lyme. La ausencia de fiebre y leucocitosis hace improbable una infección bacteriana diseminada, aunque su uso de terapia inmunosupresora sigue siendo una consideración.

 

Cáncer

El depósito difuso y extenso de tejido blando podría ser compatible con linfoma o cáncer con metástasis extensa. La paciente no había recibido diagnóstico previo de cáncer y no refería fiebre, pérdida de peso ni sudores nocturnos. No se observaron linfadenopatías en la exploración ni en ninguna de las pruebas de imagen. El recuento de glóbulos blancos y plaquetas fue normal. Aunque el cáncer sigue siendo un diagnóstico diferencial, consideraré otras posibles causas de su presentación.

 

Enfermedad inflamatoria

La paciente había recibido un diagnóstico de artritis reumatoide 15 meses antes de la presentación actual, cuando presentó un patrón de afectación articular típico de la artritis reumatoide, deformidades en cuello de cisne, erosiones óseas en radiografías simples de las manos y niveles elevados tanto de factor reumatoide como de péptido cíclico anticitrulinado. La vasculitis reumatoide es una consideración importante, dada la presencia de afectación pericárdica y aórtica. Sin embargo, el extenso engrosamiento de tejidos blandos extracardíacos sería atípico para la vasculitis reumatoide. La ausencia de ulceraciones orales y genitales y de enfermedad ocular hace improbable el diagnóstico de vasculitis asociada al síndrome de Behçet. Las imágenes mostraron engrosamiento de la pared periaórtica (a diferencia del engrosamiento de la pared aórtica), lo que hace improbable la aortitis, y la ausencia de afectación extensa de otros vasos además de la aorta hace que la vasculitis sea un diagnóstico improbable en general. La presencia de engrosamiento de tejidos blandos en los espacios retroperitoneal y pararrenal y alrededor de la cabeza del páncreas sugiere la posibilidad de enfermedades inflamatorias menos comunes: enfermedad relacionada con IgG4 y enfermedad de Erdheim-Chester. 1,2

 

Enfermedad relacionada con IgG4

La enfermedad relacionada con IgG4 es una afección fibroinflamatoria inmunomediada que afecta a múltiples órganos. La enfermedad es más común en hombres que en mujeres (ratio 3:1). Los marcadores inflamatorios como el nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular suelen estar elevados, como se observa en este paciente. El nivel sérico de IgG4 está elevado en más del 70% de los casos; la presencia de un nivel de IgG4 de más del doble del límite superior del rango normal (valor de referencia, <140 mg por decilitro) es 99% específico para la enfermedad relacionada con IgG4. Aunque no se proporcionó el nivel de IgG4 en este paciente, incluso un nivel normal no descartaría la enfermedad relacionada con IgG4. El diagnóstico requiere confirmación patológica. Las características histológicas incluyen lo siguiente: un infiltrado linfoplasmocítico con células plasmáticas IgG4+ dispuestas en un patrón estoriforme de fibrosis; un ratio de células plasmáticas IgG4+ a células plasmáticas IgG+ de más del 40%; fibrosis asociada; y evidencia de flebitis obliterante.

La enfermedad relacionada con IgG4 puede conducir al depósito de tejido blando en el pericardio, y este paciente tenía un síndrome clínico de presentación que era consistente con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, que podría explicarse por características fisiológicas constrictivas funcionales debido al engrosamiento pericárdico. Las características adicionales en este paciente que son consistentes con un diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 incluyen fibrosis retroperitoneal que conduce a hidronefrosis, posible afectación tanto de la pleura como de la cabeza pancreática y periaortitis circunferencial. 3 En pacientes con enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad perivascular (periaortitis) ocurre con mayor frecuencia que la afectación primaria de la pared del vaso. Cuando la pared del vaso está directamente afectada, las complicaciones pueden incluir aneurisma, disección y rotura vascular. En esta paciente, las imágenes mostraron evidencia de periaortitis infrarrenal que se extendía inferiormente con afectación de los vasos ilíacos, un patrón que es fuertemente sugestivo de fibrosis retroperitoneal relacionada con IgG4. Sin embargo, también hubo afectación de la raíz aórtica y de la aorta ascendente, lo que sería atípico para la enfermedad relacionada con IgG4, al igual que la ausencia de linfadenopatía y eosinofilia.

