jueves, 2 de junio de 2022

Varón de 55 años con fiebre, sudoración nocturna y masa mediastinal...

Presentación de Caso

Un hombre de 55 años fue trasladado a este hospital para la evaluación de una masa mediastínica que se identificó como parte de una evaluación de fiebres intermitentes, sudores nocturnos y fatiga.

 

El paciente había estado bien hasta 3 meses antes de la admisión a este hospital, cuando desarrolló fatiga y una erupción maculopapular pruriginosa transitoria en el antebrazo. Durante las siguientes 6 semanas, la erupción del antebrazo se resolvió pero la fatiga persistió. El paciente comenzó a dormir siestas durante el día y no podía dedicar días completos a su trabajo en la construcción. También comenzó a tener sudores nocturnos y fiebres con temperaturas de hasta 37,8°C.

 

Veintisiete días antes de la admisión a este hospital, el paciente descubrió que no podía trabajar debido a la fatiga y buscó una evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital. Los análisis de sangre para ácidos nucleicos de anaplasma y babesia fueron negativos, pero las pruebas de detección y confirmación para la enfermedad de Lyme IgM e IgG fueron positivas. Se realizó el diagnóstico de enfermedad de Lyme y se inició tratamiento con doxiciclina. Debido a que se desarrolló malestar gastrointestinal, se suspendió la doxiciclina y se prescribió amoxicilina por el resto del curso de 14 días.

 

Dieciséis días antes de la admisión a este hospital, el paciente comenzó a tener molestias en el pecho, que describió como una sensación de “pelota de softball” en la parte inferior izquierda del pecho. Las molestias en el pecho limitaban su capacidad para respirar y su médico de atención primaria lo derivó al departamento de emergencias del otro hospital. En la evaluación refirió fatiga y malestar creciente, sudoración nocturna y fiebre, junto con artralgias y mialgias difusas, cefalea, fotofobia con algunos destellos visuales, disnea de esfuerzo, edema, erupción eritematosa pruriginosa en el tórax, anorexia, náuseas, vómitos , malestar y distensión abdominal, y diarrea acuosa que se presentaba tres veces al día.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 145/84 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 61 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 83,9 kg y el índice de masa corporal de 28,1. Había un exantema macular eritematoso difuso tenue en la porción anterior del tórax. El abdomen estaba levemente distendido y difuso a la palpación. Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina y lipasa fueron normales; otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvo sangre para cultivo microbiológico. Un electrocardiograma fue normal. Se administró suero salino intravenoso y paracetamol oral, así como tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam intravenoso, hidromorfona y ondansetrón. El paciente fue ingresado en el otro hospital.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Quince días antes de la admisión a este hospital, una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1A, 1B y 1C ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló una masa heterogénea de partes blandas, que medía 6,1 cm por 2,8 cm, en el mediastino anterior. Había múltiples ganglios linfáticos subcarinales y mediastínicos aumentados de tamaño (que medían hasta 15 mm en el eje corto de diámetro), múltiples ganglios linfáticos mesentéricos aumentados de tamaño (que medían hasta 11 mm en el eje corto de diámetro), infiltración de la grasa mesentérica y trazas de ascitis.

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Quince días antes del ingreso en este hospital, una TAC de tórax, abdomen y pelvis se realizó en el primer hospital. Una imagen coronal (Panel A) muestra esplenomegalia (longitud del bazo, 14 cm; valor normal, ≤12), sin infiltración grasa focal y trazas de ascitis (asteriscos) a lo largo del mesenterio sigmoideo derecho y la fascia renal anterior izquierda. Las imágenes transaxiales y coronales (Paneles B y C, respectivamente) muestran una masa mediastínica anterior bilobulada, de 6,1 cm por 2,8 cm, con atenuación de tejido blando (flechas) y ganglios linfáticos agrandados (puntas de flecha). Nueve días antes de la admisión a este hospital, una  tomografía por emisión de positrones con 18F-fluoro- desoxiglucosa (FDG-PET) se realizó en el segundo hospital. Un corte grueso, proyección sagital de intensidad máxima de atenuación corregida en las imágenes de PET  (Panel D) muestran niveles bajos de captación de FDG en la masa mediastínica anterior (flecha) y un ganglio linfático cervical izquierdo agrandado (punta de flecha). El primer día en este hospital se realizó una TC realzada con contraste de energía dual. Un mapa de yodo transaxial (Panel E) muestra un realce mínimo de la parte anterior de la masa mediastínica, que mide 6,1 cm por 1,9 cm (flecha), en comparación con el realce  prominentes de los ganglios linfáticos mediastínicos (puntas de flecha). El día 13 en este hospital, se comenzó a realizar la resonancia magnética, pero no se pudo completar debido a que el paciente tenía dificultad respiratoria cuando fue colocado en decúbito prono. Una imagen rápida transaxial empleando imagen de adquisición de estado estacionario (FIESTA) (Panel F) muestra grasa interdigitada y tejido blando hipointenso en comparación con el músculo, en el mediastino anterior (flechas). La dificultad respiratoria fue causada por grandes derrames pleurales bilaterales (asteriscos).

 

 

El malestar abdominal persistió; Se suspendió piperacilina-tazobactam y se pautó ceftriaxona. Dos días después, la TC de abdomen, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló un nuevo edema pulmonar, nuevos derrames pleurales bilaterales pequeños y un aumento del volumen de la ascitis. El paciente fue trasladado a un segundo hospital para una evaluación adicional.

 

En la exploración física destacaba leve dolor abdominal y distensión, así como edema en las piernas. Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa y bilirrubina y un análisis de orina fueron normales; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figura 1D ) reveló una captación indeterminada de FDG de bajo nivel en el tejido blando mediastínico anterior, así como en derrames pleurales y ganglios linfáticos mediastínicos.

 

Durante la semana siguiente persistió la disnea y el dolor abdominal. Aumento de edema, específicamente en abdomen, piernas y cara; el peso aumentó a 93,0 kg. Se administraron ceftriaxona y metoclopramida por vía intravenosa e hidromorfona, ondansetrón y lactulosa por vía oral. Se realizaron pruebas de laboratorio adicionales ( Tabla 2 ).

 


Tabla 2. Datos de laboratorio adicionales.

 

El octavo día en el segundo hospital se realizó cirugía torácica asistida por video. Según los informes, el mediastino apareció inflamado. Al paciente se le realizó evacuación de líquido pleural y biopsia de partes blandas mediastínicas y ganglios linfáticos principalmente en ventana subcarinal (nivel VII). En el examen patológico de las muestras de biopsia, el tejido blando mediastínico mostró tejido fibroconectivo y adiposo con fibrosis, inflamación leve y necrosis grasa, proliferación capilar prominente y congestión; Según los informes, los ganglios linfáticos eran "levemente anormales". La evaluación microbiológica de las muestras de biopsia reveló leucocitos ocasionales, pero no bacilos acidorresistentes ni elementos fúngicos. En la citometría de flujo de las muestras de biopsia, el tejido blando mediastínico no mostró ninguna población celular anormal; los ganglios linfáticos contenían células B policlonales y poblaciones heterogéneas de células T, sin evidencia inmunofenotípica de linfoma. Los cultivos de bacterias, hongos y micobacterias de las muestras de biopsia fueron negativos. El examen citológico del líquido pleural reveló células mesoteliales, linfocitos e histiocitos reactivos, pero no células malignas.

 

Después del procedimiento, el nivel de creatinina aumentó a 2,93 mg por decilitro (rango de referencia, 0,50 a 1,30). El examen del sedimento urinario reveló cilindros hialinos y granulares. Se administró furosemida intravenosa. El día 15 en el segundo hospital, el paciente fue trasladado a este hospital.

