martes, 21 de diciembre de 2021

Varón de 24 años con nevus epidérmico verrucoso linear.

Masculino de 24 años con Dermatosis en brazo izquierdo  asintomática, presente desde el nacimiento.





El diagnóstico es nevus epidérmico verrucoso linear (NEVIL)

 

El nevus epidérmico verrucoso inflamatorio linear (NEVIL) es un tipo de lesión en que hay un crecimiento excesivo de la piel (hamartoma). Hace parte del nevo epidérmico. Se caracteriza por la presencia de verrugas o ampollas en la piel (nevos) de color marrón o rojizo. En general, los nevos tienden a seguir unas líneas invisibles que son los patrones de migración de las células que forman la piel antes del nacimiento llamadas "líneas de Blaschko". Las áreas afectadas de la piel pueden ser rojas, y puede haber picazón e inflamación. NEVIL típicamente se presenta en los bebés, desde el nacimiento hasta la primera infancia y muchas veces afecta solamente a un lado de la mitad inferior del cuerpo. Es más común en mujeres que en varones. En la mayoría de los casos es un hallazgo aislado, pero en algunos casos raros puede estar asociado con otras anomalías en el cerebro, los ojos, los músculos, o los huesos (“síndrome de nevo epidérmico”) que incluye varias enfermedades como el síndrome de Proteus, el síndrome de Cowden, el síndrome CHILD, el síndrome del nevo sebaceo linear, y otros. Raramente, NEVIL puede llegar a ser canceroso (por ejemplo, carcinoma basocelular o de células escamosas). Es causado por una alteración genética que ocurre después de la concepción (mutación somática).[3][4] Todavía no tiene cura. El tratamiento se hace para mejorar los síntomas de sequedad y picazón, y puede incluir cremas para suavizar la piel (emolientes), hidratantes, y esteroides untados (tópicos). En varios trabajos publicados recientemente el láser se ha mostrado efectivo para el tratamiento.

 

https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/13250/nevus-epidermico-verrucoso-inflamatorio-linear?fbclid=IwAR1I37ooo8My9mCVFyhgPsfccToFx4VZJdR115_PlscTBgMP1B0e70a9y2w

 

Presentó                                                                        

Dr. Roberto Miranda Chapa. Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.


sábado, 18 de diciembre de 2021

Mujer de 76 años con dolor abdominal, pérdida de peso y alteraciones de la memoria.

Una mujer de 76 años fue ingresada en este hospital debido a dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, deterioro de la memoria e ideación suicida.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 2 meses antes de este ingreso, cuando comenzó a tener dolor epigástrico y anorexia asociada a nuevo estreñimiento. Según los informes, los resultados de la endoscopia superior e inferior fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas serológicas para enfermedad celíaca.

Quince días antes de este ingreso, el dolor abdominal empeoró. Diez días antes de este ingreso, la paciente fue ingresada en otro hospital por presentar dolor abdominal difuso asociado a náuseas y mala ingesta oral. En el examen, la paciente parecía pálida. El abdomen era blando e indoloro. Estaba alerta y orientada en tiempo,  lugar y  persona, pero tenía dificultades para encontrar palabras. Los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales fueron notables por anemia normocítica y un nivel elevado de bilirrubina; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Al ingreso en el otro hospital, se realizó tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis ( Figura 1A y 1B ) luego de la administración de material de contraste intravenoso. Había evidencia de una colecistectomía previa, el colédoco medía 7 mm de diámetro (rango de referencia, <10 mm después de la colecistectomía) y había anasarca leve con edema mesentérico difuso. En la colangiopancreatografía por resonancia magnética ( Figura 1C y 1D ), el colédoco midió nuevamente 7 mm de diámetro; por lo demás, los hallazgos fueron normales.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial de Abdomen y Pelvis, realizados en otro Hospital.

En el momento del ingreso al otro hospital, imágenes  coronales (Panel A) y axiales (Panel B) de TC del abdomen y pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso. Clips quirúrgicos relacionados con una colecistectomía previa son visibles (flecha negra), y el conducto colédoco mide 7 mm de diámetro, con un ahusamiento distal suave  en la ampolla (puntas de flecha blancas). Asas de intestino delgado  normales de calibre se ven en todo el abdomen (flechas blancas). Hay edema mesentérico (punta de flecha negra) y anasarca (no mostrado). Un día después de la TC inicial, se realizó una colangiopancreatografía por resonancia magnética ponderada en T2 coronal (Panel C) y axial (Panel D), sin  contraste EV. El conducto biliar común nuevamente mide 7 mm de diámetro (puntas de flecha), sin coledocolitiasis. Se ve un quiste simple en el riñón izquierdo de 1,9 cm  (flecha). Ocho dias después de la tomografía computarizada inicial, se realizaron nuevas imágenes de TC  con contraste EV de abdomen  y pelvis coronal (Panel E) y axial (Panel F). Hay asas de intestino delgado dilatadas, llenas de líquido que no se veían en la TC inicial; las asas miden hasta 4 cm de diámetro, con un punto de transición abrupto en el cuadrante inferior derecho (flechas).

 

Después de la admisión en el otro hospital, se transfundió 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos y el nivel de hemoglobina se mantuvo estable a partir de entonces. Al tercer día de hospitalización, la paciente pudo ingerir pequeñas cantidades de comida. Al ser interrogada, la paciente expresó una ideación suicida e informó un historial de abuso doméstico prolongado; fue evaluada por el servicio de psiquiatría. Se realizó el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y se administró lorazepam. La ideación suicida se resolvió, pero se observó que necesitaba una ayuda sustancial con el cuidado personal. Mientras se hacían planes para el alta de la paciente a un centro de vida asistida, el estreñimiento empeoró y su ingesta oral disminuyó. En el séptimo día de hospitalización, se desarrollaron vómitos y la evaluación de laboratorio fue notable por hiponatremia, con un nivel de sodio en sangre de 120 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145). Se colocó sonda nasogástrica y se administró suero salino hipertónico al 3% por vía intravenosa. Al octavo día en el otro hospital, se obtuvieron estudios de imágenes adicionales.

 

Una TC repetida de abdomen y pelvis ( Figura 1E y 1F ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló múltiples asas de intestino delgado dilatadas y llenas de líquido que medían hasta 4 cm de diámetro y la presencia de niveles hidroaéreos y un punto de transición abrupto en el cuadrante inferior derecho.

Se enviaron muestras de orina para medir los niveles de porfirina urinaria en el momento de la admisión al otro hospital; los niveles resultantes fueron elevados ( Tabla 1 ), y el paciente fue trasladado a este hospital para una evaluación adicional.

 

Al ingreso en este hospital, la paciente refirió persistencia de dolor abdominal, estreñimiento y anorexia. Los vómitos se resolvieron después de la inserción de la sonda nasogástrica. Ella informó una pérdida de peso de 18 kg en el transcurso de los 4 meses anteriores mientras seguía una dieta limitada. En un esfuerzo por mejorar la salud general de la paciente, la hija de la paciente le proporcionó suplementos y recomendó una dieta cetogénica que consistía en proteínas y verduras cocidas. La paciente también informó que había tenido dificultades con la memoria durante 2 meses antes de esta admisión.

 

La paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y glaucoma. Su historial quirúrgico incluía colecistectomía e histerectomía remotas. Los medicamentos incluían pantoprazol, ondansetrón y carbonato de calcio en combinación con colecalciferol. Era alérgica a ampicilina, penicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, tetraciclina, eritromicina, nitrofurantoína y nortriptilina, todos con reacciones desconocidas. Vivía con su hermana en los suburbios de Nueva Inglaterra y refirió que recientemente se había separado de su esposo debido a un abuso doméstico de larga duración. La paciente tenía dos hijos. No tenía contacto con su hijo y su hija vivía en la India pero la visitaba con regularidad. Su madre había muerto de cáncer de mama. Su padre y su hijo tenían trastorno afectivo bipolar. La paciente no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.