 

Enfermedad de Erdheim-Chester

La enfermedad de Erdheim-Chester es un trastorno multisistémico histiocítico poco frecuente, no asociado a células de Langerhans. La afectación ósea se presenta en hasta el 74 % de los casos y puede incluir osteosclerosis de huesos largos, como el fémur y la tibia. Este paciente no refirió dolor en huesos largos; ninguno de los estudios de imagen examinó los huesos largos, por lo que la afectación ósea sigue siendo una posibilidad. Al igual que la enfermedad relacionada con IgG4, la enfermedad de Erdheim-Chester suele asociarse con un nivel elevado de proteína C reactiva y una velocidad de sedimentación globular elevada. Las características histológicas incluyen láminas de histiocitos espumosos, con o sin infiltración histiocítica de tejidos extraóseos. Aunque el diagnóstico de la enfermedad de Erdheim-Chester se establece mediante biopsia de tejido, los hallazgos en las imágenes pueden proporcionar una sólida evidencia de apoyo.

Los pacientes afectados suelen presentar afectación neurológica, incluyendo diabetes insípida central, lo que podría explicar los dos meses de polidipsia y poliuria que presenta la paciente. No presentaba otras manifestaciones neurológicas, como alteraciones visuales, ataxia, accidente cerebrovascular o cefalea. En pacientes con enfermedad de Erdheim-Chester, puede presentarse fibrosis retroperitoneal que conduce a hidronefrosis. La presencia de depósitos nodulares perirrenales de tejido blando en patrón anular (conocidos como «riñón piloso») es altamente sugestiva de este diagnóstico. También puede presentarse afectación pulmonar, incluyendo derrames pleurales.

La afectación cardiovascular se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad de Erdheim-Chester. Las manifestaciones incluyen enfermedad de la arteria coronaria (en el 25% de los pacientes), infiltración miocárdica (en el 25%), enfermedad aórtica y vascular (en el 17%), afectación pericárdica (en el 13%), alteración de la conducción (en el 8%) y afectación endocárdica (en el 4%). 6 La enfermedad aórtica y vascular es causada por la infiltración adventicia y periadventicia, que resulta en una apariencia "recubierta" en las imágenes. Esta paciente reportó síntomas que posiblemente eran consistentes con disritmia, y el ECG mostró prolongación del intervalo QTc. También presentó evidencia en las imágenes de afectación periaórtica, un derrame pericárdico con engrosamiento pericárdico y un recubrimiento circunferencial de tejido blando de la aorta torácica y abdominal.

La presentación de este paciente es más consistente con la enfermedad de Erdheim-Chester. 6 Para establecer este diagnóstico, realizaría una biopsia del área más accesible de fibrosis.

 

Impresión clínica

En este paciente, el engrosamiento difuso de los tejidos blandos en el retroperitoneo y alrededor de los grandes vasos era sugestivo de enfermedad relacionada con IgG4 o enfermedad de Erdheim-Chester. Aunque la diabetes insípida puede ocurrir con ambas enfermedades, es más común con la enfermedad de Erdheim-Chester. Después de consultar con colegas de endocrinología, confirmamos la presencia de diabetes insípida central y se inició tratamiento con desmopresina. Obtuvimos niveles de subclases de IgG, que fueron normales. Para diferenciar entre la enfermedad de Erdheim-Chester y la enfermedad relacionada con IgG4, la biopsia de tejido es el enfoque más definitivo, pero la enfermedad de Erdheim-Chester puede caracterizarse además por la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) en los huesos largos en la tomografía por emisión de positrones (PET), un hallazgo que no se ve con la enfermedad relacionada con IgG4.

 

Diagnóstico clínico presuntivo

Enfermedad de Erdheim-Chester.

 

 

Pruebas de diagnóstico

La PET-CT mostró una intensa captación de FDG en el tejido blando que envuelve los grandes vasos mediastínicos, el pericardio y los compartimentos retroperitoneales, así como en las superficies pleurales ( Figuras 3A a 3D ). La TC de las piernas mostró un engrosamiento anormal del tejido blando con realce alrededor de ambas arterias femorales, que se extendía hasta las arterias poplíteas. Se observó esclerosis difusa de las cavidades medulares de los fémures y tibias distales ( Figura 3E ). La PET simultánea mostró un aumento de la captación de FDG alrededor de las arterias femorales y en la médula ósea anormalmente esclerótica alrededor de las rodillas ( Figura 3F ).