 

A su llegada, el paciente refirió fatiga persistente, disnea leve, distensión abdominal, edema y anorexia. Las náuseas, los vómitos, la diarrea y el sarpullido en el pecho se habían resuelto. Las fiebres y los sudores nocturnos se habían producido en un patrón creciente y menguante durante las semanas anteriores. Refería fotofobia intermitente y cefalea, sin rigidez de nuca ni fonofobia, y no presenta otros síntomas neurológicos.

 

El paciente no tenía antecedentes de enfermedad y no había recibido atención médica de rutina como adulto. Tomaba ibuprofeno y paracetamol según lo necesitaba y no tenía alergias conocidas a medicamentos. Había estado expuesto al polvo a través de su trabajo en la construcción. Vivía con su esposa, su hijo y su perro y gato en una comunidad boscosa costera en Nueva Inglaterra. Con frecuencia pasaba tiempo al aire libre, ya sea trabajando o jugando al golf, y había recibido múltiples picaduras de garrapatas. Había viajado a las regiones del Mediterráneo y Oceanía en años anteriores y, más recientemente, al suroeste de los Estados Unidos. El paciente nunca había consumido tabaco ni drogas ilícitas y rara vez bebía cerveza. Su padre había tenido cáncer de próstata y cáncer de colon.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 148/82 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 93% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso era de 91,7 kg. El examen neurológico era normal y no había rigidez de nuca. Había crepitantes inspiratorios en el pulmón izquierdo. El abdomen estaba levemente distendido y difuso a la palpación. Se notó una leve fluctuación en el lado derecho del tórax, en el sitio de la incisión quirúrgica. No había adenopatías cervicales, supraclaviculares, submandibulares, submentonianas, axilares o inguinales palpables. Había 2+ edema con fóvea en las piernas.

 

Los niveles sanguíneos de alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina, ceruloplasmina, fibrinógeno, folato, globulina, haptoglobina y vitamina B 12 fueron normales; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El análisis de orina mostró orina amarilla turbia con 2+ de proteína y de 3 a 5 glóbulos rojos por campo de alta potencia (rango de referencia, 0 a 2). Un electrocardiograma fue normal.

 

La TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1E ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una masa en el mediastino anterior, que medía 6,1 cm por 1,9 cm, que era ligeramente más pequeña de lo que había sido en el TAC de tórax previo. Había agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos perivasculares, paratraqueales, subcarinales y aortopulmonares (que medían hasta 12 mm en el eje corto del diámetro) con realce heterogéneo. Se detectó aumento de edema pulmonar, derrames pleurales bilaterales moderados, ascitis de volumen moderado, esplenomegalia leve y múltiples ganglios mesentéricos subcentimétricos.

 

En el tercer día de hospitalización, la resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza no reveló anomalías. Al cuarto día, un ecocardiograma transtorácico fue normal. Se administró furosemida intravenosa y paracetamol oral. Se realizó punción lumbar y se extrajeron 26 ml de líquido incoloro; no se midió la presión de apertura. Los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 3. Al quinto día, la ecografía renal reveló riñones de tamaño normal con parénquima normal y sin hidronefrosis. Se realizó paracentesis diagnóstica; los resultados del análisis del líquido ascítico se muestran en la Tabla 3.



Tabla 3. Resultados del estudio del líquido ascítico y del LCR. 

 

El día 13, se inició la resonancia magnética del tórax, pero no se pudo completar porque el paciente tenía dificultad respiratoria cuando se colocó en posición prona. Las secuencias que se obtuvieron antes de la finalización del estudio ( Figura 1F ) mostraron una masa de tejido blando en el mediastino anterior con hipointensidad en las imágenes de eco de gradiente en estado estacionario; la masa era más pequeña de lo que había sido en la TC de tórax realizada antes del traslado a este hospital. Además, había ganglios linfáticos mediastínicos agrandados, grandes derrames pleurales bilaterales, ascitis y un hematoma en el sitio de la incisión quirúrgica.

 

Se realizaron pruebas de laboratorio adicionales ( Tabla 2 ). Se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 55 años previamente sano se presentó con una masa mediastínica anterior, linfadenopatía mediastínica con baja captación de FDG, ganglios linfáticos mesentéricos prominentes y esplenomegalia en presencia de síntomas constitucionales, anasarca, niveles elevados de inflamación marcadores, disfunción renal, hipoalbuminemia, anemia y trombocitopenia. Su síndrome inflamatorio podría ser compatible con una tormenta de citoquinas, que se caracteriza por niveles elevados de citoquinas circulantes, síntomas inflamatorios sistémicos agudos y disfunción orgánica debido a una respuesta inmune excesiva. 1Con una tormenta de citoquinas, la identificación rápida de la causa subyacente y el inicio del tratamiento apropiado son críticos. Los niveles elevados de marcadores inflamatorios, incluida la tasa de sedimentación de eritrocitos y los niveles de proteína C reactiva, ferritina e interleucina-6, son hallazgos inespecíficos. Sin embargo, el desarrollo de este síndrome inflamatorio, junto con una masa mediastínica y linfadenopatía, en un paciente inmunocompetente ayuda a reducir el diagnóstico diferencial de cáncer, enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes y otras causas relacionadas con el sistema inmunitario.

 

CÁNCER

La constelación de una masa mediastínica, linfadenopatía, esplenomegalia y síntomas constitucionales es más preocupante para el linfoma, en particular el linfoma de Hodgkin, así como para el timoma y otros tumores sólidos con predilección por el mediastino. Nos dijeron que los ganglios linfáticos extirpados se habían caracterizado como "levemente anormales" en el examen patológico, pero no recibimos una descripción detallada de los hallazgos. Sin embargo, no se mencionó evidencia morfológica o inmunofenotípica de células de Reed-Sternberg u otras poblaciones clonales. Además, el examen patológico de la masa mediastínica no reveló evidencia morfológica de timoma u otros tumores sólidos. La baja captación de FDG también sugiere que el cáncer es poco probable en este caso. Sin embargo, los errores de muestreo de biopsia pueden causar resultados falsos negativos,2 Dado que el examen histológico de una muestra de tejido adecuada es la piedra angular del diagnóstico de cáncer, necesitaríamos volver a examinar las muestras de biopsia de este paciente para determinar si son suficientes o si es necesario repetir la biopsia por escisión.

 

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Varias enfermedades infecciosas pueden causar un síndrome inflamatorio sistémico, pero la presencia de linfadenopatía y una masa mediastínica reduce la lista de posibilidades. Muchas enfermedades infecciosas, incluidas infecciones bacterianas (p. ej., infección por Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias, Borrelia burgdorferi u otros patógenos transmitidos por garrapatas, Bartonella henselae , Treponema pallidum , Coxiella burnetiio leptospira), infecciones virales (p. ej., infección por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o virus de la hepatitis B) y otras infecciones (p. ej., toxoplasmosis, histoplasmosis, criptococosis, coccidioidomicosis o paludismo) — son poco probables, dadas las pruebas microbiológicas negativas, la presentación clínica y la falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico. Aunque las pruebas para la enfermedad de Lyme IgM e IgG fueron positivas, es muy poco probable que la enfermedad de Lyme sea la causa subyacente del síndrome de este paciente, dado que no tenía los rasgos característicos de la enfermedad, así como la falta de respuesta a las semanas. de tratamiento antibiótico. Es importante tener en cuenta que las pruebas para la enfermedad de Lyme IgM pueden permanecer positivas durante años después de la infección. 3,4

 

