Una mujer de 93 años con disnea y fatiga...

Una mujer de 93 años fue evaluada por su médico de atención primaria debido a disnea.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual, que incluía ser independiente con respecto a las actividades de la vida diaria y participar en ejercicio ligero diariamente, hasta 1 mes antes de la presentación actual, cuando desarrolló disnea.

Siete años antes de la presentación actual, se realizó una ecocardiografía para evaluar un soplo sistólico que irradiaba a las arterias carótidas, y se diagnosticó estenosis aórtica. Cinco años antes, una artrosis refractaria al tratamiento resultó en un reemplazo total de rodilla; mientras el paciente estaba hospitalizado, se detectó una arritmia mediante telemetría y se diagnosticó fibrilación auricular. Durante dicha hospitalización, se repitió la ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica mostró una estenosis aórtica estable, con un gradiente valvular aórtico medio de 18 mmHg (<20 es leve), una velocidad aórtica máxima de 2,8 m por segundo (<3,0 es leve) y un área valvular aórtica de 1,5 cm ² (>1,5 es leve).

 

Figura 1. Ecocardiograma transtorácico obtenido 5 años antes de la presentación actual.

Una proyección paraesternal de eje corto de la válvula aórtica muestra una estenosis aórtica leve. El gradiente medio entre la válvula aórtica y la aorta es de 18 mmHg (<20 es leve), la velocidad aórtica máxima es de 2,8 m/s (<3,0 es leve) y el área de la válvula aórtica es de 1,5 cm² ( >1,5 es leve).

 

No se inició tratamiento anticoagulante en ese momento. Sin embargo, 15 meses antes de la presentación actual, se desarrolló aleteo auricular y se inició tratamiento con apixabán y metoprolol. Se realizó una ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica mostró progresión de la estenosis aórtica, con un gradiente medio de 23 mmHg, una velocidad máxima de 3,0 m por segundo y un área de la válvula aórtica de 0,9 cm ² .

En la consulta actual, la paciente informó que la disnea había comenzado de forma gradual y había progresado de forma constante durante el último mes. Declaró que anteriormente mantenía un horario regular de actividad física que incluía baile y caminatas diarias, pero que la disnea ahora le impedía participar en estas actividades. No presentaba dolor torácico, palpitaciones, aumento de peso, hinchazón de piernas ni ortopnea, y no se despertaba por la noche con disnea. No reportó melena ni sangre en las heces.

Antecedentes médicos adicionales incluyeron enfermedad renal crónica en estadio 3a, diabetes mellitus tipo 2, pérdida auditiva neurosensorial en ambos oídos (para la cual usaba audífonos), tiroiditis de Hashimoto, deficiencia de vitamina B12 _, apnea obstructiva del sueño y depresión. Se le diagnosticó granulomatosis con poliangeítis 17 años antes de la presentación actual y se había tratado con ciclofosfamida, seguida de azatioprina y prednisona en dosis bajas, lo que había llevado a la remisión; el tratamiento con azatioprina se interrumpió 9 años antes de la presentación actual y se continuó con la terapia con prednisona en dosis bajas. La colonoscopia de detección más reciente se realizó cuando la paciente tenía 78 años de edad (15 años antes de la presentación actual) y no se observaron pólipos. Otros antecedentes quirúrgicos incluyeron histerectomía y reemplazo total de una rodilla a los 85 años de edad y la otra a los 88 años de edad.

Otros medicamentos incluían aspirina, carbonato de calcio, vitamina D, vitamina B12 _, citalopram, glipizida y levotiroxina. La paciente no presentaba reacciones adversas conocidas a los medicamentos. Aproximadamente dos años y medio antes de la presentación actual, se había mudado a una residencia de ancianos tras el fallecimiento de su esposo. No fumó durante toda su vida y no consumía alcohol ni drogas.

En el examen, la temperatura temporal fue de 36,2 °C, la presión arterial de 123/62 mm Hg, el pulso de 61 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 23,2. Parecía ligeramente fatigada, pero estaba de buen humor. La presión venosa yugular se estimó en 5 cm de agua. El ritmo cardíaco era regular, con ruidos cardíacos normales, y S2 era normal. Se observó un soplo sistólico de grado 4/6 que no oscurecía el segundo ruido cardíaco. Los pulmones estaban claros en la auscultación. La piel no estaba pálida. No tenía edema en las piernas. Un electrocardiograma (ECG) mostró ritmo sinusal. Se obtuvieron estudios de imagen.

La radiografía de tórax ( Figura 2 ) mostró una silueta cardiomediastínica normal y ausencia de edema pulmonar, junto con cicatrización pleuroparenquimatosa en los vértices pulmonares con pérdida de volumen pulmonar superior, un hallazgo similar al observado en tomografías computarizadas (TC) realizadas en el pasado remoto. Además, la radiografía mostró calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica.

 

Figura 2. Radiografías de tórax.

Una radiografía frontal de tórax (Panel A) muestra una silueta cardíaca normal sin edema pulmonar. Se observa cicatrización pleuroparenquimatosa estable en los vértices pulmonares. En una radiografía lateral se observan calcificaciones coronarias y de la válvula aórtica (Panel B, flechas).

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron decisiones de tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Conozco el diagnóstico final de este caso. Esta mujer de 93 años con estenosis aórtica moderada y fibrilación auricular paroxística y aleteo presentó disnea que había progresado durante un mes. La disnea de progresión lenta es un síntoma frecuente que puede deberse a procesos cardíacos o no cardíacos.

 

Causas cardíacas de la disnea

La angina estable progresiva que se manifiesta como disnea de esfuerzo es un posible diagnóstico en el caso de esta paciente, y los síntomas inespecíficos de isquemia coronaria son comunes en mujeres mayores. Las arritmias auriculares pueden causar disnea progresiva, pero generalmente deben ser persistentes para explicar los síntomas de esta paciente. Es importante destacar que el aleteo auricular con un control adecuado de la frecuencia cardíaca, o incluso la fibrilación auricular, puede pasar desapercibido en la exploración física, especialmente cuando las frecuencias cardíacas son lentas y la irregularidad es más difícil de determinar. Sin embargo, el ECG de esta paciente mostró ritmo sinusal.

En esta mujer mayor, se debe considerar la posibilidad de un síndrome del seno enfermo con insuficiencia cronotrópica que produce una frecuencia cardíaca anormalmente lenta. ¹ Las contracciones ventriculares prematuras frecuentes (>15 % de latidos cardíacos totales), incluso con una fracción de eyección normal, también pueden causar intolerancia al esfuerzo, pero serían improbables en esta paciente, quien no presentó evidencia de ectopía en la exploración física ni en el ECG. En pacientes con sospecha de insuficiencia cronotrópica o contracciones ventriculares prematuras frecuentes, la monitorización continua del ritmo a corto plazo puede ser útil.

La insuficiencia cardíaca y la valvulopatía también pueden causar disnea subaguda. La ausencia de signos de hipervolemia en la exploración de esta paciente hace que la insuficiencia cardíaca sea un diagnóstico improbable, aunque un estado de bajo flujo puede causar disnea en ausencia de hipervolemia manifiesta. En pacientes mayores, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva relacionada con la edad, la miocardiopatía infiltrativa, la estenosis mitral debida a la calcificación del anillo mitral, la insuficiencia mitral degenerativa, la insuficiencia tricuspídea y la estenosis aórtica son causas relativamente frecuentes de disnea subaguda. En esta paciente con arritmias auriculares, debe considerarse la dilatación auricular y la consiguiente insuficiencia mitral o tricuspídea funcional. Es importante destacar que, en esta paciente, la presencia de un soplo asociado a una insuficiencia tricuspídea grave podría fácilmente quedar oculta por el soplo asociado a su estenosis aórtica. La progresión de la estenosis aórtica es un diagnóstico probable en esta paciente. Sin embargo, la preservación del segundo ruido cardíaco en la auscultación cardíaca hace poco probable la progresión a una estenosis aórtica grave.