 

Figura 3. Estudios de imágenes PET y TC.

Una imagen de TC (Panel A) muestra engrosamiento de tejidos blandos en el pericardio (flecha negra) y la pleura (flechas blancas). Una imagen tomográfica por emisión de positrones (PET) (Panel B) muestra el correspondiente aumento de la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) en el pericardio (flecha negra) y la pleura (flechas blancas). Imágenes adicionales de TC y PET (Paneles C y D, respectivamente) muestran engrosamiento de tejidos blandos y el correspondiente aumento de la captación de FDG en el espacio pararrenal posterior (flechas negras) y el espacio perirrenal (flechas blancas). Una imagen coronal de TC de proyección de intensidad media de las rodillas (Panel E) muestra un aumento de la esclerosis de la cavidad medular (flecha) que corresponde a la intensa captación de FDG en una imagen PET (Panel F, flecha blanca). El tejido blando anormal alrededor de las arterias femorales también se asocia con la captación de FDG (Panel F, flechas negras).

 

Se realizó una biopsia por punción de la lesión de tejido blando retroperitoneal izquierda ( Figura 4 ). La lesión estaba compuesta principalmente por células histiocitoides atípicas con pequeños núcleos ovoides y abundante citoplasma con características que iban desde floculentas y eosinófilas hasta claras y espumosas. Vasos de paredes delgadas y pequeños linfocitos estaban dispersos entre las células histiocitoides; no se observaron células gigantes. Sobre la base de la historia clínica del paciente y las características histológicas, el diagnóstico diferencial incluyó neoplasias histiocitoides como la histiocitosis de células de Langerhans y la enfermedad de Erdheim-Chester, así como procesos granulomatosos como la infección fúngica o micobacteriana.

 

Figura 4. Muestra de biopsia de una lesión de tejidos blandos retroperitoneales.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra una lesión compuesta por células histiocitoides con vasos mixtos dispersos (Panel A, flecha negra) y linfocitos maduros (Panel A, flecha blanca). A mayor aumento, las células histiocitoides presentan núcleos ovoides pequeños y un citoplasma abundante con características que varían de eosinófilos (Panel B, flecha negra) a espumosos (Panel B, flecha blanca). La tinción inmunohistoquímica para el marcador histiocítico CD163 es positiva en las células lesionales (Panel C), al igual que la inmunotinción específica de mutación para BRAF V600E (Panel D).

 

La tinción inmunohistoquímica de la muestra de biopsia reveló que las células lesionales fueron positivas para los marcadores histiocíticos CD68 y CD163, así como para PU.1 y factor XIIIa. Las células fueron negativas para S100 (que descartó la enfermedad de Rosai-Dorfman), CD1a, langerina (que descartó la histiocitosis de células de Langerhans) y pancitoqueratina MNF116 (que descartó la neoplasia epitelial). La tinción con plata no mostró ningún elemento fúngico dentro de la lesión, y la tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes fue negativa. La inmunotinción específica de mutación para BRAF V600E fue positiva, un hallazgo que sugirió la presencia de esta mutación dentro de la lesión y convirtió a la enfermedad de Erdheim-Chester en el diagnóstico más probable. Un ensayo molecular rápido de BRAF realizado en tejido de biopsia fijado con formalina e incluido en parafina confirmó la presencia de una mutación BRAF V600E/D, lo que respaldó aún más el diagnóstico de la enfermedad de Erdheim-Chester.

Diagnóstico patológico

Enfermedad de Erdheim-Chester.

 

 

Discusión sobre la gestión

El manejo de la enfermedad de Erdheim-Chester se ve dificultado por su rareza y la falta de datos de ensayos aleatorizados. La enfermedad de Erdheim-Chester es crónica, aunque se han observado mejorías y remisiones espontáneas. La seguridad de la observación estrecha en comparación con el tratamiento inmediato no está clara, pero una estrategia de observación puede ser segura en algunos pacientes asintomáticos sin afectación de órganos críticos (p. ej., neurológica, cardiovascular o renal).En el pasado, los tratamientos más comunes eran el interferón alfa y el interferón pegilado, que se han asociado con una supervivencia prolongada. 8 Sin embargo, los efectos secundarios del tratamiento con interferón pueden afectar negativamente la calidad de vida.

