martes, 7 de junio de 2022

Varón de 57 años con tos persistente y opacidades pulmonares...


Presentación de Caso

Un hombre de 57 años fue evaluado en este hospital por tos persistente y opacidades pulmonares.

 

Seis años antes del ingreso actual, el paciente recibió un diagnóstico de poliarteritis nodosa después de desarrollar fiebres, artralgias, dolor abdominal y dolor testicular. Fue tratado con seis ciclos de ciclofosfamida, seguido de terapia de mantenimiento con prednisona y metotrexato semanal. Fue tratado intermitentemente con dosis crecientes de prednisona por empeoramiento episódico de las artralgias; el tratamiento de este tipo más reciente se administró 5 meses antes de la admisión actual. En ese momento, por agudización del dolor asociado a las artralgias y por indicación de su médico, aumentó la cantidad de oxicodona que venía tomando. También refirió fiebre y pérdida de peso. Se obtuvieron estudios de imagen.

Cinco meses antes de la admisión actual, se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis después de la administración de material de contraste intravenoso. La tomografía computarizada de tórax ( Figura 1A y 1B ) reveló un enfisema centrolobulillar leve y pequeños nódulos pulmonares que aparecían sin cambios con respecto a los observados en las imágenes que se habían realizado 6 años antes. También había engrosamiento difuso de la pared bronquial, capas de secreciones en la tráquea y el bronquio principal derecho, un esófago levemente patuloso y una pequeña hernia de hiato. No hubo hallazgos clínicamente significativos en las imágenes del abdomen o la pelvis.

 

 


Figura 1. Estudios iniciales de imagen del tórax.

Una imagen de tomografía computarizada de tórax axial obtenida 5 meses antes de la admisión actual (Panel A) muestra secreciones en capas dentro de la tráquea (flecha), así como un esófago patuloso (asterisco). Una imagen axial adicional del mismo examen de TC (Panel B) muestra el engrosamiento de la pared bronquial (flechas).  Una radiografía frontal de tórax obtenida 3 meses antes de la la admisión actual (Panel C) muestra opacidades irregulares y confluentes predominantemente en la parte media e inferior del pulmón derecho. Una radiografía de tórax frontal obtenida 1 mes antes de la admisión actual (Panel D) muestra opacidades parcheadas en lóbulos derecho superior, medio e inferior

 

 

Una prueba para Mycobacterium tuberculosis fue negativa. Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales, al igual que el nivel de IgG.

 

Tres meses antes del ingreso actual, el paciente tenía fiebre y tos productiva de esputo verde. La temperatura era de 37,3°C y la saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire ambiente. La candidiasis estaba presente en la orofaringe. La auscultación del tórax reveló crepitantes y sibilancias en el pulmón derecho. Los niveles sanguíneos de electrolitos, lipasa, amilasa, lactato deshidrogenasa y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1C ) mostró opacidades irregulares y confluentes predominantemente en la parte media e inferior del pulmón derecho.

 

El paciente ingresó en este hospital y se le administró tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y levofloxacino intravenosos. Un análisis de sangre para antígeno criptocócico y una prueba de orina para antígeno de legionella fueron negativos. Un cultivo de esputo mostró flora respiratoria normal y Candida albicans ; una prueba para Pneumocystis jiroveciifue negativo. Durante los siguientes días, la fiebre cedió y la saturación de oxígeno y el recuento de glóbulos blancos se normalizaron. En el quinto día de hospitalización, el paciente fue dado de alta para completar un ciclo de levofloxacina de 14 días. Después de completar el curso de levofloxacina, su tos y síntomas constitucionales disminuyeron parcialmente pero no volvieron a la línea de base. Su médico de atención primaria le recetó fluticasona-salmeterol inhalado y albuterol inhalado según necesidad.

 

Seis semanas después de que el paciente fuera dado de alta de este hospital (aproximadamente 5 semanas antes del ingreso actual), su esposa comenzó a tener tos no productiva y rinorrea; varios días después, el paciente tenía síntomas similares, junto con una mayor producción de esputo marrón. Buscó atención médica tras despertar con tos y disnea. La temperatura era de 38,4°C y la saturación de oxígeno del 89% mientras respiraba aire ambiente.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 1D ) obtenida 1 mes antes de la admisión actual mostró opacidades irregulares en los lóbulos superior, medio e inferior derechos.

 

Los niveles de electrolitos fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. El paciente fue ingresado nuevamente en este hospital, y tratamiento empírico con vancomicina, cefepima y azitromicina endovenosos; prednisona oral; y se administró albuterol e ipratropio inhalados. En un cultivo de esputo creció flora respiratoria normal y C. albicans . Después de dos días, el paciente fue dado de alta para completar un ciclo de levofloxacino de 7 días.

 

En el transcurso de las siguientes 3 semanas, el paciente presentó malestar general, tos productiva, fiebre y sudoración. Dejó de fumar cigarrillos.

 

Ocho días antes del ingreso actual, el paciente fue remitido al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación. En el examen, la temperatura era de 37,2°C y la saturación de oxígeno del 94% mientras respiraba aire ambiente. Crepitantes en ambas bases pulmonares y en campo pulmonar medio derecho, sin sibilancias. Los niveles sanguíneos de electrolitos y lactato deshidrogenasa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal y el análisis de orina; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Una radiografía de tórax ( Figura 2A ) mostró opacidades reticulonodulares y parcheadas multifocales, que confluían en el lóbulo inferior derecho. La TC de tórax ( Figura 2B y 2C ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló nódulos centrolobulillares agrupados multifocales y opacidades en un patrón de árbol en brote con áreas dispersas de consolidación focal que estaban presentes predominantemente en el medio derecho. y lóbulos inferiores. Había linfadenopatía mediastínica e hiliar derecha leve asociada que no había estado presente en el examen de TC de tórax anterior.

 


Figura 2. Estudios de imagen posteriores del tórax.

Una radiografía frontal de tórax obtenida 1 semana antes de la admisión actual (Panel A) muestra opacidades parcheadas retículonodulares multifocales, que confluyen en el lóbulo inferior derecho. Una imagen axial (Panel B) y coronal (Panel C), de TC de tórax obtenidas 1 semana antes de la actual admisión mostraron nuevos nódulos agrupados multifocales, centrolobulillares y modularidad en árbol en brote  (tree-in-bud nodularity); hay áreas de consolidación (flechas), más prominentes en lóbulos medio e inferior derechos. Una radiografía frontal de tórax obtenida durante la actual internación (Panel D), muestra la progresión progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales, con opacidades parcheadas en todo el pulmón derecho y lóbulo inferior izquierdo, cuando se compararon con una radiografía previa obtenida una semana antes. Una tomografía axial de tórax (Panel E), y coronal   (Panel F), obtenidas durante la actual internación muestran un aumento de los nódulos, centrolobulillares difusos y modularidad en árbol brotado, opacidades en vidrio esmerilado (flecha), y áreas adicionales de consolidación (cabezas de flecha), más prominentes en el pulmón derecho que en el izquierdo; esos hallazgos indican progresión de la enfermedad comparados con las imágenes de TC obtenidas 1 semana antes de la  internación (Paneles B y C)

 

El paciente fue admitido nuevamente en este hospital y se realizaron pruebas adicionales. Las pruebas de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticuerpos anti-ADN de doble cadena fueron negativas, y los niveles sanguíneos de C3 y C4 fueron normales. Una prueba de orina para antígeno de legionella fue negativa.

