miércoles, 1 de julio de 2020

UN RÁPIDO CAMBIO DE PRESIÓN...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina



Una mujer de 74 años presentó un historial de disnea progresiva de esfuerzo de 6 semanas de evolución. Ocho semanas antes de esta presentación, ella había viajado a Italia y había estado caminando hasta 4 millas por día. A su regreso a los Estados Unidos comenzó a presentar disnea de esfuerzo progresiva. También notó una tos no productiva, fatiga, pérdida de apetito y una pérdida de peso involuntaria de 9 kg con respecto a los 6 meses previos. No tenía fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, hemoptisis, sibilancias, dolor en el pecho, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón de piernas o pies, dolor abdominal, náuseas, vómitos, melena o hematoquecia. Cuatro semanas antes de esto presentación, ella se había presentado a un departamento de emergencias donde se realizó una radiografía de tórax que no mostró neumonía y una ecografía venosa de ambas piernas que no mostró trombosis venosa profunda. Se le indicó un tratamiento de 5 días de prednisona y azitromicina; sin embargo, sus síntomas continuaron  empeorando y comenzó a tener disnea de reposo.



PONENTE
La disnea tiene un diagnóstico diferencial amplio y podría atribuirse a causas pulmonares ( infecciones, enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva, o enfermedad pleural), causas vasculares pulmonares (p. ej., hipertensión pulmonar o embolia pulmonar), causas cardíacas (insuficiencia cardíaca congestiva, isquemia miocárdica, arritmias, o derrame pericárdico), causas hematológicas (anemia severa) o causas metabólicas (alteraciones ácido-base o miopatías oxidativas). El antecedente del viaje reciente despierta preocupación por embolia pulmonar y se debe llevar a cabo una angio-TC pulmonar  a pesar del estudio negativo de la ecografía venosa. Una insuficiencia cardíaca parece poco probable en ausencia de ortopnea asociada, disnea paroxística nocturna y edema en miembros inferiores.  Procesos crónicos progresivos como enfermedad pulmonar intersticial, obstructiva crónica, EPOC, e hipertensión pulmonar debe ser consideradas. La pérdida de peso involuntaria suscita preocupación por una afección maligna. Los cánceres más comunes entre las mujeres en este grupo de edad son los de mama, colon y cánceres de pulmón El cáncer de colon en particular puede conducir a una anemia progresiva que puede resultar en disnea.


EVOLUCIÓN
La paciente tenía antecedentes médicos de asma  que se manifestaba  como una tos no productiva, hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos incluían albuterol  inhalado, amlodipino, budesonida-formoterol  inhalados y lovastatina. Tenía una historia de tabaquismo de 15 pack year pero había dejado de fumar por completo 40 años antes. Sus antecedentes familiares fueron notables por cáncer de colon en su padre e hipertensión pulmonar de causa  poco clara en su madre a la edad de 70 años. No había antecedentes familiares de trastornos autoinmunes.



PONENTE
Sería útil saber cómo y cuándo Se realizó un diagnóstico asma con variante tos con asma variante. Un diagnóstico de asma nuevo  es inusual después de los 40 años de edad, y el asma con variantes de tos puede ser particularmente difícil de diagnosticar Es posible que ella tenga una enfermedad pulmonar crónica alternativa como la EPOC, dado el tabaquismo remoto. Los antecedentes familiares de cáncer de colon además de la pérdida de peso involuntaria también sugiere una condición maligna; podría ser útil para saber si  ha tenido un screening apropiado de detección de cáncer para su edad. Finalmente, el antecedentes de hipertensión pulmonar la madre  despierta preocupación por una causa hereditaria de hipertensión arterial pulmonar, como mutaciones de la línea germinal en BMPR2 (codificando receptor de proteína morfogénica ósea tipo2), ACVRL1 (codificando de activina kinasa 1 like),) u otros genes, aunque sería inusual para tal condición heredada que semanifieste  manifestarse por primera vez en  esta edad.



EVOLUCIÓN
En el examen físico, su temperatura era 37 ° C, presión arterial 113/69 mm Hg, pulso 108 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno 88% mientras respiraba aire ambiente e índice de masa corporal de 23.5. Las mucosas estaban húmedas, y la nasofaringe y la orofaringe no tenían ulceraciones ni exudados. La presión en la vena yugular se estimó en 6 cm de agua. El examen cardíaco reveló taquicardia, un segundo ruido prominente, y un ritmo regular sin soplos.  Taquipnea sin uso de músculos accesorios. Había rales crepitantes en la inspiración en ambas bases pulmonares. No había sibilancias ni roncus. No había hipocratismo digital, cianosis, o edema de los brazos, manos, piernas o pies. El examen neurológico, musculoesquelético, y de toda la superficie de la piel  fueron normales.



PONENTE
El paciente tiene taquicardia, taquipnea e hipoxemia, lo que sugiere dificultad respiratoria. El destacado componente P2 sugiere hipertensión pulmonar; sin embargo, es importante para descartar causas de un A2 menos prominente (el componente aórtico del segundo ruido), como la insuficiencia mitral o aórtica, aunque estos son menos probables en ausencia de soplo  audible. La presión venosa yugular normal hace que la insuficiencia cardíaca congestiva menos probable; Por lo tanto, losrales crepitantes inspiratorios en ambos pulmones son más probablemente debidos a atelectasia o enfermedad de las vías aéreas pequeñas causado por procesos alveolares o intersticiales.



EVOLUCIÓN
Los valores  químicos de laboratorio clínicos y el recuento de sangre completa  estuvo dentro de los rangos normales. Los resultados de análisis de gases en sangre arteriales realizados mientras el paciente estaba respirando aire ambiente mostró un pH de 7.51, una presión parcial de dióxido de carbono de 30 mm Hg, y una presión parcial de oxígeno de 61 mm Hg, para un gradiente  alveolar-arterial calculado de  de 51,2 mm Hg (por la edad de la paciente, el gradiente esperado sería aproximadamente 23 mm Hg). El nivel de dímero D era 1392 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 500 ng por mililitro). Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal  con inversiones de onda T en derivaciones III, aVF, V1, V2 y V3. Las pruebas de la función pulmonar realizadas  3 días antes de la admisión mostró resultados normales en espirometría y volúmenes pulmonares normales pero una capacidad de difusión levemente reducida para el monóxido de carbono.



