martes, 24 de octubre de 2023

Varón de 79 años con movimientos involuntarios y pérdida de conocimiento.

Un hombre de 79 años ingresó en este hospital debido a movimientos involuntarios del lado izquierdo y falta de respuesta transitoria.

 

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 9 meses antes del ingreso, cuando desarrolló movimientos involuntarios del hombro izquierdo y lado izquierdo de la cara. Los movimientos fueron descritos por el paciente como espasmos, no se asociaron con un cambio en el nivel de conciencia y se resolvieron después de 1 a 2 minutos. Durante los siguientes 6 meses, el paciente tuvo episodios similares aproximadamente una vez al mes, pero los episodios aumentaron en duración, durando de 5 a 6 minutos.

 

Tres meses antes del ingreso los episodios de movimientos involuntarios aumentaron en frecuencia y el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria. El examen físico fue normal. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos, excepto el nivel de sodio, que fue de 129 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145). Había antecedentes de secreción inadecuada de hormona antidiurética y el nivel de sodio era similar a los niveles obtenidos durante los últimos 4 años. Imágenes por resonancia magnética (MRI) de la cabeza ( Figura 1A), realizado antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló un foco de realce en la circunvolución frontal media derecha que se pensó que era una pequeña anomalía vascular. La electroencefalografía (EEG), realizada con el paciente en estado despierto y somnoliento, reveló una desaceleración focal, breve y rara en el lóbulo temporal izquierdo durante la somnolencia; no hubo anomalías epileptiformes.

 


Figura 1. Resonancia magnética de cabeza y angiografía por tomografía computarizada de cabeza y cuello.

Una imagen potenciada en T1 (Panel A), obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso, muestra un foco de realce cortical (flecha); no se observó una anomalía asociada en la recuperación de la inversión atenuada por líquido ni en las imágenes ponderadas por difusión (no se muestran). Una imagen coronal de proyección de máxima intensidad (Panel B), derivada de una angiografía por TC de la cabeza y el cuello al nivel de las bifurcaciones carotídeas, muestra una placa aterosclerótica muy calcificada con estenosis grave de la arteria carótida común derecha distal, que se extiende hacia la arteria carótida común derecha distal. Arteria carótida interna derecha proximal (flecha).

 

Dos meses antes del ingreso, el paciente fue evaluado en la clínica de epilepsia adscrita a este hospital. Informó que los episodios de movimientos involuntarios habían aumentado tanto en frecuencia como en duración, ocurriendo una o dos veces al día y durando aproximadamente 10 minutos. Los episodios comenzaron con hormigueo y entumecimiento en la pierna izquierda que llevaron al paciente a pisar voluntariamente el pie izquierdo para aliviar la incómoda sensación. Luego, el paciente presentaba movimientos involuntarios que describió como una fuerza invisible incontrolable que desplazaba la pierna y el brazo izquierdos, con hiperextensión del brazo hacia atrás y pronación de la muñeca. Hubo entumecimiento asociado en las porciones distales del tercer, cuarto y quinto dedo izquierdo y movimiento involuntario de la mejilla izquierda. No se produjeron síntomas prodrómicos. El paciente estuvo consciente durante los episodios, y luego de los episodios se sintió fatigado pero con nivel de conciencia normal, sin confusión. El examen en la clínica de epilepsia fue normal. Se consideró diagnóstico de trastorno convulsivo y se inició tratamiento con levetiracetam.

 

Tres semanas antes del ingreso, el paciente fue nuevamente evaluado en la clínica de epilepsia. Informó que los episodios de movimientos involuntarios todavía ocurrían a diario pero habían disminuido en duración y afectaban sólo a la pierna izquierda, sin movimientos anormales del brazo o la cara. Se habían desarrollado mareos, dolor de cabeza y debilidad que se atribuyeron al uso de levetiracetam. La familia del paciente había grabado un vídeo de uno de los episodios de movimientos involuntarios. Después de revisar el vídeo, el neurólogo del paciente pensó que era menos probable que los episodios fueran causados ​​por convulsiones y más consistentes con movimientos coreoatetoides. Se inició una reducción gradual de los medicamentos, con la administración simultánea de levetiracetam en dosis decrecientes y clobazam en dosis crecientes.

 

La mañana del ingreso se produjo un episodio de movimientos involuntarios de la pierna izquierda y del hombro izquierdo que persistió durante 1 hora. Varias horas después de que los síntomas desaparecieran, la esposa del paciente descubrió que éste no respondía; estaba sentado en una silla. Se llamó a los servicios médicos de emergencia y, cuando llegaron, el paciente respondía. El nivel de glucosa en sangre por punción digital fue de 180 mg por decilitro (10,0 mmol por litro) y la presión arterial de 110/80 mm Hg. El paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital para su posterior evaluación.

 

En urgencias el paciente refirió disuria y aumento de la frecuencia urinaria. La hija del paciente notó que había estado más ansioso durante los últimos 3 años y que ocasionalmente tenía problemas de memoria. Otros antecedentes médicos incluyeron esófago de Barrett, hipertrofia prostática benigna, infección crónica por el virus de la hepatitis B, eccema, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertensión, miocardiopatía no isquémica y osteoporosis. No había antecedentes de traumatismo craneoencefálico ni pérdida prolongada del conocimiento. Los medicamentos incluyeron aspirina, atorvastatina, doxazosina, finasterida, omeprazol, metoprolol, sacubitril y valsartán. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente no había fumado durante toda su vida y rara vez bebía alcohol; no consumía drogas ilícitas. Su madre había tenido cáncer gástrico, y su hermana había tenido cáncer de esófago; no había antecedentes familiares de convulsiones.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,8°C, la presión arterial de 152/97 mm Hg, el pulso de 65 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 21,7. La presión arterial disminuyó a 130/63 mm Hg al estar de pie. El paciente estaba alerta e interactivo. La mandíbula inferior se mantuvo hacia la izquierda, pero los pliegues nasolabiales y la sonrisa eran simétricos con la activación. Había movimientos de contorsión no rítmicos ni estereotipados del brazo izquierdo. El tono era normal y la fuerza se evaluó con un 5 sobre 5 en brazos y piernas. Los resultados de las pruebas de función hepática y renal fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa y electrolitos, excepto el nivel de sodio. que fue de 125 mmol por litro. El nivel de lactato fue de 2,1 mmol por litro (19 mg por decilitro; rango de referencia, 0,5 a 2,0 mmol por litro [5 a 18 mg por decilitro]). El análisis de orina fue normal. Se administraron líquidos intravenosos. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La angiografía por tomografía computarizada (TC) de la cabeza y el cuello ( Figura 1B ) reveló una placa extensamente calcificada con estenosis grave de la arteria carótida común (ACC) derecha distal, que se extendía hacia la arteria carótida interna (ACI) derecha proximal. así como estenosis de las ACI paraclinoides derecha e izquierda y de la arteria vertebral izquierda en su origen. No hubo ninguna anomalía vascular en la angiografía por TC que correspondiera a la anomalía en la circunvolución frontal media derecha observada en la resonancia magnética anterior.

 

El paciente fue ingresado en el hospital. En el segundo día de hospitalización, el nivel de sodio había aumentado a 130 mmol por litro y el nivel de lactato era normal. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 

La resonancia magnética de la cabeza no mostró evidencia de infarto agudo. El foco de realce en el lóbulo frontal derecho que se había observado previamente no se observó en la resonancia magnética actual.

 

Los niveles sanguíneos de tirotropina, cobalamina y hemoglobina glucosilada y los resultados de las pruebas de coagulación fueron normales. Las pruebas de detección de la enfermedad de Lyme, la tuberculosis y la sífilis fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos contra la cardiolipina y la glicoproteína β 2 . La prueba de anticuerpos antinucleares fue positiva, con título de 1:160 en patrón homogéneo. Durante una sesión de fisioterapia, el paciente presentó movimientos anormales de la pierna izquierda, el brazo izquierdo y el lado izquierdo de la cara. Los movimientos anormales disminuyeron cuando el paciente utilizó técnicas de distracción, como dar golpecitos en los muslos, chasquear los dedos y caminar mientras sostenía un vaso de agua.

 

La falta de respuesta transitoria que llevó al ingreso del paciente se atribuyó a una combinación de sedación con clobazam e hipovolemia. Se suspendió el tratamiento con clobazam y se fomentó la hidratación. Se consideró diagnóstico de trastorno neurológico funcional; Se recomendó fisioterapia ambulatoria con uso continuado de técnicas de distracción. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización.

 

Seguían produciéndose episodios de movimientos involuntarios a diario en casa. Dos semanas después del alta, cuando el paciente estaba haciendo ejercicios sentado en una silla y conversando con su esposa, de repente dejó de hablar. Lo encontró desplomado en la silla con los ojos cerrados, sin hacer más ejercicio. Cuando ella le hizo preguntas, él dijo repetidamente "sí". Se llamó a los servicios médicos de emergencia y, cuando llegaron, el paciente estaba alerta, sudoroso y no verbal. Tenía una caída facial en el lado izquierdo y una preferencia de mirada hacia la derecha. El nivel de glucosa en sangre por punción digital fue de 130 mg por decilitro (7,2 mmol por litro) y la presión arterial de 120/60 mm Hg. El paciente fue trasladado al servicio de urgencias de este hospital para su posterior evaluación.