Un avance terapéutico importante en el tratamiento de la enfermedad de Erdheim-Chester fue el desarrollo de la terapia molecular dirigida con vemurafenib en pacientes con BRAF V600E, una mutación que se presenta en aproximadamente el 50 % de los casos. 7 En un estudio con vemurafenib en 22 pacientes con enfermedad de Erdheim-Chester con mutación BRAF V600E, aproximadamente el 55 % de los pacientes presentaron una respuesta; entre los 12 pacientes en los que se evaluó la respuesta mediante PET, la tasa de respuesta fue del 100 %. Las reacciones cutáneas adversas (p. ej., carcinomas de células escamosas) y los efectos secundarios cardiovasculares (p. ej., hipertensión y prolongación del intervalo QTc) fueron frecuentes a pesar de las reducciones de dosis. 9-11

No se han dilucidado la dosis ni la duración adecuadas del tratamiento con vemurafenib. En una serie extensa de pacientes con enfermedad de Erdheim-Chester tratados con terapia dirigida, 20 pacientes interrumpieron el tratamiento con un inhibidor de BRAF tras una mediana de 20 meses; el 75 % de los pacientes que interrumpieron el tratamiento experimentaron progresión de la enfermedad en un plazo de 6 meses, aunque los 10 pacientes que lo reanudaron posteriormente mostraron una respuesta, lo que sugirió que no existía resistencia inducible. 12 En ausencia de más datos, la duración del tratamiento con un inhibidor de BRAF para la enfermedad de Erdheim-Chester se considera indefinida, salvo que se produzca progresión de la enfermedad o efectos tóxicos inaceptables. Esta duración es indefinida porque se cree que la enfermedad de Erdheim-Chester es crónica e incurable, y el objetivo del tratamiento es la remisión y el control de la enfermedad. Puede producirse resistencia adquirida a los inhibidores de BRAF, pero es poco frecuente.

La enfermedad de Erdheim-Chester con BRAF de tipo silvestre, que no responde a los inhibidores de BRAF, suele presentar una mutación en la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos que puede ser diana de los inhibidores de MEK. En un estudio con cobimetinib, un inhibidor de MEK1/2, en el que participaron 12 pacientes con enfermedad de Erdheim-Chester, el 89 % de los pacientes presentó una respuesta, y el 100 % de las respuestas se mantuvo al año. 13 Las respuestas se produjeron independientemente del estado de mutación subyacente, que podría incluir BRAF V600E. La dosis de cobimetinib se redujo en el 56 % de los pacientes, incluyendo 5 pacientes con una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Aún persisten dudas sobre el uso de inhibidores de MEK para el tratamiento de la enfermedad de Erdheim-Chester, incluyendo la dosis y duración adecuadas del tratamiento. Aún no está claro si los inhibidores de MEK son preferibles a los inhibidores de BRAF, incluso en pacientes con BRAF V600E u otra mutación de BRAF sensible a la inhibición de BRAF, ni cuál es la secuencia de tratamiento preferida con inhibidores de BRAF y MEK. Algunos informes sugieren que los inhibidores de MEK son activos en la enfermedad de Erdheim-Chester con resistencia a los inhibidores de BRAF.

 Se desconoce si la administración de inhibidores de BRAF en combinación con inhibidores de MEK mejoraría la eficacia y mitigaría los efectos tóxicos.

En este paciente, el tratamiento indefinido de primera línea con vemurafenib habría sido adecuado, dada la presencia de BRAF V600E. Sin embargo, la prolongación continua del intervalo QTc impidió el tratamiento con vemurafenib. Por lo tanto, se inició tratamiento con cobimetinib.