 

Al tercer día de hospitalización se realizó broncoscopia y biopsia transbronquial. El líquido de lavado broncoalveolar (BAL) obtenido del lóbulo medio derecho estaba turbio; el análisis del fluido reveló 888 células nucleadas por microlitro (de las cuales el 48% eran neutrófilos y el 2% eran linfocitos, sin eosinófilos). La tinción de Gram del líquido BAL reveló neutrófilos y escaso crecimiento de cocos grampositivos. La tinción para organismos acidorresistentes fue negativa; en cultivo creció flora respiratoria normal y C. albicans. Pruebas del líquido BAL para el virus de la influenza, adenovirus, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial, metapneumovirus humano, P. jirovecii, antígeno de histoplasma y antígeno de blastomices fueron negativos, al igual que los cultivos para citomegalovirus y virus del herpes simple. Un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis también fue negativo. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización, con seguimiento programado en la clínica pulmonar durante 3 semanas más tarde.

 

A los 4 días del alta hospitalaria, la prueba de LBA para galactomanano arrojó un resultado positivo (índice de antígeno, ≥3,750; prueba negativa, <0,5), por lo que la paciente fue readmitida en este hospital. Refirió disnea persistente, tos con esputo blanco espeso y fiebre persistente con temperatura de hasta 39,3°C. Una revisión de los sistemas se destacó por artralgias crónicas difusas, sabor amargo en la boca y disfagia intermitente. No había dolor torácico, edema, ortopnea, náuseas, vómitos, ictericia o erupción, y no tenía contactos enfermos conocidos. El peso fue 5 kg inferior al registrado 1 año antes.

 

Entre los antecedentes médicos destacaba poliarteritis nodosa, trombosis venosa profunda, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pancreatitis en contexto de coledocolitiasis, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, osteopenia y dolor neuropático crónico. Los medicamentos incluyeron aspirina, prednisona, metotrexato, trimetoprim-sulfametoxazol, suplementos de folato, metformina, atenolol, simvastatina, pregabalina y oxicodona según sea necesario, así como fluticasona-salmeterol y albuterol inhalados según sea necesario. Según los informes, Lisinopril había causado inflamación pancreática; no hubo otras reacciones adversas conocidas a los medicamentos. El paciente era de ascendencia europea blanca. Vivía en Nueva Inglaterra con su esposa y estaba jubilado de un puesto de oficina. Tres décadas antes, había trabajado en un taller de máquinas donde los solventes, combustibles, y compuestos de azufre, pero no había tenido exposición conocida a estos agentes. No había antecedentes de exposición a moho, mascotas o asbesto. Había recibido vacunas contra la influenza y el neumococo. Él y su esposa habían viajado dentro de los Estados Unidos y al Caribe. Había fumado 1,5 paquetes de cigarrillos al día durante 30 años, pero había dejado de hacerlo en las semanas previas al ingreso actual. Anteriormente había fumado marihuana, raramente consumido alcohol y nunca consumido otras sustancias. No había antecedentes familiares de enfermedad autoinmune o pulmonar; su padre había muerto de cáncer colorrectal y su madre había tenido cáncer de esófago y había muerto después de un derrame cerebral. Sus tres hijos adultos estaban sanos. Él y su esposa habían viajado dentro de los Estados Unidos y al Caribe.

La temperatura era de 36,6°C, la frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto, la presión arterial de 135/69 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal en un caudal de 6 litros por minuto. Tenía un aspecto ligeramente cushingoide y estaba taquipneico, aunque podía hablar con frases completas. La auscultación del tórax reveló estertores en la base del pulmón derecho, roncus durante las fases inspiratoria y espiratoria que eran más pronunciados en el pulmón derecho que en el pulmón izquierdo, y sibilancias inspiratorias intermitentes en el pulmón derecho. El resto del examen fue normal.

 

Una radiografía de tórax ( Figura 2D ) mostró progresión de las opacidades reticulonodulares bilaterales difusas, con opacidades parcheadas adicionales en el pulmón derecho y el lóbulo inferior izquierdo, en comparación con la imagen obtenida 1 semana antes.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, amilasa, lipasa, péptido natriurético tipo B N-terminal y troponina T fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . El análisis de orina fue normal y una prueba de orina para el antígeno de legionella fue negativa.

 

En el cultivo de LBA-líquido obtenido durante el ingreso anterior crecieron especies de enterococos, C. albicans y C. glabrata ; no creció ninguna micobacteria en ninguna de las tres muestras de esputo inducido obtenidas durante el ingreso anterior. Se inició tratamiento empírico con voriconazol intravenoso y se interrumpió el tratamiento en curso con metotrexato.

 

El análisis citológico del líquido del LBA y la muestra de biopsia transbronquial obtenida durante el ingreso anterior reveló evidencia de inflamación aguda, células columnares bronquiales y macrófagos pulmonares. No había células malignas. La evaluación de la mucosa bronquial no reveló anomalías.

 

En el segundo día de hospitalización, la temperatura era de 37,9°C y la saturación de oxígeno del 91% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto.

 

Se realizó una nueva TC de tórax ( Figura 2E y 2F ) después de la administración de material de contraste intravenoso como parte de un protocolo de embolia pulmonar. Este estudio de imágenes reveló nódulos pulmonares centrolobulillares extensos, opacidades en un patrón de árbol en brote y opacidades irregulares en vidrio esmerilado. Había engrosamiento de la pared bronquial con taponamiento mucoso, que afectaba predominantemente a los lóbulos inferiores. Había áreas adicionales de consolidación nodular que eran más prominentes en el pulmón derecho que en el pulmón izquierdo. Estos hallazgos indicaron una progresión de la enfermedad en comparación con la TC de tórax realizada 1 semana antes del ingreso actual. No hubo evidencia de embolismo pulmonar.

 

Se obtuvieron muestras adicionales de esputo inducido para cultivo; La tinción de Gram reveló abundantes neutrófilos y abundantes organismos mixtos grampositivos y gramnegativos.

 

Al tercer día de hospitalización, la temperatura era de 36,9°C y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 3 litros por minuto.

