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martes, 2 de junio de 2020
lunes, 1 de junio de 2020
VARÓN DE 14 AÑOS CON LEISHMANIASIS CUTÁNEA
Paciente de 14 años sexo masculino, que presenta una
lesión epitelial en pierna izquierda de 1 mes de evolución, que inició como una
pápula y aquí se muestra en orden la secuencia de la evolución del cuadro. La
última imagen es después de 2 meses de
tratamiento.
El paciente es residente en zona Amazónica de
Ecuador
El diagnóstico de leishmaniasis fue confirmado en
este caso por obtención de muestras de tejido para examen directo y biopsia donde se visualizaron los amastigotes de
leishmania, confirmándose con cultivo del material enviado donde se observó
desarrollo de leishmania.
Gentileza: Dr
Daniel Tite
Quito.Ecuador
LEISHMANIASIS
Hay tres formas principales de leishmaniasis:
visceral (la forma más grave de la enfermedad, a menudo conocida como
kala-azar), cutánea (la más común) y la forma mucocutánea.
La leishmaniasis es causada por un protozoo parásito
del género Leishmania, transmitido por la picadura de flebótomos infectados.
La enfermedad, que afecta a las poblaciones más
pobres del planeta, está asociada a la malnutrición, los desplazamientos de población,
las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la
falta de recursos.
La leishmaniasis está vinculada a los cambios
ambientales, como la deforestación, la construcción de presas, los sistemas de
riego y la urbanización.
Se estima que cada año se producen entre 900 000 y
1,3 millones de nuevos casos y entre 20 000 y 30 000 defunciones.
Solo una pequeña parte de las personas infectadas
por Leishmania acaban padeciendo la enfermedad.
La leishmaniasis es causada por un protozoo parásito
del género Leishmania, que cuenta con más de 20 especies diferentes y se
transmite a los humanos por la picadura de flebótomos hembra infectados. Se
conocen más de 90 especies de flebotominos transmisores de Leishmania. La
enfermedad se presenta en tres formas principales:
LEISHMANIASIS VISCERAL (también conocida como kala
azar): en más del 95% de los casos es mortal si no se trata. Se caracteriza por
episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y
anemia. Es altamente endémica en el subcontinente indio y África oriental. Se
estima que cada año se producen en el mundo entre 200 000 y 400 000 nuevos
casos de leishmaniasis visceral. En 2014, más del 90% de los nuevos casos
notificados a la OMS se produjeron en 6 países: Brasil, Etiopía, Somalia, Sudán
y Sudán del Sur. Los programas de eliminación del kala-azar en Asia Sudoriental
están haciendo progresos continuos, y el número de casos está disminuyendo en
los tres países endémicos principales: Balgladesh, India y Nepal.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA (LC): es la forma más
frecuente de leishmaniasis, y produce en las zonas expuestas del cuerpo
lesiones cutáneas, sobre todo ulcerosas, que dejan cicatrices de por vida y son
causa de discapacidad grave. Aproximadamente un 95% de los casos de
leishmaniasis cutánea se producen en las Américas, la cuenca del Mediterráneo,
Oriente Medio y Asia Central. Más de dos terceras partes de los casos nuevos
aparecen en seis países: Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, República
Islámica del Irán y República Árabe Siria. Se calcula que cada año se producen
en el mundo entre 0,7 y 1,3 millones de casos nuevos.
LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA: conduce a la destrucción
parcial o completa de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta.
Aproximadamente un 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se producen en
el Brasil, el Estado Plurinacional de Bolivia y el Perú.
TRANSMISIÓN
La leishmaniasis se transmite por la picadura de
flebótomos hembra infectados. Su epidemiología depende de las características
de la especie del parásito, las características ecológicas locales de los
lugares donde se transmite, la exposición previa y actual de la población
humana al parásito y las pautas de comportamiento humano. Hay unas 70 especies
animales, entre ellas el hombre, que son reservorios naturales de Leishmania.
Cuenca del Mediterráneo
En la cuenca mediterránea, la principal forma de la
enfermedad es la leishmaniasis visceral. Se produce en las zonas rurales, en
pueblos de las regiones montañosas y también en algunas zonas periurbanas,
donde las leishmanias viven en perros y otros animales.
Asia Sudoriental
En Asia Sudoriental, la leishmanianis visceral es la
forma más común de la enfermedad. La transmisión se produce generalmente en
zonas rurales situadas a menos de 600 metros por encima del nivel del mar, que
se caracterizan por las altas precipitaciones anuales, una humedad media
superior al 70%, temperaturas entre 15 y 38 °C, abundante vegetación, aguas
subterráneas y suelo aluvial. La enfermedad es más habitual en los pueblos
agrícolas, donde las paredes de las casas están hechas frecuentemente de adobe
y los suelos son de tierra, y donde el ganado y otros animales viven cerca de
los seres humanos. Se considera que el único reservorio de Leishmania en esta
región es el ser humano.
África oriental
En África oriental se producen brotes frecuentes de
leishmaniasis visceral en la sabana septentrional de acacias y balanites, así
como en la sabana meridional y la selva, donde los flebótomos viven cerca de los
termiteros. Se considera que el principal reservorio de Leishmania en esta
parte de África es el ser humano. La leishmaniasis cutánea se produce en las
tierras altas de Etiopía y en otros lugares de África oriental, donde hay un
mayor contacto entre el ser humano y el vector en los pueblos construidos sobre
colinas rocosas o en las riberas de los ríos, hábitat natural de los damanes.
Norte de África-Eurasia
En el Norte de África-Eurasia la principal forma de
la enfermedad es la leishmaniasis cutánea. Los proyectos agrícolas y los
sistemas de riego pueden aumentar la prevalencia de una forma de leishmaniasis
cutánea, debido a que movilizan trabajadores extranjeros que no están
inmunizados contra la enfermedad.
Otra forma se caracteriza por grandes brotes en
ciudades densamente pobladas, especialmente cuando se producen situaciones de
guerra o migraciones de población a gran escala. Los parásitos causantes de la
leishmaniasis cutánea viven sobre todo en los seres humanos y los roedores.
Américas
La leishmaniasis visceral que se encuentra en las
Américas es muy similar a la observada en la cuenca mediterránea. Se piensa que
la costumbre de tener perros y otros animales domésticos en el interior de las
viviendas facilita la infección humana.
La epidemiología de la leishmaniasis cutánea es
compleja en esta región, ya que existen variaciones en cuanto a los ciclos de
transmisión, los reservorios animales, los flebótomos vectores, las
manifestaciones clínicas y la respuesta al tratamiento, y circulan en la misma
zona geográfica múltiples especies de Leishmania.
LEISHMANIASIS DÉRMICA POS KALA-AZAR
La leishmaniasis dérmica pos kala-azar es una secuela
de la leishmaniasis visceral. Se caracteriza por una erupción macular, papular
o nodular localizada habitualmente en la cara, los brazos, el tronco y otras
partes del cuerpo. Esta forma se encuentra principalmente en África oriental y
el subcontinente indio, donde hasta el 50% y entre el 5 y el 10% de los
pacientes con kala-azar, respectivamente, manifiestan la enfermedad. La
leishmaniasis dérmica pos kala-azar generalmente aparece entre seis meses y un
año o varios años después de la curación aparente del kala-azar, aunque también
se puede declarar antes. Se considera que las personas afectadas son una fuente
potencial de infección y kala-azar.
COINFECCIÓN POR LEISHMANIA Y VIH
Las personas coinfectadas por Leishmania y VIH
tienen grandes probabilidades de padecer la forma florida de la enfermedad y
elevadas tasas de recidiva y mortalidad. El tratamiento antirretroviral reduce
la progresión de la enfermedad, retrasa las recidivas y aumenta la
supervivencia de los pacientes infectados. Se han descrito tasas elevadas de
coninfección por Leishmania y VIH en Brasil, Etiopía y el estado indio de
Bihar.
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
La pobreza aumenta el riesgo de leishmaniasis. Las
malas condiciones de vivienda y las deficiencias de saneamiento de los hogares
(por ejemplo, la ausencia de sistemas de gestión de residuos, alcantarillado
abierto) pueden promover el desarrollo de los lugares de cría y reposo de los
flebótomos y aumentar su acceso a la población humana. Los flebótomos se ven
atraídos por el hacinamiento, ya que constituye una buena fuente de ingesta de
sangre. Las pautas de comportamiento humano (por ejemplo, dormir a la
intemperie o en el suelo) también es probable que aumenten el riesgo. El uso de
mosquiteros tratados con insecticida reduce el riesgo.
MALNUTRICIÓN
Las dietas bajas en proteínas, hierro, vitamina A y
cinc aumentan el riesgo de que la infección progrese hacia el kala-azar.
MOVILIDAD DE LA POBLACIÓN
Las epidemias de las dos formas principales de
leishmaniasis a menudo se asocian con la migración y el desplazamiento de
personas no inmunizadas a zonas donde ya existen ciclos de transmisión. La
exposición en el trabajo y el aumento de la deforestación siguen siendo
factores importantes. Por ejemplo, asentarse en zonas previamente boscosas
significa acercarse al hábitat del flebótomo, lo que puede llevar a un aumento
rápido del número de casos.
CAMBIOS AMBIENTALES
Los cambios ambientales que pueden influir en la
incidencia de la leishmaniasis son, entre otros, la urbanización, la
integración del ciclo de transmisión en el hábitat humano y la incursión de las
explotaciones agrícolas y los asentamientos en las zonas boscosas.
CAMBIO CLIMÁTICO
La leishmaniasis es sensible a las condiciones
climáticas, y los cambios en las precipitaciones, la temperatura y la humedad
influyen en gran medida en la enfermedad. El calentamiento de la Tierra y la
degradación del suelo afectan en muchos aspectos a la epidemiología de la
leishmaniasis: los cambios de temperatura, precipitaciones y humedad pueden
tener efectos importantes en los vectores y los reservorios animales, al
alterar su distribución e influir en las tasas de supervivencia y el tamaño de
la población; pequeñas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un acusado
efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los
flebótomos, y permitir que el parásito se transmita en zonas donde la
enfermedad no era previamente endémica; las sequías, las hambrunas y las
inundaciones que se producen como consecuencia del cambio climático pueden
llevar a desplazamientos masivos y la migración de personas hacia zonas de
transmisión de la leishmaniasis, y la desnutrición puede debilitar la inmunidad
de las poblaciones afectadas.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico de la leishmaniasis visceral se
realiza mediante la combinación de un examen clínico con pruebas
parasitológicas o serológicas (pruebas de diagnóstico rápido y otras). Las
pruebas serológicas tienen un valor limitado en las leishmaniasis cutánea y
mucocutánea. En el caso de la leishmaniasis cutánea, el diagnóstico se confirma
cuando los análisis parasitológicos corroboran las manifestaciones clínicas.
El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios
factores, como la forma de la enfermedad, las afecciones comórbidas, la especie
del parásito y la ubicación geográfica. La leishmaniasis es una enfermedad
tratable que puede curarse. Todos los pacientes a quienes se haya diagnosticado
leishmaniasis visceral requieren la administración inmediata de un tratamiento
completo. En el número 949 de la Serie de Informes Técnicos de la OMS, dedicado
a la lucha contra las leishmaniasis, se ofrece información detallada sobre el
tratamiento de las diferentes formas de la enfermedad en función de la zona geográfica.
PREVENCIÓN Y CONTROL
La prevención y el control de la leishmaniasis
requieren una combinación de estrategias de intervención, ya que la transmisión
se produce en un sistema biológico complejo que engloba el huésped humano, el
parásito, el flebótomo vector, y, en algunos casos, un reservorio animal. Las
principales estrategias tienen en cuenta lo siguiente:
El diagnóstico temprano y la gestión eficaz de los
casos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad y la
muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y seguros contra la
leishmaniasis, especialmente contra la leishmaniasis visceral. Cada vez hay un
mejor acceso a ellos.
El control de los vectores ayuda a reducir o
interrumpir la transmisión de la enfermedad al controlar los flebótomos,
especialmente en el contexto doméstico. Entre los métodos de control figuran
los insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con insecticida, la
gestión del medio ambiente y la protección personal.
