sábado, 20 de marzo de 2021

BUSCANDO UN FORASTERO...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Un hombre de 44 años se presentó con fatiga y una pérdida involuntaria de peso de 7 kg durante los 6 meses anteriores e informó un historial de 2 años de dolor en la cadera y la pared torácica. Anteriormente se había presentado a otro hospital con dolor agudo en la clavícula derecha que ocurrió después de que él se había empujado a una posición de pie presionando los brazos de una silla. Una radiografía del hombro mostró una fractura en el tercio distal de la clavícula en el sitio de una lesión lítica.

 

PONENTE

La fractura después de un traumatismo mínimo es patológica y puede estar relacionada con osteomielitis, enfermedad ósea metabólica o destrucción local por un tumor óseo primario o secundario. Los tumores óseos primarios pueden ser benignos o malignos, como ocurre en pacientes con mieloma múltiple. Los tumores óseos secundarios son causados ​​con mayor frecuencia por metástasis de mama, tiroides,  pulmón o los riñón.

 

EVOLUCIÓN

El paciente no refirió fiebre, sudores nocturnos, disnea, tos, confusión, trastornos gastrointestinales,  ni síntomas como  poliuria o hematuria. Recientemente había inmigrado a los Estados Unidos. No traía registros médicos, pero informó antecedentes de cálculos renales, enfermedad renal crónica, hipertensión y tres infartos de miocardio, así como antecedentes familiares de carcinoma de células renales. Sus medicamentos incluían metoprolol, aspirina, y clopidogrel. Informó que no consumía tabaco, alcohol ni drogas recreativas. En el examen físico, parecía estar en una leve mal estado general y apoyaba su codo derecho con la mano izquierda. Estaba afebril. Su presión arterial era 149/92 mm Hg, pulso 67 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno 99% mientras respiraba aire ambiente. No tenía adenopatías palpables, y su cuello era flexible. La exploración cardíaca, pulmonar, abdominal, y  sistemas nervioso eran normales. El examen musculoesquelético fue notable por dolor, hinchazón y deformidad en el área sobre el extremo distal de la clavícula derecha, con piel en tienda sobre el fragmento medial. El examen neurovascular del brazo derecho fue normal.

 

PONENTE

Los síntomas constitucionales del paciente despiertan una mayor preocupación por el cáncer, posiblemente mieloma múltiple o un tumor sólido en  hueso. Otras causas menos probables incluyen osteomielitis crónica y enfermedad ósea de Paget. El hiperparatiroidismo primario es también posible dado que la fractura se produjo en el sitio de una lesión ósea lítica (un hallazgo que puede ser compatible con osteítis fibrosa quística) y que tiene antecedentes de nefrolitiasis. El carcinoma de células renales sigue siendo una preocupación potencial, especialmente dada la historia familiar.

 

EVOLUCIÓN

El recuento de glóbulos blancos fue de 18,300 por microlitro con un recuento diferencial normal y el recuento de plaquetas era normal. El nivel de hemoglobina fue de 16,4 g por decilitro. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 28 mg por decilitro, y el nivel de creatinina 2,3 mg por decilitro, con un nivel de referencia de 1,8 mg por decilitro. El nivel de calcio sérico fue de 14,3 mg por decilitro (rango normal, 8.0 a 10.5 mg por decilitro), el nivel de calcio corregido 14,5 mg por decilitro, y el nivel de albúmina 3,8 mg por decilitro. El nivel sérico de fósforo fue de 2,5 mg por decilitro (normal rango, 2.7 a 4.5), fosfatasa alcalina 621 unidades por litro (rango normal, 25 a 100) y proteínas totales 7,3 g por decilitro (rango normal, 6,8 a 8,6). Los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ-glutamiltransferasa y electrolitos estaban dentro de los límites normales. La electroforesis de proteínas en suero y orina no mostró gamapatías monoclonales.

 

PONENTE

Un nivel elevado de calcio sérico combinado con fatiga, pérdida de peso y fractura patológica coloca al cáncer en la cima del diagnóstico diferencial, pero el hiperparatiroidismo primario también es una consideración. Estas dos condiciones explican más del 90% de los casos de hipercalcemia.  El hiperparatiroidismo primario es la causa más común en el ámbito ambulatorio, mientras que el cáncer es la causa más común en pacientes hospitalizados. La leucocitosis podría ser compatible con lo último (es decir, leucocitosis paraneoplásica). El nivel bajo de fósforo sérico sugiere un aumento del nivel de hormona paratiroidea (PTH) o un cáncer epitelioide (p. ej., carcinoma de pulmón de células escamosas) asociado con un nivel elevado de péptido relacionado a la PTH  (PTHrP).

La hipercalcemia puede explicar el empeoramiento de la  función renal. La ausencia de anemia argumenta contra el mieloma múltiple o la pérdida crónica de sangre, pero sería útil repetir la evaluación del nivel de hemoglobina después de la  administración de líquido intravenoso, ya que la hemoconcentración se puede asociar probablemente  con hipercalcemia marcada.

La ausencia de una paraproteína o un pico monoclonal argumenta en contra del mieloma múltiple. El carcinoma de células renales puede secretar PTHrP y en raras ocasiones tanto PTHrP como PTH. La combinación de un nivel elevado de fosfatasa alcalina y un nivel normal de γ-glutamiltransferasa indica enfermedad ósea. Además, la importante elevación en el nivel de fosfatasa alcalina en un paciente con fractura es poco probable que se deba únicamente a aumento del recambio óseo asociado con la formación del callo óseo, sino que sugiere enfermedad ósea  más extensa. No hay linfadenopatía ni hepatoesplenomegalia que sugieran  que un linfoma o una enfermedad granulomatosa sean la causa de la hipercalcemia pero estos diagnósticos no pueden descartarse.

Dada la confirmación de la hipercalcemia, está indicada la medición del nivel de PTH en suero para diferenciar las hipercalcemias mediadas por PTH de las hipercalcemias no mediadas por PTH. Los niveles  elevados o inapropiadamente normales de PTH generalmente hiperparatiroidismo primario, pero también puede indicar una  hipercalcemia hipocalciúrica familiar  o hiperparatiroidismo terciario. Niveles bajos de PTH en general sugieren cáncer (excepto en casos de carcinoma de paratiroides y secreción ectópica de PTH de un tumor no paratiroideo), enfermedad granulomatosa o intoxicación por vitamina D.

