Casos Clínicos: Varón de 40 años con calcificaciones hepáticas como hallazgo radiológico incidental

 

El Dr. Luigi Caldas Boggio, de Chimbote, Perú, envía esta imagen con el siguiente texto:

 Buenos días, le saludo desde Chimbote, Perú. Agradecería que me pudieran ayudar con la interpretación de una radiografía de tórax. Trabajo como médico ocupacional en una empresa constructora y el día 30 de agosto hice lectura de su EMO (examen médico ocupacional) a un nuevo trabajador. Es un paciente varón de 40 años, de profesión operario carpintero ningún antecendente personal o familiar de importancia, no alcohólico (bebidas alcoholicas solo a manera social), exámenes de laboratorio (hemograma, examen completo de orina y glucosa dentro de los parámetros normales), electrocardiograma normal.

En radiografía de tórax, se evidencia radiopacidad a nivel hepático con patrón moteado (hallazgo incidental). Estaba pensando en un quiste hidatidico calcificado o un NM calcificado. Me gustaría su opinión respecto a ello.

 

 

 Dr. Luigi Caldas Boggio.

Chimbote, Perú,

 

 

Opinión: Efectivamente, se observa en el cuadrante superior derecho del abdomen, proyectada sobre la densidad hepática, una imagen redonda de alrededor de 15 cm de diámetro, que presenta calcificaciones heterogéneas en su interior. En mi lugar de residencia (Provincia de Buenos AIres. República Argentina), que es una zona altamente endémica de hidatidosis hepática, ver imágenes como esta (cosa muy frecuente de ver), evoca en primer lugar un QUISTE HIDATÍDICO CALCIFICADO. Sin embargo, no se puede asegurar sólo con esta imagen, que ese sea el diagnóstico. Si tuviésemos una radiografía lateral podríamos ubicar la imagen en el diámetro anteroposterior y saber así se pertenece o no al hígado. De todas maneras, hoy existen estudios, que son obligados a partir de este hallazgo, como la ultrasonografía, la TC y/o RMN que van a dar mucha mayor información sobre el caso. Hay una gran cantidad de causas de calcificaciones, y específicamente hablando de calcificaciones hepáticas, la lista es amplia. Como bien dices, las NEOPLASIAS HEPÁTICAS BENIGNAS Y MALIGNAS son causa de calcificaciones, y para eso es muy importante ver si estas se ven en el contexto de una masa sólida o bien de un quiste. Los HEMANGIOMAS HEPÁTICOS, y los ABSCESOS HEPÁTICOS CRÓNICOS no tratados son otro diferencial de este tipo de calcificaciones. A veces los ANEURISMAS CALCIFICADOS DE LA ARTERIA HEPÁTICA, y hasta los ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL, pueden prestarse al diferencial. Las imágenes mencionadas y la serología creo que bastarán para confirmar o descartar quiste hidatídico. La TC o la RMN pueden ser útiles en circunstancias en las que se requiere mayor detalle anatómico para determinar la ubicación y el número de quistes, la presencia o ausencia de quistes hijos y la presencia de quistes rotos o calcificados, lo cual es importante para orientar el tratamiento. La radiografía simple puede mostrar calcificación dentro de un quiste, como en este caso, pero no puede detectar quistes no calcificados, por lo que no es adecuada para una evaluación diagnóstica definitiva. La ultrasonografía al lado de la cama del paciente tiene una sensibilidad de 95% para quiste hidatídico y permite, cuando hay presencia de quistes hijos, observar una septación interna característica, y al cambiar la posición al paciente durante el estudio, se puede observar la presencia de arena hidatídica, que consiste principalmente en ganchitos y escólex provenientes de los protoescólices. De tratarse de hidatidosis, este caso, correspondería al tipo V de la clasificación de Gharbi (pared calcificada).

 

Casos Clínicos: Mujer de 29 años con eritema, prurito y descamación en ambos labios

 

Un colega de Guayaquil Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Una paciente de 29 años presenta lesiones eritematosas y escamosas en los pliegues nasales y los labios superior e inferior. La paciente refiere picazón sin dolor. Refiere haber usado corticosteroide con hidrocortisona al 0,5 % durante 5 días sin mejoría.

