jueves, 11 de mayo de 2023

Casos Clínicos: Varón de 70 años con úlcera en región maleolar interna de miembro inferior derecho.

 

Doctor, le envío un caso que me plantea dudas para discutirlo en “El Rincón”.

Muchas gracias

Paciente de 70 años, que acude por dolor de pierna. Al examen físico se evidencia una herida infectada en piernas que él refiere que desde el mes de noviembre tuvo una contusión con un palo, la herida al debridarla está en forma callosa el paciente, que es un mal informante se atendió en centro de salud nivel 1 en donde se aplica antibiótico terapia y no cede el cuadro.  No hay exámenes complementarios en el centro de salud  a la espera de derivar a un centro de más nivel y tomar exámenes de cultivos. Rara la forma de infección que está la herida en forma de callo no supura líquido purulento.





Las dos primeras imágenes fueron las iniciales, la última es la actual, 5 meses después.

 



 


Dra. Lizetth Andrade Torres.

Guayaquil, Ecuador.



Opinión: En las dos primeras imágenes se observa una úlcera de forma oval, de gran tamaño, localizada en la región maleolar interna de la pierna. La misma presenta un borde bien delimitado, eritematoso, con signos obvios de infección local. El fondo de la úlcera muestra un tejido de  granulación exuberante, sangrante, aunque con áreas desvitalizadas, especialmente en la primera imagen. Por la localización y el aspecto, podría tratarse de una úlcera varicosa, es decir, con componente de insuficiencia venosa crónica. Sin saber el estado de los pulsos periféricos no podemos descartar un componente isquémico arterial, y sin saber si la paciente es hipertensa, tampoco podemos descartar con estas imágenes, una úlcera hipertensiva de Martorell, aunque, hay que decir, que no es la ubicación característica de ella. Hago mención a la úlcera arterial y a la de Martorell, porque la historia refiere dolor, que no es tan relevante en las úlceras varicosas, o por lo menos no es el motivo principal de consulta en estos casos, cosa que sí se ve como dato predominante en aquellas. Por supuesto hay que realizar una historia clínica completa y eventualmente estudios para descartar otras etiologías de úlceras en piernas, mucho menos frecuentes como vasculitis, crioglobulinemias etcétera. Un examen con ultrasonido Doppler venoso para confirmar insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa, e índice tobillo brazo para descartar un componente arterial pueden ser de gran ayuda.

El traumatismo que inició el cuadro, casi siempre está presente en el inicio de las úlceras varicosas, como de casi cualquier úlcera en miembros inferiores. A veces se trata de un trauma evidente, como en este caso, pero muchas veces es mínimo, y suele pasar inadvertido por el paciente. Hay que tener en cuenta que, tanto los pacientes con patología venosa, arterial, o de la microcirculación, crónicas, tienen tejidos que se defienden mal, tanto del trauma como de la infección. A esto hay que agregar la edad, que es un factor importante a tener en cuenta. Los ancianos en general tienden a presentar este tipo de complicaciones de las patologías vasculares, las que a su vez pueden tener una evolución tórpida, y una regeneración y cicatrización prolongados

En la última imagen, se observa buena evolución de la úlcera, la cual ha cicatrizado con componente fibrótico importante. Puede requerir injertos de piel, para acelerar la curación.



Se puede dejar opinión sobre el caso, abajo, en Publicar Comentario.

miércoles, 10 de mayo de 2023

Casos Clínicos: Quilotórax en un paciente con linfoma no Hodgkin.

 



La Dra. Mazy Blanco, de San Fernando de Apure, Venezuela envía esta imagen. Se trata de un drenaje pleural en el cual el líquido tiene un aspecto lechoso. Correspondía a quilotórax, en un paciente con linfoma no Hodgkin y compromiso ganglionar mediastinal.

 


Gentileza:

Dra. Mazy Blanco.

San Fernando de Apure. Venezuela


 

Quilotórax

Un quilotórax ocurre cuando hay daño al conducto torácico (p. ej., cirugía, malignidad o trauma) (Tabla). La causa maligna más común es el linfoma. El derrame pleural suele ser del lado derecho porque el conducto está en el hemitórax derecho, aunque puede ocurrir un derrame del lado izquierdo si el daño está al nivel de la aorta.

 


Un quilotórax verdadero tiene una apariencia lechosa macroscópica del líquido (aunque esto puede ser engañoso porque un derrame pleural tuberculoso o reumatoide puede tener una apariencia similar, denominada pseudoquilotórax (elevada concentración de colesterol, usualmente encima de los 200 mg/dl). Aunque comparte la apariencia lechosa del quilotórax, no esta relacionado a daño linfático y no tiene quilomicrones (o triglicéridos) en su composición); tiene un alto contenido de grasa (>400 mg/dl de triglicéridos principalmente) y se pueden ver quilomicrones. Un nivel de triglicéridos en el líquido pleural > 110 mg/dl es altamente sugestivo de quilotórax, mientras que un nivel de triglicéridos pleurales <50 mg/dl prácticamente excluye el diagnóstico de quilotórax. Las estrategias de tratamiento incluyen tratar la causa subyacente (p. ej., radiación de obstrucción linfomatosa o reparación quirúrgica de un conducto torácico roto) y toracocentesis terapéutica para derrames sintomáticos. Además, debido a que la parte inferior del conducto torácico también depende en gran medida de la ingesta de grasas, también se puede utilizar la manipulación de la dieta para reducirla. En consecuencia, se ha utilizado con éxito el cambio a una dieta baja en grasas con triglicéridos de cadena media y nutrición parenteral. La terapia médica concomitante con somatostatina u octreótido puede disminuir con éxito la formación de quilotórax en casos inoperables.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

martes, 9 de mayo de 2023

Hemorragias en astilla. ¿Qué significado clínico tienen?

Las hemorragias en astilla aparecen como líneas longitudinales pequeñas, delgadas y de color rojo a negro debajo de la superficie de la uña. En general, se localizan más comúnmente en la lámina ungueal distal y representan la ruptura de los capilares del lecho ungueal orientados longitudinalmente.

 


Imagen 1 Paciente con hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), secundario a EPOC, que presenta hemorragias en astilla de causa traumática (laboral).

 

 


Imagen 2. Hemorragias en astilla del dedo gordo del pie.

Las hemorragias en astilla inducidas por traumatismos suelen localizarse en la placa ungueal distal.

 




Imagen 3. Psoriasis ungueal.

Onicolisis con eritema del lecho ungueal y hemorragias en astilla en un paciente con psoriasis ungueal.

 

Las causas más comunes de hemorragias en astilla son los traumatismos (p. ej., morderse las uñas imagen 4 ) y la psoriasis ungueal ( imagen 3 ).

 



Imagen 4. Mordeduras de uñas.

Uñas cortas y desiguales con cutículas ausentes o irregulares y pliegues de uñas deshilachados. Numerosas hemorragias en astilla también están presentes.

 

Sin embargo, las hemorragias en astilla pueden estar asociadas con otras dermatosis crónicas que afectan a la uña (p. ej., liquen plano, enfermedad de Darier ( imagen 5 ) y, en raras ocasiones, con enfermedades sistémicas, como endocarditis infecciosa ( imagen 6 ), enfermedad del tejido conjuntivo, síndrome antifosfolípido , insuficiencia renal crónica y triquinelosis.

 



Imagen 5. Hemorragias en astilla en la enfermedad de Darier

Hemorragias distales en astilla de la uña en un paciente con enfermedad de Darier.

 

 


Imagen 6. Hemorragias en astilla en la endocarditis infecciosa

Hemorragias en astilla, lesiones lineales de color marrón rojizo, se observan en el lecho ungueal de este paciente con endocarditis bacteriana debida a Streptococcus del grupo B.

