domingo, 6 de noviembre de 2011

Asociación entre Helicobacter pylori y Cáncer Gastrointestinal.

INTRODUCCIÓN.

Desde el descubrimiento de Helicobacter pylori en 1980 se ha aprendido mucho de esta bacteria gram negativa. En un consenso realizado en 1994 se reconoció se asociación con úlceras gástricas y duodenales. Ese mismo año, unos meses más tarde la International Agency for Research on Cancer (IARC), declaró a H pylori como carcinógeno humano del grupo I para adenocarcinoma gástrico. (1) Existe también evidencia actual de que H. pylori es un factor de riesgo de linfomas asociados a la mucosa gástrica (linfomas MALT).

A pesar de esas claras asociaciones, hay una marcada variabilidad individual en los efectos de la infección por H pylori, y la mayoría de los pacientes tienen complicaciones no-neoplásicas más que neoplásicas. La infección por H pylori se asocia a complejas interacciones genéticas, ambientales, y factores bacterianos que potencialmente explican  los posibles resultados siguiendo a la infección.


CANCER GÁSTRICO.

El cáncer gástrico es la segunda causa más común de muerte relacionada a cáncer en el mundo. (2) Los cánceres gástricos se categorizan de acuerdo al sitio donde ocurren: unión gastroesofágica, estómago proximal, y estómago distal (cuerpo y antro). Hacia 1930, en los EE UU los cánceres distales eran los más comunes. En los siguientes 70 años, la incidencia de cáncer cayó a expensas de la disminución de los cánceres distales. En cambio, se ha observado un aumento en la incidencia de cánceres proximales y de la unión esófago-gástrica en las últimas décadas. (3,4) Estas observaciones sugieren que los cánceres esófago-gástricos y los cánceres proximales comparten una patogenia común que es a su vez distinta que los cánceres distales. (5)

Los adenocarcinomas, que dan cuenta de más del 90 por ciento de los tumores que asientan en el estómago, son de dos tipos morfológicos: el tipo intestinal y el difuso. Una secuencia de pasos con cambios fenotípicos en la mucosa gástrica ha sido planteado como hipótesis de modelo de carcinogénesis en el adenocarcinoma tipo intestinal: gastritis superficial; gastritis crónica atrófica; metaplasia intestinal (Figura 1); displasia; y finalmente carcinoma (Esquema 1). (6)

En la Figura 2 se puede ver un antro gástrico normal.



Fig 1.
Metaplasia Intestinal Incompleta.
Visión a gran aumento de una metaplasia intestinal incompleta que muestra células en cáliz en la superficie y en el epitelio foveolar (flecha).




Figura 2.
Antro Gástrico Normal.
Panel izquierdo: superficie normal (SE) y epitelio foveolar (FE), y glándulas (G). Panel derecho: visión a mayor aumento de las glándulas que muestra células mucosas (M), y células endocrinas secretoras de gastrina (flecha).




Esquema 1.
Posibles Mecanismos de la carcinogénesis producida por Helicobacter Pylori.



No se han descripto secuencias similares para el tipo difuso de adenocarcinoma.

H. pylori puede causar gastritis crónica activa y gastritis atrófica que son los primeros pasos de la secuencia carcinogenética. (7,8) Se ha demostrado que en el ser humano H. pylori puede inducir tanto la variante de tipo difuso como la intestinal del cáncer gástrico. (9)

La relación entre la infección por H. pylori y el cáncer de estómago en humanos (10-13) surge de las siguientes observaciones:



  • Se ha encontrado infección por H. pylori histológicamente en mucosa sana de estómagos que albergan cáncer o estados precancerosos como gastritis atrófica con o sin metaplasia intestinal. (14,15)
  • Los estudios epidemiológicos demuestran una fuerte correlación entre la seropositividad para H. pylori y el cáncer gástrico. Como ejemplo el estudio EUROGAST que fue un trabajo de 17 poblaciones de 13 países diferentes (11 países de Europa, EEUU, y Japón) encontró un aumento de riesgo de seis veces en poblaciones infectadas por H. pylori comparado con las poblaciones no infectadas. (16)  Hallazgos similares se notaron en estudios caso-control anidados en los que los sueros de los pacientes con adenocarcinoma gástrico conocido y controles eran testeados para IgG contra H. pylori. La infección con H pylori se asoció con odds ratios que iban de 2,8 a 49, y el riesgo atribuido de 46 a 63 por ciento. (12,17,18-20)
  • Dos metaanálisis de estudios de cohortes y estudios caso-control examinando la relación entre la seropositividad para  H. pylori y cáncer gástrico encontraron que la infección por H. pylori se asoció al doble de riesgo de adenocarcinoma. El riesgo relativo fue mayor para pacientes más jóvenes. (9,29 a los 29 años) grupo etáreo en el cual el riesgo es todavía completamente bajo.

