martes, 16 de junio de 2020

PERDIENDO DE VISTA EL TARGET...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 58 años que vivía en el área de Boston se presentó al departamento de emergencias en agosto con un historial de 2 semanas de dolor abdominal bajo en el lado izquierdo y desarrollo posterior de dolor severo en el abdomen, la espalda baja y la ingle. También refirió que el entumecimiento se originó cerca de su ombligo y se extendía a sus muslos.
No había antecedentes de trauma o esfuerzo. No refirió  incontinencia intestinal o vesical, fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, pérdida de peso, erupciones cutáneas, hematuria, disuria o diarrea pero sí un historial de estreñimiento de 3 días.


PONENTE
El paciente tiene un síndrome de dolor atípico con cambios sensoriales que abarcan múltiples dermatomas Aunque su dolor podría reflejar una variedad de causas (p. Ej., obstrucción gastrointestinal o nefrolitiasis), los síntomas sensoriales abogan por un proceso neurológico, como una radiculopatía. Condiciones patológicas que requieren urgente atención, como compresión medular, síndrome de la cola de caballo y absceso epidural, deben descartarse.  Trastornos inflamatorios como la mielitis transversa también debe ser considerada. Se necesita un historial adicional para guiar el proceso diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía linfoma de células del manto, hiperlipidemia y reflujo gastroesofágico. Sus medicamentos eran simvastatina y omeprazol, que él había estado tomando durante varios años.



PONENTE
La historia de linfoma aumenta la posibilidad de una condición que genere compresión espinal resultante de enfermedad recurrente. Además, el linfoma de células del manto puede involucrar el tracto gastrointestinal, que introduce la posibilidad de un proceso intraabdominal, pero esto no explicaría el entumecimiento y los síntomas neurológicos. Se necesita más información sobre su linfoma para determinar la probabilidad de recurrencia.



EVOLUCIÓN
Con respecto al linfoma, el paciente había presentado esplenomegalia y adenopatías difusas 5 años antes. Tenía la variante clásica de la célula del manto con el (11; 14) (q13; q32) translocación y un índice de proliferación Ki-67 del 10% (valor de referencia, menos de 100%, con porcentajes más altos que indican una mayor división celular y un peor pronóstico). Su nivel de deshidrogenasa láctica  (LDH) fue de 366 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Recibió tres ciclos de rituximab y bendamustina, seguidos de rituximab y citarabina. Luego se sometió a trasplante autólgo de células madre hematopoyéticas  y desde entonces ha tenido una remisión completa y sostenida. Su historia familiar fue notable por un hermano con la enfermedad de Parkinson y un tío con linfoma de Hodgkin. Él no informó uso de tabaco, alcohol o drogas por vía intravenosa.  El paciente viajó a Jamaica 8 meses antes de la presentación actual y visitó a la familia en el estado de Nueva York 2 semanas antes de la actual presentación (después del inicio de los síntomas). Se bañó en un estanque koi y ayudó a su esposa con trabajos de jardinería. No recordaba ninguna picadura reciente de mosquito o garrapatas.



PONENTE
El nivel de LDH del paciente y la proliferación de Ki-67 índice era bastante bajo cuando recibió el diagnóstico del linfoma Además, Los linfomas de células del manto clásicos son menos agresivos  es menos agresivo que su contrapartida histológica blastoide.  Aun así, sin presentar una forma agresiva de linfoma la posibilidad de enfermedad recurrente es posible.



EVOLUCIÓN
Su temperatura era 36.8 ° C, frecuencia cardíaca 63 latidos por minuto, presión arterial 157/89 mm Hg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y  la saturación de oxígeno  del 99% respirando aire ambiente. Su estado no era de mayor compromiso pero no se sentíabien. Sus escleróticas estaban anictéricas, la orofaringe estaba bien y las mucosas estaban húmedas. El cuello del paciente era flexible, con rango de movimiento normal y sin linfadenopatía apreciable. Ambos pulmones estaban claros para la auscultación, y los resultados del examen cardiovascular fueron normales. Su abdomen era blando, ligeramente distendido y no sensible a la palpación, sin hepatoesplenomegalia. No se detectaron ruidos intestinales. El examen de su espalda no reveló eritema o calor, sensibilidad paraespinal o desalineación de las vértebras No había  edema periférico, y ​​los brazos y las piernas estaban bien perfundidos. No se observaron erupciones cutáneas ni lesiones cutáneas. El paciente estaba completamente alerta y receptivo, y orientado en  tiempo y lugar. Los nervios craneales II a XII estaban normales La masa muscular y el tono eran normales. El paciente tenía fuerza normal en todo momento, incluyendo en sus piernas.  Los músculos abdominales se contraían simétricamente.  Los reflejos eran simétricos, con la excepción de un reflejo rotuliano izquierdo levemente disminuidao. Los reflejos plantares en ambos pies eran normales.  Había una pérdida de la sensación de pinchazo justo debajo del ombligo en el lado derecho, que se extendía  hasta el muslo derecho anterolateral (correspondiente a los dermatomas rostrales  derechos,  T11 a L2). No había anestesia en silla de montar. La marcha era normal.