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la vasculitis, la miastenia grave, la enfermedad de Goodpasture y la fiebre reumática, se pueden descartar por los síntomas de presentación y las pruebas negativas de anticuerpos antinucleares y otros marcadores. Las mialgias y artralgias del paciente probablemente reflejan una inflamación inespecífica. Aunque el lupus se asocia con una variedad de síntomas y signos que se superponen con las características de este caso, la prueba negativa de anticuerpos antinucleares y la ausencia de hipocomplementemia proporcionan un alto valor predictivo negativo, lo que nos permite descartar lupus en este caso. 5,6

 

OTRAS CAUSAS RELACIONADAS CON LA INMUNIDAD

Otras enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario, como la sarcoidosis, la enfermedad relacionada con IgG4, la amiloidosis y la deficiencia de la subclase de IgG2, son diagnósticos poco probables en este caso, dados los hallazgos de imágenes, biopsia y laboratorio. Las inmunodeficiencias hereditarias y las condiciones autoinflamatorias normalmente no se manifestarían a los 55 años de edad. La sarcoidosis es una consideración seria en este paciente, pero la ausencia de granulomas en el tejido extirpado hace que este diagnóstico sea poco probable. Sin embargo, es importante asegurarse de que las muestras de la biopsia sean suficientes para descartar este diagnóstico, así como el cáncer. Aunque los niveles bajos de IgG y la subclase IgG2 de este paciente podrían indicar una deficiencia de la subclase IgG2, no tenía antecedentes de infección, y la ausencia de tales antecedentes sugiere que estos hallazgos de laboratorio no son clínicamente significativos. 7 Otras dos enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario permanecen en el diagnóstico diferencial.

 

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA

La constelación de fiebres, esplenomegalia, citopenias y niveles elevados de marcadores inflamatorios es característica de la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH), que comprende un grupo de trastornos raros de hiperactivación inmunitaria desencadenada por infección, cáncer o enfermedades autoinmunes. Sin embargo, este paciente tenía un nivel de fibrinógeno normal y un nivel de ferritina de menos de 1000 μg por litro, lo que sería poco común en un paciente con HLH. 8 La linfadenopatía y una masa mediastínica también serían inusuales en un paciente con HLH, a menos que la HLH esté desencadenada por un linfoma o una infección, lo cual es poco probable en este caso. No obstante, sería útil evaluar las características morfológicas de la médula ósea, la actividad de las células asesinas naturales y los niveles del receptor de interleucina-2 soluble. 9La evidencia de hemofagocitosis en la médula ósea y la disminución de la actividad de las células asesinas naturales respaldarían el diagnóstico de HLH; un nivel levemente elevado de receptor de interleucina-2 soluble, que refleja la activación de células T, es muy sensible pero menos específico para HLH. 10

 

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN

La enfermedad de Castleman describe un grupo de trastornos linfoproliferativos policlonales raros y heterogéneos que se asocian con un espectro de rasgos histopatológicos característicos. Estas características a menudo se clasifican como hipervasculares o vasculares hialinas, plasmocíticas o mixtas. El síndrome de este paciente es muy compatible con la enfermedad de Castleman multicéntrica (MCD), que implica linfadenopatía multicéntrica, síntomas constitucionales, citopenias, anasarca y disfunción orgánica debido a una tormenta de citocinas, a menudo impulsada por la interleucina-6. La MCD puede resultar de una infección no controlada por el herpesvirus humano 8 (HHV-8) en personas con infección por VIH o un estado inmunocomprometido (MCD asociada a HHV-8), puede deberse a la producción de citoquinas por células plasmáticas monoclonales (POEMS [polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía , proteína M y cambios en la piel], MCD asociada), o puede tener una causa desconocida o incierta (MCD idiopática [iMCD]). 11 Dado que se presume que este paciente es inmunocompetente y no hay evidencia de células plasmáticas monoclonales, la MCD asociada a HHV-8 y la MCD asociada a POEMS son poco probables; sin embargo, el tejido del ganglio linfático extirpado debe analizarse para detectar HHV-8.

 

Este paciente cumple con todos los criterios de diagnóstico de consenso para iMCD excepto por las características histológicas en el tejido de los ganglios linfáticos, por lo que se justifica una segunda revisión de la muestra. 12 Tiene linfadenopatía multicéntrica, así como los siguientes 8 de 11 criterios menores (con diagnóstico que requiere ≥2): un nivel elevado de proteína C reactiva, anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, disfunción renal, síntomas constitucionales, esplenomegalia y acumulación de líquido. Además, se han descartado enfermedades que simulan iMCD. Aunque no son diagnósticos, el nivel elevado de interleucina-6 y la linfadenopatía de volumen pequeño con captación baja de FDG también son compatibles con iMCD.

 

Además, este paciente tiene características de un subtipo clínico grave de iMCD llamado TAFRO, que se caracteriza por trombocitopenia (T), anasarca (A), fiebre o un nivel elevado de proteína C reactiva o ambos (F), insuficiencia renal o fibrosis de reticulina. o ambos (R), y organomegalia (O). 13Aunque no se requiere para el diagnóstico, hiperplasia megacariocítica en la médula ósea, mielofibrosis, características hialinovasculares o hipervasculares en el tejido de los ganglios linfáticos, un nivel elevado de fosfatasa alcalina, niveles bajos o normales de gammaglobulinas y una masa mediastínica a menudo están presentes en pacientes con iMCD –TAFRO. Los pacientes con iMCD que no cumplen con los criterios para el subtipo TAFRO, que a menudo se describen con iMCD, no especificado de otra manera (iMCD-NOS), tienden a tener trombocitosis, hipergammaglobulinemia y características plasmocíticas en el tejido de los ganglios linfáticos. Aunque la presentación clínica de este paciente es muy consistente con iMCD-TAFRO, se requiere una revisión completa del tejido de los ganglios linfáticos para determinar si los hallazgos histopatológicos respaldan un diagnóstico de iMCD y, de ser así, para determinar qué variante histopatológica está presente.

 

Con respecto al diagnóstico de tumores mediastínicos, un Case Record publicado en el Journal en 1964 señaló que "'cualquier diagnóstico que no sea histológico en esta área es, en el mejor de los casos, una conjetura fundamentada'; no estoy seguro de qué es en el fondo". el peor." 14 Cuando también están presentes linfadenopatía y síntomas sistémicos progresivos, es esencial una revisión histopatológica crítica de tejido representativo adecuado.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO:

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN MULTICÉNTRICA IDIOPÁTICA (SUBTIPO TAFRO).

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

Se obtuvieron muestras del segundo hospital para su revisión. En la tinción con hematoxilina y eosina, la masa mediastínica anterior mostró tejido fibroadiposo con fibrosis, necrosis grasa y proliferación vascular benigna, todos ellos hallazgos inespecíficos. El tejido del ganglio linfático de nivel VII ( Figura 2A y 2B) mostró distorsión arquitectónica por una proliferación de folículos que tenían centros germinales involucionados con focos ocasionales de hialinización. Varios centros germinales fueron penetrados por vasos, lo que creó una apariencia de " lollipop". Alrededor de los centros germinales involucionados había zonas de manto prominentemente expandidas, que se caracterizaban por anillos concéntricos de linfocitos con apariencia de “piel de cebolla”. El espacio interfolicular tenía una vascularización aumentada, resaltada por una inmunotinción ERG, y también tenía focos de células plasmáticas aumentadas, eosinófilos dispersos e histiocitos antracóticos. La hibridación in situ para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y lambda mostró expresión politípica en las células plasmáticas. Una tinción inmunohistoquímica para CD21 ( Figura 2C) mostró mallas de células dendríticas foliculares asociadas con los folículos, con "gemelos" ocasionales (dos centros germinales que comparten una sola malla de células dendríticas foliculares). Una tinción inmunohistoquímica para HHV-8 fue negativa. En el contexto de la presentación clínica de este paciente, estos hallazgos son consistentes con la variante histopatológica hialino-vascular de la enfermedad de Castleman.