 

Las hemorragias en astilla asociadas con enfermedades sistémicas suelen ser proximales en la uña, mientras que las debidas a traumatismos suelen ser distales. Sin embargo, todas las hemorragias en astilla crecen distalmente.

 


Fuente: UpToDate

 

lunes, 8 de mayo de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Enfermedades óseas Metabólicas. Un resumen actualizado.

ENFERMEDADES ÓSEAS METABÓLICAS

 El hueso es un órgano dinámico y complejo que se somete a una remodelación constante. Consta de una matriz orgánica (colágeno y algunas proteínas no colágenas), minerales (calcio y fosfato en cristales de hidroxiapatita) y agua. Normalmente, la masa ósea se mantiene mediante un estrecho acoplamiento de la degradación ósea por parte de los osteoclastos, seguida de la formación ósea por parte de los osteoblastos. La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la masa ósea y cambios arquitectónicos en la relación mineral-matriz normal y fragilidad y fracturas esqueléticas superpuestas; la osteomalacia ocurre cuando hay una mineralización reducida de la matriz; y la enfermedad de Paget es un trastorno en el que hay una reabsorción y formación ósea excesiva y desorganizada.

 

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más prevalente que provoca 200 millones de fracturas al año en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay 2 millones de incidentes de fracturas cada año, que es mayor que la incidencia de nuevos infartos de miocardio, cáncer de mama y accidentes cerebrovasculares combinados. Caracterizada por una masa ósea reducida y un deterioro estructural, la osteoporosis da como resultado un mayor riesgo de fracturas por fragilidad que a menudo ocurren con un traumatismo mínimo, como una caída desde una altura de pie. Se estima que 1 de cada 2 mujeres y 1 de cada 4 hombres de ≥ 50 años sufrirán una fractura por fragilidad en el resto de su vida. Las fracturas aumentan exponencialmente con la edad en mujeres y hombres; el aumento de fracturas en mujeres generalmente se desplaza 10 años antes que en hombres. Primero se produce un aumento en la ocurrencia de fracturas de muñeca, seguido de aumentos en las fracturas de columna y cadera. Las fracturas de columna son las fracturas osteoporóticas más comunes, pero a menudo son asintomáticas y se encuentran incidentalmente durante estudios de imagen realizados por otras razones. Solo un tercio de las fracturas de columna son clínicamente evidentes sin una radiografía; las fracturas de la columna conducen a la pérdida de altura, cifosis, distensión abdominal, enfermedad pulmonar restrictiva y un mayor riesgo de fracturas posteriores de la columna y la cadera. Las fracturas vertebrales se asocian con un riesgo 5 veces mayor de futuras fracturas de columna y un riesgo 2 veces mayor de otras fracturas por fragilidad. Las fracturas de cadera son las fracturas osteoporóticas más graves porque están asociadas con una morbilidad y mortalidad sustanciales. Aproximadamente el 50% de los pacientes que sufren una fractura de cadera pierden la capacidad de caminar de forma independiente; Se estima que entre el 12 % y el 24 % de las mujeres y el 33 % de los hombres a menudo mueren en el plazo de 1 año después de sufrir una fractura de cadera.

Hay una crisis en la osteoporosis porque existe una gran brecha de atención en el tratamiento de la osteoporosis en las poblaciones que envejecen en todo el mundo. Aunque existen terapias efectivas para la osteoporosis, <30% a 40% de los pacientes que sufren una fractura por fragilidad son evaluados o tratados por su osteoporosis subyacente. Incluso en los adultos a los que se les receta un medicamento para la osteoporosis, más del 50 % interrumpe la terapia y muchos no comienzan el tratamiento por temor a los efectos secundarios raros. A pesar de las consecuencias para la salud de la osteoporosis y la evidencia de que se espera que las fracturas por fragilidad aumenten en todo el mundo, la osteoporosis está marcadamente infradiagnosticada y tratada.

La densidad mineral ósea máxima (DMO) se alcanza después de la pubertad entre los 25 y los 30 años, después de lo cual se produce pérdida ósea en ambos sexos. En las mujeres, hay una pérdida acelerada de hueso durante 5 a 10 años después de la menopausia, lo que da como resultado una pérdida del 20% al 30% del hueso trabecular y una reducción del 10% al 20% del hueso cortical. A lo largo de la vida, las mujeres pierden aproximadamente el 50 % del hueso de la columna vertebral y el fémur proximal y el 30 % del hueso del esqueleto apendicular; los hombres pierden de la mitad a dos tercios de estas cantidades de hueso. Por lo tanto, la optimización y el mantenimiento de la masa ósea máxima pueden reducir el riesgo de fracturas más adelante en la vida. El advenimiento de las pruebas de densidad ósea mediante la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) hace posible cuantificar la cantidad de hueso en la columna vertebral, la cadera, el antebrazo y todo el cuerpo con poca exposición a la radiación. La DMO de un paciente se compara con la de (1) controles de la misma edad para determinar si la DMO está disminuida en relación con una cohorte de la misma edad (p. ej., puntuación Z; fig. 55.1) y (2) controles jóvenes normales para evaluar si hay una disminución en la DMO de la masa ósea máxima (puntuación T). La masa ósea baja (osteopenia) se define como una puntuación T entre 1 y 2,5 desviaciones estándar (DE) por debajo de la densidad ósea de individuos jóvenes sanos. La osteoporosis se define como una puntuación T ≥2,5 DE por debajo de la de los individuos jóvenes normales y sanos.

 


Figura 55.1. Absorciometría de rayos X de energ+ía dual (DXA) de la cadera. La densidad mineral ósea (BMD, por sus siglas en inglés) se compara con la media de un adulto joven en el pico de masa ósea y controles de la misma edad. La puntuación T y la puntuación Z son índices del número de desviaciones estándar en comparación con controles jóvenes normales y emparejados por edad, respectivamente.

 

Los adultos de ≥50 años de edad con una fractura por fragilidad de la columna vertebral, la cadera o la muñeca/brazo también tienen osteoporosis. DXA también proporciona una técnica útil llamada evaluación de fracturas vertebrales para identificar la presencia de fracturas vertebrales. Además, la Trabecular Bone Score (TBS) derivada de una prueba de densidad ósea de la columna ahora está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) porque está asociada con la microarquitectura y predice el riesgo de fracturas independientemente de las medidas de densidad ósea.

En los Estados Unidos, se estima que 54 millones de adultos tienen osteopenia (baja masa ósea) u osteoporosis, lo que aumenta el riesgo de fracturas. Aunque existe una relación inversa entre la DMO y el riesgo de fracturas futuras, más de la mitad de las fracturas por fragilidad ocurren en pacientes con osteopenia. Esto se debe a que más adultos tienen osteopenia que osteoporosis y otros factores clínicamente importantes contribuyen al riesgo de fractura. La evaluación de los pacientes para la osteoporosis debe incluir una medición de la altura preferiblemente con un estadiómetro, una evaluación cuidadosa que incluya una historia familiar y un examen físico para identificar los factores de riesgo y los signos y síntomas clínicos de las causas secundarias de la osteoporosis; se debe realizar una prueba de densidad ósea para evaluar la gravedad de la osteoporosis y controlar los efectos de las intervenciones terapéuticas. Las causas secundarias de osteoporosis son comunes y afectan aproximadamente del 40 % al 65 % de las mujeres y los hombres y hasta el 80 % de los adultos con fracturas de cadera.