PONENTE
La ausencia de fiebre, sensibilidad focal o eritema argumenta en contra de un absceso epidural. La  ausencia de anestesia en silla de montar, las respuestas plantares normales , y la ausencia de  ataxia y disfunción vesical o intestinal reduce la probabilidad de una compresión medular. Los resultados del examen parecen más consistentes con una polirradiculopatía, en la que hay compromiso de  múltiples raíces nerviosas, como lo indica el dolor y pérdida de sensibilidad en varios dermatomas. Las causas incluyen estenosis espinal (aunque en tal caso se esperarían síntomas bilaterales), diabetes mellitus, hernia de disco, infección, neoplasia, y enfermedad inflamatoria. La participación de múltiples nervios espinales adyacentes aumentan la probabilidad de infección o infiltración tumoral local. La infección ciertamente debe considerarse en pacientes con antecedentes de trasplante de médula ósea. Específicamente, el entumecimiento dermatomal y el dolor sugieren la posibilidad de infección por el virus de varicela zoster (VZV). Aunque no se observaron las lesiones características de piel en el examen, el dolor a menudo precede a la erupción vesicular pero típicamente está  presente solo por 2 a 3 días antes de la aparición de las  lesiones de la piel; en casos raros, no hay erupción cutánea. Se deben realizar análisis  de laboratorio, e imágenes del abdomen y la columna vertebral.



EVOLUCIÓN
El recuento de plaquetas fue de 110,000 por milímetro cúbico. (rango de referencia, 150,000 a 450,000), con sin cambios sustanciales con  los recuentos anteriores (que históricamente iban  desde 80,000 a 120,000).Llos recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos y hematocrito eran normales Niveles séricos de electrolitos y la función hepática y renal  estaban dentro de los límites normales. El nivel de LDH fue de 238 U por litro. Los análisis de orina y los resultados del análisis del sedimento urinario no fueron notables. Una tomografía computarizada del abdomen y pelvis no reveló anormalidades. Resonancia magnética  de la columna vertebral fue notable por realce  leptomeníngeo en toda la médula espinal torácica, con engrosamiento sustancial y realce de las raíces dentro de la cola de caballo (Fig. 1).




Figura 1. La resonancia magnética torácica y lumbar muestra un realce leptomeníngeo alrededor de la médula espinal torácica y cauda Equina engrosada.
El panel A proporciona una vista sagital de la columna torácica y lumbar inferior en imágenes ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste. Las flechas denotan una mejora difusa de las leptomeninges, la aracnoides y la cauda equina Los paneles B y E muestran imágenes ponderadas en T2 a nivel del conus y la cola de caballo, respectivamente, con flechas apuntando a raíces nerviosas engrosadas y aglomeradas. Los paneles C y F muestran imágenes axiales ponderadas en T2 a nivel de conus y cauda equina, respectivamente. Los paneles D y G muestran imágenes axiales ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste a nivel del cono y la cola de caballo, respectivamente; las flechas apuntan al realce  leptomeníngeos y aracnoideo  difusos, y realces  de la raíz nerviosa.





