En
este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico
internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en
forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de
una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Una mujer de 62 años con hipertensión y depresión se
presentó en una clínica de urología con antecedentes de disuria, hematuria y
poliuria episódica de 15 meses de evolución. Informó molestias suprapúbicas
pero no dolor en el flanco, náuseas o saciedad temprana. No informó fiebre,
escalofríos, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia, disnea o tos. Ella
visitó a cinco profesionales médicos por estos síntomas. Todos los análisis de
orina mostraron más de 3+ de esterasas leucocitarias, nitritos, más de 10
glóbulos blancos por campo de alta potencia y de 1 a más de 50 glóbulos rojos
por campo de alta potencia. La paciente recibió tratamiento empírico por
supuesta infección del tracto urinario
en cada ocasión. Se le recetó trimetoprim-sulfametoxazol dos veces y
ciprofloxacina en tres ocasiones, pero no tuvo reducción en los síntomas. Todos
los cultivos de orina fueron negativos. No tenía antecedentes de infecciones de
transmisión sexual, cirugía abdominal, nefrolitiasis o infecciones del tracto
urinario. Ella era ama de casa y vivía con su hijo. No tenía antecedentes de
consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. Ella no era sexualmente activa.
PONENTE
La infección del tracto urinario puede ser
recurrente debido a problemas estructurales (por ejemplo, deterioro del vaciado
de la vejiga en mujeres posmenopáusicas), patrones de actividad sexual o
reservorios de infección (por ejemplo, cálculos renales), pero a menudo no se
determina la causa precisa de una infección recurrente. La atrofia urogenital,
que es común entre las mujeres posmenopáusicas, confiere una predisposición a
infecciones recurrentes del tracto urinario, pero también puede causar síntomas
que imitan la infección del tracto urinario. Puede producirse un cultivo de
orina falso negativo debido a la baja carga bacteriana o al uso de un agente
antibiótico. Sin embargo, cinco cultivos de orina negativos consecutivos y síntomas persistentes a pesar del uso de
antibióticos hacen que la cistitis bacteriana sea un diagnóstico muy poco
probable. Las infecciones alternativas a considerar con la evidencia
epidemiológica apropiada son las infecciones de transmisión sexual, los
patógenos intracelulares (por ejemplo, ureaplasma) y la tuberculosis. La
ciprofloxacina puede tratar parcialmente una infección micobacteriana. Un tumor
urotelial puede manifestarse como hematuria, piuria estéril (es decir, la
presencia de glóbulos blancos en la orina a pesar de la ausencia de bacterias)
y síntomas de irritación. La persistencia de piuria, hematuria y malestar
suprapúbico del paciente sugieren una inflamación continua dentro o adyacente
al tracto genitourinario. La apendicitis o diverticulitis aguda puede inducir
piuria estéril, pero en una base más crónica, cualquier cáncer (p. Ej.,
Colorrectal, ovárico o endometrial) puede irritar el uréter o la vejiga; sin
embargo, la ausencia de pérdida de peso durante el período de 15 meses hace que
el diagnóstico de cáncer sea poco
probable.
EVOLUCIÓN
En el examen físico, la temperatura del paciente fue
de 36.4 ° C, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y la presión
arterial de 134/72 mm Hg. Ella impresionaba en buen estado general. Los exámenes cardíacos y
pulmonares fueron normales. Su abdomen era blando y sin hepatoesplenomegalia.
No había dolor en fosa lumbar. El recuento de glóbulos blancos era 6800 por
milímetro cúbico, con 65% de neutrófilos, 24% de linfocitos, 8% de monocitos y
3% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue de 12.7 g por decilitro, y el
recuento de plaquetas fue de 239,000 por milímetro cúbico. Los niveles de
electrolitos séricos fueron normales. El nivel de creatinina fue de 0.82 mg por
decilitro. Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa,
fosfatasa alcalina y bilirrubina total fueron normales. Una radiografía de tórax reveló pulmones sin consolidación
ni edema. Los estudios de orina mostraron piuria (más de 50 glóbulos blancos
por campo de alta potencia), hematuria y un cultivo bacteriano negativo. Las
pruebas de amplificación de ácido nucleico en orina para Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrhea fueron negativas.