 

En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 125/55 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras  respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 18,5. La paciente impresionaba  caquéctica. Había una sonda nasogástrica colocada. Las conjuntivas estaban pálidas. El abdomen estaba blando y difusamente sensible, sin defensa, rigidez ni sensibilidad de rebote. No hubo sarpullido. Estaba alerta pero orientado de manera inconsistente en tiempo, lugar y persona. Su discurso era tangencial y no podía decir los días de la semana al revés. El resto del examen era normal.

El nivel de hemoglobina era de 9,1 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 . Un frotis de sangre periférica mostró eritrocitos normocrómicos con eritrocitos ocasionales y sin esquistocitos. Había reticulocitos, punteado basófilo y glóbulos rojos nucleados raros; no había blastos y los glóbulos blancos eran morfológicamente normales.

 

Una ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró aumento de la ecogenicidad y leve del parénquima hepático (Fig. 2). El conducto biliar común medía 5 mm de diámetro.

 


Figura 2. Estudios de imagen adicionales del abdomen, este hospital.

Se realizó ecografía del cuadrante superior derecho  el día 2 de internación  en este hospital. Una ecografía en escala de grises imagen del lóbulo hepático derecho (Panel A) muestra leve aumento de la ecogenicidad y leve engrosamiento del engrosamiento del parénquima hepático.  En una imagen Doppler color del hilio hepático  (Panel B, calibradores), el conducto colédoco mide 5 mm de diámetro.

 

Se administraron líquidos intravenosos y hemina. En el tercer día de hospitalización, el volumen de salida de la sonda nasogástrica permaneció elevado. La paciente fue sometida a exploración quirúrgica por posible obstrucción del intestino delgado. Se observaron asas dilatadas de intestino delgado con un punto de transición cerca del íleon terminal; había un asa de intestino delgado atada debajo de una banda de adhesión alrededor de la cual el ciego se había volvulizado. Se lisó la adherencia y se liberó el asa de intestino delgado. No había masa ni estenosis.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 76 años tuvo una evaluación extensa con una estadía prolongada en el hospital por síntomas gastrointestinales progresivos crónicos de dolor abdominal generalizado, estreñimiento y pérdida de peso. También tenía síntomas neurológicos crónicos con deterioro cognitivo y deterioro de la memoria, así como ideación suicida. Además, se encontró que tenía niveles elevados de porfirinas urinarias. La constelación de sus síntomas impulsa la evaluación de porfiria aguda.

 

PORFIRIA

La porfiria se refiere a un grupo de trastornos metabólicos que involucran la vía biosintética del hemo. El ochenta por ciento del hemo se produce en la médula ósea, donde se combina con la globina para formar células eritroides. El resto del hemo se produce en el hígado y en células fuera del hígado para producir enzimas del citocromo P450 y otras proteínas. 1,2

 

La síntesis de hemo comienza en las mitocondrias con succinil-coenzima A y glicina. Consta de ocho pasos, cada uno con una enzima única que hace avanzar los productos precursores a lo largo de la ruta. La enzima que inicia la vía de síntesis, la sintasa de ácido delta-aminolevulínico (ALAS), difiere en el hígado (ALAS1) y la médula ósea (ALAS2), al igual que el control de retroalimentación reguladora. Las interrupciones en la vía que resultan de deficiencias enzimáticas hacen que los precursores se acumulen. 1,2

 

La acumulación de precursores de porfirina (ácido delta-aminolevulínico [ALA] o porfobilinógeno [PBG]) o porfirinas (es decir, uroporfirina, coproporfirina o protoporfirina) conduce a las características clínicas de la porfiria. 3 La acumulación de precursores de porfirina daña las neuronas del intestino, el cerebro y el sistema nervioso periférico; La acumulación de porfirinas causa fotosensibilidad y daño a la piel. La deficiencia enzimática específica y la correspondiente acumulación de precursores conducen a diferentes patrones de enfermedad en la porfiria ( Figura 3 ).

 


Figura 3. Vía biosintética del hemo.

Lo que se muestra en este esquema es la vía biosintética del hemo, subrayando las enzimas afectadas en laporfiria aguda intermitente y en la intoxicación por plomo.  La inhibición de la dehidratasa delácido delta aminolevulínico es considerada la enzima más importante inhibida en la intoxicación por plomo.

 

La porfiria se puede clasificar como hepática aguda (neurovisceral) o cutánea. Las cuatro porfirias hepáticas agudas son la porfiria aguda intermitente, la porfiria variegada, la coproporfiria hereditaria y la porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa. Dos de ellos, la porfiria variegada y la coproporfiria hereditaria, tienen características neuroviscerales agudas y características cutáneas. 1 Este paciente tenía síntomas gastrointestinales y neurológicos; por lo tanto, se debe considerar la porfiria aguda intermitente.

 

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

La porfiria aguda intermitente es uno de los tipos más comunes de porfiria. 4 Es causada por una deficiencia parcial en la tercera enzima de la síntesis de hemo, PBG desaminasa. La porfiria aguda intermitente es un trastorno autosómico dominante, aunque tiene una penetrancia baja; menos del 10% de las personas con una mutación patógena presentan síntomas. 5 La presentación clásica de la porfiria aguda intermitente ocurre en mujeres jóvenes, con síntomas de fatiga, dificultad para concentrarse, dolor abdominal, náuseas y vómitos.Las personas con porfiria aguda intermitente pueden tener hipertensión, taquicardia y signos neurológicos sutiles con un examen físico por lo demás normal. El dolor abdominal suele ser desproporcionado con los hallazgos del examen, lo que a menudo provoca un retraso en el diagnóstico. Los hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con porfiria aguda intermitente incluyen hiponatremia y elevaciones leves de los niveles de enzimas hepáticas. Los estudios de imágenes pueden mostrar un íleo. El diagnóstico de porfiria aguda intermitente se establece sobre la base de niveles elevados de porfirinas y precursores de porfirina, específicamente PBG, en la orina. Los niveles elevados de ALA y porfirinas no son específicos de la porfiria; La porfiria hepática aguda se diagnostica por elevaciones sustanciales del nivel de PBG en orina.Las pruebas genéticas pueden ser útiles para confirmar y establecer el tipo de porfiria hepática aguda. Los ataques de porfiria aguda intermitente pueden precipitarse por aumentos repentinos de progesterona asociados con la menstruación, privación calórica o medicamentos.

 

Este paciente tenía una ingesta oral reducida (inicialmente relacionada con la dieta y más tarde con la anorexia y las náuseas), lo que podría haberle provocado una privación calórica. Sus niveles de enzimas hepáticas estaban inicialmente elevados en el otro hospital y la hiponatremia era parte de su presentación. Aunque tenía algunas características de porfiria aguda intermitente, su edad avanzada, la cronicidad del dolor abdominal y la presencia de anemia no son compatibles con la porfiria aguda intermitente y me impulsan a buscar un diagnóstico alternativo.

 

DEFICIENCIAS NUTRICIONALES

Después de conocer la dieta del paciente, puedo ampliar el diagnóstico diferencial más allá de la porfiria y considerar las deficiencias nutricionales y los efectos secundarios de los macronutrientes y micronutrientes. Los macronutrientes son compuestos químicos dietéticos importantes que se necesitan en grandes cantidades en el cuerpo; incluyen carbohidratos, proteínas y grasas. Los micronutrientes se refieren a vitaminas y minerales, que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades.

