martes, 16 de junio de 2020

PERDIENDO DE VISTA EL TARGET...



En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina


Un hombre de 58 años que vivía en el área de Boston se presentó al departamento de emergencias en agosto con un historial de 2 semanas de dolor abdominal bajo en el lado izquierdo y desarrollo posterior de dolor severo en el abdomen, la espalda baja y la ingle. También refirió que el entumecimiento se originó cerca de su ombligo y se extendía a sus muslos.
No había antecedentes de trauma o esfuerzo. No refirió  incontinencia intestinal o vesical, fiebre, dolor de cabeza, fotofobia, pérdida de peso, erupciones cutáneas, hematuria, disuria o diarrea pero sí un historial de estreñimiento de 3 días.


PONENTE
El paciente tiene un síndrome de dolor atípico con cambios sensoriales que abarcan múltiples dermatomas Aunque su dolor podría reflejar una variedad de causas (p. Ej., obstrucción gastrointestinal o nefrolitiasis), los síntomas sensoriales abogan por un proceso neurológico, como una radiculopatía. Condiciones patológicas que requieren urgente atención, como compresión medular, síndrome de la cola de caballo y absceso epidural, deben descartarse.  Trastornos inflamatorios como la mielitis transversa también debe ser considerada. Se necesita un historial adicional para guiar el proceso diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El historial médico del paciente incluía linfoma de células del manto, hiperlipidemia y reflujo gastroesofágico. Sus medicamentos eran simvastatina y omeprazol, que él había estado tomando durante varios años.



PONENTE
La historia de linfoma aumenta la posibilidad de una condición que genere compresión espinal resultante de enfermedad recurrente. Además, el linfoma de células del manto puede involucrar el tracto gastrointestinal, que introduce la posibilidad de un proceso intraabdominal, pero esto no explicaría el entumecimiento y los síntomas neurológicos. Se necesita más información sobre su linfoma para determinar la probabilidad de recurrencia.



EVOLUCIÓN
Con respecto al linfoma, el paciente había presentado esplenomegalia y adenopatías difusas 5 años antes. Tenía la variante clásica de la célula del manto con el (11; 14) (q13; q32) translocación y un índice de proliferación Ki-67 del 10% (valor de referencia, menos de 100%, con porcentajes más altos que indican una mayor división celular y un peor pronóstico). Su nivel de deshidrogenasa láctica  (LDH) fue de 366 U por litro (rango de referencia, 135 a 225). Recibió tres ciclos de rituximab y bendamustina, seguidos de rituximab y citarabina. Luego se sometió a trasplante autólgo de células madre hematopoyéticas  y desde entonces ha tenido una remisión completa y sostenida. Su historia familiar fue notable por un hermano con la enfermedad de Parkinson y un tío con linfoma de Hodgkin. Él no informó uso de tabaco, alcohol o drogas por vía intravenosa.  El paciente viajó a Jamaica 8 meses antes de la presentación actual y visitó a la familia en el estado de Nueva York 2 semanas antes de la actual presentación (después del inicio de los síntomas). Se bañó en un estanque koi y ayudó a su esposa con trabajos de jardinería. No recordaba ninguna picadura reciente de mosquito o garrapatas.



PONENTE
El nivel de LDH del paciente y la proliferación de Ki-67 índice era bastante bajo cuando recibió el diagnóstico del linfoma Además, Los linfomas de células del manto clásicos son menos agresivos  es menos agresivo que su contrapartida histológica blastoide.  Aun así, sin presentar una forma agresiva de linfoma la posibilidad de enfermedad recurrente es posible.