La tabla 55.1 enumera algunas de las causas secundarias de baja masa ósea y osteoporosis. En cada uno de estos trastornos, la pérdida ósea resulta de un aumento neto de la reabsorción ósea, una formación ósea deficiente o ambos. Los niveles suprafisiológicos de glucocorticoides exógenos o endógenos (enfermedad/síndrome de Cushing) producen una pérdida temprana de hueso trabecular con un efecto menor sobre el hueso cortical, lo que resulta en una disminución de la formación ósea, un aumento en la resorción ósea y un balance de calcio negativo.

 


Tabla 55.1. Causas de Baja Masa Ósea y/o Osteoporosis

Los glucocorticoides producen un aumento dependiente de la dosis en el riesgo de fractura, en particular con dosis de prednisona ≥5 mg por día; dosis muy altas de corticosteroides inhalados también pueden conducir a una disminución de la masa ósea. En el hipertiroidismo prolongado o en el reemplazo suprafisiológico de la hormona tiroidea, que puede detectarse por una hormona estimulante de la tiroides (TSH) muy suprimida, el recambio óseo acelerado resultante puede producir pérdida ósea. Varios estados hipogonadales (p. ej., anorexia nerviosa, tríada del atleta o supresión gonadal) pueden provocar pérdida ósea y un riesgo temprano de fracturas. En los trastornos del tejido conectivo, el colágeno anormal es la base de la integridad esquelética comprometida. La enfermedad renal se asocia con un mayor riesgo de fracturas incluso en pacientes con insuficiencia renal moderada con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <60 ml por minuto. En la enfermedad renal avanzada, el aumento del riesgo de fracturas puede deberse a la osteoporosis, pero esta afección debe distinguirse de la enfermedad ósea aplásica, el hiperparatiroidismo secundario o la osteomalacia. Aunque la artritis reumatoide afecta solo aproximadamente al 1% de la población, se asocia con un riesgo elevado de fractura a través de múltiples mecanismos.

La DMO baja y el aumento del riesgo de fractura también ocurren en pacientes con una variedad de trastornos gastrointestinales y hepáticos en asociación con muchos factores que incluyen malabsorción, deficiencias nutricionales y/o marcadores inflamatorios elevados. En pacientes con enfermedad celíaca, la adherencia a una dieta libre de gluten da como resultado una reversión del proceso de la enfermedad y un aumento de la masa ósea. Como se muestra en la tabla 55.1, una lista creciente de medicamentos está asociada con la osteoporosis, incluidos los que suprimen la producción de esteroides sexuales endógenos (es decir, inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina), inhibidores de la bomba de protones, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ciclosporina A o tacrolimus, y otros.

En presencia de osteoporosis según DXA, una fractura por fragilidad o baja densidad ósea en comparación con los controles ajustados por edad, se debe considerar un estudio para buscar causas secundarias de osteoporosis. La evaluación de causas secundarias de osteoporosis está dirigida a la identificación de trastornos tratables e incluye la determinación de calcio sérico, 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), hormona paratiroidea (PTH), niveles sensibles de TSH (especialmente en adultos que toman hormona tiroidea). ), pruebas hepáticas, hemograma completo, posiblemente electroforesis de proteínas séricas y urinarias, y medición de los niveles de creatinina y calcio en orina de 24 horas. Se deben considerar procesos endocrinológicos o neoplásicos adicionales en pacientes con pérdida ósea progresiva y fracturas y aquellos en quienes las fracturas por fragilidad son poco comunes, como adultos jóvenes, mujeres premenopáusicas y hombres <60 años. La corrección de la causa subyacente de la osteoporosis puede resultar en mejoras en los huesos.

Las pautas actuales generalmente recomiendan pruebas de densidad ósea de la columna y la cadera en mujeres ≥65 años y hombres ≥70 años (en algunas, pero no en todas las pautas), mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo y hombres ≥50 años con factores de riesgo clínicos que incluyen una historia de una fractura por fragilidad. Las pruebas de densidad ósea también se recomiendan en adultos que están siendo considerados para terapia de osteoporosis y cuya respuesta a la terapia necesita ser monitoreada. En 1997, Medicare exigió la cobertura de pruebas de DMO cada 2 años en mujeres con deficiencia de estrógenos, pacientes con evidencia radiológica de masa ósea baja o una fractura, sujetos tratados con glucocorticoides, pacientes con hiperparatiroidismo primario (la densidad ósea del antebrazo también se indica aquí) y para seguimiento de la respuesta a un tratamiento aprobado para la osteoporosis.

Existe una asociación entre las fracturas de columna y la pérdida de altura. De acuerdo con la Guía clínica de la Fundación Nacional de Osteoporosis de 2013, se deben realizar imágenes vertebrales para identificar cualquier fractura de columna (usando evaluación de fractura vertebral o radiografía) en presencia de pérdida de altura de 1.5 pulgadas o más, pérdida de altura prospectiva de 0.8 pulgadas o más en pacientes posmenopáusicas. mujeres y hombres de 50 a 69 años, o uso reciente o actual de glucocorticoides a largo plazo. También se recomienda la evaluación de la presencia de fracturas vertebrales en mujeres ≥70 años y hombres ≥80 años que tengan una puntuación T ≤−1,0, así como en mujeres de 65 a 69 años y hombres de 70 a 79 años que tener una puntuación T ≤−1,5.

Una herramienta clínica, la calculadora FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX), utiliza datos epidemiológicos de muchos países para estimar el riesgo absoluto de fractura entre la gran cantidad de personas con baja masa ósea (osteopenia). FRAX incorpora factores de riesgo clínicos y DMO de cadera para predecir la probabilidad de 10 años de una fractura de cadera o cuatro fracturas osteoporóticas (cadera, muñeca, húmero proximal y fracturas clínicas de columna). Los factores de riesgo clínicos incorporados en la calculadora FRAX resumida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyen edad, origen étnico, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de fracturas previas (es decir, fracturas en la vida adulta que ocurrieron espontáneamente o en asociación con un traumatismo, que en un individuo sano no habría resultado en una fractura), uso actual de glucocorticoides, consumo excesivo de alcohol (≥3 U por día), tabaquismo, artritis reumatoide, fractura de cadera de los padres y ciertas causas secundarias de osteoporosis (sí/no). Las causas secundarias especificadas en FRAX incluyen diabetes mellitus tipo 1, osteogénesis imperfecta, hipogonadismo, menopausia prematura, hipertiroidismo prolongado, malabsorción y enfermedad hepática crónica. Es importante tener en cuenta varias limitaciones de FRAX para las decisiones clínicas con respecto al tratamiento. En el supuesto de que las causas secundarias de la osteoporosis conducen a cambios en la DMO, ingresar una DMO en la calculadora FRAX elimina el impacto de la causa secundaria en el riesgo absoluto de fractura. Las caídas y muchas afecciones y tratamientos médicos que aumentan el riesgo de fracturas no están incluidos en FRAX. FRAX está disponible en máquinas de densidad ósea y en muchos informes de BMD para guiar las recomendaciones de tratamiento en pacientes con baja masa ósea (ver Fig. 55.1).

El TBS es una medida clínicamente disponible y aprobada por la FDA que se genera a partir de imágenes DXA de la columna lumbar con el software TBS iNsight (Medimaps Group, Ginebra, Suiza). TBS utiliza variaciones estructurales en la BMD espinal para estimar las características de la textura tridimensional. Un TBS bajo se asocia con el deterioro estructural del hueso y un mayor riesgo de fractura independientemente de la DMO. TBS ahora está disponible para su uso junto con la puntuación FRAX para identificar a aquellos adultos con alto riesgo de fractura.

El análisis de factores de riesgo y el examen físico son esenciales para decidir qué pacientes pueden beneficiarse de la terapia para prevenir o tratar la osteoporosis. Se recomienda la terapia en pacientes con evidencia de osteoporosis con una fractura de columna, cadera o muñeca o una puntuación T de columna o cadera.

