domingo, 2 de enero de 2022

Queratoacantoma solitario. A propósito de un caso.

 



Imagen típica de  un queratoacantoma en el dorso de la mano de un paciente añoso.

Presentó                                                                       

 

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.


 




QUERATOACANTOMA

El queratoacantoma (KA) es un tumor cutáneo que se presenta más comúnmente como un nódulo en forma de cúpula con un cráter central lleno de queratina  [ 1 ]. El KA se desarrolla con mayor frecuencia en pieles expuestas al sol y con pelo. Los adultos de mediana edad y ancianos con tez clara son los más afectados [ 2 ].

Una característica distintiva de KA es un curso clínico caracterizado por un rápido crecimiento inicial seguido de un período variable de estabilidad de la lesión y posterior resolución espontánea [ 2 ]. El reconocimiento de esta característica única en un tumor con características clínicas e histopatológicas que se asemejan mucho al carcinoma cutáneo de células escamosas ha llevado a un debate importante sobre la clasificación de esta lesión.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque el KA es un tumor común, el potencial de resolución espontánea, la variabilidad en la documentación de lesiones como KA o carcinoma de células escamosas y la relativa escasez de estudios epidemiológicos realizados sobre esta enfermedad dificultan las conclusiones definitivas sobre la incidencia del tumor. La gran mayoría de los casos notificados de KA se han producido en personas de piel clara [ 3 ].

El KA puede ocurrir a cualquier edad y puede presentarse como una lesión solitaria (la presentación más común) o con poca frecuencia en el contexto de trastornos específicos asociados con queratoacantomas múltiples [ 4-7 ]. El KA solitario tiene una incidencia máxima entre los 50 y los 69 años [ 2 ]; raramente, las lesiones se desarrollan en individuos menores de 20 años [ 4 ]. Los datos sobre la distribución de KA entre los sexos varían. Las estimaciones de la proporción de sexos oscilan entre una incidencia similar en ambos sexos y un riesgo tres veces mayor de KA entre los hombres [ 3,8,9 ]

No está claro si la incidencia de KA está sujeta a variaciones estacionales en climas templados. Un estudio retrospectivo en un centro médico de Rhode Island que analizó datos de pacientes obtenidos entre 1990 y 1992 encontró que se diagnosticaron más lesiones en los meses de verano que en el invierno (razón de incidencia 1,38: 1) [ 10 ]. Sin embargo, los estudios retrospectivos en Minnesota y Texas no han podido confirmar estos hallazgos [ 3 ].

 

PATOGÉNESIS

La patogenia de KA es poco conocida. En general, se acepta que lo más probable es que el KA se derive del infundíbulo folicular [ 11 ]. Sin embargo, los mecanismos detrás del fenómeno característico de crecimiento rápido de la lesión seguido de resolución espontánea no están bien definidos. Según los datos disponibles, los cambios en la expresión de genes y proteínas implicados en la proliferación de células epidérmicas, la adhesión celular y la supervivencia celular pueden desempeñar funciones importantes en el desarrollo de lesiones. Los contribuyentes propuestos a la regresión de la lesión incluyen la regulación al alza de factores que promueven la apoptosis, eventos relacionados con el ciclo normal del folículo piloso y activación de una respuesta inmunológica contra el tumor [ 12 ].

Ejemplos de factores específicos identificados como potencialmente relevantes en el ciclo de vida de KA incluyen el gen de la proteína quinasa 2 que interactúa con el homeodominio (HIPK2) (un regulador del ciclo celular y la apoptosis) [ 13 ], la proteína supresora de tumores p53 [ 14 ], la proteína H- ras proto-oncogén [ 15 , 16 ], las moléculas de adhesión beta-catenina y CD44 [ 17 ], y los niveles de la proteína reguladora de la apoptosis bcl-2 y la proteína proapoptótica de Bak [ 14 , 18-20 ]. Otros contribuyentes potenciales incluyen granzima B, una serina proteasa expresada por células T citotóxicas y células asesinas naturales que promueve la apoptosis [ 21 ], y p27 (kip), un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclina que puede promover la regresión de la lesión [ 22]. Es necesario realizar más estudios para aclarar los mecanismos implicados en el desarrollo y la involución de KA.

 

RELACIÓN CON EL CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

La relación entre el KA y el carcinoma de células escamosas es controvertida [ 2,23 ]. Mientras que algunos autores perciben el KA como una proliferación escamosa de base folicular distinta que generalmente sigue un curso clínico benigno [ 24-28 ], otros contrarrestan que el KA es en realidad una variante clínica del carcinoma cutáneo de células escamosas con tendencia a la regresión espontánea y comportamiento agresivo ocasional y metástasis [ 5,29-31 ]. La disolución de esta controversia se ve obstaculizada por la falta de criterios histopatológicos que distingan definitivamente el KA y el carcinoma de células escamosas [ 32]. Los informes que documentan la transformación de KA en carcinoma de células escamosas también plantean preguntas sobre si estas lesiones representan un continuo de una sola enfermedad en lugar de entidades distintas [ 27,33,34 ].

 

FACTORES DE RIESGO

Una variedad de factores pueden influir en la probabilidad de que un individuo desarrolle KA [ 1 ]. Los ejemplos incluyen pigmentación de la piel; exposición a traumatismos por radiación ultravioleta, carcinógenos químicos o ciertos medicamentos; y anomalías genéticas.

 

Color de la piel: el riesgo de KA disminuye con el aumento de la pigmentación de la piel [ 2,9,35 ]. Entre los 22,000 pacientes atendidos en una práctica quirúrgica especializada en cáncer de piel en Houston, Texas, entre 1998 y 2006, los 234 pacientes con KA eran caucásicos con fototipos de piel de Fitzpatrick I, II o III  [ 3 ]. Además, las diferencias en la incidencia de la enfermedad reportados a finales del 20 º siglo en la población predominantemente de piel clara de Australia (150 por cada 100.000 personas), los japoneses-hawaianos (22 por cada 100.000 personas), y los filipinos en Hawai (7 por cada 100.000 individuos ) también prestan apoyo a un papel importante para el tipo de piel [ 36-38 ]. El KA es raro entre personas con piel profundamente pigmentada [ 35 ].

Radiación ultravioleta: aunque faltan estudios en humanos que relacionen definitivamente la exposición a la radiación ultravioleta con el desarrollo de KA, la observación de que KA ocurre con mayor frecuencia en la piel expuesta al sol y en personas de piel clara apoya el papel de la radiación ultravioleta como factor contribuyente [ 9 ]. Además, un gran número de tratamientos con psoraleno más fototerapia ultravioleta A (PUVA) se ha relacionado con un mayor riesgo de KA. En un estudio retrospectivo de aproximadamente 500 pacientes con psoriasis que fueron tratados con PUVA, los pacientes que recibieron altas dosis acumulativas de PUVA tuvieron una probabilidad significativamente mayor de desarrollar KA que aquellos que recibieron cantidades menores de PUVA [ 39 ].

Trauma: con poca frecuencia, el KA se desarrolla en sitios de traumatismos iatrogénicos (p. Ej., Cirugía, terapia con láser, crioterapia) o traumatismos accidentales [ 40-48 ]. Aunque la mayoría de los casos notificados de KA inducida por traumatismo se han producido en adultos, este fenómeno también se ha documentado en un adolescente [ 41 ]. El KA posquirúrgico suele aparecer de uno a tres meses después de la cirugía [ 42-44 ]. El tratamiento con radiación ionizante también se ha relacionado con el desarrollo de  múltiples KA en un paciente con epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE, también conocida como enfermedad de Ferguson-Smith) [ 49 ].