A la espera de más resultados de pruebas, la hipercalcemia debe tratarse con prontitud, inicialmente con administración intravenosa solución salina normal isotónica ajustada a mantener la producción de orina de 100 a 150 ml por hora. Si la hidratación es insuficientemente efectiva, la solución salina debe ser seguida por la administración intravenosa  de bisfosfonato o denosumab. Aunque la insuficiencia renal del paciente contraindica el uso de un bisfosfonato para   el tratamiento de la osteoporosis, el nivel de creatinina, de 2,3 mg por decilitro, no contraindicaría su uso en el tratamiento de la hipercalcemia. Denosumab, si está disponible, se prefiere en casos de insuficiencia renal grave. La  administración subcutánea de calcitonina puede ser un complemento útil inicialmente, ya que funciona más rápidamente que los bisfosfonatos o el denosumab, aunque su uso está limitado por el rápido desarrollo de taquifilaxia. Los diuréticos de asa promueven calciuresis y puede ser útil en pacientes con signos de sobrecarga de volumen.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de PTH en suero fue de 4023 pg por mililitro (rango normal, 11 a 90), el nivel de  25-hidroxivitamina D 24 ng por mililitro (un nivel mayor de 20 ng por mililitro se considera suficiente), y la 1,25-dihidroxivitamina D nivel 71 pg mililitro (rango normal, 28 a 72). El nivel de PTHrP fue 14 pg mililitros (rango normal, 14 a 27). Se obtuvo una radiografía de tórax que  mostró múltiples  lesiones líticas en las costillas y clavícula derecha, múltiples fracturas de costillas y la fractura descrita anteriormente de la clavícula derecha, todo lo cual sugiere enfermedad metastásica. Una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis y una tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) corporal total mostró múltiples lesiones hipermetabólicas en las costillas, clavícula derecha y pelvis. Había  también una masa mediastínica anterior bien circunscrita que medía 3,7 cm en su diámetro más grande, que mostró una leve avidez por FDG. Ambos riñones estaban atróficos y contenían múltiples cálculos  no obstructivos. Había asimismo calcificaciones ateroscleróticas de la aorta toráciica, sus ramas principales y las arterias coronarias (Fig. 1).

Se administraron líquidos y 4 mg de ácido zoledrónico. por vía intravenosa, y después de 3 días el nivel de calcio del paciente corregido por albúmina había disminuido a 10 mg por decilitro, y el nivel de creatinina sérica a 1,9 mg por decilitro. Al repetir la medición, la hemoglobina el nivel había disminuido a 15,1 g por decilitro.

 

 



Figura 1. Resultados de la TC axial y la PET de tórax.

Una tomografía computarizada (TC) muestra una masa en el mediastino anterior (Panel A, flecha) que mide 2,9 por 3,7 por 2 cm. Los huesos, incluidas las costillas, el esternón, y un cuerpo vertebral, se indican con puntas de flecha. Una  tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una masa mediastínica hipermetabólica (Panel B, flecha) con actividad ósea difusamente hipermetabólica que incluye la costillas, el esternón y un cuerpo vertebral (puntas de flecha).

 

 

PONENTE

El alto nivel de PTH es consistente con hipercalcemia  mediada por PTH. El grado de elevación de calcio y PTH junto con una baja en el nivel de fósforo deja el hiperparatiroidismo primario como el diagnóstico más probable. Las causas más comunes de hiperparatiroidismo primario son los adenomas de paratiroides y la hiperplasia glandular, pero en este paciente el extremadamente alto nivel de PTH sugiere carcinoma de paratiroides.

La masa mediastínica anterior observada en la TC y FDG-PET puede representar una masa tímica, un linfoma, un tumor de células germinales o tejido tiroideo o paratiroideo intratorácico. Durante la embriogénesis, las glándulas paratiroides descienden al cuello; las glándulas inferiores viajan con el timo y pueden ser llevadas a ubicaciones dentro o adyacentes al timo en el mediastino anterior. Una neoplasia  ectópica de paratiroides explicaría la hipercalcemia de este paciente con niveles tan elevados de PTH.

 

EVOLUCIÓN

Sae obtuvo una gammagrafía plana con sestamibi marcado con tecnecio-99m que no mostró captación anormal compatible con un adenoma paratiroideo.

 

PONENTE

Dado el marcado grado de elevación de la PTH, la detección de un tumor paratiroideo en la imagen hubiera sido de esperar, pero los tumores ectópicos posiblemente que no se detecten en el escaneo de sestamibi si el escaneo se limita al cuello y no incluye el tórax. Otros estudios de imágenes, incluidos la TC y RMN  cuatridimensionales pueden ser valiosos cuando los resultados del escaneo  con sestamibi no son concluyentes.

 

EVOLUCIÓN

El equipo médico extrahospitalario había sospechado cáncer metastásico con múltiples lesiones óseas además del hiperparatiroidismo. Se realizó una biopsia de la lesión más accesible en la clavícula derecha cuyo  análisis patológico reveló células gigantes multinucleadas en un fondo fibroso, con deposición de hemosiderina y hemorragia intersticial, hallazgos consistentes con tumor pardo. No se identificaron células malignas.

El paciente fue derivado a endocrinología. Al revisar la gammagrafía con sestamibi, el endocrinólogo señaló que no incluía una vista completa del tórax e identificó una pequeña área de captación del isótopo en el borde inferior del campo (Fig. 2).

 

 


Figura 2. Scan plano con sestamibi de la paratiroides.

Un scan anteroposterior temprano del cuello muestra atrapamiento de una glándula tiroides adenomatosa agrandada (Panel A, flecha), y una exploración anteroposterior retrasada del cuello muestra un lavado incompleto del radiotrazador de la tiroides (Panel B, flecha). No hay retención de sestamibi en el cuello en las imágenes tempranas o tardías, lo cual es consistente con un adenoma paratiroideo. Sin embargo, el borde inferior de la imagen inicial muestra una estructura con captación del radiotrazador (punta de flecha) que no está en el campo de visión de la imagen retrasada.

 

PONENTE

Los tumores pardos son el resultado esquelético de hiperparatiroidismo primario no reconocido (osteítis fibrosa quística) y son típicamente lesiones óseas radiolúcidas expansibles que pueden tener un aspecto multilocular en las imágenes. Ellos se encuentran con poca frecuencia en la práctica actual dado que el hiperparatiroidismo se detecta típicamente temprano a través de la identificación de hipercalcemia en análisis químico de rutina.

 

EVOLUCIÓN

Se realizó una exploración con sestamibi de nuevo, esta vez  incluyendo imágenes del tórax la cualmostró una avidez isotópica en la masa que se había identificado  dentro del mediastino en PET-TC (fig. 3).

Una evaluación de la densidad mineral ósea mostró osteoporosis en el tercio distal del radio no dominante y osteopenia en la columna lumbar y cuello femoral.