 

Este paciente había estado siguiendo una dieta cetogénica durante meses; tal dieta podría causar deficiencias tanto de macronutrientes como de micronutrientes. Una dieta cetogénica es una dieta alta en grasas y baja en carbohidratos que tiene como objetivo inducir la producción de cetonas a través del metabolismo de las grasas. La dieta cetogénica se está estudiando como terapia para muchas enfermedades médicas. 6 Históricamente, la dieta se ha utilizado para tratar la epilepsia y se están realizando estudios para evaluar su uso en la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, cánceres múltiples, enfermedades cardiovasculares, diabetes y obesidad. Un efecto secundario informado de una dieta cetogénica es la diarrea, que este paciente no tenía. La constelación de los signos y síntomas de esta paciente no se explicaría con una dieta cetogénica, y estoy seguro de que una deficiencia nutricional no es la causa de su enfermedad.

 

ANEMIA Y ERITROPOYESIS

Este paciente tenía anemia normocítica, un recuento elevado de reticulocitos y hallazgos anormales en un frotis de sangre periférica, con eritrocitos nucleados y punteado basófilo. La reticulocitosis es la respuesta fisiológica a la anemia; la producción de glóbulos rojos nucleados y la presencia de punteado basófilo no lo son. 7 La extrusión nuclear es el último paso antes de que un normoblasto ingrese a la circulación para convertirse en un reticulocito. La presencia de glóbulos rojos nucleados en el frotis de sangre periférica sugiere una anomalía en la médula ósea o en la producción de glóbulos rojos.El punteado basófilo es causado por agregados anormales de ribosomas y polirribosomas en reticulocitos. El punteado basófilo ocurre cuando la síntesis de hemoglobina está alterada, generalmente en el contexto de talasemia (alteración de la síntesis de globina) o intoxicación por plomo (alteración de la síntesis de hemo). La presencia de punteado basófilo es probablemente una pista importante en este caso.

 

ENVENENAMIENTO POR PLOMO

Hace décadas, el envenenamiento por plomo era una gran amenaza para la salud pública que llevó a los esfuerzos nacionales para proteger al público. 8 La exposición al plomo ocurre más comúnmente a través de exposiciones ocupacionales asociadas con la remoción de pintura vieja, demolición de edificios, minería de metales o fabricación de baterías. En los niños, la ingestión accidental de pintura que contiene plomo tiene consecuencias neurológicas devastadoras. Con una mayor conciencia ocupacional y medidas preventivas, el envenenamiento por plomo es ahora menos común. Sin embargo, hay muchos informes de casos de exposición inadvertida al plomo de una variedad de fuentes, como tuberías de plomo, utensilios de cocina, platos, cosméticos, balas retenidas, licor de "alcohol ilegal" y suplementos a base de hierbas. Recientemente, se ha encontrado plomo en el opio que se vendía en Oriente Medio. 9 También se encuentra en medicamentos ayurvédicos.

 

El ayurveda es una forma de medicina tradicional india que utiliza el 80% de la población de la India y ha tenido una popularidad creciente en los Estados Unidos. Rasa shastra es la antigua práctica de agregar metales, como plomo, arsénico y mercurio, a las medicinas a base de hierbas. El veinte por ciento de los medicamentos ayurvédicos fabricados en los Estados Unidos y la India contienen plomo, arsénico y mercurio. 10 Los pacientes pueden ser reacios a revelar que están tomando estos medicamentos o pueden no darse cuenta de que se trata de un historial médico relevante. Los médicos deben saber que las medicinas ayurvédicas, así como las medicinas tradicionales de otras culturas, pueden ser una fuente de intoxicación por metales pesados.

 

El envenenamiento por plomo causa una variedad de síntomas inespecíficos, según el nivel de plomo en sangre. Los adultos con niveles de plomo en sangre entre 30 y 50 μg por decilitro pueden presentar síntomas leves, como fatiga, irritabilidad y dolor de cabeza. Los síntomas más graves se observan con niveles altos de plomo (> 70 μg por decilitro) y pueden incluir anemia, estreñimiento, dolor abdominal tipo cólico y neuropatía periférica; si el nivel es superior a 100 μg por decilitro, puede producirse edema cerebral, encefalopatía, coma o la muerte. Los hallazgos de la exploración suelen ser inespecíficos. La exposición prolongada al plomo puede causar líneas de Burton en las encías, deterioro cognitivo y debilidad motora en brazos y piernas. Las anomalías de laboratorio frecuentes incluyen anemia normocítica o microcítica, punteado basófilo y anomalías en la función renal o hepática.

 

Se debe considerar la intoxicación por plomo en cualquier paciente que presente signos y síntomas de porfiria. 1,2,11 Se ha pensado que la intoxicación por plomo afecta a varias enzimas de la síntesis de hemo, siendo el sitio principal de inhibición la ALA deshidratasa ( Figura 3 ). 2,12 Imita la presentación clínica de la porfiria aguda intermitente con niveles anormales de porfirina urinaria, como se observa en este paciente.La intoxicación por plomo podría explicar los síntomas gastrointestinales y neurológicos crónicos del paciente, la ausencia de hallazgos focales en la exploración y la presencia de anemia con punteado basófilo. Las asas dilatadas del intestino delgado se explicaron posteriormente por adherencias resultantes de cirugías previas. La hija de la paciente visitaba desde la India con frecuencia y le había proporcionado suplementos en un esfuerzo por mejorar su salud. Sospecho que este paciente tuvo intoxicación por plomo por ingestión de medicamentos ayurvédicos y que la prueba de diagnóstico fue para un nivel de plomo en sangre.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ENVENENAMIENTO POR PLOMO POR INGESTIÓN DE MEDICAMENTOS AYURVÉDICOS.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Los niveles de porfirina urinaria, que se midieron en el otro hospital, estaban elevados; los niveles de coproporfirina estaban particularmente elevados. El aumento de los niveles de coproporfirina puede estar asociado con la porfiria, pero también con otras afecciones médicas, como intoxicación por metales pesados ​​y enfermedad hepática, y con ciertos medicamentos. 13-17 Para muchas de estas causas, las porfirinas específicas que están elevadas y el grado y mecanismo de elevación no se han estudiado sistemáticamente. Sin embargo, una elevación sustancial del nivel de PBG en orina es específica de las tres porfirias hepáticas agudas más comunes. 2 ALA (un aminoácido) y PBG (un pirrol) son los dos primeros intermedios en la vía biosintética del hemo y ambos se acumulan durante los ataques de estas porfirias.18 No son porfirinas, que son tetrapirroles, y normalmente no se incluyen en un panel de porfirinas en orina. 18 Se recomienda la medición de los niveles urinarios de PBG y de porfirina total durante un ataque agudo, con los resultados normalizados por gramo de creatinina en orina, para la detección de porfirias hepáticas agudas, y tales pruebas detectarán las cuatro porfirias hepáticas agudas. 18

 

Este paciente fue tratado inicialmente con hemina intravenosa por una porfiria hepática aguda debido a elevaciones informadas en los niveles de ALA y PBG. El nivel de PBG en orina del paciente se midió en un laboratorio de referencia con el uso de un método altamente sensible que proporciona un límite superior bajo del rango de referencia; en consecuencia, se informó que el nivel era elevado, de 14,7 μmol por litro (valor de referencia, <1,3). Sin embargo, después de normalizar el valor al nivel de creatinina medido en la misma muestra y comparar el valor con un límite superior más típico, el nivel urinario de PBG fue de hecho normal, a 3,3 mg por gramo de creatinina (valor de referencia, <4,0). Por el contrario, el nivel de ALA en orina estaba muy elevado, a 83,7 mg por gramo de creatinina (valor de referencia, <7,0). 19

