domingo, 17 de junio de 2012

Cuanto antes, mejor...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.




Una joven de 19 años estudiante secundaria que había regresado de sus vacaciones en un resort en México fue internada en un hospital por fiebre de tres días de evolución, mialgias, artralgias y rash generalizado.

Mi primera preocupación sería establecer las circunstancias alrededor de su viaje a México. La explicación de su enfermedad puede ser una exposición a un determinado lugar, o, una enfermedad de transmisión sexual, o una reacción alérgica a algún medicamento. La cronología de la enfermedad y su tratamiento médico, si es que hubo algún tratamiento, y su salud o la de sus compañeros de viaje son datos adicionales que quisiera tener. Un viaje a regiones remotas requiere consideraciones exóticas, aunque su enfermedad puede no tener ninguna relación con su estadía en  México.

El rash apareció primero en las extremidades pero rápidamente se diseminó  para comprometer la totalidad de la superficie corporal incluyendo la conjuntiva. Sensaciones de pinchazos precedieron a  hormigueos y debilidad en las extremidades. Las artralgias y mialgias se hicieron tan severas que tuvo que usar una silla de ruedas para abordar el avión. Ella no solicitó ayuda médica mientras estuvo en México, y el viaje de regreso a su casa le tomó seis horas.

Una silla de ruedas usada por una paciente de 19 años sugiere una enfermedad seria; sus síntomas más probablemente sean debidos a infección, aunque también una vasculitis puede ser responsable de un cuadro así. Un cuadro de sarampión en un estudiante secundario es causa de fiebre y rash, pero la severidad de los síntomas hace este diagnóstico muy poco probable. La fiebre tifoidea es endémica en México, y puede tener también rash y fiebre. Aún aunque la paciente no haya tenido diarrea yo descartaría fiebre tifoidea, dado que la enfermedad puede presentarse aún sin esos síntomas.  De todas maneras este rash no es característico de la llamada roseola tífica que son manchas rosadas.  Ellas aparecen comúnmente como ramilletes de lesiones maculopapulares en el abdomen superior y no se generalizan ni se hacen confluentes. La paciente tampoco se queja de dolor abdominal que es generalmente un síntoma prominente en la fiebre entérica. El dengue es también endémico en México, pero este rash es atípico para infección viral, y la ausencia de cefalea severa también hace que este diagnóstico sea  poco probable.

El período menstrual de la paciente había comenzado cinco días antes y era de características normales. Ella usaba tampones los que cambiaba cada 12 horas. La paciente era sexualmente activa y había tenido dos infecciones por chlamidias en el pasado reciente.

Las infecciones por chlamidias se asocian epidemiológicamente a la infección gonocóccica, la cual podría presentarse de esta forma. El momento del ciclo menstrual es el adecuado para el gonococo, ya que las condiciones hormonales en esta fase del ciclo, parecen proveer condiciones óptimas para el crecimiento de cepas fastidiosas de Neisseria gonorrhoeae responsable de la gonococcemia diseminada. Cualquier consideración que considere al gonococo debe también considerar a meningococo, dado que la presentación clínica puede ser similar. De hecho, esta presentación clínica con fiebre y rash generalizado es considerado por muchos clínicos, justificación adecuada para la inmediata administración empírica de antibióticos, especialmente penicilina, ya que la meningococcemia no tratada puede ser muy rápidamente fatal.

El perfil clínico de la paciente, y  el uso de tampones es también compatible con el síndrome de shock tóxico, aunque en los trastornos relacionados con stafilococcus existe a menudo diarrea profusa. El rash en el síndrome de shock tóxico es a menudo generalizado, y el compromiso de las conjuntivas es también común. Un cuidadoso examen pélvico en busca de hiperemia cervical y vaginal y cultivos adecuados ayudarían a apoyar  el diagnóstico o hacerlo menos probable.



En el examen la paciente se veía muy comprometida, y tenía un rash purpúrico generalizado a todo el cuerpo, incluyendo su cara nariz y orejas. Los signos vitales eran: temperatura 39,4ºC, frecuencia cardíaca 158 por minuto, presión arterial 100/60 mm Hg, y respiración 22 por minuto. Estaba alerta y orientada y no tenía evidencias de meningismo. El examen cardiopulmonar era normal. No se palpaban ni el hígado ni el bazo, y no había linfadenopatías.  Había exquisita sensibilidad dolorosa en los músculos y articulaciones de todas las extremidades; había marcada cianosis periférica a nivel de los dedos de manos y pies.



Cuál es el diagnóstico?


Resolución del caso.


La progresión de rash generalizado a púrpura es altamente sugestiva de meningococcemia. El rash en este trastorno comienza usualmente comienza como una erupción rosada maculopapular en las extremidades y desarrolla un componente petequial antes de transformarse en hemorrágico o aún necrótico. La ausencia de compromiso de sistema nervioso central no argumenta contra este diagnóstico dado que la enfermedad diseminada meningocóccica frecuentemente no se acompaña de meningitis.