Uno de los más grandes estudios prospectivos diseñados para establecer la relación entre H. pylori y cáncer es un estudio Japonés que incluyó 1526 pacientes de los cuales 1246 tenían infección con H. pylori. (21) Los pacientes se sometieron a endoscopía con biopsia al enrolamiento y después al año y a los tres años. Durante un promedio de seguimiento de 7,8 años, 36 pacientes desarrollaron cáncer de estómago (2,9 por ciento). Todos ellos tenían infección por H. pylori. Ningún paciente no-infectado desarrolló cáncer.  

 La IARC (International Agency for Research on Cancer) que depende la World Health Organization (OMS), estima que 36 y 47 por ciento de los cánceres de estómago en países desarrollados y en vías de desarrollo respectivamente son atribuidos solamente a infección por H. pylori. Esto da cuenta de casi 350.000 cánceres gástricos en todo el mundo por año.

A pesar de existir una clara asociación entre H. pylori y adenocarcinoma gástrico, sólo una minoría de los pacientes individuales desarrollará cáncer de estómago. Se considera que la modulación de los efectos de la infección  por factores externos, la mayoría ambientales (y posiblemente diferencias en las cepas de H. pylori, ver más abajo) son los causantes de si una infección resultará en un proceso neoplásico o no-neoplásico.



Rol del H. pylori en la Carcinogénesis.

Varias hipótesis han sido propuestas para explicar el rol de H. pylori en la carcinogénesis, aunque el mecanismo exacto no es conocido todavía. (22) Una observación potencialmente importante es que el origen del cáncer gástrico no se genere en las células epiteliales gástricas en si mismas, sino mas bien de las células derivadas de la médula ósea que se diferencian en células epiteliales gástricas en presencia de H. pylori. (23) Si esta observación se confirmara, tendría significativas implicancias para el tratamiento del cáncer gástrico asociado a H. pylori así como para otros cánceres asociados a inflamación crónica.



Activación de Neutrófilos.

Una hipótesis ha sido demostrada in vitro. Los neutrófilos CD11a/CD18, y CD11b/CD18 inducidos por la infección de H. pylori, interactúan con moléculas de adhesión intercelular-1 (ICAM-1), lo cual resulta en la migración de los neutrófilos al sitio de infección y una adhesión a la superficie del epitelio. Estos neutrófilos reclutados entonces,  producen óxido nítrico sintasa inducible y liberan óxido nítrico y metabolitos reactivos del oxígeno tales como aniones superóxidos e iones hidroxilo, los que a su vez dañan el DNA. Esto es seguido por mutación y transformación maligna.


Hipoclorhidria y Ácido Ascórbico.

Otra hipótesis habla del rol de la hipoclorhidria y del ácido ascórbico (esquema 1) (6) En la secuencia de carcinogénesis desde gastritis atrófica a metaplasia, la pérdida de células parietales secretoras de ácido, resultan en un elevado pH gástrico. Empiezan a proliferar en el estómago las bacterias reductoras de nitratos. A un pH alto se forman entonces nitritos, los cuales comienzan a interactuar con otros compuestos que contienen nitrógeno y con carcinógenos. El ácido ascórbico puede bloquear la reacción de nitración a través de scavengers de nitratos y radicales libres. (6)

Las siguientes son observaciones que sugieren un rol del ácido ascórbico en la patogénesis  del cáncer gástrico:


  • El nivel de ácido ascórbico en el jugo gástrico está marcadamente disminuido en el contexto de gastritis crónica, además de estar elevado el pH gástrico en la infección por H. pylori; esto puede ser debido a secreción deteriorada del ácido ascórbico debido a la gastritis crónica. (24)
  • Los pacientes con metaplasia intestinal tienen menores niveles de ácido ascórbico comparado con controles. (25)
  • Bajos niveles de ácido ascórbico pueden conducir a la progresión de lesiones precancerosas a displasia y cáncer en individuos de alto riesgo. (26) La ingestión de ácido ascórbico está asociada a riesgo disminuido de cáncer gástrico en estudios caso-control. (27,28)

Diferencias entre cepas de H. pylori.