La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante.
La detección y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la
transmisión y contribuye a vigilar la propagación y la carga de la enfermedad.
El control de los reservorios animales resulta
complejo y debe adaptarse a la situación local.
La movilización social y el fortalecimiento de
alianzas. Significa movilizar e informar a las comunidades a través de
intervenciones efectivas para modificar las pautas de comportamiento mediante
estrategias de comunicación adaptadas a la situación local. Las alianzas y la
colaboración con diferentes sectores interesados y otros programas de lucha
contra enfermedades transmitidas por vectores son esenciales a todos los
niveles.
Fuente de la actualización
OMS
viernes, 29 de mayo de 2020
VARÓN DE 29 AÑOS CON CEFALEA, VÓMITOS Y DIPLOPIA
Un hombre de 29 años ingresó en este hospital debido
a dolor de cabeza, vómitos y diplopía.
El paciente había estado bien hasta 3 semanas antes
del ingreso, cuando se desarrollaron dolores de cabeza, visión borrosa, náuseas
y vómitos, seguidos de anorexia y pérdida de peso (7,3 kg). Según los informes,
la evaluación en un centro de salud para estudiantes, incluida la tomografía
computarizada (TC) del cerebro, no reveló anomalías. Tres días antes del
ingreso, desarrolló fotofobia, diplopía, rigidez en el cuello, temblor de la
mano izquierda y somnolencia. El día de la admisión, el paciente quedó mudo.
Ese mismo día, se realizó una resonancia magnética (IRM) del cerebro y la
columna cervical en otro hospital después de la administración de gadolinio, y
una imagen ponderada por difusión mostró hiperintensidad en la corteza a lo
largo de la región frontoparietal izquierda, así como realce leptomeníngeo (más
prominente a lo largo de la cisterna basal, protuberancias y cerebelo). Fue
trasladado a este hospital.
La historia del paciente se obtuvo de su hermana.
Dos meses antes de la admisión, se había caído mientras practicaba snowboard y
posiblemente se había golpeado la cabeza. Había tenido una cirugía a los 11
años de edad por disfunción de la trompa de Eustaquio. Había nacido en un campo
de refugiados en el sudeste asiático y posiblemente recibió la vacuna con
bacilo Calmette – Guérin; emigró al noroeste de los Estados Unidos a los 5 años
de edad. Había viajado a Texas y Medio Oriente para el servicio militar más de
10 años antes de la admisión y a Texas 3 semanas antes de la admisión. Sus
medicamentos eran analgésicos no especificados para los dolores de cabeza y
supositorios para los vómitos. No tenía alergias conocidas. Era estudiante y
vivía con un compañero de cuarto. De vez en cuando bebía alcohol y no fumaba ni
usaba drogas ilícitas. Mientras su madre estaba en un campo de refugiados, tuvo
una enfermedad prolongada que requirió múltiples medicamentos; sus hermanas
estaban sanas y no había antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o
cáncer.
En el examen, los signos vitales del paciente eran
normales. Estaba somnoliento pero respondía a estímulos verbales. El cuello
estaba rígido. No hablaba pero podía escribir su nombre y ubicación actual y
seguir comandos simples. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la
luz (de 4 a 2 mm), sin un defecto pupilar aferente relativo, y no había defecto
del campo visual. No podía abducir completamente el ojo derecho con la mirada
lateral derecha extrema. Había una leve debilidad facial inferior en el lado
derecho. Levantaba sus extremidades contra la gravedad. El resto de los exámenes
neurológicos y generales fue normal. El hematocrito, el nivel de hemoglobina,
el recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina, la velocidad de
sedimentación globular y los resultados de las pruebas de función renal fueron
normales, al igual que los niveles sanguíneos de potasio, calcio, fósforo,
magnesio, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa.
y proteína C reactiva. La prueba de anticuerpos contra el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax era normal. Un
electrocardiograma mostró ritmo sinusal a una frecuencia de 64 latidos por
minuto y elevaciones del segmento ST en las derivaciones inferiores que no se
consideraban clínicamente significativas.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Se administró lorazepam y resultó en alguna mejora
en el habla; se añadió levetiracetam. Se realizó una punción lumbar; los
resultados se muestran en la Tabla 1. El paciente ingresó en la unidad de
cuidados intensivos neurológicos. Tres conjuntos de hemocultivos eran estériles
y tres cultivos de micobacterias de muestras de esputo inducido fueron
negativos; En un cultivo de esputo desarrollaron levaduras. Se administraron
dexametasona, etambutol, isoniazida, rifampicina, pirazinamida, piridoxina,
vancomicina, ceftriaxona, aciclovir, dalteparina, insulina en una escala móvil
y un ciclo de ivermectina de 2 días.
Se realizó una resonancia magnética del cerebro
después de la administración de material de contraste (Figura 1). Las imágenes
ponderadas en T1 muestran un realce leptomeníngeo difuso que es más pronunciado
en la región frontal izquierda y las cisternas basales. Hay un foco de difusión
restringida en el giro precentral izquierdo, hallazgo consistente con la isquemia. Los
resultados de la angiografía por resonancia magnética fueron normales. Las
imágenes de las órbitas de cortes finos, realzadas con gadolinio, obtenidas el
día 4, muestran un realce leptomeníngeo que rodea los nervios ópticos, que
parecen normales en las imágenes ponderadas en T2.
FIGURA 1
Imágenes de resonancia magnética del cerebro
obtenidas en la primera admisión.
Las imágenes sagitales potenciadas potenciadas en T1 (panel A) y axiales (paneles
B, C y D) muestran un realce leptomeníngeo difuso que es más pronunciado en la
región frontal izquierda y las cisternas basales. Una imagen de recuperación de
inversión atenuada por líquido (FLAIR) (Panel E) y una imagen ponderada por
difusión (Panel F) muestran una lesión hiperintensa (flechas) en el giro
precentral izquierdo que es consistente con un foco isquémico subagudo.
El día 2, un electroencefalograma mostró una
disminución generalizada intermitente del fondo, sin actividad epileptiforme.
El examen oftalmológico reveló márgenes borrosos del disco óptico, parálisis
del VI par bilateral y disminución de la agudeza visual (20/800 en cada ojo).
El día 3, se suspendieron la ceftriaxona y el aciclovir, y se inició la
administración de metronidazol y ceftazidima. La anfotericina B liposómica se
administró porun período corto y se detuvo debido a una erupción cutánea. Una
prueba cutánea de tuberculina y un ensayo de liberación de interferón-γ (prueba
QuantiFERON-TB Gold) fueron negativos. La miringotomía se realizó por otitis
media serosa del lado derecho; Los cultivos del aspirado fueron estériles. Se
realizó repitió la punción lumbar. El examen citológico del líquido
cefalorraquídeo (LCR) no reveló células malignas, y la citometría de flujo no
mostró poblaciones anormales de linfocitos; otros resultados de la prueba se
muestran en la Tabla 1.
El día 7, se realizó una craniectomía y biopsias de
las meninges frontales derechas y el cerebro y se colocó un drenaje ventricular
externo. El examen patológico de las muestras reveló fibrosis leptomeníngea y
gliosis reactiva en la corteza. Los cultivos de tejido cerebral y LCR fueron
estériles. Una prueba para anticuerpos antinucleares fue positiva a diluciones
1:40 y 1: 160, con un patrón moteado; una prueba de anticuerpos de superficie
de hepatitis B también fue positiva, y las pruebas de anticuerpos de virus de
hepatitis C, antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpos contra ADN
bicatenario, Ro, La, Sm y RNP fueron negativos. Los niveles de IgG (total y
subtipos) fueron normales.
Durante las siguientes 3 semanas, persistieron dolor
de cabeza, náuseas, vómitos y disminución del apetito; se desarrollaron
temblores posturales e intencionales y alucinaciones visuales; y fiebre de bajo grado ocurrió
intermitentemente. Se suspendieron el etambutol y la ceftazidima, y se inició
la administración de moxifloxacina, aztreonam y trimetoprima-sulfametoxazol. El
día 24, se colocó una derivación ventriculoperitoneal y se retiró el drenaje
ventricular externo. Los niveles sanguíneos de lactato deshidrogenasa y
haptoglobina fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la
Tabla 1. Tres días después, las parálisis de diplopía y las parálisis del VI
par se habían resuelto, la agudeza visual había mejorado (20/40 en el ojo
derecho y 20/30 en el ojo izquierdo), y los discos ópticos estaban planos.
Vancomicina y aztreonam fueron descontinuados.
El día 34, el paciente fue dado de alta a un centro
de rehabilitación. Sus medicamentos incluían rifampicina, isoniazida,
pirazinamida, moxifloxacina, piridoxina, trimetoprima-sulfametoxazol, un curso
cónico de 3 semanas de dexametasona, trazodona, omeprazol y ondansetrón.
Durante las siguientes 2.5 semanas, estuvo caminando e interactuando, con menos
náuseas y mejoría en la ingesta oral. Veinte días después del alta de este
hospital, los dolores de cabeza y los temblores empeoraron y caminó menos. Dos
días después, lo llevaron a la clínica de neurología; En el examen, estaba
alerta y orientado, con disminución de la producción del habla y problemas de
atención y repetición (la incapacidad de repetir el habla de los demás). Hubo
una deriva sutil del pronador en la mano derecha, temblores posturales e
intencionales moderados bilateralmente, y una postura y zancada de base
estrecha, con inestabilidad e inclinación hacia el lado izquierdo. Los signos
vitales, el examen funduscópico y el resto de los exámenes neurológicos y generales
fueron normales.
La TC de la cabeza, realizada sin la administración de
material de contraste, reveló una masa de 3,6 cm en el lóbulo frontal inferior
izquierdo con márgenes irregulares y necrosis central. Las imágenes potenciadas
en gadolinio y ponderadas en T1 que se obtuvieron el mismo día muestran un
realce periférico de la masa (Figura 2). Hay focos de susceptibilidad en la
masa, una característica consistente con hemorragia, neovascularización o
ambas. También hay difusión restringida en el borde de la masa. Las imágenes
ponderadas en T2 muestran una cantidad moderada de edema asociado. Existe un
realce leptomeníngeo difuso persistente.
FIGURA 2
Imágenes de resonancia magnética del cerebro
obtenidas en la segunda admisión.
Hay una masa de 3.6 cm en el lóbulo frontal inferior
izquierdo. Las imágenes axiales (Panel A), coronal (Panel B) y sagital (Panel
C) potenciadas con T1 potenciadas con gadolinio muestran que la masa tiene un
realce de borde grueso e irregular. Una imagen ponderada por difusión (Panel D)
muestra difusión restringida en el borde. Una imagen de eco de gradiente (Panel
E) muestra focos de susceptibilidad, una característica consistente con
hemorragia, neovascularización o ambas.
Una imagen FLAIR (Panel F) muestra una cantidad moderada de edema asociado.
El paciente fue readmitido en este hospital y se
realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MENINGITIS CRÓNICA
Este diagnóstico está respaldado por la evolución y
persistencia de los síntomas durante un período de semanas, pleocitosis y un
nivel elevado de proteínas en el LCR, y la prominencia de dolor de cabeza,
rigidez en el cuello, fotofobia, náuseas, vómitos y somnolencia. La disminución
de la agudeza visual, el papiledema, la diplopía, el temblor y la somnolencia
podrían explicarse por un aumento de la presión intracraneal sin afectación
directa del parénquima, una causa respaldada por los hallazgos en la resonancia
magnética. El pequeño infarto en el lóbulo frontal izquierdo podría explicarse
por una vasculopatía en un paciente con meningitis en la base del cerebro.
La meningitis crónica difiere de manera importante
de la meningitis aguda. Los síntomas de la meningitis crónica suelen ser más
leves, y los pacientes con menos frecuencia presentan un síndrome de meningitis
completo. Con el tiempo, sin embargo, pueden acumularse déficits neurológicos
focales y difusos. Los casos que involucran meningitis prominente en la base
del cerebro pueden ser particularmente graves, con parálisis de nervios
craneales, vasculopatía en el círculo de Willis y obstrucción del flujo de
salida del LCR que conduce a hidrocefalia. Estas meningitis crónicas graves
pueden ir acompañadas de radiculopatías multifocales asimétricas, el síndrome
de la cola de caballo o ambos. El diagnóstico diferencial de la meningitis
crónica es extremadamente amplio e incluye causas infecciosas y no infecciosas.