 

Causas no cardíacas de disnea

La enfermedad pulmonar intersticial, el derrame pleural o la hernia hiatal pueden causar disnea. La radiografía de tórax normal en este paciente hace improbable estas causas pulmonares de disnea. En pacientes con enfermedad renal crónica, como este paciente, la lesión renal aguda puede causar disnea, ya sea por hipervolemia o acidosis metabólica. La anemia, los trastornos neuromusculares y el hipertiroidismo pueden provocar intolerancia al ejercicio, que los pacientes suelen describir como disnea. Además, estos síntomas sistémicos de estrés pueden provocar que otras afecciones cardíacas se vuelvan sintomáticas. Por ejemplo, la enfermedad coronaria crónica, la miocardiopatía o la valvulopatía pueden ser asintomáticas a menos que el paciente presente un aumento del estrés sistémico debido a otra afección, como sepsis o anemia.

En este punto de la evolución clínica del paciente, mi diagnóstico principal sería la progresión de la estenosis aórtica. Si las pruebas de laboratorio básicas descartaran causas no cardíacas de disnea, solicitaría un ecocardiograma para evaluar el grado de estenosis aórtica.

 

Diagnóstico Presuntivo

Estenosis aórtica.

 

Pruebas de diagnóstico

Se realizó un hemograma completo, y el nivel de hemoglobina fue de 7,7 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0), que había disminuido desde un nivel de 10,6 g por decilitro obtenido 2 meses antes. El resto del hemograma completo fue normal. Los niveles sanguíneos de hierro y ferritina fueron normales, y el recuento de reticulocitos fue de 1,1% (rango de referencia, 0,5 a 2,0); el recuento de reticulocitos corregido fue de 0,8% (rango de referencia, 0,5 a 2,0), y el índice de producción de reticulocitos fue de 0,4 (valor de referencia, >3,0). Cuando se le preguntó nuevamente a la paciente sobre el color de las heces, ella informó que ocasionalmente sus heces habían sido oscuras. Se suspendió el tratamiento con apixabán y aspirina. Se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos. Después de la transfusión, el nivel de hemoglobina en sangre aumentó a 9,0 g por decilitro y la disnea se resolvió.

Se consideró el diagnóstico de hemorragia gastrointestinal lenta debido al síndrome de Heyde (tríada de estenosis aórtica, hemorragia gastrointestinal y enfermedad de von Willebrand adquirida). Se planteó una evaluación adicional mediante esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia, pero la paciente prefirió evitar estos procedimientos a menos que fuera absolutamente necesario. Se reanudó el tratamiento con apixabán, pero no se reinició la aspirina. Se repitió la ecocardiografía.

La ecocardiografía transtorácica reveló una estenosis aórtica de moderada a grave; el gradiente medio había aumentado a 32 mmHg, la velocidad máxima era de 3,6 m por segundo y el área de la válvula aórtica era de 0,6 cm ² .

El nivel de hemoglobina en sangre se mantuvo estable en los controles mensuales y la disnea no reapareció.

Nueve meses después, la ecocardiografía transtorácica reveló una estenosis aórtica grave; el gradiente medio había aumentado aún más a 39 mmHg, la velocidad máxima era de 4,1 m por segundo y el área de la válvula aórtica era de 0,5 cm ² ( Figura 3 ).

 

Figura 3. Ecocardiograma transtorácico obtenido 9 meses después de la presentación actual. Una proyección paraesternal de eje corto de la válvula aórtica muestra una estenosis aórtica grave. El gradiente medio ha aumentado a 39 mmHg, la velocidad máxima es de 4,1 m/s y el área de la válvula aórtica es de 0,5 cm².

 

 

El paciente fue remitido a la clínica de cardiología afiliada a este hospital y se tomaron decisiones de manejo.

 

Discusión sobre la gestión

La toma de decisiones compartida respecto al manejo de la estenosis aórtica en este paciente comienza con la comprensión de múltiples factores. Estos incluyen la progresión esperada de la estenosis aórtica con el tiempo, las dificultades para definir la gravedad de la estenosis aórtica, la forma en que el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha aumentado las opciones de intervención disponibles, y las preferencias, valores y objetivos de atención de este paciente en particular.

 

Progresión de la estenosis aórtica

La mayoría de las enfermedades cardíacas presentan patrones de progresión variables a lo largo del tiempo. Por ejemplo, un paciente con miocardiopatía dilatada puede presentar una enfermedad estable durante muchos años sin una disminución de la fracción de eyección. En estos pacientes, la gravedad de la insuficiencia mitral puede permanecer moderada o incluso grave sin necesidad de intervención. ² Por el contrario, la estenosis aórtica progresará de moderada a grave y luego a enfermedad sintomática. En promedio, en pacientes con estenosis aórtica, el gradiente medio aumenta 4,1 mmHg al año (con mayores aumentos observados a medida que progresa la estenosis aórtica) y el área de la válvula aórtica disminuye 0,08 cm² ^al año. ³ Los datos históricos sugieren que la estenosis aórtica tarda de 2 a 5 años en progresar de enfermedad grave asintomática a enfermedad grave sintomática, ⁴ pero datos más recientes sugieren que el tiempo real hasta la progresión puede ser más corto. Los resultados de un ensayo reciente con pacientes con estenosis aórtica grave asintomática, asignados aleatoriamente a vigilancia clínica o intervención temprana con TAVR, mostraron que la mediana de tiempo desde la aleatorización hasta la conversión a la intervención fue de tan solo 11,1 meses en el grupo de vigilancia. ⁵ En los dos años posteriores a la aleatorización, aproximadamente el 70 % de estos pacientes presentaron un empeoramiento progresivo de los síntomas y se sometieron a TAVR. ⁵

La progresión predecible y relativamente rápida de la estenosis aórtica grave asintomática a la estenosis aórtica grave sintomática podría respaldar una estrategia de tratamiento de los pacientes en etapas más tempranas de la enfermedad. La estenosis aórtica grave puede causar daño cardíaco previo (p. ej., fibrosis ventricular, dilatación auricular, hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha), y una intervención temprana, antes de que se presenten los efectos secundarios de la estenosis aórtica, podría contribuir a mejorar los resultados clínicos y de salud tras la TAVR. ^6,7 Sin embargo, dada la evidencia actual, sigue siendo razonable una estrategia de vigilancia estrecha en pacientes asintomáticos.

 

Desafíos en el diagnóstico de la estenosis aórtica grave

La estenosis aórtica se define como grave cuando la velocidad pico es de 4 m por segundo o mayor, el gradiente medio es de 40 mmHg o mayor, o el área de la válvula aórtica es de 1,0 cm2 ^o menos (o ≤0,6 ^cm2 por metro cuadrado de superficie corporal). Sin embargo, es frecuente que un paciente cumpla algunos, pero no todos, los criterios para una clasificación de gravedad, y deben considerarse datos adicionales como el índice de velocidad adimensional, el índice de volumen sistólico y la detección de calcificación de la válvula aórtica en la TC. La ocurrencia de errores en la medición de ciertas variables también es posible y es especialmente común cuando se mide el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica grave paradójica de bajo flujo y bajo gradiente es otro factor a considerar al evaluar la estenosis aórtica grave, en particular en mujeres mayores con cavidades ventriculares izquierdas pequeñas o llenado ventricular restrictivo. Esta condición produce un volumen sistólico bajo a pesar de una fracción de eyección normal, lo que puede afectar la capacidad de generar gradientes altos a través de una válvula aórtica estenótica.

En este paciente, el área de la válvula aórtica cumplió el criterio de 1,0 cm² ^o menos en un ecocardiograma realizado 15 meses antes de la presentación actual, aunque el gradiente medio y la velocidad máxima se encontraban en el rango moderado. No obstante, dado que la estenosis aórtica era asintomática durante este tiempo, fue apropiado un plan de vigilancia cuidadosa. No obstante, es importante reconocer que categorizar la gravedad de la estenosis aórtica puede ser difícil en pacientes con mediciones inconsistentes. En pacientes mayores con síntomas vagos, es necesario considerar cuidadosamente los datos de apoyo y evaluar los errores de medición para evitar la posibilidad de pasar por alto una estenosis aórtica grave de importancia hemodinámica y pronóstica.