Las diferencias entre las distintas cepas de H. pylori pueden ser determinantes de potencial cáncer o enfermedad ulcerosa.


Interacción entre H. pylori y dieta.

El consumo de alimentos salados parece aumentar la posibilidad de infección por H. pylori persistente. (29,39) Además, una acción sinérgica entre H. pylori y alimentos salados aumenta el riesgo de cáncer gástrico en estudios caso-control. (31,32)

Estudios en animales también sugieren que la infección por H. pylori sugieren que la infección con H. pylori y alta ingesta de sal promueven cáncer gástrico. (33)

Otros estudios sugieren que H. pylori puede asociarse a otras condiciones dietarias en relación a cáncer gástrico. (399 El efecto potencialmente protector de los antioxidantes de la dieta tales como vitamina C y E, y beta carotenos parecen ser más fuertes en los pacientes infectados por H. pylori, aún aunque los resultados sean inconsistentes. El riesgo de cáncer gástrico asociado al consumo de carnes rojas, carnes procesadas, o formación endógena de nitrosaminas parece ser observado sólo en pacientes infectados con H. pylori.


Vías Apoptóticas.

Dos procesos importantes en la carcinogénesis son la apoptosis (muerte celular programada) y la hiperproliferación. (40) Después de un daño severo al DNA, ocurre apoptosis como un mecanismo protector para prevenir la replicación del DNA mutado. La gastritis atrófica con destrucción y pérdida de glándulas puede ser el resultado de la  apoptosis. Esta hipótesis es apoyada por los hallazgos de una tasa apoptótica antral aumentada en pacientes infectados con H pylori (41,42) que vuelve a lo normal siguiendo a la terapia de erradicación. (41)

El mecanismo por el cual H. pylori induce apoptosis no es claro. Un estudio sugiere que el organismo causa apoptosis tanto por mecanismos directos como indirectos. (43) En la última circunstancia, H pylori parece sensibilizar a las células epiteliales a la apoptosis, que es inducida por estímulos proinflamatorios (por ej factor de necrosis tumoral alfa). H. pylori aumenta la expresión del receptor Fas en las células epiteliales gástricas y puede mediar apoptosis a través de mecanismos de señal relacionados al receptor de muerte Fas. (44)

Las células proliferantes pueden resistir la apoptosis. Esto podría alterar el equilibrio entre el crecimiento y la muerte, conduciendo a la hiperproliferación y a la promoción de neoplasia. (45) Hay evidencias de aumento de la cantidad de la proteína antiapoptótica Bcl-2 en el contexto de displasia gástrica. (46) Otros reportes han encontrado que la apoptosis puede ser debida a inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)-2, la expresión del cual está incrementada por H. pylori. El PAI-2 está aumentado en el cáncer gástrico. (47) Un desacoplamiento entre la proliferación y la apoptosis epitelial puede estar relacionado con la cepa de H. pylori. Se ha visto hiperproliferación en pacientes infectados con CagA en los cuales no está aumentada la apoptosis. (48)



Polimorfismo de Citoquinas.

Ciertos polimorfismos en la IL-1 beta y otras citoquinas pueden conferir un aumento de susceptibilidad al adenocarcinoma gástrico no cardial causado por H. pylori por inducir una respuesta hipoclorhídrica y atrófica a la infección por H. pylori. (49-54) Un estudio ilustrativo comparó polimorfismo de IL-1 beta en 393 pacientes con cáncer gástrico con 430 controles. (49) Dos polimorfismos específicos (IL-B-31T, y IL-1RN*2) se asociaron con baja secreción de ácido y atrofia gástrica. Los autores concluyeron que 38 por ciento de los pacientes con cáncer gástrico relacionado a H. pylori puede ser atribuido a la presencia de esos alelos. IL-1 beta, un potente inhibidor de la secreción ácida gástrica está upregulada en presencia de H. pylori.