Los hallazgos de laboratorio son los siguientes: hematocrito 38%; glóbulos blancos 5100 por mm3, con 59 por ciento de neutrófilos, 18 por ciento de formas en banda, 13 por ciento de linfocitos, y 10 por ciento de metamielocitos; plaquetas 80.000 por mm3; tiempo de protrombina 18,9 seg; tiempo de tromboplastina parcial, 91,8 seg. El análisis de orina mostró proteínas 2+, moderada sangre y escasos glóbulos blancos y rojos, pero no había cilindros ni microorganismos. Los resultados de los electrolitos era como sigue: sodio 135 mmo/l; potasio 3,3 mmol/l; cloro 101 mmol/l; bicarbonato 13,8 mmol/l; urea 27 mg/dl; la concentración de creatinina sérica de 2,4 mg/dl; y la creatin-kinasa al ingreso era de 7340 U/l. Los gases en sangre mostraban pH 7,31, presión parcial de dióxido de carbono de 25 mm Hg, y la presión parcial de oxígeno de 117 mm Hg mientras el paciente estaba recibiendo 2 litros de oxígeno por máscara. Una punción lumbar fue normal.

Todos estos datos sostienen el diagnóstico de sepsis. El paciente tiene una dramática desviación a la izquierda, acidosis metabólica con un aumento de los aniones no medidos, y probable coagulación intravascular diseminada. Su insuficiencia renal puede ser en parte inducida por pigmentos, dado el alto nivel de creatin-kinasa y el test reactivo para sangre en orina y un sedimento urinario con escasos glóbulos rojos.  Una investigación de mioglobina en orina sería de gran ayuda.

La paciente entró en shock y su cianosis periférica empeoró rápidamente después que arribara al departamento de emergencias. Fue tratada con 4 millones de unidades de penicilina cada cuatro horas y dexametasona 4 mg cada 6 horas por diagnóstico presuntivo de meningococcemia. Un frotis de sangre periférica mostró diplococos gram negativos intracelulares. La paciente fue admitida en la unidad de cuidados intensivos y tratada con líquidos intravenosos, vasopresores e intubación.

La detección de organismos en sangre periférica permitió un diagnóstico rápido de su infección, pero también indicó que la bacteria se estaba replicando intensamente; esto es particularmente frecuente en pacientes asplénicos en quienes la función de filtrado del bazo no está presente en la contención de la infección. Altas dosis de penicilina están ciertamente indicadas, pero el rol de los esteroides es discutible en estos casos. La meningococcemia es causa del síndrome de Waterhouse-Friderichsen, con hemorragia adrenal bilateral, pero aún pacientes con este síndrome pueden no tener insuficiencia adrenal. De todas maneras no me opondría al uso de esteroides.

En las siguientes 12 horas su recuento plaquetario cayó a 30.000 por mm3, el fibrinógeno cayó de 940 mg/dl al ingreso a 254 mg/dl, y el título de productos de degradación de la fibrina era mayor de 1/40. La cianosis de las extremidades empeoró y adoptó la apariencia de gangrena. Se diagnosticó púrpura fulminante y se comenzó tratamiento con heparina y plasma fresco congelado.

El curso no es sorprendente con el desarrollo de púrpura fulminante; esta condición trombótica fue probablemente empeorada por los vasopresores que se requirieron para tratar el shock. Las elevaciones en la creatin-kinasa sean probablemente resultado de la trombosis amplia en los músculos de la paciente. El uso de heparina para corregir la coagulación diseminada y prevenir cualquier trombosis ulterior es recomendado por algunos para el tratamiento de la púrpura fulminante, aunque yo no estoy tan convencido que esto sea verdaderamente útil. La gangrena periférica y la coagulación intravascular diseminada son sólo parte de la cascada séptica generalizada que el meningococo tan eficientemente provoca. Tratar al microorganismo es fácil, pero lo más difícil es revertir los efectos de la endotoxina.

Con soporte médico intensivo que incluyó el uso de antibióticos, esteroides, y heparina, la paciente sobrevivió después de una hospitalización prolongada. Pancreatitis, rabdomiolisis, síndrome de distress respiratorio del adulto e insuficiencia renal complicaron el curso de la internación. Además, requirió amputación bilateral debajo de la rodilla debido a gangrena extensa.

El infortunado final de la enfermedad de esta paciente fue determinado por el retraso en la búsqueda de atención médica antes de regresar a los Estados Unidos; esto resultó en una dilación en la administración de tratamiento antibiótico, el cual podría haber evitado la tragedia. Un registro internacional de médicos está disponible para los viajeros cuando presentan problemas fuera de su país. (1) Proveer de esta lista a los pacientes que viajan puede ser crítica, así como es también fundamental proveer adecuada inmunización para viajes al extranjero. También ello podría haber evitado el problema de salud pública suscitado entre los acompañantes del viaje en avión, ya que estuvieron durante varias horas en contacto con una paciente infectada con sepsis por meningococo. Los acompañantes necesitan inmediato seguimiento y profilaxis, sobre todo si es que han tenido contacto cercano con la paciente.