CAUSAS INFECCIOSAS DE MENINGITIS CRÓNICA
Las causas infecciosas de meningitis crónica tienden
a ser difíciles de diagnosticar, porque los organismos causantes son
frecuentemente indolentes, fastidiosos o secuestrados en granulomas o exudados
unidos a las meninges, o tienen una combinación de estos rasgos. Factores del
huésped como el inmunocompromiso y el historial de viajes e inmigración son
fundamentales para el diagnóstico diferencial de causas infecciosas.
Históricamente, la causa infecciosa más común de meningitis crónica en series
de casos ha sido Mycobacterium tuberculosis.1 Otros organismos que causan
meningitis crónica son Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum y Ehrlichia
chaffeensis. Las bacterias piógenas rara vez causan meningitis crónica, pero
pueden hacerlo en personas con foco parameníngeo, endocarditis o meningitis
bacteriana aguda parcialmente tratada.
El VIH es la causa viral más común de meningitis
crónica, pero la meningitis relacionada con el VIH rara vez es sintomática2,3.
Los organismos fúngicos son una causa típica de meningitis crónica en personas
inmunocomprometidas. Sin embargo, varios hongos, especialmente el criptococo,
pueden causar meningitis en huéspedes aparentemente normales. Los otros hongos
dimórficos que frecuentemente causan meningitis son los coccidioides,
blastomyces e histoplasma. Candida es típicamente una causa oportunista de
meningitis. La cisticercosis debida a la infección por Taenia solium es la
causa parasitaria más importante de meningitis crónica; sin embargo, la
meningitis generalmente ocurre en personas con quistes cisticercal
subaracnoideos preexistentes.
CAUSAS NO INFECCIOSAS DE MENINGITIS CRÓNICA
Existe una extensa lista de causas no infecciosas de
meningitis crónica. Varias formas de vasculitis se asocian con meningitis
crónica, incluida la vasculitis primaria del sistema nervioso central, el
síndrome de Churg-Strauss, la granulomatosis con poliangitis (antes conocida
como granulomatosis de Wegener) y el síndrome de Cogan. Las enfermedades del
tejido conectivo asociadas con la meningitis incluyen lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide y síndrome de Sjögren. Varios otros procesos
inflamatorios sistémicos se han asociado con meningitis crónica, la más
importante de las cuales es la neurosarcoidosis. La irritación química puede
causar meningitis crónica en personas que tienen un quiste dermoide con liberación
intermitente de cristales de colesterol, en quienes se han sometido a una
craneotomía y en quienes han recibido tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa o trimetoprima-sulfametoxazol. Finalmente, las neoplasias, más
comúnmente carcinoma de mama, carcinoma de pulmón, melanoma y leucemia, son
causas relativamente frecuentes de meningitis crónica.
PISTAS PARA EL DIAGNÓSTICO EN ESTE CASO
En este caso, varias pistas reducen el diagnóstico
diferencial. Primero, el síndrome está dominado por síntomas meningíticos con
poca afectación parenquimatosa primaria o sistémica. El paciente presentaba una
forma subaguda grave de meningitis manifestada por parálisis de nervio craneal,
aumento de la presión intracraneal y un infarto que posiblemente se deba a
vasculopatía. El examen del perfil del LCR revela un alto nivel de proteína, un
bajo nivel de glucosa (hipoglucorraquia) y solo pleocitosis mononuclear
moderada. Por lo tanto, podemos limitar el diagnóstico diferencial a entidades
que causan meningitis crónica grave. Las posibles causas infecciosas son la
tuberculosis, los hongos y los parásitos, y las posibles causas no infecciosas
son la paquimeningitis hipertrófica, las neoplasias, la vasculitis primaria del
sistema nervioso central y la vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos. Aunque existe un extenso diagnóstico diferencial de las causas
de hipoglucorraquia, las causas infecciosas más prominentes son las bacterias
piógenas, la tuberculosis y los hongos, y las causas no infecciosas más importantes
son las neoplasias, la sarcoidosis y la sangre subaracnoidea; Las bacterias y
neoplasias piógenas tienden a causar los niveles más bajos de glucosa. Por lo
tanto, el diagnóstico diferencial se reduce aún más a entidades que causan
meningitis crónica grave y niveles bajos de glucosa en LCR; Estos son
tuberculosis, hongos y neoplasias.
Hay evidencia en apoyo de un diagnóstico de
meningitis tuberculosa en este caso. El paciente nació en un área donde la
tuberculosis es endémica y posiblemente fue expuesta a ella por su madre. Otra
evidencia incluye la aparición subaguda de síntomas, el perfil típico de LCR,
el accidente cerebrovascular que ocurrió temprano en el curso de la enfermedad
y la mejora aparente de los síntomas con el tratamiento antituberculoso, con la
advertencia de que también se administraron glucocorticoides y se realizó la
derivación del LCR. Los argumentos en contra de un diagnóstico de meningitis
tuberculosa en este caso incluyen la prueba cutánea de tuberculina negativa y
el ensayo de liberación de interferón-γ, la radiografía de tórax normal, la
pleocitosis moderada, la tinción y cultivo negativos para ácido-alcohol
resistentes en LCR, y las tinciones y el cultivo negativos de las muestras de
biopsia meníngea. Las punciones lumbares de alto volumen en serie pueden ser
útiles para establecer el diagnóstico de meningitis tuberculosa, pero incluso
con múltiples muestras y procesamiento inmediato, las pruebas de LCR tienen una
sensibilidad de solo el 80% .4 En este paciente, las punciones lumbares se realizaron
en el departamento de emergencias y en los días hospitalarios 1, 3 y 5, pero no
arrojaron un diagnóstico.
La meningitis criptocócica y la meningitis coccidioidomicóticas
son otras consideraciones importantes. El perfil del LCR del paciente y el
aumento de la presión intracraneal son típicos de cada infección. Sin embargo,
el paciente no tenía fiebre ni inmunocompromiso aparente, características que
también son típicas de estas infecciones. El accidente cerebrovascular debido a
la vasculopatía es característico de la meningitis coccidioidal, pero no de la
meningitis criptocócica. Además, los coccidioides son endémicos en partes del
suroeste de los Estados Unidos, incluido Texas, donde este paciente había
visitado. Es importante tener en cuenta que la prueba de LCR para el antígeno
criptocócico es altamente sensible y fue negativa en este paciente.
El diagnóstico de meningitis neoplásica en este
paciente está respaldado por la ausencia de fiebre, la aparición subaguda de
síntomas y el bajo nivel de glucosa en LCR. La combinación inusual de un alto
nivel de proteína en LCR y una pleocitosis relativamente moderada es
característica de la meningitis neoplásica. Un argumento en contra del
diagnóstico de meningitis neoplásica en este paciente es la ausencia de
síntomas sistémicos y signos de una enfermedad maligna; no hay lesiones masivas
parenquimatosas para dar pistas. Los pacientes con meningitis neoplásica no
suelen presentar accidente cerebrovascular, aunque no es imposible. Los
resultados de las pruebas citológicas y la citometría de flujo del LCR y el
examen de las muestras de biopsia meníngea fueron normales, pero estas pruebas
solo tienen una sensibilidad moderada para afecciones malignas6,7.
RESUMEN
La mejoría clínica inicial del paciente podría
atribuirse a una respuesta específica al tratamiento antituberculoso, pero fue
más probable una respuesta inespecífica a la derivación del LCR y los
glucocorticoides. El desarrollo posterior de signos focales y una lesión en
masa podría representar una reacción paradójica al tratamiento antituberculoso
apropiado o la evolución de una lesión en masa neoplásica. Basado en gran
medida en los datos demográficos del paciente y las muestras normales de
biopsia meníngea y cerebral, mi diagnóstico fue meningitis tuberculosa con una
respuesta paradójica al tratamiento antimicobacteriano. Sin embargo, fue
necesaria una biopsia y una posible resección de la lesión en masa para
establecer un diagnóstico definitivo y determinar un tratamiento adicional.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
MENINGITIS TUBERCULOSA CON RESPUESTA PARADÓJICA AL
TRATAMIENTO ANTIMICOBACTERIANO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La muestra de biopsia inicial del lóbulo frontal
derecho mostró solo fibrosis en las leptomeninges y gliosis reactiva en la
corteza. El procedimiento de diagnóstico en el segundo ingreso fue una
craneotomía frontal derecha, y la intención original era realizar una biopsia y
una posible escisión de la masa en el lóbulo frontal izquierdo. Sin embargo, al
abrir la duramadre, se observó material gelatinoso cubriendo el cerebro y
exudando desde la incisión. Un examen intraoperatorio de sección congelada de
este material reveló una neoplasia maligna de células pequeñas; el diagnóstico
diferencial incluyó linfoma y otras neoplasias de células pequeñas, como el
glioma. No se realizó biopsia ni resección de la lesión en masa, hasta la
clasificación final del tumor. Se obtuvieron muestras adicionales del material
gelatinoso para secciones permanentes.
El examen de secciones permanentes reveló una
neoplasia marcadamente celular en las leptomeninges, que consiste en células
pequeñas y poco diferenciadas (Figura 3A), y gliosis reactiva en la corteza
cerebral adyacente. La tinción inmunohistoquímica de las células tumorales
reveló proteína ácida fibrilar glial (Figura 3B) pero no marcadores de
sinaptofisina o linfocitos (Figura 3C). La neoplasia presentaba proliferación
microvascular y necrosis. Los hallazgos fueron diagnósticos de glioblastoma,
grado IV de IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y fueron
consistentes con la variante de células pequeñas del glioblastoma. La
amplificación del gen que codifica el receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR) es común en los glioblastomas de células pequeñas, 8 y los
glioblastomas con amplificación de EGFR pueden experimentar un rápido crecimiento
entre los exámenes de neuroimagen. 9 Por lo tanto, la hibridación fluorescente
in situ se realizó en este paciente para evaluar el número de copias del gen de
EGFR; La amplificación genética no estaba presente.
FIGURA 3
Muestras de biopsia leptomeníngea.
El tumor es marcadamente celular y consiste en
células pequeñas y poco diferenciadas (Panel A, hematoxilina y eosina). La
tinción inmunohistoquímica de las células tumorales revela la proteína ácida
fibrilar glial (Panel B) pero no el antígeno leucocitario común (Panel C).
No es raro que los gliomas malignos parenquimatosos
primarios, como el glioblastoma, involucren las leptomeninges, pero no había
evidencia de glioblastoma en el parénquima cerebral subyacente en este caso, y
la masa frontal izquierda que se observó en las imágenes podría haber sido
extraaxial. Estas características sugieren que este caso podría representar un
raro ejemplo de gliomatosis leptomeníngea primaria (es decir, un glioma que
nace en las leptomeninges). Sin embargo, sin un examen detallado del cerebro,
no podemos descartar la posibilidad de que la enfermedad leptomeníngea
represente una diseminación difusa de un glioblastoma parenquimatoso.
DISCUSIÓN DE MANEJO
Me involucré en la atención de este paciente después
de que se hizo el diagnóstico de glioblastoma. La terapia estándar para el
glioblastoma recién diagnosticado consiste en 6 semanas de radioterapia
fraccionada en el campo involucrado y la administración simultánea diaria de
temozolomida, un agente de quimioterapia alquilante oral. Luego, la
quimiorradiación es seguida por seis ciclos de tratamiento de 28 días en los
que se administra una dosis más alta de temozolomida durante los primeros 5
días de cada ciclo.10 Sin embargo, debido a la presentación inusual en este
caso, no estaba claro si la terapia estándar estaba indicada.