Se desconoce la explicación del desarrollo de KA en sitios de trauma. Algunos autores han especulado que en la piel previamente expuesta a carcinógenos como la radiación ultravioleta, los factores asociados con la respuesta de cicatrización de heridas pueden promover el desarrollo de estos tumores [ 23 ].

Genética: varios síndromes genéticos están asociados con KA, incluida la variante del síndrome de Lynch conocida como síndrome de Muir-Torre, xeroderma pigmentosum y MSSE. El síndrome de Muir-Torre puede presentarse con KA, tumores sebáceos y malignidad visceral. En este síndrome, la formación de tumores se produce como resultado de mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de errores de apareamiento del ADN.

Los KA pueden desarrollarse temprano en la vida tanto en xeroderma pigmentosum como en MSSE. Xeroderma pigmentosum es un síndrome autosómico recesivo asociado con defectos en la reparación del ADN [ 50-52 ]. Por el contrario, la MSSE es un trastorno autosómico dominante asociado con mutaciones de pérdida de función en el gen del receptor 1 del factor de crecimiento transformante beta (TGFBR1 o ALK5) [ 53 ].

Exposición a fármacos: los inhibidores de BRAF (p. Ej., Vemurafenib , dabrafenib ) son agentes dirigidos molecularmente que se utilizan en el tratamiento de múltiples neoplasias malignas. El desarrollo de KA o carcinoma cutáneo de células escamosas es un efecto adverso potencial de estas terapias [ 54,55 ]. Una activación paradójica de la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) que da como resultado la proliferación y supervivencia de células anormales puede contribuir a la aparición de estas lesiones [ 56 ]. Los agentes adicionales que se han asociado con el desarrollo de KA incluyen sorafenib , un inhibidor de la tirosina quinasa utilizado en el tratamiento del cáncer [ 57,58 ], y la terapia inmunosupresora [ 59-64].

Carcinógenos químicos: la exposición a carcinógenos químicos, como alquitrán, brea, hidrocarburos poliaromáticos en aceites minerales y fumar cigarrillos, puede aumentar el riesgo de KA [ 8,23,65 ]. El tabaquismo se asoció con un mayor riesgo de KA solitario en un estudio de casos y controles de 78 pacientes con KA y 199 controles; El 69 frente al 22 por ciento de los sujetos eran fumadores [ 8 ]. Un estudio sueco respalda un efecto contribuyente de los aceites minerales refinados con ácido que encontró tasas de KA más altas de lo esperado en las manos o antebrazos de los trabajadores expuestos a estas sustancias [ 65]. En concordancia con el efecto incitador de estos aceites particulares, los KA ya no se detectaron después de un cambio a aceites minerales refinados con solvente, que contienen concentraciones mucho más bajas de hidrocarburos poliaromáticos.

Infección por virus del papiloma humano: similar al carcinoma cutáneo de células escamosas, el papel del virus del papiloma humano (VPH) en el KA es incierto. Aunque se han detectado múltiples serotipos de VPH en lesiones de pacientes inmunocompetentes e inmunodeprimidos con KA, los datos son insuficientes para confirmar una asociación causal entre KA y este virus ubicuo [ 23,66-68 ].

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En la literatura se describen múltiples presentaciones clínicas de KA que incluyen KA solitario (la manifestación más común) y varias variantes menos comunes caracterizadas por lesiones aisladas o múltiples (Tabla 1).




Queratoacantoma solitario  -  el KA solitario KA por lo general, pero no siempre, se desarrolla en las zonas expuestas al sol de la piel [ 34 ]. La cara (especialmente los párpados, la nariz, las mejillas y el labio inferior), el cuello, las manos y los brazos son lugares comunes de afectación [ 12 ]. Los signos de daño solar constante (p. Ej., Despigmentación, telangiectasias y atrofia) suelen estar presentes en la piel circundante.

Aunque el KA solitario se describe clásicamente como una pápula de 1 a 2 cm con forma de cúpula, de yema o de baya con un tapón queratinoso central, la apariencia de las lesiones varía con la etapa de desarrollo de la lesión (imágenes 3,4,5,6,7) [ 9 ]. Tres fases caracterizan la evolución de KA: proliferación, maduración e involución.

 


Imagen 3. Queratoacantoma

Nódulo crateriforme con hiperqueratosis central.

 

 


Imagen 4. Queratoacantoma

Un nódulo crateriforme con hiperqueratosis central en el hélix.

 


Imagen 5. Queratoacantoma

Un queratoacantoma con una característica acumulación central de queratina en la cara dorsal de la mano.

 

 


Imagen 6. Queratoacantoma

Un nódulo en forma de cúpula con un núcleo queratósico en la piel.

 


Imagen 7. Queratoacantoma

Un nódulo con hiperqueratosis central en el párpado inferior.

 

 

Proliferación: la proliferación, la primera etapa del desarrollo de KA, se define por un crecimiento rápido que puede persistir hasta seis a ocho semanas. La lesión inicial suele ser una pequeña mácula rosada que posteriormente adquiere una calidad papular y finalmente forma un nódulo circunscrito. La periferia del nódulo tiende a ser del color de la piel o levemente eritematosa y puede tener telangiectasias acompañantes [ 9 ]. El centro del nódulo muestra típicamente un núcleo queratinoso prominente. La eliminación de este núcleo da como resultado una apariencia crateriforme.

El KA solitario suele crecer hasta un diámetro de 1 a 2 cm [ 29,69 ]. Las lesiones que superan los 2 cm de tamaño se clasifican como KA gigantes (imagen 2) [ 12 ].

Maduración: en la fase de maduración, cesa el crecimiento. El KA mantiene la apariencia nodular o crateriforme, pero puede comenzar a mostrar signos de fragmentación [ 9,34,70 ]. Esta fase suele durar de varias semanas a varios meses.

Involución: la etapa de involución se caracteriza por una regresión espontánea de la lesión. Este proceso suele tardar de cuatro a seis semanas, pero puede tardar más. Durante la involución, se expulsa el tapón de queratina central restante. El tumor finalmente se resuelve completamente dejando una cicatriz atrófica, a menudo hipopigmentada [ 71,72 ].

El tiempo que transcurre para que las lesiones pasen por las tres fases suele ser de cuatro a nueve meses [ 2,9,73 ]. Sin embargo, algunos KA persisten durante más de un año, lo que complica la distinción clínica de estas lesiones del carcinoma cutáneo de células escamosas.

 

Variantes clínicas: las  principales variantes clínicas del KA solitario incluyen KA gigante, KA subungueal, KA mucoso y queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM).

KA gigante - KA puede convertirse en grandes lesiones, con diámetros que van desde más de 2 cm hasta 15 cm (imagen 8) [ 74-79 ]. Estas lesiones se conocen como KA gigantes. Giant KA tiene predilección por la nariz y los párpados [ 78 ]. Aunque la resolución espontánea suele producirse con el tiempo, estas lesiones pueden causar una desfiguración estética considerable a través de la destrucción de las estructuras subyacentes [ 76,80 ].

 


Imagen 8. Queratoacantoma gigante

Hay un gran nódulo crateriforme en la nariz.