 

Se realizaron pruebas diagnósticas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre inmunosuprimido de 57 años con poliarteritis nodosa presenta un síndrome de neumonía creciente y menguante que se caracteriza por nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote en las imágenes de tórax. La poliarteritis nodosa es una vasculitis de vasos medianos que puede afectar los riñones, la piel, los nervios, los músculos y el tracto gastrointestinal, pero en particular no causa enfermedad en los pulmones. Por lo tanto, desarrollaremos un diagnóstico diferencial basado en la alta probabilidad de que la condición de este paciente sea causada por un proceso alternativo, y confiaremos en gran medida en los hallazgos radiográficos para reducir la lista de posibles diagnósticos.

 

INFECCIÓN

La presentación de este paciente no es consistente con una neumonía bacteriana típica, pero se debe considerar la neumonía causada por un organismo atípico como el micoplasma. Aunque la neumonía por micoplasma se caracteriza típicamente por opacidades reticulonodulares irregulares y en vidrio deslustrado, también puede manifestarse por nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en yema. Sin embargo, los síntomas de este paciente no se resolvieron después de recibir levofloxacina, que es muy eficaz en el tratamiento del micoplasma; por lo tanto, la neumonía por micoplasma es un diagnóstico poco probable.

 

La nocardia es una bacteria acidorresistente modificada de crecimiento lento con tropismo por los pulmones y el cerebro. Los factores de riesgo incluyen la inmunosupresión, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cáncer y la diabetes. Los estudios de imágenes radiográficas generalmente muestran nódulos pulmonares únicos o múltiples en los lóbulos superiores que pueden cavitarse. Sin embargo, este paciente tenía múltiples cultivos de esputo y LBA que fueron negativos, lo que hace poco probable el diagnóstico de nocardiosis.

 

Se debe considerar la infección fúngica, en particular por aspergillus, debido a la prueba de BAL positiva para galactomanano. La prueba de galactomanano reconoce un componente polisacárido de la pared celular fúngica. La prueba es específica solo en un 81% para aspergillus invasivo, y las pruebas positivas a menudo ocurren en presencia de otros hongos que comparten antígenos de reacción cruzada, como fusarium o penicillium. 1 Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir debido a la colonización fúngica en las vías respiratorias, la aspiración de partículas de alimentos contaminados, líquido BAL o productos sanguíneos contaminados, o el uso de agentes antibióticos como piperacilina-tazobactam. 2Aunque de naturaleza ubicua, las especies de aspergillus tienden a causar enfermedad invasiva en presencia de inmunosupresión grave. El pulmón es el sitio más común de infección y las imágenes de tórax a menudo muestran múltiples nódulos cavitados. Aspergillus es angioinvasivo y los nódulos a menudo están rodeados por un "halo" de vidrio esmerilado, un hallazgo que indica hemorragia en el tejido circundante. A pesar de la prueba positiva para galactomanano, los hallazgos radiográficos en este caso no sugieren aspergillus.

 

La neumonía por P. jirovecii es una infección fúngica oportunista que se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos. Este paciente recibió trimetoprim-sulfametoxazol profiláctico, que reduce notablemente el riesgo de neumonía por P. jirovecii e infección por nocardia. Los hallazgos radiográficos típicos incluyen infiltrados intersticiales bilaterales difusos con opacidades en vidrio esmerilado, que a menudo se cavitan y se vuelven quísticos. Aunque la prueba de 1,3-β- d -glucano en sangre de este paciente fue positiva, un hallazgo que a menudo sugiere neumonía por P. jirovecii , sus hallazgos por imágenes no son típicos de esta afección, y el líquido del LBA y varias muestras de esputo inducido fueron negativas. para P. jirovecii ; por lo tanto, este diagnóstico puede descartarse.

 

Candida es parte de la flora normal de los tractos genitourinario y gastrointestinal, pero la enfermedad invasiva ocurre en el contexto de inmunosupresión severa. La neumonía por Candida rara vez se diagnostica; Debido a que la mayoría del crecimiento de cándida en el líquido del LBA se atribuye correctamente a la colonización, es difícil identificar casos de crecimiento patógeno de cándida en el pulmón sin confirmación histológica. 3 La biopsia pulmonar podría identificar una enfermedad invasiva, pero rara vez se realiza en tales casos. Las imágenes típicamente muestran nódulos bilaterales y consolidación, pero se han informado nódulos centrolobulillares y nodularidad de árbol en brote. En este caso, hay evidencia de colonización por cándida identificada a partir de muestras obtenidas durante la broncoscopia y el muestreo de esputo, y la sangre 1,3-β- d-la prueba de glucano fue positiva; por lo tanto, no se puede descartar la neumonía invasiva por Candida.

 

La prueba de 1,3-β- d - glucano es menos específica para aspergillus que la prueba de galactomanano, porque este compuesto está presente en la pared celular de muchas levaduras y mohos, como P. jirovecii , especies de candida, fusarium y acremonium. Los resultados de prueba falsos positivos también pueden ocurrir en presencia de membrana de celulosa, que se usa para hemodiálisis, tratamiento con inmunoglobulina intravenosa y terapia con albúmina y también se encuentra en gasas quirúrgicas.

 

Las anomalías radiográficas observadas en este paciente también son consistentes con una enfermedad micobacteriana. Los pulmones son un sitio primario de infección en pacientes con tuberculosis; sin embargo, este paciente no tuvo exposición conocida a una persona con tuberculosis activa, y múltiples cultivos de micobacterias y pruebas para tuberculosis latente fueron negativos. Debe considerarse la infección por micobacterias no tuberculosas, que a menudo complica enfermedades pulmonares estructurales como las bronquiectasias; sin embargo, todos los cultivos de micobacterias de este paciente fueron negativos. Los virus como el virus sincitial respiratorio, el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza y el adenovirus pueden causar un patrón nodular centrolobulillar difuso y de árbol en brote en las imágenes. Sin embargo, los estudios virales del líquido BAL fueron negativos.

 

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

Dado que no se observaron cambios fibróticos en las imágenes del tórax, reduje mi enfoque a las enfermedades pulmonares intersticiales inflamatorias (EPI) que pueden causar nódulos centrolobulillares. La neumonitis por hipersensibilidad, una respuesta inmunitaria en los pulmones a los antígenos inhalados, puede tener un curso clínico creciente y menguante, ya que los síntomas empeoran con la exposición al antígeno. Sin embargo, los hallazgos de imagen en este caso son solo parcialmente consistentes con un diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad. Los nódulos centrolobulillares se asocian clásicamente con neumonitis por hipersensibilidad, pero no la nodularidad del árbol en brote.En este paciente, no hubo evidencia de atenuación de mosaico o atrapamiento de aire y no hubo exposición ambiental clara; no se identificó linfocitosis en el análisis del líquido BAL, que es característico, aunque no específico, de la neumonitis por hipersensibilidad.