 

 


Figura 3. Scan planar con sestamibi de la paratiroides, con y sin fusión con TC.

Una imagen anteroposterior retrasada del cuello y el tórax (panel A) muestra una captación persistente en el mediastino anterior (flecha), sin atrapamiento de sestamibi en el cuello (punta de flecha negra). Fusión manual de imágenes de sestamibi con una imagen coronal del corazón obtenida en la TC muestra la captación del radiotrazador en la masa mediastínica anterior (Panel B, flecha), hallazgo compatible con neoplasia de paratiroides. Las puntas de flecha azules en los Paneles A y B muestran una captación normal del  trazador en el corazón.

 

PONENTE

El escaneo con sestamibi, que ahora proporcionó un apropiado campo de visión, confirmó que lo que había sido visto como hiperparatiroidismo primario era en realidad secundario a una glándula paratiroidea ectópica, mediastínica hiperfuncionante. La hipercalcemia severa, los niveles de PTH notablemente altos, y el grado de afectación renal y esquelética sugieren un carcinoma de paratiroides ectópico.

La puntuación T más baja en el antebrazo, que tiene más hueso cortical que el esqueleto axial, es coherente con el mayor efecto de la PTH en hueso cortical que hueso trabecular.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue derivado a cirugía cardiotorácica para resección de LA masa mediastínica. Durante la cirugía su nivel de PTH bajó de 4166 a 261 pg por mililitro, y para el día 5 postoperatorio había disminuido a 87 pg por mililitro. Su postoperatorio se complicó por una profunda y prolongada hipocalcemia para la cual se administró una infusión intravenosa de calcio, calcitriol y colecalciferol.

 

PONENTE

La hipocalcemia severa es consistente con síndrome del hueso hambriento. La paratiroidectomía es seguido de una fuerte caída en los niveles de PTH. Las glándulas paratiroides restantes están típicamente atróficas y funcionalmente hipoparatiroideas, una condición que resulta en una rápida afluencia de calcio y fosfato en los huesos profundamente  desmineralizados.

 

EVOLUCIÓN

La masa resecada consistió en un tumor paratiroideo hipercelular encapsulado, de 2,5 cm en su mayor dimensión, con atipia celular y múltiples nidos de pequeños tumores dentro de la cápsula fibrosa. Un tumor de 0,5 cm bien definido y separado se identificó como un nódulo en tejido adiposo adyacente. La tinción inmunohistológica del nódulo fue positivo para PTH, citoqueratina y cromogranina, y tenía un índice de proliferación Ki-67 del 7%.

 

PONENTE

La diferenciación histológica de un adenoma paratiroideo atípico y un carcinoma pueden ser un desafío, y las pruebas inmunohistoquímicas pueden ser útiles. Es más útil obtener un panel de marcadores que cualquier marcador individual; la tinción para PTH, cromogranina y citoqueratina son consistentes con tejido paratiroideo. El elevado índice de proliferación Ki-67 sugiere cáncer. Parafibromina, una proteína codificada por el gen supresor tumoral  CDC73 (también conocido como HRPT2), es el indicador más constantemente útil y también debe serinvestigado. En el momento de la presentación esta prueba no estaba disponible en nuestra institución. La ausencia  completa difusa de parafibromina nuclear en la tinción es característica de las mutaciones de la línea somática y germinal del CDC73 asociadas con ambas formas esporádicas y heredadas de carcinoma de paratiroides

La edad del paciente (menos de 45 años), antecedentes familiares de carcinoma de células renales y los hallazgos patológicos apoyan las pruebas genéticas para la mutación CDC73 de la línea germinal para descartar el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula (hyperparathyroidism-jaw tumour síndrome) (HPT-JT), que se caracteriza por tumores paratiroideos que a menudo son carcinomas, fibromas osificantes de la mandíbula, tumores renales o varios otros tipos de tumor.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue dado de alta con grandes dosis de calcio y calcitriol para mantener la normocalcemia, y este tratamiento fue necesario durante los siguientes  6 meses. Las pruebas genéticas para HPT-JT fueron negativas.

Se planificó un seguimiento estrecho para evaluar recurrencia de la enfermedad. Cinco años después de la cirugía cardiotorácica, el nivel de PTH había aumentado a 368 pg por mililitro, el nivel de calcio corregido por albúmina fue 10,2 mg decilitro y el nivel de 25-hidroxivitamina D estaba en el rango normal. Un estudio de fusión de sestamibi– tomografía computarizada de emisión de fotón único mostró una nueva lesión de 1,3 cm en el mediastino que sugirió recurrencia del cáncer, pero no hubo nuevas fracturas y las lesiones óseas se mantuvieron estables.

Hubo un aumento en la densidad mineral ósea de 6,8% en el radio distal y 5,6% en columna vertebral lumbar pero una disminución del 10,6% en el cuello femoral. El nivel de creatinina se mantuvo estable en 1.8 mg por decilitro, pero un nuevo cálculo renal no obstructivo, que medía 7 mm en su dimensión más grande, fue detectado. Fue remitido de nuevo a cirugía torácica para obtener más imágenes de diagnóstico, pero posteriormente se perdió  durante el seguimiento, a pesar de los esfuerzos para ponerse  en contacto con él.

 

PONENTE

La recurrencia del cáncer de paratiroides es común y típicamente se manifiesta como un aumento gradual en suero de los niveles de calcio y PTH. La citorreducción quirúrgica  es el tratamiento de elección para la enfermedad recurrente o metastásica. La vigilancia  tumoral  de por vida, debe realizarse mediante el seguimiento de los niveles de PTH y calcio.

 

 

COMENTARIO

El paciente, un hombre de 44 años que se presentó con múltiples lesiones óseas líticas y una fractura por fragilidad en el sitio de un área de osteítis fibroquística previamente no reconocida, tenía hipercalcemia severa que resultó ser secundaria  a hiperparatiroidismo primario. Su nivel de PTH extremadamente alta, junto con resultados negativos en la imagen de las glándulas paratiroides y la detección de una masa mediastínica en las imágenes de tórax, condujo al diagnóstico de un carcinoma paratiroides ectópico. El paciente tenía enfermedad renal crónica, nefrolitiasis recurrente, calcificación vascular acelerada y osteoporosis, todos  órganos terminales de los efectos del hiperparatiroidismo primario.