PONENTE
Aunque el hallazgo de una LDH levemente elevada no es específico, podría ser consistente con linfoma El realce leptomeníngeo observado en la resonancia magnética podría indicar un proceso autoinmune, infeccioso o neoplásico. Posibles causas  infecciosas incluyen sífilis, tuberculosis, borreliosis de Lyme o una infección viral. La afectación leptomeníngea puede ocurrir en leucemia, linfoma, melanoma, cáncer de mama y cáncer de pulmón pero es altamente improbable en un paciente con antecedentes de linfoma de células del manto.  Dada la ausencia de fiebre, dolor de cabeza, fotosensibilidad o rigidez nucal, una meningoencefalitis es poco probable. Una serie  amplia de estudios y una punción lumbar para análisis del LCR deben ser los próximos pasos de diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en el servicio de oncología por presunto linfoma del sistema nervio central. Se realizó una punción lumbar. La presión de apertura fue normal. El nivel de glucosa fue de 67 mg por decilitro (rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro), y el nivel de proteína fue 165,9 mg por decilitro (valor de referencia, menos de 44). El  recuento de glóbulos blancos fue de 190 por milímetro cúbico (77% de linfocitos); el recuento de glóbulos rojos en el tubo 4 era 530 por milímetro cúbico, y el recuento en el tubo 1 era de 30,000 por milímetro cúbico. No  fueron identificadas células malignas en el análisis citológico, y no había evidencia de trastorno proliferativo de  células B o células T en la citometría de flujo. Un amplio espectro de características morfológicas fueron observados en linfocitos, incluyendo linfocitos  plasmacitoides e inmunoblastos. Suero y LCR se enviaron muestras para un amplio estudio infeccioso, incluyendo pruebas para sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, VZV, virus del herpes simple, virus del herpes humano 6, y el virus del Nilo Occidental.



PONENTE
Una alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica son hallazgos típicos del LCR en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Sin embargo, una presión de apertura elevada y bajo nivel de glucosa a menudo también están presentes y no se observaron en este paciente Sus hallazgos en LCR son más consistentes con meningitis viral, neurosífilis o neuroborreliosis.  Resultados negativos en el análisis de la citología y la citometría de flujo reducen la probabilidad de un proceso neoplásico pero lo elimina por completo.



EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética del cerebro mostró realce bilateral de los nervios trigémino dentro de la  cisterna prepontina (Fig. 2). El examen de los ojos después de la dilatación no reveló células vítreas o anormalidades retinianas. Una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET/TC/FDG) fue realizada, desde la base del cráneo hasta la mitad de los  muslos. Se observó avidez de FDG en varios ganglios linfáticos en el cuello y las axilas. También había una leve absorción de FDG en la parte inferior de la médula  torácica
.




Figura 2. Imagen de resonancia magnética del cerebro.
Una imagen axial ponderada en T1 del cerebro obtenida en el nivel de la protuberancia después de la administración de contraste el material muestra realce bilateral del trigémino(flechas) cuando entra en el cavum de Meckel.



PONENTE
El compromiso  de los nervios craneales es consistente con siembra leptomeníngea. El diagnóstico diferencial de este hallazgo es amplio pero incluye las infecciones mencionadas anteriormente, cánceres (p. ej., linfoma) y trastornos inflamatorios (p. ej., sarcoidosis y vasculitis). La presencia de múltiples ganglios linfáticos con avidez sugiere una enfermedad  linfoproliferativa, a pesar de los resultados negativos en la evaluación citológica y citometría de flujo.



EVOLUCIÓN
El servicio de enfermedades infecciosas fue consultado para evaluación de la pleocitosis linfocítica. Se realizó un examen físico y los médicos notaron una placa  eritematosa  anular, bien delimitada con centro más claro  que involucraba  la ingle izquierda y el muslo anterior del paciente (Fig. 3). No se observó escama, liquenificación ni ulceración, y no había erupción cutánea en la ingle derecha ni en ningún otro lado. El paciente no había notado la lesión de la piel.





Figure 3. Rash eritematoso anular en la ingle y muslo  izquierdo del paciente.




PONENTE
La configuración anular de la placa y el aclaramiento central es característico del eritema migrans, y la ingle es un lugar común de esta erupción Pacientes con psoriasis, tiña, liquen plano, granuloma anular o lupus cutáneo subagudo puede presentarse con una erupción anular, pero en estas condiciones las lesiones tienden a ser elevadas. Aunque un parche eritematoso con aclaramiento central puede observarse en pacientes con sífilis cutánea o sarcoidosis, estos diagnósticos no son probables en este caso dados los hallazgos neurológicos asociados, La enfermedad de Lyme parece ser la explicación más probable para unificar todo el cuadro clínico.



EVOLUCIÓN
Un diagnóstico clínico de neuroborreliosis de Lyme fue hecho, y el paciente  inició un curso de  4 semanas de ceftriaxona intravenosa. Un electrocardiograma no reveló ninguna evidencia de bloqueo de conducción. Las pruebas de suero para la enfermedad de Lyme fueron realizados. Los resultados de un enlace enzimático de células enteras ensayo inmunosorbente (ELISA) fueron positivos, y los resultados de una prueba de Western blot fueron negativo, sin bandas IgM o IgG detectadas en inmunoensayo enzimático.  Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR para anticuerpos contra la sífilis humana,  virus del herpes 6, virus del herpes simple e IgG y anticuerpos IgM contra VZV y el virus del Nilo Occidental fueron negativos, al igual que un frotis de micobacterias y cultivo del LCR.