 

Al igual que la neumonitis por hipersensibilidad, la sarcoidosis es una reacción granulomatosa y puede afectar cualquier parte del cuerpo, siendo los pulmones, la piel, las articulaciones y los ojos los más afectados. Sin embargo, los hallazgos de imagen en este caso no son consistentes con un diagnóstico de sarcoidosis, porque los nódulos no tienen una distribución perilinfática y no hay linfadenopatía hiliar clínicamente significativa.

 

La neumonía organizada es una reacción inflamatoria en el pulmón a una lesión que puede deberse a infección, enfermedad del tejido conectivo, cáncer o medicamentos, o puede ser criptogénica. El curso clínico creciente y menguante de este paciente es consistente con una neumonía organizada, pero las imágenes típicamente muestran consolidaciones nodulares periféricas y peribroncovasculares. La EPI asociada a bronquiolitis respiratoria es una EPI relacionada con el tabaquismo que se manifiesta por disnea pero no por fiebre y tos productiva, que se observaron en este paciente. Las imágenes de este paciente tampoco son completamente consistentes con un diagnóstico de EPI asociada a bronquiolitis respiratoria, ya que los pacientes suelen presentar un patrón predominante de atrapamiento de aire y opacidades en vidrio esmerilado y, con menos frecuencia, nódulos centrolobulillares.

 

También se deben considerar varias EPI linfoproliferativas, incluida la neumonía intersticial linfocítica. La neumonía intersticial linfocítica a menudo se asocia con el síndrome de Sjögren o la infección por VIH tipo 1 (VIH-1) y se caracteriza por la presencia de quistes en las imágenes. La bronquiolitis folicular es una proliferación linfoide del tejido linfoide asociado a bronquios que también suele asociarse con el síndrome de Sjögren o la infección por VIH-1. Aunque los hallazgos de imagen de este paciente, que incluían nódulos centrolobulillares y nodularidad en árbol en brote, son consistentes con bronquiolitis folicular, su presentación clínica, que incluía fiebre y tos productiva, no lo es. La panbronquiolitis difusa rara vez se diagnostica en personas que no son de ascendencia asiática, y este paciente era de ascendencia europea blanca.

 

EFECTO TÓXICO RELACIONADO CON LAS DROGAS

Este paciente recibió tratamiento con ciclofosfamida y metotrexato. Los informes de efectos tóxicos pulmonares asociados con el uso de ciclofosfamida son raros; sin embargo, cuando ocurre neumonitis aguda, generalmente se desarrolla dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, y cuando ocurre neumonitis crónica, se caracteriza por fibrosis, que no se observó en los estudios de imagen de este paciente. El metotrexato puede causar una neumonitis difusa, pero esto suele ocurrir durante el primer año de tratamiento. Ninguna de estas características se ajusta al patrón temporal o radiográfico descrito en este caso.

 

CÁNCER

Es importante considerar el cáncer en cualquier caso que implique opacidades pulmonares persistentes. El cáncer de pulmón primario se manifiesta típicamente por nódulos discretos y linfadenopatía. Se ha informado que la granulomatosis linfomatoide, un linfoma pulmonar raro asociado con el virus de Epstein-Barr, ocurre en el contexto de la terapia con metotrexato. Las imágenes típicamente muestran nódulos únicos o múltiples que pueden cavitar en una distribución peribroncovascular. La embolización tumoral se caracteriza por nódulos en una distribución aleatoria y la carcinomatosis linfangítica se caracteriza por nódulos en una distribución perilinfática. Ninguno de estos diagnósticos encaja con el patrón radiográfico de este paciente.

 

ASPIRACIÓN RECURRENTE

En medicina pulmonar, tenemos un dicho que dice que “todo el mundo aspira”. La aspiración puede ser clínicamente silenciosa y puede ocurrir incluso en ausencia de síntomas manifiestos de reflujo. Los nódulos centrolobulillares y el patrón de árbol en brote de opacidades observados en los estudios de imágenes de este paciente son compatibles con la aspiración. Además, este paciente tenía secreciones en las vías respiratorias, taponamiento mucoso, una hernia de hiato y algo de material de contraste residual en el esófago, todo lo cual sugiere aspiración de contenido oral y gástrico en las vías respiratorias. Su historia clínica, especialmente la historia de ERGE y un sabor amargo en la boca, sugiere la ocurrencia de aspiración. El curso clínico creciente y menguante de este paciente también sería compatible con la aspiración en las vías respiratorias. El líquido del LBA se destacó por la inflamación aguda y la presencia de células escamosas, cándida y bacterias, hallazgos que son consistentes, aunque no específicos, con la aspiración del contenido oral. Dada esta presentación, se justifican pruebas adicionales.

 

Sobre la base de la presentación clínica y la evaluación radiográfica de este paciente, los diagnósticos más probables en este caso son bronquiolitis infecciosa y por aspiración. Un estudio microbiológico completo fue negativo excepto para los marcadores fúngicos. Las presentaciones clínicas y radiográficas son más compatibles con una bronquiolitis por aspiración difusa; sin embargo, dado el grado de inmunosupresión de este paciente y marcadores fúngicos positivos, se procedería con una biopsia pulmonar para descartar neumonía fúngica y confirmar el diagnóstico de bronquiolitis aspirativa.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

BRONQUIOLITIS ASPIRATIVA DIFUSA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La paciente se sometió a una biopsia en cuña quirúrgica toracoscópica asistida por video de los lóbulos superior y medio derechos. Examen histológico de la muestra de biopsia ( Figura 3) reveló evidencia de neumonía organizada multifocal con inflamación granulomatosa prominente asociada con células gigantes. Numerosos focos de histiocitos peribronquiolares y células gigantes formaron estructuras polipoides intraluminales que obstruyeron la luz bronquiolar. Se identificaron focos raros de material extraño que coincidían con partículas de alimentos aspiradas. Hubo formación de microabscesos focales asociados y fibrosis organizada. También se presentó pleuritis fibrinosa. El parénquima pulmonar de fondo mostró numerosos macrófagos cargados de hemosiderina dentro de los espacios alveolares y fibrosis intersticial asociada. No había evidencia de vasculitis. Las tinciones Gomori metenamina-plata, Brown-Hopps y ácido-resistente para microorganismos fueron negativas. Esta combinación de características histológicas es compatible con el diagnóstico de neumonía por aspiración.

 


Figura 3. Muestras de biopsia del pulmón.