 

 

Opinión: Aunque el eritema no es evidente en las imágenes, sí se ve descamación en la zona del ala de la nariz, y se ven algunas lesiones pustulosas muy pequeñas en la región izquierda de la barbilla. La paciente parece tener DERMATITIS PERIORAL, en un contexto de DERMATITIS SEBORREICA. El uso de corticoides tópicos (muy frecuente en los atópicos), son una asociación aparentemente causal de la dermatitis peribucal que intervendrían a través de la alteración de la barrera epidérmica. También se dice que las pastas de dientes fluoradas, los humectantes de la piel, los cosméticos y los anticonceptivos orales podrían estar involucrados en el desarrollo de dermatitis peribucal.  Los diagnósticos diferenciales a considerar son el acné vulgar, la rosácea pápulopustulosa,  la dermatitis seborreica, las dermatitis de contacto alérgicas o irritativas (comportamientos como lamerse los labios), el impétigo, las infecciones por dermatofitos y las foliculitis por Demodex, además del herpes simplex pustular mencionado al principio. En cuanto al tratamiento de la dermatitis peribucal, si el paciente se está aplicando corticoides tópicos o inhalados habría que interrumpirlos en la medida de lo posible.  Evitar el uso de cosméticos incluyendo los protectores solares. Si el cuadro es muy florido o recidivante y no mejora con todas las medidas mencionadas  pueden usar inhibidores tópicos de la calcineurina  (pimecrolimus ungüento), eritomicina tópica o metronidazol tópico.  Si el cuadro es más severo se pueden usar tetraciclinas orales (doxiciclina, minociclina).

 

 

 

 

 

Casos Clínicos: Paciente de 28 años con poliquistosis renal complicado por síndrome de Wunderlich y riñón de Page.

 

El Dr. Ilich Pavel Castillo Cabello, de Urubamba, Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 Dr. Buenos días, permítame compartir con ud el siguiente caso.

Paciente varón de 28 años, antecedente de  poliquistosis renal, ya en diálisis peritoneal desde hace 5 años,  ingresa por cuadro de dolor abdominal, evidenciando hematoma perirrenal (espontaneo, no traumatico, compatible con síndrome de Wunderlich) cursa con elevacion de presión arterial hasta 240/140 mmHg, que no se controla a pesar de antihipertensivos EV. Se sospecha de riñón de Page, ingresa a sala de operaciones para nefrectomia, 6 horas posteriores a la cirugía PA se controla, evoluciona favorablemente y es dado de alto. Un caso de síndrome de Wunderlich complicado con riñón de Page

 

 

  

Dr. Ilich Pavel Castillo Cabello

Urubamba. Perú.

 

 

Opinión: Muchas gracias doctor Ilich Pavel Castillo Cabello por compartir este caso tan interesante de síndrome de Wunderlich, complicado por un fenómeno de Page. El síndrome de Wunderlich se caracteriza por una instalación aguda y espontánea de hemorragia en los espacios  subcapsular, perirrenal o pararrenal. En este caso, parece haber sido secundario a la enfermedad de base del paciente que es una poliquistosis renal. El riñón de Page, o fenómeno de Page es una hipertensión arterial secundaria a una compresión extrínseca del parénquima renal por el hematoma subcapsular o perirrenal, como consecuencia de isquemia y activación de las células yuxtaglomerulares, aumentando los niveles de renina plasmática. La descompresión quirúrgica del hematoma por drenaje percutáneo, capsulectomía, o nefrectomía parcial o total como en este caso, interrumpe este mecanismo fisiopatológico permitiendo así controlar la hipertensión arterial de otra manera incontrolable. De no mediar el fenómeno de Page que es una urgencia hipertensiva, el sangrado retroperitoneal puede tratarse con embolización por catéter en las ramas de la arteria renal que perfunden a la lesión sangrante y esperar la reabsorción del hematoma.  En este caso, la conservación del riñón o parte de él, no tenía tanta importancia dado que el paciente ya está en un estadio terminal de insuficiencia renal en tratamiento dialítico desde hace tres años. Si bien el sangrado de los quistes es frecuente como complicación de la poliquistosis renal, no es frecuente que se exprese con la triada clásica de Lenk del síndrome de Wunderlich caracterizada por dolor en el flanco, masa en el flanco y shock hipovolémico. Las causas más frecuentes de síndrome de Wunderlich son las neoplasias renales, como los angiomiolipomas y los carcinomas renales de células claras, que muestran una mayor propensión a la hemorragia y la rotura, contribuyen a aproximadamente el 60-65% de todos los casos. Diversas enfermedades vasculares renales (aneurismas o pseudoaneurismas, malformaciones arteriovenosas o fístulas, trombosis de la vena renal y síndromes de vasculitis) representan el 20-30% de los casos de SW. Las causas poco frecuentes incluyen infecciones renales, enfermedades quísticas, cálculos renales, insuficiencia renal y trastornos de la coagulación. Por último, hay que decir que en las imágenes se ve ascitis que seguramente tienen relación con el tratamiento de diálisis peritoneal que recibe el paciente y no se trata de hemoperitoneo relacionado con el sangrado retroperitoneal que sería difícil de explicar.

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 35 años con resistencia a la insulina y rash papular en región anterior del tórax de 4 días de evolución.

Una colega de Cuenca Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas tardes doctor, soy médico general trabajo en Ecuador. Por favor ayúdeme con el siguiente caso para encontrar un diagnóstico, si fuera posible publicar en el grupo para aprender todos y de forma anónima le agradezco muchísimo.