PONENTE
Las mediciones de gases en sangre se obtuvieron cuando la paciente estaba en reposo; por lo tanto, el elevado gradiente alvéolo – arterial sugiere alteraciones de la ventilación perfusión o un shunt  intrapulmonar, que podría ser el resultado de un colapso alveolar, ocupación alveolar o cambios intersticiales o vasculares que alteren el intercambio de gases, como una fibrosis  intersticial o hipertensión pulmonar. La medición de gases en sangre muestra alcalosis respiratoria aguda lo que indica que  la hiperventilación ha estado presente por un breve período (quizás pocos  días). Aunque el nivel elevado de dímero D es inespecífico, despierta preocupación por tromboembolismo venoso; sin embargo, un nivel elevado de dímero D También puede verse en otras afecciones, como cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva o infección. La inversión de la onda  T en las precordiales derechas  y cara inferior precordial  se pueden ver en la isquemia ventricular derecha, en la sobrecarga de presión de VD,  y anormalidades metabólicas, entre otras condiciones La combinación de inversión de la onda T en precordiales derechas y cara  inferior,  taquicardia sinusal, y capacidad de difusión reducida para el monóxido de carbono con resultados normales en espirometría y los volúmenes pulmonares normales podrían ser consistentes con tensión ventricular derecha como resultado de embolia pulmonar aguda o por otras causas de hipertensión pulmonar. El diagnóstico diferencial sigue siendo amplio, pero dada la presentación aguda, la embolia pulmonar es el diagnóstico más probable. La hipertensión arterial pulmonar y la enfermedad pulmonar intersticial también son posibilidades, y otras imágenes, incluyendo CT pulmonar, angiografía de tórax y ecocardiografía transtorácica, deberían ser realizados.



EVOLUCIÓN
La angiografía pulmonar por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar; había atelectasia bibasal leve, agrandamiento del ventrículo derecho y se vieron múltiples lesiones escleróticas dentro de los cuerpos vertebrales  (Fig. 1A y 1B). Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda del 70%, dilatación moderada del ventrículo  derecho con función sistólica moderadamente deteriorada, insuficiencia tricuspídea insuficiente para calcular la presión sistólica del ventrículo derecho, y no se vio derrame pericárdico (Fig. 2).





Figura 1. Estudios de imagen.
La angiografía tomográfica computarizada (TC) del tórax muestra un agrandamiento del ventrículo derecho (Panel A, asterisco), con una proporción de diámetro del ventrículo derecho al del ventrículo izquierdo mayor de 1 (valor normal, igual o menor de 1); lesiones escleróticas en los cuerpos vertebrales también se puede ver (flecha en el Panel B, configuración de ventana ósea). La gammagrafía de ventilación-perfusión (Panel C) muestra múltiples áreas de tamaño moderado de perfusión disminuida (flechas) que tenían ventilación correspondiente normal  (no mostrada) en el lóbulo superior derecho apical y anterior, lóbulo medio lateral derecho, lóbulo superior izquierdo anterior, língula, segmentos basales superior y lateral del lóbulo inferior izquierdo y el segmento superior del lóbulo inferior derecho. Una tomografía computarizada por tomografía por emisión de positrones (Panel D) muestra la captación de 18F-fluorodeoxiglucosa en múltiples y dispersas lesiones vertebrales escleróticas; en múltiples ganglios linfáticos en el tórax, abdomen y pelvis; en la glándula suprarrenal izquierda; y en el fondo de la vesícula biliar.





Figura 2. Ecocardiograma transtorácico.
El área del ventrículo derecho se midió al final de la diástole (Panel A) y al final sístole (Panel B).  Se encontró que el cambio fraccional en el área era del 24% (normal valor, más de  35%). El área de la aurícula derecha era de 16 cm2. (valor normal, menos de 18 cm2), y el índice de volumen fue de 38 ml por metro cuadrado (valor normal, menos de 33)





PONENTE
Evidencias de sobrecarga de presión ventricular derecha en la ecocardiografía acompañado de función de ventrículo izquierdo normal sugiere hipertensión pulmonar precapilar o capilar, como hipertensión arterial pulmonar idiopática o  hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Las lesiones escleróticas múltiples en los cuerpos vertebrales sugieren  cáncer metastásico, que es un factor de riesgo importante de tromboembolismo venoso y puede estar asociado con una condición rara llamada pulmonar microangiopatía trombótica tumoral. En la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, la angiografía-TC pulmonar tiene muy alta especificidad pero solo sensibilidad moderada porque se pueden pasar por alto las oclusiones en los vasos pequeños. Del mismo modo, en la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, la angiografía-TC pulmonar a menudo no muestra embolia pulmonar porque las microembolias tumorales se alojan en pequeño vasos subsegmentarios periféricos. Por lo tanto, debe realizarse una  gammagrafía de ventilación perfusión  e este caso. La cateterización del lado derecho del corazón también debe realizarse para determinar la gravedad de la hipertensión arterial pulmonar y para guiar terapias dirigidas. En este punto, la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica  y la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar no se pueden diferenciar sin una evaluación adicional. El examen citológico de sangre aspirada de un catéter de arteria pulmonar cuando está en la posición de  cuña puede confirmar potencialmente un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, aunque puede haber resultados falsos negativos.



EVOLUCIÓN
La gammagrafía de ventilación-perfusión mostró múltiples áreas de ventilación-falta de concordancia de perfusión, lo que sugiere una alta probabilidad de pulmonar embolia (Fig. 1C). El cateterismo del lado derecho del corazón mostró una presión auricular derecha de 15 mm Hg (valor normal, igual o menos de 5), presión diastólica ventricular derecha de 19 mm Hg (rango normal, 0 a 5), ​​presión arterial pulmonar media de 47 mm Hg (valor normal, igual o menos de 20), presión en cuña capilar pulmonar de 9 mm Hg (valor normal, menos de 15), resistencia vascular pulmonar de 1050 dyn • sec • cm − 5 (valor normal, menos de 250), gasto cardíaco (según lo determinado con el principio de Fick) de 3.11 litros por minuto (rango normal, 4 a 8), y no respuesta al óxido nítrico inhalado. Una prueba citológica de una muestra de sangre obtenida cuando el catéter arterial pulmonar estaba en la posición de cuña no mostró evidencia de células malignas. Un PET/TC mostraron absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) en múltiples lesiones óseas escleróticas dispersas; en múltiples ganglios linfáticos en tórax, abdomen y pelvis; en elglándula suprarrenal izquierda; y en el fondo de la vesícula biliar (Fig. 1D).



PONENTE
La combinación de una presión media de la arteria pulmonar media de más de 20 mm Hg y una n presión de cuña pulmonar-capilar normal es consistente con mayor resistencia dentro de la vasculatura pulmonar, que es comúnmente el resultado de la hipertensión pulmonar precapilar pero también se puede ver en trastornos específicos de la capilares pulmonares (p. ej., hemangiomatosis capilar pulmonar) y vénulas pulmonares (p. ej. enfermedad venooclusiva pulmonar). A diferencia de la hipertensión pulmonar que resulta de disfunción ventricular izquierda o mediastinitis fibrosante se asocia con una elevación de la presión de cuña capilar pulmonar. La gamagrafía de ventilación-perfusión muestra múltiples áreas de perfusión anormal en los pulmones pero ventilación normal, hallazgos altamente sugestivos de enfermedad tromboembólica y particularmente microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, dada la evidencia de enfermedad ampliamente metastásica en PET-CT. Cánceres de mama, pulmón, tiroides y riñón suele metastatizar en hueso, pero la captación anormal de FDG en el fondo de la vesícula biliar despierta preocupación por el colangiocarcinoma. Una biopsia de una lesión esclerótica vertebral o de la metástasis en la glándula suprarrenal sería la siguiente prueba diagnóstica de elección, ya que el tratamiento de la enfermedad subyacente es fundamental para el tratamiento.