El nivel de calcio marcadamente elevado en un paciente con enfermedad ósea generalizada sugería fuertemente cáncer. Sin embargo, el nivel  marcadamente elevado de PTH redirigió el diagnóstico diferencial porque la hipercalcemia asociada al cáncer típicamente resulta en niveles bajos de PTH, con raras excepciones de cáncer de paratiroides y o de la producción ectópica de PTH a partir de un tumor no paratiroideo.1 La biopsia diagnóstica confirmó enfermedad ósea típica del hiperparatiroidismo primario, y la ubicación ectópica del tumor mediastínico asociado a un nivel de  PTH marcadamente elevada despertó preocupación por el cáncer de paratiroides.

La hipercalcemia severa se define como un nivel de calcio en suero corregido por albúmina de más de 14 mg por decilitro.2 La causa más común en pacientes hospitalizados es la hipercalcemia de la malignidad.

Todos los pacientes con hipercalcemia grave requieren un tratamiento acelerado para corregir la hipercalcemia y restaurar la euvolemia mientras que el desorden está siendo determinado para lograr un tratamiento definitivo 3

El cáncer de paratiroides es poco común y representa menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario y el 0,005% de todos los cánceres en los Estados Unidos.

La enfermedad renal crónica y la  irradiación previa del cuello se han asociado con un aumento

incidencia, y el cáncer de paratiroides puede ocurrir como parte de un síndrome familiar.4 Puede ser difícil discernir la diferencia histológica entre adenomas atípicos y carcinoma. Hallazgos que indican un diagnóstico de cáncer de paratiroides incluyen invasión local más allá de la cápsula tumoral, metástasis a los ganglios linfáticos o a distancia y recidiva local.

Además de la evaluación histológica de rutina, el uso de un panel de marcadores inmunohistoquímico puede ayudar en el diagnóstico. En un informe, un panel que incluía parafibromina, galectina 3, PGP9.5 y Ki-67 tenían una sensibilidad combinada del 79% y especificidad del 100% para carcinoma de paratiroides.5 Cuando se sospecha   el síndrome HPT-J se realizan pruebas genéticas para una mutación de la línea germinal en CDC73.6 En algunos casos, un diagnóstico definitivo no se puede hacer sobre la base de la evaluación histológica sola, pero se hace evidente cuando recidiva local o metástasis a distancia 7-9 El cáncer de paratiroides puede hacer metástasis al pulmón, los huesos y el hígado. La diferenciación radiográfica de un tumor pardo  de un cáncer metastásico al hueso puede ser un desafío.  La PET-CT- 68Ga-Dotatate puede ser útil, ya que Dotatate se acumula en las lesiones óseas metastásicas pero no en los  tumores pardos.10

El único tratamiento curativo para el cáncer  de paratiroides es una cirugía con disección en bloque. La radioterapia auxiliar tiene un beneficio limitado (su uso se ha informado sólo en pequeños estudios observacionales), 4 y no se ha demostrado que la quimioterapia pueda ser beneficiosa. Si no se puede realizar la cirugía de manera oportuna o el paciente no es un candidato  quirúrgico, cinacalcet añadido a un régimen de bisfosfonato o denosumab o ambos pueden mejorar la hipercalcemia, el principal impulsor de morbilidad y mortalidad. Cinacalcet, que aumenta la sensibilidad del sensor del receptor de calcio, se ha asociado con una reducción de la secreción de PTH y niveles de calcio sérico y está indicado para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer de paratiroides.

Los datos limitados de informes de casos o series han sugerido una mejora transitoria en la PTH y niveles de calcio después de la inyección percutánea de alcohol en pacientes con enfermedad recurrente localizada en el cuello o ablación por radiofrecuencia (con o sin embolización arterial transcatéter) en pacientes con metástasis irresecables de pulmón e hígado 4

El hiperparatiroidismo primario de larga duración probablemente ha contribuido a algunos de los problemas de este paciente. La hipercalcemia reduce la tasa de filtración glomerular por vasoconstricción de la arteriola glomerular aferente y depleción de volumen, que resulta de la natriuresis, poliuria, y la capacidad alterada del cuerpo para concentrar la orina cuando hay una disminución de la reabsorción del sodio en el túbulo proximal. Hipercalcemia también es una causa de diabetes insípida  nefrogénica y contribuye al desarrollo de tanto nefrolitiasis como nefrocalcinosis.11 Hipertensión es frecuente en pacientes con hiperparatiroidismo, y elevaciones sostenidas en niveles de PTH, calcio o ambos se han asociado con vasoconstricción, catecolaminas elevadas niveles y exceso de aldosterona. Además, la hipercalcemia crónica está asociada con el depósito de calcio en las arterias coronarias.12,13

Este caso destaca las manifestaciones  clínicas generalizadas, consideraciones de diagnóstico y enfoques para el tratamiento de la hipercalcemia grave e hiperparatiroidismo primario que surge de un carcinoma de paratiroides localizado ectópicamente.

 

 

Traducción de:

"Looking for the Outsider"

Danica M. Vodopivec, M.D., Dylan D. Thomas, M.D., Nadine E. Palermo, D.O., Devin W. Steenkamp, M.B., Ch.B., and Stephanie L. Lee, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2004935

 

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miércoles, 17 de marzo de 2021

VARÓN DE 19 AÑOS CON SHOCK, FALLO MULTIORGÁNICO, Y RASH CUTÁNEO...

Un hombre de 19 años fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (PICU) de este hospital debido a un shock, falla orgánica múltiple y rash cutáneo.

 

El paciente había estado bien hasta 20 horas antes de esta admisión, cuando le surgieron dolor abdominal difuso y náuseas después de comer arroz, pollo y sobrantes de una comida en un restaurante. Ocurrieron múltiples episodios de emesis, con vómito bilioso a marrón rojizo. El dolor abdominal y los vómitos fueron seguidos por el desarrollo de escalofríos, debilidad generalizada, mialgias difusas de empeoramiento progresivo, dolor de pecho, dificultad para respirar, dolor de cabeza, rigidez de cuello y visión borrosa. Cinco horas antes de esta admisión, se desarrolló una coloración violácea de la piel y un amigo llevó al paciente al departamento de emergencias de otro hospital para su evaluación.

 

A su llegada al servicio de urgencias del otro hospital, 4,5 horas antes de este ingreso, el paciente refirió mialgias difusas que calificó con 8 en una escala de 0 a 10, indicando 10 el dolor más severo. Al examinarlo, parecía pálido, ansioso y moderadamente angustiado; respondió a las preguntas de manera adecuada y se orientó a la persona, el lugar, el tiempo y la situación. La temperatura era de 37,4 ° C, el pulso de 147 latidos por minuto, la presión arterial de 154/124 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. Las membranas mucosas orales estaban secas. A la auscultación del corazón, la taquicardia estaba presente con un ritmo regular. Los pulsos radiales fueron normales. Los pulmones estaban limpios, sin crepitaciones, roncus ni sibilancias. El abdomen era blando y no distendido, sin dolor a la palpación; el paciente vomitó material amarillo verdoso durante el examen. La piel era cálida y seca y tenía un aspecto moteado.

