domingo, 2 de mayo de 2021

Varón de 70 años con alteraciones del humor, marcha inestable e incontinencia urinaria

Un hombre de 70 años con trastorno bipolar fue evaluado en este hospital debido a un estado de ánimo deprimido, ideación suicida y alteración de la marcha.

 

El paciente tenía una larga historia de episodios depresivos, con dos hospitalizaciones previas por intentos de suicidio. Aproximadamente dos décadas antes de la admisión actual, fue golpeado en la cabeza con una viga mientras trabajaba en un sitio de construcción y tuvo una laceración de 4 cm. Se presentó al departamento de emergencias de este hospital, donde se suturó la herida pero no se realizó ninguna evaluación adicional.

 

Aproximadamente 10 años antes del ingreso actual, en el momento de la muerte de su madre, el paciente fue evaluado en este hospital por un episodio de irritabilidad, disminución de la necesidad de dormir y grandiosidad; informó sentimientos de "trascendencia" y ser "uno con Dios". Ingresó durante 1 mes en la unidad de psiquiatría de un segundo hospital, donde fue tratado con litio y terapia electroconvulsiva. Posteriormente, recibió mensualmente tratamiento psiquiátrico ambulatorio, así como terapia con ácido valproico y fluoxetina.

 

Aproximadamente 9 años antes del ingreso actual, el paciente se cayó en escaleras de cemento y tuvo dolor de espalda con debilidad posterior de la parte inferior de la pierna e incontinencia urinaria. Fue evaluado en un tercer hospital, donde la resonancia magnética (IRM) de la columna lumbar reveló cambios degenerativos multinivel, incluyendo estenosis espinal L4-L5 y protrusión del disco central. Se prescribió acetaminofén y fisioterapia.

 

Cinco años más tarde (4 años antes del ingreso actual), el paciente se cayó debido a una marcha inestable y fue evaluado en un cuarto hospital. El examen neurológico reveló un déficit de memoria (con incapacidad para recordar cualquier objeto después de 5 minutos en la prueba de recuerdo de objetos de tres ítems) y poca atención (con incapacidad para realizar cálculos en serie de sietes), así como temblor de acción en los brazos y Marcha “levemente inestable”, incluso con el uso de un bastón. Según los informes, el resto del examen físico fue normal. El hemograma completo, los resultados de las pruebas de función renal y los niveles de electrolitos, ácido valproico, ácido fólico, vitamina B 12, la hemoglobina glucosilada y la tirotropina eran normales; Los paneles toxicológicos en suero y orina fueron negativos. Según los informes, la resonancia magnética de la cabeza no reveló evidencia de un infarto, hemorragia intracraneal o una masa, pero mostró una prominencia leve de los ventrículos, surcos y cisternas. Se disminuyó la dosis de fluoxetina y el paciente fue dado de alta 3 días después.

 

Caídas adicionales ocurrieron 2 meses y 4 meses después, y en ambas ocasiones, el paciente fue evaluado en el cuarto hospital. Dos meses después de la caída más reciente, golpeó el auto que tenía delante mientras conducía. Su psiquiatra notó que tenía temblor bilateral en reposo; se redujo la dosis de ácido valproico y se lo derivó a un neurólogo. Dos meses después del accidente automovilístico, se cayó mientras caminaba y fue evaluado en el cuarto hospital. La evaluación fue notable para nistagmo y un nivel normal de ácido valproico (89 μg por mililitro; rango de referencia, 50 a 100) a pesar de la reducción de la dosis; se redujeron las dosis de ácido valproico y trazodona y se brindó fisioterapia. Durante los siguientes 5 meses, la inestabilidad de la marcha se redujo pero persistió. El paciente fue evaluado por otros dos neurólogos tras reportar una sensación de “desequilibrio”. La audiometría reveló una pérdida auditiva neurosensorial de alta frecuencia de leve a moderada. Se consideró que los medicamentos contribuían a su disfunción del equilibrio.