Mujer de 35 años. Con antecedentes de resistencia a la insulina desde aproximadamente 5 años con manejo de metformina de 850 otras veces ha variado a 1000 y actualmente con manejo de: glucophage XR 1000 gramos dosis única en el día, ha cambiado las dosis debido ag gastritis medicamentosa. Neolax en polvo suspensión una vez por día, además consume el myo-inositol como suplemento para el aparato reproductor femenino. Presencia de nódulos tiroides con control ecográfico desde hace dos años, Hipotiroidismo desde mayo de este año con manejo Eutirox 25 MG ingesta en la mañana. Hernia lumbar. Menciona que desde hace 4 dias atrás presenta lesiones violáceas redondeadas con bordes irregulares, a las 24 horas estas se transforman en lesiones color café y en su centro una región redondeada eritematosa, este tipo de lesiones se expande en todo el pecho, sin causar ninguna molestia. Pero refiere ligera quemazón muy muy mínima casi imperceptible en ciertos momentos. A los dos días observa las mismas lesiones a nivel de hombros. Paciente manifiesta que hace una semana estuvo en la playa y refiere que dichas lesiones han aparecido en las zonas de quemadura solar. Destaco que la paciente no se introdujo en el mar, sino que sólo mojó sus pies con agua salada. A los pocos días de haber regresado de la región de la costa presenta un fuerte dolor abdominal y diarrea. Para lo cual le habían prescrito sulfametoxazol más trimetropin, sertal compuesto y suero. Tomó cuatro dosis y suspendió al encontrar mejoría. Además de ello durante la indagación la anamnesis informa haber cambiado en su aseo personal el jabón corporal, el detergente con el que limpia la ropa, además indica el consumo de embutidos y sustancias alérgenas durante esta semana. Menciona además que embutidos y sustancias alérgenas las ha consumido siempre sin presentar ninguna alteración en su sistema tegumentario.

Adjunto unas fotografías con autorización de la paciente

 

 

 

 

Opinión: Las lesiones consisten en múltiples pequeñas pápulas redondas de escasos milímetros de diámetro con franco agrupamiento en la región anterior del tórax, de color amarronado. Ampliando la as imágenes, algunas de las lesiones tienen características de pústulas. No son visibles comedones. La definición de la imagen no es lo buena que se requeriría para saber si las lesiones son folículocéntricas, es decir, si un pelo está situado en el centro de la lesión. Aun así, la primera impresión por el aspecto y la distribución de las lesiones, el primer diagnóstico a considerar es FOLICULITIS AGUDA. La foliculitis aguda puede ser infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas a su vez pueden ser bacterianas (estafilocócica, pseudomonal, por gramnegtivos, por hongos (Malassezia, dermatofítica por Candida), viral (herpética y por molusco), y parasitaria por demodex. Teniendo en cuenta la historia de la paciente que estuvo de vacaciones en la playa hay dos entidades que pueden relacionarse con la exposición al agua y que son la foliculitis por Pseudomona, y por Aeromonas hydrophila, pero ambas se ven en exposición a agua dulce, y especialmente en jacuzzis, y esta paciente no solo no estuvo en contacto con agua dulce porque fue al mar, sino que tampoco se sumergió allí. La localización predominante de las foliculitis, puede ayudar a orientar la etiología, y en este caso la afectación casi exclusiva del tronco podría orientar a S. aureus o Malassezia. La paciente recibió antibióticos antes de presentar esta erupción, lo que podría sugerir foliculitis por gramnegativos. Sin embargo eso suele verse en la terapia prolongada por antibióticos y esta paciente sólo recibió cuatro días. Existen asimismo foliculitis no infecciosas que deben ser consideradas. El ACNÉ VULGAR, que a veces puede instalarse en forma bastante súbita en el tronco, es poco probable en este caso dada la ausencia de comedones, y el prurito o ardor que siente la paciente aunque este sea escaso. Existen FOLICULITIS INDUCIDAS POR FÁRMACOS, aunque esta paciente no recibió ninguno de los que se describen asociados a esta situación como los corticosteroides sistémicos, fenitoína , litio , isoniazida , ciclosporina etc. La QUERATOSIS PILAR, es aquí fácilmente descartada porque esta entidad que puede parecerse aunque lejanamente a este cuadro, es una entidad crónica y esta apareció súbitamente en los últimos cuatro días. Otra entidad a considerar es la ENFERMEDAD DE GROVER, o DERMATOSIS ACANTOLÍTICA TRANSITORIA, que puede presentarse como pápulas pruriginosas en tronco, especialmente la zona central del tórax y la espalda, y puede tener como desencadenante la exposición solar, dato que cuenta como antecedente en nuestra paciente. Sin embargo, la enfermedad de Grover se ve mucho más frecuentemente en hombre de más de 40 años. Dado el antecedente de exposición solar en la playa, otra entidad a tener en cuenta es la FOLICULITIS ACTÍNICA. La FOLICULITIS EOSINOFÍLICA dentro de las cuales están la forma clásica (ENFERMEDAD DE OFUJI), y la forma asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),  que se clasifica como una enfermedad definitoria del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), por lo que sería importante solicitar serología para VIH y descartar fácilmente la entidad frente a resultados negativos. Siempre es de buena práctica solicitar dicha serología a serología para lúes (VDRL), aunque estas lesiones no tienen aspecto de secundarismo sifilítico.