 

Se obtuvieron muestras de sangre y se enviaron al laboratorio para cultivo, hemograma completo y pruebas de función renal, función hepática y coagulación, así como medición de niveles de electrolitos, glucosa, lipasa, ácido láctico y troponina. Se envió una muestra de orina para análisis de orina y cultivo, y se obtuvo un hisopado nasofaríngeo para la prueba de ácido nucleico del virus de la influenza. Aproximadamente 40 minutos después de la llegada del paciente al otro hospital, se administraron por vía intravenosa ondansetrón, ceftriaxona y un bolo de 2 litros de solución salina normal al 0,90%.

 

Durante los siguientes 30 minutos, la taquipnea empeoró y se desarrolló dificultad para respirar, hipoxemia y cianosis. Se administró oxígeno suplementario a través de una mascarilla facial con reservorio, lo que resultó en una saturación de oxígeno del 83%; luego, se administró oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo a una velocidad de 40 litros por minuto. Se administraron dosis intravenosas de dexametasona y vancomicina.

 

Durante los siguientes 40 minutos, la presión arterial sistólica descendió a 70 mm Hg y se observó que los pulsos pedios eran débiles. Aproximadamente 110 minutos después de la llegada del paciente al otro hospital, se colocó un catéter venoso central de triple lumen en la vena femoral derecha y se inició una infusión intravenosa continua de norepinefrina. Tras la administración de dosis intravenosas de midazolam, etomidato y fentanilo, se realizó intubación traqueal y se inició ventilación mecánica con control de volumen regulado por presión, con un volumen corriente de 6 ml por kilogramo de peso corporal, a una frecuencia de 24 respiraciones por minuto, una presión positiva al final de la espiración de 10 cm de agua y una fracción de oxígeno inspirado (F io 2 ) del 100%. Se inició una infusión continua de propofol.

 

Persistió la hipotensión y se desarrolló una erupción purpúrica difusa. Aproximadamente 2 horas después de la llegada del paciente al otro hospital, se le administró una dosis de piperacilina-tazobactam, se administró un bolo de 1 litro de solución salina normal al 0,45% con 150 meq de bicarbonato de sodio y se insertó un catéter de Foley. Veinte minutos más tarde, se añadió una infusión intravenosa continua de fenilefrina, seguida 7 minutos después de una infusión de vasopresina. El paciente fue trasladado en helicóptero a la UCIP de este hospital.

 

Al ingreso del paciente a este hospital, se obtuvieron antecedentes adicionales de los miembros de la familia. Un amigo que había comido lo mismo que el paciente la noche anterior a la admisión había vomitado una vez poco después, pero no se había enfermado progresivamente. El paciente tenía antecedentes de ansiedad y depresión, así como infecciones de oído intermitentes durante la infancia. No tenía alergias a medicamentos conocidas. Según los informes, había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Fumaba dos paquetes de cigarrillos a la semana, fumaba marihuana a diario y tomaba dos bebidas alcohólicas aproximadamente 2 veces por semana. Utilizaba dextrometorfano y difenhidramina de forma recreativa, pero no consumía otras drogas ilícitas.

El paciente vivía en el norte de Nueva Inglaterra con su madre, su hermano y tres gatos, pero se había quedado con un amigo durante 5 días antes de la admisión, tiempo durante el cual había visitado una playa junto al océano y un lugar de música. Trabajaba a tiempo parcial en un restaurante; no había viajado recientemente ni había tenido ninguna otra exposición a animales o personas enfermas. Su padre tenía enfermedad de las arterias coronarias, su madre tenía hipotiroidismo y su hermano había tenido meningitis viral a las 6 semanas de edad.

 

En el examen, el paciente estaba  sedado farmacológicamente. La temperatura era de 40,8 ° C, el pulso de 166 latidos por minuto, la presión arterial de 120/53 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 28 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras estaba recibiendo ventilación mecánica con una F io 2 de 50. %. Abría los ojos de vez en cuando. Las pupilas eran iguales y reactivas a la luz. Los pulsos femorales eran palpables, pero los pulsos periféricos no eran palpables y los dedos estaban fríos. Había anasarca difusa y supuración de los sitios de punción venosa y del sitio de inserción del catéter venoso central. Existía una erupción purpúrica reticular difusa en cara, pecho, abdomen, espalda, brazos y piernas, sin afectar las palmas de las manos y las plantas de los pies ( fig.1). Se colocó un catéter de Foley, sin recolección de orina. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . La radiografía de tórax reveló espacio aéreo perihiliar y opacidades intersticiales difusas y derrames pleurales bilaterales pequeños en capas.

 

 


Figura 1. Imágenes del paciente.

Al ingreso en este hospital, el paciente presentaba una erupción purpúrica reticular difusa de rápida evolución en la cara (no mostrada), pecho y abdomen (Panel A), brazos (Panel B) y piernas (Panel C).

 

 





Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se obtuvo un ecocardiograma transtorácico mientras el paciente recibía norepinefrina, epinefrina y vasopresina. El ventrículo izquierdo tenía una disfunción moderada con anomalías regionales en el movimiento de la pared; el movimiento del tabique disminuyó, pero el movimiento apical pareció conservado. El ventrículo derecho presentaba una disfunción de leve a moderada con llenado insuficiente. No había derrame pericárdico.

 

Aproximadamente 7 horas después de la admisión a este hospital, se recibió el resultado de una prueba de diagnóstico y se tomaron decisiones de manejo adicionales.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El paciente presentó manchas en la piel y una erupción reticular rápidamente progresiva que fue más prominente en las regiones acras. Estos hallazgos se produjeron junto con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), que incluye fiebre, shock, acidosis láctica grave e insuficiencia respiratoria y renal aguda. Quizás las características más llamativas de este caso fueron la coagulopatía profunda y el rápido inicio de la enfermedad, con un pródromo que duró menos de 24 horas. Consideraciones adicionales fueron su corta edad y la ausencia de factores de riesgo típicamente asociados con la sepsis (p. Ej., Una enfermedad crónica o condición coexistente).