Esperábamos que los síntomas de artritis reumatoide de la paciente remitieran tras iniciar el tratamiento para la enfermedad de Erdheim-Chester. Un gran porcentaje de pacientes con enfermedades autoinmunes clínicamente evidentes concurrentes experimentan alivio de los signos y síntomas de dichas enfermedades mientras reciben tratamiento para la enfermedad de Erdheim-Chester, en particular inhibidores de BRAF o MEK. 18

Un mes después de iniciar el tratamiento con cobimetinib, la paciente pudo reanudar el ejercicio. El tratamiento con diuréticos se suspendió con éxito sin que reapareciera el edema de piernas, y el tratamiento con desmopresina se suspendió sin que reapareciera la polidipsia ni la poliuria. Después de 3 meses de tratamiento con cobimetinib, la nueva PET mostró una disminución de la avidez por FDG en los huesos, la pleura y el páncreas. Las imágenes también mostraron una disminución del engrosamiento de los tejidos blandos que rodean la aorta, el corazón y los riñones, así como en el retroperitoneo. Dos años después del diagnóstico, la paciente seguía tomando cobimetinib, y la PET mostró solo una mínima avidez residual por FDG, un hallazgo consistente con la regresión de la enfermedad de Erdheim-Chester. El dolor articular no había reaparecido y la paciente no había recibido tratamiento adicional con metotrexato para la artritis reumatoide.

Diagnóstico final

Enfermedad de Erdheim-Chester.

 

 

 

Traducido de:

“A 63-Year-Old Woman with Dyspnea on Exertion”

Authors: Malissa J. Wood, M.D., Carola A. Maraboto Gonzalez, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., Eric D. Jacobsen, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.Author Info & Affiliations

Published June 25, 2025. N Engl J Med 2025;392:2459-2470. DOI: 10.1056/NEJMcpc230089 VOL. 392 NO. 24

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300897

 

 

Referencias

1. Ramon A, Greigert H, Ornetti P, Bon

notte B, Samson M. Mimickers of large vessel

giant cell arteritis. J Clin Med 2022; 11: 495.

 2. Seitz L, Seitz P, Pop R, Lötscher F.

Spectrum of large and medium vessel vas

culitis in adults: primary vasculitides, ar

thritides, connective tissue, and fibroin

flammatory diseases. Curr Rheumatol Rep

2022;24:352-70.

 3. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al.

The 2019 American College of Rheumatol

ogy/European League Against Rheuma

tism classification criteria for IgG4-related

disease. Arthritis Rheumatol 2020; 72: 7-19.

 4. Oyama-Manabe N, Yabusaki S, Ma

nabe O, Kato F, Kanno-Okada H, Kudo K.

IgG4-related cardiovascular disease from

the aorta to the coronary arteries: multi

detector CT and PET/CT. Radiographics

2018;38:1934-48.

 5. Goyal G, Heaney ML, Collin M, et al.

Erdheim-Chester disease: consensus rec

ommendations for evaluation, diagnosis,

and treatment in the molecular era. Blood

2020;135:1929-45.

 6. Sánchez-Nadales A, Wang TKM, Anam

pa-Guzmán A, Xu B. Multisystem Erdheim

Chester disease with extensive pericardial

and vascular involvement. Circ Cardiovasc

Imaging 2020;13(4):e010123.

 7.

Haroche J, Charlotte F, Arnaud L, et

al. High prevalence of BRAF V600E muta

tions in Erdheim-Chester disease but not

in other non-Langerhans cell histiocytoses.

Blood 2012;120:2700-3.

 8. Arnaud L, Hervier B, Néel A, et al.

CNS involvement and treatment with

interferon-α are independent prognostic

factors in Erdheim-Chester disease: a multi

center survival analysis of 53 patients. Blood

2011;117:2778-82.

 9. Diamond EL, Subbiah V, Lockhart AC,

et al. Vemurafenib for BRAF V600-mutant

Erdheim-Chester disease and Langerhans

cell histiocytosis: analysis of data from the

histology-independent, phase 2, open-label

VE-BASKET study. JAMA Oncol 2018; 4:

384-8.

10. Hyman DM, Puzanov I, Subbiah V, et

al. Vemurafenib in multiple nonmelano

ma cancers with BRAF V600 mutations.

N Engl J Med 2015; 373: 726-36.

 11. Haroche J, Cohen-Aubart F, Emile J-F,

et al. Reproducible and sustained efficacy

of targeted therapy with vemurafenib in

patients with BRAF(V600E)-mutated Erd

heim-Chester disease. J Clin Oncol 2015;

33:411-8.