Comentario.

Las enfermedades que los pacientes contraen en viajes al extranjero, sobre todo cuando regresan de países exóticos puede ser intimidante para los clínicos, cuyos conocimientos son a menudo limitados a las enfermedades comunes de su propio país, y conocen poco de la epidemiología de otros países. El médico que discutió este caso sin embargo no tuvo dificultad en considerar distintas posibilidades en relación al lugar de donde provenía la paciente y que pudieran explicar la presentación del caso. El hecho de que exista un viaje al extranjero conduce irremediablemente a encuadrar el diagnóstico diferencial en términos de enfermedades exóticas versus entidades comunes, y ambas pueden desviar la atención de trastornos que requieran tratamientos más urgentes de acuerdo a sus implicancias evolutivas. Sarampión, dengue, y aún fiebre tifoidea, son problemas menores si se los compara con la meningococcemia y con el síndrome de shock tóxico en términos de necesidad de intervención inmediata y específica. El adagio de W.W. Herrick en relación a meningococcemia: “no other infection so quickly slays” (2) (“ninguna otra infección asesina más rápido”) todavía es aplicable en la era moderna  de los potentes antibióticos y de las unidades de cuidado intensivo. La combinación de rash generalizado y fiebre puede ser consecuencia de meningococcemia y por lo tanto siempre debe disparar el reflejo de la administración inmediata y apropiada de antibióticos. Un viaje al extranjero puede ampliar las fronteras del diagnóstico diferencial, pero tal antecedente no debiera alterar la geografía del razonamiento médico apropiado.

El médico que discutió el caso enfatizó la importancia de conocer detalles del itinerario de la paciente y las características de los lugares que visitó. Una lectura igualmente cuidadosa de la topografía del rash de la paciente tiene tanto importancia diagnóstica como terapéutica. Cuando se reconoce la meningococcemia en sus etapas iniciales, pueden verse máculas o pápulas rosadas que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo (3); el tratamiento en este o en el siguiente estadio, el cual se caracteriza por lesiones petequiales, previene la muerte en casi todos los casos. Sin embargo, cuando la enfermedad progresa y aparece el rash purpúrico, como sucedió en esta paciente, la mortalidad es mayor de 50 por ciento, aún con las terapias más agresivas. (4) Así, el diagnóstico requiere una lectura inicial adecuada de las lesiones de piel  para evitar un resultado fatal.

Dada la extraordinaria relación riesgo-beneficio de la penicilina en estas circunstancias, el umbral para su administración debe ser muy bajo. Clásicamente los médicos Británicos llevan en su maletín de emergencia, una dosis de penicilina G, la que administran inmediatamente cada vez que sospechan enfermedad meningocóccica. Con esta conducta han disminuido la mortalidad en 40 por ciento por esta enfermedad. (5) Aún cuando la probabilidad de meningococcemia sea relativamente remota, la administración de antibióticos es una mejor elección que no tratar al paciente. Los clínicos no deben esperar la confirmación del diagnóstico o la aparición de púrpura antes de administrar antibióticos.

Una vez que el diagnóstico es sospechado, una tinción de Gram del raspado o la escarificación de una de las lesiones petequiales demuestra el patógeno en 70 por ciento de los casos. (6) El gram del buffy-coat (capa de leucocitos en el tubo de hematocrito después de la centrifugación) fue la forma simple por la que se llegó al diagnóstico en esta paciente.





Buffy-coat.



El frotis de sangre periférica puede dar pistas de la presencia de infección; un gran número de formas en banda o en cayado, granulaciones tóxicas, cuerpos de Dohle, y vacuolización de polimorfonucleares son todas sugestivas de sepsis bacteriana. El gram en sangre periférica puede permitir una identificación temprana del microorganismo causal sobre todo en aquellos pacientes que más necesidad tienen de intervención antibiótica inmediata; la presencia de microorganismos en sangre periférica es reflejo de la masiva carga bacteriana que “matará rápidamente” si el tratamiento no es prontamente instituido. El frotis de sangre periférica también identifica evidencias de que la función esplénica es nula (estado asplénico); los cuerpos de Howell-Jolly y las células rojas nucleadas son fácilmente detectadas cuando la función de atrapamiento del bazo está ausente.