PONENTE
Las infecciones de transmisión sexual comunes han
sido descartadas por pruebas altamente sensibles en el contexto de una baja
probabilidad previa a la prueba. No hay evidencia clínica de enfermedad
multiorgánica que sugiera endocarditis o vasculitis (por ejemplo, poliarteritis
nodosa). La tuberculosis genitourinaria a menudo se manifiesta como hematuria y
piuria estériles, pero con mayor frecuencia se desarrolla en pacientes que
tienen factores de riesgo de tuberculosis. La radiografía no muestra evidencia
de tuberculosis previa o activa, pero la tuberculosis genitourinaria a menudo
progresa independientemente de la enfermedad en otros sitios del cuerpo.
EVOLUCIÓN
Los resultados de las pruebas citológicas de orina
revelaron linfocitos urinarios pero no evidencia de cáncer. Un urograma por
tomografía computarizada (TC), realizado de forma ambulatoria, mostró una masa
heterogénea de 2,0 cm en el polo inferior del riñón derecho, engrosamiento
ureteral multifocal con características de masa a lo largo del uréter derecho,
hidronefrosis del riñón derecho, engrosamiento difuso de la pared gástrica, la
opacidad a lo largo del epiplón anterior y numerosos ganglios linfáticos
retroperitoneales subcentimétricos (Fig. 1).
Figura 1. Uro tomografía computarizada con
contraste intravenoso. El panel A muestra el engrosamiento difuso de la pared
gástrica, con densidad radiológica borrosa a lo largo del epiplón anterior y el
mesenterio; Panel B, una masa de aumento heterogéneo en el polo inferior del
riñón derecho; y Panel C, engrosamiento urotelial que involucra un segmento
largo del uréter derecho.
PONENTE
Los hallazgos de imagen revelan una gran carga de
enfermedad distribuida en cuatro órganos intraabdominales: el riñón, el uréter,
el estómago y los ganglios linfáticos. La invasividad y la distribución
despiertan preocupación por cáncer, aunque también es posible la infección
crónica. Cualquiera de los órganos antes mencionados podría albergar una
neoplasia primaria que se haya diseminado a otros órganos. El engrosamiento
difuso de la pared gástrica podría representar un adenocarcinoma gástrico
(particularmente la variante infiltrante linitis plástica) o un linfoma
gástrico; sin embargo, el paciente no tiene dolor abdominal, náuseas o saciedad
temprana. Aunque la diseminación metastásica hacia el epiplón y los ganglios
linfáticos es plausible, las metástasis al riñón y al uréter serían inusuales
para una neoplasia gástrica. La linfadenopatía restringida al retroperitoneo
generalmente refleja cáncer metastásico o un linfoma que se origina en el
retroperitoneo. La masa renal podría ser un carcinoma de células renales, que
puede diseminarse a los ganglios linfáticos retroperitoneales adyacentes, pero
por lo general no se extiende al estómago, epiplón ni a los uréteres distales.
Si la masa en el polo inferior del riñón derecho surge de la pelvis renal,
puede ser un carcinoma de células transicionales que ha invadido el uréter
ipsilateral. El paciente no fuma, lo que la pone en un riesgo menor de cáncer
urotelial.
La opacidad del epiplón en las imágenes puede
reflejar un cáncer metastásico o una infección como la tuberculosis, pero
también se puede observar en la serositis autoinmune (por ejemplo, lupus
eritematoso sistémico) o el mesotelioma peritoneal. Los cánceres gástricos u
ováricos suelen causar carcinomatosis peritoneal y a menudo se acompañan de
ascitis maligna. El engrosamiento ureteral unilateral multifocal con
hidronefrosis asociada también es característico de la tuberculosis
genitourinaria, que puede causar una masa renal granulomatosa.