 

Durante los siguientes 12 meses, se redujo gradualmente la dosis de ácido valproico y se suspendió la fluoxetina; el paciente se sometió a ensayos con escitalopram y luego sertralina para el tratamiento de los síntomas depresivos. Informó a su psiquiatra síntomas de confusión, alguna dificultad con la memoria y disminución de la coordinación de las piernas. La puntuación de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue 23 (las puntuaciones van de 0 a 30, con una puntuación de 18 a 25 que sugiere un deterioro cognitivo leve).

 

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Quince meses antes del ingreso actual, el paciente comenzó a tener mareos. La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1 ), realizada en este hospital, reveló un infarto antiguo en la corona radiada izquierda, características de enfermedad leve de vasos pequeños, pérdida leve difusa de volumen del parénquima cerebral y prominencia ventricular leve.







Figura 1. Resonancia magnética inicial de la cabeza

Una imagen axial de recuperación de inversión atenuada por líquido (Panel A) y una imagen ponderada en T2 (Panel B) muestran un infarto lacunar antiguo en la corona radiada izquierda (punta de flecha), hiperintensidades dispersas leves que sugieren cambios isquémicos de vasos pequeños (flechas), y pérdida leve de volumen del parénquima cerebral generalizado.

 

Se realizaron pruebas neuropsiquiátricas y los resultados no sugirieron un proceso neurodegenerativo. Dado el estado de ánimo progresivamente depresivo del paciente, se inició tratamiento con aripiprazol, ajustándose la dosis durante los 12 meses siguientes.

 

Tres meses antes del ingreso actual, el paciente refirió un empeoramiento de la depresión, con desesperanza, culpa y aumento del sueño. Ese mes, su hijo lo encontró incapaz de caminar y necesitaba ayuda para moverse. En el examen, tenía temblores y rigidez muscular; al deambular, caminaba arrastrando los pies y necesitaba un bastón. Se interrumpió el tratamiento con aripiprazol, se inició benztropina y se reemplazó la sertralina por fluoxetina.

Un mes antes del ingreso actual, el paciente fue internado voluntariamente en la unidad de psiquiatría de este hospital por agravamiento de la depresión, que atribuyó a la progresiva disminución de la movilidad y la fuerza. Refirió 3 semanas de frecuentes despertares matutinos, anhedonia, poca energía, anorexia, dificultad para concentrarse y poca motivación, de modo que no había pagado facturas ni se había bañado. El examen fue notable por temblores, rigidez muscular y un paso arrastrado. Los niveles sanguíneos de ácido fólico, vitamina B 12 y hemoglobina glucosilada eran normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Las pruebas de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2 y del antígeno tipo 1 y de anticuerpos antitreponémicos fueron negativas. Durante los 5 días de hospitalización, se aumentó la dosis de fluoxetina y se inició tratamiento con lurasidona.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Durante las siguientes 4 semanas, la capacidad del paciente para caminar continuó deteriorándose y requirió el uso intermitente de un andador y una silla de ruedas. Sus síntomas depresivos persistieron, y luego de que informó a su psiquiatra de pensamientos suicidas y de sentirse inseguro, fue internado voluntariamente en la unidad de psiquiatría para pacientes hospitalizados de este hospital. Una revisión de los sistemas se destacó por malestar, anorexia, falta de sueño, anhedonia, desesperanza, culpa, falta de energía, empeoramiento de la marcha y dolor articular crónico; no informó de caídas recientes ni síntomas maníacos.