Cambios en las opciones de intervención

Desde la introducción de TAVR, el número total anual de intervenciones de válvula aórtica realizadas en los Estados Unidos se ha duplicado, con una disminución en el volumen quirúrgico anual de aproximadamente el 45%, lo que indica que el uso de TAVR ha llevado a un aumento sustancial en el número de pacientes sometidos a intervención. ^8,9 Entre los pacientes mayores de 80 años de edad, el número anual de reemplazos quirúrgicos de válvula aórtica ha disminuido en un 96% de 2012 a 2022 ⁹ porque estos pacientes están eligiendo casi exclusivamente entre TAVR y el tratamiento médico. Aunque los resultados a largo plazo en pacientes mayores son similares con TAVR y reemplazo quirúrgico de válvula aórtica, la diferencia en la recuperación a corto plazo entre estos enfoques ha cambiado notablemente la discusión sobre si una persona mayor desea someterse a una intervención quirúrgica o recibir tratamiento médico.

Cuando se aprobó por primera vez la TAVR en Estados Unidos en 2011, la duración media de la estancia hospitalaria tras el procedimiento era de 7 días y el 50 % de los pacientes tenía un pronóstico desfavorable al año (el 30 % había fallecido y el 20 % tenía una calidad de vida persistentemente mala). ¹⁰ Desde la introducción de la TAVR, ha habido una mejora notable, y la duración media de la estancia hospitalaria tras la TAVR ha disminuido a 1 día, aunque se observa variabilidad con la edad avanzada, las enfermedades coexistentes, el sitio de acceso vascular, la urgencia del procedimiento y las complicaciones que afectan la duración de la estancia hospitalaria. ⁸ La mortalidad a corto plazo y las complicaciones mayores también son relativamente bajas con la TAVR (mortalidad a los 30 días, <4 %; incidencia de accidente cerebrovascular, <2 %; incidencia de hemorragia mayor, <3 %), y la mayoría de los pacientes tienen una mejora clínicamente significativa de su estado de salud en el plazo de un mes tras el procedimiento. ⁸ Dado el tiempo de recuperación relativamente corto, combinado con el bajo riesgo de complicaciones mayores, pocos pacientes se consideran candidatos inadecuados para la TAVR en función de la edad o las enfermedades coexistentes. Por ello, cada vez es menos frecuente que los pacientes opten por el tratamiento médico en el contexto de la estenosis aórtica grave sintomática. Sin embargo, sigue siendo importante colaborar con el paciente en la toma de decisiones sobre todos los métodos de tratamiento alternativos, incluidos los cuidados paliativos.

Enfoque de la gestión

En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, el reemplazo de la válvula aórtica es una indicación de clase I para prolongar la supervivencia y mejorar el estado de salud, siendo la TAVR el tratamiento preferido para pacientes mayores de 80 años (según las directrices de EE. UU. ⁴ ) o mayores de 75 años (según las directrices europeas ¹¹ ). Esta paciente presentaba síntomas cuando presentaba estrés hemodinámico por anemia, pero tenía síntomas mínimos tras la transfusión de glóbulos rojos. Dados sus antecedentes de síntomas durante un período de mayor estrés hemodinámico, proceder con la TAVR era una opción posible. Otra opción era esperar hasta que los síntomas reaparecieran en ausencia de factores de estrés adicionales y luego proceder con la TAVR. Una tercera opción era esperar hasta que se desarrollaran los síntomas y luego buscar tratamiento médico con cuidados paliativos y, finalmente, cuidados paliativos. Aunque la TAVR ha ampliado en gran medida el grupo de pacientes que están dispuestos y pueden someterse a una intervención, muchos pacientes siguen optando por controlar los síntomas cuando se desarrollan.

 

Toma de decisiones compartida

Al tomar decisiones compartidas con un paciente sobre la opción de un TAVR en lugar de tratamiento médico, es importante determinar sus objetivos de atención, valores y preferencias. Si bien el TAVR suele prolongar la supervivencia, este resultado puede no ser el objetivo principal del tratamiento, ya que muchos priorizan la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas sobre una mayor supervivencia.

También es importante asegurar que el paciente comprenda la progresión esperada de la enfermedad y la trayectoria prevista con cada opción de tratamiento, incluyendo la necesidad de procedimientos diagnósticos adicionales y citas de seguimiento, las posibles complicaciones y el tiempo de recuperación previsto. Si bien la TAVR puede ser una herramienta muy eficaz para mejorar la calidad de vida de un paciente con síntomas debido a la estenosis aórtica, implica procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos que requieren tiempo y conllevan riesgos.

En definitiva, debemos escuchar atentamente a los pacientes, esforzarnos por comprender sus valores y objetivos, ayudarlos a comprender las desventajas y las posibles consecuencias de sus decisiones, y luego apoyarlas en la medida de lo posible. Los pacientes no deben sentirse abandonados si eligen el tratamiento médico en lugar de las intervenciones invasivas. El acceso a servicios de cuidados paliativos eficaces es fundamental, ya que la progresión de los síntomas es previsible, pero puede anticiparse y gestionarse adecuadamente.

 

Seguimiento

Derivé a la paciente a un cardiólogo y le informé que hablaría sobre las opciones de tratamiento para la estenosis aórtica. Supuse que le ofrecerían un TAVR y esperaba que optara por esa opción. La paciente se reunió con el cardiólogo tres veces a lo largo de un año y analizó detenidamente sus opciones. Finalmente, decidió que no quería someterse a las exhaustivas pruebas necesarias para ser considerada para un reemplazo valvular aórtico. Indicó que, cuando los síntomas de la estenosis aórtica fueran más graves, le gustaría recibir cuidados paliativos y citó la experiencia positiva de su esposo con estos cuidados como una de las razones por las que eligió esta opción. Ha decidido no someterse a más controles de su estenosis aórtica.

Aproximadamente un año y medio después de la presentación actual, la paciente continúa sintiéndose bien y realiza sus actividades habituales, incluyendo bailar, sin disnea ni fatiga significativa. Continúa recibiendo tratamiento con apixabán para la prevención del ictus. Se le ha realizado un hemograma completo cada 2 o 3 meses y la anemia no ha reaparecido.

 

Perspectiva de la paciente

El paciente: Cuando empecé a sentir falta de aire, no esperaba que me diagnosticaran un problema grave en la válvula cardíaca. He tenido fibrilación auricular y un soplo cardíaco durante años, pero aun así me sorprendió descubrir que tenía estenosis aórtica grave.

A los 93 años, mientras consideraba la opción de un reemplazo valvular, que habría tenido riesgos, vi que la elección era entre el tratamiento y una decisión al final de la vida. Sin un reemplazo valvular, mi expectativa de vida proyectada sería de 2 años. Los riesgos del procedimiento, como un derrame cerebral u otras complicaciones, simplemente no valían la pena para mí. Decidí renunciar al tratamiento basándome en mi comprensión de la vida humana como impermanente, mi edad avanzada y la gratitud por la plenitud de la vida: una familia amorosa; amigos cercanos; comunidad; oportunidades en educación, justicia social y trabajo de defensa; alojamiento en una comunidad de cuidados de por vida continuos; y una excelente atención médica. Otros factores que influyeron en mi toma de decisión fueron ser hijo de padres inmigrantes y ayudarlos a navegar por los sistemas médicos; la fuerza, la valentía y el sentido práctico de mi madre; mis estudios en religiones orientales; mi enseñanza y práctica de Hatha yoga durante casi 30 años; mi amorosa comunidad religiosa; y la influencia de la teoría del desarrollo humano de Erik Erikson, de ocho etapas de la vida, incluida la última en la que se promueve la creatividad, la generatividad, la creación de legados y la conexión social.

Mi cardióloga me recomendó un reemplazo valvular y me habló bien de ello, pero siempre se aseguró de recordarme que fue mi decisión. Me sentí respetada y apoyada en todo momento. Sigo haciendo yoga, caminando y yendo a clases de baile. Ya no me siento sin aliento y estoy agradecida por ello. Mirando hacia atrás, no me arrepiento. Esta decisión refleja mis valores y estoy agradecida por la atención que he recibido y por la libertad de tomar la decisión que me pareció correcta.

En la práctica, sugiero prestar atención a la capacidad auditiva del paciente. En ocasiones, durante mis visitas médicas, me costaba entender lo que decían los médicos y no entendía del todo mi diagnóstico hasta que mi hijo me acompañó a una consulta sobre mi afección cardíaca y pudo escuchar mejor la conversación. Para garantizar la comprensión del paciente, sugiero que el médico entregue un resumen escrito del diagnóstico y las recomendaciones al final de la visita. Por último, otra consideración muy práctica es que el médico hable despacio y con calma.