PONENTE
Infección del sistema nervioso por especies de borrelia puede explicar muchas de las características clínicas de La presentación del paciente. Un subconjunto de neuroborreliosis de Lyme, frecuentemente llamado síndrome de Bannwarth abarca la tríada clínica de mielorradiculitis dolorosa, meningitis linfocítica y parálisis de los nervios craneales, todos los cuales fueron observados hasta cierto punto en este paciente. Una clásica presentación, junto con eritema migratorio, sugiere fuertemente neuroborreliosis de Lyme.



EVOLUCIÓN
Cuando el paciente fue examinado 1 semana después del alta, la lesión cutánea se había resuelto y su dolor radicular, aunque todavía presente, había disminuido sustancialmente. Su estreñimiento había disminuido en respuesta a un régimen intestinal agresivo. Un mes después del alta, su dolor radicular se había disipado y ya no necesitaba tratamiento para estreñimiento. Repetida la prueba  de Western blot para anticuerpos para la enfermedad de Lyme fue negativa, pero los hallazgos fueron notables por la evolución de las bandas, con cuatro bandas de IgG ahora presentes (cinco o más bandas son necesarias para confirmar un resultado positivo) y una banda de IgM presente (se requieren dos o más para confirmar un resultado positivo); no se habían visto bandas en el resultado de la prueba anterior. Hubo un resultado positivo para anticuerpo C6 de Lyme en suero.  Debido a la presencia de glóbulos rojos en el LCR, que habían hemolizado con la descongelación de una alícuota almacenada, no fue posible realizar pruebas adicionales para anticuerpos para Borrelia burgdorferi o para calcular un índice de anticuerpo (en el que se comparan muestras de suero y LCR).
Dado el diagnóstico clínico y la respuesta del del paciente a la ceftriaxona,  no se llevó a cabo nueva punción lumbar