 

Durante los ataques de porfiria aguda intermitente, coproporfiria hereditaria y porfiria variegada, se espera que el nivel urinario de PBG esté elevado, de 20 a 300 mg por gramo de creatinina, acompañado de elevaciones en los niveles de ALA (típicamente aproximadamente la mitad del nivel de PBG cuando expresada en mg por gramo de creatinina) y porfirina urinaria total. 4 Una elevación en el nivel de ALA pero no en el nivel de PBG, como fue el caso de este paciente, sugiere deficiencia de ALA deshidratasa, que se asocia con porfiria por deficiencia de ALA deshidratasa (una enfermedad extremadamente rara), intoxicación por plomo y tirosinemia hereditaria. 20,21 Las elevaciones marcadas en los niveles de coproporfirina urinaria y protoporfirina de zinc en eritrocitos también se asocian con estas afecciones. 20La inhibición de la ALA deshidratasa puede explicar completamente las elevaciones en los niveles urinarios de ALA, coproporfirina y protoporfirina eritrocitaria de zinc que se observan en personas con intoxicación por plomo. 17

 

El nivel de plomo en sangre de este paciente estaba aumentado notablemente, a 104 μg por decilitro (valor de referencia, <4,9), lo que confirmó un diagnóstico de intoxicación por plomo. También se elevó el nivel de protoporfirina de zinc en eritrocitos. 22

 

En el diagnóstico de enfermedades raras, son comunes dos escollos opuestos. El primero es no considerar la enfermedad rara como un posible diagnóstico. Para la porfiria y el envenenamiento por plomo, es importante un umbral bajo para las pruebas. El segundo escollo es comprometerse con el diagnóstico de una enfermedad rara demasiado rápido, como ocurrió en este caso. El diagnóstico erróneo de porfiria hepática aguda ocurre en algunos pacientes con dolor abdominal y hallazgos de laboratorio inespecíficos, como elevaciones informadas en los niveles urinarios de ALA y porfirina. Este caso destaca la importancia de realizar pruebas confirmatorias, consultar con expertos y estar dispuesto a investigar diagnósticos alternativos.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

ENVENENAMIENTO POR PLOMO.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Esta paciente recibió dos intervenciones farmacológicas principales: hemina cuando inicialmente se pensó que tenía una porfiria hepática aguda, y luego terapia de quelación para el envenenamiento por plomo. Químicamente, hemina se refiere a hem (hierro protoporfirina IX) con un ligando de cloruro coordinado, y en medicina, es el término genérico para hemo que forma complejo con un ion hidroxilo (hematina) o con arginina (hemo arginato). Después de la administración intravenosa, los hepatocitos captan la hemina; luego reconstituye el grupo de hemo regulador o "libre" que reprime la síntesis de ALAS1, la enzima limitante de la velocidad en la producción de hemo hepático. 23,24 El tratamiento de un ataque agudo de porfiria hepática con hemina conduce a una rápida disminución de los síntomas y da como resultado una marcada disminución de la excreción urinaria de PBG.25 El tratamiento temprano es más eficaz y puede prevenir lesiones neurológicas graves.

 

Aunque los síntomas de esta paciente imitaban la porfiria hepática aguda y recibió 4 días de tratamiento empírico con hemina, el diagnóstico final fue intoxicación por plomo. La estrategia principal para el manejo del envenenamiento por plomo es eliminar la fuente de exposición. Sin embargo, la terapia de quelación se recomienda para todos los pacientes adultos con un nivel de plomo en sangre de 100 μg por decilitro o más, para la mayoría de los pacientes adultos con un nivel de plomo en sangre de 80 μg por decilitro o más, y para algunos pacientes adultos con síntomas de intoxicación por plomo. y un nivel de plomo en sangre de 50 μg por decilitro o más. 26

 

La terapia de quelación, derivada de la palabra griega khele , o garra, consiste en compuestos que se unen a los iones metálicos y promueven su excreción en la bilis o la orina. 25 Los quelantes de plomo comúnmente utilizados incluyen EDTA de calcio disódico y ácido 2,3-dimercaptosuccínico (DMSA). El EDTA de calcio disódico se administra por vía parenteral y puede causar nefrotoxicidad relacionada con la dosis; El DMSA se administra por vía oral y puede provocar una elevación transitoria de los niveles de aminotransferasas y reacciones cutáneas. 27 Este paciente fue tratado con DMSA y se coordinó un seguimiento con un especialista en medicina ambiental y ocupacional con experiencia en el tratamiento del envenenamiento por plomo.

 

SEGUIMIENTO

Vi al paciente en mi clínica el día del alta. Parecía frágil y mostraba algunos problemas de memoria al relatar su historia. No tenía líneas de plomo en las encías y su examen abdominal no presentaba complicaciones.

 

Seis semanas después de interrumpir la terapia de quelación, el nivel de plomo en sangre fue de 52 μg por decilitro ( Figura 4 ). Dado que faltan datos para respaldar la idea de que la eliminación más rápida del plomo con el uso de la terapia de quelación alteraría cualquiera de sus riesgos a largo plazo del plomo, y dado que no tenía síntomas actuales, rechazó un tratamiento adicional. Informó que su dolor abdominal se había resuelto y que su alimentación y pensamiento habían mejorado. Su nivel de hemoglobina estaba aumentando.

 


Figura 4. Niveles de plomo en sangre y niveles de hemoglobina durante y después de la terapia de quelación.

La anemia de la paciente revirtió (el nivel de hemoglobina subió), a medida que el nivel de plomo en sangre disminuyó con la terapia de quelación.

 

 

Quince meses después de interrumpir la terapia de quelación, el nivel de plomo en sangre fue de 22 μg por decilitro. Estaba siendo tratada por deterioro cognitivo en el contexto de depresión, estrés y ansiedad relacionados con problemas sociales y legales.

 

Las posibles explicaciones para el nivel de plomo en sangre persistentemente elevado de la paciente incluían exposición continua (que ni ella ni su hija informaron), reservas óseas altas en equilibrio con la sangre (aunque no había habido exposiciones conocidas antes de su uso de medicamentos ayurvédicos), o más probablemente, insuficiencia renal crónica leve con posible disminución de la excreción renal de plomo. El envenenamiento por plomo pareció ser el principal contribuyente a su anemia; el nivel de hemoglobina aumentó a medida que disminuyeron los niveles de plomo en sangre ( Figura 4). El envenenamiento por plomo puede tener efectos permanentes sobre la cognición, incluso en adultos. La contribución del plomo a los problemas cognitivos de esta paciente es difícil de determinar con certeza, dada su presentación inicial con hiponatremia severa y angustia emocional y, posteriormente, la presencia de estrés, ansiedad y depresión.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENVENENAMIENTO POR PLOMO.

 

Traducción de:  “A 76-Year-Old Woman with Abdominal Pain, Weight Loss, and Memory Impairment”

Lisa L. Willett, M.D., Gabrielle K. Bromberg, M.D., Ryan Chung, M.D., Rebecca K. Leaf, M.D., Rose H. Goldman, M.D., M.P.H., and Amy K. Dickey, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107354

 

 

 

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lunes, 13 de diciembre de 2021

Varón de 60 años con fiebre, fatiga, artralgias, úlceras en la boca y rash cutáneo.