 12. Cohen Aubart F, Emile J-F, Carrat F, et

al. Targeted therapies in 54 patients with

Erdheim-Chester disease, including follow

up after interruption (the LOVE study).

Blood 2017;130:1377-80.

 13. Diamond EL, Durham BH, Ulaner GA,

et al. Efficacy of MEK inhibition in pa

tients with histiocytic neoplasms. Nature

2019; 567:521-4.

 14. Nordmann TM, Juengling FD, Recher

M, et al. Trametinib after disease reactiva

tion under dabrafenib in Erdheim-Chester

disease with both BRAF and KRAS muta

tions. Blood 2017;129:879-82.

 15. Robert C, Karaszewska B, Schachter J,

et al. Improved overall survival in mela

noma with combined dabrafenib and tra

metinib. N Engl J Med 2015; 372: 30-9.

 16. Subbiah V, Lassen U, Élez E, et al. Da

brafenib plus trametinib in patients with

BRAFV600E-mutated biliary tract cancer

(ROAR): a phase 2, open-label, single-arm,

multicentre basket trial. Lancet Oncol 2020;

21:1234-43.

 17. Salama AKS, Li S, Macrae ER, et al.

Dabrafenib and trametinib in patients

with tumors with BRAFV600E mutations: re

sults of the NCI-MATCH trial subprotocol

H. J Clin Oncol 2020; 38: 3895-904.

 18. Roeser A, Cohen-Aubart F, Breillat P, et

al. Autoimmunity associated with Erdheim

Chester disease improves with BRAF/MEK

inhibitors. Haematologica 2019; 104(11):

e502-e505.

 

 

Casos Clínicos: Varón de 29 años con dolores articulares en manos y pies.

Un colega envió a un estas imágenes con el siguiente texto:

Un hombre de 29 años acudió a la clínica de reumatología con dolor articular en manos y pies durante años. El dolor se asociaba a una rigidez matutina significativa que duraba horas. La exploración reveló sinovitis y dolor a la palpación en varias interfalángicas distales (IFD) de los dedos de manos y pies. Se realizaron radiografías (aquí se muestra el pie derecho)

 

¿Qué se puede decir de la radiografía y qué diagnósticos diferenciales plantea el caso con los elementos que aporta la historia?

 

 

 

 

Opinión: El hallazgo más significativo en estas imágenes es la ACROOSTEÓLISIS en varios dedos.

La acroosteólisis es una osteólisis de las falanges distales de las manos y los pies, que puede afectar el penacho terminal o la diáfisis de la falange distal (acroosteólisis transversa o en banda). Suele asociarse con isquemia digital distal, calcinosis digital o neuropatía sensitiva grave. Se ha asociado con un grupo heterogéneo de trastornos, como actividades laborales, infecciones, enfermedades reumáticas (esclerosis sistémica, artritis psoriásica), endocrinopatías (hiperparatiroidismo, diabetes), trastornos genéticos (síndrome de Haim-Munk, el síndrome de Papillon-Lefèvre, y algunas displasias esqueléticas), y trastornos de depósito lisosomal (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Fabry, mucopolisacaridosis y cistinosis). La radiografía simple es la prueba de referencia para la detección de la acroosteólisis.

Un paciente que combina artritis inflamatoria y acroosteólisis hay que pensar en primer lugar en artritis psoriásica, pero también se puede ver esclerosis sistémica, dermatomiositis u otras enfermedades autoinmunes como enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico etcétera. Siempre que haya acroosteolisis hay que interrogar sobre fenómeno de Raynaud especialmente síndrome de Raynaud (no enfermedad), que cuando es severo, causa reabsorción de las falanges distales con úlceras y mutilación con acortamiento de los pulpejos de dedos de manos y pies. En estos casos el dolor isquémico severo casi constante es la regla. A veces los pacientes con hiperparatiroidismo, pueden tener dolores articulares que pueden confundirse con sinovitis, y, de hecho, esta endocrinopatía puede ocasionar acroosteolisis. Es muy probable que en este paciente se pueda hacer una aproximación diagnóstica con un buen interrogatorio, y un prolijo examen clínico. Un laboratorio ad hoc, solicitado de acuerdo a las hipótesis diagnósticas que surjan de la historia.

 

Casos Clínicos: neonato con lesiones de eritema y exfoliación generalizados.