Por último, creo que hay que considerar que esta paciente tiene RESISTENCIA A LA INSULINA y esta condición favorece la producción de sebo y andrógenos, lo que puede empeorar las afecciones cutáneas como el acné, y podría explicar su conexión con la foliculitis en algunos casos. Por otro lado, la resistencia a la insulina puede afectar la función del sistema inmunitario, volviéndolo menos eficaz para combatir infecciones, incluidas las infecciones de la piel como las que causan la foliculitis. La insulina elevada además puede estimular la producción de andrógenos, que, como dijimos aumentan la producción de grasa en la piel. El exceso de sebo puede obstruir los folículos pilosos, creando un ambiente propicio para el crecimiento bacteriano y la foliculitis. Por otro lado, tanto la insulina como el IGF-1, pueden estimular la proliferación de células en la piel, lo que puede contribuir al desarrollo o empeoramiento de condiciones cutáneas, incluida la foliculitis. De todas maneras, creo que lo que sorprende en este caso, es la instalación brusca del cuadro, como si hubiese habido algún factor desencadenante de foliculitis, además de los mencionados que se nos esté escapando. Por eso es muy importante reinterrogar a la paciente sobre medicamentos u otros factores que pueden haberse escapado en el interrogatorio

Mientras tanto en cuanto al manejo, dado que la paciente no se queja de mayores síntomas, no estaría muy inclinado a hacer demasiado, sobre todo teniendo en cuenta que muchos de estos cuadros son autolimitados. Por otro lado, el tratamiento de la foliculitis varía según la etiología y por lo tanto no parece lógico sugerir un tratamiento si no sabemos la etiología.

 

 

Casos Clínicos: Varón de 68 años con diabetes 2 y deterioro neurológico progresivo con compromiso de múltiples nervios craneales.

 

El Dr. Eliezer Mora de Caracas Venezuela, actualmente trabajando en el Hospital Posadas de Buenos Aires Argentina, envía estas imágenes con el siguiente texto:

                                                                      

Fecha 20/08/2025

Resumen Clínico - Evaluación de paciente de sexo masculino de 68 años. Antecedentes clínicos relevantes:- Diabetes tipo 2- Fumador crónico- Otitis maligna izquierda en agosto de 2024- Pérdida de peso- Deterioro neurológico progresivo con compromiso de los pares craneales V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, y XII, es decir que tiene compromiso de oculomotores, parálisis facial, alteraciones auditivas y deglutorias severas (actualmente alimentación por sonda nasogátrica) - Estudios de RM y biopsia realizados. Hallazgos por imágenes (RM cabeza y cuello):- Infiltración del clivus y engrosamiento de rinofaringe izquierda con realce post-contraste- Asimetría del piso de boca- Engrosamientos mucosos en mastoides izquierda- Sin evidencia clara de tumor primario en estudios iniciales- Posterior reducción de volumen de la imagen en clivus (según control por RM)- RM de encéfalo: signos de involución cerebral difusa + lesiones glióticas isquémicas. Biopsia endoscópica (clivus/rinofaringe):- Muestra no tumoral- Hallazgos compatibles con sialoadenitis crónica (inflamación crónica de glándula salival)- Infiltrado linfoplasmocitario con bajo índice proliferativo (Ki-67)- No se hallaron células de linfoma, carcinoma ni cordoma Diagnósticos diferenciales a considerar:

1. Osteomielitis del clivus (base de cráneo infecciosa) -

Muy compatible con el cuadro: paciente diabético, antecedente de otitis maligna, mastoiditis y compromiso óseo.- RM e infiltrado inflamatorio sin neoplasia apuntan a infección ósea crónica.- Puede generar síntomas neurológicos si progresa.- Tratamiento: antibióticos endovenosos prolongados (6-12 semanas), evaluación por infectología +control glucémico.

2. Tumor óseo primario (cordoma del clivus) - Probabilidad baja, pero no descartada- Tumor raro de crecimiento lento en esa localización.- Infiltración del clivus en RM es compatible.- Biopsia no lo confirma, pero podría no haberse accedido al núcleo tumoral.- Requiere: PET-TC y seguimiento por neurocirugía.

