Casos Clínicos: Mujer de 40 años con múltiples cicatrices queloides.

 

El Dr. Leonardo Anchundia Álvarez, de Atacames, Esmeralda, Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches estimado doctor Macaluso. Comparto caso para que sea analizado en la página del Rincón si fuera tan amable.

LESIONES TIPO QUELOIDEAS.

Hola a todos, desde Atacames, en la provincia de Esmeraldas en el Ecuador, presento a paciente de 40 años,  con antecedente de enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sin otra especificación, diagnosticada hace 4 años, en control en clínica de HIV, tratada con tenofovir disoproxilo + lamivudina + dolutegravir sólido oral 300 mg + 300 mg + 50 mg al día, presenta lesiones nodulares en la piel en numero de 17 aproximadamente, que comienzan a aparecer hace 25 años (mucho antes de ser reactiva al HIV) que al inicio no son dolorosos, pero ahora están algo dolorosas aumentando de tamaño hasta 10 cm de diámetro, ubicadas en espalda (5), en la zona Inter mamaria (1), abdomen (3), zona de Monte de Venus. En total 17, de diferentes tamaños de 2 a 10 cm de diámetro, con bordes no muy bien definidos, elevadas, poco móviles y dolorosas a la palpación. Una de ellas, localizada en espalda, ésta supurando liquido de mal olor, oleoso por un pequeño orificio en la parte central de la lesión. Comenzó a supurar sin causa aparente, niega trauma en la lesión. Refriere que hace dos años la dermatóloga le estaba aplicando kenacort en las lesiones, lo que hizo que algunas de ellas colapsaran, pero suspendió el tratamiento porque el procedimiento era muy doloroso al inyectarle el medicamento antes mencionado. La biopsia de la lesión supurativa indica:

NEGATIVO PARA MALIGNIDAD EN ESTA MUESTRA.

COMPATIBLE CON CICATRIZ QUELOIDE CON PROCESO INFLAMATORIO AGUDO SUPURADO Y REACCIÓN GIGANTOCELULAR A CUERPO EXTRAÑO.

El diagnostico dermatológico es Trastornos hipertróficos de la piel, sin embargo, quisiera la opinión de la comunidad médica para los diferenciales.

Abrazo a todos.

El resultado de la biopsia. Confiando en la confidencialidad del paciente.

 

 

Dr. Leonardo Anchundia Álvarez.

Atacames, Esmeralda, Ecuador.

 

Opinión: Lamentablemente no podemos subir las imágenes queloides del Monte de Venus dado las políticas de restricción de Facebook que ocasionarían bloqueos. Las lesiones de esta paciente  son  elevadas, eritematosas, y se adivinan induradas, de superficie brillantes. Las características  son típicas de los queloides, Clínicamente, los queloides y las cicatrices hipertróficas se distinguen por su patrón de crecimiento, siendo el crecimiento horizontal más allá de los márgenes de la herida original la característica definitoria de los queloides y la explicación podría ser que los queloides suelen desarrollarse con formas distintivas y específicas de cada sitio, que reflejan la dirección de las fuerzas de estiramiento locales predominantes. La imagen “en mariposa” (imagen 1) que presenta esta paciente por encima, y la forma “en mancuerna” (imagen 2) por debajo del ombligo, son características de los queloides.  

Imagen 1. "en mariposa"

Imagen 2 "en mancuerna"

Si bien la mayoría de los queloides asientan en zonas de traumatismo, cirugía, perforación o infección, a veces no existen antecedentes y en tal caso se los puede rotular como espontáneos, aunque puede ser que el paciente no recuerde el desencadenante, o bien este sea tan insignificante como una foliculitis o incluso una picadura de insecto. En personas predispuestas, el principal factor desencadenante de cicatrices hipertróficas y queloides es LA LESIÓN DE LA CAPA RETICULAR DE LA DERMIS. Esto  ocasionaría en pacientes predispuestos una desregulación en una o más de las fases de cicatrización de heridas (sea esta inflamatoria, proliferativa y de remodelación). Múltiples tipos de células participan en la cicatrización patológica, incluyendo fibroblastos, miofibroblastos, células queratinizadas, melanocitos, mastocitos y células endoteliales vasculares. Si bien todos contribuyen al desarrollo de cicatrices anormales, el endotelio vascular puede desempeñar un papel particularmente prominente. Hoy se cree que las cicatrices patológicas se deben a una disfunción endotelial que conduce a una hiperpermeabilidad vascular durante la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas, lo cual resulta en una afluencia continua hacia la dermis de células y factores inflamatorios, lo que resulta en una inflamación local implacable y actividad fibrótica. Sobre esta predisposición individual, actúan fuerzas mecánicas de estiramiento que ejercen sobre la herida o cicatriz.  Además de factores genéticos propios del paciente, existen otros factores como la edad temprana, el embarazo y la hipertensión.

Como siempre en medicina, hay que estar atentos a los diagnósticos diferenciales, es decir, diagnósticos que puedan confundir con lo que estamos pensando, y en el caso de queloides, aen ocasiones puede confundirse con siringoma condroide, dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma cutáneo de células escamosas, xantogranuloma juvenil, seudolinfoma, esclerodermia nodular y lobomicosis. En cuanto al tratamiento de los queloides, este es un aspecto que excede una simplificación así que digamos que depende de cada caso, de la severidad, la extensión y la gravedad de las lesiones. Digamos que corticoides intralesionales con o sin agentes quimioterapéuticos intralesionales como fluorouracilo, bleomicina, o cinta/apósito con corticosteroides, puede ser  adecuado para queloides únicos. En el caso de queloides grandes o múltiples a veces se intenta escisión quirúrgica/reducción de volumen seguida de radioterapia posoperatoria.