≤−2,5. Usando un análisis de costo-beneficio, la Fundación Nacional de Osteoporosis proporcionó umbrales de tratamiento (calculados por FRAX usando la base de datos de los Estados Unidos) para adultos con un riesgo de 10 años de fractura osteoporótica mayor de ≥20 % o una fractura de cadera de ≥3 %. Los pacientes con osteopenia de edad ≥50 años y/o con inquietudes médicas sobre causas secundarias de osteoporosis también deben ser considerados para el tratamiento. Para reducir la alta prevalencia de fracturas osteoporóticas, se deben implementar cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar, evitar el consumo excesivo de alcohol y mantener un peso saludable), revertir los factores de riesgo modificables y optimizar la ingesta de calcio y vitamina D.

 

 PAPEL DEL CALCIO

Debido a que el 99% del calcio se almacena en el hueso, la ingesta adecuada de calcio es esencial para evitar la movilización del calcio desde el hueso. Los estudios longitudinales muestran que el suplemento de calcio es modestamente útil para retrasar la pérdida ósea. Las recomendaciones del Instituto de Medicina (IOM) de 2011 para la ingesta de calcio que cumple con los requisitos diarios del 97% de la población se muestran en la Tabla 55.2.

 


Tabla 55.2. Ingestas dietéticas de referencia de calcio y vitamina D

 

Aunque los productos lácteos están naturalmente enriquecidos con calcio, muchos jugos, barras de cereal y cereales contienen calcio agregado. Un vaso de 8 onzas de leche o jugo de naranja suplementado con calcio contiene ~300 mg de calcio elemental, la leche de soja y de almendras suplementada con calcio contiene ~450 mg, una onza (o 1 pulgada cúbica) de queso contiene ~200 mg y ciertos los cereales contienen tanto como 1000 mg por porción. Los recursos útiles para que los pacientes calculen su ingesta de calcio incluyen el sitio web de la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF) (https://www.nof.org/patients/treatment/calciumvitamin-d/steps-to-estimate-your-calciumintake/), EE. UU. Sitio web del Consejo de Productos Lácteos de California (https:/www.healthyeating.org/Healthy-Eating/Healthy-EatingTools/Calcium-Quiz.aspx?action=quiz) y sitio web de la Fundación Internacional de Osteoporosis (https://www.iofbonehealth.org) /calculadora-de-calcio). Aunque se prefiere obtener calcio a través de la dieta, se debe agregar calcio suplementario cuando la ingesta dietética de calcio de una persona no alcanza la cantidad diaria recomendada (RDA) de calcio del IOM. Según el Informe del Comité del IOM, los niños y adolescentes de 9 a 18 años y las mujeres embarazadas de 14 a 18 años requieren una ingesta total de calcio de 1300 mg de calcio elemental al día. Para prevenir un balance de calcio negativo, las mujeres premenopáusicas y los hombres de 19 a 50 años requieren 1000 mg por día, y las mujeres ≥51 años y los hombres ≥71 años requieren 1200 mg por día. En ausencia de trastornos subyacentes de la homeostasis del calcio, estas ingestas de calcio son generalmente seguras. Sin embargo, en el ensayo clínico de calcio y vitamina D de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI), 1000 mg de suplementos diarios de calcio y 400 UI de vitamina D se asociaron con un aumento del 17 % en el riesgo de cálculos renales en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, entre las mujeres del WHI que se adhirieron a los suplementos de calcio y vitamina D, hubo una reducción del 29 % en el riesgo de fracturas de cadera. Metanálisis recientes respaldan el beneficio del calcio más vitamina D suplementaria en la reducción de fracturas. por lo tanto, el riesgo de cálculos renales con suplementos de calcio debe equilibrarse con la reducción de fracturas.

 

 

PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D aumenta la absorción de calcio, y la deficiencia de vitamina D se ha asociado con raquitismo/osteomalacia y osteoporosis. La vitamina D se activa en la piel con la luz solar o se absorbe de fuentes nutricionales o suplementos en el intestino y luego se convierte en 25(OH)D en el hígado. Las fuentes nutricionales de vitamina D incluyen pescado de agua salada, aceite de hígado de bacalao y yema de huevo. El metabolito 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D) se sintetiza en el riñón a partir de 25(OH)D mediante la activación de la enzima 1-hidroxilasa, que es estimulada por hipofosfatemia, hipocalcemia y PTH; La 1,25(OH)2D también se sintetiza a partir de la 25(OH)D en muchas células, incluidos los precursores de osteoblastos, y luego se inactiva internamente, lo que produce efectos celulares importantes. La insuficiencia y la deficiencia de vitamina D se han documentado previamente en todas las edades (niños y adultos). debido a la exposición inadecuada a la luz ultravioleta, ingesta insuficiente, uso de bloqueador solar, aumento de la pigmentación de la piel, obesidad, enfermedad renal crónica, uso de medicamentos que aumentan el metabolismo de la vitamina D o alteración de la absorción (enfermedades biliares o gastrointestinales). Los residentes de hogares de ancianos, los adultos con fracturas de cadera, los pacientes con malabsorción o aquellos que no están expuestos a la luz ultravioleta o que toman suplementos de vitamina D tienen un alto riesgo de deficiencia de vitamina D. La insuficiencia leve de vitamina D puede no causar síntomas, pero puede contribuir a una masa ósea baja. La deficiencia grave de vitamina D causa osteomalacia (véase más adelante). Además, la deficiencia de vitamina D se ha asociado con deterioro de la función muscular, mayor riesgo de caídas y posiblemente algunas neoplasias malignas (p. ej., cáncer colorrectal, de mama y de próstata). Sin embargo, hay datos inconsistentes sobre los efectos de la vitamina suplementaria sola en los huesos, las medidas de rendimiento físico, el riesgo de cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Se necesitan datos adicionales de ensayos controlados aleatorios para evaluar el beneficio de la administración de suplementos de vitamina D sola sobre estos resultados.

Actualmente existen diferentes recomendaciones con respecto al nivel óptimo de 25(OH)D para la salud ósea: el comité del IOM recomienda un nivel de 25(OH)D >20 ng/mL mientras que otras sociedades recomiendan un nivel de 25(OH)D >30 ng/ ml. En la actualidad, los niveles deficientes de vitamina D generalmente se definen como 25(OH)D <20 ng/mL, insuficiencia relativa como 21 a 29 ng/mL y niveles suficientes de vitamina D como ≥30 ng/ml para prevenir el aumento. en los niveles de PTH. El informe de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición mostró que el 32% de los estadounidenses tienen deficiencia de vitamina D. Los estudios de mujeres hospitalizadas con fracturas de cadera mostraron un número considerable de mujeres con niveles bajos de vitamina D según ambos umbrales. Algunos estudios prospectivos controlados con placebo y un metaanálisis respaldan la recomendación de que los pacientes también deben consumir un mínimo de 800 UI de vitamina D al día para reducir el riesgo de fracturas. La NOF recomienda 800 a 1000 UI de vitamina D al día para adultos de ≥50 años, al igual que la Fundación Internacional de Osteoporosis y la Sociedad Endocrina. Como se resume en la Tabla 55.3, el Comité del IOM determinó que la dosis diaria recomendada de vitamina D para el 97,5 % de la población es de 600 UI por día para personas de 9 a 70 años y de 800 UI por día para personas de 71 años o más. Para las personas con osteoporosis y enfermedades óseas, varias sociedades actualmente recomiendan 800 a 1000 UI por día de vitamina D y dosis más altas según sea necesario para la deficiencia de vitamina D. El límite superior de seguridad de la vitamina D para adultos es de 4000 UI por día.