Un reporte similar comparó los polimorfismos en genes para varias citoquinas en una variedad de enfermedad maligna del estómago y esófago comparada con población control. (50)

Genotipos proinflamatorios de factor de necrosis tumoral alfa e IL-10 se asociaron con duplicación de riesgo de cáncer gástrico no cardial. La portación de varios polimorfismos proinflamatorios de IL-1 beta, antagonista del receptor de IL-1, factor de necrosis tumoral A, e IL-10 confiere mayor riesgo aún (0R 2,8 para uno, 5,4 para dos, y 27,3 para más de tres). En contraste, esos polimorfismos no se asociaron a aumento de riesgo de cáncer de esófago ni gástrico cardial.

Estos datos sugieren que los polimorfismos genéticos influencian la expresión de citoquinas, inflamación gástrica, y riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas en pacientes infectados con H. pylori.

La infección con ciertas cepas de H. pylori con cierta virulencia, aumentan el riesgo de inflamación y de cáncer, lo que hace que reciba apoyo la hipótesis de la compleja interacción entre factores bacterianos y factores del huésped en el desarrollo de la patología gastrointestinal. (55)

Hemoglobina A1c.

Otros factores del huésped pueden contribuir al desarrollo de cáncer gástrico en individuos infectados con H. pylori. Un estudio de 2603 Japoneses de 40 años o más fueron estratificados en cuatro grupos de acuerdo a los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c): (≤4.9 por ciento, 5.0 a 5.9 por ciento, 6.0 a 6.9 por ciento, y ≥7.0 por ciento) y seguidos prospectivamente por 14 años. (56) Durante el seguimiento, 97 pacientes desarrollaron cáncer gástrico. El cáncer gástrico ajustado de acuerdo edad y sexo aumentó en los dos grupos de mayores niveles de HbA1c. Esta asociación se mantuvo sin cambios después de ajustar para factores confundidores incluyendo seropositividad para H. pylori. Entre los sujetos con niveles de HbA1c de ≥6 por ciento e infección con H. pylori el riesgo de cáncer se elevó dramáticamente. Los mecanismos por los cuales el azúcar aumenta el riesgo de cáncer no está claro, pero también el riesgo de otros cánceres está aumentado en la diabetes mellitus.



Importancia de Otros Factores.

La carcinogénesis gástrica no puede explicarse sólo por la infección por H. pylori como se ilustra con las siguientes observaciones:   


  • Sólo una pequeña fracción de individuos infectados con H. pylori desarrollan cáncer.
  • La incidencia de cáncer gástrico varía regionalmente a pesar de prevalencias similares de H. pylori en todo el mundo. (5,57)
  • El riesgo de cáncer  gástrico no está aumentado  en pacientes con úlcera duodenal relacionada con H. pylori. Es más, en un estudio Sueco que evaluó la incidencia de cáncer gástrico en pacientes previamente hospitalizados por úlcera gástrica o duodenal, la incidencia estuvo disminuida significativamente en el grupo de úlcera duodenal. (58)

La explicación de este efecto protector de la úlcera duodenal inducida por H. pylori no está clara. Una teoría es que la gastritis atrófica, que es un primer paso en la carcinogénesis gástrica (59), ocurre con úlceras gástricas relacionadas con H. pylori pero no con úlceras duodenales.

Los factores del huésped pueden influenciar la susceptibilidad a la atrofia gástrica inducida por H. pylori. Apoyo a la relación entre gastritis atrófica e infección por H. pylori se derivó de un estudio que encontró que el alelo HLA-DQA1 pareció contribuir a la resistencia contra la atrofia gástrica y adenocarcinoma asociado a H. pylori. (60)

Las diferentes cepas proveen también alguna explicación. Como se dijo antes, la infección con H. pylori que contiene un gen promotor de úlcera duodenal, DupA, parece disminuir el riesgo de cáncer gástrico. (61) Otra hipótesis es que la úlcera duodenal puede estar asociada  con un nivel aumentado de ácido ascórbico (62), que puede proteger contra desarrollo subsecuente de cáncer gástrico.