 


Figura 2. Muestras de biopsia de tejido de ganglios linfáticos y médula ósea.

El tejido de los ganglios linfáticos se obtuvo en el segundo hospital en el momento de la cirugía torácica asistida por video. La tinción con hematoxilina eosina (Paneles A y B) muestra un folículo que tiene un centro germinal involucionado con un foco de hialinización y un vaso penetrante (Panel A, flecha). La zona del manto circundante se expande y tiene anillos concéntricos de linfocitos con aspecto de “piel de cebolla”. Hay un aumento de la vascularización en el espacio interfolicular (Panel B), resaltado por una inmunotinción ERG de los vasos (Panel B, recuadro). Una tinción inmunohistoquímica para CD21 (Panel C) muestra folículos "gemelos" ocasionales, con dos centros germinales (flechas) que comparten una sola malla de células dendríticas. En este hospital se obtuvo una muestra de biopsia de médula ósea. Tinción con hematoxilina y eosina (Panel D), muestra médula hipercelular con un marcado aumento en la relación mieloide:eritroide. Hay un mayor número de megacariocitos (flechas), que a menudo están presentes en pequeños grupos y tienen características morfológicas normales.

 

Examen de una muestra de biopsia de médula ósea obtenida en este hospital ( Figura 2D) reveló una médula hipercelular, con una celularidad de la médula del 70%. No hubo evidencia de fibrosis de reticulina patológicamente significativa. La relación mieloide:eritroide estaba notablemente aumentada, y tanto los elementos mieloides como los eritroides mostraron una maduración completa. Hubo un aumento en el número de megacariocitos, que a menudo estaban presentes en pequeños grupos y tenían características morfológicas normales. No hubo evidencia de agregados linfoides o aumento de células plasmáticas. La citometría de flujo realizada en la muestra de médula ósea no mostró evidencia de una población de células B monoclonales o una población de células T inusual. Estos cambios son consistentes con un proceso reactivo inespecífico, sin evidencia de una enfermedad primaria de la médula ósea. La relación de los hallazgos de la médula ósea con el diagnóstico de la enfermedad de Castleman es incierta,15 El cuadro clínico es compatible con iMCD-TAFRO y se observaron ciertas características histopatológicas, como las características hialino-vasculares en el tejido de los ganglios linfáticos y el aumento del número de megacariocitos en la médula ósea. Sin embargo, la fibrosis de reticulina en la médula ósea, que se puede ver con iMCD-TAFRO, no estaba presente en este caso. 11

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

VARIANTE HISTOPATOLÓGICA HIALINO-VASCULAR DE LA ENFERMEDAD DE CASTLEMAN MULTICÉNTRICA IDIOPÁTICA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Siltuximab, un anticuerpo monoclonal que se une a la interleucina-6, ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de pacientes con iMCD, y las pautas actuales recomiendan siltuximab como terapia inicial. 16,17 En un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de fase 2 que involucró a pacientes con iMCD, el punto final primario de una respuesta radiográfica y sintomática duradera a las 18 semanas ocurrió en 18 de 53 pacientes que recibieron siltuximab (34 %) , pero el punto final primario no ocurrió en ninguno de los 18 pacientes que tenían la variante histopatológica hialino-vascular, de acuerdo con criterios preespecificados evaluados en un laboratorio central de patología. 18Siltuximab se asoció con tasas bajas de respuesta completa (2 %) y respuesta sintomática completa (25 %) en el ensayo fundamental de fase 2, no se ha comparado con un control activo (hasta donde sabemos) y requiere terapia intravenosa continua cada 3 semanas hasta la progresión de la enfermedad o la interrupción del tratamiento debido a efectos adversos.

 

Alternativamente, la quimioterapia citotóxica combinada también es activa contra esta enfermedad y se ha asociado con respuestas objetivas frecuentes entre pacientes con iMCD en series retrospectivas. 19,20 Dado que este paciente con iMCD presentaba insuficiencia orgánica, pensé que se necesitaba una intervención confiablemente activa con un efecto terapéutico rápido. Se procedió a la administración de R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona) cada 3 semanas durante seis ciclos; este régimen quimioterapéutico tiene un perfil de efectos secundarios aceptable y está limitado en el tiempo. 21

 

Posteriormente, se demostró que siltuximab tiene un beneficio en una pequeña serie de casos retrospectiva que involucró a pacientes con la variante histopatológica hialina-vascular de iMCD y hallazgos inflamatorios sistémicos, lo que llevó a algunos expertos a recomendar su uso como terapia de primera línea en pacientes como este. . 22 Interpretaría estos datos con cautela, dadas las limitaciones inherentes asociadas con un pequeño estudio retrospectivo y dado que no se observaron respuestas objetivas entre los pacientes con enfermedad vascular hialina en el ensayo pivotal de fase 2. 18 Siltuximab no es mi terapia de primera línea preferida para este paciente con la variante histopatológica hialino-vascular de iMCD, pero es una opción si este paciente tiene una recaída.

 

Se recomendó una evaluación de la respuesta radiográfica y sintomática después de los primeros dos ciclos de tratamiento y nuevamente al final del tratamiento. La evaluación incluyó anamnesis y examen físico; evaluación de laboratorio para obtener el hemograma completo, perfil químico sanguíneo y niveles de albúmina, citocinas y marcadores inflamatorios; y seguimiento de imágenes PET-CT.

 

Este paciente completó seis ciclos de R-CVP sin efectos adversos. Tuvo una respuesta rápida y sus síntomas relacionados con iMCD, anasarca, hipoalbuminemia, lesión renal y pancitopenia se resolvieron en días o semanas. Las exploraciones PET-CT obtenidas en el punto intermedio y al final del tratamiento confirmaron la remisión completa. La revisión de las imágenes en serie posteriores, así como las exploraciones de referencia, sugirió una presentación previa al tratamiento de la enfermedad oligocéntrica que afecta solo a los ganglios linfáticos mediastínicos, que está mal definida y puede compartir características con la enfermedad de Castleman unicéntrica (UCD) o iMCD. 23Se desconoce si la enfermedad de Castleman oligocéntrica se trata mejor como UCD o como iMCD. Si bien la radioterapia generalmente no se recomienda para pacientes con iMCD, es una opción de tratamiento con intención curativa para pacientes con UCD que no pueden someterse a una resección quirúrgica completa. 24-31 Por lo tanto, se pensó que este paciente con enfermedad localizada radiográficamente podría beneficiarse de la radioterapia. Un equipo multidisciplinario discutió las opciones de tratamiento y señaló que su enfermedad podría incluirse de manera segura en un campo de radiación. Al comprender el equilibrio de riesgos y beneficios potenciales, el paciente optó por la radioterapia de consolidación. 24 Completó la terapia hace 3 años y permanece sin evidencia de enfermedad.

 

PERSPECTIVA DEL COMENTARISTA

Aunque iMCD puede progresar rápidamente hasta convertirse en una tormenta mortal de citoquinas, diagnosticar iMCD es un desafío. Dada la urgencia diagnóstica, iMCD debe estar en el diagnóstico diferencial cada vez que un síndrome inflamatorio y linfadenopatía se hayan desarrollado simultáneamente o cada vez que se considere HLH ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Condiciones caracterizadas por inflamación y diagnóstico diferencial para iMCD.