 

NECROSIS CUTÁNEA

La calcifilaxis y la necrosis cutánea inducida por warfarina pueden causar una erupción reticular en las primeras etapas del desarrollo. Este paciente no estaba recibiendo warfarina. Las lesiones de calcifilaxis ocurren típicamente en regiones de alta adiposidad (la parte inferior del abdomen, las nalgas o la parte superior de las piernas), son extremadamente dolorosas cuando se tocan y progresan durante un período de días o semanas. Por el contrario, los hallazgos cutáneos de este paciente se presentaron en una distribución acral, no eran dolorosos y progresaron mucho más rápidamente. Además, la calcifilaxis afecta predominantemente a pacientes de edad avanzada y a aquellos con insuficiencia renal crónica, y la calcifilaxis sola no se asocia con coagulopatía sistémica o SIRS.

 

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA

Dos formas de púrpura trombocitopénica pueden causar lesiones cutáneas y trombocitopenia profunda: púrpura trombocitopénica inmune y púrpura trombocitopénica trombótica. Estas son condiciones hematológicas distintas, pero para los propósitos de esta discusión, me enfocaré en sus similitudes. En ambos trastornos, el ataque autoinmune conduce a trombocitopenia. La presentación casi siempre es subaguda. Los hallazgos cutáneos tienden a incluir moretones fáciles y una erupción petequial, que se observa con mayor frecuencia en las piernas. Es de destacar que ninguno de los trastornos está asociado con SIRS o coagulopatía, que son características definitorias de este caso.

 

VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA

La vasculitis crioglobulinémica es una vasculitis de vasos pequeños que por lo general produce un exantema eritematoso en parches, así como artralgias, polineuropatía y fatiga. A diferencia de este paciente, los pacientes con vasculitis crioglobulinémica a menudo tienen un trastorno subyacente (con mayor frecuencia hepatitis C), tienen una evolución subaguda de la enfermedad y no tienen SIRS ni coagulopatía.

 

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO

A pesar de su nombre, el síndrome antifosfolípido catastrófico generalmente evoluciona durante un período de días o semanas, un período mucho más largo que el observado en este caso. Este síndrome se asocia con múltiples episodios trombóticos discretos (p. Ej., Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y accidente cerebrovascular), en lugar de trombosis microvascular sistémica difusa. Aunque el tiempo de tromboplastina parcial activada a menudo se prolonga, no suele ocurrir coagulopatía de consumo generalizada con hipofibrinogenemia. Además, el síndrome antifosfolípido catastrófico a menudo ocurre en el contexto de un diagnóstico subyacente de síndrome antifosfolípido u otra enfermedad autoinmune. Los pacientes con este síndrome no presentan shock; de hecho, pueden tener hipertensión grave por afectación renal.

 

PÚRPURA FULMINANTE INFECCIOSA

La púrpura fulminante infecciosa aguda es un tipo de coagulación intravascular diseminada extremadamente trombótica ( figura 2A ) que se asocia con mayor frecuencia con la infección invasiva por Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae o Capnocytophaga canimorsus .La púrpura fulminante es el resultado de una trombosis sistémica incontrolada desencadenada por una respuesta inflamatoria desadaptativa en el huésped, que conduce a la tríada de coagulopatía de consumo grave, SIRS y exantema purpúrico. El inicio de la enfermedad es extremadamente rápido, con una erupción reticular y manchas en la piel que a menudo ocurren en las primeras etapas y un SRIS potencialmente mortal y una coagulopatía que generalmente se desarrollan dentro de las 24 horas o menos. Todas estas características concuerdan con la presentación de este paciente.

 

Además, el diagnóstico de púrpura fulminante concuerda con varias anomalías de laboratorio observadas en este paciente. El nivel de ácido láctico sustancialmente elevado en el momento de la presentación sugiere SIRS grave y shock. El cociente internacional normalizado del tiempo de protrombina notablemente prolongado y el tiempo de tromboplastina parcial activada, la trombocitopenia grave y el nivel de fibrinógeno plasmático indetectable son características de la coagulopatía de consumo profundo. Los pacientes con púrpura fulminante suelen tener un nivel de fibrinógeno bajo o pseudonormal en presencia de estímulos inflamatorios abrumadores. En algunos pacientes, la hipofibrinogenemia profunda da como resultado el desacoplamiento del nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular con un aumento aislado en el nivel de proteína C reactiva y una velocidad de sedimentación globular desproporcionadamente baja, un hallazgo que también se observó en este paciente. Además, los niveles bajos de las proteínas C y S de los anticoagulantes endógenos y la antitrombina son características de la púrpura fulminante que se observaron en este paciente.

 

En conjunto, las características de la presentación de este paciente fueron más consistentes con la púrpura fulminante infecciosa aguda grave. Dada su edad y la presencia reportada de rigidez de cuello y hallazgos neurológicos, sospechamos que el desencadenante era la enfermedad meningocócica.

 

 



Figura 2.

Presentaciones de coagulación intravascular diseminada y funciones in vivo de la proteína C.

La coagulación intravascular diseminada (Panel A) es una designación general que abarca muchas entidades clínicas distintas con diferentes fisiopatología y fenotipos hemostáticos. Por ejemplo, la leucemia promielocítica aguda y los traumatismos tienden a provocar una coagulopatía hemorrágica, mientras que la púrpura fulminante y el cáncer suelen ser muy trombóticos. Se muestran las funciones in vivo de la proteína C (Panel B). En un proceso conocido como cambio de trombina (thrombin switch), la unión de la trombina (factor IIa) a la trombomodulina induce un cambio conformacional que convierte la trombina en una enzima anticoagulante que es capaz de escindir y activar la proteína C unida al receptor de la proteína C endotelial. La proteína C activada luego escinde e inactiva los factores Va y VIIIa, regulando así negativamente la coagulación (como se muestra en el lado izquierdo del panel), o escinde y activa el receptor 1 activado por proteasa para iniciar una vía de señalización antiinflamatoria y citoprotectora endotelial que se asocia con mejores  resultados en la sepsis (como se muestra en el lado derecho del panel).

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

PÚRPURA FULMINANTE POR MENINGOCOCEMIA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se habían obtenido hemocultivos en el otro hospital antes de la administración de la terapia antimicrobiana. Después de aproximadamente 11 horas de incubación, se detectó crecimiento microbiano en la botella de hemocultivo aeróbico. Una tinción de Gram del caldo de hemocultivo reveló diplococos gramnegativos uniformes. Sobre la base de este hallazgo, el caldo se subcultivó en placas de agar sangre y chocolate. Después de la incubación durante la noche en medio sólido, se detectaron colonias no hemolíticas pequeñas, grises y brillantes. Las pruebas fenotípicas revelaron actividad oxidasa y catalasa, así como una falla en la separación del indol de la molécula de triptófano después de la adición de reactivo de indol localizado; Estos hallazgos sugieren pero no son específicos de las especies de Neisseria. Se realizó un panel de pruebas bioquímicas rápidas que combinó pruebas de fermentación de carbohidratos y pruebas de detección directa de enzimas. Después de un período de incubación de 4 horas, el aislado se identificó como N. meningitidis .