3. Linfoma o carcinoma nasofaríngeo oculto - Baja probabilidad, pero a tener en cuenta- Infiltración de rinofaringe puede corresponder a linfoma no Hodgkin o carcinoma poco diferenciado.- Biopsia no mostró malignidad, pero si persisten síntomas o reaparecen lesiones en imágenes, se recomienda repetir biopsia dirigida.

4. Secuelas inflamatorias o infecciosas crónicas post-otitis - Probabilidad intermedia- Puede explicar parte del engrosamiento y de los síntomas locales.- Compatible con el hallazgo de sialoadenitis crónica.- No explica completamente el compromiso óseo.

Próximos pasos sugeridos:

1. Evaluación multidisciplinaria urgente: infectología, ORL oncológico, neurocirugía2. PET-TC o RM de control para evaluar actividad residual en clivus.

3. Marcadores inflamatorios en sangre (PCR, VSG).

4. Considerar antibioticoterapia empírica endovenosa si se confirma osteomielitis por imágenes + contexto clínico.

5. Si hay progresión clínica sin diagnóstico firme, repetir biopsia más profunda guiada por imágenes.

 

Observación final:

El cuadro clínico y los estudios orientan principalmente hacia una osteomielitis crónica del clivus secundaria a otitis maligna, en el contexto de un paciente con factores predisponentes. La evolución neurológica y la afectación ósea requieren un abordaje en centro de alta complejidad, con posibilidad de tratamiento combinado médico y quirúrgico si corresponde.

 

 

Aclaración: las imágenes aportadas pertenecen al mes de abril de 2025, es decir son de hace 4 meses (no disponemos aún de las imágenes actuales), no así los informes que sí son los actuales

 

Dr. Eliezer Mora

Hospital Posadas.

Buenos Aires. Argentina.

 

 

Opinión: Este paciente de 68 años diabético tipo 2, fumador crónico y con antecedentes de OTITIS MALIGNA IZQUIERDA, presenta un cuadro de adelgazamiento asociado a deterioro neurológico progresivo consistente en un síndrome clival con afectación de los nervios craneales V al XII.  Las imágenes de RMN muestran infiltración del clivus y engrosamiento de rinofaringe izquierda con realce post contraste, engrosamientos mucosos en mastoides y asimetría del piso de la boca. Hay realce paquimeníngeo en base de cráneo. Llama la atención en el informe de la RMN que se habla de que la otitis maligna fue izquierda y los hallazgos en las imágenes son principalmente derechos, incluyendo la destrucción del cóndilo maxilar.