COMENTARIO
En 2017, un total de 29,513 casos definitivos de Lyme se reportaron enfermedades en los Estados Unidos.1  Sin embargo, el número estimado de casos es casi 300,000 anuales.2 Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme tienen participación del sistema nervioso (ampliamente denominado "neuroborreliosis de Lyme") 3.
Las presentaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme varían ampliamente, un factor que a menudo resulta en retrasos diagnósticos.4 Los hallazgos dermatológicos pueden ser altamente sugerente de enfermedad de Lyme, pero el examen de piel incompleto contribuyen a retrasar el diagnóstico.
Aunque nuestro paciente indicó que su erupción era nueva y no había sido notada por varios médicos y consultores, es posible que la lesión estuviese presente mucho antes de que fuera notada
El paciente presentó entumecimiento, estreñimiento, y dolor radicular que abarcó varios dermatomas.  Áreas de realce  en resonancia magnética se observaron en la médula espinal torácica, raíces nerviosas de la cauda equina, y ambos nervios trigémino.
Dada su historia de linfoma, estos hallazgos despertaron la mayor preocupación por enfermedad  leptomeningeal. Sin embargo, el índice de proliferación  Ki67 del paciente  era solo del 10% al momento del diagnóstico, mucho más bajo que el índice Ki67 haría sugerir recaída linfomatosa del SNC (más del 30%). Esta presentación atípica de recaída linfomatosa del SNC sin embargo, parecía más probable que el diagnóstico definitivo
La presentación clínica del paciente es más consistente con meningoradiculitis borrelial, también conocida como síndrome de Bannwarth, una manifestación rara de la neuroborreliosis de Lyme caracterizada por radiculopatía dolorosa, debilidad motora, parálisis nerviosa craneal y pleocitosis linfocítica, con niveles elevados de proteína pero niveles de glucosa norma en el SNC.57
La meningoradiculitis Borrelial se describe con mayor frecuencia en casos europeos de la borreliosis de Lyme, tal vez debido a asociaciones con especies particulares de borrelia.7 Borrelia burgdorferi sensu stricto (a menudo referido simplemente como B. burgdorferi) es responsable de la mayoría de los casos en Estados Unidos, con B. garinii y B. afezelii causando la mayoría de las infecciones en Europa.3 En los Estados Unidos, se han observado infecciones por borrelia en los 50 estados. Son frecuentes en el noreste y regiones del norte y centro  del país y son endémico en las regiones donde vivió este paciente y había visitado recientemente.3 En una serie de casos de pacientes quienes finalmente recibieron un diagnóstico de meningoradiculitis borrelial, un predominio de pacientes masculinos y distribución estacional (entre Julio y septiembre) 4 fueron observados. El predominio  de casos de borreliosis de Lyme en el verano es consistente con la mayoría de los informes.1
La actividad de la garrapata depende de la humedad y la temperatura; se predice que el cambio climático aumentará las infecciones por borrelia en más del 20% para mediados del siglo 21 y se considera que ser un factor en el aumento del rango geográfico ya observado.8
La meningoradiculitis borrelial tiene un curso subagudo, con síntomas y signos que ocurren durante varias semanas.4 Además del dolor radicular y la debilidad motora, las manifestaciones frecuentes incluyen trastornos del sueño, eritema migratorio, dolor de cabeza, fatiga, parestesias y parálisis facial.6 Casi todos los pacientes informan dolor radicular, que generalmente ocurre en el sitio de una erupción existente o anterior6 y típicamente involucra varias raíces de nervios adyacentes.5 Casos de debilidad motora ascendente y parálisis flácida se han reportado.7 Las neuropatías craneales afectan más comúnmente al nervio  facial y con menos frecuencia al nervio trigémino. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen eritema.
migrans durante el curso de la enfermedad3,6  Síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, estreñimiento y seudoobstrucción son más raros pero han sido documentados3,9
El eritema migratorio es un diagnóstico clínico que se basa en la erupción característica en un paciente quien ha estado en un área donde  la enfermedad de Lyme es endémica. El enfoque estándar de laboratorio para  el diagnóstico implica un ELISA de detección seguido de una prueba de Western blot confirmatoria, 5 pero la sensibilidad y especificidad del diagnóstico actual de dos niveles algoritmo se reducen en pacientes que presente en el primer mes de enfermedad.10 Por esta razón, se recomienda el tratamiento sin seguimiento de pruebas serológicas para pacientes que se presentan con eritema migratorio.10 Esfuerzos recientes se han centrado en la detección de anticuerpos contra B. burgdorferi C6, un péptido recombinante de su antígeno de superficie variable; esta prueba es más sensible al comienzo de la enfermedad3,5,11.
En este paciente, es posible que el uso de rituximab y bendamustina seguido de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas haya  resultado en una respuesta humoral deteriorada, lo que llevó a una prueba de Western Blot no diagnóstica, 12 todavía su prueba de anticuerpos contra B. burgdorferi C6 fue positiva al final del tratamiento. Las pautas de diagnóstico aún no se ha establecido para la enfermedad neuroinvasiva, 7 pero determinación del índice de anticuerpo B. burgdorferi  a través de comparaciones de suero pareado y las muestras de LCR se recomiendan actualmente.13
Las imágenes son útiles principalmente para excluir otros diagnósticos; hallazgos en la enfermedad de Lyme neuroinvasiva son inespecíficos. El  PET puede revelar focos hipermetabólicos, como se observó en este caso3.
La neuroborreliosis de Lyme es altamente tratable; aproximadamente 95% de los pacientes tienen síntomas mejora con un curso de 10 a 28 días de un agente antibacteriano apropiado3,5,6,14 Una  gran revisión sistemática de las opciones de antibióticos para la neuroborreliosis indicó que la penicilina parenteral, la ceftriaxona, la cefotaxima y la doxiciclina son efectivas opciones.14 Aunque los ensayos que comparan la efectividad de betalactámicos parenterales con doxiciclina oral para el tratamiento de la neuroborreliosis de Lyme no se han realizado en Estados Unidos, datos de ensayos aleatorios realizados en Europa sugieren que tienen similares eficacia.15 Es apropiado iniciar el tratamiento para neuroborreliosis mientras espera confirmación resultados serológicos cuando la sospecha clínica es alta.
Este caso resalta la importancia de considerar enfermedad de Lyme cuando los pacientes que viven en o ha visitado un área donde está la enfermedad de Lyme presente endémicamente con síntomas y signos de radiculopatía. El caso también subraya la importancia del examen físico, ya que el diagnóstico dependía de los hallazgos de la piel, que inicialmente no fueron detectados.



Fuente: 


Missing the Target
Christopher Iriarte, M.D., Henrikas Vaitkevicius, M.D., Francisco M. Marty, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM


REFERENCIAS
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