EVOLUCIÓN
Antes de que se pueda obtener un diagnóstico de tejido o comenzar una quimioterapia empírica, la paciente desarrolló hipoxemia progresiva. Se administró 100% de oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo. Glucocorticoides sistémicos, heparina intravenosa, y epoprostenol inhalado, seguido de treprostinil endovenoso, se administraron pero no tuvieron efecto. Después de una discusión con la familia de la paciente, una orden de no resucitar-no-intubar quedó indicada. La hipoxemia empeoró y finalmente condujo a un paro cardíaco y la muerte. Una autopsia reveló múltiples depósitos tumorales en las vértebras, ganglios linfáticos y glándula suprarrenal izquierda, así como en el fondo y el árbol biliar de la vesícula biliar (Fig. 3). El examen microscópico confirmó adenocarcinoma metastásico, poco diferenciado, muy probablemente debido a un tumor primario en la vesícula biliar o conducto cístico (Fig. 3C). El hallazgo más notable fue el hallazgo de microembolias tumoralesdispersas, organizadas y trombos de fibrina recanalizados que estaban frecuentemente agrupados con agregados de células malignas presentes en toda la vasculatura de ambos pulmones, lo que confirmó un diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar (Fig. 3A).





Figura 3. Hallazgos histológicos.
Los cortes histológicos de los pulmones muestran oclusión vascular por células malignas con fibrina circundante y proliferación  fibrointimal (Panel A, flecha). Adenocarcinoma metastásico que involucra un ganglio linfático abdominal puede verse: las células tumorales infiltran ampliamente los senos subcapsulares y muestran necrosis central (Panel B, flecha). La participación difusa por adenocarcinoma puede ser visto en la pared de la vesícula biliar (Panel C). La vesícula biliar y el conducto cístico son los sitios primarios más probables de cáncer en este caso. (Tinción de hematoxilina y eosina se usó en todos los paneles).





PONENTE
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar es casi universalmente fatal. No hay tratamiento específico excepto para quimioterapia dirigida al cáncer subyacente, que no fue posible en este caso debido a la rápida progresión de la enfermedad.


COMENTARIO
Una hipertensión pulmonar rápidamente progresiva con cor pulmonale (insuficiencia cardíaca derecha resultante de enfermedad pulmonar subyacente), causado por microembolias tumorales en la vaasculatura  pulmonar es un proceso extremadamente raro y por lo tanto  difícil de identificar tempranamente. Para el momento del diagnóstico, la enfermedad suele ser fulminante y tiene un pronóstico muy pobre, como se vio en el paciente comentado.
Como se muestra en informes de casos y series  pequeñas de casos,  los pacientes con microangiopatía  trombótica tumoral  pulmonar  típicamente se presentan con disnea de  esfuerzo e hipoxemia, que generalmente se desarrollan en el transcurso de 3 semanas a 6 meses; el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es de 1 mes.1-3 Histológicamente la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se caracteriza por microembolias tumorales asociadas a proliferación  fibrointimal, que ocluye progresivamente los vasos pulmonares dando como  resultados un aumento de la resistencia vascular pulmonar.1 Se considera  que las células tumorales se diseminan  hematógenamente o a través d los linfáticos y entran en el sistema venoso a través del conducto torácico.2 Se plantea como hipótesis que  las células cancerosas al unirse al endotelio causan daño endotelial, que resulta en la activación de la cascada de la coagulación debido a la expresión y liberación de factor tisular y conduce a trombosis in situ.1 Las células tumorales también expresan citocinas, incluyendo factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas y osteopontina, lo que resulta en el reclutamiento de macrófagos y proliferación fibrointimal.1 Este proceso conduce a un estrechamiento luminal progresivo, que causa hipertensión pulmonar subaguda y disfunción ventricular derecha (Fig. 4).





Figura 4. Fisiopatología propuesta de la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar.
Las células tumorales se diseminan de manera hematógena, a través de los vasos linfáticos, o ambos, y entran en el sistema venoso a través del conducto torácico. La interacción entre las células cancerosas y la pared de los vasos sanguíneos causa daño endotelial, lo que conduce a la expresión y liberación del factor tisular y la activación de la cascada de coagulación. Las células tumorales expresan citocinas, incluyendo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y la osteopontina, que da como resultado el reclutamiento de macrófagos y la proliferación fibrointimal. Esto provoca un estrechamiento luminal progresivo y, posteriormente, hipertensión pulmonar.