 

En el servicio de urgencias, la temperatura temporal fue de 36,6°C, la presión arterial de 143/63 mm Hg, el pulso de 66 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba alerta e interactivo. Había una caída facial en el lado izquierdo. No hubo ningún esfuerzo contra la gravedad en el brazo izquierdo. El paciente pudo levantar la pierna izquierda de la cama durante 1 a 2 segundos. Presentaba desviación de la mirada hacia la derecha no superable y disartria leve. El resto del examen era normal. Se consideró diagnóstico de ictus y se realizó angiografía por TC de urgencia.

 

La angiografía por tomografía computarizada no mostró evidencia de infarto territorial agudo ni cambios en la enfermedad cerebrovascular.

 

Al repetir el examen físico realizado después de una angiografía por tomografía computarizada, la desviación de la mirada y la disartria se habían resuelto y la fuerza era normal. Había una leve parálisis facial.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 79 años presentó inicialmente movimientos involuntarios del hombro y la cara izquierdos sin pérdida asociada del conocimiento. El diagnóstico de un trastorno del movimiento inusual, especialmente uno que se presenta de manera episódica, puede ser un desafío. Los vídeos aportados por el paciente pueden resultar muy útiles. 1 La mayoría de los trastornos del movimiento resultan del funcionamiento anormal de los circuitos extrapiramidales que involucran a los ganglios basales, más que de una lesión neuroanatómica específica, y el primer paso hacia el diagnóstico es identificar el tipo de movimientos anormales. 2

 

Cuatro aspectos destacados de los movimientos involuntarios de este paciente pueden ayudar a caracterizar el trastorno del movimiento antes de generar un diagnóstico diferencial. Primero, los movimientos eran paroxísticos y duraban períodos cortos de tiempo con resolución entre episodios. En segundo lugar, los movimientos no estaban estereotipados y aparecían de forma aleatoria y variable. En tercer lugar, los movimientos se restringieron al lado izquierdo de su cuerpo durante todo el curso, localizando el proceso de la enfermedad en el hemisferio cerebral derecho. Finalmente, los síntomas fueron progresivos, aumentando tanto en duración como en frecuencia.

 

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

Este paciente tenía movimientos involuntarios anormales, síntomas indicativos de un trastorno del movimiento hipercinético. El temblor, el trastorno hipercinético más común, es poco probable porque el paciente no tenía movimientos rítmicos. La distonía también es poco probable, porque no tenía contracciones musculares sostenidas que causaran torceduras o posturas anormales en las piernas, los brazos, la cabeza, el cuello o la cara. Aunque el paciente inicialmente describió los movimientos como espasmos, sus descripciones posteriores no sugieren mioclonías o tics, que se manifiestan como movimientos repentinos, rápidos y recurrentes.

 

El neurólogo de este paciente describió los movimientos involuntarios como “coreoatetoides” después de revisar un video de un episodio. La corea, la atetosis y el balismo constituyen un espectro de movimientos involuntarios que a menudo ocurren en combinación. Corea se refiere a movimientos involuntarios que son “parecidos a una danza”: irregulares, aleatorios, involuntarios y que fluyen de una parte del cuerpo a otra. Cuando estos movimientos son lentos y contorsionantes (con menor amplitud) e involucran a los miembros distales, se utiliza el término atetosis. La presencia de corea y atetosis en el mismo paciente se denomina coreoatetosis. Cuando los movimientos son rápidos y de lanzamiento (con mayor amplitud) e involucran las extremidades proximales, se utiliza el término balismo.Aunque la descripción de los movimientos de este paciente no sugería claramente balismo, la hemicorea y el hemibalismo a menudo ocurren juntos.

 

El término discinesia puede referirse a cualquier movimiento anormal y se utiliza a menudo para describir trastornos hipercinéticos inducidos por fármacos específicos, como la discinesia tardía inducida por antagonistas de la dopamina o la discinesia inducida por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson. A menudo, la discinesia se manifiesta como corea o movimientos coreoatetoides, pero corea y discinesia no son sinónimos. Este paciente parece tener discinesia involuntaria con coreoatetosis como fenomenología primaria. Antes de elaborar un diagnóstico diferencial de discinesia en este paciente, consideraré dos afecciones que imitan la discinesia: convulsiones y trastorno del movimiento funcional.

 

CONVULSIONES

Varios trastornos del movimiento pueden confundirse con convulsiones, aunque estos trastornos del movimiento no se asocian con anomalías del EEG durante el episodio. Los pacientes con algunas formas de epilepsia pueden presentar movimientos anormales sin otras características que típicamente se asocian con convulsiones, como aura, cambios en la capacidad de respuesta, incontinencia o estado posictal. 3,4Inicialmente se sospechó que este paciente tenía convulsiones y fue remitido a la clínica de epilepsia. Probablemente se sospecharon convulsiones focales recurrentes debido a la naturaleza transitoria de los episodios. La resonancia magnética inicial había mostrado una pequeña anomalía en la circunvolución frontal media derecha, pero este hallazgo no se observó en las imágenes de seguimiento, lo que hace que sea poco probable que esté relacionado con la presentación general. El EEG inicial había mostrado sólo una breve desaceleración temporal izquierda, sin anomalías epileptiformes. El EEG fue un estudio interictal, por lo que los hallazgos no descartan convulsiones. Sin embargo, la desaceleración fue ipsilateral a los movimientos anormales, por lo que es poco probable que esté relacionada con los episodios. Además, los movimientos involuntarios del paciente no eran estereotipados ni rítmicos, lo que hace poco probable que su presentación se deba a un trastorno convulsivo.

 

TRASTORNOS FUNCIONALES DEL MOVIMIENTO

Debido a que los movimientos de este paciente disminuyeron con el uso de técnicas de distracción, se consideró un diagnóstico de trastorno funcional del movimiento.La mayoría de los casos de trastorno funcional del movimiento comienzan abruptamente después de un desencadenante, como una lesión o enfermedad física leve; Puede haber un factor estresante psicológico, pero no es necesario para el diagnóstico. Los síntomas suelen ser más graves en el momento de aparición y pueden aumentar y disminuir con el tiempo. Aunque la distracción es un hallazgo asociado con trastornos funcionales, los movimientos anormales que ocurren con síndromes no funcionales a veces pueden suprimirse mediante la acción o incorporarse a movimientos voluntarios de una manera que pueda parecer distraible. Varias características clínicas de este paciente hacen improbable el diagnóstico de trastorno funcional. El trastorno del movimiento funcional es más común en mujeres que en hombres y la edad promedio de aparición es a los 40 años. 5Además, el temblor es el fenotipo clínico más común observado en pacientes con trastorno funcional del movimiento; la corea o coreoatetosis, que se observó en este paciente, es muy inusual en pacientes con trastorno funcional del movimiento. En general, es poco probable que el trastorno del movimiento funcional explique la presentación de este paciente.

 

DISCINESIA

La discinesia paroxística primaria se refiere a un grupo de síndromes heterogéneos caracterizados por movimientos involuntarios recurrentes que ocurren de forma episódica y abrupta, sin pérdida del conocimiento. 6 Estos trastornos suelen comenzar en la niñez o en la edad adulta temprana. Tanto la edad de este paciente como la fenomenología descrita hacen poco probable el diagnóstico de discinesia paroxística primaria.

 

Por tanto, el diagnóstico diferencial en este caso se centra en las causas de la discinesia secundaria, que son muchas. La resonancia magnética descartó la presencia de una lesión tumoral sugestiva de cáncer. El paciente no tenía antecedentes de enfermedad aguda que sugiriera una encefalitis viral u otra encefalitis infecciosa, y no había antecedentes de traumatismo o exposición a drogas u otras toxinas. Aunque su hija mencionó problemas con la memoria, no había antecedentes convincentes que sugirieran una enfermedad neurodegenerativa.

 

Una causa metabólica común de discinesia secundaria es la estriatopatía diabética, un síndrome que implica la aparición aguda a subaguda de corea y balismo en el contexto de hiperglucemia. 8 Este síndrome puede ocurrir como manifestación inicial de diabetes mellitus tipo 2 o como complicación de una diabetes mal controlada. La estriatopatía diabética es más probable que se desarrolle en mujeres que en hombres, y la edad promedio de aparición es a los 70 años. La mayoría de los pacientes presentan hemicorea y hemibalismo, en lugar de síntomas bilaterales. La TC muestra hiperdensidad y la resonancia magnética ponderada en T1 muestra hiperintensidad en los ganglios basales contralaterales. Sin embargo, este paciente no tenía antecedentes de diabetes y tenía un nivel normal de hemoglobina glucosilada en sangre, características que descartan un diagnóstico de estriatopatía diabética.

 

Los movimientos coreiformes también pueden ser una manifestación de enfermedades autoinmunes. 9 La presentación inicial de este paciente con movimientos unilaterales del hombro y la cara habría sugerido la posibilidad de convulsiones distónicas faciobraquiales asociadas con encefalitis 1 (anti-LGI1) rica en antileucina e inactivada por glioma. 10 Esta condición a menudo se asocia con hiponatremia, que estaba presente en este paciente . Sin embargo, a medida que evolucionó el caso, se desarrollaron afectación de las piernas y cambios sensoriales que serían atípicos de la encefalitis anti-LGI1.