Se han caracterizado varios subtipos genéticos de
glioblastoma, y cada uno está asociado con un pronóstico sustancialmente
diferente. Por ejemplo, los pacientes cuyos tumores se someten a la metilación
del promotor del gen O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT) tienen tiempos
de supervivencia más largos que los pacientes cuyos tumores no están metilados
en este sitio.11 Además, mutaciones puntuales específicas en dos genes que
codifican la isocitrato deshidrogenasa (IDH1 y IDH2) se encuentran en pacientes
con ciertos subtipos de glioblastoma que se asocian con una edad más temprana
en el momento del diagnóstico y una mayor supervivencia. 12 Sin embargo, a
pesar de las diferentes historias naturales asociadas con cada subtipo genético
de glioblastoma, no está claro si el tratamiento para estos subtipos debería
diferir, porque la estratificación genética aún no se ha estudiado en ensayos
prospectivos y aleatorizados.
Además, independientemente de sus características
morfológicas, los tumores gliales pueden causar distintos síndromes clínicos
definidos por características anatómicas y radiográficas únicas; Este es el
caso de la gliomatosis cerebral (que causa una infiltración difusa en todo el
cerebro) y los gliomas pontinos y del mesencéfalo (que tienen pronósticos
marcadamente diferentes a pesar de sus características morfológicas similares).
Este paciente parecía tener un síndrome de glioma distinto (gliomatosis
leptomeníngea primaria), que se define por infiltración difusa de células
gliales neoplásicas en las leptomeninges sin evidencia de un tumor
intraparenquimatoso primario. Este es un diagnóstico raro; hay aproximadamente
50 casos confirmados por autopsia en la literatura.13,14 Esta enfermedad tiende
a afectar a personas relativamente jóvenes, y el pronóstico generalmente es
extremadamente pobre, con un tiempo medio de supervivencia desde el diagnóstico
de 4 meses en una revisión. 13 El diagnóstico puede ser difícil de hacer, como
fue el caso de este paciente, porque los síntomas iniciales son con frecuencia
inespecíficos. Los pacientes generalmente presentan síntomas de meningismo
subagudo, como rigidez en el cuello, fiebre leve y dolor de cabeza. El
tratamiento con terapia antituberculosa en algún momento durante el curso, como
en este caso, es común.13 El aumento de la presión intracraneal y los signos
neurológicos focales a menudo se desarrollan más adelante en el curso de la
enfermedad. Con frecuencia ocurren neuropatías craneales y espinales, y los
abducens y los nervios ópticos son los nervios craneales que son los más
comúnmente afectados. En este paciente se desarrollaron parálisis bilaterales
de abducens y parálisis del nervio óptico, aunque probablemente se debieron al
aumento de la presión intracraneal, más que a la afectación directa de las
células tumorales por el nervio. En los estudios de imagen, las características
frecuentes (además de la mejora difusa del contraste leptomeníngeo) incluyen
compromiso de la médula espinal y ventriculomegalia.
Las pruebas de diagnóstico son comúnmente negativas
en casos de gliomatosis leptomeníngea primaria, como lo fue en este caso. A
pesar de la amplia participación de las leptomeninges, las pruebas de LCR son
frecuentemente no diagnósticas; en una revisión, la primera prueba de LCR fue
diagnóstica en solo 1 de 37 casos, y la repetición de la prueba de LCR también
fue a menudo no diagnóstica.13 Incluso el examen de las muestras de biopsia
meníngea puede no ser diagnóstico; En la mayoría de los casos informados, el
diagnóstico se realizó post mortem. Sin embargo, una característica
aparentemente universal de la gliomatosis leptomeníngea primaria es un nivel de
proteína total notablemente elevado en el LCR, que se observó en este paciente.
Finalmente, quedó claro que este paciente tenía un
glioblastoma y muy probablemente tenía gliomatosis leptomeníngea primaria. Poco
después de la craneotomía, se desarrollaron incontinencia y debilidad en las
piernas, y se realizó una resonancia magnética de la columna vertebral.
Las imágenes de la columna mejoradas con gadolinio
(Figura 4), obtenidas 7 días después de la craneotomía, muestran una amplia
mejora leptomeníngea a lo largo de toda la médula espinal y la cola de caballo.
FIGURA 4
Imágenes de resonancia magnética de la columna
obtenidas después de la craneotomía.
Las imágenes sagitales mejoradas con gadolinio de la
columna cervical (Panel A), torácica (Panel B) y lumbar (Panel C) muestran un
aumento leptomeníngeo extenso y grueso.
Las opciones terapéuticas eran limitadas. La
radioterapia de campo involucrado habría requerido el tratamiento de la
neuropatía completa, un procedimiento que habría sido difícil de tolerar para
el paciente. No se pudieron establecer pautas consensuadas a partir de la
literatura, que consiste en informes de casos únicos y series de casos
pequeñas, y los regímenes de quimioterapia informados variaron ampliamente,
desde aquellos que involucran agentes quimioterapéuticos únicos hasta regímenes
de nueve medicamentos que incorporan quimioterapia intratecal.15 La evidencia
anecdótica sugirió que la temozolomida puede ser clínicamente activo en esta
enfermedad; un informe documentó la regresión radiográfica después de tres
ciclos de temozolomida.16 Finalmente, ninguno de los métodos de tratamiento que
consideramos mostró evidencia convincente de eficacia y todos se asociaron con
algún riesgo de efectos tóxicos.
Desafortunadamente, el estado del paciente
evolucionó mal rápidamente a pesar de la administración de altas dosis de
glucocorticoides y el uso de una derivación ventriculoperitoneal. Se volvió
somnoliento y respondía solo de forma intermitente por estimulación vigorosa.
Debido a su deterioro repentino, mal estado funcional y mal pronóstico, no se
recomendó ninguna terapia adyuvante. Fue trasladado a cuidados paliativos y
murió varias semanas después, 5 meses después del inicio de los síntomas y 1
mes después del diagnóstico. No se obtuvo el permiso para una autopsia.
PREGUNTAS
La masa en el lóbulo frontal podría haber sido
extraparenquimatosa?
La masa era periférica. Al principio se pensó que era intraaxial; sin embargo, en imágenes
sagitales y coronales, parece tener una base amplia en la interfaz con el
hueso, y podría ser extraaxial.
Dado que todas las pruebas de diagnóstico de
tuberculosis tienen baja sensibilidad, ¿cuándo es apropiado comenzar el
tratamiento empírico para la meningitis tuberculosa?
Las pruebas de LCR para el diagnóstico
microbiológico de la meningitis tuberculosa tienen una sensibilidad máxima del
80%, suponiendo que tenga condiciones de muestreo óptimas y acceso al
procesamiento inmediato, puede obtener grandes volúmenes de LCR y puede repetir
la prueba varias veces. Sin embargo, en las áreas de recursos limitados donde
prevalece la tuberculosis, la sensibilidad de las pruebas de LCR es
probablemente más cercana al 50% .4 La meningitis tuberculosa es una enfermedad
grave que se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, y el tratamiento temprano
definitivamente mejora los resultados. La meningitis subaguda o crónica sin
ninguna causa identificada, particularmente si es grave, debe tratarse
empíricamente con un tratamiento antituberculoso hasta que se encuentre un
diagnóstico alternativo. Este paciente tenía síntomas clásicos de meningitis
tuberculosa, pero luego supimos que tenía un glioma. Aunque me equivoqué con
este diagnóstico, trataría al paciente exactamente de la misma manera dada la
información disponible, particularmente dada la falta de otras terapias
efectivas.
Ahora que se conoce el diagnóstico, ¿comentaría
retrospectivamente la causa del pequeño infarto que se observó en la primera
resonancia magnética del paciente?
La vasculopatía puede ocurrir en cualquier caso de
meningitis crónica que afecta las cisternas basales. Los infartos tienden a
ocurrir en los ganglios basales y las porciones más profundas del cerebro,
incluidas las áreas suministradas por las arterias estriadas medianas y
talamoperforantes, a veces denominadas zona de tuberculosis.17 Este caso fue
atípico porque el infarto estaba en la corteza. La vasculopatía parece estar
más típicamente asociada con procesos infecciosos que con procesos neoplásicos,
pero cualquier proceso que cause meningitis en la base del cerebro podría
afectar los vasos que pasan.
El infarto cerebral debido a la infiltración de
células tumorales en los vasos leptomeníngeos también se ha descrito en
pacientes con gliomatosis leptomeníngea primaria.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
GLIOBLASTOMA, GRADO IV DE IV DE LA OMS, QUE
INVOLUCRA LAS LEPTOMENINGES Y ES COMPATIBLE CON LA GLIOMATOSIS LEPTOMENÍNGEA
PRIMARIA.
Traducción:
“A 29-Year-Old
Man with Headache, Vomiting, and Diplopia”
Tracey A. Cho,
M.D., Andrew S. Chi, M.D., Ph.D., Pamela W. Schaefer, M.D., and David N. Louis,
M.D.
N Engl J Med
2014; 370:1049-1059March 13, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1214216
REFERENCES
1Anderson NE,
Willoughby EW. Chronic meningitis without predisposing illness -- a review of
83 cases. Q J Med 1987;63:283-295
Web of Science |
Medline
2Hildebrand J,
Aoun M. Chronic meningitis: still a diagnostic challenge. J Neurol
2003;250:653-660
CrossRef | Web
of Science | Medline
3Atwood WJ,
Berger JR, Kaderman R, Tornatore CS, Major EO. Human immunodeficiency virus
type 1 infection of the brain. Clin Microbiol Rev 1993;6:339-366
Web of Science |
Medline
4Thwaites GE,
Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous
meningitis. J Clin Microbiol 2004;42:378-379
CrossRef | Web
of Science | Medline
5Tanner DC,
Weinstein MP, Fedorciw B, Joho KL, Thorpe JJ, Reller L. Comparison of commercial
kits for detection of cryptococcal antigen. J Clin Microbiol 1994;32:1680-1684
Web of Science |
Medline
6Straathof CS,
de Bruin HG, Dippel DW, Vecht CJ. The diagnostic accuracy of magnetic resonance
imaging and cerebrospinal fluid cytology in leptomeningeal metastasis. J Neurol
1999;246:810-814
CrossRef | Web
of Science | Medline
7Gleissner B,
Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. Lancet Neurol 2006;5:443-452
CrossRef | Web
of Science | Medline
8Burger PC,
Pearl DK, Aldape K, et al. Small cell architecture -- a histological equivalent
of EGFR amplification in glioblastoma multiforme? J Neuropathol Exp Neurol
2001;60:1099-1104
Web of Science |
Medline
9Tortosa A, Ino Y, Odell N, et al. Molecular genetics of radiographically defined de novo
glioblastoma multiforme. Neuropathol Appl Neurobiol 2000;26:544-552
CrossRef | Web
of Science | Medline
10Stupp R, Mason
WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant
temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-996
Free Full Text |
Web of Science | Medline
11Hegi ME,
Diserens A-C, Gorlia T, et al. MGMT gene silencing and benefit from
temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:997-1003
Free Full Text |
Web of Science | Medline
12Parsons DW,
Jones S, Zhang X, et al. An integrated genomic analysis of human glioblastoma
multiforme. Science 2008;321:1807-1812
CrossRef | Web
of Science | Medline
13Yomo S, Tada T, Hirayama S, et al. A case report and review of the literature. J
Neurooncol 2007;81:209-216
CrossRef | Web
of Science | Medline
14Cooper IS,
Kernohan JW. Heterotopic glial nests in the subarachnoid space: histopathologic
characteristics, mode of origin and relation to meningeal gliomas. J
Neuropathol Exp Neurol 1951;10:16-29
CrossRef | Web of Science | Medline
15Beauchesne P,
Pialat J, Duthel R, et al. Aggressive treatment with complete remission in
primary diffuse leptomeningeal gliomatosis -- a case report. J Neurooncol
1998;37:161-167
CrossRef | Web
of Science | Medline
16Franceschi E, Cavallo G, Scopece L, et al. Temozolomide-induced partial response in a patient
with primary diffuse leptomeningeal gliomatosis. J Neurooncol 2005;73:261-264
CrossRef | Web
of Science | Medline
17Hsieh FY, Chia
LG, Shen WC. Locations of cerebral infarctions in tuberculous meningitis. Neuroradiology
1992;34:197-199
CrossRef | Web of Science | Medline
jueves, 28 de mayo de 2020
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EMERGENTES Y REEMERGENTES
Simultáneamente con el aumento de estas ITS ya
conocidas, están surgiendo epidemias y brotes de agentes patógenos de
transmisión sexual "no clásicos" que pueden causar una amplia gama de
síndromes clínicos. Estos patógenos incluyen patógenos entéricos (p. ej.,
shigella y virus de la hepatitis A), los que se transmiten por contacto cercano
(p. ej., Neisseria meningitidis) y patógenos recientemente caracterizados que
pueden propagarse por contacto sexual (p. ej., virus Zika) (Tabla 1).