En primer lugar, creo que hay que tratar siempre que sea posible, de utilizar el “Principio de Economía” o la “Navaja de Ockham”, y en lo posible encontrar UNA explicación para todo el cuadro. Este principio establece que si hay una  explicación para el todo, no deben buscarse causas alternativas. En este caso, el paciente que es un diabético, tuvo una otitis maligna que puede explicar la mayor parte de las manifestaciones del cuadro. La otitis externa necrosante (maligna) (OEN; también denominada otitis externa maligna) es una infección invasiva del conducto auditivo externo que, si no se trata rápidamente provoca osteomielitis de la base del cráneo. Esta infección suele presentarse en adultos mayores con diabetes mellitus. Al comienzo de la OEN se afectan LOS TEJIDOS BLANDOS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO, pero a medida que la infección progresa, se hace evidente la afectación del HUESO MASTOIDEO y luego del temporal, seguida de la AFECTACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR O LA NASOFARINGE. Si la infección no se diagnostica y trata a tiempo, puede progresar hasta afectar la base del cráneo y luego EXTENDERSE AL LADO CONTRALATERAL, ASÍ COMO A LAS MENINGES Y AL PARÉNQUIMA CEREBRAL. La causa es la exposición ótica al agua, y Pseudomonas spp el agente causal que se encuentra comúnmente en fuentes de agua y es responsable del 95% de los casos de OEN, y el 5% restante suele ser Apergillus. La irrigación forzada con agua del grifo para eliminar el cerumen por parte de un médico o como método casero, es una causa muy comúnmente documentada. Los diabéticos adultos mayores son la población en mayor riesgo, y la explicación podría ser la microangiopatía en el canal auditivo, el aumento del pH en el cerumen diabético. También se puede ver la OEN en pacientes con SIDA. Los pacientes suelen presentar al inicio otalgia y otorrea intensas, que no responden a las medidas tópicas utilizadas para tratar la otitis externa simple. El dolor suele ser más intenso que el de la otitis externa simple, aunque puede ser difícil distinguirlos en sus etapas iniciales. El dolor en la otitis externa necrosante tiende a ser nocturno y se extiende a la articulación temporomandibular, lo que provoca dolor al masticar. Y en el examen, el conducto auditivo externo se presenta hinchado e inflamado, con secreción purulenta. La visualización de tejido de granulación en la porción inferior del conducto auditivo externo, en la unión hueso-cartílago (en el sitio de las cisuras de Santorini), es un hallazgo clásico. En el laboratorio no suele verse demasiada alteración salvo una VSG y PCR elevadas. De hecho, la VSG es muy útil para el seguimiento evolutivo una vez comenzado el tratamiento. A medida que la infección avanza, se puede desarrollar osteomielitis de la base del cráneo y osteomielitis de la articulación temporomandibular. La progresión de la osteomielitis puede dar parálisis de los nervios craneales VI, VII, IX, X, XI, XII. Puede producir meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno dural o pseudoaneurisma de la arteria carótida interna intrapetrosa. En cuanto a la confirmación diagnóstica, no nos detendremos porque este paciente ya tiene diagnóstico previo de OEN, pero obviamente los estudios bacteriológicos en un paciente diabético que presenta otorrea (especialmente por la noche) y otalgia que no ha respondido a antibióticos tópicos. Hisopado del CAE para estudios para tinción de Gram, cultivo bacteriano, tinción de hongos y cultivo de hongos, además de hemocultivos. La recuperación de P. aeruginosa o un moho indica la presencia de un patógeno, ya que estos organismos no son componentes normales de la flora del canal auditivo incluso en pacientes diabéticos. En el laboratorio es importante la VSG ya que la mayoría de pacientes con OEN tienen VSG mayor a 60 mm/h y, en muchos casos, la VSG es mayor 100 mm/h. Las imágenes (TC o RMN), sirven para determinar la extensión de la infección y la presencia de erosión ósea. Es mejor la TC con y sin contraste del hueso temporal para ver erosión ósea, la cual es necesaria para establecer el diagnóstico de otitis externa necrosante avanzada. La RMN con contrataste se indica cuando la TC no es diagnóstica o está contraindicada. La RMN es superior para tejidos blandos, determinar la extensión de la infección y monitorear la respuesta a la terapia. La gammagrafía con galio (Ga-67), es más específica que la gammagrafía ósea, ya que el radioisótopo se incorpora a los granulocitos y las bacterias. Hay muchos otros métodos diagnósticos que se deben aplicar a cada caso en particular. Como siempre en medicina, hay que plantear diagnósticos diferenciales para no quedarse con una única posibilidad y en este sentido, otras afecciones que pueden presentarse con otorrea (especialmente por la noche) y otalgia que no ha respondido a los antibióticos tópicos incluyen el COLESTEATOMA y el CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DEL HUESO TEMPORAL. En ocasiones, se puede diagnosticar OSTEOMIELITIS DE LA BASE DEL CRÁNEO SIN CAUSA CONOCIDA, NEOPLASIAS MALIGNAS QUE SE EXTIENDEN DESDE LOS SENOS PARANASALES O LA CAVIDAD ORAL.

En este caso se llegó a realizar una biopsia por vía endoscópica que mostró sialoadenitis crónica. Interpreto el hallazgo como no representativo de la enfermedad de base. En cuanto al tratamiento de la OEN, no nos detendremos mucho, pero digamos que si esta es causada por Pseudomonas susceptible a las fluoroquinolonas pueden tratarse ambulatoriamente con ciprofloxacino oral, que tiene la mayor actividad anti- Pseudomonas de todas las fluoroquinolonas, y su absorción oral es excelente, por lo que las concentraciones séricas producidas por el antibiótico oral suelen ser equivalentes a las producidas por la administración intravenosa (IV). Sin embargo, se debe tener un umbral bajo para el ingreso hospitalario para la administración de antibióticos intravenosos de acuerdo a sensibilidad bacteriana. En general la duración de la terapia en pacientes con osteomielitis extensa de base de cráneo como parece el caso, debe ser entre 6 y 8 semanas.

EVOLUCIÓN: 31/08/2025

Evolución: 31/08/2025

Doctor, le envío este video de la internación actual

Casos Clínicos: Mujer de 58 años con poliartralgias, fiebre y rash cutáneo

La Dra. Génesis Carolina Seijas, de Cañuelas. Buenos Aires Argentina envía estas imágenes con el siguiente texto.

 

Fecha  de 1ra consulta: 22/08/25

Apellido y Nombre: FE

Edad: 54  años

Fecha de nacimiento:  Nació en Misiones, en Buenos Airess desde los 21 años.

 

Motivo de consulta:  Artralgias Generalizadas + placas violáceas en extremidades, dorso y torso.

 

Antecedentes Personales:

●         Patológicos: Niega

●         quirúrgicos: Colecistectomizada y apendicectomizada.

●         Vacunas: Covid x3 dosis no recuerda última dosis, niega otras.

●         Alergias: B12 inyectable?

●         Traumáticos: niega

●         Hábitos tóxicos:

○         Tabaquismo: ex tabaquista, hace 1 mes. medio paquete. inicio a los 15 años.

○         Alcohol: Social.