 

Diagnóstico final

Estenosis aórtica.

 

Nota del editor de registros de casos: Lecciones aprendidas

Al reflexionar sobre la atención de esta paciente, pienso en la importancia de dedicar el tiempo necesario a la deliberación cuando las decisiones no son clínicamente urgentes, así como en la importancia de que los médicos estén dispuestos a escuchar las perspectivas de los pacientes sobre los tratamientos más adecuados para ellos. Estaba segura de que esta paciente querría someterse a una TAVR; después de todo, había optado por un reemplazo total de rodilla dos veces, a los 85 y 88 años. Había quedado muy satisfecha con su decisión de someterse a la cirugía. Sin embargo, nuestro deber como médicos iba más allá del diagnóstico de la estenosis aórtica. Para poder recomendar el tratamiento más adecuado, primero debíamos conocer su preferencia. Cuando me dijo que no quería someterse a una TAVR, tuve que ajustar mis expectativas sobre un resultado exitoso en el tratamiento de su valvulopatía aórtica. Llegué a comprender su perspectiva sobre la carga y el riesgo de las pruebas y procedimientos preparatorios necesarios antes de someterse a una TAVR.

El trabajo de unirnos con nuestros pacientes para tomar una decisión compartida requiere capacitación, tiempo y herramientas para apoyar tanto a los médicos como a los pacientes. ¹² Espero que la historia de este paciente sirva para promover la toma de decisiones compartidas e individualizadas para los pacientes en todo el espectro de la atención clínica.

 

Traducido de:

“A 93-Year-Old Woman with Dyspnea and Fatigue”

Authors: Suzanne V. Arnold, M.D., M.H.A., Leigh H. Simmons, M.D., Andrea C. Furlani, M.D., and Nathanael Tran, M.D.Author Info & Affiliations

Published September 10, 2025

N Engl J Med 2025;393:1017-1024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412535 VOL. 393 NO. 10

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412535

 

 

References

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2.Rosenhek R, Rader F, Klaar U, et al. Outcome of watchful waiting in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238-2244.

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12.Sepucha KR, Simmons LH, Barry MJ, Edgman-Levitan S, Licurse AM, Chaguturu SK. Ten years, forty decision aids, and thousands of patient uses: shared decision making at Massachusetts General Hospital. Health Aff (Millwood) 2016;35:630-636.

 

 

 

Casos Clínicos: Picaduras por Reclusa Parda (Loxoscelismo)

 

Un colega de Lima Perú envió estas imágenes con el siguiente texto:

 

Estimado amigo, comparto estas imágenes de sendos pacientes que presentaron mordedura por reclusa parda, para que la discutan en tu maravilloso grupo de Clínica Médica, especialidad por la que compartimos la pasión desde hace tantísimos años. La segunda imagen fue tomada 2 meses después del episodio

Un abrazo y siempre en contacto contigo

 

Las arañas del género Loxosceles se conocen coloquialmente como arañas reclusas, arañas violín, arañas violinistas y, en Sudamérica, con el nombre inespecífico de "arañas pardas". Estos términos se utilizan para describir varias especies de Loxosceles como un grupo. Cuando se utiliza aquí el nombre común "araña reclusa parda", se refiere únicamente a la especie L. reclusa, que está ampliamente distribuida y se encuentra comúnmente en los hogares de la región indígena del centro-oeste de Estados Unidos.

Las arañas Loxosceles han cobrado notoriedad en la literatura médica y la prensa especializada debido a que sus picaduras a veces se vuelven necróticas [ 1,2 ]. Fuera de estas regiones, la gran mayoría de las lesiones cutáneas necróticas son causadas por otros trastornos [ 3-6 ].

Araña reclusa

Imagen 1

Apariencia e identificación  :  Las arañas reclusas son arañas marrones bastante discretas ( imagen 1 y 2).

 

Imagen 1. Araña reclusa hembra A.

La araña parece más grande de lo que realmente es. Las arañas reclusas adultas tienen una longitud corporal (sin incluir las patas) de 7 a 10 mm.

 

Imagen 2. Araña reclusa hembra B

La araña parece más grande de lo que realmente es. Las arañas reclusas adultas tienen una longitud corporal (sin incluir las patas) de 7 a 10 mm.

 

 

El método más preciso para identificarlas consiste en contar los ojos. La mayoría de las arañas tienen ocho ojos en dos filas de cuatro. En cambio, las arañas reclusas tienen seis ojos, con un par al frente, un par a ambos lados y un espacio entre ellos ( imagen 3 ).

 

Imagen 3. Patrón ocular de una araña reclusa.

 

A simple vista o con poca ampliación, los pares de ojos (díadas) pueden aparecer como ocelos individuales.

Identificar una araña reclusa basándose en las marcas corporales es menos fiable. Se ha descrito a la araña reclusa parda como poseedora de un patrón en forma de violín en su cefalotórax anterior, aunque esto ha llevado a una confusión generalizada entre arañas comunes e inofensivas y su identificación como reclusas pardas, cuando las marcas oscuras en sus cuerpos se interpretan erróneamente como violines [ 7,8 ]. Además, la marca en forma de violín está ausente en muchas reclusas pardas jóvenes y recién mudadas, así como en algunas especies de reclusas del suroeste de Estados Unidos. Otras características de las arañas reclusas incluyen patas monocromáticas, abdomen monocromático y pelos finos (pero sin espinas visibles) en las patas ( imagen 2 ).

La araña más común confundida con Loxosceles en los Estados Unidos es Kukulcania ( imagen 4 ), que tiene un patrón oscurecido en el cefalotórax cerca de los ojos muy agrupados de los machos de color canela que puede confundirse con un patrón de violín [ 9 ].

Imagen 4. Araña Kukulcania.

La araña parece más grande de lo que realmente es. Los machos de Kukulcania miden aproximadamente de 6 a 9 mm de largo (longitud del cuerpo, sin incluir las patas) y las hembras de 12 a 20 mm.

 

Además, Kukulcania tiene espinas visibles en las patas que están ausentes en Loxosceles [ 10 ]. Las hembras de Kukulcania son negras o marrón oscuro, de textura aterciopelada y se parecen a pequeñas tarántulas, aunque las personas todavía las confunden con arañas reclusas pardas. Las arañas Kukulcania se encuentran en el tercio sur de los Estados Unidos desde la Bahía de San Francisco a través del sur de California, al este a través de Texas hasta Florida y al norte hasta Carolina del Norte y Virginia. Se encuentran con frecuencia en los hogares. Se ha publicado poco sobre las picaduras de Kukulcania y se cree que el género tiene una importancia médica mínima. En una serie de casos de cinco picaduras documentadas, los efectos fueron menores y de corta duración; Las picaduras se sintieron inmediatamente con un dolor comparable al de una picadura de abeja, acompañado de una reacción local mínima y transitoria [ 10 ].

Ubicación geográfica  :  En 2024, existían 149 especies de Loxosceles en el mundo, aunque solo unas pocas tienen una distribución extensa y también existen en zonas habitadas por humanos. La mayoría de las especies se encuentran en América del Norte, Central y del Sur  [ 9 ]. Las picaduras de reclusas son poco frecuentes en otros lugares, aunque se han reportado en Sudáfrica y Australia.

●En Estados Unidos, las arañas reclusas se encuentran en áreas limitadas del sur, oeste y medio oeste y rara vez fuera de estas áreas endémicas [ 11 ]. La araña reclusa parda, L. reclusa , es la araña reclusa más extendida y conocida de Norteamérica. Es una araña sinantrópica (es decir, su población aumenta en asociación con los humanos) y es común encontrarla en hogares de áreas endémicas [ 12,13 ].

●En Sudamérica, las arañas Loxosceles de importancia médica se encuentran en Brasil y Chile. Las especies más comunes implicadas en envenenamientos son L. laeta, L. intermedia y L. gaucho . Loxosceles laeta suele considerarse la más peligrosa de las arañas reclusas, en parte porque es la especie que alcanza el mayor tamaño corporal.