 

KA Subungueal. El queratoacantoma  subungueal  se desarrolla en los lechos ungueales y puede presentarse con dolor, la hinchazón y la inflamación [ 81,82 ]. Al igual que con el KA clásico, las lesiones se desarrollan rápidamente. Los dedos pulgar, índice y medio son los dedos afectados con mayor frecuencia [ 12 ]. Además, la erosión del hueso subyacente suele ser evidente en el examen radiológico. En comparación con los KA clásicos, es menos probable que se produzca una resolución espontánea en esta variante [ 82 ].

KA mucoso: en raras ocasiones, los KA se desarrollan en las superficies mucosas. La mucosa oral, la conjuntiva, los genitales o la mucosa nasal pueden verse afectadas [ 7,9,83,84 ]. También se pueden observar lesiones de las mucosas en pacientes con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski.

 

Queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM): KCM se distingue del KA gigante por su patrón de crecimiento horizontal prominente. La lesión presenta un crecimiento periférico progresivo acompañado de una involución central. Las lesiones de KCM pueden alcanzar diámetros de 20 o más centímetros y pueden ocurrir en la cara, el tronco o las extremidades (imagen 9) [ 9 ]. La resolución espontánea es poco probable [ 85 ].

 


Imagen 9. Queratoacantoma centrifugum marginatum

En la extremidad hay una gran placa con hiperqueratosis periférica y atrofia central.

 

Además de estos cuatro subtipos principales de KA solitario, se han descrito otras presentaciones poco frecuentes, incluido KA vulvar en mujeres [ 86-90 ] y KA dentro del nevo sebáceo, una presentación informada principalmente en niños y adultos jóvenes [ 91,92 ].

 

Queratoacantomas múltiples:varios trastornos con nombre pueden presentarse con múltiples KA (imagen 4 y Tabla ). Los principales trastornos caracterizados por esta presentación son el epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE), los queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski y la atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo):

 

Epitelioma escamoso autocurativo múltiple: el epitelioma escamoso autocurativo múltiple (MSSE, enfermedad de Ferguson-Smith, OMIM # 132800) es un trastorno autosómico dominante atribuido a mutaciones de pérdida de función en el receptor 1 del factor de crecimiento transformante beta ( TGFBR1 o ALK5). ) gen [ 53 ]. Las mutaciones de TGFBR1 pueden conducir a defectos en la función de TGF-beta que dan como resultado la desregulación de la proliferación y migración celular. La mayoría de las familias afectadas son de origen escocés.

 

Las características de MSSE aparecen con mayor frecuencia durante la adolescencia o la edad adulta temprana, pero también pueden aparecer antes o después en la vida [ 9,93 ]. Los pacientes afectados desarrollan varios KA a cientos de KA que se resuelven espontáneamente, a menudo dejando cicatrices profundas y destructivas [ 23 ]. Las áreas expuestas al sol son las más afectadas, pero es posible que no sean los únicos sitios afectados. Se ha informado de una exacerbación de este trastorno después de la radioterapia [ 49,94 ].

 

Queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski: los queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski son un trastorno esporádico raro que se caracteriza por la aparición abrupta de numerosos KA [ 9,95,96 ]. El trastorno suele aparecer entre la quinta y la séptima décadas de la vida [ 97 ].

 

Los pacientes con queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski desarrollan repentinamente cientos o miles de pápulas foliculares de 1 a 5 mm con núcleos queratósicos centrales en el tronco y las extremidades [ 12 ]. También puede haber afectación de la palma, la planta del pie, los genitales y las mucosas [ 9 ]. Los individuos afectados pueden experimentar prurito, ectropión debido a la afectación del párpado y cambios esclerodermoides de la cara debido a la afectación extensa en esta área [ 2,9,23,98 ].

 

Atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo): la atipia escamosa eruptiva (queratoacantoma eruptivo) es una proliferación idiopática de carcinoma de células escamosas bien diferenciado con atipia. Este proceso a veces es propenso a la koebnerización y, por lo tanto, la escisión quirúrgica puede resultar en un mayor desarrollo de atipia escamosa eruptiva en los sitios de la cirugía [ 99]. Algunas de estas lesiones pueden no cumplir los criterios histológicos de queratoacantomas y pueden representar otras entidades, como hiperplasia pseudoepiteliomatosa o hiperplasia infundibulocística. El uso de 5-fluourouracilo intralesional se ha descrito como un tratamiento exitoso de la atipia escamosa eruptiva con una tasa de resolución del 67% y el 90% de los pacientes que necesitan menos cirugía / menos escisiones quirúrgicas 12 meses después del inicio del 5-fluourouracilo intralesional [ 99 ] .

Se ha informado de una presentación rara de múltiples KA caracterizada por características tanto de MSSE como de queratoacantomas eruptivos generalizados de Grzybowski, y se conoce como queratoacantoma familiar múltiple de Witten y Zak [ 95,100 ].

Los pacientes con la variante del síndrome de Lynch conocida como síndrome de Muir-Torre, una condición genética autosómica dominante caracterizada por KA, tumores sebáceos y neoplasias viscerales, también pueden presentar varios KA [ 98,101-106 ].

Además, en varios pacientes se ha descrito una presentación clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y múltiples KA en piel pruriginosa y actínicamente dañada [ 107 ].

 

DIAGNÓSTICO

Aunque algunos médicos han utilizado la observación de lesiones con características clínicas compatibles con KA desde la fase proliferativa hasta la resolución espontánea para diagnosticar y tratar KA [ 72 ], este proceso suele tardar al menos varios meses, y el diagnóstico permanece en duda hasta la regresión de la lesión. Una de las principales preocupaciones relacionadas con este enfoque es el diagnóstico erróneo de carcinoma cutáneo de células escamosas, una lesión con un riesgo relativamente mayor de metástasis y muerte. Debido a la dificultad para distinguir clínicamente el KA del carcinoma cutáneo de células escamosas, realizamos una biopsia y tratamos todas las lesiones sospechosas de KA. En el caso de la atipia escamosa eruptiva, también sería razonable considerar el 5-fluourouracilo intralesional como una opción de tratamiento [ 99]. El reconocimiento de características clínicas e histopatológicas compatibles con KA se usa para hacer el diagnóstico.

 

Evaluación clínica:  la evaluación clínica de pacientes con lesiones sospechosas de KA siempre debe incluir la obtención de una descripción clara de la evolución temporal de la lesión, ya que un historial de crecimiento rápido en semanas favorece este diagnóstico. Los pacientes también deben ser interrogados sobre antecedentes de lesiones similares, tumores sebáceos y neoplasias viscerales. Estas preguntas pueden ayudar a identificar la presencia de un trastorno sindrómico.

Dado que la exposición prolongada al sol es probablemente un factor desencadenante de KA, así como de muchos otros tumores cutáneos, se debe realizar un examen cuidadoso de toda la superficie de la piel. Además, la detección incidental de múltiples lesiones sospechosas de tumores sebáceos durante el examen de la piel puede sugerir la posibilidad de la variante Muir-Torre del síndrome de Lynch.

La dermatoscopia puede ayudar a distinguir clínicamente el KA de otras lesiones, pero no puede distinguir de forma fiable el KA del carcinoma de células escamosas [ 108 ]. Los círculos blancos, la queratina, las manchas de sangre y las zonas blancas sin estructura son hallazgos dermatoscópicos comunes tanto en el KA como en el carcinoma de células escamosas.

 

Biopsia: el reconocimiento de la arquitectura patológica clásica de KA es un componente clave del diagnóstico y, por lo tanto, realizar el procedimiento de biopsia adecuado es crucial para una evaluación precisa. Siempre que sea posible, las biopsias deben incluir la extirpación de la lesión completa.