El panel A muestra varias enfermedades autoinmunes o relacionadas con el sistema inmunitario, condiciones iatrogénicas, malignas e infecciosas que pueden causar una inflamación clínicamente significativa. Algunas de estas condiciones puede progresar a una tormenta de citoquinas, que se caracteriza por disfunciones orgánicas impulsadas por citoquinas. El panel B muestra características y diagramas superpuestos para los dos subtipos de Enfermedad de Castleman multicéntrica idiopática (iMCD): NOS (no especificado de otra manera),  y TAFRO (caracterizado por trombocitopenia [T], anasarca [A], fiebre o nivel de proteína C reactiva elevada o ambos [F], insuficiencia renal o fibrosis reticulina o ambos [R] y organomegalia [O]). Pacientes con iMCD que no cumplen con los criterios para iMCD–TAFRO son descritos como iMCD-NOS o iMCD, idiopáticos linfadenopatía plasmocítica ic (iMCD-IPL). ALPES denota síndrome linfoproliferativo autoinmune, receptor de antígeno quimérico CAR, citomegalovirus CMV, Covid-19 enfermedad por coronavirus 2019, CRS cytokine reléase syndrome, virus EBV Epstein-Barr, FDCS folicular sarcoma de células dendríticas, virus de la hepatitis B HBV, HHV-8 herpesvirus humano 8, inmunodeficiencia humana VIH virus, linfohistiocitosis hemofagocítica HLH, AIJ artritis idiopática juvenil, activación de macrófagos MAS, enfermedad de Castleman multicéntrica MCD, Linfoma hemofagocítico asociado a malignidad M-HLH linfohistiocitosis, polineuropatía POEMS, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios en la piel, LES lupus eritematoso sistémico y TB tuberculosis

 

 

Me alegra saber lo bien que le está yendo a este paciente, gracias a sus astutos médicos y los avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Castleman desde la descripción original de Benjamin Castleman en un Case Record publicado en el Journal en 1954 32— particularmente durante los últimos 12 años, desde el momento en que me diagnosticaron iMCD, en 2010. Gracias a los esfuerzos internacionales durante la última década, ahora tenemos las primeras pautas diagnósticas de consenso basadas en evidencia 12 y pautas de tratamiento, 16 las primeras descripciones de iMCD–TAFRO, 33 el primer tratamiento aprobado por la FDA, 18 el primer registro de pacientes (Número de ClinicalTrials.gov, NCT02817997. se abre en una pestaña nueva), 34 y una mejora en la supervivencia general a 5 años del 65 % en 2012 al 75 % en 2021. 35,36

 

 

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN MULTICÉNTRICA IDIOPÁTICA.

 

 

Fuente:

 “A 55-Year-Old Man with Fevers, Night Sweats, and a Mediastinal Mass”

David C. Fajgenbaum, M.D., Reece J. Goiffon, M.D., Ph.D., Jacob D. Soumerai, M.D., and Cynthia K. Harris, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2115849

 

 

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martes, 31 de mayo de 2022

Mirando hacia atrás...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Una mujer de 82 años acudió al servicio de urgencias procedente de un centro de rehabilitación con antecedentes de 3 semanas de dolor lumbar intenso, escalofríos, anorexia, dificultad para caminar y sensación de micción incompleta. No tenía entumecimiento, hormigueo, debilidad, anestesia en silla de montar ni incontinencia fecal.

 

PONENTE

Aunque la mayoría de los dolores de espalda son mecánicos, autolimitados y con posibilidad de resolución con medidas conservadoras, la presencia de escalofríos y anorexia aumenta la posibilidad de infección. La micción incompleta podría deberse al síndrome de cauda equina, una emergencia quirúrgica.

 

EVOLUCIÓN

Once días antes, la paciente había ingresado en el hospital después de que un brote de artritis psoriásica que le afectaba las manos, las muñecas y los pies le impidiera subir escaleras. Comenzó un curso decreciente de prednisona oral y fue dada de alta a un centro de rehabilitación. Su historial médico incluía artritis psoriásica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, fibrilación auricular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica en estadio 3, hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño, epilepsia, asma, hipotiroidismo y enfermedad del hígado graso no alcohólico. Sus medicamentos incluían prednisona, hidroxicloroquina, adalimumab, furosemida, metolazona, warfarina, insulina, linagliptina, gliclazida, levotiroxina, fenitoína, pregabalina, pantoprazol y domperidona. Nunca había fumado ni usado drogas recreativas y no bebía alcohol.

 

PONENTE

Su historial médico aumenta su riesgo de complicaciones inflamatorias, infecciosas y malignas. La enfermedad renal crónica, la edad avanzada y los medicamentos que incluyen fenitoína, warfarina y glucocorticoides también aumentan el riesgo de fractura vertebral.

 

EVOLUCIÓN

En el examen, la temperatura era de 36,1 °C, la presión arterial de 125/89 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 66 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 por minuto y la saturación de oxígeno del 95% mientras respiraba aire ambiente. Los exámenes cardíaco y respiratorio fueron normales. Presentaba hipersensibilidad suprapúbica leve. Su columna estaba sensible a la percusión de la región lumbar inferior. No podía mover las piernas, al parecer debido al dolor de espalda. Los dedos estaban levantados en el pie derecho y equívocos en el pie izquierdo, con pérdida sensorial distal al tobillo derecho. El volumen de orina residual posmiccional fue de 500 ml.

 

PONENTE

La sensibilidad lumbar, la retención urinaria, las anomalías en las piernas y los pies se localizan en la cauda equina. Un absceso epidural podría explicar todos los hallazgos y requeriría un tratamiento antibiótico rápido y posiblemente quirúrgico. Aunque una radiografía podría mostrar una fractura vertebral u osteomielitis avanzada, realizaría urgentemente una resonancia magnética nuclear (RMN) de la columna lumbar de este paciente y obtendría hemocultivos.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de hemoglobina fue de 9,1 g por decilitro (rango normal, 12 a 16), el recuento de plaquetas 192 000 por microlitro (rango normal, 150 000 a 400 000) y el recuento de leucocitos 9000 por microlitro (rango normal, 4000 a 11 000) (87 % de las células eran neutrófilos). El nivel de creatinina fue de 2,6 mg por decilitro; rango normal, 0,5 a 1,1 mg por decilitro); 1 mes antes, el nivel había sido de 1,9 mg por decilitro. El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 34,7 mg por decilitro (rango normal, 0 a 1,0) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 120 mm por hora (rango normal, 1 a 20). Los resultados de los análisis de sangre de rutina, incluido el nivel de fosfatasa alcalina, fueron normales. El análisis de orina reveló nitritos y leucocitos. Los cultivos de orina crecieron más de 1 × 10 8 unidades formadoras de colonias por litro de Escherichia coli y Enterococcus faecalis . Dos juegos de hemocultivos fueron negativos.

La tomografía computarizada (TC) de toda la columna vertebral ( Figura 1A ) reveló cambios destructivos en L4-L5 con erosiones de la placa terminal y espondilolistesis leve de L4 en L5. Resonancia magnética de la columna lumbar ( Figura 1B) revelaron erosiones de la placa terminal y líquido en el espacio del disco, hallazgos que sugerían osteomielitis y discitis, sin absceso epidural; enfermedad degenerativa del disco multinivel y artropatía facetaria que produce estenosis moderada del canal central; y estrechamiento foraminal neural en L3–L4, L4–L5 y L5–S1. Las radiografías de las manos mostraron tumefacción fusiforme de los tejidos blandos de los dedos, pérdida de espacio articular y erosiones centrales, así como proliferación ósea marginal irregular con apariencia de "lápiz en taza" que afectaba a los dedos proximal y bilateral. Articulaciones interfalángicas distales (Figura 2) .

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de la Columna Vertebral.