●La araña reclusa mediterránea, L. rufescens , ha sido transportada por todo el mundo y continúa estableciendo poblaciones aisladas dentro de edificios en muchos continentes. Se ha encontrado en muchas ciudades estadounidenses, donde estas arañas tienden a desarrollar poblaciones densas en edificios aislados. Sin embargo, a pesar de estas infestaciones, las picaduras confirmadas de araña reclusa mediterránea son extremadamente raras.

Hábitat:  Las arañas reclusas se encuentran principalmente en el interior de las casas (p. ej., sótanos, áticos, detrás de estanterías y cómodas, y en armarios). Como su nombre indica, prefieren zonas oscuras y tranquilas que rara vez se alteren. En exteriores, se encuentran debajo de objetos como rocas o la corteza de árboles muertos.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MORDEDURAS

El loxoscelismo es el término que se utiliza para las manifestaciones médicas de las picaduras de arañas reclusas. En esta revisión, el término se utiliza para referirse tanto a los síntomas locales como a los sistémicos resultantes de las picaduras, aunque los toxicólogos a veces lo utilizan exclusivamente para referirse a los síntomas sistémicos.

La literatura relacionada con el loxoscelismo es en general inadecuada debido a la falta de documentación de una picadura de araña probada, que es la presencia probada de la araña culpable en las proximidades [ 14 ]. Los informes de series más grandes de pacientes con diagnóstico de loxoscelismo solo tienen picaduras probadas en el 7 al 14 por ciento de los casos [ 15,16 ].

Propiedades del veneno  —  El veneno de Loxosceles contiene una gran cantidad de enzimas y sustancias biológicamente activas que pueden dividirse en dos grupos principales: toxinas insecticidas (péptidos inhibidores del nudo de cistina), metaloproteasas (astacinas) y fosfolipasas D; y las toxinas expresadas en cantidades menores, como hialuronidasas, serina proteasas, inhibidores de serina proteasas (serpinas), factores alergénicos y una familia de toxinas de proteínas tumorales controladas traduccionalmente [ 17 ]. Si bien es probable que exista sinergismo con estas toxinas [ 18 ], las fosfolipasas D (anteriormente designadas como esfingomielinasas) causan la mayoría de la entidad clínica loxoscelismo, incluido el loxoscelismo necrótico, los trastornos plaquetarios, la hemólisis y la lesión renal aguda. Las fosfolipasas D son exclusivas de Loxosceles y su género hermano, Sicarius , pero están ausentes en todas las demás arañas, incluidas otras arañas haploginas estrechamente relacionadas [ 19 ]. Estas inducen la regulación positiva de la señalización de interleucina 1 y ErbB, lo que causa inflamación y falla en la cicatrización de heridas [ 20 ]. La activación del complemento probablemente también juega un papel, especialmente en la nefrotoxicidad [ 21 ].

Historia clínica:  Las arañas reclusas (como la mayoría de las arañas) suelen picar a los humanos solo como último recurso de defensa, ya que son aplastadas entre la carne y algún objeto. Esto ocurre con mayor frecuencia en interiores, al revolcarse sobre la araña en la cama o al ponerse ropa o calzado que se ha dejado en armarios o en el suelo, donde la araña ha buscado refugio.

Las picaduras de araña reclusa suelen ocurrir en la parte superior del brazo, el tórax o la cara interna del muslo. Las picaduras en las manos o la cara (es decir, zonas descubiertas) son poco frecuentes.

Las picaduras de arañas reclusas pueden ocurrir en exteriores, aunque no se sabe que estas arañas se encuentren en la vegetación viva. Los pacientes que reportan una picadura dolorosa al intentar alcanzar follaje vivo tienen más probabilidades de haber sufrido una picadura de insecto o una punción con espinas u otras plantas afiladas.

Hallazgos después de una mordedura:  los síntomas pueden dividirse en signos locales en el sitio de la mordedura, necrosis de la piel y, con menor frecuencia, efectos sistémicos.

Efectos locales:  La picadura inicial de una araña Loxosceles suele ser indolora, aunque ocasionalmente puede ser dolorosa o causar una sensación de ardor [ 22 ].

El sitio a veces se puede identificar por dos pequeñas marcas de punción cutáneas con eritema circundante. La picadura suele ser una placa roja ( imagen 5 ) o una pápula, que a menudo desarrolla palidez central. Ocasionalmente, puede aparecer vesiculación alrededor del sitio ( imagen 6 ). El dolor generalmente aumenta durante las siguientes dos a ocho horas y puede volverse intenso. Puede desarrollar un aspecto livedoide y vasculítico. En la mayoría de los casos, esta lesión es autolimitada y se resuelve sin mayores complicaciones en aproximadamente una semana [ 23 ]. Sin embargo, en algunos pacientes, la lesión desarrollará un centro oscuro y deprimido durante las siguientes 24 a 48 horas, que culminará en una escara seca que posteriormente se ulcerará ( imagen 7 ).

Imagen 5. Mordedura verificada de araña reclusa parda (Loxosceles reclusa).

 

Imagen 6. Picadura de araña reclusa con vesiculación.

Esta mordedura de araña reclusa verificada muestra vesiculación central y circundante.

 

Imagen7. Picadura de araña reclusa con aspecto de ojo de buey

Esta herida de picadura de araña reclusa muestra una vesícula central con un área de equimosis y escara rodeada por un anillo de palidez y luego un anillo exterior de enrojecimiento.

 

Algunos pacientes desarrollan urticaria o una erupción morbiliforme en las horas posteriores a la picadura; algunos han sugerido que esto es evidencia de una picadura previa, aunque el fenómeno no se ha estudiado formalmente.

Necrosis:  Los expertos han estimado que entre el 10 % y el 20 % de las picaduras de araña reclusa se vuelven necróticas [ 14,24,25 ]. Sin embargo, muchas lesiones cutáneas necróticas se atribuyen erróneamente a picaduras de araña. Por lo tanto, no se conoce con certeza la verdadera frecuencia de la necrosis cutánea tras una picadura [ 26 ].

La progresión de la necrosis por la picadura de una araña reclusa suele ocurrir en varios días. La pápula o placa original adquiere un color rojo oscuro o azul en el centro de la lesión, y un centro seco y deprimido puede anunciar necrosis. Puede haber anestesia en el centro. Se forma una escara que posteriormente se descompone para formar una úlcera. La lesión puede agrandarse por gravedad ( imagen 8 ) [ 27 ].

 

Imagen 8. Picadura de araña reclusa con necrosis cutánea.

 

Una lesión necrótica completamente desarrollada suele tener de 1 a 2 cm de diámetro, aunque la pérdida de piel puede ser más extensa y rara vez se han descrito úlceras de hasta 40 cm o más. Estas suelen aparecer sobre el tejido adiposo de los glúteos y los muslos.

Las lesiones suelen dejar de extenderse en un plazo de 10 días tras la mordedura, y la mayoría cicatrizan por segunda intención en varias semanas, sin dejar cicatriz ( imagen 9 ) [ 27 ]. Algunas lesiones necróticas tardan meses en sanar por completo. La cicatrización permanente o la necesidad de cirugía son poco frecuentes [ 28 ].

 

Imagen 9. Curación de la picadura de araña reclusa.

Esta imagen muestra la eliminación de la escara y su curación por segunda intención varias semanas después de la picadura de una araña reclusa.

 

Hallazgos sistémicos:  Los síntomas sistémicos son una complicación poco frecuente de las mordeduras de araña reclusa y no se correlacionan con los hallazgos locales. Los siguientes signos y síntomas inespecíficos pueden aparecer varios días después de una mordedura de araña reclusa [ 22 ]:

●Malestar

●Náuseas y vómitos

●Fiebre

●Mialgias con orina oscura (rabdomiólisis)

●Palidez, ictericia y orina oscura indolora (anemia hemolítica aguda)

Efectos potencialmente mortales:  las complicaciones raras después de una picadura de araña reclusa incluyen angioedema, anemia hemolítica aguda, coagulopatía intravascular diseminada, rabdomiólisis, mionecrosis, lesión renal aguda, coma y muerte [ 29-32 ]. El riesgo de estas complicaciones por picaduras de Loxosceles es bajo en los Estados Unidos (aproximadamente el 1 por ciento de las picaduras confirmadas) [ 14 ].

Por el contrario, estas complicaciones son más comunes en el loxoscelismo de la especie sudamericana L. laeta [ 27 ].