La paciente descripta aquí fue tratada apropiadamente con antibióticos inmediatamente a su arribo a la sala de emergencias, y posteriormente recibió soporte con presores y líquidos; tal apoyo realizado en terapia intensiva tuvo un resultado desafortunado. La penicilina efectivamente destruye el meningococo, pero la muerte del microorganismo se asoció a rápida liberación de endotoxina que condujo a fallo multiorgánico. (7) Esta endotoxemia reproduce en el huésped humano una reacción símil a la de Shwartzman con shock, coagulopatía por consumo, trombosis capilar amplia y necrosis tisular. (8) En animales de laboratorio, la reacción generalizada de Shwartzman se produce por una inyección intravenosa inicial de endotoxina seguida 24 horas más tarde  de una segunda dosis de endotoxina; el paralelo con la infección meningocóccica tratada es obvia y ayuda a explicar el tremendo resultado de la evolución de esta paciente con infección avanzada. La púrpura hemorrágica y el shock en la meningococcemia no sólo progresan con la terapia penicilínica sino que pueden aún empeorar o exagerarse con esta terapia que en otras circunstancias puede salvar la vida. La cascada fisiopatológica inducida por la sepsis puede tener una mortalidad de entre 40 a 50 por ciento cuando la infección está avanzada. (9)

En este caso había cianosis severa en las extremidades de la paciente que progresaron a gangrena franca. Intentos de detener o revertir esta lesión llevaron probablemente a una peor evolución del cuadro. El médico que discutió el caso fue crítico respecto a la administración de heparina en la púrpura fulminante con evidencias de coagulación intravascular diseminada; el creyó que representaría la sustitución de una coagulopatía patológica por una coagulopatía iatrogénica. El fracaso de la heparina en alterar la evolución de una coagulación intravascular diseminada relacionada a sepsis (10) es también un argumento contra su uso en tales circunstancias. Otros restringirían su uso a solamente la condición exacta con la que se inició en esta paciente, la coagulación intravascular diseminada con complicaciones trombóticas. (11) Esta práctica es apoyada por la observación de que la heparina atenúa la reacción de Shwartzman en las sepsis experimentales por meningococo. (12)

La heparina fue administrada a la paciente junto con plasma fresco congelado, el último para compensar los potencialmente bajos niveles de antitrombina III o cofactor de la heparina consumido en la coagulación intravascular diseminada. Cantidades aún mayores de plasma fresco pueden mejorar los resultados por restaurar a niveles adecuados las concentraciones de proteína C y S, dos anticoagulantes fisiológicos cuyos niveles pueden ser bajos en algunos pacientes con meningococcemia. Una asociación entre la fisiopatología de la púrpura fulminante meningocóccica y las deficiencias heredadas de estos factores se usa como apoyo para el uso de plama fresco congelado en esta enfermedad. (13)

Intervenciones aún más agresivas podrían haber hecho diferencias. Se ha visto reducción de mortalidad debido a meningococcemia fulminante siguiendo a plasmaféresis que remueve endotoxinas generadas, factor de necrosis tumoral e interleuquina-1. (14) Los anticuerpos monoclonales contra esas mismas sustancias representa otra esperanza para futuros tratamientos de esta condición. (15) Pero como concluyó el médico que discutió el caso, lo que seguramente hubiera alterado la cascada antes de que esta comience, es el reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno. Si la paciente hubiese consultado en México, podría haber dado con algún médico que llevara penicilina en su maletín.



Conclusiones del caso.

Junto con la endocarditis aguda, la fiebre en el paciente neutropénico, la fiebre en el paciente asplénico, la sepsis grave de la comunidad, algunas infecciones de partes blandas como fascitis necrotizantes o mionecrosis por anaerobios, y las meningitis bacterianas entre otras, la fiebre asociada a rash puede ser una emergencia médica como quedó demostrado en este caso tan desgraciado. No se debiera entrar en pánico ante cualquier paciente que presente fiebre y una erupción cutánea, pero sin embargo, la enseñanza de este ejercicio es que debemos al menos considerar que podemos estar frente a un cuadro potencialmente mortal en horas cuando nos enfrentamos a esta situación por otro lado tan frecuente en los servicios de emergencias o guardias médicas ambulatorias.

Quizás en pocas condiciones médicas tenga mayor relevancia una exhaustiva historia clínica y un completo interrogatorio que cuando estamos frente a un paciente febril con rash cutáneo para tratar de estrechar el enorme abanico de diagnósticos diferenciales que se nos despliega. Las pistas epidemiológicas como edad, estación del año en que ocurre, antecedentes de viajes, localización geográfica, exposición a insectos, animales silvestres, mascotas, medicamentos o tratamientos actuales o pasados, esquema de vacunación, la condición inmunológica del paciente etc deben ser minuciosamente interrogados. Respecto del rash específicamente, las características de las lesiones (máculas, pápulas, petequias, púrpura confluente etc), así como el cambio en la morfología de las mismas, y la evolución de unas a otras (por ej pápulas a vesículas, petequias a equimosis y/o necrosis),  distribución y progresión del rash. Tiempo de inicio en relación a la fiebre etc.  