Presentación de caso

Un hombre de 60 años se presentó en este hospital debido a fiebre, fatiga, artralgias, úlcera en la boca y rash cutáneo.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 1 mes antes de la presentación actual, cuando desarrolló dolor de garganta, fiebre y fatiga mientras visitaba a familiares en la región suroeste de los Estados Unidos. Los síntomas persistieron a pesar del uso regular de acetaminofén. Dos semanas antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en el departamento de emergencias de un hospital local en el suroeste, donde se informó que una prueba para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue negativa. Se prescribió amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina por vía oral y se dio de alta a la paciente.

 

Diez días antes de la presentación actual, se desarrolló una úlcera en la lengua, junto con nódulos escamosos secos en la cara y manos,  y artralgias migratorias en las muñecas, dedos, codos y hombros. Debido al empeoramiento de los síntomas, el paciente regresó a su casa en Boston en avión. Cuando aterrizó en Boston, el paciente se sentía demasiado débil para ponerse de pie y se llamó a una ambulancia para transportarlo a este hospital.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió fiebres continuas, fatiga, artralgias y dolor de garganta. Había perdido 4,5 kg durante un período de 1 mes. No tenía enrojecimiento ni dolor en los ojos, úlceras genitales, dificultad para respirar, tos, náuseas, vómitos, diarrea o dolor de cabeza. No había antecedentes médicos notables y el paciente no había estado tomando ningún medicamento de forma regular antes de esta enfermedad. Había completado un ciclo de amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina por vía oral el día antes de la presentación, y había estado tomando acetaminofén durante el último mes. No se conocen alergias a medicamentos.

 

El paciente había nacido en China y había emigrado a los Estados Unidos 20 años antes. Vivía con su esposa en Boston. No había viajado internacionalmente durante más de 10 años. Había trabajado anteriormente en mantenimiento ambiental pero estaba jubilado. No tenía antecedentes de exposición a animales o agua dulce ni contactos conenfermos. No había sido sexualmente activo durante varios años. Era un fumador con una historia de 30 paquetes-año y bebía alcohol socialmente; no usaba  drogas inyectables. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de colon en su padre, cáncer de pulmón en su madre, cáncer de páncreas en su hermana y carcinoma hepatocelular en su hermano.

 

En el examen, la temperatura era de 37,8 ° C, la presión arterial de 118/69 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de 59 kg y el índice de masa corporal  de 19,2. El paciente parecía indispuesto. No había inyección conjuntival. Las membranas mucosas orales estaban secas. Había una úlcera circular poco profunda en la cara lateral de la lengua en el lado izquierdo, así como una placa blanca en la cara dorsal de la lengua. No había adenopatías cervicales, axilares ni inguinales. El abdomen era blando e indoloro, sin hepatoesplenomegalia. La fuerza fue de 4/5 en ambos hombros. El resto del examen neurológico fue normal.Figura 1 ). No hubo lesiones genitales.

 




Figura 1. Fotografías clínicas.

Los paneles A y B muestran varios pequeños nódulos escamosos con un borde de eritema parcheado en los dedos. El panel C muestra áreas de hiperqueratosis en la cara lateral de los dedos. El panel D muestra una erosión con costra serosanguínea en el codo izquierdo. El panel E muestra dos nódulos eritematosos opacos y levemente violáceos en la frente. El panel F muestra una úlcera circular poco profunda en la cara lateral de la lengua en el lado izquierdo, así como placa blanca en la cara dorsal de la lengua.

 

La prueba de una muestra nasofaríngea para ARN del SARS-CoV-2 fue negativa. El nivel de ferritina fue de 3089 μg por litro (rango de referencia, 20 a 300) y el nivel de creatina quinasa 505 U por litro (rango de referencia, 60 a 400). El análisis de orina mostró 2+ cetonas y 1+ proteína. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 .

 



Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La radiografía de tórax realizada en el departamento de emergencias reveló opacidades en parches bibasilares. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló opacidades reticulares dependientes a lo largo de los lóbulos inferiores de los pulmones ( fig. 2 ). La TC de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló un nódulo suprarrenal izquierdo de 1,2 cm de diámetro.

 

 


Figura 2. Estudios de imagen.

Se realizó TC el día 1 de hospitalización. Imagen axial a través de la parte inferior de los pulmones (Panel A) muestra opacidades en vidrio esmerilado  reticulares en zonas declives, dependiente. Una imagen coronal a través de los campos pulmones medios (Panel B) muestra engrosamiento perilobulillar y opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento septal  sin panalización ni fibrosis. Una esonancia magnética se realizó el día 6 de hospitalización. Una imagen oblicua del hombro izquierdo  ponderado en T2 (Panel C) muestra  parches leves de edema intramuscular que es más pronunciado en el trapecio y deltoides. Se repitió la TC en el día 11 de hospital. Una imagen axial a través de los campos pulmonares medios  inferiores (Panel D) muestra opacidades en vidrio esmerilado y consolidativas peribroncovasculares progresivas, un hallazgo compatible con neumonía organizativa, así como pequeños derrames pleurales izquierdos y trazas en el derecho. Imágenes coronales y sagitales (paneles E y F, respectivamente) muestran engrosamiento perilobulillar y septal y consolidación.

 

El paciente fue ingresado en el hospital. Se administraron líquidos intravenosos y fluconazol oral. Se realizaron biopsias de lesiones cutáneas en el codo izquierdo y lado izquierdo de la frente. Durante los siguientes 5 días continuó la fatiga, artralgias, lesiones cutáneas y dolor de boca, registrándose fiebres diarias con temperaturas de hasta 38,8 ° C. La lesión bucal no cedió con el uso de fluconazol, que se estaba administrando para la candidiasis oral presunta, y se suspendió el fármaco.

 

El examen histopatológico de la muestra de biopsia de la lesión de la frente reveló dermatitis de la interfase vacuolar con hiperqueratosis, disqueratosis, incontinencia pigmentaria e inflamación crónica perivascular escasa. Se observaron hallazgos similares en el examen histopatológico de la muestra de biopsia de la lesión del codo.

 

El paciente  desarrolló tos y aumentó el dolor en el hombro izquierdo. En el quinto día de hospitalización, el nivel de creatina quinasa fue de 906 U por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Al día siguiente, se obtuvieron estudios de imagen del hombro izquierdo.

 

La resonancia magnética (RM) del hombro izquierdo, realizada el día 6 de hospitalización, reveló un edema intramuscular leve en parches que era más pronunciado en el trapecio y el deltoides, hallazgo compatible con miositis ( fig. 2 ). No hubo colección de fluidos focalizada u organizada.

 

El día 10 de hospitalización se realizó una biopsia del deltoides izquierdo con el paciente bajo anestesia general. En las 24 horas posteriores a la biopsia muscular, se desarrolló hipoxemia y el paciente recibió 3 litros de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal para mantener una saturación de oxígeno superior al 93%. Al día siguiente, el paciente recibió 8 litros de oxígeno suplementario a través de una cánula nasal. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron estudios de imagen del tórax.

 

Una radiografía de tórax repetida reveló opacidades en parches progresivas en las bases de los pulmones. La repetición de la TC de tórax reveló opacidades en vidrio esmerilado peribroncovasculares y periféricas progresivas y consolidativas que afectaban predominantemente a los lóbulos inferiores, hallazgo compatible con neumonía organizativa ( fig. 2 ). Además, estaban presentes nuevos derrames pleurales pequeños izquierdos y trazas en el lado  derecho.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 60 años previamente sano presentó una enfermedad multisistémica de rápida evolución. Varios aspectos de su presentación, que incluyen fiebre, pérdida de peso, faringitis e inflamación (con una velocidad de sedimentación globular elevada, nivel de proteína C reactiva y nivel de ferritina), son hallazgos comunes de infección, cáncer, enfermedad reumática y otras afecciones. Estos hallazgos son inespecíficos y no ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial. Las artralgias migratorias también son inespecíficas, especialmente en ausencia de dolor a la palpación, inflamación y calor de las articulaciones, características que podrían indicar sinovitis. El título bajo de anticuerpos antinucleares (ANA) en un patrón moteado es un resultado de prueba inespecífico que se puede observar en personas sanas, así como en pacientes con enfermedad reumática, infección, cáncer, así como en enfermedades autoinmunes órgano específicas como la tiroiditis de Hashimoto.