Tabla 1: Síndromes clínicos causados por patógenos emergentes
y reemergentes transmisibles sexualmente.
Además, junto a estos fenómenos está aumentando la resistencia a los antimicrobianos lo que
ha generado preocupación por las opciones de tratamiento cada vez más limitadas
para las ITS, particularmente gonorrea e infección por Mycoplasma genitalium.
Los factores que contribuyen a la transmisión
sostenida de las ITS dentro de las poblaciones son múltiples, complejos y
específicos del contexto. En principio, estos factores incluyen laprobabilidad
de transmisión, la tasa de cambio en las parejas sexuales y la duración de
infecciosidad. Los ejemplos de factores que han mejorado la transmisión de ITS
incluyen conectividad sin precedentes entre personas, facilitada por viajes
globales y redes sociales en línea y el uso creciente de la profilaxis previa a
la exposición contra la infección por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 1-3 La multitud de factores
socioeconómicos y las variables estructurales que impiden el acceso a las
pruebas y el tratamiento son importantes en epidemias de ITS curables.
PATÓGENOS ENTÉRICOS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE.
SHIGELLA
La transmisión sexual de especies de shigella se
informó en la década de 1970, con brotes regulares de Shigella sonnei y S.
flexneri en centros urbanos entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
.4-6 Los cuadros clínicos de shigelosis
varían desde gastroenteritis autolimitada hasta disentería severa y
sanguinolenta. Los factores de riesgo, de comportamiento y prácticas sexuales
que favorecen la transmisión sexual de la shigelosis incluyen el contacto
directo oral anal, "chemsex" (uso de drogas para mejorar las
experiencias sexuales), sexo sin condón, múltiples parejas sexuales, uso de
redes sociales (aplicaciones) para conocer parejas sexuales, y asistencia a
fiestas sexuales.7-9 La shigelosis de transmisión sexual también se ha asociado
con infección por VIH.7 Esto puede reflejar factores biológicos como una mayor
susceptibilidad o duración de la infección por shigella, factores de comportamiento
como la mezcla surtida de HSH según el estado del VIH (es decir, hombres con un
estado serológico de VIH similar),
posiblemente facilitado por aplicaciones de redes sociales, o factores biológicos
y de comportamiento.7,10
Una de las principales características de la
transmisión sexual de la shigelosis es la resistencia a múltiples
antimicrobianos, particularmente azitromicina y ciprofloxacina, con brotes de
shigelosis resistentes a
antimicrobianos reportada entre HSH en Europa, América del Norte, Australia y
Asia.4,6,11-13
VIRUS DE LA HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A (VHA) causa un a
hepatitis aguda, autolimitada que es
fulminante en menos de 0.5% de infecciones. HAV es transmitido por vía
fecal-oral a través de la ingestión de comida contaminada o agua o por contacto directo con
una persona infecciosa. En países donde
la prevalencia de infección por VHA es baja, como los Estados Unidos, la baja incidencia
de infección infantil ha resultado en una gran proporción de adultos no inmunes,
aumentando el potencial de brotes en gran escala, incluidos brotes propagados
por contacto sexual entre HSH.14 En 2018, un aumento en las infecciones por VHA
que afectan desproporcionadamente HSH fue reportado en Europa, con aproximadamente 1400
casos que ocurren en 16 países europeos entre junio de 2016 y mayo de 2017.15
El genotipado molecular del VHA a partir de estos casos mostró la presencia de
tres linajes de HAV cocirculantes, todos pertenecientes al genotipo 1A.15 El
análisis filogenético reveló diseminación intercontinental de estos tres
linajes entre HSH, con un linaje detectado en el sudeste asiático, 16 otro en
América Latina, 17 y los tres en los Estados Unidos.18 La rápida propagación
mundial de estos linajes destaca el papel de los viajes internacionales para facilitar la propagación de las ITS. La
coinfección con VIH ha sido común entre los infectados por VHA en HSH, 16 y otras
características observadas en casos de brotes incluyen el uso de aplicaciones
de citas electrónicas, 15 relaciones sexuales con múltiples parejas, 15
infecciones con otras ITS, 19 y asistencia a lugares de sexo.15
Esfuerzos para controlar brotes recientes de VHA entre
HSH ha sido multimodal, enfocándose en crear conciencia en la comunidad y entre los profesionales de la salud, la
vacunación de HSH y servicios de salud mejorados para todos los contactos
sexuales ("manejo de pareja"), incluidos mediante el uso de aplicaciones
de citas y sitios web. 20 Datos recientes sugieren que la vacunación anterior
contra el VHA en personas con infección por VIH puede no
proporcionar protección confiable contra el desarrollo de infección por VHA.21
En consecuencia, disposición de profilaxis postexposición (que consiste en inmunoglobulina
y vacuna monovalente contra el VHA) puede ser considerado para personas con
infección por VIH quienes han tenido una exposición reciente de alto riesgo a VHA,
independientemente del estado con respecto a la vacunación anterior contra el VHA.21
OTROS PATÓGENOS ENTÉRICOS
La transmisión sexual de patógenos entéricos
diferentes de shigella y HAV también se
han descrito. Especies de Campylobacter se han asociado con brotes gastrointestinales
en HSH, incluido un brote sostenido, de Campylobacter jejuni resistente a la eritromicina y la
ciprofloxacina que dura desde aproximadamente 10 años en Quebec, Canadá.22
Además, un brote de Escherichia coli productora de toxina Shiga que involucró a
nueve HSH ocurrió en el Reino Unido, con los perfiles de comportamiento de
casos similares a los de shigelosis en HSH, es decir, HSH VIH positivos que
participan en chemsex con múltiples parejas sexuales.23 La transmisión sexual del protozoo Entamoeba histolytica también se
ha informado cada vez más entre HSH, particularmente aquellos con infección por
VIH, en países donde la amebiasis no es endémica, incluidos Australia, Taiwán,
Corea, Japón y España.24,25
PACIENTES CON INFECCIONES ENTÉRICAS SEXUALMENTE
TRANSMISIBLES
La transmisión sexual de patógenos entéricos está
bien reconocida y puede ser directa (p. ej. A través del contacto oral anal) o
indirecta (por ejemplo, a través del contacto con dedos u objetos contaminados
fecalmente).
Brotes de infecciones entéricas de transmisión
sexual entre HSH puede ser impulsado por
una combinación de patógenos, huéspedes y factores ambientales (tabla 2).
Tabla 2. Factores
que contribuyen a la emergencia, reemergencia y diseminación de infecciones
transmisibles sexualmente.
Un enfoque general de la investigación, diagnóstico
y manejo de las infecciones entéricas en HSH se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3. Evaluación y tratamiento de las infecciones
entéricas sexualmente transmitidas en hombres que tienen sexo con hombres
(HSH).
Un gran desafío con el diagnóstico de infecciones entéricas es
el uso de pruebas diagnósticas independientes del cultivo, ya que los aislados bacterianos
pueden no estar disponibles para caracterización adicional, incluyendo pruebas
de susceptibilidad a los antimicrobianos.26 Los clínicos debe contactar a su laboratorio
de microbiología local o agencia de salud pública para asegurar que se realicen
cultivos de heces de pacientes cuando se sospecha una infección entérica de
transmisión sexual.
Los pacientes también deben recibir consejos sobre
cómo prevenir la propagación de la
infección (Tabla 4). El rol del manejo
de la pareja en la prevención de la propagación
de infecciones entéricas de transmisión sexual es desconocida, y realizar
pruebas a contactos asintomáticos generalmente
no se recomiendan. Investigaciones
adicionales deben incluir la detección para patógenos de transmisión sexual no
entéricos, desde coinfecciones con tales patógenos, incluyendo el VIH es
común7,27. La consulta debería también ser utilizada como una oportunidad para
asegurar que las vacunas relevantes estén actualizadas y se discutirá la
profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH en HSH que informan riesgo sexual o quienes
reciben un diagnóstico de una ITS.
Tabla 4. Consejos para pacientes con infecciones
entéricas transmitidas sexualmente en la prevención de la transmisión.
PATÓGENOS EMERGENTES SEXUALMENTE TRANSMITIDOS
NEISSERIA MENINGITIDIS
Neisseria meningitidis coloniza la nasofaringe en
aproximadamente 10% de personas sanas y, con menos frecuencia, también coloniza otros
sitios mucosos, como el cuello uterino, la uretra y el recto28. El patógeno se
ha reconocido cada vez más como sexualmente transmisible, con dos
características de contextos clínicos emergentes: uretritis asociada a N.
meningitidis en hombres heterosexuales y enfermedad meningocócica invasiva en HSH.29-36
Desde 2015, ha habido informes crecientes de
ciudades de EE. UU de uretritis sintomáticas causada por N. meningitidis, 29,30
con el brote más grande que involucró a
75 pacientes que se presentaron para la detección en una clínica de ITS en
Columbus, Ohio.31 Hasta la fecha, los casos tienen predominantemente hombres
heterosexuales involucrados, con la mayoría de los informes de sexo oral insertivo reciente, sugestivo
de transmisión oral genital29,31. Los casos se detectaron inicialmente debido a
discrepancias en los resultados de las pruebas de diagnósticas: diplococos
intracelulares gramnegativos sugerente de gonorrea se observaron en hisopados uretrales,
pero las pruebas de amplificación de ácido nucleico no mostraron el ADN gonocócico. La secuenciación del genoma
completo y análisis de aislamientos de N. meningitidis de clusters recientes de
EE. UU. mostraron la presencia de un cluster distinto dentro de la secuencia
hipervirulenta del complejo clonal tipo 11 (CC11) .30 A diferencia de N.
meningitidis asociado con enfermedad meningocócica invasiva, los aislamientos
asociados a uretritis carecen de cápsula bacteriana debido a la deleción de los
genes capsulares, y muestran algunos
rasgos fenotípicos similares a los de N. gonorrhoeae, sugiriendo adaptación al
nicho urogenital.37 En el clúster de Ohio, la mayoría de los casos fueron
tratados con éxito de acuerdo al tratamiento para la gonorrea recomendado por los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una dosis única de
250 mg de ceftriaxona (por vía intramuscular) y una dosis única de 1 g de
azitromicina (oralmente) .31
Simultáneamente con la aparición de uretitis
por N. meningitidis ha habido informes
de clusters de enfermedad meningocócica
invasiva entre HSH en centros urbanos en los Estados Estados y Europa.32-36 Entre 2012 y 2015, hubo 74 casos de enfermedad
meningocócica invasiva reportada entre HSH en los Estados Unidos, con 46 casos reportados
como parte de grupos de tres áreas: Nueva York, Los Ángeles y Chicago.35 En una
alta proporción, los pacientes informaron el uso de aplicaciones de citas en
línea u otros sitios web y o múltiples parejas
sexuales anónimas, sugiriendo contacto cercano transmisión en distintas redes
sociales.35 Del mismo modo, un aumento de la enfermedad meningocócica invasiva entre
HSH en Italia en 2015 y 2016 fue impulsado por una serie de pequeños grupos,
enfocados en varios lugares gay.36 Los análisis genómicos mostraron que los
grupos globales recientes de enfermedad
meningocócica invasiva entre HSH ha sido predominantemente debido a los
aislados del serogrupo C del hipervirulento linaje CC11, aunque con diferente perfiles
moleculares a través de grupos, lo que sugiere posible propagación
internacional del linaje CC11 con posterior evolución local. Hasta la fecha, no está claro LOS factores de
riesgo identificados para los grupos asociados
a enfermedad meningocócica invasiva en HSH, aunque la infección por VIH
es un factor de riesgo reconocido para casos esporádicos de enfermedad meningocócica invasiva.38
Los esfuerzos de control se han centrado principalmente
en la vacunación con vacuna meningocócica conjugada cuadrivalente (MenACWY).