La evidencia es limitada con respecto a los resultados de las picaduras de Loxosceles en pacientes embarazadas y niños:

●Pacientes embarazadas – En una serie de casos de cinco pacientes embarazadas, la toxicidad se limitó a un eritema tóxico transitorio de la piel sin evidencia de toxicidad fetal [ 23 ].

●Niños – Según series de casos pequeñas, las picaduras de Loxosceles pueden ser muy graves en niños [ 27 ]; sin embargo, la literatura no es clara en cuanto a la frecuencia de las complicaciones debido a ambigüedades en los informes y la falta de documentación de la araña culpable real.

Una serie retrospectiva de casos del sur de Estados Unidos reportó 26 niños con diagnóstico de picadura de araña reclusa al alta [ 33 ]. Todos tenían un diagnóstico de celulitis al ingreso y la documentación no era clara sobre cómo se confirmó el diagnóstico al alta. En tres casos, se observó una "araña". Los hallazgos clínicos incluyeron 22 pacientes con necrosis cutánea; tres pacientes desarrollaron descamación total varios días después de la picadura, 13 que desarrollaron anemia hemolítica, siete con rabdomiólisis y tres con progresión a lesión renal aguda. Se observó un pico bimodal de hemólisis entre los días 2 y 3 y entre los días 4 y 9. Cinco pacientes requirieron manejo en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento fue de soporte y no hubo fallecimientos.

En un informe de caso de una presunta picadura de araña reclusa en un niño de seis años, se desarrolló hemólisis profunda (hemoglobina <2,0) y colapso vascular, pero respondieron a nueve intercambios de plasma de un solo volumen, transfusiones agresivas, inotrópicos y ventilación mecánica [ 31 ]. Otro informe de caso de una presunta picadura en una mujer de 17 años con hemólisis persistente respondió a un solo intercambio [ 34 ].

Una hemólisis grave inexplicable en una zona indígena puede sugerir un envenenamiento subrepticio por Loxosceles [ 35 ]. Hay informes raros de muerte en niños pequeños que ocurren dentro de las 24 horas posteriores a una presunta picadura de araña reclusa [ 30,36 ].

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico presuntivo de una picadura de araña suele basarse en el historial de palpación de la picadura y la presentación clínica de una herida que puede estar necrótica. Se ha desarrollado un ensayo para el veneno de Loxosceles , pero no está disponible comercialmente [ 37 ]. Cabe destacar que el diagnóstico de una picadura de araña solo puede considerarse definitivo si el paciente presenta una lesión cutánea consistente ( imagen 5 , imagen 6 y imagen 8 ) y se cumplen los dos criterios siguientes:

●Se observó que una araña provocaba la picadura.

●La araña fue recuperada, recolectada e identificada adecuadamente por un entomólogo experto o el proveedor médico realizó una identificación precisa de la araña culpable.

Si no se cumplen ambas condiciones anteriores, deben descartarse otras afecciones como vasculitis, infecciones, problemas vasculares u otros trastornos relevantes.

Dado que los efectos sistémicos pueden preceder a los hallazgos cutáneos, se puede realizar un diagnóstico de referencia de picadura de araña reclusa en niños con hemólisis aguda de etiología desconocida en las regiones donde se encuentra la araña reclusa. Sin embargo, también deben descartarse otras etiologías de anemia hemolítica aguda y grave.

El abordaje general ante un paciente con sospecha de picadura de araña, así como el diagnóstico diferencial de una picadura de araña sin complicaciones (sin signos de necrosis), se revisan por separado.

Evaluación adicional:  los pacientes con manifestaciones clínicas limitadas a efectos locales no requieren evaluación de laboratorio.

Los pacientes con hallazgos sistémicos (p. ej., malestar, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias), especialmente los niños, justifican una evaluación para hemólisis aguda, rabdomiólisis y lesión renal aguda de la siguiente manera

●Hemograma completo con frotis periférico

●Recuento de reticulocitos

●Tipo y detección con prueba de Coombs si hay signos de anemia hemolítica

●Bilirrubina sérica total y directa

●Aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa

●lactato deshidrogenasa sérica

●Haptoglobina sérica si hay signos de anemia hemolítica

●electrolitos séricos

●Calcio y fosfato séricos

●Ácido úrico sérico si hay signos de rabdomiólisis

●Nitrógeno ureico en sangre y creatinina

●Creatina quinasa

●Tira reactiva rápida de orina para sangre y urobilinógeno con reflejo al análisis de orina si es positivo

●Tiempo de protrombina (TP) con índice internacional normalizado (INR)

●Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)

●Fibrinógeno y dímero D si el INR o el TTPa están prolongados

●Electrocardiograma si hay signos de rabdomiólisis y anomalías electrolíticas.

La hemólisis puede aparecer tarde en el curso del envenenamiento, lo que justifica un seguimiento cercano [ 38 ].

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Numerosas afecciones se han confundido con una picadura de araña reclusa necrótica. En esta sección se presentan los trastornos más comunes en el diagnóstico diferencial.

El siguiente mnemónico (NO RECLUSA) puede ayudar a diferenciar las picaduras de araña reclusa parda de otras lesiones de la piel [ 39 ]:

●N – Numerosas (las picaduras de araña reclusa suelen ser una única lesión focal)

●O – Ocurrencia (las picaduras de araña reclusa suelen ocurrir en lugares apartados de la casa, como el ático, el garaje o un armario, en lugar de en el exterior)

●T – Momento oportuno (es mucho menos probable que las lesiones que aparecen entre noviembre y marzo sean causadas por picaduras de araña reclusa)

●R – Centro rojo (las picaduras de araña reclusa suelen tener un centro pálido)

●E – Elevada (las mordeduras de las reclusas son planas o hundidas)

●C – Crónica (es poco probable que las lesiones que se presentan durante más de varias semanas sean picaduras de araña reclusa)

●L – Grande (las lesiones de más de 10 cm son poco comunes después de una picadura de araña reclusa)

●U – La ulceración demasiado temprana (<7 días) sugiere una infección o pioderma gangrenoso en lugar de una picadura de araña reclusa.

●S – Hinchazón (excepto en picaduras en la cara o los pies; la hinchazón significativa no es típica de las picaduras de araña reclusa)

●E – Exudativa (excepto las picaduras en párpados o dedos de los pies, las picaduras de araña reclusa no son húmedas ni exudativas; el pus franco sugiere infección)

Lesión ulcerada solitaria:  las afecciones que pueden causar lesiones ulceradas únicas incluyen infecciones, traumatismos, enfermedades vasculares, pioderma gangrenoso y vasculitis.

Infecciones:  Las infecciones comunes que pueden volverse necróticas incluyen infecciones por estafilococos y estreptococos, infecciones fúngicas profundas e infecciones micobacterianas atípicas. Sin embargo, en la mayoría de los casos de infección cutánea, se presenta una inflamación inicial con elevación de la región central por encima del nivel de la piel circundante, y la ulceración es poco frecuente [ 39 ]. Por el contrario, las heridas necróticas por mordedura de araña reclusa tienden a presentar una inflamación limitada por encima de la superficie cutánea, con la excepción de vesículas, y se ulceran en las primeras etapas del proceso ( imagen 8 ).

Las infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR-AC) adquiridas en la comunidad pueden comenzar con pápulas o pústulas singulares que pueden evolucionar a lesiones necróticas [ 40,41 ]. El SAMR-AC es mucho más prevalente que las picaduras de araña. Las cepas de SAMR-AC, tanto en Estados Unidos como en Europa, presentan una mayor virulencia, lo que ha dado lugar a manifestaciones clínicas más llamativas en comparación con las cepas no SAMR. Las infecciones se producen tanto de forma esporádica como en epidemias institucionales en residencias de ancianos, prisiones, cuarteles militares e instalaciones deportivas. Los factores de riesgo y la epidemiología del SAMR-AC se analizan por separado.

Un paciente que haya viajado recientemente a zonas tropicales y presente una úlcera cutánea deberá ser evaluado para detectar las diversas infecciones que pueden causar lesiones ulcerosas.

Enfermedad vascular:  Las úlceras en el pie y el tobillo pueden observarse en pacientes con insuficiencia venosa crónica, insuficiencia arterial o diabetes mellitus, y los antecedentes de la enfermedad subyacente deben alertar a los médicos sobre esta posibilidad. Estas úlceras se distinguen por diversas características.