 

Una pista clave en este caso es que el paciente no tenía un trastorno del movimiento aislado. Además de los síntomas motores, tenía una variedad de síntomas sensoriales que afectaban tanto al brazo izquierdo como a la pierna izquierda. Su primer ingreso hospitalario fue precipitado por un episodio de falta de respuesta. El evento clínico que condujo a su segunda presentación en el departamento de emergencias fue claramente diferente: un inicio agudo de dificultad en el habla acompañado de hemiparesia izquierda y desviación de la mirada hacia la derecha, lo que fue preocupante para un síndrome agudo de la arteria cerebral media derecha (MCA). Los síntomas desaparecieron sin intervención, lo que indica que pudo haber tenido un ataque isquémico transitorio agudo (AIT). El hallazgo de imagen más relevante fue enfermedad cerebrovascular grave, incluida estenosis grave de la ACC distal derecha y la ICA proximal derecha.

 

AIT QUE SACUDEN LAS EXTREMIDADES

Los AIT con sacudidas de extremidades fueron descritos por primera vez por C. Miller Fisher en 1962.11 En la mayoría de los informes de casos, estos episodios se asocian con estenosis de alto grado de la ACI, que se observó en este paciente. 12,13 Se cree que el mecanismo es la hipoperfusión cerebral, y los cambios en la postura o la posición de la cabeza que disminuyen el flujo sanguíneo cerebral pueden precipitar estos episodios. En este paciente, el primer episodio de falta de respuesta que le llevó al ingreso hospitalario se produjo cuando estaba sentado. Luego tuvo un episodio agudo que involucraba preferencia de la mirada hacia la derecha, provocado por el ejercicio y que sugería mucho un AIT en el territorio de la MCA derecha. Estos hallazgos son altamente sugestivos de un diagnóstico de AIT con sacudidas de extremidades, y recomendaría a este paciente para una endarterectomía carotídea de emergencia.

 

Impresión clínica y manejo inicial

Cuando se evaluó a este paciente, su preferencia transitoria de la mirada derecha y su hemiparesia izquierda eran consistentes con un síndrome de la MCA derecha debido a un AIT por estenosis grave sintomática de la ACI derecha. El mecanismo de este evento fue embolia arteria a arteria o hipoperfusión. Sus episodios previos recurrentes de coreoatetosis transitoria en el lado izquierdo que habían ocurrido principalmente mientras estaba sentado, de pie o haciendo ejercicio eran consistentes con AIT con sacudidas en las extremidades debido a hipoperfusión o flujo bajo.

 

En una pequeña serie de casos se describe la patogénesis de un estado de flujo bajo relacionado con estenosis carotídea grave que provoca AIT con sacudidas de las extremidades. 14 En seis de ocho pacientes, los movimientos transitorios, estereotipados e involuntarios se eliminaron con la revascularización de la arteria carótida. Se ha descrito isquemia cerebral posicional en pacientes sin hipotensión ortostática. 15

 

Se continuó el tratamiento con atorvastatina, se aumentó la dosis de aspirina a 325 mg por día y se inició una infusión intravenosa de heparina. Se utilizó la estrategia de hipertensión permisiva, permitiéndose la presión arterial alta hasta una presión arterial sistólica máxima de 180 mm Hg. El paciente ingresó al servicio de ictus y se realizó ecografía dúplex de arteria carótida.

 

La ecografía Doppler de las arterias carótidas ( Figura 2 ) reveló velocidades de flujo Doppler marcadamente elevadas dentro de la ACI derecha proximal. Había una forma de onda de parvus et tardus en la ACI distal derecha, un hallazgo indicativo de flujo bajo relacionado con la estenosis de alto grado más proximal. Los contornos de la forma de onda Doppler tenían turbulencia posestenótica.

 


Figura 2. Imagen de ecografía Doppler.

Una imagen de ecografía Doppler de las arterias carótidas muestra velocidades de flujo Doppler elevadas dentro de la arteria carótida interna derecha proximal. Los contornos de la forma de onda Doppler tienen turbulencia postsenótica.

 

Se consultó al servicio de cirugía vascular y al paciente se le realizó endarterectomía carotídea derecha.

 

Diagnostico clinico

Ataques isquémicos transitorios que sacuden las extremidades (Limb-shaking transient ischemic attacks), con discinesia paroxística secundaria.

 

Discusión patológica

La muestra de endarterectomía incluía la bifurcación carotídea y se destacaba por paredes arteriales firmes, un hallazgo consistente con calcificación. En el examen macroscópico ( Figura 3A ), se centró una placa grande en la bifurcación carotídea y sobresalió hacia la luz, lo que resultó en una estenosis luminal máxima del 80%. La placa tenía una superficie irregular y focalmente friable. En el examen microscópico ( Figura 3B ), la placa se caracterizó por una calcificación extensa. Algunas regiones de la placa tenían una capa fibrosa lisa y curada, mientras que otras regiones tenían una superficie irregular que sugería ulceración, lo que indicaba sitios potenciales de ruptura de la placa. Había múltiples placas calcificadas más pequeñas que afectaban a ambas ramas de la arteria.

 


Figura 3. Muestra de endarterectomía.

Las secciones transversales seriadas de la muestra de endarterectomía (Panel A) muestran una gran placa que sobresale hacia la luz, lo que produce una estenosis luminal pronunciada. La tinción con hematoxilina y eosina de una sección adyacente a la bifurcación carotídea (Panel B) muestra la placa aterosclerótica compleja (flecha); Se ven múltiples placas calcificadas más pequeñas dentro de las paredes arteriales (puntas de flecha).

 

Diagnóstico patológico

Placa aterosclerótica compleja con porciones de media adheridos.

 

Gestión Adicional

Después del procedimiento, el paciente se recuperó sin incidentes y fue dado de alta a su casa al quinto día de hospitalización. Fue atendido 1 mes después del alta en la clínica de prevención de accidentes cerebrovasculares. No hubo más episodios de movimientos involuntarios o coreoatetosis ni ictus ni AIT. El paciente continúa tomando aspirina, atorvastatina y medicamentos antihipertensivos.

 

Diagnostico final

Ataques isquémicos transitorios que sacuden las extremidades. (Limb-shaking transient ischemic attacks).

 

 

 

Traducción de:

A 79-Year-Old Man with Involuntary Movements and Unresponsiveness

Albert Y. Hung, M.D., Ph.D., Rajiv Gupta, M.D., Ph.D., Scott B. Silverman, M.D., and Caroline F. Hilburn, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2300973?query=featured_home

 

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lunes, 23 de octubre de 2023

Intensive Review of Internal Medicine: Enfermedades Valvulares Cardíacas.

Las valvulopatías se encuentran con frecuencia en la práctica clínica. Se estima que la prevalencia de valvulopatía cardíaca de moderada a grave en los Estados Unidos es del 2,5% y aumenta significativamente con la edad tanto en hombres como en mujeres. Mientras que las enfermedades reumáticas siguen siendo un problema de salud pública en muchos países en desarrollo, las enfermedades degenerativas como las asociadas con el reemplazo mixomatoso y la calcificación predominan en los países industrializados. La importancia fisiológica de la valvulopatía se relaciona con sus efectos sobre el rendimiento cardiopulmonar. La aparición de los síntomas equivale a un cambio distintivo en la historia natural. El desarrollo de fibrilación auricular (FA), remodelación ventricular, hipertrofia y/o disfunción de la bomba afecta la supervivencia a largo plazo. El diagnóstico suele desencadenarse por la apreciación de un soplo cardíaco, tras lo cual se toma una decisión sobre la necesidad de una ecocardiografía para una evaluación adicional. Muchos soplos cardíacos son benignos y no requieren pruebas adicionales. La institución de terapia médica para mejorar los síntomas o prevenir complicaciones, como el uso de anticoagulación, debe ir acompañada de una evaluación de las indicaciones para una intervención quirúrgica o transcatéter. Una comprensión integrada de la historia natural basada en la gravedad de la lesión valvular dentro del contexto de las comorbilidades de cada paciente es la base para una toma de decisiones clínicas adecuada. Revisamos aquí las principales lesiones valvulares; El tratamiento y la prevención de la endocarditis infecciosa (EI) se tratan en otra parte.

 

ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

Dos tercios de todos los pacientes con estenosis mitral (EM) son mujeres. La EM es predominantemente de origen reumático y rara vez congénita. A menudo coexisten insuficiencia mitral (IM) y/o valvulopatía aórtica. La incidencia de EM ha disminuido en los países desarrollados debido a una reducción en la incidencia de fiebre reumática aguda mediada por estreptococos, pero sigue siendo un problema importante en los países en desarrollo. Las causas menos comunes incluyen calcificación grave del anillo mitral con afectación de las valvas, un mixoma grande de la aurícula izquierda (AI) y deformidad congénita del aparato valvular.

La patología de la EM reumática implica engrosamiento y cicatrización de las valvas con reemplazo de tejido fibroso y calcificación. La fusión de las comisuras y la afectación del aparato subvalvular con la fusión y el acortamiento de las cuerdas tendinosas dan como resultado una válvula rígida, estrecha y en forma de embudo con apariencia de “boca de pez”. Se pueden formar trombos en la propia válvula calcificada, pero con mayor frecuencia se desarrollan dentro del apéndice LA o directamente sobre el endocardio mural crónicamente inflamado.