 

El Dr. Alfredo Fragoso, de Puebla de Zaragoza, México envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas tardes Dr Macaluso. Le envío este caso para que pueda compartirlo en su grupo y de esa manera conocer opiniones que puedan orientar. Desde ya muchas gracias.

Recién nacido macrosomico 4.4 kg el cual con taquipnea transitoria del RN que la tercer dia empieza con lesiones boca genitales y extremidades. Madre VIH y VDRL negativo.

 

 

 

Dr. Alfredo Fragoso.

Puebla de Zaragoza. México.

Opinión: Las lesiones generalizadas que presenta este recién nacido tienen dos características esenciales que son eritema y exfoliación severas que recuerdan a las quemaduras. Si bien la historia es muy escueta creo que las imágenes evocan al SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA (SSSS por sus siglas en inglés Staphylococcal Scalded Skin Syndrome). En este caso las zonas más afectadas involucran genitales (lamentablemente he tenido que cubrir esas zonas, ambos pies, zonas de pliegues y la región central de la cara y perioral. No sabemos por la historia si existe evidencia de dolor, irritabilidad o fiebre que suelen estar presentes en este cuadro, así como signos de deshidratación que puede estar presente por las pérdidas de líquidos a través de la superficie cutánea comprometida. Lamentablemente tampoco tenemos imágenes del cordón umbilical ya que ése es el sitio primario de infección más frecuente en recién nacidos como es este caso. Otros sitios primarios de infección estafilocócica pueden ser conjuntivitis, fosas nasales, piel perinasal, o la piel perioral, que en este caso están afectados. El SSSS es una entidad mediada por toxinas bacterianas que afecta principalmente a niños pequeños, pero también puede presentarse en niños mayores y adultos. Cuando afecta a los recién nacidos antiguamente, se denominaba este cuadro ENFERMEDAD DE RITTER o PÉNFIGO NEONATAL. Cuando se biopsia la piel (en general no suele ser necesario), se localiza la ampolla en la región subcorneal por eso tiene en general buen pronóstico, a diferencia de la necrolisis epidérmica tóxica (NET), en el cual se produce un desprendimiento total de la epidermis. El diagnóstico es básicamente clínico, apoyado en la historia clínica y los hallazgos en el examen físico. Se deben realizar cultivos bacterianos de las zonas con sospecha de infección estafilocócica para confirmar la infección por S. aureus y obtener información sobre la susceptibilidad a los antibióticos. El tratamiento del SSSS implica la erradicación de la infección estafilocócica causal y medidas de soporte para promover la cicatrización, reducir las molestias y minimizar las complicaciones. Los pacientes deben ser hospitalizados para recibir tratamiento antibiótico intravenoso, así como medidas de apoyo que incluye la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos presentes si los hubiese. A veces suele ser necesario la internación en unidad de quemados donde suelen tener mayor experiencia en el manejo de estas situaciones. La instauración del tratamiento antibiótico debe ser inmediato una vez tomadas las muestras para cultivos. Las alternativas para el tratamiento inicial incluyen una cefalosporina de primera o segunda generación o vancomicina de acuerdo a meticilino resistencia o no del germen.  

Los diagnósticos diferenciales que hay que considerar son IMPÉTIGO AMPOLLAR, que es una infección cutánea superficial causada por las mismas cepas de S. aureus productoras de toxinas asociadas con el SSSS, y de hecho, el impético ampolloso puede evolucionar a SSSS. El SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA son consideraciones se presentan como formas más graves. El SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO, también pueden simular el SSSS. Las infecciones desencadenantes suelen ser un absceso localizado, piomiositis o sobreinfección por un cuerpo extraño retenido, como tampones o tapones quirúrgicos. Otras entidades menos probables a considerar son la ENFERMEDAD DE KAWASAKI, los TRASTORNOS AMPOLLOSOS Y DESCAMATIVOS EN NEONATOS, que incluyen la EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA, la ICTIOSIS EPIDERMOLÍTICA, y la MASTOCITOSIS AMPOLLOSA. Por último, la SÍFILIS AMPOLLOSA CONGÉNITA puede simular SSSS por eso es importante saber que la VDRL negativa de la madre descarta en este caso, descarta el diagnóstico.