Finalmente, como se dijo antes, el polimorfismo de citoquinas asociadas a cáncer gástrico resulta en gastritis más difusa, y baja secreción ácida, y con histología y fisiología inusual en pacientes con úlcera duodenal.



Rol de la Historia Familiar.

Una historia familiar de cáncer se ha asociado a 1,5 a 3 veces de aumento de riesgo de cáncer gástrico. (63,64) Si esto refleja una asociación de H. pylori dentro de familias con cáncer gástrico es incierto. Un estudio caso control sugirió que ambos riesgos fueron independientes. (65) Los parientes de los pacientes con cáncer gástrico están también más probablemente infectados por H. pylori que los controles no relacionados. Los parientes infectados tienen secreción ácida gástrica baja, un factor de riesgo conocido como marcador  de cáncer gástrico. (66) Como se dijo antes, esta observación puede ser explicada por diferencias hereditarias  en los polimorfismos de las citoquinas inflamatorias que determinan el perfil de la secreción del huésped y el grado de distribución de la inflamación de la inflamación gástrica que resulta de la infección por H. pylori.



El Tratamiento, Reduce el Riesgo de Cáncer Gástrico?

La erradicación de H. pylori parece reducir el riesgo de cáncer gástrico en poblaciones de alto riesgo. Un meta-análisis que incluyó siete ensayos controlados (todos en áreas con alta incidencia de cáncer gástrico) encontró tasas significativamente menores de cáncer gástrico (1,1 versus 1,7 por ciento) en pacientes randomizados a la erradicación (RR 0,65, 95% IC 0,43-0,98). (67)

La erradicación de H. pylori ha sido evaluada también en el contexto de cáncer gástrico temprano. Esos datos sugieren que H. pylori se asoció a cáncer gástrico temprano, y su erradicación puede reducir las tasas de recurrencia metacrónica siguiendo a la resección.   

Aún si el tratamiento bajara el riesgo de cáncer gástrico, hay digicultades en el screening y en el tratamiento. El costo del screening y tratamiento en todo el mundo serían enormes dado la prevalencia de la infección en el planeta. No obstante, un estudio que midió el costo del screening por año de vida salvada estimó que, en poblaciones seleccionadas tales como los Japoneses Americanos, el screening serológico para H. pylori comenzando a los 50 años fue más beneficioso que el screening para cáncer de mama. (68)

Un número de organizaciones médicas han establecido guías relacionadas a screening para H. pylori y erradicación en poblaciones de riesgo. Como ejemplo: Asian-Pacific guidelines and European guidelines support population-based screening in high-risk settings. (70,71) Por el contrario, las guías del American College of Gastroenterology también describe poblaciones de alto riesgo pero considera que las estrategias para screening de tales grupos son controversiales. (72)

Por lo tanto, hasta el presente, hay todavía datos insuficientes para recomendar screening en pacientes asintomáticos con infección por H. pylori para prevenir cáncer gástrico en general. Sin embargo, esta decisión debe ser tomada basada en factores de riesgo tales como raza, dieta, e historia familiar.



LINFOMA GÁSTRICO.

El linfoma gástrico primario da cuenta del 3 por ciento de las neoplasias gástricas y el 10 por ciento de los linfomas. (73) El estómago es el sitio extranodal más frecuente de linfomas. El linfoma puede asentar en los ganglios o en áreas de mucosa gástrica; los últimos, son referidos como tumores de tejidos linfoides asociados a la mucosa o MALTomas, o linfomas de tipo MALT, o directamente linfoma MALT, ahora llamado linfoma B marginal extranodal, o linfoma tipo MALT, de los que el estómago es el sitio más común (Figura 3 y Figura 4)



Figura 3. MALToma Gástrico.
Imagen a aumento mediano de un MALToma gástrico (tejido tumoral linfoide asociado a la mucosa) que muestra un denso infiltrado linfocitario monomorfo, en la lámina propia, y células de tinción pálida que corresponden a las células de la zona marginal B, rodeando e infiltrando el epitelio.