 

FISIOPATOLOGÍA

En adultos normales, el área de la sección transversal de la válvula mitral (VM) es de 4 a 6 cm2. Una obstrucción significativa con alteración de la función hemodinámica comienza a ocurrir cuando el orificio se reduce a 2 cm2 (EM leve). La EM grave se produce cuando la apertura de la VM se reduce a menos de 1,5 cm2. Cuando la EM se vuelve significativa, la presión de la AI aumenta para mantener el gasto cardíaco normal. De manera crónica, este aumento en la presión de la AI conducirá a presiones arteriales y venosas pulmonares elevadas, con una reducción en la distensibilidad pulmonar. La hipertensión de la arteria pulmonar produce agrandamiento del ventrículo derecho, insuficiencia tricúspide (IT) secundaria y regurgitación pulmonar (RP), así como insuficiencia cardíaca derecha.

 

SÍNTOMAS

El período de latencia entre la carditis reumática aguda y el desarrollo de los síntomas es variable, pero generalmente dura alrededor de dos décadas. Los síntomas iniciales son predominantemente disnea de esfuerzo y fatiga, lo que refleja presiones elevadas en el borde de la arteria pulmonar (AP) y AI y un gasto cardíaco reducido. Antes del desarrollo de la valvulotomía mitral (ver más adelante), la muerte generalmente ocurría dentro de los 2 a 5 años posteriores al inicio de los síntomas. Los síntomas se precipitan cuando un factor estresante hace que las presiones de AI aumenten bruscamente. Ejemplos de tales desencadenantes incluyen ejercicio, infección, anemia, FA rápida u otras taquicardias, embarazo y tirotoxicosis. A medida que avanza la EM, grados menores de estrés pueden precipitar los síntomas. Pueden aparecer síntomas y signos de insuficiencia cardíaca izquierda (p. ej., ortopnea, disnea paroxística nocturna y edema pulmonar). Las arritmias auriculares, en particular la FA, ocurren con una frecuencia cada vez mayor a medida que empeora la gravedad de la EM. Las infecciones pulmonares (bronquitis y neumonía) son comunes, especialmente en los meses de invierno. Las embolias sistémicas y pulmonares (frecuentemente provenientes de apéndices auriculares agrandados en pacientes con FA) son una causa importante de morbilidad y mortalidad. La hemoptisis puede ocurrir con infarto pulmonar, edema pulmonar, neumonía o ruptura de una vena bronquial congestionada hacia las vías respiratorias. En caso de rotura de las venas bronquiales, el esputo es de color rojo brillante y no está teñido de sangre. El sangrado de esta naturaleza es muy raro y generalmente desaparece espontáneamente.

 

EXAMEN FÍSICO

La inspección puede ser completamente normal, pero en algunos pacientes con EM grave se puede observar un enrojecimiento malar con telangiectasias rosadas o violáceas. Los pacientes con FA tendrán un pulso irregular. Si hay hipertensión pulmonar grave y el paciente está en ritmo sinusal, se pueden observar ondas A prominentes en la forma de onda venosa yugular causada por una sístole vigorosa de la aurícula derecha. Las ondas V grandes indican TR. La palpación puede revelar una elevación o golpe paraesternal causado por un ventrículo derecho (VD) agrandado o sobrecargado de presión. Se observan estigmas de insuficiencia cardíaca derecha (hepatomegalia, ascitis, derrame pleural, edema periférico) en la EM crónica grave que ha provocado hipertensión de la AP y descompensación del VD.

En las primeras etapas de la enfermedad se escucha un primer ruido cardíaco (S1) fuerte y ligeramente retrasado. Su intensidad disminuye a medida que la válvula se vuelve más calcificada y rígida. La intensidad del componente pulmonar (P2) del segundo ruido cardíaco (S2) aumenta a medida que aumentan las presiones de la AP. El chasquido de apertura (OS) se escucha mejor cuando se escucha por encima del ápice en posición de decúbito lateral izquierdo en la espiración y es seguido por un soplo diastólico retumbante y de tono bajo. El intervalo de tiempo entre S2 y OS está inversamente relacionado con la altura de la presión de AI. El sistema operativo se desvanece a medida que la válvula se vuelve menos flexible con el tiempo. La acentuación presistólica del ruido diastólico se puede apreciar en algunos pacientes en ritmo sinusal, pero no está presente una vez que interviene la FA.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

El electrocardiograma (EKG) puede mostrar FA, agrandamiento de la AI o signos de hipertrofia del VD (HVD). En la radiografía de tórax (CXR), puede haber enderezamiento del borde izquierdo del corazón y prominencia de las arterias pulmonares. Las líneas de Kerley B están presentes cuando las elevaciones marcadas de la presión de LA dan lugar a edema pulmonar intersticial crónico. La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la prueba de imagen no invasiva más sensible y específica para el diagnóstico y evaluación de la EM. La evaluación debe proporcionar información sobre la apariencia morfológica del aparato VM, gradientes de presión pico y medio, área VM, presencia de IM u otra patología valvular, presión sistólica estimada de la AP y función ventricular. Los hallazgos se pueden utilizar para determinar la idoneidad de la valvulotomía percutánea con balón mitral (PMBV); El cateterismo del corazón izquierdo y derecho es útil cuando hay una discrepancia entre los hallazgos clínicos y los del ETT. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es necesaria para excluir trombos en AI antes de realizar PMBV.

 

TRATAMIENTO

Ya no se recomienda la profilaxis para la prevención de la EI en ausencia de antecedentes de EI previa. La profilaxis para la prevención secundaria de la fiebre reumática debe realizarse según las directrices actuales. Los pacientes sintomáticos se benefician de los diuréticos orales y la restricción de sodio. Si hay FA, los betabloqueantes, los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos y los glucósidos digitálicos ayudan a controlar la frecuencia. La anticoagulación con warfarina está indicada si hay FA y/o en cualquier paciente con un evento embólico previo o trombo conocido en AI. Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K no están actualmente indicados para pacientes con EM reumática de moderada a grave.

La valvulotomía mitral se puede realizar quirúrgicamente o percutáneamente con un balón y está indicada en pacientes sintomáticos con EM grave aislada (área valvular inferior a 1,5 cm2 o 1,0 cm2/m2 de superficie corporal). Se puede considerar la PMBV en pacientes sintomáticos con EM leve o moderada (área valvular superior a 1,5 cm2) y una presión de enclavamiento capilar pulmonar >25 mm Hg con ejercicio, cuando no se pueda identificar otra causa de los síntomas. Los pacientes ideales para PMBV tienen valvas delgadas y relativamente móviles sin calcificación extensa, engrosamiento subvalvular o IM significativa, según lo evaluado por ETT. Una puntuación ecográfica derivada de una evaluación integrada del engrosamiento, la calcificación y la movilidad de las valvas, así como la extensión de la enfermedad subvalvular, proporciona un método para identificar qué pacientes se beneficiarían previsiblemente de un abordaje transcatéter. Una puntuación ≤8 se considera favorable y los resultados a largo plazo en pacientes adecuadamente seleccionados son comparables a los obtenidos con la cirugía, pero con menor morbilidad y menor mortalidad periprocedimiento. Es necesario un abordaje quirúrgico (reparación o reemplazo) en pacientes con IM significativa, trombo persistente en la AI y aquellos con una VM que se ha sometido a manipulación transcatéter o quirúrgica previa (tabla 81.1).

 


Tabla 81. 1. Manejo de la estenosis mitral.

 

REGURGITACIÓN MITRAL

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La RM es causada por una multitud de afecciones que pueden afectar las valvas, el anillo, las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el miocardio subyacente del ventrículo izquierdo (VI). La RM primaria se refiere a enfermedades que afectan las valvas y/o las cuerdas (prolapso, mayal, endocarditis, enfermedad reumática, radiación, hendidura congénita), mientras que la RM secundaria o funcional se refiere a enfermedades que afectan al ventrículo y/o el anillo (miocardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada idiopática). , miocardiopatía hipertrófica obstructiva, FA). En la IM secundaria, la válvula en sí misma es en realidad un espectador inocente y el pronóstico a largo plazo está más íntimamente relacionado con la función subyacente del VI.

 

FISIOPATOLOGÍA

Es importante reconocer las diferencias fisiopatológicas entre la IM aguda y la crónica. En la IM aguda grave, se administra una carga de volumen significativa a una AI no preparada y relativamente no compatible, lo que produce un aumento significativo de la presión de la AI y síntomas y signos de edema pulmonar. En la IM crónica grave, la AI aumenta gradualmente y se mantienen sus características de distensibilidad. La presión de la AI no aumenta precipitadamente y la sobrecarga de volumen puede tolerarse bien durante muchos años. Sin embargo, con el tiempo el VI se dilata y su capacidad contráctil disminuye, lo que provoca trastornos hemodinámicos y síntomas de insuficiencia cardíaca. La historia natural de la enfermedad puede estar marcada por FA o alguna otra agresión (rotura de cuerdas, infarto de miocardio [IM], EI, etc.) con un deterioro clínico más abrupto (agudo en IM crónico).

 

SÍNTOMAS

La IM aguda grave puede desarrollarse en el contexto de un IM agudo, una EI o un traumatismo cerrado de la pared torácica. Los síntomas se relacionan principalmente con el edema pulmonar resultante e incluyen disnea intensa, falta de aire, inquietud, diaforesis y aprensión. Los primeros síntomas de la IM crónica grave incluyen fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio debido a la reducción progresiva del gasto cardíaco adelantado. Con el tiempo, se desarrollarán síntomas de congestión pulmonar, ortopnea y disnea de esfuerzo.