Cuatro  hallazgos  de la presentación de este paciente tienen especificidad para ciertas enfermedades y, por lo tanto, pueden ayudar a estrechar el diagnóstico diferencial. Primero, las pruebas de laboratorio revelaron la presencia de anticuerpos anti-Ro. En segundo lugar, el paciente tenía características de miositis, incluida la incapacidad para ponerse de pie solo, debilidad en el hombro al examinarlo, evidencia de lesión muscular en pruebas de laboratorio ( aspartato aminotransferasa  y niveles de creatina quinasa elevados) y edema muscular en la resonancia magnética. En tercer lugar, tenía varias manifestaciones mucocutáneas de la enfermedad, incluida una úlcera en la lengua, así como ulceraciones y nódulos en la cara y manos. La placa blanca de la lengua puede también será una característica de su enfermedad subyacente. A pesar de que inicialmente se consideró la candidiasis oral, la placa no cedió con la terapia con fluconazol, y esta falta de respuesta sería atípica en un huésped presuntamente inmunocompetente. En cuarto lugar, el paciente tenía una enfermedad pulmonar de rápida evolución caracterizado por hipoxemia progresiva.

Dadas estas cuatro características en particular, consideraría una enfermedad reumática en este paciente. Sin embargo, al evaluar a un paciente por enfermedad reumática, también incluyo infecciones, cáncer y reacciones a medicamentos en mi diagnóstico diferencial inicial. Estas afecciones a menudo imitan una enfermedad reumática, pueden asociarse con el desarrollo de enfermedad reumática (p. Ej., Poliarteritis nodosa asociada al virus de la hepatitis B, dermatomiositis asociada al cáncer y lupus eritematoso inducido por fármacos) y pueden exacerbarse o hacerse más difíciles de diagnosticar después de la administración de glucocorticoides u otros medicamentos inmunosupresores.

 

INFECCIÓN

En este paciente, el inicio rápido de la enfermedad, los antecedentes de viaje al suroeste, la fiebre y los nódulos cutáneos podrían sugerir una infección como la coccidioidomicosis. Sin embargo, una evaluación exhaustiva de enfermedades infecciosas fue negativa.

 

CÁNCER

En este caso, se deben considerar el linfoma, la leucemia, las discrasias de células plasmáticas y los cánceres de órganos sólidos debido a la fiebre, la pérdida de peso, el nivel elevado de fosfatasa alcalina, el nódulo suprarrenal, los antecedentes de tabaquismo y los antecedentes familiares extensos de cáncer. Sin embargo, los recuentos sanguíneos del paciente eran normales, no tenía linfadenopatía y las características clave de su presentación, especialmente la miositis y el patrón de enfermedad pulmonar, no son típicas del cáncer.

 

REACCIONES A MEDICAMENTOS

Aunque el paciente había estado expuesto a varios agentes antimicrobianos, sus lesiones mucocutáneas no son típicas de una reacción farmacológica. Su enfermedad comenzó antes de la exposición a cualquier fármaco, y la enfermedad pulmonar y la miositis no serían características esperadas de una reacción a un fármaco.

 

ENFERMEDADES REUMÁTICAS ASOCIADAS CON ANTICUERPOS ANTI-RO

Debido a que la infección, el cáncer y las reacciones a los medicamentos son diagnósticos poco probables en este caso, a continuación consideraré cómo el desarrollo de anticuerpos anti-Ro, miositis, lesiones mucocutáneas y enfermedad pulmonar rápidamente progresiva pueden encajar mejor con un diagnóstico de enfermedad reumática. Las enfermedades reumáticas más comunes asociadas con los anticuerpos anti-Ro son el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico. Las enfermedades menos comunes asociadas con los anticuerpos anti-Ro son la miositis inflamatoria, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la colangitis biliar primaria.

 

¿Podría el síndrome de Sjögren o el lupus explicar la presentación de este paciente? El síndrome de Sjögren generalmente afecta a mujeres en su sexta década y se caracteriza por un inicio insidioso de síntomas, que incluyen ojos y boca secos. 1 Las características extraglandulares pueden incluir síntomas constitucionales inespecíficos, dolor y neuropatía. La miositis, la enfermedad pulmonar rápidamente progresiva y las lesiones mucocutáneas observadas en este paciente serían atípicas del síndrome de Sjögren, especialmente en ausencia de ojos y boca secos.

 

Al igual que el síndrome de Sjögren, el lupus a menudo tiene una aparición insidiosa de síntomas y es más común en mujeres que en hombres, aunque la enfermedad generalmente se desarrolla durante la edad fértil. 2Las manifestaciones mucocutáneas son frecuentes, pero las lesiones típicas observadas en pacientes con lupus (p. Ej., Lupus cutáneo agudo o subagudo o lupus discoide) son distintas, en términos de distribución y características, de los nódulos y ulceraciones descritos en este paciente; tenía una úlcera en la lengua, a diferencia de las úlceras de la mucosa oral que se ven a menudo en pacientes con lupus. Además, otras características comunes del lupus, incluidas las citopenias, la presencia de autoanticuerpos (p. Ej., Anticuerpos dirigidos contra el antígeno de Smith y el ADN bicatenario) y la hipocomplementemia, estuvieron ausentes en este caso. Por lo tanto, aunque el lupus y el síndrome de Sjögren se asocian comúnmente con anticuerpos anti-Ro, ninguna de las dos enfermedades se adapta bien a la presentación de este paciente.

 

ENFERMEDADES REUMÁTICAS ASOCIADAS CON MIOSITIS

En un enfoque para la evaluación de un paciente con miositis, el primer paso es caracterizar la distribución de la afectación muscular como simétrica o asimétrica. La piomiositis y el infarto muscular diabético tienden a tener una distribución asimétrica, mientras que las enfermedades reumáticas tienden a asociarse con miositis simétrica. La excepción es la miositis por cuerpos de inclusión, que tiende a ser asimétrica.

 

En pacientes con miositis simétrica, como este paciente, el siguiente paso en la evaluación es caracterizar la distribución como principalmente proximal o distal. En las enfermedades reumáticas, a excepción de la miositis por cuerpos de inclusión, tienden a estar afectados los músculos proximales más que los distales. Las endocrinopatías, como el hipotiroidismo, también pueden causar miopatía proximal simétrica, pero este paciente tenía un nivel normal de tirotropina .

 

En general, la miositis proximal simétrica en este paciente es compatible con miopatía inflamatoria idiopática, que se ha asociado con anticuerpos anti-Ro. 3 Las categorías clásicas de miopatía inflamatoria idiopática son miositis por cuerpos de inclusión, polimiositis, síndromes de superposición (p. Ej., Síndrome de Sjögren y lupus), miositis necrotizante (p. Ej., Miositis inducida por estatinas), síndrome antisintetasa y dermatomiositis.