El método preferido para obtener una muestra de biopsia es una biopsia por escisión que se extiende a la grasa subcutánea. Por lo general, se toma un margen de al menos 4 mm cuando es posible para que sea suficiente para el tratamiento.

Un método alternativo para obtener la muestra de tejido es la realización de una biopsia por raspado profundo (también conocido como procedimiento de saucerización) que elimina toda la lesión y se extiende a la grasa subcutánea. Dado que las biopsias de afeitado realizadas incorrectamente a menudo son inadecuadas para el diagnóstico, las biopsias de KA por afeitado solo deben ser realizadas por médicos con amplia experiencia en el procedimiento de afeitado [ 2 ]. Las biopsias con sacabocados no permiten el examen de la arquitectura de la lesión y, por lo tanto, no se recomiendan.

La extirpación de la lesión completa para el diagnóstico puede ser imposible en pacientes con lesiones gigantes o queratoacantoma centrifugum marginatum (KCM). En tales casos, se puede realizar una biopsia incisional fusiforme a través del centro de la lesión que incluye una sección transversal de la lesión (periferia y centro) y se extiende hacia la grasa subyacente [ 9,109 ]. Esto proporciona una muestra que representa la arquitectura de la lesión sin la eliminación total de la lesión.

 

Histopatología: aunque ningún hallazgo histopatológico único confirma de manera confiable un diagnóstico de KA, se utiliza una imagen general de hallazgos histopatológicos y clínicos consistentes para respaldar el diagnóstico. Las características histopatológicas que caracterizan típicamente a KA incluyen [ 32,110 ]:

Hiperplasia epidérmica con queratinocitos eosinofílicos grandes

Invaginación central con núcleo queratósico (esto puede ser menos evidente en las lesiones en etapa temprana)

"Labio" o "refuerzo" de la epidermis sobre el borde periférico del tapón queratósico central

Demarcación marcada entre el tumor y el estroma circundante

Infiltrado inflamatorio mixto en la dermis

La mayoría de los queratinocitos en KA no presentan signos de atipia y las mitosis no son una característica destacada, aunque pueden observarse en los componentes más profundos de algunas lesiones [ 32 ]. Pueden estar presentes islas de células tumorales debajo de la porción principal del tumor. Las islas tumorales generalmente no se extienden más allá de la profundidad de las glándulas ecrinas.

Se pueden observar características agresivas como la invasión perineural y la afectación intravascular en una minoría de muestras de lesiones de KA, y algunos autores las han utilizado para respaldar la clasificación de KA como una variante del carcinoma cutáneo de células escamosas [ 29,111 ]. La importancia de la invasión perineural, un factor de pronóstico negativo en el carcinoma cutáneo de células escamosas, no está clara en KA.

 

Diferenciación del carcinoma de células escamosas: diferenciar el KA del carcinoma de células escamosas cutáneo basándose en el examen histopatológico es un desafío [ 30,32 ]. Un análisis de aproximadamente 300 KA y carcinomas de células escamosas encontró que ningún criterio histopatológico era lo suficientemente sensible o específico para distinguir de manera confiable entre estas lesiones [ 32 ]. Sin embargo, entre las características patológicas típicamente atribuidas a KA, la presencia de un labio epitelial y un contorno definido entre el tumor y el estroma parecían ser los factores más útiles para el diagnóstico de KA. Por el contrario, la presencia de ulceración, mitosis y pleomorfismo o anaplasia favorecieron el diagnóstico de carcinoma de células escamosas.

Debido a la falta de características histopatológicas que distingan definitivamente el KA del carcinoma de células escamosas, los estudios de biomarcadores específicos y análisis genéticos han intentado identificar métodos adicionales para diferenciar estas lesiones [ 25,28,112-127 ]. Ejemplos prometedores incluyen el reconocimiento del patrón de marcaje del receptor citolítico de los canales de calcio p2X 7 , un marcador de apoptosis [ 25 ], y la detección de aberraciones cromosómicas específicas dentro de estas lesiones [ 28 ]. Se necesitan más estudios para determinar si estas pruebas y otros estudios serán útiles para el diagnóstico en el entorno clínico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de KA es amplio e incluye otros tumores nodulares y crecimientos de la piel. La combinación de antecedentes de crecimiento rápido, formación de cráter queratósico central y hallazgos histopatológicos consistentes a menudo son útiles para distinguir el KA de otros trastornos.

Como se señaló anteriormente, el carcinoma de células escamosas es el trastorno más difícil de distinguir del KA debido a las múltiples similitudes clínicas e histopatológicas entre estas lesiones. Ejemplos de lesiones adicionales a considerar en el diagnóstico diferencial de KA solitario incluyen lo siguiente:

Carcinoma nodular de células basales (imagen 10)


 

Imagen 10. Carcinoma nodular de células basales

Esta pápula nacarada con telangiectasias es representativa de un carcinoma nodular de células basales.

 

Carcinoma de células de Merkel (imagen 11)

 



Imagen 11. Carcinoma de células de Merkel

Este nódulo azul-rojo con forma de cúpula es un carcinoma de células de Merkel.

 

 

Prurigo nodular (imagen 12)



Imagen 12. Prurigo nodularis

Nódulos discretos excoriados en la pierna de un paciente con prurigo nodular.

 

 Molusco contagioso gigante (imagen 13)

 


Imagen 13. Molusco contagioso

Hay un nódulo grande en la cara de este paciente con molusco contagioso.

 

 Infección fúngica profunda (p. Ej., Esporotricosis) (imagen 14)

 


 Imagen 14. Esporotricosis cutánea fija

Lesión fungosa en miembro superior (mano).

 

Sarcoma de Kaposi nodular (imagen 15)



Imagen 15. Sarcoma de Kaposi clásico

En este paciente con sarcoma de Kaposi clásico se encuentran múltiples pápulas y nódulos en la parte inferior de la pierna.

 

 Metástasis cutáneas [ 128,129 ]

La combinación de evaluación clínica y biopsias también es útil para estrechar el diagnóstico diferencial para otras presentaciones de KA. La posibilidad de paroniquia, carcinoma de células escamosas periungueales, verrugas virales y tumores subungueales asociados con incontinencia pigmentaria debe considerarse en pacientes con lesiones sospechosas de KA subungueal [ 130 ].

Además, el aspecto clínico de la KCM puede parecerse a la poroqueratosis gigante de Mibelli o la halogenodermia [ 131 ].

En pacientes con sospecha de síndromes múltiples de KA, se debe considerar la posibilidad de otros trastornos que pueden presentarse con lesiones nodulares generalizadas, como prurigo nodular y trastornos perforantes (p. Ej., Enfermedad de Kyrle). ("Dermatosis perforantes" ).

 

MANEJO

Sugerimos la escisión quirúrgica como tratamiento de primera línea para KA ( Grado 2C ). La escisión quirúrgica proporciona una confirmación patológica de la extirpación del tumor. La escisión quirúrgica convencional se puede realizar en la mayoría de las lesiones. Las lesiones en áreas donde se desea preservar el tejido, como la cara central, pueden tratarse con cirugía de Mohs.

Otras opciones eficaces para el tratamiento de la KA incluyen la electrodesecación y el legrado (ED&C), la terapia farmacológica intralesional, la radioterapia y la terapia tópica. Una desventaja de estas intervenciones en comparación con la escisión quirúrgica es la falta de confirmación histopatológica de la extirpación del tumor.