 

EXAMEN FÍSICO

En la IM aguda grave, el impulso apical del VI es hiperdinámico pero no está desplazado ni agrandado. Se puede sentir una pulsación paraesternal izquierda transmitida por la expansión sistólica de la AI. El soplo sistólico es de duración relativamente corta, decreciente en su configuración y de grado 3 o menos intensidad. Se escucha mejor en el ápice o hacia el borde esternal inferior izquierdo. Estas características se derivan del rápido aumento de la presión de la AI y la disminución continua del gradiente de presión entre el VI y la AI durante la primera mitad de la sístole. Es posible que el soplo no sea audible en un paciente ventilado con un tórax grande. En la IM crónica grave, el impulso del VI puede aumentar de tamaño y desplazarse lateralmente. Un S2 fuerte sugiere hipertensión pulmonar. El soplo puede tener una sincronización holosistólica y una configuración de meseta. La radiación del soplo refleja la dirección del chorro de RM. En la RM central, el soplo típicamente se irradia hacia la axila. En pacientes con prolapso o agitación de la valva posterior, el chorro se dirige anteriormente y, por tanto, el soplo se irradia hacia la base, donde puede enmascararse como estenosis aórtica (EA). El prolapso o agitación de la valva anterior se asocia con un chorro dirigido posteriormente y un soplo que puede oírse en la axila o la espalda. Existe una gran variabilidad individual. El prolapso de la válvula mitral (MVP) puede ir acompañado de un clic que no es de eyección, que se escucha después del inicio del ascenso carotídeo. En la IM grave, se puede escuchar un breve complejo de llenado diastólico, que comprende un tercer sonido seguido de un soplo de tono bajo, y es atribuible a un llenado rápido y mejorado del VI. Las maniobras junto a la cama se utilizan a menudo para ayudar a identificar un soplo sistólico de origen mitral. Con el agarre manual y un aumento de la poscarga del VI, el soplo en la RM se vuelve más intenso. El clic y el murmullo de MVP se acercan a S1 al levantarse rápidamente desde una posición en cuclillas, a medida que la precarga del VI disminuye abruptamente. Al ponerse en cuclillas, el chasquido y el soplo se alejan de S1, lo que indica la aparición más tardía del prolapso de las valvas con aumento de la precarga del VI. El soplo mesosistólico asociado con la miocardiopatía hipertrófica obstructiva se comporta de manera similar.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Se deben buscar signos electrocardiográficos de agrandamiento de la AI en presencia de ritmo sinusal. La FA ocurre comúnmente en pacientes con IM crónica grave y a menudo marca la aparición de los síntomas. También se observa a menudo un aumento del voltaje del VI debido a hipertrofia excéntrica en pacientes con IM crónica grave. La radiografía de tórax puede mostrar evidencia de agrandamiento de la AI o del VI, dependiendo del contexto clínico y la cronicidad de la RM. En la insuficiencia mitral aguda grave, a menudo hay edema pulmonar alveolar denso a pesar del tamaño normal del corazón. En raras ocasiones, el edema puede ser asimétrico y seguir el curso del chorro regurgitante hacia una u otra vena pulmonar del lóbulo superior (derecha > izquierda). La redistribución venosa pulmonar y las líneas B de Kerley son indicativas de presiones de llenado del lado izquierdo crónicamente elevadas. La ETT está indicada para definir el mecanismo y la gravedad de la IM, evaluar el tamaño de las cámaras y la función ventricular y estimar las presiones de la AP. Los hallazgos a menudo dictan el momento de la cirugía. Los estudios seriados de ETT son un componente importante del seguimiento longitudinal. En algunos pacientes puede ser necesaria la ETE para una mayor clarificación de los hallazgos anatómicos y fisiológicos. La ETE tridimensional suele reservarse para la evaluación intraoperatoria y la planificación quirúrgica. La resonancia magnética cardíaca se puede utilizar para proporcionar una evaluación precisa y semicuantitativa de la gravedad de la IM en pacientes con estudios ecocardiográficos subóptimos. Se realiza un cateterismo del corazón izquierdo y del corazón derecho cuando existe una discrepancia entre los hallazgos clínicos y los no invasivos. La angiografía coronaria de rutina antes de la cirugía prevista se puede realizar de forma invasiva o mediante técnicas de TC. El contexto clínico también podría dictar la necesidad de una angiografía invasiva, como por ejemplo, en la IM aguda post-IM o en la IM isquémica crónica.

 

TRATAMIENTO

Se requiere cirugía para el tratamiento de la IM aguda grave (Cuadro 81.1).

 


Cuadro. 81. 1. Insuficiencia mitral primaria: indicaciones de cirugía.

El tipo de operación depende de los hallazgos anatómicos y de la presencia o ausencia de enfermedad de las arterias coronarias (EAC). Se prefiere la reparación al reemplazo siempre que sea posible en pacientes con IM primaria debido a su efecto más favorable sobre la función del VI, menor necesidad de anticoagulación y mayor preservación del tejido valvular nativo. Las medidas médicas provisionales incluyen diuréticos para la congestión pulmonar, nitroprusiato de sodio para una reducción rápida de la precarga y la poscarga, terapia inotrópica según sea necesario y balón de contrapulsación intraaórtico si es necesario. El tratamiento de la IM primaria crónica se centra en la identificación temprana de las indicaciones para la cirugía electiva en los candidatos apropiados, incluida la aparición de los síntomas, la fracción de eyección (FE) del VI ≤30% y/o la dimensión telesistólica del VI ≥40 mm. La cirugía también es razonable en pacientes asintomáticos con hipertensión AP o FA de reciente aparición. Algunas autoridades recomiendan la cirugía para pacientes con IM grave que no tienen ninguna de estas otras indicaciones, siempre que exista una alta probabilidad de una reparación exitosa y duradera con un riesgo operativo bajo en manos experimentadas. La reparación transcatéter de la IM primaria está restringida a pacientes con síntomas de clase III/IV de la New York Heart Association que no se consideran candidatos para la cirugía. Los vasodilatadores no están indicados en ausencia de hipertensión sistémica o disfunción sistólica del VI. El manejo del ritmo es similar al de los pacientes con EM; se proporciona anticoagulación una vez que interviene la FA. El tratamiento de la angina en pacientes con IM isquémica sigue principios estándar.

A los pacientes con IM secundaria grave se les ofrece cirugía (ya sea reparación o reemplazo, según los hallazgos agregados) sólo después de que el tratamiento médico ha fracasado. La cirugía puede mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, pero no se ha demostrado que prolongue la supervivencia en comparación con el tratamiento médico óptimo. La cirugía para grados moderados de IM secundaria es controvertida.

 

PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

El PVM ocurre en 1% a 2% de la población general con predominio femenino y tiene un curso clínico variable. La etiología suele estar relacionada con el reemplazo mixomatoso del tejido de las valvas mitrales. MVP ocurre en pacientes con síndrome de Marfan y enfermedades similares del tejido conectivo, pero con mayor frecuencia se desarrolla de manera espontánea. Se describen dos tipos de cambio mixomatoso: deficiencia fibroelástica (PVM clásica) y enfermedad de Barlow, que se refiere a una forma extrema de redundancia y ondulación de los velos. La enfermedad mixomatosa de la VM es, con diferencia, la causa más común de insuficiencia mitral que requiere cirugía.

 

FISIOPATOLOGÍA

El prolapso se define por el desplazamiento superior de una o ambas valvas de la VM por encima del plano anular al final de la sístole. La falta de coaptación de las valvas produce insuficiencia mitral, cuya gravedad puede empeorar con rotura de cuerdas, agitación y/o dilatación anular. La RM suele ser excéntrica y dirigida en dirección opuesta a la valva afectada. En el prolapso de dos valvas, la RM puede ser central o excéntrica. Los cambios en el tamaño y la función de la AI y el VI siguen el mismo curso esperado para la IM de otras etiologías.

 

SÍNTOMAS

El curso clínico es frecuentemente benigno. Los pacientes pueden experimentar contracciones ventriculares o auriculares prematuras y taquicardia supraventricular paroxística (incluida la fibrilación auricular paroxística) y ventricular, precipitando palpitaciones, aturdimiento o síncope. La muerte súbita es muy rara. Los pacientes pueden informar dolor en el pecho, aunque el mecanismo no está claro. Se han asociado una variedad de otros trastornos con PVM, incluidos migraña, accidente cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios, hipercoagulabilidad y pánico, aunque no se ha establecido de manera consistente una relación de causa y efecto. Muchos pacientes tienen articulaciones hiperlaxas, enfermedad de la columna torácica o hernias inguinales. La EI puede ser la enfermedad de presentación.

 

EXAMEN FÍSICO

Clásicamente, la auscultación revela un complejo de soplo sistólico medio a tardío que se escucha mejor en el borde o ápex del esternón inferior izquierdo. Los cambios en el ritmo del chasquido y el soplo al ponerse de pie y en cuclillas, como se describió anteriormente, son complementos útiles para corregir el diagnóstico a pie de cama.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

El electrocardiograma suele ser normal, pero puede mostrar ondas T bifásicas o invertidas en las derivaciones inferior y apical. El diagnóstico se confirma con ETT, que también permite caracterizar la gravedad de la IM, la función ventricular y la idoneidad de la reparación valvular si está indicada. ETE puede proporcionar una visualización superior si es necesario para la toma de decisiones clínicas.