 

La miositis por cuerpos de inclusión es un diagnóstico poco probable en este caso debido a la distribución de la afectación muscular. La polimiositis es poco probable debido a las manifestaciones mucocutáneas. Los síndromes de superposición son poco probables debido a la ausencia de rasgos característicos de afecciones como el síndrome de Sjögren, el lupus, la esclerosis sistémica y otras. El paciente no había sido tratado con estatinas y no presentaba características de miositis necrotizante en la resonancia magnética. Los pacientes con síndrome antisintetasa suelen tener miositis junto con otras características clásicas, como el fenómeno de Raynaud, manos de mecánico (hiperqueratosis en los lados de los dedos), 4 enfermedad pulmonar intersticial, artritis y fiebre. 5Este paciente no tenía fenómeno de Raynaud ni artritis inflamatoria, y sus lesiones cutáneas ulcerativas y nodulares no serían características esperadas del síndrome antisintetasa; la rápida progresión de su enfermedad pulmonar también sería atípica.

 

DERMATOMIOSITIS

¿Podría este paciente tener dermatomiositis? Las manifestaciones cutáneas típicas de esta enfermedad incluyen pápulas de Gottron (pápulas eritematosas en las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y otras superficies extensoras), erupción heliotropo (una erupción eritematosa a violácea que a menudo involucra los párpados y el área circundante), signo de la V (también conocido como signo del chal, una erupción eritematosa en la parte anterior y posterior del torso) y el signo de la cartuchera (una erupción eritematosa que afecta la zona lateral de la cadera). Este paciente no tenía estas manifestaciones cutáneas típicas de la dermatomiositis. Sin embargo, la dermatomiositis puede asociarse con enfermedad pulmonar intersticial, que estaba presente en este paciente. Aunque la dermatomiositis sigue siendo un posible diagnóstico en este caso, consideraré otras enfermedades reumáticas que podrían explicar su presentación.

 

OTRAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS ASOCIADAS CON MIOSITIS

La enfermedad de Still del adulto, la sarcoidosis y la vasculitis pueden asociarse con miositis. Sin embargo, la miositis, la enfermedad pulmonar y la presencia de anticuerpos anti-Ro no son manifestaciones típicas de la enfermedad de Still del adulto, y en este paciente no se presentó el exantema evanescente característico. 6 La sarcoidosis afecta típicamente a pacientes más jóvenes y clásicamente causa linfadenopatía hiliar, que estaba ausente en este paciente. 7 Además, lesiones de la piel de este paciente y la presencia de anticuerpos anti-Ro no son típicos de sarcoidosis.

 

La vasculitis es una categoría amplia de enfermedades asociadas con la inflamación de las paredes de vasos pequeños, medianos y grandes. 8 La poliarteritis nudosa es una consideración en este paciente porque tenía antecedentes de hepatitis B, sobre la base de la prueba positiva para anticuerpos del núcleo del virus de la hepatitis B. Los pacientes con poliarteritis nudosa a menudo tienen mialgias, pero la miositis es menos común y la enfermedad pulmonar observada en este paciente sería una característica inusual de la poliarteritis nudosa.

 

La vasculitis por complejos inmunes, como IgA o vasculitis crioglobulinémica, es un diagnóstico poco probable en este caso, dados los niveles normales de C3 y C4. La vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) también es poco probable, dado que una prueba de ANCA fue negativa. Algunos pacientes con formas limitadas de vasculitis asociada a ANCA (p. Ej., Enfermedad limitada a la cabeza y el cuello) pueden tener una prueba de ANCA negativa, pero este paciente no tenía otras características más típicas de la enfermedad. 9 Por último, la enfermedad de Behçet puede asociarse a úlceras orales, pero la enfermedad pulmonar y la presencia de anticuerpos anti-Ro no concuerdan con este diagnóstico.

 

¿Pueden los resultados de las biopsias de piel ayudarnos a orientarnos hacia el diagnóstico más probable? Las muestras de biopsia no mostraron características sugestivas de vasculitis de vasos pequeños o medianos. No había granulomas, lo que sugeriría sarcoidosis. Había evidencia de dermatitis de interfase, que típicamente se asocia con lupus o dermatomiositis. Debido a que es poco probable que el lupus explique la presentación de este paciente, revisaré la dermatomiositis como un posible diagnóstico.

 

RECONSIDERANDO LA DERMATOMIOSITIS

Otro enfoque para la evaluación de este paciente con miopatía inflamatoria idiopática es considerar los fenotipos de miositis asociados con varios anticuerpos específicos de miositis. 10Algunos anticuerpos específicos de miositis (anticuerpos anti-factor intermediario transcripcional 1γ [anti-TIF-1γ], anticuerpos anti-Mi-2, anticuerpos anti-enzima activadora del modificador de tipo ubiquitina pequeña [anti-SAE] y matriz antinuclear proteína 2 [anticuerpos anti-NXP-2]) se asocian con dermatomiositis con manifestaciones cutáneas típicas, pero estas manifestaciones no estaban presentes en este paciente. Otro tipo (anticuerpos anti-histidil-transferencia de ARN sintetasa [anti-Jo-1]) se asocia con el síndrome antisintetasa, pero el paciente no presentaba las características típicas de esta afección, como artritis inflamatoria o fenómeno de Raynaud.

 

Los anticuerpos anti-proteína 5 asociada a la diferenciación del melanoma (anti-MDA-5) se asocian con dermatomiositis con características cutáneas únicas, especialmente ulceraciones cutáneas y lesiones nodulares, junto con enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva y miopatía sutil; de hecho, muchos casos de dermatomiositis anti-MDA-5 son amiopáticos. Las ulceraciones cutáneas que cubren las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, los codos y los pliegues ungueales se observan en hasta el 85% de los pacientes con dermatomiositis anti-MDA-5, a menudo con hiperqueratosis digital lateral, que se observó en este paciente. 11,12Aproximadamente el 50% de los casos están asociados con úlceras orales, a menudo en la lengua. Las artralgias, fiebre, presencia de anticuerpos anti-Ro, resultados anormales en las pruebas de función hepática y niveles elevados de ferritina observados en este paciente son comunes en pacientes con dermatomiositis anti-MDA-5.

 

Sospecho que el diagnóstico más probable en este paciente es dermatomiositis anti-MDA-5. Para establecer este diagnóstico, revisaría los resultados de la biopsia muscular y la prueba de anticuerpos dirigidos contra autoantígenos asociados a miositis, incluido MDA-5.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

DERMATOMIOSITIS POR PROTEÍNA 5 ASOCIADA A DIFERENCIACIÓN ANTI-MELANOMA (ANTI-MDA-5).

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La muestra de biopsia del deltoides izquierdo mostró variación en el tamaño y la forma de las fibras musculares, con fibras atróficas y anguladas dispersas. Las fibras atróficas tenían una distribución preferencial en las zonas perifasciculares ( fig. 3 ). No había evidencia de inflamación, vasculitis o fibras necróticas o en regeneración. La tinción inmunohistoquímica de la muestra de biopsia en busca de marcadores inflamatorios mostró solo células T positivas para CD3 escasas y macrófagos perivasculares positivos para CD68 dispersos. La tinción inmunohistoquímica para el complemento (C5b-9) fue negativa para los depósitos en las paredes capilares. El examen microscópico electrónico reveló múltiples células endoteliales que contenían inclusiones tubulorreticulares.

 


Figura 3. Muestra de biopsia del deltoides izquierdo.

Las tinciones con hematoxilina y eosina de cortes de tejido congelado muestran músculo esquelético con atrofia perifascicular (Panel A, flechas) y variación en el tamaño y la forma de las fibras musculares, con fibras anguladas y atróficas dispersas (Panel B, asteriscos). Tinciones inmunohistoquímicas de los cortes de tejido fijado con formalina muestran muy pocos signos de inflamación crónica, incluidas escasas células T CD3 positivas (Panel C) y macrófagos perivasculares positivos para CD68 dispersos (Panel D). Las imágenes microscópicas electrónicas muestran células endoteliales con inclusiones tubulorreticulares (Paneles E y F, asteriscos).