Tinción con hematoxilina y eosina (Paneles A y B) y tinción con tricrómico de Masson (Panel C) de las muestras obtenidas de la biopsia quirúrgica en cuña muestran evidencia de neumonía organizada multifocal con inflamación granulomatosa prominente. Numerosos focos de histiocitos peribronquiolares y células gigantes forman estructuras polipoides intraluminales. que obstruyen la luz bronquiolar. Material extraño raro (Panel A, flechas) consistente con partículas de alimentos aspiradas está presente. Hay formación de microabscesos focales asociados (Panel B) y fibrosis organizada (Panel C). La tinción tricrómica de Masón (Panel D) muestra que el parénquima pulmonar de fondo contiene numerosas células macrofágicas cargadas de hemosiderina dentro de los espacios alveolares con fibrosis intersticial asociada. No hay evidencia de vasculitis. Esta combinación de características histológicas es compatible con neumonía por aspiración.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN ADICIONALES

El paciente se sometió a un examen de deglución videofluoroscópico en colaboración con un patólogo del habla y el lenguaje. El examen reveló disfagia faríngea moderada con retraso en el inicio de la deglución. Hubo penetración laríngea profunda y consistencias líquidas delgadas con trazas ocasionales de aspiración silenciosa de estas consistencias antes y durante la deglución.

 

Posteriormente, el paciente se sometió a un estudio con deglución de bario, que mostró motilidad esofágica normal. Cuando el paciente estaba en decúbito prono, se aspiró una pequeña cantidad de material de contraste en la tráquea y el árbol bronquial derecho ( Figura 4A ). Se identificó una pequeña hernia hiatal deslizante ( Figura 4B ) cuando el paciente estaba en posición prona y supina. No se observó hernia hiatal cuando el paciente estaba en posición vertical. Se observó reflujo gastroesofágico moderado hasta el nivel de la carina cuando el paciente estaba en posición prona y supina.

 


Figura 4. Estudio de deglución de bario y estudios de imágenes adicionales del tórax.

Las imágenes puntuales fluoroscópicas de un examen con deglución de bario muestran evidencia de aspiración de material de contraste, que delinea el árbol traqueobronquial (Panel A, flechas) y una pequeña hernia hiatal deslizante (Panel B, flecha). Las imágenes de TC de tórax coronal (Panel C) y las imágenes axiales (Panel D), obtenidas 6 meses después de la admisión actual muestran una disminución de las opacidades nodulares y de árbol en brote, así como resolución de opacidades en vidrio esmerilado y consolidaciones.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La aspiración de contenido orofaríngeo o gástrico hacia las vías respiratorias es una causa común pero subestimada de enfermedad pulmonar. 4 Se ha encontrado que la mitad de los adultos normales aspiran contenido orofaríngeo hacia sus pulmones mientras duermen. 5 Los factores de riesgo para la aspiración incluyen un nivel de conciencia deprimido, un mecanismo de deglución anormal, aumento del reflujo gastroesofágico y un reflejo de tos alterado. 6Este paciente tenía múltiples factores de riesgo de neumonía por aspiración, incluida la ERGE con una hernia de hiato; el uso de opioides, que puede afectar el nivel de conciencia y la motilidad gastroesofágica y puede suprimir la tos; y tabaquismo extensivo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no diagnosticada. La bronquiolitis por aspiración difusa, la afección que finalmente se diagnosticó en este paciente, es una enfermedad caracterizada por la aspiración, a menudo oculta, del contenido gástrico en las vías respiratorias. 7

 

Después de que se estableció el diagnóstico de aspiración, el paciente completó un curso de terapia antimicrobiana para la neumonía por aspiración, comenzó una terapia farmacológica de dosis alta para suprimir la acidez gástrica y fue evaluado por el servicio de dolor para la transición a un régimen de dolor no opioide. También se le aconsejó sobre modificaciones en la dieta y el estilo de vida para reducir la aparición de reflujo gastroesofágico; estas modificaciones incluyeron dormir con la cabecera de la cama elevada con el uso de una cuña de colchón.

 

Con la implementación de modificaciones agresivas en el estilo de vida y bloqueo de ácido, el paciente tuvo una resolución casi completa de sus síntomas pulmonares, ya no requirió oxigenoterapia suplementaria y sus marcadores inflamatorios se normalizaron. Seis meses después de la admisión actual, las pruebas de función pulmonar repetidas revelaron mejoras clínicamente significativas. Además, la TC de tórax de seguimiento ( Figura 4C y 4D ) reveló disminuciones sustanciales en el número de nódulos y en el número de opacidades con un patrón de árbol en brote, así como la resolución de consolidaciones y parches de vidrio esmerilado. opacidades.

 

DIAGNOSTICO FINAL

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN.

 

 

Fuente

A 57-Year-Old Man with Persistent Cough and Pulmonary Opacities

Rachel S. Knipe, M.D., George A. Alba, M.D., Jeanna M. Harvey Barnes, M.D., and Lida P. Hariri, M.D., Ph.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201234

 

 

REFERENCIAS

1. de Heer K, Gerritsen MG, Visser CE,

Leeflang MM. Galactomannan detection

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viernes, 3 de junio de 2022

Una ducha después de las comidas...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Una mujer de 85 años fue llevada al departamento de emergencias por los servicios médicos de emergencia (EMS) después de perder el conocimiento. Su hija informó que la paciente había notado un inicio repentino de sudoración, palpitaciones y sensación de frío antes de perder el conocimiento aproximadamente 45 minutos después de terminar la cena. La paciente no había informado dolor torácico o dificultad para respirar antes de perder el conocimiento, y no había incontinencia urinaria. Había tenido síntomas similares pero más leves tres veces en las 2 semanas anteriores, y cada vez se había recuperado sin ayuda. También informó haber tenido dolores de cabeza durante los días anteriores. Además, había perdido involuntariamente de 2 a 3 kg de peso durante los meses anteriores.

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial de pérdida de conciencia incluye síncope y causas no sincopales. La pérdida de conciencia en el síncope es causada por un período de perfusión cerebral inadecuada y se puede dividir en cuatro categorías principales: síncope ortostático, síncope reflejo, arritmia cardíaca y enfermedad cardiopulmonar estructural. Las causas no sincopales incluyen convulsiones, intoxicación, alteraciones metabólicas (incluida la hipoglucemia) y trastornos psiquiátricos que provocan un pseudosíncope.

 

EVOLUCIÓN

Cuando la EMS llegó a su ubicación, la paciente aún no había recuperado el conocimiento. Su temperatura era de 36,4°C, la presión arterial de 135/65 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno de la paciente era del 99% mientras respiraba aire ambiente. Sus ojos estaban abiertos y sus pupilas eran iguales y reactivas a la luz. Los resultados de los exámenes cardiovascular y pulmonar fueron normales. Los estímulos dolorosos provocaron una respuesta de retirada. Tenía un habla incomprensible y no podía seguir órdenes. Un electrocardiograma no mostró anormalidades. Su nivel de glucosa en sangre era de 40 mg por decilitro (2,2 mmol por litro). Inmediatamente se le administraron 100 ml de glucosa intravenosa como una infusión al 10% y rápidamente recuperó la conciencia.