 

TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes no requieren ninguna terapia específica. Puede ser necesario el tratamiento de las arritmias sintomáticas y, a menudo, serán útiles los betabloqueantes. Las indicaciones para la reparación de MV son las comentadas anteriormente. La reparación de la valva posterior es técnicamente más fácil y duradera que la reparación anterior o bivalva. Esto último a menudo requiere la construcción de neocordas y/o transposición cordal. La reparación de la valva posterior debería ser factible en >95% de los pacientes con esta anatomía.

 

ESTENOSIS AÓRTICA

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La válvula aórtica bicúspide y sus variantes congénitas (p. ej., válvula unicúspide) ahora se reconocen como las causas más comunes de EA que requieren cirugía de reemplazo valvular. La enfermedad bicúspide suele ser familiar y puede ir acompañada de una aortopatía caracterizada por enfermedad de aneurisma de la raíz o de la aorta ascendente en hasta 30% de los pacientes. La coartación ocurre con menos frecuencia. La degeneración calcificada de una válvula trilealet relacionada con la edad es la segunda causa más común de EA. Las enfermedades reumáticas rara vez se encuentran en los países desarrollados. La valvulopatía degenerativa y la aterosclerosis comparten varios factores de riesgo, características histopatológicas y rasgos patogénicos comunes. En adultos mayores con EA, la prevalencia de EAC significativa supera el 50%.

 

FISIOPATOLOGÍA

La obstrucción al flujo de salida del VI produce un gradiente de presión sistólica entre el VI y la aorta. La hipertrofia concéntrica del VI se desarrolla gradualmente en respuesta a la sobrecarga de presión para normalizar la tensión de la pared. Inicialmente, se preserva el gasto cardíaco y las dimensiones de la cámara del VI. El rendimiento diastólico se ve alterado por la hipertrofia y la fibrosis intersticial; La presión diastólica del VI aumenta. En última instancia, si no se alivia una obstrucción de magnitud suficiente, se produce una falla de la bomba del VI con dilatación de la cavidad y reducción del gasto cardíaco, un fenómeno conocido como desajuste de poscarga. La EA grave se define por un área valvular de <1 cm2. En presencia de función sistólica normal del VI, la EA grave también se caracteriza por una velocidad máxima del chorro transvalvular de ≥4 m/s y un gradiente valvular medio de ≥40 mmHg.

 

SÍNTOMAS/HISTORIA NATURAL

Los síntomas rara vez se presentan hasta que la obstrucción valvular es grave debido a la capacidad del VI hipertrofiado para mantener un volumen sistólico normal. Aunque la tasa de progresión de la EA varía entre pacientes individuales, los estudios ecocardiográficos longitudinales han sugerido un aumento promedio en el gradiente medio de 7 mm Hg por año y una disminución en el área valvular de 0,1 cm2 por año. Tanto la velocidad máxima del chorro como la gravedad de la calcificación valvular predicen la supervivencia sin complicaciones. Los síntomas cardinales de la EA son disnea de esfuerzo, angina y síncope. Aunque estos síntomas no suelen ser evidentes en pacientes con EA trivalva degenerativa hasta la sexta a octava década de la vida, a menudo se provoca una historia insidiosa de disminución de la tolerancia al ejercicio y fatiga, como también puede ser el caso de pacientes más jóvenes con enfermedad bicúspide. Los síntomas o signos de insuficiencia cardíaca izquierda o derecha más avanzada son siniestros.

La historia natural de la EA grave no tratada está bien documentada. El tiempo medio hasta la muerte desde la aparición de angina, síncope y disnea es de 5 años, 3 años y 2 años, respectivamente. La insuficiencia cardíaca y las arritmias ventriculares son las causas más comunes de muerte. La muerte súbita como manifestación de EA grave en pacientes adultos es muy rara.

 

EXAMEN FÍSICO

El pulso de la arteria carótida o braquial tiene una amplitud característicamente reducida y aumenta lentamente hasta su punto máximo (pulso parvus et tardus), aunque el endurecimiento de la pared arterial puede enmascarar este hallazgo en los ancianos. La hipertrofia del VI se puede detectar mediante un impulso apical sostenido y contundente. Un frémito sistólico presente en la base del corazón que recorre las arterias carótidas sugiere una estenosis significativa. A medida que avanza la EA, la sístole del VI se prolonga, lo que acerca el cierre de la válvula aórtica (A2) al de la válvula pulmonar (P2). Finalmente, A2 se vuelve inaudible y S2 se vuelve único. También puede producirse una división paradójica de S2. Un S4 está siempre presente en el ritmo sinusal secundario a hipertrofia del VI. Un S3 significa presiones diastólicas finales del VI elevadas en un ventrículo dilatado. El soplo de AS suele ser un soplo de eyección fuerte (al menos de grado III o IV) en forma de diamante que comienza después de S1 y se escucha mejor en la base del corazón en el segundo espacio intercostal derecho con radiación a las arterias carótidas. Tenga en cuenta que en pacientes con estenosis grave e insuficiencia del VI, el soplo puede ser suave y breve debido a la reducción de las bajas frecuencias transvalvulares. En muchos pacientes jóvenes con enfermedad bicúspide se puede escuchar un clic de eyección sistólica. Un soplo diastólico de insuficiencia aórtica (RA) significa enfermedad mixta.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

El electrocardiograma suele mostrar hipertrofia del VI con anomalías de repolarización asociadas (patrón de tensión del VI), aunque no existe asociación entre los hallazgos del ECG y la gravedad de la obstrucción. La radiografía de tórax puede no tener nada de especial. El calcio en la región de la válvula aórtica debe evaluarse en la imagen lateral. La dilatación de la aorta ascendente puede indicar un aneurisma. Se deben buscar signos de coartación aórtica en pacientes jóvenes con enfermedad bicúspide. La ETT es esencial en el diagnóstico y tratamiento de la EA. Se anotan el número de folíolos, la morfología, la calcificación y la excursión. La medición de la velocidad de la válvula transaórtica con Doppler de onda continua se puede utilizar para estimar la gravedad de la EA. La EA grave se define por un área valvular <1 cm2, mientras que la EA moderada se define por un área valvular de 1 a 1,5 cm2 y la EA leve por un área valvular de 1,5 a 2 cm2. El tamaño y la función del VI son importantes en el tratamiento clínico, al igual que la presencia o ausencia de dilatación concomitante de la aorta ascendente. La ecocardiografía de estrés con dobutamina es útil para la evaluación de pacientes con AS y disfunción sistólica grave del VI. El cateterismo del corazón izquierdo y la angiografía coronaria se realizan de forma rutinaria en pacientes adultos mayores con EA grave remitidos para cirugía o en pacientes con EA y síntomas de isquemia miocárdica.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento médico es bastante limitado y la EA debe considerarse una enfermedad quirúrgica (cuadro 81.2).

 


Cuadro 81. 2. Manejo de la estenosis aórtica

Se debe advertir a los pacientes con EA grave que eviten la actividad física extenuante y la deshidratación.

Cuando hay insuficiencia cardíaca, está indicada la restricción de sodio y la administración cautelosa de diuréticos, pero se debe tener cuidado para evitar la depleción de volumen, que puede causar una disminución peligrosa y potencialmente fatal del gasto cardíaco. La decisión de manejo crítica es el momento de la derivación quirúrgica para el reemplazo de la válvula aórtica (RVA). La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos con EA grave (área valvular 1 cm2 o 0,6 cm2/m2). En pacientes asintomáticos con EA grave, la cirugía está indicada si hay disfunción del VI (definida por una FE inferior a 0,5). El riesgo operatorio es considerablemente mayor y la supervivencia a largo plazo disminuye en pacientes con disfunción sistólica significativa del VI, por lo que es imperativo intervenir antes de esta etapa avanzada. La derivación aortocoronaria se realiza con RVA en pacientes con EAC coexistente. El RVA se puede considerar para el tratamiento de la EA moderada (área valvular de 1 a 1,5 cm2) cuando la cirugía se realiza por otra indicación (como la revascularización coronaria [CABG]). El RVA transcatéter (TAVR) se puede realizar en pacientes adecuadamente seleccionados a precios prohibitivos. Riesgo quirúrgico , alto o intermedio, según lo definido por la puntuación de riesgo de mortalidad prevista de la Sociedad de Cirujanos Torácicos en combinación con una evaluación de un equipo multidisciplinario de comorbilidades anatómicas y médicas, incluida la fragilidad. Aunque la TAVR ha demostrado ser transformadora, se deben reconocer los riesgos asociados de accidente cerebrovascular durante el procedimiento, terapia con marcapasos y AR paravalvular a largo plazo. La durabilidad de la válvula durante al menos 5 años de seguimiento es aceptable, pero han surgido informes iniciales de degeneración de la válvula a los 7 años. a decisión entre cirugía o TAVR para el tratamiento de la EA sintomática grave la toma mejor el equipo cardíaco, basándose en los valores y preferencias del paciente.

La valvuloplastia aórtica percutánea con balón se realiza comúnmente en niños y adultos jóvenes con EA congénita y valvas valvulares flexibles sin AR significativa. No tiene tanto éxito en adultos debido a la alta morbilidad del procedimiento y las tasas excesivas de reestenosis, pero puede tener un papel como puente temporal hacia el RVA en pacientes con comorbilidades significativas o shock. Se realiza de forma rutinaria como parte del procedimiento TAVR.