Para los pacientes que optan por aplazar el tratamiento y prefieren esperar la resolución espontánea de la lesión, se debe implementar un seguimiento clínico cercano. La resolución espontánea puede tardar varios meses o más. Si las lesiones se desvían del curso clínico esperado, está indicada la escisión quirúrgica para confirmar el diagnóstico.

 

Las terapias locales comúnmente utilizadas para el manejo de KA solitario pueden no ser prácticas para pacientes con cientos o miles de lesiones. Para pacientes con numerosos KA, sugerimos tratamiento con terapia con retinoides orales ( Grado 2C ).

FUENTE: UPTODATE 2020

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sábado, 25 de diciembre de 2021

Mujer de 26 años con fallo respiratorio y alteraciones de su estado mental.

Presentación de caso

Una mujer de 26 años fue trasladada a este hospital por insuficiencia respiratoria y alteración del estado mental.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 3 días antes del ingreso actual, cuando fue sometida a abdominoplastia y liposucción electiva en un centro de cirugía ambulatoria. Durante el procedimiento, los agentes anestésicos incluyeron propofol intravenoso, fentanilo, midazolam y ketamina, así como inyecciones locales de lidocaína. Durante la recuperación después del procedimiento, los medicamentos incluyeron cefazolina intravenosa, enoxaparina y ondansetrón; oxicodona, tramadol y gabapentina orales; y escopolamina transdérmica. La paciente estaba letárgica después del procedimiento, pero pudo ser dada de alta después de un período de observación.

 

Más tarde ese día, se le indicó por teléfono a la paciente que tomara una dosis más baja de oxicodona posoperatoria. Al día siguiente, durante la evaluación en el centro quirúrgico, se encontró somnolienta pero despierta y capaz de responder preguntas con esfuerzo; se retiró el parche de escopolamina. Varias horas después de que la paciente regresara a casa, su familia notó que tenía un mayor esfuerzo respiratorio y una mínima capacidad de respuesta. La llevaron en ambulancia al departamento de emergencias de un hospital local.

 

En el servicio de urgencias, la temperatura era de 37,7 ° C, la frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto, la presión arterial de 121/77 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 83% mientras el paciente respiraba aire ambiente.  Estaba letárgica, gemía intermitentemente y respondía con respuestas de una palabra; Se observó movimiento simétrico en brazos y piernas. Se le administró naloxona intravenosa, con una leve mejoría en su estado. Los niveles de electrolitos y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales; Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal, desviación del eje hacia la derecha y cambios inespecíficos de la onda ST-T.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 


Figura 1. Estudios de imagen inicial.

Una radiografía de tórax mostró opacidades confluentes difusas en ambos pulmones ( Figura 1A ). La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso como parte de un protocolo de embolia pulmonar, descartó embolia pulmonar, pero reveló opacidades de consolidación y vidrio esmerilado mixto difuso que afectaban a todos los lóbulos pulmonares, con relativo respeto del pulmón subpleural ( Figura 1B ). La TC de abdomen reveló cambios posoperatorios. La TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló leve borramiento de surcos cerebrales y cisternas a ambos lados, hallazgo sugestivo de leve edema cerebral difuso ( Figura 1C y 1D). También había una pequeña hipodensidad en el globo pálido izquierdo, hallazgo sugestivo de infarto.

 

Se inició ventilación no invasiva de las vías respiratorias con presión positiva presión  binivel y la  paciente fue ingresaa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de otro hospital. Se administraron empíricamente vancomicina intravenosa, piperacilina-tazobactam, levofloxacina y oseltamivir y se insertó un catéter venoso central de triple lumen.

 

A la mañana siguiente, los hallazgos en una radiografía de tórax repetida parecían no cambiar, pero la paciente presentaba letargo progresivo, por lo que se realizó intubación y se inició ventilación mecánica. Se notaron secreciones espumosas rosadas. Se administraron metilprednisolona, ​​propofol y noradrenalina por vía intravenosa. Una prueba de ácido nucleico para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue negativa. El nivel de troponina I aumentó a 4,31 ng por mililitro (rango de referencia, <0,029). Los niveles de tirotropina, carboxihemoglobina y lipasa fueron normales y las pruebas de antígenos urinarios de Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae fueron negativas.

 

Más tarde esa tarde, la paciente fue trasladado a la UCI de este hospital. No se pudo realizar una revisión de los sistemas porque la intubación se realizó a la llegada. Los antecedentes médicos que se obtuvieron de los miembros de la familia incluyeron anemia por deficiencia de hierro, trastorno de ansiedad, insomnio y dos partos vaginales espontáneos normales. Los medicamentos habituales incluían lorazepam según necesidad para dormir; los medicamentos posoperatorios incluyeron tramadol, gabapentina y oxicodona según fuera necesario para el dolor. No se conocían reacciones adversas a medicación. La paciente había asistido a la universidad y trabajaba en una oficina. Vivía con su esposo e hijos. Bebía alcohol de forma intermitente y no consumía tabaco ni otras sustancias. No había antecedentes familiares de trastornos cardiopulmonares o neurológicos.

 

La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia cardíaca de 88 latidos por minuto y la presión arterial de 118/78 mm Hg mientras la paciente recibía norepinefrina a una frecuencia de 8 μg por minuto. La altura era de 168 cm y el índice de masa corporal de 27,8. La saturación de oxígeno fue del 99% mientras el paciente recibía oxígeno a través de un ventilador mecánico en modo de control de volumen (volumen corriente, 320 ml; presión positiva al final de la espiración, 12 cm de agua; frecuencia respiratoria, 18 respiraciones por minuto; fracción de inspiración oxígeno, 1,0). Las pupilas eran de 2 mm y simétricamente reactivas. Los ruidos pulmonares eran roncos. La incisión abdominal estaba bien aproximada y sin drenaje; Se colocaron drenajes abdominales en ambos lados. Un examen neurológico con interrupción de la sedación mostró una apertura espontánea de los ojos, pero una incapacidad para seguir visualmente y seguir las órdenes. Los reflejos del tronco encefálico estaban intactos. Las piernas se retiraron por igual y enérgicamente en respuesta al dolor. El resto del examen era normal.

 

Una radiografía de tórax mostró opacidades difusas en ambos pulmones. Los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, calcio, alanina aminotransferasa, bilirrubina, creatina quinasa, lipasa y amoníaco fueron normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La gonadotropina coriónica humana en orina fue indetectable. El cribado toxicológico en orina fue negativo excepto por la presencia de opiáceos. Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo microbiológico. Un electrocardiograma que incluía derivaciones posteriores mostró ritmo sinusal, desviación del eje hacia la derecha, ondas Q diminutas y anomalías menores inespecíficas de la onda ST-T. La radiografía de abdomen mostró un patrón de gases intestinales inespecífico, enfisema subcutáneo y drenajes quirúrgicos sobre la pelvis. En la ecografía cardíaca bedside, el ventrículo izquierdo no se podía visualizar con claridad, pero no parecía haber dilatación del ventrículo derecho. Se administraron vancomicina, cefepima y metronidazol por vía intravenosa.

 

La TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló hipodensidades en los ganglios basales izquierdos y cerebelo derecho, sugerentes de infarto; el edema cerebral descrito anteriormente se había reducido ligeramente. Una angiografía por TC de cabeza y cuello fue normal. La TC de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló una reducción de las opacidades en vidrio deslustrado pero un aumento de las consolidaciones, especialmente en los lóbulos inferiores. La TC de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló un pequeño hematoma abdominal anterior y enfisema subcutáneo difuso.