En una pequeña  series de autopsias, el 70% de los pacientes tenían  hipertrofia de la media de las arterias  musculares pulmonares,  que sugerían hipertensión pulmonar subaguda , y el 45% tenía hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho.3
El diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar  es un desafío debido a la rareza de la enfermedad y lo inespecífico  de los hallazgos iniciales asociados con él. La electrocardiografía puede mostrar evidencia de sobrecarga de presión de ventrículo derecho. Las pruebas de función pulmonar pueden mostrar una reducción en la capacidad de difusión de monóxido de carbono con volúmenes pulmonares relativamente normales y resultados normales de espirometría. Los análisis de laboratorio puede revelar anemia hemolítica microangiopática y coagulación intravascular diseminada.
Dado que las microembolias tumorales son pequeñas y  se alojan en vasos distales, la angiografía pulmonar por TC típicamente no muestra evidencia de émbolos pulmonares sí en cambio el scan ventilación-perfusión de la gamagrafía con radionúclidos  muestra múltiples defectos de perfusión periféricos acompañados de ventilación normal.4 La ecocardiografía generalmente muestra hipertensión ventricular derecha y el cateterismo del lado derecho del corazón muestra hipertensión pulmonar precapilar, que se define por una presión arterial pulmonar media elevada (más de 20 mm Hg) y una presión en cuña capilar pulmonar normal (menos de 15 mm Hg). El diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se puede hacer sobre la base de un examen citológico de sangre aspirada del catéter de la cuña pulmonar, aunque falsos negativos puede ocurrir (se informó una sensibilidad de hasta 80 a 88% en una sola serie de casos pequeños).1  Aunque la PET-CT muestra sitios de enfermedad metastásica  metabólicamente activas, una actividad metabólica difusa no es típicamente vista en los pulmones porque las células  tumorales  en los vasos pequeños son oclusivas pero no proliferan rápidamente.
Debido a su rápida progresión y típicamente historia natural fatal, la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar  ha sido históricamente un diagnóstico post mortem en pacientes con enfermedad metastásica. En series de autopsias de pacientes con carcinomas metastásicos conocidos,  la prevalencia estimada es del 1 al 3%, lo que sugiere que el fenómeno puede ser clínicamente subdiagnosticado1,5
La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar se asocia más comúnmente con adenocarcinomas (en particular, carcinoma gástrico). La microangiopatía trombótica tumoral pulmonar fue identificada en la autopsia en 16 a 27% de los pacientes con carcinoma gástrico (más comúnmente mucinosos en anillo de sello y subtipos mal diferenciados).1 Otros cánceres asociados incluyen adenocarcinoma de mama, pulmón y vesícula biliar, así como el carcinoma de células claras ovárico y carcinoma urotelial.
En los raros casos de diagnóstico antemortem de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, el tratamiento de la hipertensión pulmonar incluye atención de apoyo con vasodilatadores pulmonares y quimioterapia dirigida para el cáncer subyacente, aunque la mayoría de los pacientes finalmente mueren de cáncer metastásico.6 Aunque el tratamiento modificador de  la enfermedad primaria  es la quimioterapia para el cáncer subyacente, muchos pacientes no tienen un performance status adecuado para poder recibir quimioterapia al momento del diagnóstico.
Los informes de casos han descrito supervivencia de 6 a 12 meses entre pacientes con carcinoma gástrico que fueron tratados con una combinación de un inhibidor de la tirosin kinasa  (imatinib) y un antagonista del receptor de la endotelina (p. ej., bosentan o ambrisentan)7,8 o con una combinación de quimioterapia, dexametasona, warfarina y aspirina1,9. Otro informe de caso describió la supervivencia a 12 meses en un paciente que tenía carcinoma colorrectal y estaba tratado con el inhibidor de VEGF bevacizumab en combinación con imatinib, bosentan y tadalafil.1,10
El caso actual ilustra la dificultad en el diagnóstico y manejo de la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, especialmente en un paciente sin una enfermedad maligna conocida.
En pacientes con cáncer metastásico que se presentan con síntomas de tromboembolismo venoso pulmonar pero tienen resultados negativos en la angio-TC, el diagnóstico de microangiopatía trombótica tumoral pulmonar debe ser considerado, y una exploración de ventilación-perfusión debe ser obtenido.  Si se hace el diagnóstico, se deben considerar los primeros cuidados paliativos centrados, dado el muy mal pronóstico.


Traducción de
“A Rapid Change in Pressure”
Kristin D’Silva, M.D., Barbara Cockrill, M.D., William J. Anderson, M.B., Ch.B., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM

References
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lunes, 29 de junio de 2020

TÉTANOS NEONATAL. IMÁGENES

TÉTANOS NEONATAL A PROPÓSITO DE UN CASO





Un caso del pasado, y una  patología que quedó en  el recuerdo. En las imágenes se observa espasmo generalizado y opistótonos. 

 




Presentó el Dr. Leopoldo Muñoz  

Quito Ecuador

 

 





TÉTANOS NEONATAL

El tétanos neonatal (tétanos neonatal) es un tétanos generalizado que resulta de la infección de un recién nacido. Ocurre principalmente en países subdesarrollados y representa hasta la mitad de todas las muertes neonatales. La causa habitual es el uso de materiales contaminados para cortar o cubrir el cordón umbilical en recién nacidos de madres no inmunizadas.

 

El período de incubación habitual después del nacimiento es de 3 a 10 días, lo que explica por qué esta forma de tétanos a veces se conoce como la enfermedad del séptimo día. El recién nacido generalmente presenta irritabilidad, mala alimentación, rigidez, muecas faciales y espasmos severos con el tacto. La mortalidad supera el 70%.

Fuente Medscape

viernes, 26 de junio de 2020

MUJER DE 80 AÑOS CON NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ (SISTER MARY JOSEPH NODULE)., POR CÁNCER DE OVARIO METASTÁSICO.


Paciente femenina 80 años de edad con adenocarcinoma de ovario, implantes peritoneales múltiples y nódulo de la Hermana María José (Sister Mary Joseph's nodule), en la región umbilical.











Cortesía
Dr. Sandro Lorini.
Médico Internista. Ultrasonografista.
Sevilla España





El nódulo de la Hermana María José (Sister Mary Joseph's nodule) es una metástasis umbilical originada en una enfermedad maligna intraabdominal o intrapélvica.
Se le dió ese nombre, por una religiosa Americana que colaboraba en la Clínica Mayo, quien fue la primera en encontrar una asociación entre los nódulos umbilicales y cáncer abdominal.
El nódulo está usualmente fijo, irregular, duro, ulcerado, sangrante, suele exudar líquido, y frecuentemente se sobreinfecta. El tumor primario suele ser genitourinario, gastrointestinal o ginecológico. La diseminación al ombligo puede ser por vía hematógena, linfática, extensión directa, por restos embriológicos, hernia ventral o iatrogénica (1). La presencia de metástasis umbilical implica en si mismo un muy mal pronóstico, con una sobrevida promedio de 11 meses (2).
La Hermana María José, cuyo verdadero nombre era Julia Dempsey (1856-1939), nació en Rochester (Minnesota), era hija de inmigrantes Irlandeses. Se ordenó como religiosa a los 22 años, llegando rápidamente gracias a su capacidad, a ser la Directora de la Congregation's missionary School de Ashland en Kentucky cuando tenía 24 años. En 1889 fue trasladada al Hospital de Saint Mary en Rochester (hoy Clínica Mayo).
Cuando en 1883, un tornado arrasó la ciudad de Rochester, las Hermanas de la congregación solicitaron al cirujano más competente de la región, William Worral Mayo (1815-1911), que fundara un hospital, para lo cual aportaron una suma de dinero de 2000 dólares. Este Hospital, se fundó el 1º de Octubre de 1889 con cinco enfermeras y trece pacientes. Durante el primer año se llevaron a cabo 300 intervenciones quirúrgicas que llegaron a 600 en 1906.
La Hermana María José se incorporó sin tener ningún conocimiento de enfermería el 10 de Noviembre de 1889, adquiriendo sus primeros conocimientos de Edith Graham, futura esposa de Charles Mayo, hijo de William, y sucesor de su padre como Director del Hospital. Luego de seis semanas de trabajo, la Hermana fue nombrada Enfermera Jefe, y en un año llegó a ser la primera ayudante quirúrgica de William Mayo.
Fue la Hermana María José, la que primero observó la presencia de un nódulo paraumbilical en pacientes que luego eran diagnosticadas de cáncer intraabdominal. William Mayo publicó un artículo en 1898 sobre este nódulo, pero no fue sino hasta 1949 cuando Hamilton Bailey utilizó por primera vez el nombre de nódulo de la Hermana María José, que dicho sea de paso es el único epónimo que lleva el nombre de una enfermera. (historiadelamedicina.org)

Bibliografía
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Jamieson, E.; Sewall, M.; Suhrie, E. (1968). Historia de la enfermería, México, Interamericana.
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miércoles, 24 de junio de 2020

MUJER DE 47 AÑOS CON MELANOMA RECURRENTE Y NÓDULOS PULMONARES...