Existe un reflejo en los internistas frente a un cuadro de fiebre y compromiso de piel  a pensar siempre en etiologías infecciosas. Sin embargo siempre hay que considerar algunas causas no infecciosas que pueden presentarse de esta forma. Ejemplos de ellas son la trombosis venosa profunda, las tromboflebitis superficiales, eritromelalgia, policondritis recidivante, reacción de cuerpo extraño, reacción por drogas, artritis gotosa, lupus eritematoso cutáneo y eritema nodoso. De todas ellas solamente el lupus y la fiebre por drogas pueden tener una expresión dermatológica generalizada en forma de rash. 

Estos cuadros dramáticos como el de esta paciente, que esporádicamente se nos presentan en nuestro trabajo cotidiano, nos hacen reflexionar acerca de la seriedad de estas formas graves de presentación de las enfermedades. Cerca de más de 90 por ciento de estos cuadros terminan siendo patologías banales o de buena evolución con o sin tratamiento, sobre todo en la práctica ambulatoria, y un poco menos en los pacientes que ameritan internación. Esto hace que muchas veces, y sobre todo en los centros de afluencia de gran cantidad de pacientes (servicios de emergencias, guardias médicas etc), el clínico puede estar con la “guardia baja”. Es de buena práctica en este contexto, y en casos seleccionados, en donde el diagnóstico no queda establecido firmemente en la consulta inicial, dejar al paciente en observación por algunas horas o re- citarlo en tiempo prudencial (en horas), en cuyo caso se le explica a él o a sus acompañantes cuales son las pautas de alarma para ese caso, y ante que circunstancia debe volver a la consulta antes del tiempo fijado por el médico. No apresurarnos a cerrar el diagnóstico en estos casos es de buena práctica, y muchas veces decir “todavía no podemos saber de qué se trata este cuadro”, es preferible a diagnosticar un “cuadro viral”, horas antes de que el paciente evolucione a shock séptico y coagulopatía.



Fuente

From the Hematology Section, Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, WWW403, P.O. Box 3333, New Haven, CT 06510-8056, where reprint requests should be addressed to Dr. Duffy.

Referencias

  1. Travel medicine advisor: the physician's update on international health. Atlanta: American Health Consultants, 1993.

  1. Herrick WW. Extrameningeal meningococcus infections. Arch Intern Med 1919;23:409-418.

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  1. Beck E, Dejana E. Thrombohemorrhagic phenomena associated with infectious diseases. Semin Hematol 1988;25:91-100.[Medline]

  1. Gaskins RA Jr, Dalldorf FG. Experimental meningococcal septicemia: effect of heparin therapy. Arch Pathol Lab Med 1976;100:318-324.[Medline]

  1. Powars DR, Rogers ZR, Patch MJ, McGehee WG, Francis RB Jr. Purpura fulminans in meningococcemia: association with acquired deficiencies of proteins C and S. N Engl J Med 1987;317:571-572.[Medline]

  1. Drapkin MS, Wisch JS, Gelfand JA, Cannon JG, Dinarello CA. Plasmapheresis for fulminant menigococcemia. Pediatr Infect Dis J 1989;8:399-400.[Medline]

  1. Tracey KJ, Fong Y, Hesse DG, et al. Anti-cachectin/TNF monoclonal antibodies prevent septic shock during lethal bacteraemia. Nature 1987;330:662-664.[CrossRef][Medline]

19 comentarios:

Anónimo dijo...

El caso no aporta muchos datos de suma importancia. Sin embargo ante un caso de fiebre y Rash se debe pensar en causa infecciosa, neoplásica ( Lnfoma NH y Mieloma ) y autoinmunes así como considerar las reacciones medicamentosas ( Steven J. ) .
Dentro de las causas autoinmunes se podría considerar la DERMATOMIOSITIS y/o polimiositis, ya que la paciente cursa con debilidad muscular muy marcada, mialgias y artralgias, además del compromiso conjuntival, la cianosis que presenta podría ser un Raynaud, sería interesante buscar el Rash en "v" , las manos de mecánico y las pápulas de Gotron. Se podría considerar el LES, y la enfermedad de Still que también cursan con fiebre y rash, además de la edad de la paciente y el sexo femenino ( para LES ). Considerar las vasculitis, la Vasculitis leucocitoclástica, etc
Dentro de las causas infecciosas y pensando en México, un dengue podría cursar con la sintomatología de la paciente con mialgias y artralgias de gran intensidad, faltan otros signos inespecíficos de dengue como el dolor retroocular y una prueba de torniquete.Podría estar en la fase febril de dicha patología, se podrían solicitar IgM para dengue. Se debe tener en cuenta la Leptospirosis que cursa también con erupción maculopapulosa, conjuntivitis, ictericia, Y el dolor muscular sobretodo en pantorrillas a veces sugiere esta patología , sin embargo la paciente no sugiere tanto un síndrome icterohemorrágico. Dentro de las otras causas infecciosas que cursan con fiebre y Rash, por el antecedente de infecciones de transmisión sexual, se puede considerar una infección primaria por VIH ( que siguiendo el orden de ideas anterior muchos virus son causa de polimiositis como el VIH y el HTVL-1, sin embargo no es frecuente que la polimiositis curse con erupción y es un cuadro de exclusión ), la primoinfección por VIH puede cursar con adenopatías, ulceras orales, faringitis ( síntomas que no encajarían tanto ), se deben considerar otras causas infecciosas de fiebre y rash como la fiebre moteada de las montañas rocosas, que puede ser causa de rabdomiólisis y producir un cuadro parecido al de este caso, se deben considerar enfermedad de Lyme, fiebre tifoidea ( aunque esta última cursa con dolor abdominal, diarrea, cefalea y hepatoesplenomegalia ), Ehrlichiosis, tifus, exantema viral por echovirus, mononucleosis infecciosa ( sin embargo en esta las mialgias, artralgias, astenia ocurre 1 o 2 semanas antes de la fiebre además que en esta entidad aparecen adenopatías cervicales ), exantema súbito ( sin embargo este ocurre en menores 3 años ), meningoccocemia ( la paciente no tenía síntomas ni signos meníngeos ) decartar también eritema nodoso, carbunco, tularemia, sífils secundaria, sarampión atípico , eritema multiforme entre otras.