 

Se envió un aislado del organismo al laboratorio estatal para su confirmación, pruebas de susceptibilidad y serogrupo. El serogrupo mediante aglutinación en portaobjetos con un conjunto de antisueros contra serogrupos comunes identificó el aislado como N. meningitidis serogrupo C. Una prueba de disco Cefinase resultó negativa para beta-lactamasa. La prueba de susceptibilidad antimicrobiana se realizó con el uso de la prueba Epsilometer y métodos de microdilución en caldo. La concentración inhibitoria mínima fue de 0,002 μg por mililitro de ceftriaxona, lo que indica que el organismo era susceptible a la terapia que estaba recibiendo el paciente. Los hemocultivos adicionales que se habían obtenido después del traslado del paciente a este hospital fueron negativos.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

BACTEREMIA POR NEISSERIA MENINGITIDIS .

 

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

MANEJO DEL SHOCK Y LA INSUFICIENCIA MULTIORGÁNICA

Este paciente presentó shock séptico (definido como el uso de vasopresores para mantener una presión arterial media de más de 65 mm Hg o un nivel de ácido láctico en suero mayor de 18 mg por decilitro) y fallo multiorgánico. 1 Los retrasos en la reversión del shock y en la administración de antibióticos apropiados se asocian con un aumento de la mortalidad relacionada con la sepsis. 2-5En las primeras 3 horas después de la presentación inicial del paciente en el otro hospital, recibió 30 ml por kilogramo de líquidos de reanimación e infusiones de noradrenalina, vasopresina y epinefrina para revertir la hipotensión asociada con síndrome de extravasación capilar, vasoplejía y un grado moderado de disfunción miocárdica . También recibió ceftriaxona dentro de los 45 minutos posteriores a su llegada al otro hospital. Todos estos tratamientos son consistentes con las recomendaciones de las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign guidelines), para el manejo del shock séptico en adultos. 6

 

Después de la intubación traqueal se inició una estrategia de ventilación mecánica protectora pulmonar, con el uso de recomendaciones de presión positiva al final de la espiración (10 cm de agua en este caso), volumen corriente (4 a 6 ml por kilogramo) y  presión meseta (menos de 30 cm de agua) de las pautas de la Red del síndrome de dificultad respiratoria aguda. 7 El objetivo fue promover la oxigenación asegurando una capacidad residual funcional adecuada y la reducción de la fracción de shunt intrapulmonar, así como a límite barotrauma mediante el uso de un volumen corriente bajo y permitiendo la hipercapnia.

 

A la llegada del paciente a este hospital, tuvo un shock persistente y recibió 9 litros adicionales (100 ml por kilogramo) de líquidos durante el período subsiguiente de 12 horas, incluidos cristaloides para tratar la hipotensión intermitente y hemoderivados para corregir la coagulopatía grave. Continuó recibiendo infusiones de norepinefrina (70 μg por minuto), vasopresina (0.04 U por minuto) y epinefrina (10 μg por minuto). Además, se administró dextrosa para la hipoglucemia grave asociada con arritmias y se administró calcio por vía intravenosa para la hipocalcemia, que puede contribuir a la hipotensión en pacientes con shock séptico.

 

Se consideró la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO); sin embargo, el paciente sólo tenía una disfunción cardíaca modesta (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 35%) y se consideró poco probable que la ECMO tuviera un efecto beneficioso sobre la hipotensión asociada con el síndrome de extravasación capilar y la vasoplejía. Además, planteaba un riesgo sustancial de deterioro adicional después del contacto entre la sangre y los componentes del circuito.

 

En los niños críticamente enfermos, un balance de líquidos positivo se asocia con peores resultados que un balance de líquidos uniforme o negativo. 8 Debido a que el paciente tenía anuria, se colocó un catéter de hemodiálisis en la vena yugular interna derecha el día 1 de hospitalización y se instituyó hemofiltración venovenosa continua el día 2 de hospitalización, con un balance hídrico negativo alcanzado el día 3 de hospitalización.

 

Las radiografías de tórax obtenidas a las 10 horas y 5 días después del ingreso no mostraron progresión del edema pulmonar. El régimen de antibióticos de amplio espectro se redujo a ceftriaxona una vez que estuvieron disponibles los resultados de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos. Los medicamentos vasoactivos se suspendieron el día 6 de hospitalización y el paciente fue extubado el día 15 de hospitalización. El paciente fue dado de alta de la UCIP, mientras recibía hemodiálisis intermitente, el día 26 de hospitalización.

 

La púrpura fulminante es una emergencia médica. La administración rápida de antibióticos apropiados y la atención de apoyo de alta calidad son fundamentales. Más allá de estos tratamientos, el manejo de la enfermedad aguda se centra en detener el proceso de trombosis descontrolada mediante la repleción de anticoagulantes endógenos y la administración de anticoagulación terapéutica.

 

REPLECIÓN DE PROTEÍNA C Y ANTITROMBINA

El tratamiento de la púrpura fulminante infecciosa aguda se basa en nuestro conocimiento de los mecanismos subyacentes al proceso de la enfermedad, que sigue siendo incompleto. Sin embargo, sabemos que la púrpura fulminante se asocia con una reacción inflamatoria grave que da como resultado la activación difusa de la coagulación y el fracaso de los mecanismos anticoagulantes endógenos, en particular el sistema de proteína C. 9,10 La trombomodulina, un cofactor crucial para la activación de la proteína C, se pierde del endotelio. Por lo tanto, se necesita una rápida repleción de proteína C y antitrombina para revertir estos procesos.

 

Las funciones in vivo de la proteína C incluyen la inactivación de los factores Va y VIIIa y el inicio de la señalización antiinflamatoria y citoprotectora a través del receptor 1 activado por proteasa endotelial ( Fig. 2B ). 11 En los Estados Unidos se encuentran disponibles dos formas de repleción de proteína C dirigida: concentrado de proteína C derivada de plasma y concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (prothrombin complex concéntrate) (PCC), que contiene los factores de coagulación dependientes de la vitamina K, incluida una cantidad sustancial de proteína C ( Tabla 2). En este paciente, elegimos utilizar PCC como fuente de proteína C porque estaba más disponible. En teoría, existe el riesgo de que la administración de los factores procoagulantes contenidos en el PCC pueda inducir trombosis; sin embargo, en la práctica, la administración de PCC restaura el nivel de proteína C al rango normal mientras que otros factores procoagulantes permanecen agotados. Además, el beneficio de proporcionar proteína C compensa cualquier riesgo asociado con la administración de otros factores procoagulantes.