En el servicio de urgencias, la paciente se presentó bien y estaba alerta y orientada en persona, lugar y tiempo. Los signos vitales permanecieron dentro de los rangos normales. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 22. No había anomalías en la piel. No había rigidez de nuca, y no había déficits motores o sensoriales. El resto del examen fue normal. Su historial médico fue notable solo por hipertensión; no tenía antecedentes de diabetes mellitus. Su única medicación era triamtereno-hidroclorotiazida para el tratamiento de la hipertensión. Nunca había fumado y no consumía alcohol. La paciente era de ascendencia eritrea y había emigrado 2 semanas antes para vivir cerca de sus hijas, que ya vivían en los Países Bajos. No había antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, neurológicas, o autoinmunes.

 

 

PONENTE

El nivel bajo de glucosa en sangre (<55 mg por decilitro [3,1 mmol por litro]), los síntomas asociados y la resolución de los síntomas después de la corrección del nivel de glucosa comprenden la tríada de Whipple, que indica la presencia de un trastorno hipoglucémico. Los medicamentos son causas comunes de hipoglucemia, pero la paciente no tenía antecedentes de haber tomado medicamentos para tratar la diabetes u otros medicamentos que pueden reducir los niveles de glucosa (p. ej., fluoroquinolonas, litio o betabloqueantes). No hubo otras pistas clínicas claras que pudieran explicar la hipoglucemia. La paciente no consumía alcohol (aunque con frecuencia se informa erróneamente sobre el consumo de alcohol). El examen físico no reveló indicios de enfermedad crítica (p. ej., sepsis o insuficiencia hepática). El hipocortisolismo podría explicar tanto la hipoglucemia como la pérdida de peso involuntaria; aunque el examen no reveló otros signos sugestivos (p. ej., hiperpigmentación o presión arterial baja), tales signos no son sensibles para el diagnóstico. La hipoglucemia inducida por paraneoplásicos causada por un tumor que no pertenece a las células de los islotes y que produce principalmente factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)-2 o IGF-1 procesado de manera incompleta sigue siendo un posible diagnóstico.

 

 

EVOLUCIÓN

El conteo sanguíneo completo del paciente estaba dentro del rango normal. El nivel de glucosa en plasma fue de 176,4 mg por decilitro (9,8 mmol por litro) y el nivel de hemoglobina glicosilada fue de 5,5%. El nivel de sodio fue de 130 mmol por litro, el nivel de potasio de 3,7 mmol por litro, el nivel de creatinina de 0,51 mg por decilitro (45 μmol por litro), el nivel de calcio de 9,1 mg por decilitro (2,28 mmol por litro) y el nivel de proteína C reactiva de 3 mg por litro (valor de referencia, <8). Los niveles de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina, γ-glutamiltransferasa y bilirrubina total eran normales, al igual que el nivel de tirotropina. La paciente fue ingresada en el hospital para una evaluación adicional

 

PONENTE

Los resultados de laboratorio descartan insuficiencia hepática o renal como causa de la hipoglucemia del paciente. La hiponatremia podría explicarse por insuficiencia suprarrenal; debe medirse la concentración matutina de cortisol o debe realizarse una breve prueba de estimulación con corticotropina.

En esta paciente aparentemente sana, la causa más probable de los síntomas es hipoglucemia ficticia o hiperinsulinismo endógeno. Siempre se debe considerar la administración accidental, subrepticia o maliciosa de insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas y meglitinidas). La inspección de la medicación y las prescripciones del paciente puede ser útil.

El hiperinsulinismo endógeno es más comúnmente causado por un insulinoma, una neoplasia benigna del páncreas que produce cantidades inapropiadamente altas de insulina o precursores de insulina. Sin embargo, en contraste con la pérdida de peso descrita por este paciente, el insulinoma generalmente se asocia con aumento de peso. La ausencia de antecedentes de cirugía bariátrica hace improbable que la hipertrofia de células beta (nesidioblastosis) sea la causa de la producción excesiva de insulina del paciente. Se debe considerar la hipoglucemia autoinmune a la insulina, que es causada por anticuerpos dirigidos contra la insulina endógena (síndrome autoinmune a la insulina) o contra el receptor de insulina (síndrome de resistencia a la insulina tipo B), aunque la paciente no tenga antecedentes de enfermedades autoinmunes o uso de medicamentos comúnmente asociados. con síndrome autoinmune a la insulina (p. ej., medicamentos que contienen un grupo sulfhidrilo). Aunque la hipoglucemia puede ocurrir en el síndrome de resistencia a la insulina tipo B, la hiperglucemia es mucho más común en pacientes con ese síndrome, y no hubo informes en el examen físico de hallazgos asociados comunes, como acantosis nigricans o signos de hiperandrogenismo.

Distinguir entre hipoglucemia en ayunas y posprandial puede ayudar a guiar la evaluación. La hipoglucemia en ayunas ocurre predominantemente en pacientes con un insulinoma, después de la administración de insulina de acción prolongada o intermedia o la ingestión de sulfonilureas de acción prolongada, y en aquellos con síndrome de resistencia a la insulina tipo B. La hipoglucemia posprandial, como estaba presente en este paciente, es más típica de la hipertrofia de células beta y del síndrome autoinmune a la insulina. Sin embargo, en todos estos trastornos, la hipoglucemia puede ocurrir posprandialmente y durante el ayuno.

Si un evento de hipoglucemia ocurre espontáneamente mientras el paciente está en el hospital, se pueden realizar pruebas de provocación (con un ayuno de 72 horas en el caso de síntomas durante el ayuno o una prueba de comida mixta si los síntomas son predominantemente posprandiales) para documentar la hipoglucemia y permitir pruebas bioquímicas adicionales. Durante una prueba de comidas mixtas, un paciente recibe una comida que contiene una combinación específica de grasas, proteínas y carbohidratos y se controla para detectar hipoglucemia.

 

 

EVOLUCIÓN

En las 5 horas posteriores al ingreso, el nivel de glucosa de la paciente disminuyó a 35 mg por decilitro (1,9 mmol por litro) a pesar de la ingesta adecuada de alimentos. Estaba sudando profusamente y se sentía muy débil pero mantuvo la conciencia normal. El nivel de glucosa fue restaurado por la administración de 120 ml de una infusión de glucosa al 40%; 20 minutos más tarde, el nivel de glucosa era de 457 mg por decilitro (25,4 mmol por litro), que disminuyó espontáneamente a 193 mg por decilitro (10,7 mmol por litro) en 1 hora. Se inició infusión continua de glucosa al 5%, pero la hipoglucemia reapareció. La concentracion de la infusión de glucosa basal se aumentó al 20%,  administrada a razón de 2000 ml cada 24 horas. Se realizó un test de estimulación con corticotropina, y el nivel de cortisol del paciente aumentó de 10,8 a 23,7 μg por decilitro (300 a 655 nmol por litro) después de 30 minutos.