Figura 4.
MALToma Gástrico.
Linfoma de células B de bajo grado. Panel izquierdo: células linfomatosas infiltrando, con pérdida de glándulas y lesiones linfoepiteliales.  Panel derecho: tinción con anticuerpos monoclonal anti CD-20 muestra que la mayoría de las células infiltrantes son células B.


Los síntomas de presentación del linfoma gástrico incluyen dolor epigástrico (que es el más común), pérdida de peso, anorexia, vómitos, melena, hematemesis, lumbalgia, y náuseas. El diagnóstico se basa en criterios histológicos y la presencia de marcadores de células B por inmunohistoquímica. La histología muestra cambios linfoepiteliales, contenido celular polimórfico, células centrocitos like, y centros germinales reactivos. Linfomas de alto grado (por ejemplo linfoma difuso de células B grandes) se distingue de los de bajo grado cuando el número de grandes blastos excede el 20 por ciento. (74)

El estómago normal no contiene tejido linfoide significativo. (75) Sin embargo, la gastritis inducida por  H. pylori lleva a una agregación de linfocitos B CD4+ en la lámina propia gástrica. La presentación de antígenos ocurre seguida por activación de células T, proliferación de células B, y formación de folículos linfoides.

Los folículos linfoides recuerdan los vistos en el ileon en las placas de Peyer. (76) Un folículo se caracteriza por un centro de centroblastos y centrocitos. El centro está rodeado por una zona de células B referida como manto. El manto está encerrado por una zona marginal que también está formado por células B.

Se ha propuesto una hipótesis para describir el desarrollo de linfoma gástrico de células-B de la zona marginal (previamente llamado MALToma de bajo grado). Las células presentadoras de antígenos interactúan con las células-T CD4+. Las células T activadas se unen a las células B con una capacidad aberrante de proliferación no suprimida. Una población de centrocitos, células B like asentando en la zona marginal, representando un linfoma de bajo grado. (76,77) Esta hipótesis fue sostenida en un reporte de dos pacientes con MALToma gástrico quienes tuvieron una biopsia gástrica previa varios años antes del inicio del linfoma. (78) Los linfomas asentaron en un clon de células B en el sitio de la gastritis crónica.



Infección por H. pylori y MALToma.

Múltiples estudios han demostrado una asociación entre la infección por H. pylori y MALToma, y han comenzado a especular sobre los mecanismos implicados en esta asociación. (79,85)  Como con el cáncer gástrico, el desarrollo de MALToma puede estar relacionado a cepas específicas de H. pylori que expresan la proteína CagA. En un reporte por ejemplo, el anticuerpo IgG sérico contra la CagA fue mucho más común en pacientes con MALToma que en el grupo control infectado con H. pylori (95 versus 67 por ciento). (81) Es también posible que otras especies de Helicobacter estén afectadas al desarrollo de linfomas gástricos MALT. Como ejemplo, una asociación co H. heilmannii ha sido descripto. (84,86)



Eficacia de la terapia anti Helicobacter Pylori.

La más dramática evidencia que apoya el rol patogénico del H. pylori en MALToma es la remisión del tumor siguiendo a la erradicación de H. pylori con terapia antibiótica. (87-93)



CÁNCER DE COLON.

Una asociación entre infección por H. pylori y cáncer de colon o adenomas ha sido descripto (94-97), pero permanece controvertido (98,99); algunos estudios apoyan la ausencia de asociación. (100) Los estudios positivos han notado asociación entre seroprevalencia contra H. pylori y la prevalencia de adenomas y cáncer de colon. 

La base biológica de tal asociación es incierta. Una posibilidad son los elevados niveles de gastrina sérica en pacientes con infección por H. pylori. (95) Receptores de gastrina han sido identificados en una variedad de líneas celulares de cáncer de colon, y los niveles endógenos de gastrina sérica se han correlacionado con riesgo de neoplasias colónicas.  Sin embargo, un reporte encontró que los niveles de gastrina sérica y la infección por H. pylori no estaban asociados con aumento de riesgo de desarrollo de adenomas recurrentes. (100)



CÁNCER DE PÁNCREAS.