EVOLUCIÓN
Un mes después, la cistouretroscopia, realizada de
forma ambulatoria, mostró parches eritematosos en toda la vejiga. El uréter
derecho tenía una inflamación sustancial con restos fibrinosos blancos pero sin
lesiones objetivas. Se obtuvieron muestras de biopsia de la vejiga y el uréter.
Se implantó un stent ureteral y la paciente fue dado de alta a casa.
Aproximadamente 12 horas después, ella se presentó
al servicio de urgencias con fiebre, escalofríos y dolor abdominal. Su
temperatura era de 39.5 ° C, la frecuencia cardíaca de 76 latidos por minuto y
la presión arterial de 114/56 mm Hg. El hipogastrio estaba sensible. El
recuento de glóbulos blancos fue de 10.200 por milímetro cúbico, el nivel de
hemoglobina de 10.2 g por decilitro y el recuento de plaquetas de 114,000 por
milímetro cúbico. Un análisis de orina mostró más de 50 glóbulos blancos por
campo de alta potencia. El nivel de creatinina fue de 1.0 mg por decilitro. No
se realizaron pruebas bioquímicas hepáticas. Después de obtener los resultados
de los análisis de sangre y orina, se prescribieron ceftriaxona y vancomicina
por sospecha de urosepsis
periprocedimiento, y ella ingresó en el hospital.
Aproximadamente 48 horas después del ingreso, la
orina y los hemocultivos fueron negativos, pero la fiebre del paciente
persistió. La TC del abdomen y pelvis
mostró que la posición del stent ureteral era estable y que la masa renal, el
engrosamiento ureteral, la hidronefrosis y la linfadenopatía retroperitoneal no
se habían modificado.
Aproximadamente 72 horas después del ingreso, el
nivel de bilirrubina total fue de 4.9 mg por decilitro (rango normal, 0.0 a 1.4
mg por decilitro), alanina aminotransferasa 233 U por litro (rango normal, 0 a
55), aspartato aminotransferasa 157 U por litro (normal rango, 5 a 34), y
fosfatasa alcalina 353 U por litro (rango normal, 40 a 150). El RIN, fue de 1.2, y el nivel de albúmina fue de 2.6
g por decilitro (rango normal, 3.5 a 5.0). El recuento de glóbulos blancos fue
de 3300 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina de 11.0 g por decilitro y
el recuento de plaquetas de 95,000 por milímetro cúbico.
El análisis anatomopatológico de muestras de biopsia
de la vejiga y el uréter obtenidas durante la cistoureteroscopia mostró un urotelio
benigno con inflamación crónica (Fig. 2). Una repetición de la radiografía del
tórax mostró atelectasia bibasal. El paciente no tenía síntomas respiratorios o
hipoxemia.
Figura 2. Muestra de biopsia de la vejiga. Una
muestra de biopsia de la vejiga muestra un urotelio benigno con inflamación
linfocítica crónica grave.
PONENTE
La vejiga o la perforación ureteral con derrame
peritoneal y la translocación de patógenos (por ejemplo, bacterias, hongos o
micobacterias) del sistema urinario al torrente sanguíneo son consideraciones
inmediatas para su fiebre, rigidez y dolor abdominal. Los antibióticos
periprocedimiento se administran comúnmente en el momento de los procedimientos
urológicos y pueden dar como resultado cultivos negativos incluso cuando hay
una infección bacteriana presente.
Los resultados de las pruebas bioquímicas hepáticas
indican una lesión mixta colestática y hepatocelular sin disfunción hepática
sintética. La pancitopenia aguda y la hepatitis concomitantes pueden surgir de
una infección viral que afecta el hígado y la médula ósea simultáneamente (por
ejemplo, virus de Epstein-Barr) o de una reacción adversa a un medicamento. La
sepsis puede causar pancitopenia aguda, hepatitis e hiperbilirrubinemia.