 

REGURGITACIÓN AÓRTICA

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La RA es causada por una enfermedad primaria de la válvula y/o de la raíz aórtica. La RA valvular puede ser causada por enfermedad bicúspide congénita, enfermedad mixomatosa con prolapso, EI o enfermedad reumática. La enfermedad de la raíz aórtica conduce a RA debido al agrandamiento o deformación anular con el consiguiente deterioro de la coaptación de las valvas. Las causas de la enfermedad de la raíz aórtica incluyen hipertensión, degeneración quística de la medial (como se observa en el síndrome de Marfan), aortitis inflamatoria (espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter) y disección aórtica aguda. La aortitis sifilítica rara vez se observa en la era actual.

 

FISIOPATOLOGÍA

En la RA aguda grave, el VI no preparado opera en la parte pronunciada de su relación presión-volumen diastólica. La presión diastólica del VI aumenta rápidamente y sobreviene edema pulmonar. El volumen sistólico del VI hacia adelante está comprometido y la frecuencia cardíaca aumenta para mantener el gasto cardíaco. La tasa de aumento de la presión del VI dicta que el soplo diastólico sea de corta duración y de intensidad relativamente baja. En la RA crónica, el VI sufre dilatación compensatoria e hipertrofia excéntrica, lo que permite preservar un volumen sistólico anterior, una FE y un rendimiento sistólico normales y efectivos. La RA crónica es un estado de exceso de precarga y poscarga. Con el tiempo, se producirá un desajuste de la poscarga o un agotamiento de la precarga hasta el punto de que la función del VI disminuirá y se desarrollarán síntomas.

 

SÍNTOMAS

Los pacientes con RA aguda grave presentan disnea profunda, debilidad y signos de shock. Otros síntomas o signos pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la RA, como dolor torácico intenso en pacientes con disección aórtica o fiebre y fenómenos embólicos en pacientes con EI. Los pacientes con RA crónica pueden permanecer asintomáticos durante años. Las palpitaciones son comunes y generalmente se atribuyen a latidos prematuros aislados. Con el tiempo, la RA grave crónica no corregida provocará disnea como manifestación de disfunción del VI. El dolor torácico anginoso puede ocurrir en ausencia de aterosclerosis de los vasos epicárdicos causada por una presión coronaria inadecuada ante un exceso de demanda. La angina, la ortopnea y la disnea paroxística nocturna son indicativas de compromiso importante del VI, por lo que se justifica una intervención urgente.

 

EXAMEN FÍSICO

Los hallazgos de la exploración en la RA aguda grave suelen ser sutiles y pueden pasarse por alto fácilmente. Incluyen un S1 suave (por cierre prematuro de la MV); un soplo diastólico breve, suave; y la ausencia de signos de escurrimiento diastólico severo. La presión arterial sistólica no está elevada y la presión arterial diastólica no alcanza los niveles bajos que se observan en la RA crónica. por lo tanto, es posible que la presión del pulso en la RA aguda no aumente apreciablemente. Los hallazgos del mismo nombre en la RA crónica han sido objeto de muchos libros de texto de cardiología. Los hallazgos clásicos incluyen hipertensión sistólica, presión diastólica baja, presión de pulso amplia y un rápido ascenso y descenso del recorrido ascendente arterial (Corrigan o pulso de martillo de ariete). La presión arterial de las extremidades inferiores suele ser >10 mm Hg por encima de la presión arterial de las extremidades superiores (signo de Smith), y la magnitud de esta diferencia puede reflejar la gravedad cualitativa de la RA. Se pueden escuchar sonidos de Korotkof durante el desinflado del manguito de presión arterial (disparos de pistola), una ligera presión sobre las puntas de las uñas puede causar enrojecimiento sistólico y diastólico de los capilares ungueales cerca de su base (pulsación de Quincke) o se puede escuchar un soplo diastólico. sobre la arteria femoral a medida que la presión con la que se aplica el diafragma del estetoscopio disminuye gradualmente (signo de Duroziez). Los tramos ascendentes de la carótida rara vez pueden ser bisferiens (bífidos). El segundo pico ocurre antes del cierre de la válvula aórtica. La palpación revela un VI agitado y desplazado lateralmente. El soplo diastólico de  suele ser agudo y decreciente, y se escucha mejor a lo largo del borde esternal izquierdo, especialmente cuando el paciente está sentado, inclinado hacia adelante, al final de la espiración. Cuando el soplo es más fuerte a la derecha del esternón se debe sospechar enfermedad de la raíz aórtica, como también sería el caso ante la palpación de una aorta ascendente pulsátil en la zona paraesternal superior derecha. El soplo de Austin Flint desde la mitad de la diástole hasta el final de la diástole se escucha mejor cerca del ápice. Se crea mediante un chorro excéntrico de AR que golpea la valva anterior de MV. Se puede distinguir del soplo diastólico de la EM por su respuesta a los vasodilatadores (disminución de la intensidad) y por la ausencia de otras características de la EM, como una OS o FA. Un clic de eyección sistólica sugeriría una enfermedad de la válvula bicúspide. El examen debe tener en cuenta signos de enfermedades subyacentes como el síndrome de Marfan (apariencia general), EI (fenómenos embólicos, fiebre) o espondilitis anquilosante (columna de bambú).

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

En la RA crónica, hay evidencia electrocardiográfica de hipertrofia del VI y anomalías de la repolarización. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia con agrandamiento del VI. La aorta puede ser ectásica o aneurismática, aunque tales cambios pueden ser difíciles de discernir. La ETT está indicada para evaluar el mecanismo de la RA, cuantificar su gravedad, evaluar el tamaño del VI y la función sistólica y examinar la anatomía de la raíz y la aorta ascendente. En la RA grave, el chorro central evaluado mediante Doppler color bajo excede el 65% del tracto de salida del VI, el volumen regurgitante es ≥60 ml por latido, la fracción regurgitante es ≥50% y hay una reversión diastólica baja en el tramo descendente proximal. aorta torácica. Si la aorta no puede visualizarse adecuadamente con ETT, se debe realizar una angiografía por TC, una angiografía por resonancia magnética o una ETE, siempre que exista sospecha de patología aórtica. La resonancia magnética cardíaca también puede proporcionar una excelente cuantificación de la gravedad de la RA. El cateterismo cardíaco con aortografía de contraste puede proporcionar información complementaria en casos difíciles, pero ahora se utiliza principalmente para evaluar la anatomía coronaria en el preoperatorio.

 

TRATAMIENTO

La RA aguda y grave se tolera mal y se debe evaluar a los pacientes apropiados para una cirugía de emergencia, cuya naturaleza depende de la causa de la RA (Cuadro 81.3).

 


Cuadro 81. 3. Insuficiencia aórtica grave: indicaciones de cirugía

El tratamiento médico de la RA crónica debe centrarse en el control de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg, lo que puede ser difícil de lograr. Ya no se recomienda el uso rutinario de vasodilatadores para prolongar la fase compensada de la RA asintomática. Las indicaciones de rva en el contexto crónico incluyen la aparición de síntomas o el desarrollo de disfunción sistólica del VI, definida por una fracción de eyección en reposo que cae por debajo del límite inferior normal para el laboratorio no invasivo en el que se realiza el seguimiento del paciente (generalmente 50%). La dilatación progresiva o grave del VI a pesar de la función sistólica conservada, acercándose a una dimensión telediastólica de 65 mm o una dimensión telesistólica de 50 mm o 25 mm/m2, es una consideración adicional para la cirugía. Los pacientes con enfermedad de la raíz o de la aorta ascendente con RA concomitante en el contexto de patología bicúspide son candidatos para la cirugía una vez que la dimensión aórtica máxima alcanza o excede los 5,5 cm. Se recomienda un umbral de tamaño más bajo en pacientes con antecedentes familiares de complicaciones aórticas. En pacientes con RA grave para quienes está indicada el RVA en función de los síntomas o la disfunción del VI, se recomienda la cirugía de la raíz o de la aorta ascendente cuando el tamaño máximo excede los 4,5 cm. A veces se puede realizar un procedimiento de reemplazo de raíz con conservación de válvula en pacientes seleccionados adecuadamente. Se requiere reemplazo valvular en pacientes con conductos deformados o calcificados o anillos agrandados.

 

ESTENOSIS TRICUSPIDE

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La cardiopatía reumática es la causa más común de estenosis tricuspídea (ET). En la mayoría de los pacientes, la patología valvular es mixta (TS/TR) y hay enfermedad del lado izquierdo con EM.

 

FISIOPATOLOGÍA

ET produce un gradiente de presión diastólica entre la aurícula derecha (AD) y el VD que conduce a congestión venosa sistémica. El gasto cardíaco está comprometido con presiones relativamente normales del VD y la AP. La gravedad de la EM concomitante a menudo se subestima porque la lesión valvular próxima puede enmascarar los hallazgos asociados con la lesión valvular más distal.

 

SÍNTOMAS

La fatiga es frecuente debido al bajo gasto cardíaco. La hipertensión venosa sistémica provoca edema periférico, ascitis y hepatomegalia, que pueden causar molestias importantes.