Aunque el comité consultivo de los CDC sobre prácticas de inmunización no
recomienda la vacunación de rutina con MenACWY de todos los HSH, vacunación
rutinaria de los VIH positivos de 2 meses de edad o más está recomendada.39
LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo (LGV) es causado por Chlamydia
trachomatis serovar L1, L2 o L3. A diferencia de las infecciones causadas por los serovares más
comunes clamidia de la D a la K, las
infecciones por LGV generalmente se extiende a través de los linfáticos a los
ganglios linfáticos regionales, lo que resulta en linfadenopatía inguinal. La infección rectal por LGV puede causar proctitis
con dolor rectal y secreción y en algunos casos puede ser clínicamente grave,
con proctocolitis que simula enfermedad inflamatoria intestinal. Mayor uso del
genotipado de C. trachomatis ha revelado
que aproximadamente la mitad de las infecciones del recto por LGV son
asintomáticas o clínicamente leves, como la mayoría de las infecciones por
clamidia no LGV40.
Desde 2003, LGV ha resurgido entre los HSH, con
predominio de infecciones rectales en lugar de genitales.41 Se han reportado
brotes de LGV de muchos países de altos ingresos, con la mayoría de los casos
causados por la variante L2b, descrita por primera vez entre HSH en San
Francisco en 1980.42 Las infecciones
rectales por LGV en HSH han estado asociadas con prácticas sexuales de alto
riesgo como sexo anal receptivo sin condones y fisting (el uso de un puño para
sexo insertivo) y la coinfección con VIH ha sido común.43 Entre 2004 y 2016, un
total de 10,105 casos de LGV fueron reportados de 15 países europeos, con la
mayoría del Reino Unido, Francia y los Países Bajos.44 Sin embargo, es probable
que esto sea un subestimar, ya que el genotipado para LGV es limitado, y la
mayoría de los países no tienen sistemas de vigilancia de LGV.41
El LGV se diagnostica idealmente mediante la
detección de ácidos nucleicos de serovares específicos de C. trachomatis en
muestras clínicas Se recomienda un proceso de dos pasos, en el que C. trachomatis
se detecta inicialmente con el uso de pruebas de amplificación de ácido
nucleico, con genotipado posterior (p. ej., genotipado conreacción en cadena de
la polimerasa [PCR]) realizado para diferenciar entre serotipos LGV y no LGV. Sin
embargo, estas pruebas adicionales de genotipado no están ampliamente disponible.45 Hombres
que se presentan con severa proctitis y que informa haber tenido relaciones
sexuales con hombres requieren tratamiento para C. trachomatis antes de los
resultados positivos o los resultados del genotipo estén disponibles y también
deben ser estudiados y tratados para
otras causas de proctitis adquiridas sexualmente (tabla 1) 46.
La terapia recomendada para LGV ha sido un régimen
de 21 días de doxiciclina, más largo que el curso de 7 días recomendado para la
clamidia rectal, subrayando el valor del genotipo para distinguir entre serovares
de C. trachomatis.47 Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que 7 días de
doxiciclina puede ser suficiente para curar LGV.40,48 pacientes con casos
clínicamente severos de LGV, como aquellos involucrando proctocolitis crónica o
formación de bubones, debe continuar recibiendo al menos 21 días de tratamiento
con doxiciclina.48 Pacientes con LGV deben ofrecerse pruebas para otras ITS,
especialmente infección por VIH.
MYCOPLASMA
GENITALIUM
M. genitalium se describió por primera vez como una
ITS en 1981, cuando se aisló de dos hombres con uretritis no gonocócica.49 Dado
que M. genitalium no crece en cultivos de laboratorio de rutina, se
utilizan pruebas moleculares para el diagnóstico, con el primer test
aprobado por la FDA de amplificación de ácido nucleico disponible en Estados
Unidos a partir de 2019 para uso en muestras urogenitales tanto de pacientes sintomáticos
como asintomáticos.50 El uso más amplio de la amplificación de ácido nucleico
en la detección de M. genitalium ha aumentado el diagnóstico de infecciones por
M. genitalium, que es una causa establecida de uretritis no gonocócica en
hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres Se requieren más estudios
para determinar la morbilidad atribuible a M. genitalium en hombres y
mujeres.51 Detección de M. genitalium en pacientes sanos asintomáticos de rutina
(screening), no se recomienda.51 Las guías europeas recomiendan pruebas solo
pacientes sintomáticos, para evitar la repetición de infección de las parejas
de pacientes con infección por M. genitalium confirmada.52
La resistencia a los antimicrobianos en M. genitalium
ha aumentado, incluida la resistencia a la azitromicina y moxifloxacina, que se
han utilizado para tratamiento. La resistencia a los macrólidos está mediada
por mutaciones en el gen de ARN ribosómico 23S, y resistencia a la
fluoroquinolona por mutaciones en el genes parC y gyrA.53 Dependiendo de la región
geográfica, la resistencia a los macrólidos se ha informado que oscila entre 30
y 100%, con las tasas más altas de resistencia detectada en muestras de
HSH.54,55 En algunos países, las pautas de tratamiento para la uretritis gonocócica se ha dejado de usar una dosis
única de azitromicina como tratamiento de primera línea, en parte debido a la
resistencia a macrólidos de M. genitalium. 54,56 Los regímenes de tratamiento
para la infección por M. genitalium está evolucionando, con informes emergentes
de doble resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas. 55,57 Algunas pruebas de amplificación de ácido nucleico también
detectan mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos, y esta información
puede guiar la terapia.54
VIRUS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EMERGENTES
VIRUS ZIKA
El virus Zika (ZIKV) es un flavivirus transmitido por
mosquitos aedes, lo que provoca una enfermedad autolimitada denguelike, con síntomas que
incluyen fiebre, erupción cutánea, dolor de cabeza y artralgia. De particular preocupación
es el efecto de la infección por ZIKV durante el embarazo, en el que puede
provocar microcefalia y otras anomalías cerebrales fetales58. Elprimer
caso presunto de transmisión sexual del
ZIKV, en 2008, involucró a un hombre que había regresado a los Estados Estados
desde Senegal y su esposa, que no había viajado al extranjero.59 Ambos tenían
infección aguda por ZIKV y evidencia serológica del virus. En 2013, ZIKV fue
detectado en el semen y la orina de un hombre de Tahití con infección aguda por
ZIKV, lo que indica la plausibilidad biológica de la transmisión sexual. 60 La
transmisión vinculada ha sido mostrada por secuenciación del genoma del ZIKV a
partir de la saliva de una mujer y el semen de su pareja sexual masculina.61
Casos adicionales de transmisión sexual de ZIKV se han informado, la mayoría de
los cuales han involucrado transmisión sexual de hombres con cuadros agudos de ZIKA
a mujeres a través del coito vaginal, con el virus detectado en orina o
semen.62 En un estudio prospectivo con personas con infección aguda por ZIKV,
la mediana del tiempo hasta la eliminación del ARN viral del semen fue de 42
días, con un 95% de aclaramiento a los 4 meses, aunque detección de ARN de ZIKV
no necesariamente indica viabilidad viral o infecciosidad.63 El ZIKV era
infrecuentemente detectado en saliva o secreciones vaginales.63 Aunque la cantidad
de transmisiones sexuales de ZIKV es difícil de estimar en áreas con infección
transmitida por mosquitos, el número total de transmisiones sexuales
confirmadas hasta la fecha es mucho más pequeño que el número total de infecciones
por ZIKV a nivel mundial, y la fracción atribuible de población de transmisión de ZIKV debido a una relación
sexual es probable que la transmisión sea baja. Para reducir el riesgo de
transmisión sexual del ZIKV, las pautas de la Organización de la Salud (OMS)
recomiendan que hombres y mujeres usan condones constantemente o abstenerse de
tener relaciones sexuales durante al menos 3 y 2 meses, respectivamente, después
de una posible exposición a ZIKV o en el caso de infección conocida o presunta.64
Las mujeres deben evitar el sexo que podría resultar en embarazo durante 2
meses después de posible exposición o infección para que el ZIKV haya
desaparecido antes de la concepción Además, mujeres embarazadas. y sus parejas sexuales
deberían usar condones consistentemente o abstenerse de tener relaciones
sexuales durante todo el embarazo si residen en un área con transmisión de ZIKV
o si la pareja regresa de tal área
VIRUS DEL ÉBOLA
Los casos de transmisión sexual del virus del Ébola han
sido reportados desde el gran brote de Ébola que ocurrió en África occidental
entre 2014 y 2016.65 El virus Ébola se puede encontrar en el semen de hombres
sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola, proporcionando una base
biológica para la transmisión sexual,
meses después de la recuperación.66 En un estudio prospectivo que
involucró hombres sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola que se
sometieron a pruebas de PCR de transcriptasa inversa repetida (RT-PCR) de semen
para el virus del Ébola, la duración mediana de la detección persistente de ARN
viral en semen fue 158 días después del inicio de la enfermedad, con un amplio
rango de duración entre los hombres; sin embargo, la positividad de RT-PCR no
indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.66 La secuenciación del
genoma del virus Ébola del semen de un hombre que sobrevivió a una infección, y
de sangre obtenida de una pareja sexual femenina que murió proporcionó evidencia
de transmisión sexual del virus Ébola 179 días después del inicio de la
enfermedad en el hombre.67 La OMS recomienda que los sobrevivientes varones de
la enfermedad por el virus del Ébola se les ofrezca testear RT-PCR de semen para el virus del Ébola 3
meses después de la aparición de la enfermedad y que aquellos con prueba positiva
abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones constantemente hasta
que la prueba mensual de semen sea negativa en dos ocasiones65.
NUEVOS PROBLEMAS CON LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL CLÁSICAS
SÍFILIS
La sífilis sigue siendo un importante problema de
salud pública globalmente, con la OMS estimando que hubo 6 millones de nuevas infecciones
en todo el mundo en 2016.68 La sífilis puede provocar una morbilidad grave, incluyendo
sífilis ocular, neurosífilis e infección congénita. Durante la última década, la
incidencia de sífilis entre HSH ha aumentado notablemente en muchos países. Por
ejemplo, en Estados Unidos, la tasa de sífilis primaria o secundaria entre HSH
aumentó de 11.7 casos por 100,000 habitantes en 2014 a 18.7 por 100,000 en
2018.69 La incidencia de sífilis ha sido particularmente alta entre los HSH que
están recibiendo profilaxis previa a la exposición contra el VIH, subrayando la
importancia de regular detección de sífilis junto con pruebas de VIH en HSH que
usan profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH.3 Más
recientemente, sífilis ha resurgido entre los heterosexuales en los Estados Unidos,
Japón y Australia, con informes crecientes de infección congénita.70 Preventivo
de EE. UU.Dado que la sífilis primaria puede parecerse a otra ITS que causan ulceración
anogenital, multiplex pruebas de PCR para la detección simultánea de patógenos
como Treponema pallidum y herpes simplex se ha utilizado para mejorar la
precisión diagnóstica.72 Infecciones primarias anales en HSH puede pasar
desapercibida y en ausencia de lesiones, T. pallidum puede detectarse con el
uso de las pruebas de amplificación de ácido nucleico.73 De manera similar, en casos
de sífilis secundaria sin úlceras orales en HSH, T. pallidum ha sido detectado
por PCR en la cavidad oral.74 En conjunto, estos estudios señalan el potencial
para la transmisión de T. pallidum de sitios asintomáticos.