○         Drogas ilícitas: NO.

●         Actividad física: No.

●         Ocupación: Oficios del hogar. Limpieza.

●         Nivel educativo: primaria completo. 

●         Convivientes:  esposo,  3 hijos.

Mascotas:  3 perros, 2 gatos ( 1 perro vacunado, resto no)-

●         Hogar: material, cuenta con electricidad, agua no potable, consume agua potable, pozo. gas envasado.

 

Medicación Habitual:

 

●         Ibuprofeno en las últimas 3 semanas, hasta 3 comprimidos por día.

●         pantoprazol 20 mg día

●         metilprednisolona 7.5 mg día

●         Diclofenac potásico 50 mg; Paracetamol 500 mg

●         Loteprednol Etabonato 0.5% gotas oculares

●         Medicación que toma desde el 11/08/25

 

Antecedentes sexuales y reproductivos:

única pareja, no utiliza método de barreras. niega its.

4 embarazos, 4 partos, Niega complicaciones durante el embarazo. amenorrea desde hace 2 meses, último control  hace 5 años, refiere estudios como mamografía, pap y colpo normal.

 

Antecedentes Familiares:

●         Padre: Diabetes tipo 2. vivo

●         Madre: HTA, ACV, Cardiopatía dilatada. ( vive en misiones). 

●         Hermanos: 6  hermanos, 01 fallecida al nacer. 2 hermanos con meningitis, 1 hermana quedó con secuelas. 1 hna hta.

 

Enfermedad actual:

Refiere inicio de enfermedad  el 21/07 con eritema conjuntival, oftalmodinia más  secreción ocular amarilla  y gonalgia leve.  El  22/07/25 Refiere  gonalgia bilateral  de fuerte intensidad, más dolor en articulación del codo bilateral, con limitación para la actividades cotidianas (peinarse, cepillarse y asistencia de otras personas para la deambulación). Asimismo refiere Cefalea holocraneana, punzante, 8 /10 En escala de EVA  más cervicalgia,  sudoración nocturna. Una semana después presenta artralgias generalizadas  aparición de lesiones en manos , antebrazos, dorso, torso, rodillas  tipo placas eritemato-violáceas, no pruriginosas, ni dolorosos, también refiere  edema en manos y pies y empeoramiento  de artralgias en manos con la exposición al  agua caliente, alzas térmicas no cuantificadas con equivalentes febriles, tinnitus en oído  izquierdo desde hace 4 dias, permanente, con disminución de la audición e  hiporexia.

 

También refiere que cuando toma infusiones calientes, siente ardor al ingerirlo.

 

Catarsis negativa 5 dias. Diuresis diaria, coluria? 

 

Examen físico:

●         Peso habitual: 75 kg ( último hace 3 meses).  

●         Peso actual: 74.800

●         Talla:  1.51 cm

●         CSV:  - TA: 100/60 mmhg  FC: 120 x min  - FR: 18 xmin  - T°: 38.1 °C            - SatO2: 98%  al 0,21

●         Estado general: regular estado general, moderadamente afectada y comprometida-

●         Ojos: simétricos, pupilas isocóricas normorreactivas, eritema conjuntival y periorbitario.

 

●         Neurológico: Consciente orientada, auto y alopsíquicamente, sin compromiso motor ni sensitivo. 

●         Cardiovascular: R1R2 Unicos, taquicárdicos, no soplos.

●         Piel y mucosas: Lesiones tipo placa eritemato violáceas en manos, antebrazos, brazos, rodillas, pies, no dolorosas, ni pruriginosas, algunas descamativas, algunas habonosas y centro purpúrico (dianas típicas) , alguna lesiones habonosas con pseudovesiculas ilusorias

●         Respiratorio:  Buena mecánica ventilatoria sin agregados, murmullo vesicular conservado.

●         Abdomen:  Blando depresible, RHA(+), timpánico, sin megalias.

●         Adenopatías: no se palpan.

●         Extremidades inferiores simétricas sin edemas.

 

Impresión diagnóstica:

 

1.         Eritema multiforme Vs  Síndrome sweet

 

Conducta:

●         Se solicita laboratorio con serologías, pcr vsg, fan c3, c4 anca. sedimento urinario

●         Rx de tórax

●         Ecografía abdominal

●         Hemox2

●         Evaluacion por dermatologia ( ve a paciente en la fecha e indican Meprednisona 20 mg día e toman Biopsia cutanea de placa en antebrazo y dorso.

 

 

 

Dra. Génesis Carolina Seijas.

Cañuelas. Buenos Aires Argentina.