 

A pesar de la ausencia de inflamación y lesión activa de los miocitos, la presencia de atrofia perifascicular e inclusiones endoteliales en el músculo, en combinación con los hallazgos dermatopatológicos, es consistente con el diagnóstico de dermatomiositis. 13 La ausencia de enfermedad activa podría deberse al muestreo porque la inflamación puede ser irregular o la enfermedad puede estar en una fase inactiva.

 

Se utilizó un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para detectar autoanticuerpos asociados a miositis. El suero del paciente contenía anticuerpos dirigidos contra MDA-5 y Ro-52 ( Fig. 4 ). Ambas proteínas tienen funciones importantes en la inmunidad celular innata. MDA-5 es una proteína citoplasmática que es capaz de detectar el ARN viral de doble hebra y posteriormente contribuye a la inmunidad antiviral regulando positivamente los genes estimulados por interferón. 14 Ro-52 es una ubiquitina ligasa E3 que se une a virus que han sido recubiertos con anticuerpos y causa la degradación de las proteínas de la cápside. La pérdida de las proteínas de la cápside viral conduce a la liberación prematura de ácidos nucleicos virales, que luego pueden ser detectados por proteínas como MDA-5. 15 Se desconocen las funciones potenciales de MDA-5 y Ro-52 en la patogenia de la dermatomiositis.

 


Figura 4. Resultados de la prueba de autoanticuerpos asociados a miositis.

El panel A muestra los resultados de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas utilizado para detectar autoanticuerpos asociados a miositis. El ensayo consiste de una tira de prueba con 16 autoantígenos purificados dispuestos en bandas paralelas. La banda 17 es un control positivo (inmunoglobulina humana) para la reacción colorimétrica. Después de la incubación con suero de paciente diluido, se detectaron anticuerpos que se adhirieron a la tira reactiva con el uso de anticuerpos IgG antihumanos marcados con enzimas. El suero de control positivo contenía anticuerpos dirigidos contra NXP-2. El suero del paciente contenía anticuerpos que reaccionaban con una banda ligeramente más alta que la banda NXP-2, que correspondía a la ubicación de MDA-5. El suero del paciente también contenía anticuerpos que reaccionaban con Ro-52. Los paneles B a G muestran los resultados de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta utilizado para confirmar la presencia de anticuerpos anti – MDA-5 y anti– Ro-52 en el suero del paciente. Para aumentar los niveles de estos autoantígenos en el sustrato de células HEp-2, las células HEp-2 fueron transitoriamente transfectados por plásmidos que codifican la proteína verde fluorescente (GFP) fusionados con MDA-5 (Paneles B, C y D) o Ro-52 (Paneles E, F y G). Se utilizó anticuerpo monoclonal anti-GFP para identificar las células transfectadas con éxito (paneles B y E, en verde). Los anticuerpos en el suero del paciente tiñeron solo el citoplasma de las células que expresaban las proteínas GFP-MDA-5 o GFP-Ro-52 (paneles C y F, en rojo), un hallazgo que confirmó la presencia de autoanticuerpos. El suero del paciente no contenía anticuerpos dirigidos contra GFP solo (no se muestra). Tinción con 4 ′, se utilizó diclorhidrato de 6-diamidina-2-fenilindol (DAPI) para mostrar la ubicación de los núcleos (paneles D y G, en azul) en todas las células, incluidos los que no expresaban las proteínas GFP-MDA-5 o GFP-Ro-52. Las flechas indican células que expresaron proteínas de fusión GFP.

 

Un estudio reciente mostró la prevalencia de resultados falsos positivos asociados con algunos ensayos disponibles comercialmente que se utilizan para detectar autoanticuerpos asociados a miositis. Por tanto, se utilizaron inmunofluorescencia indirecta y sustrato de células HEp-2 para confirmar la presencia de autoanticuerpos contra MDA-5 y Ro-52 en el suero del paciente. Las células HEp-2 no expresan MDA-5 y expresan niveles muy bajos de Ro-52, lo que explica el bajo título de ANA en este paciente. Para aumentar los niveles de estos autoantígenos en el sustrato de la célula HEp-2, las células HEp-2 fueron transfectadas transitoriamente por plásmidos que codifican la proteína verde fluorescente (GFP) fusionada con MDA-5 o Ro-52. Posteriormente, las células se fijaron, se permeabilizaron y se tiñeron con el suero del paciente. Los anticuerpos en el suero del paciente tiñeron solo las células que expresaban GFP-MDA-5 o GFP-Ro-52 ( Fig. 4). En conjunto, los resultados del ELISA y el ensayo de inmunofluorescencia indirecta confirmaron la presencia de anticuerpos anti-MDA-5 y anti-Ro-52 en este paciente.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

DERMATOMIOSITIS POR PROTEÍNA 5 ASOCIADA A DIFERENCIACIÓN ANTI-MELANOMA (ANTI-MDA-5).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Consideramos muchas opciones de tratamiento para este paciente, incluida la terapia con glucocorticoides en dosis altas, ciclofosfamida, rituximab, inhibidores de calcineurina, inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis y tofacitinib. Algunos pacientes con dermatomiositis anti-MDA-5 tienen enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva y este paciente tenía varios factores de riesgo de progresión rápida, incluido el nivel alto de ferritina, la presencia de anticuerpos anti-Ro-52 y el origen étnico asiático. 17,18 Hemos tenido en cuenta estos factores al sopesar el riesgo de muerte por enfermedad pulmonar intersticial rápidamente progresiva frente al riesgo potencial de infecciones oportunistas asociadas con la inmunosupresión.

 

Los datos limitados de los análisis de casos y controles históricos mostraron que la terapia de combinación con dosis altas de glucocorticoides, tacrolimus y ciclofosfamida intravenosa se asoció con una tasa de supervivencia a los 6 meses del 89% en el grupo de tratamiento, en comparación con una tasa del 33% en el historial. controles que recibieron estas terapias en una adición secuencial. 19 Sobre la base de estos datos, iniciamos estos tres fármacos inmunosupresores, además de la inmunoglobulina intravenosa, el día 14 de hospitalización.

 

A pesar de este tratamiento, el estado del paciente continuó empeorando y requirió oxigenoterapia a través de una cánula nasal de alto flujo. El día 28 de hospitalización, el paciente comenzó a recibir ventilación mecánica. El tratamiento con tofacitinib, un inhibidor oral de las cinasas Janus 1 y 3, se inició como terapia de rescate el día 34 de hospitalización. 20 Sin embargo, al día siguiente se produjo una insuficiencia renal. Se consideró la hemodiálisis con oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa como puente al trasplante de pulmón. Sin embargo, debido a su historial de tabaquismo, el paciente no fue considerado candidato a trasplante de pulmón. El día 37 de hospitalización, después de discusiones adicionales con la familia del paciente sobre su mal pronóstico, los objetivos de la atención se trasladaron a medidas de comodidad únicamente, y el paciente falleció el mismo día.

 

DIAGNOSTICO FINAL

DERMATOMIOSITIS POR PROTEÍNA 5 ASOCIADA A DIFERENCIACIÓN ANTI-MELANOMA (ANTI-MDA-5).

 

Traducción de:

 "A 60-Year-Old Man with Fevers, Fatigue, Arthralgias, a Mouth Ulcer, and a Rash"

Zachary S. Wallace, M.D., Karen Rodriguez, M.D., Jonathan Dau, M.D., Donald B. Bloch, M.D., and Samantha N. Champion, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107353?query=featured_home

 

 

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