 

EXAMEN FÍSICO

El ET produce distensión venosa yugular con ondas a gigantes y un descenso y lento. La palpación y percusión del abdomen pueden revelar agrandamiento del hígado y esplenomegalia. En casos de congestión hepática grave, la cirrosis puede provocar ictericia, ascitis y anasarca. La auscultación puede revelar una OS de la válvula tricúspide con un soplo diastólico que se escucha mejor a lo largo del borde esternal inferior izquierdo. El soplo de ET aumenta durante la inspiración, lo que ayuda a distinguirlo del soplo de EM.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

El electrocardiograma demuestra agrandamiento de la AD o FA. El tórax revela una AD prominente. La ETT se utiliza para identificar una válvula reumática engrosada, medir el gradiente transvalvular y evaluar la gravedad de la obstrucción (área de la válvula tricúspide), así como la presencia de cualquier IT o enfermedad del lado izquierdo. La IT grave se caracteriza por un área valvular ≤1 cm2 o un tiempo medio de presión ≥190 ms.

 

TRATAMIENTO

La terapia médica con restricción de sal y diuréticos ayuda a aliviar los síntomas de la congestión venosa. Se recomienda la cirugía en pacientes sintomáticos con ET de moderada a grave (área valvular <2 cm2, gradiente transvalvular medio >4 mm Hg). Cuando sea posible, es preferible la reparación/comisurotomía de la válvula al reemplazo. La valvuloplastia percutánea con balón se puede realizar en pacientes seleccionados, pero en general no se prefiere debido a la alta tasa asociada de IT del procedimiento.

 

REGURGITACIÓN TRICUSPIDE

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA

La RT puede ser primaria o secundaria. Las causas primarias incluyen prolapso, endocarditis, anomalía de Ebstein, carcinoide, radioterapia, traumatismo cerrado de la pared torácica, daño durante la biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho y erosión o perforación con cables de dispositivos intracardíacos. La IT secundaria, que es mucho más común, suele ser causada por dilatación del anillo tricúspide por agrandamiento del ventrículo derecho en respuesta a una variedad de agresiones, incluida la hipertensión pulmonar.

 

FISIOPATOLOGÍA

Con la RT, la sangre se expulsa de regreso a la AD durante la sístole, lo que da como resultado la inscripción de grandes ondas CV en el pulso de la vena yugular. La IT progresivamente grave conduce a la ventricularización de la forma de onda RA. El VD se dilata más y se sobrecarga de volumen. El gasto cardíaco directo se reduce y las arritmias auriculares son comunes. La función hepática puede disminuir.

 

SÍNTOMAS

La fatiga por bajo gasto cardíaco es frecuente. Predominan los síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como hepatomegalia, ascitis y edema periférico.

 

EXAMEN FÍSICO

La exploración revela elevación de la presión venosa yugular con ondas CV sistólicas prominentes. Son frecuentes la hepatomegalia (que puede ser pulsátil), la ascitis y el edema periférico. La palpación del corazón revela una elevación paraesternal del VD. La auscultación se caracteriza por un soplo holosistólico en el borde esternal inferior izquierdo que aumenta con la inspiración (signo de Carvallo).

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

El electrocardiograma puede mostrar signos de agrandamiento de la AD o de HVD. Puede haber FA. La radiografía de tórax puede demostrar agrandamiento de la AR y el VD. La ETT está indicada para evaluar el mecanismo de la IT, cuantificar su gravedad, estimar las presiones de la AP, examinar el tamaño y la función del VD y detectar la presencia de cardiopatía izquierda.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la IT depende en gran medida de si es primaria o secundaria. En raras ocasiones, la IT primaria grave requerirá reparación o reemplazo valvular si los síntomas no se controlan fácilmente con terapia diurética en dosis bajas y hay una disminución progresiva de la función sistólica del VD. En ocasiones, la gravedad de la IT secundaria disminuirá con el tratamiento exitoso de la cardiopatía izquierda o la hipertensión pulmonar que la causó. En pacientes con enfermedad de las válvulas mitral y tricúspide, se requiere la evaluación de la gravedad de la IT antes de la cirugía de VM, con medición del tamaño del anillo de la válvula tricúspide, para informar una decisión sobre la necesidad de cirugía de la válvula tricúspide concomitante. El umbral para la reparación de la válvula tricúspide ha disminuido progresivamente durante la última década. Se recomienda la reparación en el momento de la cirugía del lado izquierdo cuando hay IT grave e incluso para grados moderados de IT cuando la dimensión del anular tricúspide excede los 40 mm.

 

VÁLVULAS PROTÉSICAS

Las principales diferencias entre los sustitutos de válvulas cardíacas mecánicas y bioprotésicas (de tejido) se relacionan con la durabilidad y la trombogenicidad. Las válvulas mecánicas son más duraderas y duran más, pero requieren el uso de terapia anticoagulante de por vida con un antagonista de la vitamina K (AVK) para prevenir la trombosis y la embolia valvular. Las válvulas bioprotésicas son menos duraderas y propensas al deterioro estructural dentro de los 10 a 15 años posteriores a su implantación, pero no requieren terapia anticoagulante a menos que exista FA u otras indicaciones para la anticoagulación. La elección del sustituto de la válvula cardíaca varía de forma individual en función de la edad, la conveniencia de un embarazo futuro, el cumplimiento médico y el estilo de vida. En los últimos años, el péndulo ha oscilado considerablemente a favor de los sustitutos de las válvulas de tejido, principalmente debido a los problemas asociados con la anticoagulación a largo plazo. Generalmente se recomienda una válvula de tejido para pacientes de >60 a 65 años. Los pacientes más jóvenes que eligen un sustituto de válvula de tejido para evitar la anticoagulación deben aceptar la necesidad de una nueva cirugía en el futuro. La llegada de la implantación transcatéter válvula-en-válvula ha alterado la toma de decisiones en muchos casos.

Se recomienda la anticoagulación oral con AVK de por vida para todos los pacientes con prótesis mecánica y durante los primeros 3 meses después de la regurgitación de la VM bioprotésica. También se puede considerar durante los primeros 3 meses tras la implantación de una bioprótesis aórtica. El tratamiento con aspirina en dosis bajas en lugar de AVK es una alternativa aceptada tras el implante de una bioprótesis aórtica. Los inhibidores orales del factor IIa o Xa no están actualmente aprobados como agentes antitrombóticos en pacientes con prótesis valvulares cardíacas.

La profilaxis antibiótica está indicada para cualquier paciente con un sustituto de válvula cardíaca o reparación valvular previa con anuloplastia en anillo.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

domingo, 22 de octubre de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 64 años con pigmentación palmar.

Paciente femenina de 64 años de edad, con antecedentes patológicos de hipotiroidismo bajo tratamiento y buen control (levotiroxina sódica de 112 mcg, propanolol) síndrome de resistencia a la insulina (metformina 500mg 1 tableta al día, atorvastatina de 20mg 1 tableta al día), obesidad, depresión y ansiedad (sertralina 1 tableta al día, clonazepam 2 gotas al día). Bajo dieta cetogenica hace 3 meses. Comienza con tratamiento odontológico por absceso leve en 1er molar con amoxicilina con ácido clavulanico y metronidazol (solamente tomo 2 cápsulas de amoxicilina y 2 de metronidazol).













No consume en exceso zanahorias u otro alimento con betacarotenos, no toma suplementos alimentos. No estuvo en contacto con sustancias tóxicas, tintes, tinturas y derivados.

Comienza al siguiente día de tratamiento odontológico con manchas anaranjadas en ambas palmas de las manos sin secreción, ni dolor, paresia o exudado. Sin otra sintomatologia.

Suspende metronidazol y disminuye consumo de grasas de dieta cetogenica.

El mismo día comienza a disminuir la coloración en ambas palmas y a las tres días no presenta nuevas lesiones. Sin síntomas extras.

La paciente menciona que hace 20 años tuvo una reacción similar pero en menor intensidad cuando le modificaron el tratamiento de hipotiroidismo con novotiral.







Dra. Ivana Santamaría.

Ciudad de México.

 

 

Opinión: Existe una notable pigmentación ocre en regiones bien delimitadas de ambas palmas. Esta caprichosa distribución “geográfica” en la que se observa una neta delimitación con la piel no pigmentada, hacen sospechar un mecanismo de contacto directo con la piel, con o sin exposición solar posterior. Las pigmentaciones por mecanismos “sistémicos” deberían mostrar una distribución más homogénea, tal es el caso de la hiperpigmentación por carotinemia, o las hiperpigmentaciones por fármacos como hidroxicloroquina, ocronosis. En este caso, podríamos hablar de pigmentación de mecanismo exógeno como se ven en fitotodermatitis por lima (elaboración de mojitos al sol), pigmentación por contacto de nitrato de plata, o la que se ve por contacto o manipulación con un gusano  “milpiés de patas rojas de Tanzania” (Epibolus pulchripes), que se ve en zonas tropicales y subtropicales. No he encontrado que metronidazol pueda ser causa de pigmentaciones tan localizadas como este caso. La desaparición después de la suspensión del fármaco puede haber sido casual, porque cesó la exposición o contacto con la sustancia provocadora. Con la dieta cetogénica que la paciente hacía, está descripta una pigmentación llamada prurigo pigmentoso o enfermedad de Nagashima, pero no se parece a esto, se localiza más en tronco y tiene un aspecto reticular, y es más parecida a la papilomatosis confluente y reticulada por lo que he leído.  Creo que el interrogatorio es fundamental y debiera dar pistas sobre el mecanismo de producción de este fenómeno.