La sífilis congénita se puede prevenir si se detecta
la sífilis materna y se trata temprano en el embarazo. Después de los esfuerzos
para aumentar la detección prenatal para la sífilis en China, el número de
reportados con infecciones congénitas cayeron precipitadamente, de un pico de
más de 12,000 casos en 2011 a aproximadamente 4000 casos en 2016.75
Secuenciación del genoma ha revelado la circulación simultánea de varios
linajes de T. pallidum a través de múltiples países y pueden resultar útiles
para el seguimiento de las redes de transmisión de sífilis.76
GONORREA
Otro problema emergente clave es el aumento de la
resistencia a los antimicrobianos en N. gonorrhoeae, que los CDC han identificado como una amenaza urgente para
la salud pública en los Estados Unidos.77 Se estima que hay aproximadamente
550,000 infecciones por N. gonorrhoeae resistentes a los medicamentos por año
en los Estados Unidos. De particular
preocupación es la susceptibilidad reducida a ceftriaxona, azitromicina o
ambos, los dos medicamentos principales recomendados para la primera línea tratamiento
en la mayoría de los países de altos ingresos.
Desde 2017, un clon de N. gonorrhoeae resistente a
ceftriaxona (el clon FC428),se difundió internacionalmente, ha sido reportado
esporádicamente, inicialmente de Japón y posteriormente de Europa, Sudeste de
Asia y Australia.1 Además, en 2018, los primeros tres casos de infecciones por N.
gonorrhoeae con resistencia de alto
nivel ceftriaxona y azitromicina de alto nivel en Reino Unido y Australia, denominado N.
gonorrhoeae ampliamente resistente a los medicamentos. Elanálisis genómico mostró diseminación
intercontinental de este linaje (el clon A2543), con un posible reservorio en el
sudeste asiático.78 Debido a la falta de una adecuada vigilancia basada en
cultivos a nivel mundial, es probable que la mayoría de las infecciones
gonocócicas escapen de las pruebas de resistencia a los antimicrobianos y vigilancia,
impidiendo los esfuerzos de control. La faringe
y el recto sirven como reservorios de infección con N. gonorrhoeae; las
infecciones faríngeas y rectales suelen ser asintomáticas pero detectables con
pruebas de amplificación de ácido nucleico. Se cree que la faringe es un sitio
importante para el desarrollo de resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y
puede ser un sitio donde el tratamiento falla debido a la inadecuada
penetración de antibióticos. Aunque el número de tratamientos verificado y las
fallas con ceftriaxona hasta la fecha han sido limitadas, N. gonorrhoeae ha mostrado
una notable propensión para desarrollar resistencia con el tiempo, y se
requieren urgentemente antibióticos nuevos y efectivos. Ensayos clínicos recientes
han examinado la eficacia de nuevos agentes antimicrobianos como la solitromicina,79
zoliflodacina, 80 y gepotidacina.81
CONCLUSIONES
Las tasas de ITS establecidas en muchos países están
aproximándose a niveles no vistos desde
la década de 1970, con preocupaciones sobre las prioridades de salud pública
tales como aumento de la resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y la
incidencia creciente de sífilis congénita.
Los nuevos patógenos o los reemergente sexualmente transmisibles
con morbilidad potencialmente grave presentan desafíos adicionales para el
control de la salud pública, servicios de salud y respuestas de la comunidad.
La incidencia de estas ITS probablemente continuará para
aumentar como resultado de las interconexiones mejoradas entre los humanos debido al crecimiento de viajes internacionales,
redes sociales en línea y al número de personas que toman profilaxis previa a
la exposición. Las pruebas y el tratamiento oportunos han sido críticos para el
control de las ITS, y esto se aplica igualmente a los nuevos patógenos de
transmisión sexual.
Acceso a servicios de salud y clínicos para los
individuos y grupos en riesgo son esenciales, particularmente para poblaciones móviles, vulnerables y marginadas, y
requerirán recursos adecuados y financiación. Control efectivo de las ITS
emergentes también requerirá una respuesta de salud pública dedicada y multimodal que incluyen promoción
de la salud y prevención biomédica (por ejemplo, desarrollo y uso de vacunas
efectivas). Sistemas robustos de vigilancia que incluyan cultivos de
laboratorio de patógenos son necesarios para identificar nuevos brotes y para
evaluar la efectividad de las intervenciones. La incorporación de tecnologías
genómicas en vigilancia de ITS ofrece una gran promesa en definición de redes
de transmisión, incluidas aquellas causadas por agentes patógenos resistentes a
los antimicrobianos,y puede permitir una mejor orientación del público para las
intervenciones de salud. Experiencia de la respuesta global a la infección por
VIH sugiere que el control de las ITS
solo se puede lograr a través de asociaciones genuinas entre gobiernos, organizaciones
no gubernamentales, y el sector privado, junto con participación comunitaria
Fuente:
Emerging and
Reemerging Sexually Transmitted Infections
Deborah A.
Williamson, M.D., Ph.D., and Marcus Y. Chen, M.D., Ph.D.
NEJM May 21,
2020
References
1. Eyre DW, Town
K, Street T, et al.
Detection
in the United
Kingdom of the
Neisseria
gonorrhoeae FC428 clone, with ceftriaxone
resistance and
intermediate resistance
to azithromycin,
October to December
2018. Euro
Surveill 2019; 24(10):
1900147.
2. Beymer MR,
Weiss RE, Bolan RK, et al.
Sex on demand:
geosocial networking
phone apps and
risk of sexually transmitted
infections among
a cross-sectional
sample of men
who have sex with men in
Los Angeles
County. Sex Transm Infect
2014; 90:
567-72.
3. Werner RN,
Gaskins M, Nast A,
Dressler C.
Incidence of sexually transmitted
infections in
men who have sex
with men and who
are at substantial risk
of HIV infection
— a meta-analysis of
data from trials
and observational studies
of HIV
pre-exposure prophylaxis. PLoS
One 2018; 13(12): e0208107.
4. Ingle DJ, Easton M, Valcanis M, et al.
Co-circulation
of multidrug-resistant Shigella
among men who
have sex with men,
Australia. Clin
Infect Dis 2019; 69: 1535-
44.
5. Murray K,
Reddy V, Kornblum JS, et al.
Increasing
antibiotic resistance in Shigella
spp. from
infected New York City residents,
New York, USA.
Emerg Infect Dis
2017; 23: 332-5.
6. Bowen A,
Grass J, Bicknese A, Campbell
D, Hurd J,
Kirkcaldy RD. Elevated risk
for
antimicrobial drug-resistant Shigella
infection among
men who have sex with
men, United
States, 2011-2015. Emerg Infect
Dis 2016; 22:
1613-6.
7. Aragón TJ,
Vugia DJ, Shallow S, et al.
Case-control
study of shigellosis in San
Francisco: the
role of sexual transmission
and HIV
infection. Clin Infect Dis 2007;
44: 327-34.
8. Gilbart VL,
Simms I, Jenkins C, et al.
Sex, drugs and
smart phone applications:
findings from
semistructured interviews
with men who
have sex with men diagnosed
with Shigella f
lexneri 3a in England
and Wales. Sex
Transm Infect 2015; 91:
598-602.
9. Wu H-H, Shen
Y-T, Chiou C-S, Fang
C-T, Lo Y-C.
Shigellosis outbreak among
MSM living with
HIV: a case-control study
in Taiwan,
2015-2016. Sex Transm Infect
2019; 95: 67-70.
10. Mohan K,
Hibbert M, Rooney G, et al.
What is the
overlap between HIV and
shigellosis
epidemics in England: further
evidence of MSM
transmission? Sex
Transm Infect
2018; 94: 67-71.
11. Chiou C-S,
Izumiya H, Kawamura M,
et al. The
worldwide spread of ciprofloxacin-
resistant
Shigella sonnei among HIVinfected
men who have sex
with men,
Taiwan. Clin
Microbiol Infect 2016; 22(4):
383.e11-383.e16.
12. Baker KS,
Dallman TJ, Ashton PM,
et al.
Intercontinental dissemination of
azithromycin-resistant
shigellosis through
sexual transmission:
a cross-sectional
study. Lancet
Infect Dis 2015; 15: 913-21.
13. Williamson
D, Ingle D, Howden B.
Extensively
drug-resistant shigellosis in
Australia among
men who have sex with
men. N Engl J
Med 2019; 381: 2477-9.
14. Hepatitis A
outbreaks in the EU/EEA
mostly affecting
men who have sex with
men: third
update, 28 June 2017. Stockholm:
European Centre
for Disease Prevention
and Control,
2017 (https://www .ecdc
.europa .eu/
sites/ portal/ files/ documents/
RRA%20hep%20A%20outbreak%20EU%
20EEA%20in%20MSM%20third%20update
%2028%20June%202017_0
.pdf).
15. Ndumbi P,
Freidl GS, Williams CJ, et al.
Hepatitis A
outbreak disproportionately
affecting men
who have sex with men
(MSM) in the
European Union and European
Economic Area,
June 2016 to May
2017. Euro Surveill
2018; 23: 27.
16. Chen W-C,
Chiang P-H, Liao Y-H, et al.
Outbreak of
hepatitis A virus infection
in Taiwan, June
2015 to September 2017.
Euro Surveill 2019; 24(14): 1800133.
17. Rivas V, Barrera A, Pino K, et al. Hepatitis
A outbreak since
November 2016
affecting men
who have sex with men
(MSM) in Chile
connected to the current
outbreak in MSM
in Europe, situation up
to October 2017.
Euro Surveill 2018; 23(9):
18-00060.
18. Foster MA,
Hofmeister MG, Kupronis
BA, et al.
Increase in hepatitis A virus infections
— United States,
2013–2018.
MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2019; 68:
413-5.
19. Chen G-J,
Lin K-Y, Hung C-C, Chang
S-C. Hepatitis A
outbreak among men
who have sex
with men in a country of
low endemicity
of hepatitis A infection.
J Infect Dis
2017; 215: 1339-40.
20. Ruscher C,
Werber D, Thoulass J, et al.
Dating apps and
websites as tools to
reach anonymous
sexual contacts during
an outbreak of
hepatitis A among men
who have sex
with men, Berlin, 2017. Euro
Surveill 2019;
24(21): 1800460.
21. Brennan J,
Moore K, Sizemore L, et al.
Acute hepatitis
A virus infection among
previously
vaccinated persons with HIV
infection —
Tennessee, 2018. MMWR
Morb Mortal Wkly
Rep 2019; 68: 328-9.
22. Gaudreau C,
Rodrigues-Coutlée S,
Pilon PA,
Coutlée F, Bekal S. Long-lasting
outbreak of
erythromycin- and ciprofloxacin-
resistant
Campylobacter jejuni subspecies
jejuni from 2003
to 2013 in men who
have sex with
men, Quebec, Canada. Clin
Infect Dis 2015;
61: 1549-52.
23. Simms I,
Gilbart VL, Byrne L, et al.
Identification of
verocytotoxin-producing
Escherichia coli
O117:H7 in men who have
sex with men,
England, November 2013
to August 2014.
Euro Surveill 2014; 19(43):
20946.
24. Escolà-Vergé
L, Arando M, Vall M,
et al. Outbreak
of intestinal amoebiasis
among men who
have sex with men, Barcelona
(Spain), October
2016 and January
2017. Euro
Surveill 2017; 22(30): 30581.
25. Hung CC,
Chang SY, Ji DD. Entamoeba
histolytica
infection in men who have sex
with men. Lancet
Infect Dis 2012; 12: 729-36.
26. Shea S,
Kubota KA, Maguire H, et al.
Clinical
microbiology laboratories’ adoption
of
culture-independent diagnostic
tests is a
threat to foodborne-disease surveillance
in the United
States. J Clin Microbiol
2017; 55: 10-9.
27. Newman KL,
Newman GS, Cybulski
RJ, Fang FC.
Gastroenteritis in men who
have sex with
men in Seattle, Washington,
2017-2018. Clin
Infect Dis 2019 October
17 (Epub ahead
of print).
28. Janda WM,
Bohnoff M, Morello JA,
Lerner SA.
Prevalence and site-pathogen
studies of
Neisseria meningitidis and
N gonorrhoeae in
homosexual men. JAMA
1980; 244:
2060-4.
29. Toh E,
Gangaiah D, Batteiger BE, et al.