 Una mujer de 47 años con melanoma maligno fue vista una consulta neumonológica  de este hospital debido a nuevos hallazgos anormales en las imágenes de  tórax.
La paciente había observado imágenes de vigilancia trimestrales de rutina después de la resección de un melanoma axilar derecho, radioterapia e inicio de terapia con  pembrolizumab 3 años antes. La imagen más reciente se realizó 6 días antes de la evaluación.
La tomografía computarizada (TC) del tórax, realizada después de administración de material de contraste intravenoso reveló una consolidación irregular en el lóbulo superior izquierdo, linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral, y numerosos nódulos pulmonares sólidos dispersos bilaterales con halos de vidrio esmerilado asociados (Fig. 1A a 1D). Estos hallazgos fueron nuevos en relación con la mayoría de las imágenes recientes realizadas 3 meses antes. Otros nódulos pulmonares, que medían  2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo superior derecho que se había observado en los estudios de imagen obtenidos durante los 3 años anteriores se mantenían  estables. Cambios en el lóbulo superior derecho que era resultado de la radioterapia también se mantenía estable respecto a estudios previos de imagen. TC del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló un hemangioma en el lóbulo hepático derecho que medía 9 mm en su mayor dimensión y un quiste en el lóbulo hepático izquierdo que medía 15 mm de diámetro; ambos no cambiaron de los anteriores estudios de imagen. Una imagen de resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, fue normal.







Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Seis días antes de la evaluación en este hospital, se realizó una TC del tórax después de la administración intravenosa de material de contraste; la exploración muestra una nueva linfadenopatía hiliar y subcarinal bilateral (Panel A), una nueva consolidación  periféric  irregular en el lóbulo superior izquierdo (Panel B) y nuevos nódulos pulmonares bilaterales (Paneles C y D, flechas). La tomografía por emisión de positrones y la TC se habían realizado 3 años antes de la evaluación actual; el escaneo muestra una masa ganglionar axilar derecha de 3.5 cm de tejido blando (Panel E, flecha) con focos de absorción intensa de 18F-fluorodeoxiglucosa (Panel F) y ningún otro sitio de avidez.



La paciente fue derivada por su oncólogo para una evaluación urgente en el servicio de clínica pulmonar de este hospital. En la evaluación, la  paciente no refirió síntomas como  fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolor de pecho, tos, hemoptisis, nuevas o cambiadas lesiones cutáneas (excepto una abrasión traumática leve en el brazo derecho), prurito o nuevas masas.
El historial médico de la paciente fue notable por melanoma de extensión superficial en la parte superior derecha de la espalda que inicialmente había sido diagnosticado dos décadas antes de esta evaluación y había sido extirpado quirúrgicamente, con márgenes patológicos claros.
Once años después, un melanoma  in situ  extendido en superficie desarrolló en la parte superior izquierda de la espalda y fue completamente extirpado.
Tres años antes de la evaluación actual, un melanoma localmente avanzado en la axila derecha se diagnosticó sobre la base de una imagen tomográfica y tomografía computarizada por emisión de positrones que mostró un conglomerado ganglionar axilar derecho de 3.5 cm con múltiples focos de intensa absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG); no se vio avidez de FDG en ningún otro sitio.  Se observaron sitios de avidez de FDG (Fig. 1E y 1F).
Nódulos pulmonares múltiples, que medían  de 2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo derecho y lesiones  hipodensas hepáticas, que medían 9 mm en el lóbulo derecho y 10 mm en el lóbulo izquierdo, fueron vistas. La resonancia magnética del abdomen sugirió que la lesión hepática en el lóbulo derecho correspondía a un hemangioma y la lesión hepática en el lóbulo izquierdo a un quiste. Resonancia magnética de la cabeza, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, era normal.
En ese momento, se llevó a cabo una disección de los ganglios axilares  derechos, y el examen
de las muestras  revelaron melanoma metastásico en 25 de 39 ganglios linfáticos, con un alto grado de extensión extracapsular. El perfil molecular identificó la mutación BRAF V600E.
La paciente recibió radioterapia para la axila derecha y la fosa supraclavicular ( dosis total  de 4800 cGy durante un período de 5 semanas), seguido por pembrolizumab cada 3 semanas los siguientes  12 meses. Durante este curso de tratamiento, nódulos liquenoides desarrollaron en los dedos de ambas manos, se desarrolló tenosinovitis en el tobillo derecho, y se diagnosticó hipotiroidismo, para el cual tratamiento con levotiroxina fue iniciado. Estos hallazgos se atribuyeron a efectos adversos de la terapiacon el  inhibidor del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitor). Se indicó un plan para imágenes de vigilancia incluida TC del tórax, abdomen y pelvis, que debía realizarse cada 3 meses, y resonancia magnética de la cabeza, que debía realizarse anualmente.
El historial médico de la paciente también incluía quistes ováricos bilaterales, osteopenia y un melanocitoma del disco óptico izquierdo que había permanecido estable por al menos 13 años. Un papanicolaou y pruebas de virus del papiloma humano de alto riesgo realizado 3 años antes de esta evaluación había sido negativo. Mamografía  de rutina realizada 1 mes antes de esta evaluación había revelado tejido mamario denso con calcificaciones bilaterales  que parecían ser benignas; no se vieron lesiones sospechosas. Los medicamentos incluían carbonato de calcio, colecalciferol y levotiroxina.
No se conocían alergias a medicamentos.
La  paciente había nacido en la costa norte de América del Sur y había emigrado a los Estados
Estados cuando niña. Ella vivia en nueva Inglaterra con su esposo, dos hijos y dos gatos.
Ella trabajaba en la industria del cuidado de la salud. Bebía una o dos copas de vino por día y no fumaba tabaco ni usaba drogas ilícitas. Un mes antes de esta evaluación, ella y su familia habían viajado a la costa norte de SudAmérica por 1 semana. En el viaje, la paciente pasó la mayor parte del tiempo al aire libre, incluso tomando viajes a la selva y a nadar en agua dulce, comiendo cocina local, como castañas de agua. Cuando regresó a casa con su familia, su marido y uno de sus hijos habían presentado mialgias generalizadas y malestar que se resolvieron espontáneamente.
La madre de la paciente tenía cáncer de mama, melanoma, y carcinoma basocelular; su padre tenía cáncer de próstata; y su hija tenía  enfermedad mixta del tejido conectivo. Su abuelo materno tenía cáncer de colon, su abuela paterna tenía cáncer de mama y su prima materna tenía melanoma.
En el examen, la temperatura fue de 37.0 ° C, la presión arterial 123/68 mm Hg, el pulso 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era 20.8. Ella impresionaba en buen estado, y los pulmones estaban claros a la auscultación. El examen de piel mostró, múltiples nevos sin características sospechosas, y cicatrices curadas en los sitios de cirugías previas.  Había nódulos liquenoides en los dedos de ambas manos. El resto del examen físico fue normal.
Los niveles de electrolitos, glucosa y lactato deshidrogenasa fue normal, al igual que los resultados de pruebas de función renal y hepática. El recuento completo de sangre y el recuento diferencial también fueron normales. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo, y el nivel de 1,3-β-dglucan fue inferior a 31 pg por mililitro (referencia valor, menos de 60).
Se realizaron pruebas de diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La construcción de un diagnóstico diferencial y selección de pruebas diagnósticas son dos pasos en el ciclo de la toma  de decisiones clínicas que subyace a gran parte de la medicina (Figura 2). A menudo, este ciclo comienza con la definición de la representación del problema (típicamente un resumen   que describe las características importantes de un caso), que luego lleva al desarrollo de una lista de diagnósticos posibles  y la  estimación de la probabilidad de cada uno de los diagnósticos considerados. Esta lista, juntos con la  información sobre la precisión y riesgos de los posibles tests  diagnósticos,  conducen a una estrategia de tests  de diagnósticos que informarán  sobre la  decisión sobre posibles tratamientos. Aunque enfocaré el tema  en la decisión sobre los tests de diagnóstico, el ciclo no termina con los tests ni aun con el tratamiento; más bien, depende de la evaluación longitudina de la respuesta y el potencial para redefinir la representación del problema y de potenciales redefiniciones de la representación del problema y entrar al ciclo otra vez si la incertidumbre diagnóstica aumenta.