 


Tabla 55. 3. Calculadora de calcio de la Guía clínica de la Fundación Nacional de Osteoporosis 2013

 

Para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, se debe recomendar a las personas que consuman una cantidad adecuada de vitamina D y calcio (ver Tabla 55.2) y que participen en un programa regular de ejercicio. Las multivitaminas generalmente contienen de 400 a 1000 UI de vitamina D. Muchas preparaciones de calcio también contienen vitamina D. En la Tabla 55.4 se muestran enfoques para restaurar niveles muy bajos de 25(OH)D a niveles suficientes con dosis altas de vitamina D2 y un seguimiento estrecho. Los objetivos de la terapia para la osteoporosis son reducir la reabsorción ósea y mejorar la formación ósea.

 


Tabla 55. 4. Repleción de vitamina D.


EJERCICIO

El ejercicio y los enfoques para prevenir las caídas son componentes esenciales del cuidado de la osteoporosis. La carga esquelética de las fuerzas musculares tiene efectos importantes en la resistencia ósea. Los estudios clínicos y los metanálisis muestran que los ejercicios con pesas y de fortalecimiento muscular producen aumentos modestos en la densidad ósea que van del 1 % al 3 %. Las recomendaciones de ejercicio a menudo incluyen ejercicios de levantamiento de peso, fortalecimiento muscular y entrenamiento del equilibrio durante 30 minutos 5 días a la semana o 75 minutos dos veces a la semana, de acuerdo con otras guías generales de salud. Los ejercicios de carga son caminar, bailar, trotar, practicar Tai Chi y jugar al tenis, entre otros. En pacientes con fracturas vertebrales o baja densidad ósea de la columna, es importante evitar la flexión de la columna y los movimientos de torsión. Además del entrenamiento del equilibrio, se deben implementar intervenciones de prevención de caídas que incluyan la corrección de la visión y la eliminación de medicamentos o peligros en el hogar (alfombras sueltas, cables, mala iluminación) que pueden aumentar el riesgo de caídas.

 

REMODELACIÓN ÓSEA Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Hay varias terapias emergentes y aprobadas por la FDA (Tabla 55.5) para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. El hueso sufre una remodelación constante. La osteoporosis, a su vez, se produce cuando hay un aumento neto de la descomposición ósea en relación con la formación ósea y el deterioro estructural y de la microarquitectura que da como resultado la fragilidad del esqueleto.

 


Tabla 55. 5. Fármacos aprobados por la FDA para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis: efectos sobre la fractura

 

Los reguladores importantes de este proceso incluyen el sistema receptor activador del factor nuclear kappa B (RANK)/ligando RANK (RANKL)/osteoprotegerina (OPG) para la resorción ósea. RANKL, producido por el linaje de osteoblastos, se une al receptor RANK y estimula la diferenciación y actividad osteoclástica; el receptor señuelo endógeno, OPG, elaborado por los osteoblastos, se une a RANKL e inhibe la resorción ósea. La vía de señalización Wnt juega un papel clave en la formación ósea porque esta vía está implicada en la activación de la transcripción de genes que dirigen la diferenciación y proliferación de osteoblastos. La esclerostina es una proteína producida por el osteocito que se une al receptor LRP5/6 e inhibe la señalización de Wnt y la formación de hueso.

Las intervenciones terapéuticas que son anabólicas para los huesos incluyen PTH 1-34, PTH 1-84 y PTHrP. Además, varios tratamientos para la osteoporosis aprobados por la FDA suprimen la resorción ósea, y estos incluyen bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y calcitonina. Se han desarrollado nuevos tratamientos que se unen a RANKL (p. ej., denosumab) y suprimen la resorción ósea o se unen a la esclerostina (p. ej., romosozumab) y estimulan la formación ósea. Actualmente, la FDA está revisando romosozumab.

Es de vital importancia iniciar la terapia para reducir las fracturas posteriores en estos individuos con osteoporosis. En el Brigham and Women's Hospital, los endocrinólogos y los miembros del Departamento de Cirugía Ortopédica han trabajado juntos desde 2004 para crear la iniciativa interdisciplinaria del Equipo de Intervención de Fracturas de Brigham para corregir la deficiencia de vitamina D y avanzar en el tratamiento de la osteoporosis subyacente; esta colaboración interdisciplinar para avanzar en la atención de las fracturas de cadera incluye modificaciones en la historia clínica electrónica. La National Bone Health Alliance (NBHA) es una asociación de los sectores público y privado en los Estados Unidos que busca implementar servicios de enlace de fracturas en hospitales para identificar pacientes con fracturas e iniciar pruebas y tratamientos de densidad ósea. El objetivo de la NBHA es reducir las fracturas de cadera y de otro tipo en un 20% para el año 2020 y los altos costos de atención médica asociados.

 

TERAPIA HORMONAL

El reemplazo de estrógenos disminuye la resorción ósea y aumenta la DMO. Los datos de la gran WHI muestran que el estrógeno oral conjugado más progestina (Prempro) o el estrógeno (Premarin) solo redujeron el riesgo de fracturas clínicas de columna en un 35 % y 38 % y fracturas de cadera en un 33 % y 39 %, respectivamente. Sin embargo, el estrógeno y la progestina aumentaron los riesgos de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar y cáncer de mama; las mujeres tratadas con estrógeno solo tuvieron una reducción no significativa del riesgo de cáncer de mama. En estudios más recientes, las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro de los 10 años posteriores a la menopausia no mostraron un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La terapia hormonal es muy eficaz para controlar los síntomas menopáusicos moderados o graves, pero debe usarse en la dosis más baja durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas. Aunque la terapia hormonal está aprobada por la FDA para la prevención de la osteoporosis, la FDA recomienda considerar primero los medicamentos sin estrógeno.

 

AGONISTAS/ANTAGONISTAS DE ESTRÓGENOS

Los agonistas/antagonistas de estrógenos, anteriormente denominados moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM), son una clase de fármacos que se unen a los receptores de estrógenos y pueden funcionar selectivamente como agonistas o antagonistas en diferentes tejidos. El raloxifeno (Evista) está aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis y la prevención del cáncer de mama invasivo. Un gran estudio aleatorizado, controlado con placebo del tratamiento con raloxifeno durante 3 años aumentó la DMO en la columna y la cadera en un 2,6 % y un 2,1 %, respectivamente, y redujo las fracturas de la columna en un 55 % en mujeres sin fracturas vertebrales prevalentes; no hubo efecto sobre las fracturas de muñeca o no vertebrales. Los efectos secundarios del raloxifeno incluyen pequeños aumentos en los calambres en las piernas, sofocos, trombosis venosa profunda y accidente cerebrovascular. El raloxifeno fue aprobado por la FDA en 2007 para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de mama invasivo. El tamoxifeno, que tiene efectos similares a los agonistas de los estrógenos sobre el hueso y el endometrio (incluidos algunos casos de carcinoma endometrial), produce un pequeño aumento de la DMO en mujeres posmenopáusicas con antecedentes de cáncer de mama, aunque se asocia con pérdida ósea en mujeres premenopáusicas. Existe una nueva terapia de combinación del SERM bazedoxifeno (20 mg) y estrógeno conjugado (0,45 mg). La combinación de bazedoxifeno y estrógeno está aprobada por la FDA en mujeres con útero para disminuir las pestañas calientes de moderadas a severas y ayudar a prevenir la pérdida ósea.

 

CALCITONINA

La calcitonina es un péptido de 32 aminoácidos producido por las células parafoliculares de la tiroides que inhibe la reabsorción ósea a través de efectos directos sobre los osteoclastos. El aerosol nasal de calcitonina (200 UI/d) aumenta la DMO de la columna en solo un 1% a un 1,5% y reduce las fracturas de la columna en un 33%, pero no otras fracturas. Los efectos secundarios de la calcitonina incluyen náuseas, sofocos y rinorrea con la preparación nasal. El uso actual está limitado debido a la disponibilidad de otros medicamentos más efectivos. Un panel de la FDA en 2013 desaconsejó el uso de calcitonina para el tratamiento de la osteoporosis debido a nuevos datos que muestran un mayor riesgo de cáncer.