Los hallazgos cistoureteroscópicos (tanto
visualizados como histológicos) confirman la inflamación pero no distinguen
entre infección y cáncer. La ausencia de células malignas en una muestra de
biopsia hace que el carcinoma de células transicionales sea un diagnóstico poco
probable, pero se debe considerar el error de muestreo. No se observaron
granulomas en la muestra de la biopsia que sugirieran tuberculosis, pero faltaban las tinciones
para bacilos ácido-alcohol resistentes, cultivo de micobacterias y pruebas de
reacción de cadena de polimerasa (PCR) micobacteriana para evaluar mejor la
posibilidad de tuberculosis. Las micosis endémicas, como la histoplasmosis, que
podrían haber sido adquiridas o reactivadas recientemente pueden manifestarse
como fiebre, hepatitis, citopenias y linfadenopatía; la participación
genitourinaria, sin embargo, es inusual.
EVOLUCIÓN
La toma de antecedentes adicionales por
re-interrogatorio reveló que el paciente había inmigrado a los Estados Unidos
desde Guadalajara, México, 18 años antes. Durante su infancia, había trabajado en la granja lechera de su familia, donde
frecuentemente consumiría leche no pasteurizada. Ella no tenía ningún contacto
conocido con personas que tuvieran tuberculosis, pero antes de emigrar, tuvo
una prueba positiva de tuberculina en México. La isoniacida se recetó para la
tuberculosis latente, pero no tomó la medicación porque le preocupaban sus
efectos secundarios.
PONENTE
La nueva información epidemiológica y los
antecedentes del paciente de haber tenido una prueba cutánea de tuberculina
positiva para la cual no recibió tratamiento aumentan sustancialmente la
probabilidad de tuberculosis genitourinaria. El tracto genitourinario es un
sitio común de tuberculosis extrapulmonar, y la infección puede progresar en
ese sitio sin causar fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Una historia
de consumo de leche no pasteurizada sugiere patógenos adicionales posibles, que
incluyen listeria, especies de Campylobacter, especies de brucella y
Mycobacterium bovis. La probabilidad de cada patógeno se modifica por el
momento de la última exposición del paciente. Sería importante preguntar si ha
tenido una exposición más reciente a lácteos no pasteurizados, ya sea durante
el viaje o por el consumo de productos importados. De los patógenos asociados
con el consumo de leche no pasteurizada, solo M. bovis puede reactivarse
después de décadas y es clínicamente indistinguible de la tuberculosis. La
brucelosis causa fiebre, hepatitis y citopenias y puede afectar el sistema
genitourinario; sin embargo, la forma crónica a menudo es una extensión de una
enfermedad aguda, que el paciente no tenía. La fiebre Q, que surge de la
exposición al ganado (y a su leche), se manifiesta de manera similar a la
brucelosis, aunque la afectación genitourinaria es rara. Las especies de
Listeria y Campylobacter usualmente causan una enfermedad gastrointestinal
aguda y no tienen formas crónicas ni síntomas genitourinarios prominentes;
además, las especies de listeria y campylobacter no serían responsables de las
anomalías radiológicas. Sobre la base de la ausencia de síntomas respiratorios
y una radiografía de tórax no diagnóstica, el riesgo de transmisión de la
tuberculosis podría evaluarse como bajo; sin embargo, el 50% de los pacientes
con tuberculosis miliar tienen una radiografía de tórax normal. La fiebre alta
y la participación multiorgánica sugieren una enfermedad micobacteriana
ampliamente diseminada.
EVOLUCIÓN
Las pruebas de antígenos fúngicos, pruebas
serológicas para Brucella y cultivos de orina bacterianos fueron negativos. La
prueba del antígeno y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
no fue reactiva. Seis muestras de orina revelaron de 1 a 9 bacilos
acidorresistentes por cada 10 campos de inmersión en aceite. El tratamiento con
rifampicina, isoniazida y etambutol se inició para la infección micobacteriana
genitourinaria. No se prescribió pirazinamida, dada la presencia de hepatitis
aguda y la posibilidad de infección por M. bovis, que es resistente a la
pirazinamida.