Juan G. Buitrago ( Juan-Sunyata) Colombia. Abrazos!

Anónimo dijo...

También con el antecedente de infección gonocócica e infecciones de transimisión sexual se puede pensar en una gonococemia diseminada , también se podría pensar en artritis reactiva. Considerar por último, la FIEBRE HEMORRÁGICA VÍRICA por el antecedente de haber viajado y considerar dentro de esta patología por enterovirus la poliomielitis paralítica que cursa con mialgias, dolor de espalda y cuello y debilidad simétrica proximal que afecta extremidades inferiores ( lo más frecuente ).

Juan G. Buitrago ( JuanSunyata) Colombia. Abrazos!

Anónimo dijo...

APRENDÍ MUCHO CON LOS COMENTARIOS DLE DR BUITRAGO SOY ESTUDIANTE DE MEDICINA DEL ULTIMO AÑO Y ESTOY CURSANDO INFECTO ASI QUE ESPERO ANSIOSA LA RESOLUCION DEL CASO. GRACIAS ALOS QUE TRABAJAN EN ESTE BLOG QUE NOS SIRVE DE TANTO AL GRUPO DE "LAS FATALES"

CARLA

Anónimo dijo...

Olvide decir que un ELISA para VIH es importantísimo ( para descartar la miopatía por VIH se podría tratar la paciente con esteroides) :) Juan G. B.

Anónimo dijo...

De acuerdo con Carla en la impecable presentacion y analisis de JB. Sin embargo quiero hacer mi aporte. JB elimina creo la posibilidad de infeccion meningococcica por la ausencia de signos y sintomaas meningeos. La meningococcemia puede producir sintomas y signos de sepsis grave aun en ausencia de meningitis, De hecho creo que el diagnostico mas probable en este caso es meningococcemia

HOUSE

Anónimo dijo...
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Anónimo dijo...

Me impresiona como que esta niña gringa no quiiso confiar en la medicina mexicana y esperó llegar a su país para atenderse. Esta es una actitud de soberbia yankee muy común en los gringos del norte. Si es una meningococcemia como pienso, el no haber consultado antes le puede costar la vida


Mario (con la ayuda de su MAESTRO QUIEN NO QUIERE QUE NOMBRE). POR SI ACASO ES JJ

Anónimo dijo...

Hola a todos, se trata de una paciente que cursa un cuadro febril de 3 días de evolución, con gran compromiso de su estado general, que presenta como características clínicas artralgias, mialgias severas y un extenso rush cutaneo purpúrico con inyección conjuntival.
Estoy de acuerdo en general con las apreciacónes hechas precedentemente.
Considero que los diagnósticos diferenciales son variados, pero habría que poner énfasis en enfocar el estudio de la paciente a descartar las patologías que pueden tener un tratamiento que cambie el curso de su evolución si no se realiza de inmediato.
La posibilidad de una meningococcemia es una realidad, por lo cual creo debiera hacérsele una TAC y una PL e iniciar inmediato tratamiento para esta entidad.
No descarto para nada la Leptospirosis, por lo cual habría que solicitar serología y en el tratamiento incluir esta posibilidad.(pienso que la Ceftriaxona en dosis máximas cubre ambas)
Es una paciente con ETS previas, lo cual apoya la posibilidad diagnóstica de una mas, por lo que una sepsis gonocóccica también debe considerarse y también una infeccion por VIH, por lo cual debe solicitarse serologia
para abordar su diagnótico y eventual tratamiento.
Por último se debe hacer un screening para vasculitis y colagenopatías.
Le realizaría también un frotis de sangre periférica que puede orientarnos en el diagnóstico de un cuadro séptico entre otros y un sedimento urinario(ademas del urocultivo que forma parte de todos los cultivos que deben hacerse previo al inicio del tratamiento antibiótico).