EVOLUCIÓN
Su temperatura era 36.8 ° C, frecuencia cardíaca 63 latidos por minuto, presión arterial 157/89 mm Hg, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y  la saturación de oxígeno  del 99% respirando aire ambiente. Su estado no era de mayor compromiso pero no se sentíabien. Sus escleróticas estaban anictéricas, la orofaringe estaba bien y las mucosas estaban húmedas. El cuello del paciente era flexible, con rango de movimiento normal y sin linfadenopatía apreciable. Ambos pulmones estaban claros para la auscultación, y los resultados del examen cardiovascular fueron normales. Su abdomen era blando, ligeramente distendido y no sensible a la palpación, sin hepatoesplenomegalia. No se detectaron ruidos intestinales. El examen de su espalda no reveló eritema o calor, sensibilidad paraespinal o desalineación de las vértebras No había  edema periférico, y ​​los brazos y las piernas estaban bien perfundidos. No se observaron erupciones cutáneas ni lesiones cutáneas. El paciente estaba completamente alerta y receptivo, y orientado en  tiempo y lugar. Los nervios craneales II a XII estaban normales La masa muscular y el tono eran normales. El paciente tenía fuerza normal en todo momento, incluyendo en sus piernas.  Los músculos abdominales se contraían simétricamente.  Los reflejos eran simétricos, con la excepción de un reflejo rotuliano izquierdo levemente disminuidao. Los reflejos plantares en ambos pies eran normales.  Había una pérdida de la sensación de pinchazo justo debajo del ombligo en el lado derecho, que se extendía  hasta el muslo derecho anterolateral (correspondiente a los dermatomas rostrales  derechos,  T11 a L2). No había anestesia en silla de montar. La marcha era normal.



PONENTE
La ausencia de fiebre, sensibilidad focal o eritema argumenta en contra de un absceso epidural. La  ausencia de anestesia en silla de montar, las respuestas plantares normales , y la ausencia de  ataxia y disfunción vesical o intestinal reduce la probabilidad de una compresión medular. Los resultados del examen parecen más consistentes con una polirradiculopatía, en la que hay compromiso de  múltiples raíces nerviosas, como lo indica el dolor y pérdida de sensibilidad en varios dermatomas. Las causas incluyen estenosis espinal (aunque en tal caso se esperarían síntomas bilaterales), diabetes mellitus, hernia de disco, infección, neoplasia, y enfermedad inflamatoria. La participación de múltiples nervios espinales adyacentes aumentan la probabilidad de infección o infiltración tumoral local. La infección ciertamente debe considerarse en pacientes con antecedentes de trasplante de médula ósea. Específicamente, el entumecimiento dermatomal y el dolor sugieren la posibilidad de infección por el virus de varicela zoster (VZV). Aunque no se observaron las lesiones características de piel en el examen, el dolor a menudo precede a la erupción vesicular pero típicamente está  presente solo por 2 a 3 días antes de la aparición de las  lesiones de la piel; en casos raros, no hay erupción cutánea. Se deben realizar análisis  de laboratorio, e imágenes del abdomen y la columna vertebral.



EVOLUCIÓN
El recuento de plaquetas fue de 110,000 por milímetro cúbico. (rango de referencia, 150,000 a 450,000), con sin cambios sustanciales con  los recuentos anteriores (que históricamente iban  desde 80,000 a 120,000).Llos recuento de leucocitos, recuento de neutrófilos y hematocrito eran normales Niveles séricos de electrolitos y la función hepática y renal  estaban dentro de los límites normales. El nivel de LDH fue de 238 U por litro. Los análisis de orina y los resultados del análisis del sedimento urinario no fueron notables. Una tomografía computarizada del abdomen y pelvis no reveló anormalidades. Resonancia magnética  de la columna vertebral fue notable por realce  leptomeníngeo en toda la médula espinal torácica, con engrosamiento sustancial y realce de las raíces dentro de la cola de caballo (Fig. 1).