La imagen de TC de la columna lumbar en la presentación inicial (Panel A) muestra destrucción en el espacio del disco L4-L5 con erosiones de la placa terminal (flecha sólida), espondilolistesis leve de L4 en L5 y fusión degenerativa en L5-S1 (flecha discontinua). Una resonancia magnética ponderada en T2 sagital inicial de la columna lumbar (Panel B) muestra erosiones en la placa terminal y líquido en el espacio del disco (flecha) que son sugestivos de osteomielitis y discitis, con engrosamiento del ligamento amarillo resultante en el estrechamiento del canal central (punta de flecha).


 

Figura 2. Radiografías de manos.

Las radiografías de ambas manos muestran erosiones extensas y proliferación ósea marginal, involucrando las articulaciones interfalángicas proximales y distales bilateralmente con aspecto de 'pencil in cup' e hinchazón fusiforme de los tejidos blandos, hallazgos que se observan clásicamente en la artritis  psoriásica. Hay telescopado de los dedos debido a las erosiones y la artritis mutilante resultante.

 

PONENTE

El nivel elevado de PCR y ESR no distingue entre causas infecciosas, malignas e inflamatorias. Las radiografías de la mano muestran artritis psoriásica grave. Aunque la artritis psoriásica puede afectar la columna vertebral, por lo general causa sindesmofitos voluminosos y asimétricos o sacroilitis; ninguna condición está presente en esta paciente. La osteocondrosis intervertebral erosiva rara vez causa síntomas neurológicos agudos o acumulación de líquido en el espacio del disco. Los hallazgos de la resonancia magnética sugieren una infección aguda del disco o del hueso, que requiere un tratamiento inmediato.

Aunque los urocultivos positivos plantean la posibilidad de que la espondilodiscitis sea causada por los mismos organismos, tal crecimiento polimicrobiano puede reflejar la colonización bacteriana de la vejiga o la contaminación de la muestra. Los organismos de la piel como el estreptococo o el estafilococo son causas más comunes de espondilodiscitis que la E. coli o el enterococo. Los organismos fúngicos o micobacterianos podrían haber invadido la columna vertebral de esta paciente inmunodeprimida. Las condiciones malignas o inflamatorias como la sarcoidosis, la amiloidosis o la espondilodiscitis asociadas con el depósito de cristales pueden detectarse mediante un examen anatomopatológico. La biopsia o aspiración del espacio discal podría proporcionar tanto un diagnóstico como un posible tratamiento para cualquier efecto de masa.

 

EVOLUCIÓN

Después de revertir la anticoagulación de la paciente, se aspiró líquido gelatinoso serosanguinolento del espacio discal L4-L5 bajo guía fluoroscópica. El examen microscópico de la muestra no reveló bacterias en la tinción de Gram ni elementos fúngicos o bacilos acidorresistentes. El cultivo bacteriano fue negativo.

 

PONENTE

La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la secuenciación del gen del ARN ribosomal (ARNr) 16S puede detectar bacterias que no crecieron en los medios de cultivo debido a una cantidad insuficiente de inóculo, al uso previo de un agente antibiótico o a un retraso en la administración del mismo. muestra al laboratorio de microbiología. Es posible que aún no se detecte en el cultivo una infección por hongos o micobacterias de crecimiento lento. Dadas las posibles complicaciones graves de la infección no tratada, incluida la destrucción ósea, la compresión de la médula espinal, la diseminación metastásica y la sepsis, esta paciente debe recibir tratamiento con antibióticos.

 

EVOLUCIÓN

Después de la aspiración del espacio del disco, el dolor de espalda y la retención urinaria de la paciente disminuyeron y se resolvió el dedo del pie derecho hacia arriba. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa y vancomicina. Su régimen actual de adalimumab se interrumpió debido a la preocupación de que el medicamento pudiera empeorar su infección. Su nivel de creatinina disminuyó a 2,0 mg por decilitro. Fue dada de alta a un centro de rehabilitación para pacientes internados para completar 6 semanas de tratamiento con antibióticos. Dos semanas después de la aspiración del espacio del disco, la prueba de PCR para el gen 16S rRNA mostró la presencia de especies de estreptococos. Los cultivos bacterianos, fúngicos y micobacterianos finales permanecieron negativos a las 7 semanas.

 

Al final de su curso de antibióticos, su dolor de espalda había disminuido aún más, pero todavía estaba presente. El nivel de PCR había disminuido a 3,0 mg por decilitro y la VSG a 27 mm por hora. Se reanudó el tratamiento con adalimumab.

 

PONENTE

La base de la mejoría clínica después de la aspiración en ausencia de pruebas de imagen de compresión del cordón no está clara. Aunque su dolor de espalda se ha reducido aún más con el ciclo completo de antibióticos, es preocupante que no se haya resuelto, y el nivel de PCR permanece ligeramente elevado. El paciente requiere un control clínico cuidadoso de una infección recurrente o no tratada o de la aparición de una causa subyacente alternativa.

 

EVOLUCIÓN

Diez meses después de la presentación inicial de la paciente, volvió al servicio de urgencias con dolor de espalda intenso que se irradiaba hacia ambas piernas y con artralgias en manos, muñecas y rodillas. No tenía debilidad focal, entumecimiento, retención urinaria o incontinencia fecal. Su temperatura era de 38,2°C. Otros signos vitales eran normales. Tenía dolor e hinchazón en ambas muñecas, en la segunda y tercera articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos y en ambas rodillas. La columna estaba dolorosa a la percusión de la región lumbar, de L3 a L5. Su examen neurológico fue normal, aparte de una capacidad disminuida para sentir vibraciones debajo de los tobillos.

 

PONENTE

Su artritis periférica ahora ha estallado con un nuevo patrón. Su dolor de espalda, que debería haberse resuelto con tratamiento antibiótico, también empeora. Estos síntomas podrían desencadenarse por una infección recurrente, para la cual su inmunosupresión continua es un factor de riesgo. Repetiría urgentemente la resonancia magnética de su columna.

 Otra posibilidad es una artritis inflamatoria subyacente que afecte tanto a la columna vertebral como a las articulaciones periféricas. La afectación de la rodilla, que aparentemente es nueva, sugiere la presencia de una causa alternativa concomitante de artritis. La aspiración del líquido articular podría detectar una infección metastásica u otra causa de artritis inflamatoria.

 

EVOLUCIÓN

El nivel de hemoglobina era de 8,6 g por decilitro, el recuento de plaquetas de 132.000 por microlitro y el recuento de leucocitos de 15.300 por microlitro. El nivel de creatinina fue de 2,8 mg por decilitro. El nivel de albúmina fue de 3,7 g por decilitro (rango normal, 3,5 a 5,5), el nivel de calcio 9,2 mg por decilitro (rango normal, 8,6 a 10,2 mg por decilitro), el nivel de fósforo 4,0 mg por decilitro (rango normal, 3,0 a 4,5 mg por decilitro), y el nivel de magnesio 1,7 mg por decilitro (1,6 a 2,6 mg por decilitro). Un cultivo de orina y dos conjuntos de hemocultivos fueron negativos.

 

La TC de la columna lumbar (Fig. 3) reveló progresión de las erosiones de la placa terminal en L4-L5, empeoramiento de la espondilolistesis de L4 en L5 y densidades calcificadas mal definidas distribuidas por todo el espacio del disco, el ligamento amarillo y los ligamentos interespinosos. La resonancia magnética de la columna lumbar (Fig. 4) reveló cambios destructivos adicionales centrados en el espacio del disco L4-L5, que se reemplazó por completo con material heterogéneo hiperintenso, con edema de médula ósea en la placa terminal adyacente.