JJD

Anónimo dijo...

La sepsis paraece posible , pero en el momento actual solo hay discreta hipotension , fiebre muy alta , rash purpurico que avanza rapidamente , y creo que leucocitosis con intensa neutrofilia , escribo de memoria y pido perdón por los errores de antemano.
La endocarditis aguda , no parece probable por ausencia de patologia cardiaca previa , soplos , nodulos de Osler , hemorragias en astilla ...
El schok toxico podria ser, falta la diarrea , aunque no se puede excluir completamente.
Las Viriasis Hemorragias , ademas de ser endemicas y muy agresivas muestran leucopenia , linfopenia aumento de transaminasas.Son producidas por los Hantavirus , el Ebola etc.... no prevalentes creo en Mejico y mucho menos frecuentes que el gonococo o el meningococo.
Las Rickettsiosis en Norteamerica ,pongamos la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, no parece probable por ausencia de picadura de garrapata , ausencia de cefalea, y velocidad y agresividad tan severas de la enfermedad.
El sindrome de Lyell (necrolisis epidermica) se descarta por el tipo de erupcion cutánea .
Nos quedamos pues con el gonococo y el meningococo , al ponente le parece mas probable el gonococo , por la presencia de clamideas y el momento del ciclo.
Yo me quedo con el meningococo por la agresividad del cuadro ; se sabe desde hace muchos años que en las meningococemias severas falta muchas veces el sindrome meningeo .
En fin, valen los 2 diagnosticos , se debe ,creo administrar penicilina lo primero y despues hacer cultivos de petequias , LCR, exudados uretrales , hemocultivos y LCR.
Insisto y espero que Juan Pedro este de acuerdo , no es importante acertar , es importante la discusion, en este caso a vuela pluma , y tomando atajos.....pero en fin algo es algo ;)

SC

Anónimo dijo...

Impresionante los diagnósticos diferenciales e impresionante lo que me falta saber...

Anónimo dijo...

El gonococo y el meningococo son hermanos mellizos. Diplococos gram negativos gemelos, capaces de dar una sepsis fulminante cuando ivaden el torrente circulatorio. Siempre que pienso en gono pienso en meningo y cada vez que leo sus manifestaciones clinicas veo que se comportan igual. Igual el meningo probablemente sea más fulminante cuando se escapa de control. En este caso me inclino por meningococo aunque una ricketsiosis o un síndrome de shock tóxico no se pueden descartar

JG

Anónimo dijo...

Y?????????????? EL DIAGNOSTICO CUAL ERA?????????????????

Anónimo dijo...

“House”, claro que no descarté Meningococcemia, tienes razón, puede haber meningococcemia sin signos de irritación meningea. Una meningococcemia podría complicar a un SÍNDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN que cursa con insuficiencia adrenal ( y esta explicaría la debilidad muscular según la neurología de Adams pag. 1238 ), con hipotensión, purpuras , CID y shock( por ello como en comentario anterior es indispensable en esta paciente considerar un LCR, cuadro hemático, BUN , creatinina )
Pero sin olvidar los otros diagnósticos diferenciales como Polio, Dermatomiositis, miopatía por VIH, miopatía por triquinosis ( Un cuadro hemático con eosinofilia ) los pacientes tienen músculos hipersensibles, la miopatía por Toxoplasmosis que puede cursar con manifestaciones dermatológicas y suele acompañarse de fiebre, linfopenia e insuficiencia de diversos órganos, se caracteriza por debilidad, atrofia, mialgias y aumento de las cifras de CK. ( esto asociado a VIH por ello el tamizaje con ELISA es de importancia ) etc etc.

Juan G. Buitrago ( JuanSunyata) Colombia. Abrazos!

Anónimo dijo...

Y olvidé Tener en cuenta el Shock por S.Aureus ( por el uso de tampones de la paciente ) sería otro diagnóstico diferencial, ya que también es una causa de Fiebre y Rash.

Juan Guillermo Buitrago. Colombia. Abrazos!

( perdón por opinar tanto, excelente blog y caso! )

Anónimo dijo...