Neisseria
meningitidis ST11 complex isolates
associated with
nongonococcal urethritis,
Indiana, USA,
2015-2016. Emerg
Infect Dis 2017;
23: 336-9.
30. Retchless
AC, Kretz CB, Chang HY,
et al. Expansion
of a urethritis-associated
Neisseria
meningitidis clade in the United
States with
concurrent acquisition of
N. gonorrhoeae
alleles. BMC Genomics 2018;
19: 176.
31. Bazan JA,
Turner AN, Kirkcaldy RD,
et al. Large
cluster of Neisseria meningitidis
urethritis in
Columbus, Ohio, 2015. Clin
Infect Dis 2017;
65: 92-9.
32. Kamiya H,
MacNeil J, Blain A, et al.
Meningococcal
disease among men who
have sex with
men — United States, January
2012–June 2015.
MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2015;
64: 1256-7.
33. Koch J,
Hellenbrand W, Schink S, et al.
Evaluation of a
temporary vaccination recommendation
in response to
an outbreak
of invasive
meningococcal serogroup C
disease in men
who have sex with men in
Berlin,
2013-2014. Euro Surveill 2016; 21:
12-22.
34. Nanduri S,
Foo C, Ngo V, et al. Outbreak
of Serogroup C
meningococcal disease
primarily
affecting men who have
sex with men —
Southern California,
2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep
2016; 65:
939-40.
35. Folaranmi
TA, Kretz CB, Kamiya H,
et al. Increased
risk for meningococcal
disease among
men who have sex with
men in the
United States, 2012-2015. Clin
Infect Dis 2017;
65: 756-63.
36. Miglietta A,
Fazio C, Neri A, et al.
Interconnected
clusters of invasive meningococcal
disease due to
Neisseria meningitidis
serogroup C
ST-11 (cc11), involving
bisexuals and
men who have sex with
men, with discos
and gay-venues hotspots
of transmission,
Tuscany, Italy, 2015 to
2016. Euro
Surveill 2018; 23(34): 1700636.
37. Ma KC, Unemo
M, Jeverica S, et al.
Genomic characterization
of urethritisassociated
Neisseria
meningitidis shows that
a wide range of
N. meningitidis strains can
cause
urethritis. J Clin Microbiol 2017; 55:
3374-83.
38. Bozio CH,
Blain A, MacNeil J, et al.
Meningococcal
disease surveillance in
men who have sex
with men — United
States,
2015–2016. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2018;
67: 1060-3.
39. MacNeil JR,
Rubin LG, Patton M,
Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations
for use of
meningococcal
conjugate
vaccines in HIV-infected persons
— Advisory Committee
on Immunization
Practices, 2016.
MMWR Morb
Mortal Wkly Rep
2016; 65: 1189-94.
40. Simons R,
Candfield S, French P,
White JA.
Observed treatment responses
to short-course
doxycycline therapy for
rectal
lymphogranuloma venereum in men
who have sex
with men. Sex Transm Dis
2018; 45: 406-8.
41. de Vries
HJC. Lymphoganuloma venereum
in the Western
world, 15 years after
its
re-emergence: new perspectives and
research
priorities. Curr Opin Infect Dis
2019; 32: 43-50.
42. Spaargaren J, Schachter J, Moncada J,
et al. Slow
epidemic of lymphogranuloma
venereum L2b
strain. Emerg Infect Dis
2005; 11:
1787-8.
43. Hughes G,
Alexander S, Simms I,
et al.
Lymphogranuloma venereum diagnoses
among men who
have sex with men
in the U.K.:
interpreting a cross-sectional
study using an
epidemic phase-specific
framework. Sex
Transm Infect 2013; 89:
542-7.
44. European
Centre for Disease Prevention
and Control.
Lymphogranuloma
venereum.
In: Annual
epidemiological
report for 2016.
Stockholm: ECDC, 2018
(https://www
.ecdc .europa .eu/ sites/ default/
files/
documents/ AER_for_2016
-lymphogranuloma
-venereum
.pdf).
45. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de
Vrieze NHN, et
al. 2019 European guideline
on the
management of lymphogranuloma
venereum. J Eur
Acad Dermatol Venereol
2019; 33: 1821-8.
46. Bissessor M,
Fairley CK, Read T, Denham
I, Bradshaw C,
Chen M. The etiology
of infectious
proctitis in men who have
sex with men
differs according to HIV
status. Sex
Transm Dis 2013; 40: 768-70.
47. Leeyaphan C,
Ong JJ, Chow EP, et al.
Systematic review
and meta-analysis of
doxycycline
efficacy for rectal lymphogranuloma
venereum in men
who have
sex with men.
Emerg Infect Dis 2016; 22:
1778-84.
48. Handsfield
HH. Lymphogranuloma
venereum
treatment and terminology. Sex
Transm Dis 2018;
45: 409-11.
49. Tully JG,
Taylor-Robinson D, Cole
RM, Rose DL. A
newly discovered mycoplasma
in the human
urogenital tract.
Lancet 1981; 1:
1288-91.
50. Gaydos CA,
Manhart LE, Taylor SN,
et al. Molecular
testing for Mycoplasma
genitalium in
the United States: results from
the AMES
Prospective Multicenter Clinical
Study. J Clin
Microbiol 2019; 57(11):
e01125-e19.
51. Golden MR,
Workowski KA, Bolan G.
Developing a
public health response to
Mycoplasma
genitalium. J Infect Dis 2017;
216: suppl_2:
S420-S426.
52. Jensen JS,
Cusini M, Gomberg M, Moi
H. 2016 European
guideline on Mycoplasma
genitalium
infections. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2016; 30: 1650-6.
53.
Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma
genitalium: from
chrysalis to multicolored
butterfly. Clin
Microbiol Rev
2011; 24:
498-514.
54. Durukan D,
Read TRH, Murray G, et al.
Resistance-guided
antimicrobial therapy
using
doxycycline-moxifloxacin and doxycycline-
2.5g
azithromycin for the treatment
of Mycoplasma
genitalium infection:
efficacy and
tolerability. Clin Infect Dis
2019 October 20
(Epub ahead of print).
55. Dionne-Odom
J, Geisler WM, Aaron
KJ, et al. High
prevalence of multidrugresistant
Mycoplasma
genitalium in human
immunodeficiency
virus-infected men who
have sex with
men in Alabama. Clin Infect
Dis 2018; 66: 796-8.
56. Soni S,
Horner P, Rayment M, et al.
British
Association for Sexual Health and
HIV national
guideline for the management
of infection
with Mycoplasma genitalium
(2018). Int J
STD AIDS 2019; 30: 938-
50.
57. Murray GL,
Bradshaw CS, Bissessor
M, et al.
Increasing macrolide and fluoroquinolone
resistance in
Mycoplasma genitalium.
Emerg Infect Dis
2017; 23: 809-12.
58. Rasmussen
SA, Jamieson DJ, Honein
MA, Petersen LR.
Zika virus and birth defects
— reviewing the
evidence for causality.
N Engl J Med 2016;
374: 1981-7.
59. Foy BD,
Kobylinski KC, Chilson Foy
JL, et al.
Probable non-vector-borne transmission
of Zika virus, Colorado, USA.
Emerg Infect Dis
2011; 17: 880-2.
60. Musso D,
Roche C, Robin E, Nhan T,
Teissier A,
Cao-Lormeau VM. Potential
sexual transmission
of Zika virus. Emerg
Infect Dis 2015;
21: 359-61.
61. D’Ortenzio
E, Matheron S, Yazdanpanah
Y, et al.
Evidence of sexual transmission
of Zika virus. N
Engl J Med 2016; 374:
2195-8.
62. Moreira J, Peixoto TM, Siqueira AM,
Lamas CC. Sexually acquired Zika virus:
a systematic
review. Clin Microbiol Infect
2017; 23:
296-305.
63. Paz-Bailey
G, Rosenberg ES, Doyle K,
et al.
Persistence of Zika virus in body
fluids — final
report. N Engl J Med 2017;
379: 1234-43.
64. WHO
guidelines for the prevention of
sexual
transmission of Zika virus: executive
summary. Geneva:
World Health Organization,
2019
(https://apps .who .int/
iris/ bitstream/
handle/ 10665/ 311026/ WHO
-RHR
-19
.4 -eng
.pdf?ua=1).
65. Ebola virus
disease fact sheet. Geneva:
World Health
Organization, 2020
(https://www
.who .int/ news -room/
fact
-sheets/
detail/ ebola
-virus
-disease).
66. Sissoko D,
Duraffour S, Kerber R,
et al.
Persistence and clearance of Ebola
virus RNA from
seminal fluid of Ebola
virus disease
survivors: a longitudinal
analysis and
modelling study. Lancet
Glob Health
2017; 5(1): e80-e88.
67. Mate SE,
Kugelman JR, Nyenswah
TG, et al.
Molecular evidence of sexual
transmission of
Ebola virus. N Engl J Med
2015; 373:
2448-54.
68. Report on
global sexually transmitted
infection surveillance
2018. Geneva: World
Health
Organization, 2018 (https://www
.who .int/
reproductivehealth/ publications/
stis
-surveillance
-2018/
en/ ).
69. Sexually
transmitted disease surveillance
2018. Atlanta:
Centers for Disease
Control and
Prevention, 2018.
70. Stafford IA,
Sánchez PJ, Stoll BJ. Ending
congenital
syphilis. JAMA 2019 November
11 (Epub ahead
of print).
71. US
Preventive Services Task Force.
Screening for
syphilis infection in nonpregnant
adults and
adolescents: US Preventive
Services Task Force
recommendation
statement. JAMA
2016; 315: 2321-7.
72. Towns JM,
Leslie DE, Denham I, Azzato
F, Fairley CK,
Chen M. Painful and
multiple
anogenital lesions are common
in men with
Treponema pallidum PCR-positive
primary syphilis
without herpes simplex
virus
coinfection: a cross-sectional
clinic-based
study. Sex Transm Infect
2016; 92: 110-5.
73. Golden M,
O’Donnell M, Lukehart S,
et al. Treponema
pallidum nucleic acid amplification
testing to
augment syphilis
screening among
men who have sex with
men. J Clin
Microbiol 2019; 57: 57.
74. Yang CJ,
Chang SY, Wu BR, et al. Unexpectedly
high prevalence
of Treponema
pallidum
infection in the oral cavity of
human
immunodeficiency virus-infected
patients with
early syphilis who had engaged
in unprotected
sex practices. Clin
Microbiol Infect
2015; 21(8): 787.e1-787.e7.
75. Tao Y, Chen
MY, Tucker JD, et al. A
nationwide
spatiotemporal analysis of
syphilis over 21
years and implications for
prevention and
control in China. Clin Infect
Dis 2020; 70:
136-9.
76. Beale MA,
Marks M, Sahi SK, et al.
Genomic
epidemiology of syphilis reveals
independent
emergence of macrolide resistance
across multiple
circulating lineages.
Nat Commun 2019;
10: 3255.
77. Antibiotic
resistance threats in the
United States,
2019. Atlanta: Centers for
Disease Control
and Prevention, 2019.
78. Jennison AV,
Whiley D, Lahra MM,
et al. Genetic
relatedness of ceftriaxoneresistant
and high-level
azithromycin resistant
Neisseria
gonorrhoeae cases, United
Kingdom and
Australia, February to April
2018. Euro
Surveill 2019; 24(8): 1900118.
79. Chen MY,
McNulty A, Avery A, et al.
Solithromycin
versus ceftriaxone plus
azithromycin for
the treatment of uncomplicated
genital
gonorrhoea (SOLITAIREU):
a randomised
phase 3 non-inferiority
trial. Lancet
Infect Dis 2019; 19: 833-42.
80. Taylor SN,
Marrazzo J, Batteiger BE,
et al.
Single-dose zoliflodacin (ETX0914)
for treatment of
urogenital gonorrhea.
N Engl J Med
2018; 379: 1835-45.
81. Taylor SN,
Morris DH, Avery AK, et al.
Gepotidacin for
the treatment of uncomplicated
urogenital
gonorrhea: a phase 2,
randomized,
dose-ranging, single-oral
dose evaluation.
Clin Infect Dis 2018; 67:
504-12.
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