 

 


Tabla 2. Contenido y dosificación de productos que contienen proteína C.

 

Buscamos la repleción de antitrombina con concentrado de antitrombina derivado de plasma. El uso de concentrados para reemplazar estos factores nos permitió corregir rápidamente el desequilibrio protrombótico con un pequeño volumen de producto. Es importante señalar que la terapia inmediata es clave. La repleción de proteína C puede tener un beneficio solo dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la aparición de los primeros síntomas de púrpura fulminante, debido a la disminución de la retención de trombomodulina en el endotelio vascular. 12,13 La repleción de proteína C se ha asociado con un aumento de la supervivencia entre los pacientes con púrpura fulminante, así como con una reducción de la pérdida de tejido y de los procedimientos de amputación entre los supervivientes. 14-18

 

El plasma fresco congelado proporciona una repleción equilibrada de factores de coagulación. Se administró a este paciente a una dosis de 20 ml por kilogramo por día, comenzando el día 1 de hospitalización. Una vez que se alcancen de manera sostenible los niveles objetivo de proteína C y antitrombina (más de  70% para cada una) mediante la administración de plasma fresco congelado y concentrados de factor, la terapia de mantenimiento puede consistir solo en plasma fresco congelado, con una disminución lenta del volumen de plasma administrado cada día.

 

ANTICOAGULACIÓN TERAPÉUTICA

A pesar de la coagulopatía subyacente, los pacientes con púrpura fulminante se benefician del uso de heparina terapéutica. 19 La heparina intravenosa no fraccionada debe administrarse de forma agresiva en pacientes con púrpura fulminante, independientemente de cualquier alteración en las pruebas de coagulación de laboratorio. Hay tres consideraciones importantes con respecto al uso de heparina en estos pacientes. Primero, la dosis de heparina debe ser suficiente para superar la resistencia inicial a la heparina que se desarrolla en muchos pacientes como resultado de una inflamación abrumadora. 20En segundo lugar, la antitrombina, el sustrato de la heparina necesario para su actividad, debe reponerse adecuadamente mediante el uso de concentrado y plasma fresco congelado. En tercer lugar, el paciente debe ser monitoreado con el uso del ensayo anti-factor Xa hasta que se resuelva la coagulopatía aguda y el tiempo de tromboplastina parcial activada sea confiable. Aunque no se ha establecido un límite claro en la literatura, la práctica general en nuestro hospital es mantener un recuento de plaquetas de más de 30.000 por microlitro mientras el paciente está recibiendo anticoagulación y continuar con la administración de heparina terapéutica hasta la disminución del Dímero-D  o que  el nivel de dímero se haya estabilizado.

 

CURSO HOSPITALARIO

Tras el ingreso del paciente en este hospital, el exantema purpúrico y la isquemia digital empeoraron progresivamente. La anuria persistió; el nivel de creatinina aumentó a 4,67 mg por decilitro el día 2 de hospitalización y se inició la hemofiltración venovenosa continua. El nivel de calcio ionizado fue de 0,76 mmol por litro (rango de referencia, 1,14 a 1,30) y se inició una infusión intravenosa continua de carbonato de calcio. El nivel de troponina T de alta sensibilidad aumentó de 327 ng por litro (rango de referencia, 0 a 9) en el día 2 de hospitalización a 8950 ng por litro el día 3 de hospitalización,  mejora de la función del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho, con resolución de anomalías en el movimiento del tabique.

El día 5 de hospitalización, se observó que el paciente tenía bradicardia sinusal intermitente mientras estaba despierto, con bloqueo auriculoventricular de primer grado intermitente y bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I. Un ecocardiograma mostró disfunción ventricular izquierda leve global (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, 51%). El día 6 de hospitalización se observó que el paciente presentaba bloqueo auriculoventricular de tercer grado con pausas variables, con grados variables de bloqueo auriculoventricular ( fig. 3 ).

 

 

 




Figura 3. Estudios electrocardiográficos.

Un electrocardiograma obtenido el día 2 de hospitalización (Panel A) muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 135 latidos por minuto, eje normal, conducción intraventricular inespecífica bloqueo con una duración QRS de 125 mseg, anomalías difusas de la repolarización con inversión de la onda T, y cambios inespecíficos de ST-T con prolongación del intervalo QT corregido. Un electrocardiograma obtenido el día 3 de hospitalización (Panel B) muestra taquicardia sinusal leve, reducción de la prolongación del QRS y anormalidades de repolarización persistentes. El sexto día de hospitalización, bloqueo atrioventricular de tercer grado se notó en el monitor, pero para la hora en que se obtuvo el electrocardiograma (Panel C), había ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular  de tipo I y tipo II de segundo grado.

 

El manejo de la disfunción cardíaca de este paciente se centró en tratar la causa y apoyar el sistema cardiovascular con un tratamiento agresivo de las arritmias. Se colocó un marcapasos transvenoso temporal por vía transcutánea a través de la vena subclavia derecha. El dispositivo se fijó a una frecuencia de 75 latidos por minuto y una corriente de 5 miliamperios para garantizar una respuesta ventricular adecuada y una contractilidad miocárdica eficaz. Aunque no se realizó biopsia endomiocárdica, el diagnóstico más plausible de disfunción cardíaca de esta paciente fue  miocarditis intersticial aguda con afectación del sistema de conducción. El marcapasos se retiró el día 13 de hospitalización.

 

Este paciente tuvo un curso hospitalario prolongado con muchas complicaciones de su meningococemia fulminante, incluida la necrosis de brazos y piernas y gangrena, lo que provocó amputaciones de partes de los 10 dedos y amputaciones bilaterales por debajo de la rodilla. Permaneció dependiente de hemodiálisis durante toda la hospitalización, pero tras el alta, tenía función renal suficiente para interrumpir la hemodiálisis. Es de destacar que durante su hospitalización nos enteramos de que había recibido solo una dosis de la vacuna antimeningocócica conjugada, sin refuerzo, y una dosis de la vacuna antimeningocócica del serogrupo B. En general, tuvo una recuperación relativamente buena de lo que fue una presentación muy grave y aguda de púrpura fulminante meningocócica.

 

DIAGNOSTICO FINAL

PÚRPURA FULMINANTE MENINGOCÓCICA.



Traducción de:

“A 19-Year-Old Man with Shock, Multiple Organ Failure, and Rash”

Pavan K. Bendapudi, M.D., Michael J. Whalen, M.D., Manuella Lahoud-Rahme, M.D., and Julian A. Villalba, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027093

 

 

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