 

BISFOSFONATOS

Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato que se adsorben en la hidroxiapatita del hueso e inhiben la resorción ósea a través de varios mecanismos; los bisfosfonatos reducen la profundidad de las fosas de reabsorción y la remodelación del hueso nuevo, lo que produce un equilibrio óseo positivo. Las preparaciones orales de bisfosfonatos incluyen alendronato, risedronato e ibandronato, que aumentan la DMO de la columna y el cuello femoral en un 8% y un 3,5%; 5,4% y 1,6%; y 5,7% y 2,4%, respectivamente. La tabla 55.5 muestra las indicaciones aprobadas por la FDA para la terapia con bisfosfonatos y sus efectos antifractura. Al elegir un bisfosfonato, los datos sobre la mejor eficacia antifractura disponible (en ausencia de comparaciones directas) indican que el alendronato oral, el risedronato o el ácido zoledrónico intravenoso reducen las fracturas de columna, cadera y otras partes del cuerpo. El alendronato reduce las fracturas de columna en un 47 %, las fracturas de cadera en un 51 % y las fracturas no vertebrales en un 50 %. El risedronato redujo el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 41% a 49%, fracturas de cadera en un 40% y fracturas no vertebrales en un 36% en 3 años, con reducciones en las fracturas de columna en el primer año. Por el contrario, el ibandronato en dosis diaria o intermitente redujo las fracturas de columna entre un 50 % y un 62 % en 3 años sin efecto sobre las fracturas no vertebrales en la cohorte general.

El ácido zoledrónico intravenoso una vez al año redujo sustancialmente la incidencia de fracturas clínicas de columna, cadera y otras fracturas en un 77 %, 41 % y 25 %, respectivamente, durante 3 años, con un beneficio en la reducción de fracturas durante el primer año de tratamiento. El risedronato y el ibandronato orales están disponibles como terapia una vez al mes. Una forma de risedronato oral (Atelvia) se puede tomar con alimentos y sin necesidad de sentarse erguido antes y después de la dosis. Se debe considerar el ácido zoledrónico por vía intravenosa (IV) (infusión de 5 mg una vez al año) en pacientes que muestran un cumplimiento deficiente con los bisfosfonatos orales (>50% de los pacientes interrumpen la terapia con bisfosfonatos orales) y para pacientes con trastornos esofágicos, incapacidad para sentarse o pararse en posición vertical durante 30 minutos, o intolerancia a los bisfosfonatos orales. En pacientes con fractura de cadera, el ácido zoledrónico una vez al año (administrado de 2 semanas a 90 días después de la fractura de cadera y después de la administración de 50 000 a 125 000 UI de vitamina D) redujo las fracturas clínicas y prolongó la supervivencia. Este tratamiento está aprobado por la FDA en pacientes con fractura de cadera para la prevención secundaria de fracturas. Los bisfosfonatos se excretan por vía renal y no deben usarse en pacientes con un aclaramiento de creatinina <35 ml/min; para la seguridad del paciente, la práctica del autor es asegurar una TFGe por encima de este rango, un nivel suficiente de 25(OH)D ≥30 ng/mL y un nivel normal de calcio antes de cada infusión de ácido zoledrónico.

Los efectos secundarios de los bisfosfonatos orales incluyen síntomas gastrointestinales superiores y esofagitis rara. El uso de bisfosfonatos intravenosos se asocia con reacciones de fase aguda (p. ej., síndrome lu-like, malestar general, mialgias) en aproximadamente 20% a 30% de los pacientes, que pueden atenuarse con la administración de paracetamol oral durante 24 horas; estos síntomas son menos comunes después de la primera infusión. El uso de bisfosfonatos se ha asociado con muy rara osteonecrosis de los maxilares (ONM), que se caracteriza por hueso necrótico en la mandíbula o el maxilar que dura más de 6 a 8 semanas y que cicatriza deficientemente. Los factores de riesgo para la ONM incluyen la extracción de dientes, la cirugía dental invasiva, la colocación incorrecta de las dentaduras postizas, la higiene dental deficiente y el uso prolongado de bisfosfonatos. El riesgo de ONM es mayor en individuos con antecedentes de malignidad tratados con altas dosis de bisfosfonatos para reducir las metástasis esqueléticas. La prevalencia estimada de la ONM es de 1 en 10 000 a 1 en 100 000 pacientes-tratamiento por año. Se han notificado casos raros de fracturas de fémur atípicas en pacientes tratados con bisfosfonatos en terapia a largo plazo. Estas son fracturas transversales u oblicuas ubicadas debajo del trocánter menor que ocurren con un traumatismo mínimo o nulo y pueden tener una espiga medial en las imágenes óseas. En algunos pacientes, hay síntomas prodrómicos que incluyen dolor o malestar en el muslo o la ingle; estas fracturas también pueden ser bilaterales. Otras características que pueden estar presentes son el aumento del grosor cortical y el retraso en la cicatrización. Aunque los estudios muestran un mayor riesgo de estas fracturas con el uso prolongado de bisfosfonatos (generalmente >5 años), el riesgo absoluto de una fractura de fémur atípica varía de 3 a 50 por 100 000 años-persona. Por el contrario, el riesgo de una fractura de cadera incidente es mucho mayor, 350 por 100 000 años-persona. Los médicos deben preguntar a los pacientes que toman bisfosfonatos si tienen antecedentes de dolor en la ingle o en el muslo que pueda indicar la presencia de una fractura de fémur atípica. En 2005, la FDA implementó una precaución con respecto a la ONM para bisfosfonatos y en 2010 la FDA emitió una precaución sobre el posible riesgo de fracturas atípicas de fémur (subtrocantéricas) en pacientes tratados con bisfosfonatos. Se informó un bajo riesgo de fibrilación auricular (FA) con ácido zoledrónico, pero en una revisión reciente, la FDA no identificó un riesgo de FA para esta clase de medicamentos. Entre los bisfosfonatos, el alendronato genérico tiene el costo más bajo; El ácido zoledrónico y algunas preparaciones de risedronato también están disponibles en forma genérica.


VACACIONES DE BISFOSFONATOS

Los bisfosfonatos tienen efectos sólidos en la reducción de fracturas, pero existen preocupaciones sobre el uso prolongado. Según análisis post-hoc de estudios de extensión a largo plazo, el ácido zoledrónico y el alendronato pueden suspenderse en algunos pacientes después de 3 y 5 años, respectivamente. Sobre la base de la literatura disponible, los subgrupos de personas de alto riesgo que pueden beneficiarse de la terapia continua con ácido zoledrónico durante 6 años o alendronato durante 10 años son aquellos con una puntuación T de ≤−2,5 al final de 3 a 5 años. de terapia o aquellos con una fractura osteoporótica mayor previa y una puntuación T de ≤−2.0. De acuerdo con la revisión de la FDA de 2011, no existe una restricción regulatoria global sobre la duración de la terapia con bisfosfonatos, aunque se necesitan más datos. por lo tanto, evalúe el riesgo y el beneficio del uso a largo plazo en cada paciente. Cuando se suspende la terapia para la osteoporosis, es prudente monitorear a los pacientes y obtener pruebas de densidad ósea y/o pruebas de remodelación ósea. Alternativamente, las personas de alto riesgo y las que tienen fracturas en curso pueden tratarse con otra clase de terapia para la osteoporosis (p. ej., denosumab, teriparatida o raloxifeno).