 

Se obtuvo una consulta de neurología; se administraron aspirina y atorvastatina. El segundo día de hospitalización, los hallazgos en el examen neurológico empeoraron, con sólo una apertura de ojos lenta y sin respuestas motoras a los estímulos nocivos. Se administró manitol intravenoso a una dosis de 1 g por kilogramo de peso corporal.

 

La repetición de la TC de cabeza, realizada sin la administración de contraste, reveló una hipodensidad en el globo pálido izquierdo que no había cambiado respecto al estudio anterior, así como una hipodensidad en el cerebelo derecho que no era definitiva y estaba probablemente un artefacto. La resonancia magnética (MRI) de la cabeza mostró infartos dentro del globi pallidi e infartos puntuales más pequeños en la sustancia blanca cerebral. También existían innumerables focos microhemorrágicos difusos que afectaban a la sustancia blanca cerebral, incluido el cuerpo calloso ( Figura 2 ).

 

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza se realizó el día 2 de hospitalización. Una imagen ponderada en difusión isotrópica (Panel A) muestra focos de aumento de la señal en los globos pálidos (flechas). Una imagen de mapa de coeficiente de difusión aparente correspondiente (Panel B) muestra valores bajos (flechas), hallazgo que confirma la presencia de difusión restringida anormal en los globos pálidos. Las imágenes ponderadas por susceptibilidad (paneles C y D) muestran focos difusos de microhemorragia (pérdida de señal) a lo largo de la sustancia blanca cerebral (Panel C, flechas) y el cuerpo calloso (Panel D, flechas).

 

La broncoscopia reveló moco sanguinolento en la tráquea distal ( Figura 3 ). El lavado broncoalveolar (LBA) seriado realizado en el lóbulo superior derecho reveló un efluente cada vez más eritematoso, hallazgo correspondiente a hemorragia alveolar difusa

 

 


Figura 3. Imágenes obtenidas mediante broncoscopia.

La broncoscopia flexible se realizó el segundo día de hospitalización. El panel A muestra secreciones sanguinolentas en las vías respiratorias y a lo largo las paredes de las vías respiratorias, que se eliminaron fácilmente con succión al nivel de la carina principal. Muestra el panel B el bronquio intermedio con aberturas a la derecha lóbulo medio (asterisco amarillo) y lóbulo inferior derecho (asterisco blanco) que tienen secreciones sanguinolentas delgadas, que son representativos de los hallazgos a lo largo de las vías respiratorias. No hay alteraciones de la mucosa, lesiones,  u obstrucciones al nivel del subsegmental vías respiratorias. Se realizó lavado broncoalveolar seriado. En el segmento anterior del lóbulo superior derecho con la administración secuencial de 30 ml de solución salina normal. El panel C muestra el recupero de líquido  de una  cada vez más eritematosa, un hallazgo compatible con hemorragia alveolar difusa.

 

No se detectaron anticuerpos anticoagulante lúpico ni anticardiolipina. Los niveles de C3 y C4 fueron normales. Las pruebas de anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fueron negativas. Las pruebas de antígenos urinarios de legionella, estreptococo y galactomanano y anticuerpos antitreponémicos fueron negativas, al igual que una prueba de ácido nucleico repetida para SARS-CoV-2.

 

El tercer día de hospitalización, la paciente se sometió a una monitorización electroencefalográfica continua. El estudio fue anormal debido a la actividad delta rítmica generalizada a una frecuencia de 1 Hz, que ocasionalmente evolucionó a descargas periódicas generalizadas superpuestas sobre un fondo desorganizado con enlentecimiento irregular delta y theta. No hubo anomalías epileptiformes. Aunque la actividad delta rítmica generalizada y las descargas periódicas generalizadas se encuentran en el continuo ictal-interictal, no hubo características que sugieran convulsiones. Los hallazgos electroencefalográficos fueron compatibles con encefalopatía y efectos del propofol.

 

Se hizo un diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta mujer de 26 años, por lo demás sana, se presentó poco después de una abdominoplastia y liposucción electivas con insuficiencia respiratoria, opacidades pulmonares difusas y edema cerebral.

 

Dado el contexto, inmediatamente me vienen a la mente dos diagnósticos. La primera posibilidad es la aspiración posprocedimiento del contenido gástrico. La aspiración grave no sería necesariamente la causa, porque incluso una pequeña cantidad de material ácido puede provocar una lesión pulmonar generalizada. La segunda posibilidad es la embolia grasa. Esta rara condición se asocia con mayor frecuencia con fracturas de huesos largos, pero se ha descrito con otros mecanismos de traumatismo del tejido adiposo, incluida la liposucción. 1

 

La insuficiencia respiratoria hipoxémica posoperatoria tardía a menudo sugiere embolia pulmonar, pero no se esperaría que esta afección produjera opacidades difusas. Los hallazgos de este paciente en las imágenes motivan una revisión del diagnóstico diferencial de los procesos de llenado alveolar agudo.

 

PROCESOS AGUDOS DE LLENADO ALVEOLAR

Las condiciones que causan procesos agudos de llenado alveolar pueden considerarse en términos de las sustancias que se acumulan rápidamente en los alvéolos en el escenario clínico apropiado. Las sustancias más comunes son agua, pus y sangre. Los materiales celulares como las células cancerosas, los eosinófilos asociados con la neumonía eosinofílica y los fibroblastos asociados con la neumonía organizada, así como el tensioactivo asociado con la proteinosis alveolar pulmonar, tienden a acumularse a un ritmo más prolongado o subagudo. 2

 

EDEMA PULMONAR

Entre las causas más comunes de los procesos de llenado alveolar agudo se encuentran las condiciones que conducen a edema pulmonar, que puede ser cardiogénico o no cardiogénico. El edema pulmonar cardiogénico generalmente implica una disfunción miocárdica aguda, que puede ocurrir con el síndrome coronario agudo. La insuficiencia valvular repentina y la emergencia hipertensiva también pueden precipitar un edema pulmonar agudo. El edema pulmonar no cardiogénico puede considerarse sinónimo de síndrome de dificultad respiratoria aguda, que con mayor frecuencia es provocado por una infección, pero que también puede observarse con la exposición a materiales cáusticos, fármacos, traumatismos o inflamación fuera del tórax. La amplia distribución de las opacidades pulmonares en este caso favorece un proceso no cardiogénico.

 

INFECCIÓN

La infección del tracto respiratorio inferior puede conducir a un proceso de llenado alveolar purulento agudo y puede deberse a una amplia gama de patógenos. Sin embargo, la evaluación broncoscópica de las vías respiratorias no reveló purulencia, por lo que es poco probable que se produzca un proceso infeccioso.

 

HEMORRAGIA

La sangre que se acumula rápidamente en los alvéolos se origina típicamente en lesiones de las vías respiratorias o hemorragia alveolar difusa. Se puede realizar un BAL en serie para distinguir entre estos dos orígenes y puede ayudar a perfeccionar aún más el diagnóstico diferencial. En este caso, el aumento de sangre en el BAL en serie sugiere hemorragia alveolar.