Pioderma gangrenoso:  El pioderma gangrenoso es un trastorno idiopático en el que pápulas oscuras de color azul rojizo progresan a lesiones ulcerativas necróticas. Los pacientes pueden referir antecedentes de traumatismo en la zona afectada o presentar signos de enfermedad sistémica. Los bordes suelen ser irregulares con bordes socavados, y la lesión puede tener una base purulenta ( imagen 10 e imagen 11 ). Las lesiones pueden ser ampollosas.

 

Imagen10. Pioderma gangrenoso

Lesión temprana en pioderma gangrenoso que se presenta como una placa pustulosa y violácea con descomposición incipiente.

 

Imagen 11. Pioderma gangrenoso ampolloso

Tres grandes ampollas hemorrágicas en el dorso de la mano y los dedos. La ampolla del dedo índice se ha roto, lo que ha provocado una gran erosión con un borde pustuloso irregular y elevado, y un exudado hemorrágico purulento.

 

Vasculitis:  la vasculitis cutánea resulta de la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños o medianos de la piel. Los vasos sanguíneos pequeños son capilares, vénulas poscapilares y arteriolas no musculares en la dermis superficial y media (<50 micrómetros). Los vasos medianos consisten en vasos de 50 a 150 micrómetros con paredes musculares en la dermis profunda y el tejido subcutáneo. La vasculitis cutánea se presenta en una amplia variedad de entornos clínicos. La ulceración y la necrosis tisular ocurren cuando la vasculitis resulta en una perfusión vascular reducida en la piel ( imagen 12A-B ).

 

Imagen 12 A. Poliarteritis nodosa cutánea

Nódulos eritematosos ulcerados en la poliarteritis nodosa.

 

Imagen 12 B. Vasculitis crioglobulinémica

En este paciente con vasculitis crioglobulinémica se observan úlceras en las piernas.

 

Las úlceras superficiales pueden ocurrir en pacientes con vasculitis de vasos pequeños; las úlceras profundas generalmente son el resultado de la enfermedad de los vasos medianos. Con menos frecuencia, la vasculitis y la vasculitis necrosante pueden presentarse con lesiones singulares que muestran escara o ulceración ( imagen 13 ) que puede parecerse al pioderma gangrenoso.

Imagen 13. vasculitis leucocitoclástica

Vasculitis leucocitoclástica que se manifiesta como púrpura elevada. Esta lesión puede presentarse en cualquier síndrome vasculítico y en las enfermedades vasculares del colágeno.

 

Los pacientes con vasculitis pueden presentar hallazgos sistémicos compatibles con enfermedad del tejido conectivo, síntomas recientes de infección o el uso de algún medicamento en los últimos 7 a 10 días, lo que ayuda a diferenciarlos de las víctimas de picaduras de araña reclusa. Sin embargo, la biopsia cutánea es la prueba más definitiva para establecer el diagnóstico de vasculitis.

Dermatosis neutrofílica del dorso de la mano:  La dermatosis neutrofílica (vasculitis pustulosa) del dorso de la mano es una afección ulcerosa que se caracteriza por una o más úlceras en la mano y que algunos consideran una variante de la enfermedad de Sweet. Las lesiones pueden ser inicialmente ampollosas o ampollosas hemorrágicas ( imagen 14 ). La biopsia cutánea muestra infiltración neutrofílica.

 

Imagen 14. Dermatosis neutrofílica de las manos dorsales

Placas dolorosas que progresaron a ulceración. Se desarrollaron en una mujer de 60 años con artritis reumatoide seropositiva. El aspecto histológico fue hiperplasia epitelial con abscesos intraepiteliales estériles y un denso infiltrado dérmico de neutrófilos, sin vasculitis leucocitoclástica.

 

Mordedura exagerada de artrópodo:  esta lesión puede ser consecuencia de la agresión de varios insectos hematófagos comunes. Puede presentarse sin una causa subyacente, pero también puede presentarse en el contexto de una neoplasia hematológica subyacente [ 42 ].

Reacciones sistémicas:  Los síntomas sistémicos del envenenamiento por araña reclusa (p. ej., malestar general, náuseas y vómitos, fiebre y mialgias) son tan inespecíficos que la presencia de una lesión acompañante con una araña mordedora identificable es esencial para diagnosticar la picadura de araña.

 

TRATAMIENTO

En el caso de pacientes con ulceración o molestias sistémicas, faltan pruebas que respalden el uso de tratamientos específicos para el loxoscelismo (p. ej., dapsona 43 ]. Los proveedores de atención médica deben sopesar los riesgos relativos frente a los beneficios potenciales, teniendo en cuenta las controversias en torno a la eficacia.

Pacientes con efectos locales:  el tratamiento de los hallazgos locales agudos después de una picadura de araña reclusa implica el cuidado local de la herida, el manejo del dolor y, si está indicado, la profilaxis del tétano.

Cuidado de heridas y medidas generales:  las medidas de tratamiento inicial después de cualquier picadura de araña incluyen:

●Limpiar la picadura con agua y jabón suave.

●Aplicar compresas frías, teniendo cuidado de no congelar el tejido.

●Mantenga la parte del cuerpo afectada en una posición elevada o neutra (si es posible).

●Administre analgésicos según sea necesario. Algunos pacientes responderán a los antiinflamatorios no esteroideos, mientras que otros podrían requerir opioides.

●Administrar profilaxis antitetánica si está indicada

La mayoría de las mordeduras pueden tratarse con una intervención mínima y sanar sin dejar cicatrices. Las mordeduras en proceso de curación deben vigilarse para detectar el desarrollo de una infección bacteriana secundaria.

Los antibióticos se recetan solo si hay signos de infección, como aumento del eritema, fluctuaciones y supuración. Si se sospecha una infección, se debe tratar con antibióticos, como se recomienda para la celulitis sin complicaciones.

Necrosis dérmica:  Para pacientes con picaduras de araña reclusa que presentan un centro oscuro u otros signos de necrosis en desarrollo, no existe un tratamiento de eficacia comprobada, aparte de la administración de antiveneno. Se recomienda el antiveneno para pacientes con necrosis dérmica de moderada a grave que acudan a recibir atención médica dentro de las 48 horas posteriores a una picadura de araña reclusa en Sudamérica.

En ausencia de antiveneno (no disponible en Estados Unidos), sugerimos que los pacientes con necrosis dérmica reciban únicamente cuidados sintomáticos y de soporte de la herida; se debe evitar el uso de dapsona . Si bien algunos han recomendado el uso de dapsona, la evidencia existente no muestra un beneficio claro y existe un riesgo considerable de efectos adversos, como anemia aplásica, metahemoglobinemia e hipersensibilidad a la dapsona [ 44,45 ]. Además, los efectos secundarios adversos pueden dificultar el seguimiento de pacientes con posible loxoscelismo sistémico.

Como se analiza más adelante, debe evitarse la escisión quirúrgica temprana o el curetaje de una lesión necrótica mientras esta aún está en evolución. Sin embargo, una vez delimitada y clínicamente estable, el desbridamiento y el cuidado de la herida pueden favorecer una mejor cicatrización. En una serie de ocho pacientes, se utilizó el cierre de heridas asistido por vacío para promover la cicatrización de las lesiones necróticas [ 46 ] y, en un ensayo con animales, este método se asoció con una cicatrización más rápida [ 47 ]. Una pequeña minoría de lesiones necróticas requieren posteriormente la revisión quirúrgica de las cicatrices, incluyendo injertos de piel.

Se han propuesto o realizado otras terapias, pero no se recomiendan:

●Tetraciclina: se ha demostrado que la aplicación de Tetraciclina tópica reduce la progresión de las lesiones dermonecróticas en conejos expuestos al veneno de Loxosceles intermedia , pero se esperan más estudios en humanos [ 48 ].

●Tratamientos insuficientemente estudiados – Las terapias que no se han estudiado adecuadamente en humanos incluyen antihistamínicos, glucocorticoides, administración empírica de antibióticos tópicos o sistémicos, vasodilatadores, heparina, nitroglicerina, oxígeno hiperbárico, dextrano y descarga eléctrica local [ 45,48-50 ].