PONENTE
La infección por Mycobacterium tuberculosis y M.
bovis es clínicamente indistinguible en sus formas pulmonar y extrapulmonar. La
paciente probablemente estuvo expuesta a ambos patógenos durante su juventud.
La reactivación es una posibilidad más probable que la infección recién
adquirida, y su edad más que la inmunosupresión es su factor de riesgo para la
reactivación.
La hepatitis y la fiebre que se produjeron después
de la cistoureteroscopia se asemejan a las reacciones que se observan después de
la administración intravesicular de bacilo de Calmette-Guérin (una cepa
atenuada de M. bovis) para los cánceres de vejiga superficiales. Es posible que
el marcado engrosamiento de la pared gástrica pueda reflejar la carga
gastrointestinal primaria por la ingestión de M. bovis. Estas observaciones,
junto con el historial de exposición del paciente a productos lácteos no
pasteurizados, respaldan la consideración de la infección por M. bovis. Sin
embargo, la alta prevalencia de M. tuberculosis en México hace que la
tuberculosis sea el diagnóstico más probable.
EVOLUCIÓN
Un análisis de PCR en orina para M. tuberculosis fue
positivo. El tratamiento para la tuberculosis se complicó por náuseas, vómitos
e hiperbilirrubinemia progresiva (se observó el nivel más alto de bilirrubina,
10,2 mg por decilitro). Una biopsia de hígado mostró granulomas necrotizantes
en todo el parénquima hepático (Fig. 3).
Figura 3. Espécimen de biopsia del hígado. Una
muestra de biopsia del hígado muestra uno de muchos granulomas necrotizantes
localizados en todo el parénquima hepático en una distribución no zonal. Se
puede observar un foco de hepatocitos inflamados y necróticos con linfocitos
dispersos y neutrófilos. La esteatosis macrovascular implica el 25% del
parénquima hepático.
El resultado de la tinción para bacilos
ácido-alcohol resistentes fue negativo; La tinción con plata metenamina de
Grocott-Gomori y la tinción con Warthin-Starry también fueron negativas. Las tinciones de tres muestras de esputo fueron negativas para bacilos
acidorresistentes. Las náuseas y los vómitos disminuyeron después de que el
tratamiento de la paciente cambió de rifampicina a rifabutina y sus niveles
bioquímicos hepáticos se normalizaron gradualmente. Después de una
hospitalización de 1 mes, fue dada de alta con recetas continuas de isoniazida,
rifabutina, etambutol y levofloxacina. Se desconoce la sensibilidad del agente
patógeno a las fluoroquinolonas en el momento del alta, pero se consideró que
las alternativas eran demasiado riesgosas en presencia de hepatitis y pancitopenia
existentes. Los cultivos de orina y un cultivo de esputo fueron positivos para
tuberculosis pansensible. El tratamiento con levofloxacina y etambutol se
suspendió. Después de 9 meses de tratamiento con isoniazida y rifabutina, la
paciente tuvo una resolución completa de sus síntomas urinarios, piuria y
anormalidades en las imágenes.
COMENTARIO
Entre los 3 billones de personas en el mundo que
están infectadas con tuberculosis, la enfermedad activa se desarrollará en
aproximadamente 10% .1 Dentro de los Estados Unidos, aproximadamente 10,000
casos de tuberculosis activa se diagnostican anualmente, y 20% de esos casos
son extrapulmonares.2 La incidencia de la tuberculosis es 13 veces más alta
entre personas nacidas en el extranjero que entre personas nacidas en los
Estados Unidos, y México es el país de origen más común para pacientes
estadounidenses nacidos en el extranjero con tuberculosis.2 El sistema
genitourinario es el segundo sitio más común de diseminación (después del
tejido linfático) y está involucrado en aproximadamente un tercio de los casos
extrapulmonares3.