La hemorragia alveolar difusa a menudo se asocia con vasculitis, especialmente con la enfermedad asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, aunque cualquier lesión alveolar difusa puede provocar hemorragia. Los efectos de los fármacos, especialmente los anticoagulantes, son otra causa frecuente de hemorragia alveolar. Sobre la base de nuestro conocimiento de la historia de esta paciente, no tenemos motivos para sospechar vasculitis y no estaba tomando anticoagulantes.

Para refinar aún más el diagnóstico diferencial, debemos abordar otros aspectos relevantes de la presentación del paciente. Varios puntos de datos distraen del diagnóstico más probable o reflejan solo la gravedad de la enfermedad sin señalar la causa. Entre estos puntos de datos menos útiles se encuentra el nivel elevado de lactato, que probablemente refleja un tono simpático aumentado en lugar de un órgano amenazado de isquemia. Además, tenía un nivel elevado de troponina, que es un marcador cardíaco elevado en más del 40% de los pacientes críticos. Sin embargo, la historia, los hallazgos en el electrocardiograma obtenidos en el momento de la presentación y la ausencia de una anomalía en el movimiento de la pared en la ecografía cardíca bedside (aunque con visualización limitada), todos argumentan en contra de un síndrome coronario agudo.

 

El paciente tenía un nivel elevado de procalcitonina, un hallazgo que ayudaría idealmente a distinguir entre una infección bacteriana y otras causas. La embolia grasa provoca un aumento en el nivel del factor de necrosis tumoral α, que se esperaría que aumentara el nivel de procalcitonina y se ha descrito en informes de casos de embolia grasa. 3 Esta información no nos ayuda a distinguir entre la presencia de infección bacteriana superpuesta y aspiración. El nivel elevado de péptido natriurético de tipo B puede reflejar la tensión cardíaca de la hipoxemia grave, pero no apunta hacia la disfunción ventricular izquierda como una causa próxima.

 

Una característica adicional crítica de la presentación de este paciente es el edema cerebral y el desarrollo posterior de un patrón de lesión cerebral con una apariencia más embólica. La leucoencefalopatía poshipóxica tardía podría producir cambios en el estado mental, pero sin hipotensión o una interrupción del flujo sanguíneo cerebral, normalmente no generaría el grado de daño estructural observado en este paciente. 4 La intoxicación por monóxido de carbono podría producir edema cerebral y cambios focales en el globo pálido, 5 pero la historia no sugiere tal exposición.

 

Debido a que las gotitas de grasa son lo suficientemente compatibles como para pasar a través del lecho capilar pulmonar y embolizar al sistema nervioso central incluso en ausencia de un foramen oval permeable, el diagnóstico de síndrome de embolia grasa que ocurre después del procedimiento de liposucción explica mejor la combinación de lesión pulmonar de este paciente. hemorragia alveolar difusa y lesión cerebral.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El laboratorio de citopatología recibió 35 ml de una muestra de BAL teñida de sangre. Una parte de la muestra de BAL se analizó con una preparación líquida SurePath (Becton Dickinson) y la otra parte se aplicó a un portaobjetos de citospina para la tinción con rojo aceite O (ORO). La tinción ORO se utiliza para evaluar la presencia de lípidos, que aparecen rojos cuando se visualizan con microscopía óptica. 6

 

Al revisar el portaobjetos de SurePath, había pocas células bronquiales benignas, abundantes células inflamatorias agudas y macrófagos dispersos con vacuolas citoplasmáticas bien definidas ( Figura 4A ). En el examen microscópico óptico con tinción ORO, las vacuolas bien definidas mostraron tinción roja, que resaltó el contenido de lípidos ( Figura 4B ). La tinción ORO se puntuó en 100 macrófagos en puntos calientes, y las puntuaciones se sumaron para generar el índice de macrófagos cargados de lípidos (LLMI), 7,8que fue 110. En nuestra institución, la tinción ORO de las muestras de BAL se usa con mayor frecuencia para evaluar la aspiración crónica en pacientes pediátricos con obstrucción de las vías respiratorias y en pacientes que se han sometido a un trasplante de pulmón como parte de su vigilancia posoperatoria. Como punto de referencia, se considera que un LLMI de más de 90 indica un alto riesgo de aspiración en estos pacientes. 7,8

 


Figura 4. Muestras de lavado broncoalveolar.

Una preparación SurePath de una muestra de lavado broncoalveolar (Panel A) muestra macrófagos alveolares dispersos con vacuolas citoplasmáticas bien definidas (flechas) en medio de abundante inflamación aguda. Un ejemplo de tinción aceite rojo O (Panel B) muestra el aspecto rojo de un macrófago  cargado de lípido cuando se visualiza bajo microscopía óptica.

 

Los datos sobre el uso de la tinción ORO de muestras de BAL como indicador de embolia grasa son limitados. Algunos estudios han informado un aumento de macrófagos cargados de lípidos con tinción ORO en muestras de BAL de pacientes con trauma y pacientes con anemia de células falciformes que tenían embolia grasa 9-11 ; sin embargo, la correlación no ha sido consistente en otros estudios. 12,13 Además, varias afecciones se han asociado con un aumento de macrófagos cargados de lípidos positivos para ORO, incluida la neumonía infecciosa, la aspiración, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el uso de tratamiento con glucocorticoides y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. 14 Por tanto, la presencia de un aumento de macrófagos cargados de lípidos positivos para ORO no es específica de la embolia grasa.

 

Otros desafíos potenciales notables en la interpretación de los resultados de la tinción ORO de las muestras de BAL incluyen la variación en la puntuación entre los observadores, la variación en los sistemas de puntuación (LLMI frente al porcentaje de macrófagos alveolares positivos para ORO), la calidad de la tinción, la formación de burbujas de aire y la presencia de hemosiderina y pigmento antracótico en macrófagos alveolares. 8 En general, el LLMI aumentó en la muestra de BAL de este paciente; sin embargo, dada la especificidad relativamente baja de esta prueba, el LLMI debería interpretarse junto con los hallazgos clínicos y radiológicos.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

HALLAZGOS CITOLÓGICOS COMPATIBLES CON EMBOLIA GRASA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El síndrome de embolia grasa se caracteriza por un patrón de hallazgos clínicos que se desarrolla después de una agresión asociada con la liberación de grasa a la circulación. 15 Se observa con mayor frecuencia después de una lesión traumática, típicamente una fractura de huesos largos de la pierna. Se estima que la incidencia varía del 0,54% en pacientes con una fractura femoral aislada al 1,29% en pacientes con fracturas múltiples, incluida una fractura femoral. 16 Las probabilidades de que se desarrolle el síndrome de embolia grasa después de un retraso en la reducción y fijación óseas primarias son el doble de las probabilidades en ausencia de dicho retraso (razón de probabilidades, 2,21; intervalo de confianza del 95%, 1,16 a 4,23). 17

 

Las causas no ortopédicas del síndrome de embolia grasa son extremadamente raras e incluyen pancreatitis, enfermedad de células falciformes, enfermedad hepática alcohólica, extracción o trasplante de médula ósea y liposucción. La liposucción es una cirugía estética cada vez más común, con 305,856 procedimientos realizados en 2015. 18 Durante la liposucción, la ruptura de vasos sanguíneos pequeños puede permitir que los microfragmentos de lípidos lleguen a la circulación venosa y en algunos casos a la circulación arterial, lo que da como resultado una lesión de órganos diana. Se ha informado de oclusión coronaria causada por embolia grasa después de una liposucción. 19

 

Los pacientes con síndrome de embolia grasa suelen presentar disfunción multiorgánica dentro de las 12 a 72 horas posteriores a la agresión inicial. La tríada clásica de manifestaciones es hipoxemia, anomalías neurológicas y petequias. 20 Los síntomas pulmonares pueden progresar desde disnea y taquipnea hasta insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones neurológicas incluyen déficits focales, confusión, letargo y finalmente coma. Los hallazgos hematológicos incluyen petequias, trombocitopenia, anemia y coagulación intravascular diseminada. Los pacientes con casos fulminantes de síndrome de embolia grasa pueden presentar insuficiencia ventricular o biventricular derecha, síndrome de dificultad respiratoria aguda o shock, o la enfermedad puede conducir a la muerte.