 

La historia psiquiátrica del paciente incluía depresión bipolar con intentos de suicidio y múltiples ingresos psiquiátricos, trastorno obsesivo compulsivo y pellizcarse la piel. Su historial médico fue notable por incontinencia urinaria de larga duración, hipertensión y apnea del sueño; había sido sometido a ablación con láser de la próstata 4 años antes, así como reparación de hernia inguinal bilateral y reparación del manguito rotador. Los medicamentos en el momento de la admisión incluían fluoxetina, lurasidona, ácido valproico, aspirina y lisinopril, así como lorazepam y trazodona según fuera necesario. El litio había provocado temblores, el aripiprazol había provocado rigidez y temblores musculares y la gabapentina había provocado aturdimiento. El paciente no fumaba tabaco y bebía alcohol menos de una vez al mes; anteriormente había fumado marihuana varias veces al día, pero había estado en abstinencia durante 2 años. Fue retirado del empleo como jornalero. Estaba divorciado y residía en un centro de vida asistida. Su historia familiar fue notable por depresión mayor en su madre y trastorno bipolar en uno de sus hijos.

 

La temperatura era de 36,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 74 latidos por minuto, la presión arterial de 110/61 mm Hg y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal  fue de 28,5. El paciente estaba en silla de ruedas. Se le describió como bien arreglado y colaborador, con el contacto visual apropiado. Estaba orientado al tiempo, al lugar y a la persona. Su habla era fluida e indicaba un proceso de pensamiento lógico, pero se consideraba "lento". Algunas de sus respuestas parecían lentas, pero los nombres, la repetición, la atención, la concentración y la memoria estaban intactos. Su estado de ánimo y afecto se describieron como depresivos y tenía ideas suicidas. Los resultados del examen de los pares craneales fueron normales, excepto por una expresión facial reducida. El examen motor mostró un tono levemente aumentado en la parte inferior de las piernas y el brazo izquierdo, con bradicinesia, y por lo demás era normal. La marcha se describió como "lenta para comenzar" con una "cualidad magnética" y luego como "arrastrando los pies" durante unos pocos pasos. El resto de los exámenes físicos neurológicos y generales fue normal.

 

El recuento de glóbulos blancos, el recuento de plaquetas y los niveles de hemoglobina, calcio y albúmina fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ), realizada con y sin la administración de material de contraste, reveló el infarto antiguo en la corona radiada izquierda, características de enfermedad leve de vasos pequeños y pérdida leve difusa de volumen del parénquima cerebral con prominencia. de los ventrículos y fisuras de Silvio. No hubo realce anormal. Las imágenes reformateadas coronales mostraron un ángulo calloso (el ángulo en el que los dos ventrículos laterales se encuentran al nivel de la comisura posterior) de 66 grados.

 




Figura 2. Resonancia magnética adicional de la cabeza.

Una imagen axial ponderada en T1 obtenida después de la administración de material de contraste (Panel A) no muestra realce anormal. Una imagen coronal reformateada obtenida tras la administración de material de contraste (Panel B) muestra un ángulo calloso agudo de 66 grados y prominencia leve de las cisuras de Silvio (flecha).

 

Se realizaron pruebas de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 70 años con antecedentes de trastorno bipolar se presentó en este hospital por segunda vez para el tratamiento de una depresión mayor refractaria, fluctuaciones en el rendimiento cognitivo y una marcada disminución de la función motora caracterizada por una alteración progresiva de la marcha. A pesar de múltiples evaluaciones de especialistas en neurología y psiquiatría, se presentó a la unidad de psiquiatría para pacientes hospitalizados en un estado de silla de ruedas solo 4 años después de que comenzó a tener caídas, sin una explicación clara de su discapacidad física. El primer paso para construir un diagnóstico diferencial en este caso es determinar si sus problemas pueden atribuirse principalmente a una enfermedad psiquiátrica o si el episodio depresivo se debe a una enfermedad subyacente.