●Intervenciones quirúrgicas tempranas – La escisión quirúrgica temprana y/o el curetaje de una lesión necrótica son potencialmente perjudiciales [ 49,51-53 ]. Un estudio retrospectivo de 31 pacientes con mordeduras que afectaron la extremidad superior o la mano concluyó que la ruptura dolorosa y recurrente de la herida ocurrió con mayor frecuencia con la escisión quirúrgica temprana [ 52 ].

Pacientes con toxicidad sistémica:  Los pacientes con toxicidad sistémica pueden presentar náuseas, fiebre, malestar general, vómitos, mialgias o palidez a los pocos días de una picadura de araña. La gravedad de la toxicidad sistémica no se correlaciona con la toxicidad en el lugar de la picadura. Los pacientes con hallazgos sistémicos requieren estudios de laboratorio para evaluar anemia hemolítica, rabdomiólisis y daño renal. Se indica ingreso hospitalario para pacientes con signos de anemia hemolítica, rabdomiólisis o coagulopatía intravascular diseminada.

Anemia hemolítica aguda:  Aunque la anemia hemolítica tras la picadura de una araña reclusa puede ser grave, suele ser autolimitada. La combinación de niveles elevados de bilirrubina total sérica y lactato deshidrogenasa permite detectar la anemia hemolítica antes del descenso de la hemoglobina, con una sensibilidad del 94 % y una especificidad del 91 % [ 54 ]. El tratamiento principal consiste en transfusiones de sangre para pacientes con un hematocrito que desciende rápidamente o anemia descompensada. Se recomienda consultar con un hematólogo.

Se recomienda el uso de antiveneno en pacientes con anemia hemolítica aguda tras la picadura de araña reclusa sudamericana.

Se ha realizado un intercambio de plasma en un caso de anemia hemolítica grave en un niño con hemólisis profunda (hemoglobina <2,0) y colapso vascular con supervivencia final [ 31 ]. Sin embargo, la necesidad de este tratamiento invasivo es poco frecuente después de las picaduras de arañas reclusas y solo debe realizarse en consulta con un hematólogo pediátrico.

Rabdomiólisis:  El enfoque recomendado para la rabdomiólisis tras picaduras de araña se extrapola de las lesiones por aplastamiento y se describe en detalle por separado. El tratamiento inicial consiste en una infusión rápida de solución salina isotónica para establecer una diuresis de 200 a 300 ml/hora (4 ml/kg/hora en niños) con el objetivo de prevenir la lesión renal.

Se recomienda el uso de antiveneno en pacientes con rabdomiólisis tras la picadura de araña reclusa sudamericana.

Coagulopatía intravascular diseminada:  Los pacientes con toxicidad sistémica tras la picadura de una araña reclusa requieren estudios para evaluar la presencia de coagulopatía intravascular diseminada (CID).

Se recomienda el uso de antiveneno para pacientes con CID tras una picadura de araña reclusa sudamericana.

Picaduras de araña reclusa sudamericana:  Las picaduras de las especies sudamericanas de Loxosceles (p. ej., L. gaucho ) son más graves que las de las arañas reclusas que se encuentran en Estados Unidos y conllevan un mayor riesgo de necrosis dérmica y efectos sistémicos. Se recomienda consultar con un médico con experiencia en el manejo de picaduras de araña reclusa sudamericana antes de administrar el antiveneno.

El manejo se determina según la gravedad de los efectos y si el paciente presenta solo hallazgos cutáneos locales agudos o también signos de envenenamiento sistémico.

Además, los antivenenos para el tratamiento de las picaduras de araña reclusa están disponibles en Brasil, Chile y Perú, aunque no en los Estados Unidos. Sugerimos que los pacientes con presuntas picaduras de araña por Loxosceles gaucho , L. laeta y L. intermedia (es decir, especies indígenas de Brasil, Chile y Perú) que tienen hallazgos sistémicos en cualquier momento después de una picadura o que tienen necrosis dérmica de moderada a severa y se presentan para recibir atención dentro de las 48 horas, reciban antiveneno en lugar de solo atención de apoyo [ 55,56 ]. La administración temprana aumenta el beneficio [ 57 ]. Se han descrito reacciones alérgicas leves que consisten en náuseas o urticaria en el 7 al 20 por ciento de los pacientes que reciben el antiveneno [ 55,58 ]. Dada la frecuencia de las reacciones y el potencial de anafilaxia, se recomienda la administración de antiveneno en un entorno de atención aguda (por ejemplo, departamento de emergencias o unidad de cuidados intensivos), si es posible.

Estudios observacionales en humanos y ensayos con animales sugieren que los antivenenos para la araña reclusa sudamericana pueden reducir el riesgo de dermatonecrosis, así como el envenenamiento sistémico y sus complicaciones graves (p. ej., hemólisis, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada). Sin embargo, no se ha establecido con certeza su beneficio en humanos [ 22,55,58-60 ]. Este antiveneno no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso y no está disponible en Norteamérica.

CONSIDERACIONES PEDIÁTRICAS

El loxoscelismo sistémico es poco frecuente, pero puede presentarse con mayor frecuencia en niños. Dado que los efectos sistémicos pueden preceder a los hallazgos cutáneos, se debe considerar el loxoscelismo en el diagnóstico diferencial de la hemólisis aguda de etiología desconocida que se presenta en la edad pediátrica en regiones donde las arañas reclusas son autóctonas.

Todos los niños con signos sistémicos tras una presunta picadura de araña reclusa deben ser hospitalizados y evaluados para detectar hemólisis aguda y rabdomiólisis. El tratamiento es de soporte.

Los niños sin hallazgos sistémicos pueden recibir el alta tras el cuidado local de la herida y las medidas generales. Sin embargo, dado que se ha descrito hemólisis hasta siete días después de una picadura de araña [ 33 ], los cuidadores deben recibir instrucciones claras para buscar atención médica de inmediato si se presenta cualquier hallazgo sistémico (p. ej., vómitos, fiebre, mialgias o hematuria). Además, se recomienda la reevaluación del niño a los tres y siete días después de la picadura, independientemente de los síntomas.

Los informes de casos de picaduras de Loxosceles durante el embarazo no han documentado efectos adversos sobre los resultados fetales [ 23 ].

 

INSTRUCCIONES DE ALTA Y CUIDADOS POSTERIORES

Se debe aconsejar a los pacientes sobre cómo cuidar el sitio de la picadura y se les debe recomendar que vigilen el sitio para detectar signos de infección bacteriana secundaria (por ejemplo, fiebre, enrojecimiento que se extiende, formación o drenaje de pus), así como cambios progresivos en la piel que sugieran necrosis temprana (es decir, agrandamiento de la lesión o cambios de color negro/azul).

Se debe instruir a los padres o cuidadores de niños con una presunta picadura de araña reclusa que busquen atención médica inmediata si se presentan hallazgos sistémicos (por ejemplo, fiebre, vómitos, mialgias o hematuria).

A los pacientes que estén preocupados por evitar futuras picaduras de araña reclusa se les debe aconsejar que sacudan la ropa, los zapatos, los guantes y otros elementos que no hayan usado o que hayan estado en el suelo antes de ponérselos.

Las camas deben modificarse de manera que solo las patas de la cama toquen el suelo: deben alejarse de la pared, la ropa de cama debe guardarse y los volantes deben eliminarse, y no se deben guardar objetos debajo de ella.

Los insecticidas pueden ser eficaces para controlar las poblaciones de arañas reclusas en el hogar; sin embargo, estos deben ser administrados adecuadamente por un profesional de control de plagas. Colocar trampas adhesivas junto a los zócalos, pero fuera del alcance de niños y mascotas curiosos, es otro método útil para eliminar las arañas reclusas pardas de un edificio.

RECURSOS ADICIONALES

Centros regionales de toxicología:  Los centros regionales de toxicología en Estados Unidos están disponibles en todo momento para consultas de pacientes con intoxicación confirmada o presunta, que puedan estar en estado crítico, requerir ingreso hospitalario o presentar un cuadro clínico incierto (1-800-222-1222). Además, algunos hospitales cuentan con toxicólogos médicos disponibles para consultas a pie de cama. Siempre que estén disponibles, estos son recursos invaluables para ayudar en el diagnóstico y el manejo de ingestiones o sobredosis. La información de contacto de los centros de toxicología de todo el mundo se proporciona por separado.

 

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