Estimado Juan Pedro
Impresionado por la fluidez dialéctica y la erudición temática de los colegas que me precedieron.
Con los escasos datos aportados, orientados casi exclusivamente al perfil clínico, se hace razonable eslabonar hechos que permitan enunciar algunas probabilidades etiológicas.
La primera pregunta que habría que formularse es si en esta paciente hubo factores de riesgo. Veamos:
- Adolescente – con las propias tentaciones de la edad
- Estuvo en un resort vacacionando – no es necesario mencionar los riesgos inherentes a ese albedrío juvenil
- Antecedentes de haber padecido dos infecciones recientes por chlamidias – ETS que suele perdurar como reservorio infectante. A la vez presupone una conducta sexual poco cuidadosa
- Días previos al comienzo de su padecimiento inició su periodo menstrual que la obligó a higienizarse con tampones cambiables cada 12 h. y que dadas las supuestas actividades practicadas por los adolescentes , incluidas las relaciones sexuales – considero insuficientes, permitiendo la metabolización microaerófila e inclusive anaerobia del flujo menstrual y con ello alentando el desarrollo de un foco microbiano
Por otro lado la historia de la paciente no menciona haber padecido en tal lapso procesos respiratorios altos – angina, resfriados, etc. –; ni procesos digestivos – diarrea, vómitos, etc.; - como tampoco la agresión de vectores biológicos – mosquitos, garrapatas, etc.; ni heridas, traumatismos o procesos dermatológicos. Tampoco inmersión en espejos de agua dulce.
Supongamos que sea cierto y que no hubo omisión voluntaria de hechos en la historia clínica. Debo entonces pensar como bastante probable que si se está operando la invasión de un agente infeccioso, el mismo ingresó desde un ¨ locus minor resistensiae ¨ Pregunta: ¿ Por qué no, entonces, a partir del reservorio ginecológico?
CONTINÚA

Anónimo dijo...

Si la presencia de fiebre elevada, mal estado general, mioartralgias severas, púrpura rápidamente generalizada, compromiso conjuntival y la preocupante aparición de cianosis periférica a nivel de dedos de manos y pies – signo de alarma que preludia un rumbo hacia el shock séptico – , la consideramos como una púrpura infecciosa – vasculítica o trombocitopénica - con probable evolución hacia una forma fulminante, entonces cabe mencionar cuáles son los agentes infecciosos que, a punto de partida ginecológico, pueden ocasionar este síndrome. Veamos:

- Superantígenos de Staphylococcus ( aureus + enterotoxigénicos)( Shock tóxico)

- Streptococcus Beta hemol. ( púrpura anafilactoide ¨ simili ¨ )( shock tóxico)

- Gonococo
- Chlamidia trachomatis – (Reiter ¨ simili ¨)

- Micoplasma- sub-especie Ureaplasma urealyticum

- Pseudomonas aeruginosa – bacteria que se pega fácilmente a todo aquello inerte!

- Serratia marscesens

- Peptoestreptococos - reservorios : saliva, gingivas, caries dentaria

CONTINÚA

Anónimo dijo...

Si el origen del proceso infeccioso fuese a punto de partida ginecológico una opción terapéutica sería la asociación de una cefalosporina de tercera generación + metronidazol, a la cual podría agregarse doxiciclina para asestar específicamente contra chlamidias y micoplasmas.
Como probable agente infeccioso se mencionó aquí al meningococo. De acuerdo, es una causa de púrpura fulminante conocida – tal como fuera expresada correctamente - como Sme. De Waterhouse- Friderichsen. Aún sin el compromiso leptomeníngeo, la historia no menciona proceso respiratorio o faucial previos. Sin embargo cuando se examina exaustivamente – a veces cm por cm!!! la piel – la púrpura adopta en algunos sectores del tegumento – y esto lo he observado en el Hospital Muñiz en más del 70% de los casos aún sin meningitis - un dibujo que en algunos sectores simulan minúsculos islotes o pequeñas áreas equimóticas. Es que en realidad la púrpura del meningo representa una genuina vasculitis donde el micro-organismo –que a veces se cultiva!!! de algunas lesiones - dibujan la piel dando el aspecto de pequeñas manchas de bordes irregulares y centradas, en ocasiones, por una vesícula o el despegamiento de la epidermis.
Uno de los colegas mencionó la fiebre moteada. Creo que se refirió a la fiebre de las montañas rocosas o rickettsiosis por Rickettsia ricketsii. El colega dijo que : ¨…en este caso no parece probable por ausencia de picadura de garrapata…¨ Me permito pulir esta expresión porque en esta fiebre manchada producida por picadura la enfermedad no muestra en toda su evolución la presencia de escara. Sin embargo hubo picadura. En cambio existe otras fiebre manchada por ej.: la provocada por Ricketssia parkerii donde existe chancro o escara de inoculación. En consecuencia la no visualización de una picadura por ácaro no invalida la enfermedad en áreas endémicas.
Reciba mi cordial saludo, haciéndolo extensivo a todos los colegas opinantes
Olindo Martino

Anónimo dijo...

Qué placer leer al Dr Martino. Eso es erudición. Me encanta. Admiro su inteligencia y sus sagaces comentarios.
Analía

Anónimo dijo...

Estoy de acuerdo con JB pero apoyo a HOUSE Meningococcemia

R.M , internista del Hospital Valll d' Hebron - Barcelona