 

DEPRESIÓN TARDÍA

El diagnóstico diferencial de la depresión en la vejez puede ser complejo, particularmente en pacientes con múltiples problemas médicos, síntomas cognitivos y dificultad para afrontar el deterioro físico y funcional. La consideración de las causas primarias y secundarias de la depresión es esencial para aclarar el diagnóstico. Los trastornos del estado de ánimo primarios que causan depresión en los adultos mayores incluyen depresión unipolar mayor y menor, así como trastornos del espectro bipolar. La depresión también puede ser una característica de otras enfermedades psiquiátricas, incluidos los trastornos de adaptación, el duelo, los trastornos psicóticos crónicos y los trastornos por uso de sustancias. 1

 

Este paciente tenía un diagnóstico de trastorno bipolar I. Su historia incluyó episodios depresivos recurrentes que comenzaron temprano en la vida y un episodio maníaco de inicio tardío que ocurrió a los 60 años. Las presentaciones tardías de manía a menudo sugieren una causa médica subyacente, pero no se identificó ninguna en este caso. Al ingreso, la clínica del paciente cumplió con los criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor. La depresión en la vejez también puede reflejar una depresión menor, en la que un paciente no cumple todos los criterios descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.5ª edición (DSM-5), para un episodio depresivo, pero todavía tiene un deterioro sustancial de los síntomas. En comparación con las presentaciones tempranas de la depresión, las presentaciones tardías se asocian con una alta incidencia de afecciones médicas coexistentes, déficits cognitivos prominentes, un curso crónico y una mala respuesta al tratamiento.

 

¿Podrían los síntomas depresivos de este paciente provenir de un proceso subyacente? Sus dificultades cognitivas y síntomas motores siguen sin tener explicación. Las causas médicas comunes de la depresión en la vejez incluyen demencia, cáncer, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. El examen médico del paciente había sido tranquilizador en la mayoría de los aspectos, pero existe la posibilidad de que la demencia, un trastorno del movimiento o una lesión cerebrovascular tengan un papel en su presentación depresiva, por lo que estas condiciones merecen un examen más detenido.

 

DEMENCIA

La depresión en la vejez a menudo se confunde con la demencia. La depresión puede preceder a la demencia y puede ser un factor de riesgo para su desarrollo. Cuando los déficits cognitivos son el resultado de la depresión, generalmente se caracterizan por una progresión rápida de los síntomas con poco esfuerzo durante las pruebas cognitivas y una falta de conciencia del deterioro. Las indicaciones a menudo ayudan a recordar la información. Cuando los cambios cognitivos son duraderos y persisten después de que la depresión se trata con éxito, es más probable que el diagnóstico sea demencia subyacente.

 

La historia cognitiva de este paciente muestra un patrón de deterioro fluctuante durante los últimos años. Sus dificultades cognitivas parecen extenderse más allá de su reciente deterioro del estado de ánimo, en lugar de ocurrir al mismo tiempo. En el momento de la admisión, las pruebas cognitivas revelaron una desaceleración pronunciada en lugar de confusión. Las pruebas neuropsiquiátricas recientes no revelaron evidencia de un proceso neurodegenerativo, por lo que la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson son poco probables. La ausencia de un temblor de reposo clásico y de déficits amnésicos también hace que estos diagnósticos sean poco probables. El paciente no tenía antecedentes de alucinaciones visuales que sugirieran demencia con cuerpos de Lewy o cambios en el comportamiento compatibles con demencia frontotemporal. La resonancia magnética de la cabeza reveló evidencia de enfermedad de vasos pequeños, incluido un infarto lacunar izquierdo.

 

CAUSAS REVERSIBLES DE DETERIORO COGNITIVO

Además de la demencia, es necesario considerar las causas reversibles de deterioro cognitivo. Las causas reversibles incluyen efectos secundarios de los medicamentos, anomalías de la tiroides, alteraciones de los electrolitos, deficiencias de vitaminas, infecciones (p. Ej., Neurosífilis), apnea del sueño e hidrocefalia de presión normal. 2La cognición de este paciente no mejoró después de los ajustes a su régimen de medicación psicotrópica y una evaluación de laboratorio extensa no sugirió una anomalía metabólica. Sin embargo, en tres ocasiones la resonancia magnética de la cabeza reveló una leve prominencia de los ventrículos, hallazgo consistente con la progresión temporal de los síntomas cognitivos. Los sutiles hallazgos de la resonancia magnética de un ángulo agudo de la callosidad de 66 grados y un índice de Evans (un marcador de agrandamiento ventricular calculado como la relación entre el ancho máximo de los cuernos frontales de los ventrículos laterales y el diámetro interno máximo del cráneo), de 0.39 apoyan el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva.