 

PONENTE

El resultado de la prueba de estimulación con corticotropina descarta hipocortisolismo. Es notable que los niveles de glucosa disminuyeron a pesar de la administración continua de infusión de glucosa, una observación que hace que la hipertrofia de células beta o el síndrome autoinmune de insulina sean la causa más probable, pero aún no se puede descartar el insulinoma, la administración ficticia de insulina o la ingestión de secretagogos de insulina. Los niveles de insulina, péptido C, proinsulina y β-hidroxibutirato deben medirse en el momento de la hipoglucemia para distinguir entre la producción de insulina endógena (que se acompaña de niveles elevados de péptido C y proinsulina, ya que la proinsulina se escinde en insulina y péptido C en cantidades equimolares en las células beta pancreáticas) y administración exógena (en la que se suprimen estos niveles). Los niveles bajos de β-hidroxibutirato indican actividad de la insulina, porque la insulina inhibe la producción de cetonas. Además, se justifican las pruebas para detectar la presencia de secretagogos de insulina.

 

EVOLUCIÓN

La paciente tuvo otro episodio de hipoglucemia (nivel de glucosa, 16,2 mg por decilitro [0,9 mmol por litro]) con pérdida del conocimiento; un nivel de insulina concomitante fue de 182 μU por mililitro (1264 pmol por litro) y el nivel de péptido C fue de 2,0 ng por mililitro (680 pmol por litro). Una prueba de detección de sulfonilureas fue negativa. La tomografía computarizada (TC) de abdomen no mostró masa pancreática ni otras alteraciones intraabdominales, pero incidentalmente se encontró una lesión sospechosa de cáncer en la mama izquierda. La resonancia magnética nuclear (RMN) posterior del abdomen y la ecografía endoscópica del páncreas no mostraron anomalías. Se envió una muestra de sangre para la medición de anticuerpos contra la insulina.

 

PONENTE

Tanto el nivel de insulina en plasma como el nivel de péptido C son extremadamente altos; un nivel de insulina de al menos 3 μU por mililitro (21 pmol por litro) y un nivel de péptido C de al menos 0,6 ng por mililitro (200 pmol por litro) se consideran elevados en el contexto de una concentración de glucosa que es menor de 55 mg por decilitro. El aumento del nivel de péptido C indica una fuente endógena de insulina, lo que establece un diagnóstico de hipoglucemia hiperinsulinémica endógena.

Las imágenes con TC, RM y ultrasonografía endoscópica no mostraron masa pancreática. Sin embargo, los insulinomas a menudo tienen menos de 1 cm de diámetro, y los resultados falsos negativos de las imágenes son bien reconocidos incluso si se usan varios métodos. Los próximos pasos posibles son una prueba de estimulación selectiva de calcio arterial (que mide los niveles de insulina venosa hepática después de la inyección selectiva de gluconato de calcio en las arterias mesentéricas que la irrigan) o imágenes moleculares con una emisión de positrones de flúor-18-L-dihidroxifenilalanina ( 18 F-DOPA). tomografía (PET), cualquiera de los cuales puede localizar efectivamente el insulinoma. La lesión que se identificó en la mama izquierda también necesita más investigación, pero es poco probable que explique la hiperinsulinemia.

 

EVOLUCIÓN

Además de la ya administrada glucosa intravenosa, se inició tratamiento con inyecciones subcutáneas de octreótido para inhibir la producción de insulina y se estabilizó el nivel de glucosa del paciente. Se programó una tomografía PET con 18 F-DOPA, pero antes de que se realizara, los resultados de las pruebas de anticuerpos contra la insulina dieron un resultado muy positivo, con un título de más de 50 U por litro (rango de referencia, 0 a 0,4).

 

PONENTE

La presencia de anticuerpos dirigidos contra la insulina endógena en un paciente sin antecedentes de uso de insulina exógena es diagnóstico de síndrome autoinmune a la insulina. Estos anticuerpos se unen a la insulina que se secreta en respuesta a una comida y hacen que las moléculas de insulina sean ineficaces. Se desarrolla hiperglucemia, lo que conduce a la producción continua de insulina, lo que provoca hiperinsulinemia. Posteriormente, los autoanticuerpos contra la insulina se disocian de forma no regulada, lo que provoca hipoglucemia, sobre todo en el estado posprandial.

La paciente debe comenzar una dieta que consista en comidas frecuentes pequeñas y bajas en carbohidratos para prevenir niveles altos de insulina posprandial. Se debe continuar la terapia con octreotida. Los glucocorticoides pueden reducir el título de anticuerpos y deben considerarse.

 

EVOLUCIÓN

Se continuó el tratamiento con octreotide y se inició una dieta con comidas pequeñas y frecuentes con bajo contenido en carbohidratos. Además, se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg una vez al día.

Debido a que el síndrome autoinmune a la insulina se puede asociar con otras afecciones autoinmunes, se obtuvo un historial adicional que se centró en los síntomas y la enfermedad autoinmune previa, pero no arrojó información nueva. Una biopsia de la mama izquierda reveló carcinoma ductal invasivo. Se realizó mastectomía con biopsia de ganglio centinela. El examen histológico confirmó carcinoma ductal invasivo y no reveló características neuroendocrinas.

En las semanas posteriores a la presentación, la infusión continua de glucosa y las inyecciones de octreótido se suspendieron gradualmente y la dosis de prednisona se redujo gradualmente. La paciente continuó con la dieta recomendada y en el seguimiento de más de 1 año después del alta hospitalaria no había vuelto a presentar episodios de hipoglucemia grave. El título de anticuerpos contra la insulina se volvió a evaluar varias veces durante el período de seguimiento y se mantuvo fuertemente positivo.

 

COMENTARIO

La hipoglucemia sintomática espontánea a menudo plantea un desafío diagnóstico. En esta paciente, la identificación de niveles elevados de insulina y péptido C en el momento de la hipoglucemia despertó inicialmente la sospecha de insulinoma. La detección subsiguiente de un título alto de anticuerpos séricos contra la insulina finalmente condujo al diagnóstico del síndrome autoinmune a la insulina.