 


Figura 3. A) La TC sagital de la columna lumbar en la presentación inicial muestra cambios erosivos en L4-L5 espacio discal con márgenes escleróticos (flecha). B) La TC de seguimiento de la columna lumbar 9 meses después muestra mayor progresión de estos cambios destructivos L4-5 (flecha), con empeoramiento de las erosiones, anterolistesis en L4-L5 y depósitos calcificados mal definidos en el espacio discal, ligamento amarillo y ligamentos interespinosos.

 


Figura 4. A) RMN de la columna lumbar (imagen ponderada en T2 sagital) en la presentación inicial muestra erosión de la placa terminal en L4-5 (flecha) y señal de líquido en el disco intervertebral preocupante por osteomielitis y discitis. B) La resonancia magnética de seguimiento (imagen sagital ponderada en T2 con saturación de grasa) muestra más cambios destructivos en L4-5 (flecha) con edema de la médula circundante y reemplazo del disco normal con material heterogéneo de alta señal. También hay edema extenso en el ligamento interespinoso y edema subcutáneo suprayacente.

 

PONENTE

Los cambios destructivos podrían haber progresado debido a un desajuste entre el antibiótico y el organismo, una duración insuficiente del tratamiento o una causa no infecciosa. Aunque el cáncer sigue siendo una posibilidad, las lesiones malignas no suelen afectar el epicentro del disco. La afectación axial de la artritis psoriásica no suele asociarse con fiebre y no explicaría los cambios radiográficos descritos. Los trastornos por depósito de cristales, como la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio o la gota, pueden causar erosiones óseas, dolor y fiebre, simulando así una infección espinal. La sarcoidosis rara vez causa erosiones vertebrales en ausencia de enfermedad pulmonar. La espondiloartropatía destructiva debida a hiperparatiroidismo secundario o amiloidosis puede simular un absceso epidural, pero ocurre casi exclusivamente en pacientes que reciben hemodiálisis.

 

EVOLUCIÓN

Se inició piperacilina-tazobactam intravenosa de forma empírica. Se interrumpió nuevamente el tratamiento con adalimumab. La temperatura de la paciente se normalizó dentro de las 8 horas posteriores al inicio del antibiótico, pero el dolor de espalda y la artritis periférica empeoraron durante los días siguientes. Se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 10 mg diarios para el manejo de su artritis periférica y se aumentó a 20 mg diarios a los 7 días por falta de respuesta.

 

PONENTE

El dolor y la hinchazón articulares sugieren artritis inflamatoria activa, pero los brotes de artritis psoriásica generalmente responden a una dosis de 10 mg de prednisona. La falta de respuesta hace sospechar una posible artropatía por cristales. La paciente tiene varios factores de riesgo para la gota, que incluyen insuficiencia renal, síndrome metabólico y artritis psoriásica, y su hipomagnesemia e hipotiroidismo son factores de riesgo para la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio. Realizaría la aspiración de una articulación de la rodilla y examinaría la muestra para detectar la presencia de cristales con el uso de microscopía de luz polarizada. También medía el nivel de urato sérico y obtendría radiografías de las manos, muñecas y pies para buscar evidencia de gota.

 

EVOLUCIÓN

Las radiografías de las manos mostraron artropatía erosiva estable. Las radiografías de los pies ( Figura 5 ) mostraron erosiones periarticulares con bordes sobresalientes y márgenes escleróticos que afectaban las primeras articulaciones metatarsofalángicas de ambos pies, así como erosiones marginales con proliferación ósea en la segunda articulación interfalángica proximal del pie derecho.

 

El nivel de urato sérico fue de 14,8 mg por decilitro (rango normal, 4,0 a 8,5 mg por decilitro). Se aspiró una muestra de 5 ml de líquido turbio, viscoso y de color pajizo de su rodilla derecha. El examen microscópico del líquido reveló 4000 glóbulos rojos por microlitro y 158 glóbulos blancos por microlitro, de los cuales el 3% eran neutrófilos y el 97% eran linfocitos. La tinción de Gram no mostró glóbulos blancos ni bacterias, y los cultivos bacterianos fueron negativos. La microscopía de luz polarizada reveló cristales intracelulares, negativamente birrefringentes, en forma de aguja.

 




Figura 5. Las radiografías de los pies muestran erosiones periarticulares con márgenes escleróticos que afectan a la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies (flechas). El espacio articular está relativamente conservado, un hallazgo típico de la artritis gotosa. La segunda articulación interfalángica proximal del pie derecho (Panel B, punta de flecha) muestra erosiones marginales y estrechamiento del espacio articular, hallazgos que son indicativos de artritis psoriásica, que tiende a afectar las articulaciones interfalángicas del pie.

 

PONENTE

Aunque las erosiones en sus manos son específicas para la artritis psoriásica, las erosiones en sus pies son consistentes con gota tofácea erosiva. El hallazgo de cristales en forma de aguja intracelulares, negativamente birrefringentes, en el microscopio de luz polarizada confirma el diagnóstico de gota. La colchicina o los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) estarían relativamente contraindicados, porque tiene una enfermedad renal crónica. Trataría al paciente con una dosis más alta de prednisona (30 a 60 mg por día) o con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides. Alternativamente, podría administrarse una dosis única de corticotropina; tal tratamiento conferiría un menor riesgo de hiperglucemia prolongada que los glucocorticoides sistémicos en este paciente con diabetes.

 

EVOLUCIÓN

La paciente recibió inyecciones de metilprednisolona en ambas muñecas y en la rodilla derecha, así como 50 UI de corticotropina subcutánea para tratar la gota. Su artritis periférica, pero no su dolor de espalda, se resolvió en 48 horas.

 

PONENTE

Los tofos pueden desarrollarse en todo el cuerpo en pacientes con gota, y los cambios en la columna de este paciente podrían representar gota tofácea. El método estándar de diagnóstico es el microscopio de luz polarizada de un aspirado. Si no se puede repetir la aspiración, realizaría una TC de energía dual para evaluar la presencia de cristales de urato monosódico. Si la muestra original de aspirado espinal se congeló, también podría examinarse con un microscopio de luz polarizada.

 

EVOLUCIÓN

El paciente se negó a repetir la aspiración. Una tomografía computarizada de energía dual ( Figura 5A ) mostró píxeles verdes en el espacio del disco L4-L5, en el ligamento amarillo en L3-L4 y L4-L5, y en los ligamentos interespinosos y supraespinosos, hallazgos que eran consistentes con la deposición de cristales de urato Se recuperó la muestra de aspirado de su admisión inicial y se hizo un nuevo portaobjetos. El examen microscópico de la muestra bajo luz polarizada ( Figura 6 ) reveló cristales con forma de aguja negativamente birrefringentes que eran consistentes con gota tofácea.

 


Figura 6. Estudios de imagen posteriores de la columna vertebral.

Una tomografía computarizada de energía dual con mapa de superposición de colores (Panel A) y una imagen renderizada de volumen tridimensional (Panel B) muestran el depósito de cristales de urato monosódico (indicados en verde) en el espacio del disco (flechas continuas), así como en el ligamento amarillo  y los ligamentos interespinoso y supraespinoso (flechas discontinuas). Las líneas punteadas dispersas adicionales se presume que los focos a lo largo de los cuerpos vertebrales anteriores y la vasculatura son artefactos.

 


Figura 7. Muestra de aspirado espinal.

Muestras obtenidas del aspirado espinal del paciente mostró cristales birrefringentes negativamente en forma de aguja en microscopía de luz polarizada. Cuando la dirección de la luz polarizada es paralela a un cristal de urato monosódico, la luz se desvía negativamente, lo que hace que el cristal se vea amarillo brillante (Panel A). Cuando la dirección de polarizado la luz es perpendicular al cristal, la luz se desvía positivamente, haciendo que el cristal se vea azul (Panel B)

 

PONENTE

Se deben suspender los antibióticos. El paciente se beneficiaría de la terapia de reducción de uratos para prevenir futuros brotes y estimular la reabsorción de los tofos. Esta terapia debe iniciarse con una dosis baja, dada su enfermedad renal crónica, con ajuste de dosis para lograr un nivel de urato de menos de 6 mg por decilitro.

 

EVOLUCIÓN

Se suspendieron los antibióticos. Se inició tratamiento con alopurinol a dosis de 50 mg diarios y se disminuyó la dosis de prednisona. La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados y la dosis de alopurinol se aumentó en 50 mg cada 2 semanas hasta una dosis de 300 mg diarios. Dos meses después, su nivel de PCR había disminuido a 1,2 mg por decilitro y su nivel de urato sérico había disminuido a 5,4 mg por decilitro. Su dolor de espalda se había resuelto y comenzó a deambular con la ayuda del equipo de rehabilitación.

 

COMENTARIO

La gota es causada por un exceso de urato. La hiperuricemia está mediada en gran parte por factores genéticos, pero factores como la ingesta elevada de alimentos ricos en purinas, la disfunción renal y el uso de diuréticos pueden alterar la eliminación de urato o aumentar la concentración sérica de urato. 1 La artritis psoriásica también es un factor de riesgo. 2 El exceso de urato se precipita dentro de las articulaciones y los tejidos blandos, formando cristales de urato monosódico. 3 Los agregados de cristal llamados tofos pueden depositarse en todo el cuerpo y erosionarse en las articulaciones adyacentes. 3

 

Las células del sistema inmunitario innato pueden engullir estos cristales y desencadenar una cascada autoinflamatoria mediada por la interleucina-1β, lo que provoca un brote de gota. 4 Los brotes comúnmente causan hinchazón aguda, enrojecimiento y sensibilidad en las articulaciones afectadas, pero también pueden causar fiebre y escalofríos y pueden simular artritis séptica. Los ataques monoarticulares a menudo involucran la primera articulación metatarsofalángica. Sin embargo, la gota puede afectar cualquier articulación y puede convertirse en una artritis inflamatoria crónica, dolorosa y generalizada que simula enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. 4,5

 

La gota espinal, que puede haber sido la condición conocida en la antigua Grecia como rhachisagra (una analogía de podagra), en referencia a la columna vertebral o los músculos de la espalda, ahora se considera rara. 6,7 Las manifestaciones clínicas pueden incluir dolor de cuello o espalda, síntomas radiculares o compromiso neurológico. Los signos pueden incluir fiebre, leucocitosis y marcadores inflamatorios elevados; por lo tanto, puede ser difícil distinguir la gota espinal de la espondilodiscitis infecciosa. 6,7

 

En este caso, los médicos se basaron inicialmente en el diagnóstico de infección y confiaron en la prueba de PCR positiva para el gen 16S rRNA para su confirmación. Esta prueba amplifica el ADN de los ribosomas bacterianos que pueden persistir en una muestra después de que las bacterias hayan muerto o que se derivan de bacterias vivas que son demasiado pocas para crecer en medios de cultivo. Las sensibilidades notificadas para esta prueba oscilan entre el 70 y el 92 % y las especificidades entre el 95 y el 98 %. 8-10 Aunque la prueba de PCR positiva puede haber indicado una infección genuina, los médicos iniciales fueron víctimas del sesgo cognitivo del cierre prematuro y no consideraron la posibilidad de un diagnóstico alternativo, a pesar de los numerosos factores de riesgo de gota del paciente.

 

La microscopía de luz no polarizada tiene baja sensibilidad para la detección de cristales de urato. La luz polarizada que brilla a través de un filtro compensador hace que los cristales de urato brillen de color amarillo cuando son paralelos a la dirección de la luz polarizada y de color azul cuando son perpendiculares a la luz. Este fenómeno, causado por la desviación negativa de la longitud de onda de la luz a lo largo del plano del cristal, se conoce como birrefringencia negativa 11 y es el estándar de diagnóstico para la detección de cristales de urato. 11,12 Esta técnica rara vez se realiza en líquido cefalorraquídeo a menos que se solicite específicamente.

 

La radiografía tradicional, la TC y la RM tienen baja sensibilidad y especificidad para la gota espinal, 13 mientras que la TC de energía dual tiene una sensibilidad del 78 al 100 % y una especificidad del 89 al 100 % para la detección de urato monosódico. 13 La TC de energía dual también puede identificar la condrocalcinosis avanzada. La TC de energía dual utiliza dos conjuntos de imágenes que se adquieren simultáneamente a diferentes picos de kilovoltaje para aprovechar las diferencias en la composición química de los tejidos a diferentes energías; la diferencia de atenuación a alta y baja energía, denominada índice de energía dual, se calcula luego para cada compuesto. 13Los elementos de alto peso molecular, como el calcio, tienen un índice de energía dual más alto que los de bajo peso molecular, como el urato monosódico. Las posibles limitaciones de esta técnica incluyen el ruido o la dispersión, que pueden hacer que los píxeles verdes individuales o los focos submilimétricos se confundan con cristales. Las bajas concentraciones de cristales de urato también se pueden pasar por alto con las resoluciones de escáner actuales. 13

 

Los medicamentos que han demostrado ser efectivos en ensayos clínicos en el tratamiento de la gota periférica, incluidos los AINE, la colchicina y los glucocorticoides, 3 también se usan para tratar la espondilodiscitis gotosa. 7,8 Además, los datos de series de casos y modelos animales respaldan el uso de corticotropina para tratar la espondilodiscitis gotosa; Se demostró que el tratamiento con corticotropina requiere menos dosis que los glucocorticoides orales, se asoció con menos efectos adversos que los glucocorticoides orales y resultó en una resolución más rápida de los síntomas que los AINE. 14A largo plazo, la terapia para reducir el urato, como el alopurinol, o los agentes de segunda línea, como el febuxostat, facilitan la reabsorción del tofo. Los datos de ensayos clínicos han demostrado que el alopurinol puede iniciarse durante los brotes agudos sin empeorar ni prolongar los síntomas. 15 Además, el alopurinol se puede usar de manera segura en pacientes con insuficiencia renal, especialmente cuando se sigue el protocolo ahora estándar; el protocolo recomienda comenzar con una dosis baja y aumentar la dosis cada 2 a 4 semanas, con un seguimiento estrecho de los signos clínicos de hipersensibilidad al alopurinol y de los cambios en el aclaramiento de creatinina hasta alcanzar el nivel objetivo de urato. 3

 

En este caso, los médicos trataron una supuesta espondilodiscitis infecciosa con antibióticos. Cuando los síntomas del paciente no se resolvieron por completo, permanecieron anclados a este diagnóstico inicial, lo que provocó un retraso en el tratamiento adecuado. Cuando su dolor de espalda empeoró, un segundo grupo de médicos amplió el diagnóstico diferencial y ordenó una TC de energía dual, que arrojó el diagnóstico correcto de gota tofácea. Al volver a mirar el aspirado original con el uso de luz polarizada, los médicos observaron cristales de urato y, en consecuencia, revisaron el diagnóstico original.

 

Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org.

 

Agradecemos a los Dres. David Salonen y Laila Alshafai por su ayuda con la interpretación de imágenes, la Dra. Si Kei (Sandy) Lou por su ayuda con la preparación de las imágenes patológicas y todos los médicos que ayudaron con el diagnóstico y tratamiento de este paciente.

 

 

Traducción de:

Looking Back

Lauren Glick, M.D., Laura A. Fitzpatrick, M.D., Allan S. Detsky, M.D., Ph.D., and Raphael P. Rush, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2117782?query=featured_home



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