 

El diagnóstico del síndrome de embolia grasa se realiza con mayor frecuencia clínicamente, sobre la base del reconocimiento de una agresión predisponente adecuada, síntomas y hallazgos físicos compatibles, y estudios de laboratorio y de imágenes de apoyo. 15 Las radiografías de tórax pueden parecer normales o mostrar engrosamiento del tabique interlobulillar, opacidades nodulares o en vidrio deslustrado, o infiltrados bilaterales difusos compatibles con el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La resonancia magnética de la cabeza puede revelar lesiones hiperintensas puntiformes difusas (conocidas como patrón de campo estelar) en secuencias ponderadas por difusión. En una muestra de BAL, la tinción de más del 30% de las células alveolares en busca de grasa neutra respalda firmemente un diagnóstico clínico de síndrome de embolia grasa.

 

Aunque no existe una prueba estándar para el diagnóstico del síndrome de embolia grasa, se han propuesto criterios diagnósticos para brindar apoyo en la toma de decisiones clínicas. Los criterios más citados son los de Gurd. 21 Los criterios principales incluyen erupción petequial, síntomas respiratorios con anomalías en las imágenes y signos que afectan al sistema nervioso central y que no están relacionados con un traumatismo u otra afección. Los criterios menores incluyen taquicardia, pirexia, cambios retinianos (grasa o petequias), anomalías renales (oliguria, anuria o lipiduria), trombocitopenia aguda, anemia aguda, aumento de la velocidad de sedimentación globular y glóbulos de grasa en el esputo. Por lo general, el diagnóstico del síndrome de embolia grasa requiere la presencia de un criterio mayor y al menos cuatro menores. Sobre la base de la presentación de esta paciente con hipoxemia severa, opacidades pulmonares bilaterales difusas, edema cerebral y encefalopatía, taquicardia e hipotensión después de la liposucción, cumple los criterios clínicos para el síndrome de embolia grasa.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO DE LA UCI

El pilar del tratamiento del síndrome de embolia grasa es el soporte. En este caso, administramos ventilación mecánica con el uso de un abordaje protector pulmonar; vasopresores con noradrenalina para mantener una presión arterial media de más de 65 mm Hg; y terapia antibacteriana empírica de amplio espectro con vancomicina, cefepima y metronidazol, que posteriormente se redujo a un ciclo de ceftriaxona de 7 días.

 

El día 1 de hospitalización, la paciente se sometió a intubación y presentó hipoxemia severa, por lo que recibió oxígeno suplementario al 100%, con una relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado de 115. La hipoxemia disminuyó rápidamente; Luego recibió oxígeno al 30% el día 2 de hospitalización y fue trasladada a ventilación con soporte de presión el día 3 de hospitalización. El principal obstáculo que impedía la extubación era su estado mental alterado. Ella también tuvo episodios severos de tos con vómitos post tusígeno cuando las dosis de medicamentos sedantes se redujeron y se administraron con menos frecuencia. La extubación se realizó finalmente el día 6 de hospitalización y fue trasladada fuera de la UCI el día 7 de hospitalización.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO Y PRONÓSTICO NEUROLÓGICO

Esta paciente tenía accidentes cerebrovasculares isquémicos e innumerables infartos hemorrágicos pequeños, características que sugerían una leucoencefalopatía hemorrágica inflamatoria. No existen terapias específicas basadas en evidencia para el manejo de la embolia grasa cerebral. Se inició tratamiento con antiagregantes plaquetarios y estatinas en este paciente debido a preocupaciones sobre el accidente cerebrovascular isquémico, pero luego se interrumpió. El pilar del tratamiento fue la atención de apoyo sistémica, incluido un estricto control hemodinámico y metabólico. Los pacientes con embolia grasa cerebral se someten a una monitorización neurológica intensiva para evaluar el deterioro neurológico y la necesidad de intervenciones neurológicas.Aunque pueden ocurrir convulsiones y estado epiléptico, los medicamentos antiepilépticos profilácticos no tienen ninguna función. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la terapia con glucocorticoides en el tratamiento de la embolia grasa cerebral, aunque un metanálisis informó su eficacia potencial para prevenir el síndrome de embolia grasa y la hipoxemia en pacientes con fracturas de huesos largos. 22

 

La condición de esta paciente mejoró después de su ingreso en el hospital y la recuperación neurológica progresiva se mantuvo después del alta. El pronóstico neurológico en pacientes con embolia grasa cerebral varía. Aunque los síntomas neurológicos iniciales, que incluyen coma, convulsiones, estado epiléptico, presión intracraneal elevada y lesión cerebral progresiva, pueden ser graves, 72 a 90% de los pacientes pueden recuperar la independencia funcional, especialmente aquellos con una carga de enfermedad más leve. 23,24 Además, el 58% de los pacientes en coma y aquellos con posturas motoras pueden recuperarse favorablemente. 24 Los impedimentos residuales pueden incluir déficits motores menores; deterioro cognitivo leve, especialmente debilidades en la función frontal y la memoria verbal; y disartria. 23-26La mejoría neurológica puede ocurrir en el transcurso de varios meses. Es importante señalar que la embolia de grasa cerebral no implica necesariamente daño cerebral estructural irreversible, y debe evitarse el establecimiento de un pronóstico neurológico nefasto en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

 

El día 7 de hospitalización, la paciente fue trasladada a la unidad de medicina general. Tenía déficits cognitivos, con una puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal de 14, lo que indica un deterioro cognitivo moderado; los puntajes van de 0 a 30, y los puntajes más altos indican una mejor función cognitiva. Fue dada de alta a un centro de rehabilitación el día 15 del hospital. En una visita de seguimiento de 1 mes, su puntuación en la Evaluación Cognitiva de Montreal se había normalizado a 26 y había recuperado la independencia funcional.

 

La paciente: “Estoy muy agradecido con todas las enfermeras y médicos de Mass General. Sin su cuidado, podría no haberlo logrado. Me inspiró la amabilidad de las enfermeras. Recuerdo estar en la UCI y sentirme un poco sola, y dos enfermeras lavaron y trenzaron mi cabello y me afeitaron las piernas. Parece una tontería, pero es algo que nunca olvidaré. Estas enfermeras me inspiraron a querer ser enfermera. Solicité ingreso a la escuela de enfermería y entré. Aunque esta enfermedad fue una experiencia traumática y probablemente lo peor que me ha pasado, fue soportable por la atención que recibí”

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA.

 

Traducción de:

 

A 26-Year-Old Woman with Respiratory Failure and Altered Mental Status

Aran Kadar, M.D., Viral S. Shah, M.D., Dexter P. Mendoza, M.D., Peggy S. Lai, M.D., Yasmin Aghajan, M.D., Gregory Piazza, M.D., Erica C. Camargo, M.D., and Kartik Viswanathan, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107355

 

 

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