En una revisión de 39 estudios con un total de más
de 9000 pacientes con tuberculosis genitourinaria en 23 países, el 50% de los
pacientes presentaba síntomas del tracto urinario inferior, el 36% con
hematuria y el 35% con dolor lumbar.4 En una serie que involucraba 41 pacientes
con tuberculosis renal que se presentaron en un hospital académico de los EE.
UU., Más del 70% presentaron síntomas que involucraban el tracto urinario
inferior; el examen de la orina reveló piuria estéril en el 46% de los
pacientes, piuria y hematuria en el 34% y hematuria aislada en el 12% .5 Entre
los pacientes con tuberculosis genitourinaria, del 14 al 21% presentaron
síntomas clásicos asociados con la infección tuberculosa, como fiebre, pérdida
de peso y sudores nocturnos, y solo un tercio de los pacientes tenían evidencia
de tuberculosis previa en la radiografía de tórax.4,5 Las manifestaciones
tardías de tuberculosis genitourinaria incluyen fístulas, abscesos, infertilidad,
estenosis ureterales y nefropatía obstructiva. 6 Los síntomas de fiebre,
pancitopenia y hepatitis de este paciente que ocurrieron después de la
cistoureteroscopia probablemente reflejaron la sepsis de la bacilemia
tuberculosa.7,8
El diagnóstico de tuberculosis genitourinaria se
confirma generalmente por la evidencia microbiológica de bacilopatía por
bacilos resistentes a la acidez o pruebas de PCR en orina o en base a un examen
histopatológico que muestra cambios granulomatosos con o sin bacilos
resistentes a los ácidos. La tinción para bacilos acidorresistentes es una
prueba de detección rápida, pero su sensibilidad es baja en sitios
extrapulmonares, incluso en la orina, donde la sensibilidad es del 25% .9 Las
directrices recomiendan 6 meses de terapia con múltiples fármacos para el
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar10. Aunque la elección de los
agentes antimicobacterianos está influenciada por condiciones coexistentes,
interacciones farmacológicas potenciales y la probabilidad de tuberculosis
resistente a los medicamentos, la fase de inducción de 2 meses generalmente
consiste en el tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y
etambutol y es seguida por 4 meses de tratamiento de consolidación con
isoniazida y rifampina
La tuberculosis genitourinaria viene a la mente
cuando un paciente de México que ha tenido una prueba cutánea de tuberculina
positiva pero nunca ha recibido tratamiento para la tuberculosis presenta
disuria no resuelta y piuria estéril. Sin embargo, durante el primer año de la
enfermedad de este paciente, estas características aparentemente no se
apreciaron en el contexto de citas de atención de urgencia aisladas con varios
proveedores diferentes, cada uno de los cuales recetó antibióticos
convencionales para la sospecha de cistitis bacteriana. La caracterización
final de todos los resultados de la prueba de orina como piuria estéril condujo
a una evaluación urológica y una tomografía computarizada. Solo cuando se
desarrolló la sepsis después de que se sometió a cistoureteroscopía se acumuló
un conjunto completo de datos, incluido el país de origen del paciente, su
exposición potencial a patógenos durante la infancia y su resultado anterior de
la prueba cutánea de tuberculina, y se reconoció como característica del
genitourinario tuberculosis.
En la práctica habitual, la mayoría de los casos de
disuria no justifican una exhaustiva historia clínica y un examen físico
completo, y la piuria estéril rara vez refleja la tuberculosis11,12. Sin
embargo, debido a las repetidas presentaciones, se describió detalladamente la
historia del problema teniendo en cuenta la duración de la misma. los síntomas
y la falta de respuesta a la terapia antibiótica previa estaban justificados y
habrían cuestionado el diagnóstico de cistitis bacteriana. Sin este completo
replanteamiento de todo el curso de la enfermedad y sin una apreciación de la
información epidemiológica, algunos de los médicos que atendieron a la
paciente habían elaborado un marco de
pensamiento equivocado.
The Wrong Frame
of Mind
Joseph A.
McBride, M.D., Alexander J. Lepak, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Sanjay Saint,
M.D., M.P.H., and Nasia Safdar, M.D., Ph.D.
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