 

Opinión: Esta paciente de 58 años comienza en forma abrupta su enfermedad hace 1 mes con un cuadro de inyección conjuntival dolorosa con secreción ocular bilateral, y dolor en la articulación de la rodilla, seguidos al cabo de 24 horas de poliartralgias generalizadas severas (/poliartritis?), que afecta inicialmente grandes  articulaciones, cefalea holocraneana de gran intensidad, en un “contexto febril” (no constan registros térmicos pero refiere sudoración nocturna). Al cabo  de una semana, agrega un cuadro dermatológico caracterizado por la aparición de  placas eritematovioláceas  generalizadas, no dolorosas ni pruriginosas. En el curso de la enfermedad existe un compromiso general moderado con hiporexia. Actualmente fiebre documentada. En las imágenes mostradas se ven placas y pápulas de diferente tamaño, las más importantes de las cuales afectan brazos, superficie extensora de antebrazos, codo, superficie extensora de rodillas, dorso de manos, cara palmar de muñecas y algunas lesiones papulares de menor tamaño en tronco y región distal de las piernas. Las lesiones más significativas que se observan en brazos y piernas son placas eritematovioláceas elevadas de aspecto infiltrativo, algunas de las cuales presentan leve depresión central, sin vesiculación, erosiones, ni lesiones en diana. Las lesiones del dorso de  manos, dedos tienen  cierto aspecto de perniosis. Se observa asimismo inyección conjuntival bilateral.

En resumen la paciente presenta: 

• Síndrome reumatológico caracterizado por poliartrialgias/poliartritis? Artromialgias
• Síndrome febril asociado a sudoración nocturna
• Síndrome oftalmológico caracterizado por inyección conjuntival dolorosa (conjuntivitis?  epiescleritis? escleritis? queratitis?
• Síndrome dermatológico caracterizado por placas infiltrativas eritematovioláceas generalizadas.
• Síndrome de cefalea holocraneana severa (meningitis aséptica?)
• Síndrome de repercusión general

 

Los diagnósticos diferenciales que se pueden plantear teniendo en cuenta la presentación, pero sobre  todo considerando el cuadro dermatológico que es el único síndrome que aporta alguna especificidad  al cuadro y aun sin contar con un laboratorio básico son:

1. SÍNDROME DE SWEET (CLÁSICO, ASOCIADO A ENFERMEDAD MALIGNA, INDUCIDO POR FÁRMACOS.
2. ERUPCIÓN POR DROGAS ASOCIADA A ENFERMEDAD DEL SUERO/ENF DEL SUERO LIKE
3. SARCOIDOSIS CUTÁNEA/SUBCUTÁNEA
4. LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO

 

Es muy importante contar con los resultados de laboratorio, VSG, PCR, valor de leucocitos (si existe o no neutrofilia). Solicitar laboratorio básico, con función renal, hepática, FAN, FR, proteinograma electroforético, examen de sedimento de orina. Va a ser también muy importante la respuesta a los corticoides ya instituidos por dermatología, ya que se utiliza como criterio diagnóstico de Sweet, además de algunos datos de laboratorio-

La biopsia de piel (ya realizada), va a ser fundamental para discriminar entre las posibilidades diagnósticas mencionadas. Obviamente una radiografía de tórax y una ecografía abdómino pélvica son estudios iniciales de rutina frente a estos cuadros, y después se verá (muy probablemente esté indicada una TC tóraco-abdómino-pélvica, con intención de descartar enfermedad malignaoculta como causa de síndrome de Sweet. Investigaciones adicionales para un trastorno subyacente se incluyen la búsqueda de evidencia de infección estreptocócica reciente o una neoplasia maligna oculta, exposición a fármacos, infección reciente, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide. Descartar enfermedades neoplásicas en una mujer de 58 años implica descartar linfoma, neoplasias de tiroides, mama, cáncer ginecológico etc. Por último, si bien  creo que el diagnóstico de Sweet es el primero en la lista, me llama la atención que las lesiones de piel no sean ni dolorosas ni pruriginosas, ya que,sibien el prurito no es prevalente, el dolor sobre suele ser muy frecuente enesta entidad. Por otro lado, la ausencia de dolor y prurito, también descarta la vasculitis urticariana,que no fue puesta entre los diferenciales justamente por la ausencia de estos síntomas.

 

30/08/2025

La Dra Génesis Carolina Seijas envió novedades de la evolución de la paciente:

Hola Dr. Buen día!! Siii, la ví esté jueves porque no pudo ir el lunes. Las lesiones están más apagadas y se siente mejor.

 

Del laboratorio inmune aún está pendiente. Críoglobulinas también. Lo único es que tiene transaminasas elevadas x3 y fal también en 277

Está semana va a volver a ir porque tiene pendiente hacerse la ecografia abdominal y le pedimos eco mamario y tv porque estuve leyendo que hay 3 tipos de sx de sweet y uno de ellos está relacionado con neoplasias.

Actualmente recibe 20 mg de metilprednisona.

Ya terminé mi rotación y no veré más a la paciente. Pero mi compañera la seguirá así que ella me mantendrá al tanto de las novedades