 

TERAPIA PARATIROIDEA

La PTH es un agente anabólico que, cuando se administra de forma intermitente, mejora la formación ósea en lugar de suprimir la resorción ósea. La secreción continua de PTH, como en el hiperparatiroidismo, produce pérdida ósea (sobre todo en el antebrazo y la cadera). Sin embargo, las inyecciones intermitentes de PTH (diarias) producen aumentos considerables de la masa ósea y mejoran la microarquitectura ósea. La PTH estimula la formación y remodelación ósea a través de múltiples mecanismos, con un aumento temprano de los marcadores de formación ósea antes de la reabsorción ósea y el desarrollo de una “ventana anabólica”. En un gran estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo en mujeres posmenopáusicas, la teriparatida (PTH1–34) aumentó la DMO de la columna en un 9,7 % y la DMO del cuello femoral en un 2,8 %, con una pequeña disminución en el sitio radial distal que fue similar al placebo -sujetos tratados. La PTH (20 μg/día) redujo el riesgo de fracturas de columna en un 65 % y de fracturas no vertebrales en un 53 %. La PTH también mostró efectos beneficiosos sobre los huesos en hombres y sujetos tratados con glucocorticoides. El fragmento biológicamente activo, PTH1–34, tiene propiedades similares a las de PTH1–84 intacto de longitud completa, cuyo uso está aprobado en Europa. El tratamiento concomitante con alendronato y PTH atenúa la acción anabólica de la PTH. La terapia con PTH se utiliza mejor antes de un bisfosfonato, y la terapia con bisfosfonatos debe iniciarse inmediatamente después de completar la PTH para consolidar los efectos anabólicos de la PTH en el hueso.

La teriparatida (20 μg) se administra como una inyección subcutánea diaria durante un máximo de 24 meses, usando una pluma que contiene un suministro para un mes (consulte la Tabla 55.5). Los efectos secundarios incluyen enrojecimiento transitorio en el lugar de la inyección, dolor de cabeza, náuseas, hipotensión (raro) e hipercalcemia leve. Los roedores tratados con teriparatida diaria durante casi toda la vida tienen un mayor riesgo de osteosarcoma. La teriparatida está aprobada por la FDA para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas y hombres con osteoporosis con alto riesgo de fractura. Teriparatide tiene una advertencia de recuadro negro sobre el riesgo de osteosarcoma documentado en roedores; hasta la fecha, no se ha observado un aumento de la prevalencia en humanos. Por esta razón, la teriparatida no debe usarse en pacientes con enfermedad de Paget, fosfatasa alcalina elevada, metástasis óseas, radioterapia previa, hipercalcemia o en niños o adultos jóvenes con epífisis abiertas. Se están investigando modos alternativos de administración de PTH, como un aerosol nasal de PTH1–34 y preparaciones orales y transdérmicas.

 

ABALOPARATIDA

La abaloparatida es un activador selectivo del receptor de la hormona paratiroidea tipo 1 que fue aprobado por la FDA en 2017 para el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de una futura fractura. El alto riesgo aquí se caracteriza por antecedentes de una fractura por fragilidad, muchos factores de riesgo de osteoporosis o intolerancia a otros tratamientos. En un estudio controlado aleatorizado, 2463 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis fueron tratadas con una inyección diaria de abaloparatida (80 μg) o un placebo idéntico durante 18 meses. Se administró teriparatida (20 μg) durante el mismo intervalo en un estudio abierto. En comparación con el placebo, la abaloparatida redujo significativamente el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 86 % y de fracturas no vertebrales en un 43 %. El tratamiento con abaloparatida resultó en aumentos desde el inicio del 11,2 % y el 3,6 % en la DMO de la columna y el cuello femoral, respectivamente; estos cambios fueron significativamente mayores que los observados con placebo pero no con teriparatida. Los eventos adversos fueron similares en todos los grupos de tratamiento, pero la hipercalcemia fue mayor en los participantes tratados con teriparatida en comparación con los tratados con abaloparatida. Al igual que con la teriparatida, se observó osteosarcoma en modelos de roedores que recibieron altas dosis de abaloparatida. De acuerdo con la guía de la FDA, el tratamiento de por vida con estos medicamentos se limita a 2 años.

 

DENOSUMAB

Denosumab es el primer anticuerpo monoclonal humano aprobado por la FDA que se une al RANKL, un importante regulador de la remodelación ósea. RANKL es secretado por precursores de osteoblastos, se une a su receptor RANK en los osteoclastos y juega un papel importante en la activación y proliferación de osteoclastos. Un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL, denosumab, administrado como una inyección subcutánea de 60 mg cada 6 meses, inhibe la osteoclastogénesis y provoca la supresión del recambio óseo, con un mayor aumento de la DMO que el placebo o el alendronato. En 2010, denosumab fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica en mujeres con alto riesgo de fractura. También ha sido aprobado para el tratamiento de enfermedades óseas asociadas con el cáncer de mama y de próstata. Denosumab está contraindicado en hipocalcemia; El calcio basal debe realizarse junto con un examen dental antes de iniciar la terapia.

El denosumab puede tener ventajas sobre las terapias actuales para la osteoporosis debido a los grandes aumentos en la densidad ósea, la dosificación poco frecuente (cada 6 meses) y la actividad antirresortiva rápida, eficaz pero reversible. La adherencia al fármaco, sin embargo, es importante para prevenir el aumento de los marcadores de recambio óseo y la posibilidad de un rebote en las fracturas que ahora se informa en pacientes que suspendieron esta terapia. Los efectos adversos de denosumab incluyen hipocalcemia, náuseas, dolor musculoesquelético, infecciones cutáneas graves (riesgo pequeño), infecciones, reacciones dermatológicas, cistitis y osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas de fémur.

 

OTRAS TERAPIAS EMERGENTES PARA LA OSTEOPOROSIS

Otras terapias nuevas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis cuya seguridad y eficacia se están investigando incluyen el uso de anticuerpos contra la esclerostina (romosozumab), un tratamiento anabólico, durante un año seguido de la inhibición de la resorción ósea con denosumab. También se están estudiando nuevos modos de administración de PTH y abaloparatida.

 

OSTEOMALACIA

Al igual que la osteoporosis, la osteomalacia es una enfermedad tratable y no debe pasarse por alto. La osteomalacia se desarrolla por una deficiencia de vitamina D, fosfato o calcio y una menor incorporación de calcio y fosfato en la hidroxiapatita del hueso (Cuadro 55.1).

 


Recuadro 55.1. Causas de osteomalacia y raquitismo en niños

 

Disminución de la disponibilidad de vitamina D o metabolismo anormal de la vitamina D con niveles bajos de 25(OH)D (en enfermedad hepática grave y síndrome nefrótico o con el uso de fármacos anticonvulsivos) y niveles bajos de 1,25(OH)2D (en enfermedad renal crónica) puede producir osteomalacia. La osteomalacia se manifiesta frecuentemente por dolor óseo generalizado. En casos más pronunciados, pueden ocurrir deformidades óseas (p. ej., arqueamiento en niños), seudofracturas con fracturas por estrés radiolúcidas perpendiculares al periostio (ubicadas en los aspectos proximales y mediales del hueso largo o las ramas púbicas), osteopenia o fracturas por fragilidad. En la deficiencia de vitamina D, los niveles de calcio y fosfato suelen estar ligeramente disminuidos o en el rango normal bajo, con un rango normal superior o un nivel elevado de PTH. Un nivel elevado de fosfatasa alcalina sérica también sugiere deficiencia de vitamina D.