Figura 2. Ciclo diagnóstico y de la toma de decisiones en la  clínica




REPRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
Siguiendo este paradigma, la representación del problema en este caso incluye datos clave sobre el paciente (es decir, está en sus 40 años, recibió inmunoterapia para melanoma metastásico, y viajó recientemente a América del Sur) y signos y síntomas claves (es decir, hallazgo de nódulos  pulmonares bilaterales, linfadenopatía hiliar y mediastínica, e infiltrados del lóbulo superior izquierdo sin síntomas asociados). El tiempo también es importante, con fechas clave que muestran que la paciente había completado tratamiento con pembrolizumab 2 años antes de la presentación actual y no había tenido enfermedad de pulmón o evidencia de melanoma desde ese momento.

EVALUACIÓN DE PROBABILIDADES DE DIAGNÓSTICAS
Idealmente, una vez que hemos definido la representación del problema, deberíamos poder traducir esa representación en probabilidades de varios diagnósticos. Encontrar esa información puede ser sorprendentemente desafiante. La mayoría de los estudios clínicos describen pacientes con un diagnóstico dado, lo que permite la evaluación de la probabilidad de que, por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis tengan linfadenopatía hiliar, pero no la probabilidad de que los pacientes con linfadenopatía hiliar tengan sarcoidosis. A veces se puede encontrar información útil en estudios que evalúan nuevas pruebas de diagnóstico. Dos estudios que evaluaron el uso de aspiración endobronquial con aguja transbronquial guiada por ultrasonido en la determinación de las causas subyacentes de linfadenopatía hiliar o mediastínica proporcionan información sobre los diagnósticos finales de la pacientes1,2. En los dos estudios, el diagnóstico final fue linfadenopatía reactiva en 29% y 48% de los pacientes, sarcoidosis en 43% y 20%, carcinoma o linfoma en 21% y 13%, e infecciones granulomatosas (tuberculosis u hongos) en 5% y 18%. Linfadenopatía reactiva ocurre cuando un paciente tiene un proceso pulmonar subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial, o bronquiectasias, todos los cuales son diagnósticos poco probables en esta paciente, dada su imagen normal  en estudios previos a esta presentación. Enfermedades raras también  fueron diagnosticadas en estos estudios incluidos silicosis, amiloidosis y enfermedad de Castleman.
Aunque los estudios proporcionan en algún sentido la probabilidad relativa de los diversos diagnósticos, la probabilidad de un diagnóstico particular en esta paciente depende de los detalles de su presentación. Uno de los dos estudios proporciona información sobre las características de los pacientes, de acuerdo con el diagnóstico.2 Por ejemplo, todos los pacientes que tenían cáncer tenían síntomas de presentación (más comúnmente, pérdida de peso en 86% de los casos). Por el contrario, solo el 75% de los pacientes con sarcoidosis tenía síntomas en la presentación. Esta información se puede usar para determinar la probabilidad de un diagnóstico específico dado la representación del problema del paciente. Por ejemplo, cuando se incluye la ausencia de pérdida de peso en la presentación en el cálculo de probabilidad, el resultado es un 97% de probabilidad de que la linfadenopatía no sea una manifestación de cáncer, información que es muy tranquilizadora en ésta paciente con antecedentes de melanoma metastásico. Curiosamente, la presencia de linfadenopatía hiliar y mediastínica tiene poco efecto sobre las probabilidades de los diversos diagnósticos. Aunque la  linfadenopatía siempre se ve en pacientes con sarcoidosis, también es relativamente común en pacientes con otros diagnósticos.  Sobre la base de esta información, la probabilidad de que la linfadenopatía represente una linfadenopatía reactiva o  cáncer son bajos, dejando a la sarcoidosis y a las  infecciones granulomatosa como los diagnósticos más probables en este caso.
Distinguir entre sarcoidosis y un proceso infeccioso granulomatoso puede ser un desafío, ya que son conducidos por un sistema de reacción  inmune similar a uno o más antígenos.  El desafío puede ser particularmente grande en este paciente, dado el tratamiento previo con pembrolizumab, un inhibidor programado de muerte 1 (PD-1). Los  inhibidores de PD-1 previenen la down-regulation de la respuesta inmune, particularmente la activación de células T CD4 + y CD8 +, lo que permite realzar la respuesta inmune contra las células que expresan ligandos  PD-1, con el objetivo o target principal que son las células de tumores como el melanoma.  Sin embargo, la inhibición de PD-1 se asocia también  con una serie de síndromes autoinmunes en los que las células T activadas atacan a las células normales.4 Estos síndromes pueden afectar casi cualquier órgano y puede explicar el desarrollo de hipotiroidismo y tenosinovitis en esta paciente. Notablemente , se ha asociado el uso de pembrolizumab con la aparición de un síndrome   sarcoidosis like,  con linfadenopatía hiliar y mediastínica bilateral y el hallazgo de granulomas no caseificantes en las biopsias de tejido linfoide.5,6 Pocos pacientes en quienes se diagnosticó síndrome sarcoidosis-like  tenían nódulos pulmonares o compromiso parenquimatoso, pero aproximadamente un tercio tenía manifestaciones cutáneas. Casi todos estos síndromes autoinmunes desarrollaron mientras  los pacientes estaban recibiendo tratamiento con pembrolizumab, con la advertencia de que el seguimiento disponible los datos después del tratamiento son limitados; en un paciente, se informó que desarrolló sarcoidosis cutánea,  meses después de finalizado el tratamiento. Dado que en este caso hubo 2 años entre el tiempo de la presentación de esta paciente y la última dosis de la terapia con inhibidores de PD-1, un síndrome sarcoidosis-like asociado con con el uso de un inhibidor de PD-1 es poco probable.