 

El síndrome autoinmune a la insulina, o enfermedad de Hirata, es una causa rara de hipoglucemia hiperinsulinémica. 1 Este síndrome se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra la insulina endógena en pacientes que no han tenido exposición previa a insulina exógena y no tienen anomalías patológicas de las células de los islotes pancreáticos 2 y es una de las dos causas identificadas de hipoglucemia autoinmune (siendo la otra, el síndrome de resistencia a la insulina tipo B, que es causado por autoanticuerpos contra el receptor de insulina). 3En el síndrome de resistencia a la insulina tipo B, los autoanticuerpos suelen tener un efecto inhibidor sobre el receptor de insulina, lo que provoca resistencia a la insulina e hiperglucemia grave, pero en casos raros puede tener un efecto estimulante. Los niveles de insulina, péptido C y proinsulina suelen ser mucho más altos en pacientes con síndrome autoinmune a la insulina que en aquellos con síndrome de resistencia a la insulina tipo B. 3

 

La prevalencia del síndrome autoinmune a la insulina varía según la raza. Se reportan tasas más altas entre asiáticos (con una incidencia estimada entre japoneses de 0,017 por 100) 4 que entre personas de otras razas 2,5 ; el alelo HLA-DR4, que está fuertemente asociado con el síndrome autoinmune a la insulina, es más común entre los asiáticos que entre las personas de otras razas. 2,6 El subdiagnóstico es común, particularmente entre los no asiáticos, y en la última década, el número de casos informados entre los blancos ha aumentado. 2

La supuesta causa de hipoglucemia en el síndrome autoinmune a la insulina es una desconexión entre el nivel de glucosa y la concentración de insulina libre ( Figura 1 ), que resulta de la formación de complejos de autoanticuerpos insulina-insulina después de que la insulina se libera posprandialmente. 5Debido a esta unión, la insulina es ineficaz, lo que conduce a una hiperglucemia posprandial transitoria; la hiperglucemia desencadena la producción de más insulina por parte de las células beta pancreáticas, lo que provoca una hiperinsulinemia severa. Cuando se excede la capacidad de unión de los autoanticuerpos contra la insulina, el nivel de glucosa cae. Los complejos restantes de insulina-autoanticuerpos de insulina forman un reservorio de insulina unida, que se libera al azar con respecto a los niveles de glucosa plasmática, lo que produce hipoglucemia espontánea. Los autoanticuerpos contra la insulina tienen tanto una alta capacidad de unión como una baja afinidad por la insulina, lo que conduce a una alta disociación espontánea. 5

 

 


Figura 1. Patogenia del síndrome autoinmune a la insulina.

Después de una comida, el nivel de glucosa en sangre aumenta y, en respuesta, las células beta del páncreas secretan insulina (Panel A). Normalmente, estas moléculas de insulina se unen al receptor de insulina en la membrana celular, lo que estimula la captación de glucosa por el hígado, los músculos esqueléticos y las células grasas. En respuesta, el nivel de glucosa en la sangre se normaliza y se produce un ciclo de retroalimentación, que reduce la liberación de insulina adicional de las células beta pancreáticas. En el síndrome autoinmune a la insulina (Panel B), las moléculas de insulina secretadas después de una comida por las células beta pancreáticas se unen a los autoanticuerpos contra la insulina. (IAA), formando complejos insulina-IAA. Debido a esta unión, la insulina es ineficaz, lo que da como resultado hiperglucemia (la concentración de insulina libre permanece baja). La producción de insulina continúa, provocando hiperinsulinemia. Por lo tanto, en el síndrome autoinmune a la insulina, el nivel de insulina total de referencia (línea roja) es mucho más alto que normal. Cuando se excede la capacidad de unión de los IAA, el nivel de glucosa eventualmente disminuirá. Los complejos insulina-IAA restantes forman un reservorio de insulina. La liberación aleatoria (independientemente del nivel de glucosa) de los IAA de las moléculas de insulina provocan episodios de hipoglucemia espontánea, principalmente en el estado posprandial.

 

El síndrome autoinmune a la insulina a menudo se diagnostica erróneamente como insulinoma o hipertrofia de células beta, lo que puede conducir a procedimientos de diagnóstico invasivos e innecesarios y, en algunos casos, a una cirugía pancreática innecesaria. 2,7 Inicialmente, se sospechó que la causa de los síntomas de esta paciente era el insulinoma, aunque varias características eran atípicas para esta afección, incluidos los antecedentes de pérdida de peso, los síntomas posprandiales y la concentración de insulina extremadamente alta por encima de 1000 pmol por litro, lo cual es poco común con insulinoma o hipertrofia de células beta. 5En retrospectiva, la proporción de insulina a péptido C (1,6) fue una pista adicional no reconocida para el diagnóstico. La insulina y el péptido C son secretados por las células beta pancreáticas en cantidades equimolares; Debido a que la vida media del péptido C es más larga que la de la insulina (30 a 35 minutos frente a 5 a 10 minutos), la proporción de insulina a péptido C normalmente es inferior a 1. En pacientes con síndrome autoinmune a la insulina, la unión de los autoanticuerpos  contra la insulina prolongan la vida media de la insulina, lo que da como resultado una proporción de insulina a péptido C superior a 1. Esta proporción inversa solo se encuentra en otra situación: hipoglucemia debida a la administración de insulina exógena ( Tabla 1 ). 8,9 Si se hubiera reconocido este cociente elevado, se podría haber evitado la gran cantidad de imágenes para detectar el insulinoma.

 


Tabla 1. Patrones de aumento en los niveles de insulina, péptido C y proinsulina y las proporciones de insulina a péptido C típicas durante eventos hipoglucémicos, según la causa.

 

En 60 a 80% de los pacientes, la remisión del síndrome autoinmune a la insulina ocurre espontáneamente dentro de los 3 a 6 meses o después del tratamiento de la causa subyacente (p. ej., enfermedad de Graves o artritis reumatoide) o la interrupción del medicamento que provocó el síndrome, con una disminución de los niveles de autoanticuerpos. 2,5 La terapia para controlar los síntomas es necesaria durante este período. La piedra angular del tratamiento es una dieta que consiste en comidas frecuentes pequeñas y bajas en carbohidratos para prevenir picos altos de insulina. 8 Otros tratamientos empíricos dirigidos a reducir la liberación de insulina incluyen los análogos de somatostatina (octreotide), 10 diazóxido, 11o pancreatectomía parcial. Los informes de casos sugieren que las dosis altas de glucocorticoides pueden aliviar la hipoglucemia, posiblemente al reducir el título de autoanticuerpos de insulina, 12 y que la acarbosa (un inhibidor de la glucosidasa α) además del tratamiento con glucocorticoides puede retrasar la absorción intestinal de carbohidratos y, por lo tanto, disminuir el aumento posprandial de glucosa e insulina en personas con síndrome autoinmune a la insulina. 13 Además, se han descrito reducciones en los títulos de anticuerpos y en los episodios de hipoglucemia en pacientes que fueron tratados con plasmaféresis 14 o rituximab. 12,15

 

Este caso indica la importancia de un abordaje diagnóstico estructurado de la hipoglucemia espontánea 9 y de considerar el síndrome autoinmune insulínico entre las posibles causas. El reconocimiento temprano de la importancia clínica de la concentración de insulina extremadamente alta y la proporción elevada de insulina a péptido C en este paciente podría haber llevado a un diagnóstico y tratamiento más tempranos y a evitar pruebas innecesarias.

 

 

 

 

Traducción de:

The After-Dinner Dip

Gertrud L.G. Haverkamp, M.D., Ph.D., Richard G. Ijzerman, M.D., Ph.D., Jos Kooter, M.D., and Yvonne H.M. Krul-Poel, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2106883?query=featured_home

 

 

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