 

HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL

La tríada clásica de inestabilidad de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria distingue la hidrocefalia por presión normal de otros trastornos. Este paciente tenía los rasgos característicos de alteración de la marcha debido a la hidrocefalia de presión normal, incluida la sensación de que sus pies estaban “pegados al suelo”, con dificultades en la planificación motora, especialmente al girar, lo que provocaba caídas frecuentes. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, no se espera que la hidrocefalia de presión normal cause un temblor en reposo. La inestabilidad postural y las caídas ocurren con más frecuencia en pacientes con hidrocefalia de presión normal que en pacientes con enfermedad de Parkinson, especialmente al principio de la evolución de la enfermedad.

 

Las características cognitivas de la hidrocefalia de presión normal incluyen enlentecimiento generalizado, que suele ser más prominente que los déficits de atención, concentración o memoria. Los déficits de la función ejecutiva y la apatía también son comunes y encajan con la historia clínica y la presentación clínica de este paciente. Los síntomas urinarios a menudo se desarrollan durante la etapa tardía de la enfermedad, y la urgencia urinaria ocurre con más frecuencia que la incontinencia urinaria. La apatía que se manifiesta como falta de motivación se identifica comúnmente como una dificultad psiquiátrica en pacientes con hidrocefalia de presión normal. El desarrollo de apatía puede hacer que la hidrocefalia por presión normal imite una enfermedad depresiva y, por lo tanto, puede retrasar el diagnóstico.

 

Dado el trastorno bipolar de larga duración del paciente, es probable que la mayoría de los síntomas del estado de ánimo actual se deban al trastorno bipolar subyacente más que a la hidrocefalia por presión normal. Sin embargo, se espera que el alivio de los síntomas motores y cognitivos con el tratamiento de la hidrocefalia por presión normal mejore su estado de ánimo. El tratamiento exitoso de la hidrocefalia de presión normal también se ha asociado con el alivio e incluso la remisión de los síntomas psiquiátricos. 3-7

 

El siguiente paso para aclarar el diagnóstico en este paciente sería realizar una punción lumbar para drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR). Una punción lumbar de gran volumen debe aliviar o revertir los síntomas de la hidrocefalia por presión normal, incluidos los síntomas cognitivos o del estado de ánimo asociados.

 

Impresión clínica

Nuestro equipo de psiquiatría tuvo la oportunidad de evaluar a este paciente en el transcurso de dos admisiones hospitalarias, que fueron aproximadamente con un mes de diferencia. Cuando fue admitido en el hospital por segunda vez, quedó claro que nuestra estrategia inicial de tratar la depresión bipolar, interrumpir el tratamiento con medicamentos que posiblemente contribuían a la enfermedad y centrarnos en la rehabilitación física no había resultado en una mejoría clínicamente significativa. Algo no tenía sentido: ¿por qué empeoraba la marcha de este paciente sin un precipitante claro?

 

Los consultores de neurología estaban preocupados por el uso de terapia neuroléptica y ácido valproico por parte del paciente en los últimos meses y no podían descartar estos medicamentos como contribuyentes; no se propusieron otras hipótesis en ese momento. Sin embargo, el paciente tenía un nuevo deterioro cognitivo además de los síntomas motores. Finalmente, nos reveló que la incontinencia urinaria había reaparecido y empeorado. Los residentes y el estudiante de medicina del equipo propusieron que consideremos el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva y realicemos una punción lumbar.

 

Cuando revisamos los criterios para el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva, quedó claro que muchas características de la presentación de este paciente eran compatibles con este diagnóstico ( tabla 2 ). Determinamos que se justificaba una punción lumbar en ese momento. El paciente fue sometido a una punción lumbar de gran volumen, realizada en radiología intervencionista debido a un hábito corporal difícil.

 

 


Tabla 2. Criterios diagnósticos de hidrocefalia normotensiva.

 

Cuando el paciente regresó del procedimiento, fue como de día y de noche: prácticamente saltó de la cama y cruzó la habitación corriendo, sin apenas necesidad del andador del que había dependido durante meses. Tenía una gran sonrisa en su rostro, algo que nunca antes habíamos visto de él. Se sintió subjetivamente mejor casi de inmediato. Llamamos a nuestros colegas de neurocirugía, que vinieron de inmediato, revisaron la evidencia recopilada (incluidos los resultados de las pruebas en fisioterapia y terapia ocupacional, resonancia magnética de la cabeza y punción lumbar, así como pruebas de suero obtenidas previamente que habían sido tranquilizadoras), y se ofreció a transferir al paciente a su servicio para realizar más pruebas físicas y cognitivas, punciones lumbares seriadas y tratamiento neuroquirúrgico adicional.

 

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL.

 

 

PERSPECTIVA Y MANEJO NEUROQUIRÚRGICO

La hidrocefalia de presión normal se describió por primera vez en este hospital en 1965. En ese momento, se identificó como una causa tratable de demencia y se trató con una derivación de LCR con una derivación de LCR. 9 Las formas más comunes de derivación fueron la derivación ventriculoperitoneal y ventriculoauricular; este último ha caído en gran medida en desgracia hoy, excepto como último recurso. Al menos el 80% de los pacientes con hidrocefalia normotensiva correctamente diagnosticada presentan una mejoría clínica después de la derivación ventricular. Por lo tanto, es importante comprender cómo diagnosticar correctamente la enfermedad ( Figura 3). Hemos oído hablar de la tríada clásica que, cuando se combina con ventriculomegalia en una persona mayor, sugiere hidrocefalia por presión normal: alteración de la marcha, cambios cognitivos con características subcorticales e incontinencia urinaria.

 

 


Figura 3. Evaluación y manejo de la hidrocefalia normotensiva.

Se muestra una representación esquemática del abordaje de la presunta hidrocefalia de presión normal (NPH). La detección inicial se realiza para evaluar el riesgo de diagnósticos neurológicos y psiquiátricos alternativos y para asegurarse de que se aborden. Los pacientes con NPH probable o posible se someten a una punción lumbar de gran volumen. Por lo general, se obtiene una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se analiza en busca de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer, lo que puede ayudar a establecer el diagnóstico y el pronóstico. Los pacientes que tienen una respuesta positiva a la punción lumbar, medida por los cambios en la marcha o la función cognitiva (o ambas), reciben una derivación quirúrgica para la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. Los pacientes que tienen una respuesta equívoca o negativa a la punción lumbar en el contexto de alta sospecha clínica de NPH pueden someterse a una prueba de 3 días de un drenaje lumbar externo.

 

¿Cuándo es el diagnóstico lo suficientemente claro como para recomendar continuar con la derivación de LCR? ¿Podemos proceder sobre la base de las características clínicas y de imagen únicamente? La diferenciación entre la hidrocefalia de presión normal y otros procesos neurodegenerativos se puede intentar con un examen neurológico detallado; sin embargo, las condiciones neurológicas coexistentes pueden confundir la precisión del diagnóstico. La ventriculomegalia puede identificarse con el envejecimiento normal, la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad cerebrovascular crónica, pero un ángulo calloso agudo es muy sugestivo de hidrocefalia de presión normal. 8,10

 

Aproximadamente la mitad de los pacientes con un diagnóstico presunto de hidrocefalia normotensiva establecido únicamente sobre bases clínicos tendrán una respuesta favorable a la derivación ventriculoperitoneal. La prueba diagnóstica estándar es una evaluación motora y cognitiva del paciente después del drenaje del LCR mediante una punción lumbar de gran volumen o la colocación de un drenaje lumbar externo. La mejoría después del drenaje de un gran volumen (30 a 50 ml) de LCR por punción lumbar tiene un alto valor predictivo positivo de mejoría después de la derivación ventriculoperitoneal; sin embargo, las respuestas falsas negativas a la punción lumbar son bastante comunes. En pacientes con una respuesta poco clara o falta de respuesta a la punción lumbar, la prueba de un drenaje lumbar externo puede ser informativa. Este procedimiento implica la admisión al hospital para la colocación de un drenaje en el espacio subaracnoideo lumbar, junto con la prueba de la función cognitiva (con la Evaluación Cognitiva de Montreal) y la coordinación (con una evaluación de la velocidad de la marcha y la prueba cronometrada up-and-go),  antes de la colocación del drenaje y 48 y 72 horas después. Las respuestas objetivas o subjetivas pueden predecir los efectos positivos de la derivación ventriculoperitoneal.11

 

Se realiza una derivación ventriculoperitoneal para mover el LCR desde uno de los ventrículos laterales a la cavidad peritoneal, donde es absorbido por el revestimiento peritoneal. Cuando el abdomen no es accesible (por ejemplo, cuando hay cicatrices relacionadas con una cirugía o infección previa), se puede usar otro espacio, como la cavidad pleural o el torrente sanguíneo. Se pueden usar dos tipos de válvulas para controlar la cantidad de fluido que se drena: válvulas reguladas por presión y válvulas reguladas por flujo. Las válvulas reguladas por presión se abren por medio de un mecanismo de válvula de bola cuando la presión intracraneal se eleva por encima de un nivel establecido. Estas válvulas a menudo están acopladas con dispositivos antisifón, que evitan el drenaje excesivo de LCR después de una elevación repentina de la cabeza. Las válvulas reguladas por flujo mantienen un nivel constante de flujo de LCR, independientemente de la posición de la cabeza y los cambios en la presión intracraneal. El estándar de atención actual es la colocación de una válvula programable, que permite al proveedor ajustar la resistencia de forma transcutánea con imanes. El uso de válvulas programables, en lugar de válvulas de ajuste fijo, ha reducido significativamente la tasa de revisión de la derivación.12

 

Los resultados de la derivación pueden ser excelentes y duraderos. 13 Los pacientes deben ser informados de que, aunque la calidad de vida mejora sustancialmente, no siempre corresponda con el de la población general. 14 Aunque la colocación de una derivación es un procedimiento quirúrgico relativamente corto y técnicamente sencillo, las tasas de complicaciones operativas y perioperatorias pueden superar el 20%; Es menos probable que ocurran estas complicaciones con válvulas programables que con válvulas fijas. 15

 

Dos semanas después de la punción lumbar diagnóstica inicial, el paciente fue sometido a la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. Después del procedimiento, parecía una persona nueva, sonreía de oreja a oreja y estaba agradecido de que finalmente tuviera una explicación para los síntomas inusuales con los que había estado viviendo durante meses.

 

Pregunta al expositor: Mirando hacia atrás en su historial clínico, ¿cuánto tiempo cree que la hidrocefalia de presión normal realmente estaba afectando al paciente clínicamente antes de que fuera diagnosticada?

 

Respuesta: Calculamos que tuvo hidrocefalia por presión normal durante al menos 4 a 5 años, desde el momento en que comenzó a notar síntomas cognitivos y la resonancia magnética de la cabeza reveló por primera vez un agrandamiento ventricular leve. Es notable cuánto tiempo puede persistir la hidrocefalia de presión normal antes de ser descubierta, a veces hasta 10 años en pacientes menores de 75 años. Los pacientes mayores de 80 años suelen tener un diagnóstico más oportuno.

 

DIAGNOSTICO FINAL

HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL.

 

 

Traducción de:

“A 70-Year-Old Man with Depressed Mood, Unsteady Gait, and Urinary Incontinence”

Feyza Marouf, M.D., McKinley Glover, M.D., Bryce Wininger, M.D., and William T. Curry, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027090

 

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