Si la presentación de esta paciente es poco probable que represente una complicación autoinmune de la terapia de los inhibidores de PD-1, entonces  una infección granulomatosa se convierte en un diagnóstico más probable. Las infecciones pulmonares más comunes que se manifiestan por linfadenopatía hiliar y mediastínica son la tuberculosis y las  infecciones fúngicas, principalmente coccidioidomicosis e histoplasmosis y, menos comúnmente, blastomicosis y criptococosis. Infiltrados pulmonares con linfadenopatía son comúnmente vistos en la tuberculosis primaria pero no con la reactivación de la enfermedad. Sin embargo, la tuberculosis primaria es poco común en adultos inmunocompetentes y generalmente se manifiesta con tos, fiebre y fatiga. Además, dado el ensayo negativo interferón-γ negativo (IGRA), de la paciente, la probabilidad de tuberculosis es bajo.
Tanto la coccidioidomicosis como la histoplasmosis pueden manifestarse por infiltrados pulmonares, nódulos y linfadenopatía en inmunocompetentes.  En ambas infecciones, los nódulos pulmonares  pueden tener halos de vidrio esmerilado en la CT: un hallazgo asociado con un área adyacente de hemorragia o injuria tisular. Sin embargo, un signo de halo ocurre en otras condiciones y la  información sobre su capacidad predictiva es difícil de encontrar. Pacientes quienes tienen coccidioidomicosis o histoplasmosis son generalmente asintomáticos, pero 40% de los pacientes con coccidioidomicosis tienen una enfermedad influenza-like con fiebre, tos y fatiga.
Distinguir entre estas infecciones a menudo depende del historial de exposición del paciente. Exposición a los hongos que causan cualquier infección es poco probable en la región noreste de los Estados Unidos, lo que convierte al viaje de esta paciente a Sudamérica en su fuente más probable de exposición: una hipótesis que es apoyada por la presencia de  enfermedades febriles leves concomitantes de miembros de su familia. La histoplasmosis es mucho más común que la coccidioidomicosis en esa región.9 Un  prueba negativa de 1,3-β-d-glucano reduce la probabilidad de ambos diagnósticos, pero no descarta ninguno de los dos. Por lo tanto, la histoplasmosis se convierte en el diagnóstico  más probable en este caso.
Al final, la decisión no es qué diagnóstico es correcto pero sino qué  más pruebas de diagnóstico son  necesarias y, de ser así, qué pruebas deben realizarse. En este caso, persiste una considerable incertidumbre diagnóstica, en parte porque el efecto de tratamiento previo con inhibidores de PD-1 en las características de las respuestas inmunes son en gran medida desconocidas. Posibles pruebas de diagnóstico incluyen la medición del nivel sanguíneo de enzima convertidora de angiotensina (ACE), ensayos para antígenos y anticuerpos fúngicos, y una biopsia de la linfadenopatía, probablemente con el uso guiado de ultrasonido endobronquial , aspiración con aguja transbronquial, dado su mayor rendimiento que la aspiración  transbronquial tradicional con aguja. Aunque las pruebas ACE tienen capacidad predictiva limitada, podría considerarse, ya que es seguro, tiene un bajo costo y, si el resultado es normal, disminuye la probabilidad de que el diagnóstico sea la sarcoidosis.11 Pruebas de antígeno de histoplasma son útiles  para descartar y confirmar histoplasmosis con enfermedad clínicamente significativa, es seguro y económico, y debe ser realizado en este caso.10 Si la prueba de antígeno de histoplasma no es reveladora o si la incertidumbre diagnóstica persiste después de estas pruebas, una biopsia debe ser realizada.

IMPRESIÓN CLÍNICA DE LA SALA
Dada la naturaleza agresiva del melanoma de esta paciente  esto y su elevada carga ganglionar de enfermedad antes de la cirugía, así como la extensión extranodal, estábamos más preocupado por la recurrencia de enfermedad metastásica. Alternativamente,  los efectos adversos tardíos relacionados con la inmunoterapia en el sistema inmune fueron una consideración, pero el curso clínico de esta paciente no reflejaba el patrón típico de las neumonitis relacionada con el sistema inmune. La paciente fue sometida a un extenso trabajo diagnóstico para causas infecciosas dado su reciente viaje a Sudamérica, y mientras esperaba esos resultados, se sometió a una broncoscopia.

DIAGNOSTICO CLINICO
MELANOMA METASTÁSICO

DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO PONENTE
HISTOPLASMOSIS

APPROACH A LA INTERVENCIÓN PULMONAR
En casos como este, existen  ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares agrandados, así como múltiples lesiones pulmonares periféricas, favorecemos los enfoques diagnósticos que proporcionen acceso tanto al mediastino como al  parénquima pulmonar. Idealmente, obtendríamos tejido adecuado para análisis histopatológico y microbiológico durante el mismo episodio de anestesia. Inicialmente, consideramos acceder a los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares mediante ecografía endobronquial lineal, seguida por el uso de la broncoscopia de navegación electromagnética o broncoscopia robótica para acceder a los  nódulos pulmonares parenquimatosos. Sin embargo, durante una revisión cuidadosa de las imágenes de esta paciente, identificamos lesiones parenquimatosas susceptibles al acceso esofágico por medio de ecoendoscopia  y por ecografía endoscópica con un broncoscopio.  Presumimos que la linfadenopatía y la pulmonar los nódulos probablemente fueron causados ​​por el mismo proceso, pero el rendimiento diagnóstico de infección no es tan alto como el del cáncer.12 Realizamos una broncoscopia flexible con aspiración con aguja  transbronquial endobronquial guiada por ultrasonido de los ganglios linfáticos en el mediastino e  hiliares (estaciones 11R, 7 y 11L) (Fig. 3). La evaluación rápida in situ de la las muestras no revelaron células cancerosas, así que procedimos con obtención de muestras de biopsia pulmonar parenquimatosa a través del esófago. Utilizamos ecoendoscopico con broncoscopio para obtener una muestra de biopsia de un nódulo de pulmón que se había observado en la parte inferior derecha del lóbulo cerca del esófago (Fig. 3).




Figura 3. Figura 3. Estrategias intervencionistas de diagnóstico.
Se puede acceder a los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares mediante una variedad de procedimientos, incluida la ecografía endobronquial (EBUS), ecografía endoscópica (EUS) y mediastinoscopia. En este caso, se accedió a los ganglios linfáticos en las estaciones 11R, 7 y 11L mediante EBUS, y se accedió a un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior derecho cerca del ligamento pulmonar (9R) a través del esófago mediante ecografía endoscópica con broncoscopio (EUS-B). Las inserciones muestran la manera en que EBUS, EUS o EUS-B se puede usar para tomar muestras de estructuras que están cerca de la pared de la tráquea, los bronquios o el esófago con guía de ultrasonido en tiempo real.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen histológico de la muestra de biopsia pulmonar reveló un infiltrado celular granulomatoso (Fig. 4A). Este descubrimiento podría sugerir melanoma metastásico, dado el historial de la paciente y las diversas apariencias histológicas de esta enfermedad Sin embargo, en el análisis inmunohistoquímico, la muestra de biopsia pulmonar no mostró los marcadores de melanoma HMB45 y S100.
La muestra de biopsia de ganglio linfático también contenía numerosos granulomas (Fig. 4B), un hallazgo  inespecífico que puede indicar infección, enfermedad autoinmune  o cáncer. En este caso, la presencia de necrosis focal aumenta la sospecha de infección. Una tinción para bacterias ácido-resistentes no mostró  micobacterias.  Sin embargo, una tinción de Gomori con metanamina de plata destacó numerosas células de levaduras, que medían de 2 a 4 μm de diámetro, con brotación de base estrecha (Fig. 4C), que podría representar Candida glabrata13 o Histoplasma capsulatum.14 Una evaluación microbiológica realizada en paralelo reveló crecimiento  de un moho blanco bronceado después 12 días de incubación a 30 ° C. Examinación microscópica con una tinción de lactofenol azul algodón mostró hifas septadas delgadas, microconidios, y conidios con protuberancias características llamadas tubérculos que dan una apariencia de flor (Fig. 4D). Notablemente, este moho creció de una muestra de tejido que contenía levadura, lo que indica que era un hongo dimorfo Los hongos dimórficos incluyen H. capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenckii, especies de coccidioides, Paracoccidioides brasiliensis y Penicillium marneffei, con H. capsulatum siendo el más probable en este caso, dado su tamaño 2 a 4 μm. Pruebas moleculares adicionales con una sonda de ADN quimioluminiscente que se dirige al ARN ribosómico de H. capsulatum fue positivo. En aislamiento, este hallazgo podría indicar cualquiera de dos variantes - H. capsulatum var. capsulatum o H. capsulatum var. duboisii - pero H. capsulatum var. Duboisii que se encuentra solo en África y esas células típicamente miden de 6 a 12 μm de diámetro.15 Tomados en conjunto, los hallazgos indican infección por H. capsulatum var. capsulatum. Además, un análisis de sangre para antígeno de histoplasma, un marcador indirecto de carga de histoplasmosis, fue poco positivo (es decir, el antígeno fue detectable pero por debajo del límite de cuantificación).








Figura 4. Figura 4. Muestras de biopsia de pulmón y ganglios linfáticos y estudios microbiológicos.
La tinción con hematoxilina y eosina de muestras de biopsia del pulmón (Panel A) y el ganglio linfático (Panel B) muestra granulomas (delineados por líneas discontinuas). Tinción de Gomori con metenamina de plata de la muestra de ganglios linfáticos (Panel C) destaca las células de levadura, que miden de 2 a 4 μm de diámetro, con brotes de base estrecha (flecha; unidades de regla de micrómetro). La tinción con azul de algodón de lactofenol del moho cultivado (Panel D) muestra hifas septadas delgadas (punta de flecha), microconidios (flecha negra) y conidios (flecha roja); el recuadro muestra una vista ampliada de conidias con tubérculos característicos (protuberancias).

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INFECCIÓN POR HISTOPLASMA CAPSULATUM VAR. CAPSULATUM.


DISCUSIÓN DEL MANEJO
La primera pregunta que consideramos en el manejo de la condición de esta paciente fue si la terapia antimicótica estaba justificada. Las manifestaciones clínicas de la infección por H. capsulatum  puede ser muy variada y los síntomas pueden incluir fiebre, anorexia y tos. Los pacientes pueden presentarse con infección pulmonar aguda, crónica o cavitación pulmonar. Dicho esto, esto la paciente estaba completamente asintomática. Clínicamente su tolerancia al ejercicio fue excelente, su peso estaba estable y no tenía síntomas pulmonares. La evaluación de laboratorio fue normal, sin evidencia de afectación de órganos.
Aunque el test  del paciente para antígeno de histoplasma fue positivo, estudios que han evaluado el curso natural de este marcador fúngico indican una disminución muy lenta en el nivel a lo largo del tiempo, lo que sugiere una vida media larga que puede requerir varios meses para volverse indetectable.16,17 A pesar de estas observaciones, uno puede argumentar que esta paciente debe tratarse de forma conservadora con itraconazol por  la posibilidad de infección invasiva por H. capsulatum. Aunque es una práctica estándar vigilar cuidadosamente los efectos secundarios relacionados con los azoles,  complicaciones asociadas con el uso de esta droga antifúngica todavía puede ocurrir. En un estudio inicial de itraconazol, trastorno gastrointestinales, anormalidades en la sangre y hepatitis desarrollaron  en aproximadamente un tercio de los pacientes18.
Después de una extensa discusión con la paciente, y por la posibilidad de efectos tóxicos de las drogas, se tomó la decisión de observar a esta paciente sin administración de tratamiento antimicótico. Actualmente, 8 meses después de la presentación  inicial se realizaron nuevos estudios de imagen, que muestran que   no tiene evidencia de enfermedad fúngica activa.
Si se desarrolla una recaída o empeoramiento de la enfermedad, o si existiera una necesidad anticipada de terapia  inmunomodulación adicional, reconsideraremos el riesgos y beneficios de iniciar la terapia antimicótica.
Un mes después de la presentación de la paciente, una CT de tórax de seguimiento del tórax reveló que la linfadenopatía hiliar y mediastínica se habían resuelto, y había disminución significativa en una radiografía  tanto en el grado de consolidación en el lóbulo superior izquierdo como en el tamaño y número de los nódulos pulmonares bilaterales.

DIAGNOSTICO FINAL
HISTOPLASMOSIS PULMONAR.

Fuente: traducción de:
“A 47-Year-Old Woman with Recurrent Melanoma and Pulmonary Nodules”
Katrina A. Armstrong, M.D., Justine V. Cohen, D.O., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Erik E. Folch, M.D., Michael K. Mansour, M.D., Ph.D., and Jonathan A. Stefely, M.D., Ph.D.
NEJM




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