La deficiencia de fosfato conduce a osteomalacia más comúnmente en síndromes caracterizados por disminución de la conservación renal de fosfato y aumento del factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23), un importante regulador de la homeostasis del fosfato. El raquitismo familiar hipofosfatémico resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X en niños u osteomalacia en adultos por lo general se presenta con hipofosfatemia, fuga renal de fosfato y cambios raquíticos u osteomalaciales, respectivamente, y un nivel de 1,25(OH)2D inapropiadamente normal o normal bajo. nivel. La disminución de la reabsorción de fosfato en los túbulos renales también es una característica de la osteomalacia oncogénica, asociada principalmente con pequeños tumores mesenquimales benignos, hemangiomas o tumores de células gigantes ubicados en el hueso, la piel, la cavidad oral o los senos paranasales y rara vez con tumores malignos (p. ej., cáncer de próstata o carcinoma de células pequeñas).

Los estudios muestran que algunos de estos tumores expresan ARN mensajero de FGF23 con normalización de los niveles de FGF23 después de la extirpación quirúrgica. Dichos pacientes suelen presentar hipofosfatemia, reducción de la reabsorción tubular renal de fosfato, normocalcemia y niveles inapropiadamente bajos de 1,25[OH]2D (en el contexto de niveles bajos de fosfato). Clínicamente, los pacientes con osteomalacia oncogénica presentan debilidad muscular, dolor óseo y, en algunos casos, fracturas. Aunque muchos de estos tumores son pequeños y difíciles de encontrar, su extirpación da como resultado la resolución completa de este trastorno. Los trastornos tubulares renales generalizados y los inhibidores de la mineralización también se asocian con osteomalacia.

Una enfermedad que puede producir defectos de mineralización es la hipofosfatasia, que se caracteriza por niveles bajos de fosfatasa alcalina. La hipofosfatasia resulta de una deficiencia de fosfatasa alcalina tisular no específica (TNSALP). Existe un espectro de esta enfermedad que va desde manifestaciones graves en la infancia y la niñez hasta presentaciones más leves más adelante en la vida. Los síntomas de hipofosfatasia incluyen debilidad muscular, raquitismo (en niños), deformidades esqueléticas, fracturas patológicas, caries dental, pérdida prematura de dientes primarios, complicaciones respiratorias, convulsiones que responden a la vitamina B6 y mortalidad temprana (en las formas graves de esta enfermedad). Además del bajo nivel de fosfatasa alcalina, pueden estar presentes concentraciones elevadas de pirofosfato orgánico y piridoxil-5′-fosfato (una forma circulante de vitamina B6). Una forma más leve de la enfermedad se presenta en adultos con osteomalacia, fracturas, dolor muscular y articular y pérdida prematura de los dientes primarios. En una variante llamada odontohipofosfatasia, las manifestaciones dentales y la pérdida de dientes pueden ocurrir sin compromiso esquelético. La terapia de reemplazo enzimático con asfotasa alfa, TNSALP humano recombinante, ha transformado el cuidado de niños y algunos adultos con hipofosfatasia, lo que ha resultado en una mejora de los síntomas musculares, respiratorios y esqueléticos. Por lo tanto, el diagnóstico temprano de hipofosfatasia y el tratamiento con el reemplazo de asfotasa alfa aprobado por la FDA pueden reducir la carga de esta enfermedad musculoesquelética.

El tratamiento de la osteomalacia generalmente se dirige a la corrección de las alteraciones subyacentes en la homeostasis mineral. La deficiencia de vitamina D puede tratarse con dosis fisiológicas, pero las dosis más altas son efectivas para elevar el nivel sérico de 25(OH)D (ver Tabla 55.4). Con malabsorción intestinal, pueden ser necesarias dosis muy altas de vitamina D (p. ej., 50 000 UI varias veces a la semana) hasta que se trate el proceso subyacente. En pacientes con trastornos de la reabsorción tubular renal (p. ej., raquitismo hipofosfatémico/osteomalacia ligado al cromosoma X, osteomalacia oncogénica), la terapia con fosfato con 1,25(OH)2D (para prevenir un aumento en los niveles de PTH después del fosfato) mejora la cicatrización ósea. En la enfermedad renal crónica se utilizan 1,25(OH)2D o análogos de vitamina D; Se recomienda mantener el producto de fosfato cálcico sérico <55. Se debe proporcionar una reducción de la absorción de fosfato con quelantes de fosfato.

 

ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

La enfermedad de Paget, la segunda enfermedad ósea más común después de la osteoporosis, afecta al 2% de la población mayor de 55 años. Se estima que entre el 5% y el 40% de los pacientes tienen antecedentes familiares de esta enfermedad, y se han identificado algunas mutaciones genéticas nuevas (p. ej., en el gen del secuestrosoma, entre otros). La enfermedad de Paget es una enfermedad ósea crónica caracterizada por una mayor reabsorción ósea por parte de los osteoclastos multinucleados y la formación de tejido óseo debilitado y desorganizado.

Aunque muchos pacientes son asintomáticos, los signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Paget incluyen dolor óseo y aumento del calor en los huesos afectados, síntomas articulares asociados, deformidades esqueléticas (p. ej., arqueamiento), fracturas patológicas, aumento del gasto cardíaco, pérdida auditiva y otras compresiones nerviosas, y, rara vez, sarcoma osteogénico. La pelvis, el sacro, las vértebras, las extremidades inferiores y el cráneo son sitios comúnmente afectados. Aunque los niveles séricos de calcio y fósforo suelen ser normales, la inmovilización puede producir hipercalcemia. Los niveles séricos de fosfatasa alcalina total y específica ósea, marcadores de formación y recambio óseo, suelen estar elevados en pacientes con enfermedad de Paget; en ausencia de enfermedad hepática, la fosfatasa alcalina total es un buen marcador para monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta a la terapia. Los marcadores de resorción ósea en orina y/o suero (N-telopéptido de tipo 1, C-telopéptido de colágeno tipo 1) también pueden estar elevados en pacientes con enfermedad de Paget, pero no se miden de forma rutinaria. Los estudios de rayos X muestran característicamente huesos agrandados, cortezas engrosadas y cambios osteolíticos, osteoblásticos y/o combinados. Las gammagrafías óseas son útiles para diagnosticar la actividad global de la enfermedad y determinar si existe una enfermedad monostótica o poliostótica localizada. Se deben realizar radiografías simples en pacientes con sospecha de enfermedad de Paget; las gammagrafías óseas son útiles para determinar si están involucrados múltiples sitios esqueléticos y para monitorear el curso de la terapia.

El tratamiento es muy eficaz y se instaura para el dolor óseo, las complicaciones neurológicas, la hipercalcemia, el aumento del gasto cardíaco o las fracturas. Otras indicaciones están dirigidas a la prevención de la progresión de la enfermedad o la afectación del cuerpo vertebral, el cráneo, los huesos que soportan peso y la afectación de la enfermedad adyacente a una región articular principal. Aunque hay una serie de terapias orales e intravenosas efectivas para el tratamiento de la enfermedad de Paget, se debe iniciar un bisfosfonato como tratamiento de la enfermedad subyacente (que se muestra en el cuadro 55.2).

 


Recuadro 55. 2. Tratamiento de la enfermedad de Paget

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De acuerdo con la guía práctica de la Endocrine Society para la enfermedad de Paget, el ácido zoledrónico 5 mg IV es el tratamiento de elección a menos que existan contraindicaciones para su uso. Los pacientes con enfermedad de Paget también deben recibir tratamiento con calcio, vitamina D (consulte la sección anterior sobre osteoporosis) y paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos para los síntomas articulares degenerativos. El tratamiento de la enfermedad de Paget ahora puede resultar en mejoras notables en la actividad de la enfermedad, los síntomas y remisiones prolongadas.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD