martes, 22 de noviembre de 2022

Apuntes sobre anemia de células falciformes.

 

Síndromes de células falciformes

El gen de células falciformes resulta de una mutación en la sexta posición de aminoácido del gen de la globina β de la hemoglobina (β6Glu→Val). La anormalidad central en la hemoglobina falciforme es la tendencia a polimerizarse en condiciones de desoxigenación. La hemoglobina falciforme polimerizada causa rigidez de la membrana de los glóbulos rojos, cambio en la forma de los glóbulos rojos a una media luna, permeabilidad anormal de la membrana de los glóbulos rojos que causa deshidratación de los glóbulos rojos, isquemia tisular e infarto tisular. El frotis periférico muestra numerosas células falciformes (en forma) (Fig. 1). Los pacientes con una de las enfermedades de células falciformes presentan con frecuencia episodios de dolor insoportable, a menudo precipitados por infección, deshidratación, acidosis u otros factores estresantes. Existe una amplia variabilidad clínica en pacientes con enfermedad de células falciformes, y algunos pacientes viven vidas bastante asintomáticas. La razón de esta variabilidad es objeto de investigación en curso.

 


Anemia falciforme

La anemia de células falciformes se refiere a la herencia homocigótica del gen de células falciformes. En general, es la forma más grave de los síndromes de células falciformes. Los pacientes presentan anemia grave e ictericia por hemólisis crónica, hipostenuria por microinfartos renales y úlceras en las piernas. La atrofia esplénica por microinfarto crónico provoca predisposición a microorganismos encapsulados como Streptococcus pneumoniae, Klebsiella y Neisseria meningitidis. Todos los sistemas de órganos se ven eventualmente afectados por la hipoxia crónica, algunos de los cuales incluyen los siguientes: sistema nervioso central (ictus, accidente isquémico transitorio [AIT], deterioro cognitivo, retinopatía proliferativa y no proliferativa, desprendimiento de retina); sistema cardiovascular (cardiomegalia, falla de alto gasto); sistema respiratorio (síndrome torácico agudo, hipertensión pulmonar); sistema GI (cálculos biliares, crisis hepática); sistema genitourinario (isostenuria, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico, hematuria, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, priapismo); sistema musculoesquelético (necrosis avascular de huesos largos, vértebras con boca de pez, osteopenia/osteoporosis); piel (úlceras crónicas en las piernas); y médula ósea (anemia aplásica [precipitada por parvovirus B 19]).

El síndrome torácico agudo es una constelación de hipoxia, disnea, taquicardia y un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax en un paciente con enfermedad de células falciformes. Es una causa frecuente de mortalidad y una indicación de exanguinotransfusión urgente hasta alcanzar una meta de hemoglobina S (HbS) del 30% y un Hct del 30%. El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante electroforesis de hemoglobina, que en ausencia de una transfusión reciente de glóbulos rojos no muestra HbA, 80% a 95% HbS y cantidades variables de HbF y HbA2. La principal modalidad de tratamiento crónico es la prevención de la fiebre, la deshidratación, la acidosis, las grandes altitudes, las temperaturas extremas y las infecciones. El tratamiento de los episodios de dolor agudo es de apoyo, con la administración de líquidos intravenosos, analgésicos intravenosos y transfusiones de sangre y oxígeno cuando los síntomas lo indiquen. La evidencia apunta a la P-selectina, un factor de adhesión en las células endoteliales y las plaquetas que contribuye tanto a la vasooclusión como a las crisis de dolor relacionadas con las células falciformes. Los datos publicados recientemente de un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo que usó crizanlizumab, un anticuerpo dirigido a la selectina P en pacientes con enfermedad de células falciformes, muestran una reducción de casi 3 veces en el tiempo hasta la primera crisis falciforme y se asoció con una baja incidencia de reacciones adversas. eventos. Esto contrasta con la falta de eficacia en un ensayo aleatorizado del inhibidor plaquetario prasugrel en comparación con placebo para reducir la tasa de crisis vasooclusiva, una combinación de crisis dolorosa o síndrome torácico agudo. Las indicaciones para una transfusión de sangre de intercambio son el síndrome torácico agudo y los accidentes cerebrovasculares (ictus y AIT). El objetivo es reducir la HbS al 30% y mantener el Hct cerca del 30%. La hidroxiurea es el único medicamento aprobado por la FDA para la enfermedad de células falciformes. Se utiliza en el entorno crónico. El principal mecanismo de acción de la hidroxiurea en la enfermedad de células falciformes es la inducción de HbF, que interfiere o participa en la polimerización de HbS, mejorando la enfermedad.


Enfermedad de la hemoglobina SC

Esta es la más común de las enfermedades de células falciformes doble heterocigotas. La hemoglobina SC es causada por la herencia conjunta de HbS (β6Glu→Val) y HbC (β6Glu→Lys). Los síntomas tienden a ser más leves que en la anemia por HbSS, pero los pacientes tienen una predisposición particular a la retinopatía falciforme y la necrosis avascular. Tanto la HbS como la HbC se ven en la electroforesis de hemoglobina para hacer un diagnóstico. Otros estados de doble heterocigosis incluyen HbS/β-talasemia, HbSD, HbSE y otros. La gravedad clínica de cada uno de estos depende de la medida en que la otra hemoglobina anormal interfiere con la polimerización de HbS. El tratamiento es de apoyo.

 

El rasgo de células falciformes

Este no es uno de los síndromes de células falciformes y no se considera una enfermedad. El rasgo de células falciformes se refiere a la herencia heterocigota de HbS con HbA. Los pacientes suelen estar asintomáticos, aunque algunos pueden tener hematuria, isostenuria y necrosis papilar renal. La esperanza de vida del rasgo drepanocítico es la de la población general.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

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