Una asociación entre infección por H. pylori y cáncer de páncreas ha sido reportado. (101-103) Un reporte encontró que el riesgo de cáncer de páncreas fue mayor en pacientes infectados con cepas de H. pylori CagA positivos. Otro reporte encontró una asociación entre colonización con cepas de H. pylori no CagA y cáncer de páncreas en pacientes con de sangre no O; no se encontró asociación en pacientes con tipos de sangre no O infectados con cepas de H. pylori CagA positivos. (103)

Un posible mecanismo propuesto para la asociación de cáncer pancreático y H. pylori es la asociación entre cáncer pancreático e hiperacidez crónica. (104) Son necesarios otros estudios para confirmar la asociación entre cáncer de páncreas e infección por H. pylori y también para sostener el probable rol de la hiperacidez.



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7 comentarios:

Julián Rondón-Carvajal dijo...

Un tema de muchísima actualidad. Muchas gracias. Dr Macaluso, me gustaría conocer de estudios (y de su opinión, por supuesto) sobre la siguiente pregunta clínica: ¿En que casos específicos se aplica el esquema terapéutico para erradicar H. pylori?

En mi concepto, sólo conozco de 3 casos especiales para tratar:

1. úlcera péptica activa (gástrica)
2. Historia personal de Ca gástrico y/o antecedente de gastrectomía parcial (por riesgo de recurrencias metacrónicas)
3. Hallazgos compatibles con metaplasia intestinal

Te agradezco la información que me desees compartir al respecto.
Un abrazo,
Julián R-C.

Anónimo dijo...

Excelenteeeee!!!!!!!

Juan Macaluso dijo...

Estoy de acuerdo con las indicaciones que mencionas Julián. En esos casos, no tengo dudas que trataría a dichos pacientes.
Ahora bien, qué pasa con un paciente sintomático en quien el médico diagnostica infección por H pylori, no tiene cáncer, no tiene úlcera, no tiene metaplasia?
Si yo me encuentro ante esa situación lo trataría.
El problema creo, es cuándo solicitar tests diagnósticos, porque cuando uno lo diagnostica, teóricamente creo que debiera tratarlo. Cómo dejar una bacteria, potencialmente erradicable con un tratamiento simple, sobre todo si existe aunque remota, la posibilidad de cáncer?

Julián Rondón-Carvajal dijo...

He leído que algunos expertos abogan porque la infección asintomática por H. pylori resulta ser un factor protector en pacientes con ERGE, pero en realidad no es mucha la literatura que soporta esa asociación. ¿Que opinás, Juan?

Juan Macaluso dijo...

Así es Julián, parece que H. pylori protege contra ERGE. Si vos te fijás, en el ateneo que motivó la actualización en una parte, el médico que analizó el caso dice: "La gastritis crónica causada por infección por H. pylori se asocian a metaplasia intestinal y pérdida de producción de ácido gástrico, y las cepas de H. pylori que causan gastritis y cáncer gástrico, tienen un efecto protector sobre el reflujo gastroesofágico, el esófago de Barret de esófago, y adenocarcinoma del esófago distal. (13,14) La incidencia de cáncer gástrico ha disminuido en áreas socialmente ricas del planeta en las últimas décadas, predominantemente como consecuencia de disminución de la incidencia de adenocarcinomas del estómago distal, y concomitantemente, ha habido un aumento en la incidencia de adenocarcinoma del estómago proximal y del esófago distal, que son cánceres asociados a enfermedad por reflujo gastroesofágico. (15)
Por lo tanto, paradójicamente, un efecto adverso de la infección por H. pylori puede ser reemplazado por un efecto adverso de su erradicación"

Juan Macaluso dijo...

En otras palabras, lo que sí se sabe es que en las zonas más ricas del planeta (supuestamente menos infectadas por H. pylori) la incidencia del cáncer gástrico ha disminuído.
También se sabe que la infección por H. pylori disminuye la ERGE.
La disminución de la incidencia de cáncer proximal gástrico o distal de esófago asociado a Barret y causado por H pylori es una especulación que aún no ha sido demostrada aunque parece bastante lógica y seguramente debe ser motivo de investigaciones en curso.

Julián Rondón-Carvajal dijo...

Muchas gracias, Juan.
Hasta la próxima!