Figura 1. La resonancia magnética torácica y lumbar muestra un realce leptomeníngeo alrededor de la médula espinal torácica y cauda Equina engrosada.
El panel A proporciona una vista sagital de la columna torácica y lumbar inferior en imágenes ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste. Las flechas denotan una mejora difusa de las leptomeninges, la aracnoides y la cauda equina Los paneles B y E muestran imágenes ponderadas en T2 a nivel del conus y la cola de caballo, respectivamente, con flechas apuntando a raíces nerviosas engrosadas y aglomeradas. Los paneles C y F muestran imágenes axiales ponderadas en T2 a nivel de conus y cauda equina, respectivamente. Los paneles D y G muestran imágenes axiales ponderadas en T1 después de la administración de material de contraste a nivel del cono y la cola de caballo, respectivamente; las flechas apuntan al realce  leptomeníngeos y aracnoideo  difusos, y realces  de la raíz nerviosa.





PONENTE
Aunque el hallazgo de una LDH levemente elevada no es específico, podría ser consistente con linfoma El realce leptomeníngeo observado en la resonancia magnética podría indicar un proceso autoinmune, infeccioso o neoplásico. Posibles causas  infecciosas incluyen sífilis, tuberculosis, borreliosis de Lyme o una infección viral. La afectación leptomeníngea puede ocurrir en leucemia, linfoma, melanoma, cáncer de mama y cáncer de pulmón pero es altamente improbable en un paciente con antecedentes de linfoma de células del manto.  Dada la ausencia de fiebre, dolor de cabeza, fotosensibilidad o rigidez nucal, una meningoencefalitis es poco probable. Una serie  amplia de estudios y una punción lumbar para análisis del LCR deben ser los próximos pasos de diagnóstico.



EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en el servicio de oncología por presunto linfoma del sistema nervio central. Se realizó una punción lumbar. La presión de apertura fue normal. El nivel de glucosa fue de 67 mg por decilitro (rango de referencia, 40 a 70 mg por decilitro), y el nivel de proteína fue 165,9 mg por decilitro (valor de referencia, menos de 44). El  recuento de glóbulos blancos fue de 190 por milímetro cúbico (77% de linfocitos); el recuento de glóbulos rojos en el tubo 4 era 530 por milímetro cúbico, y el recuento en el tubo 1 era de 30,000 por milímetro cúbico. No  fueron identificadas células malignas en el análisis citológico, y no había evidencia de trastorno proliferativo de  células B o células T en la citometría de flujo. Un amplio espectro de características morfológicas fueron observados en linfocitos, incluyendo linfocitos  plasmacitoides e inmunoblastos. Suero y LCR se enviaron muestras para un amplio estudio infeccioso, incluyendo pruebas para sífilis, tuberculosis, enfermedad de Lyme, VZV, virus del herpes simple, virus del herpes humano 6, y el virus del Nilo Occidental.



PONENTE
Una alta concentración proteica y pleocitosis linfocítica son hallazgos típicos del LCR en pacientes con metástasis leptomeníngeas. Sin embargo, una presión de apertura elevada y bajo nivel de glucosa a menudo también están presentes y no se observaron en este paciente Sus hallazgos en LCR son más consistentes con meningitis viral, neurosífilis o neuroborreliosis.  Resultados negativos en el análisis de la citología y la citometría de flujo reducen la probabilidad de un proceso neoplásico pero lo elimina por completo.



EVOLUCIÓN
Una resonancia magnética del cerebro mostró realce bilateral de los nervios trigémino dentro de la  cisterna prepontina (Fig. 2). El examen de los ojos después de la dilatación no reveló células vítreas o anormalidades retinianas. Una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET/TC/FDG) fue realizada, desde la base del cráneo hasta la mitad de los  muslos. Se observó avidez de FDG en varios ganglios linfáticos en el cuello y las axilas. También había una leve absorción de FDG en la parte inferior de la médula  torácica
.




Figura 2. Imagen de resonancia magnética del cerebro.
Una imagen axial ponderada en T1 del cerebro obtenida en el nivel de la protuberancia después de la administración de contraste el material muestra realce bilateral del trigémino(flechas) cuando entra en el cavum de Meckel.



PONENTE
El compromiso  de los nervios craneales es consistente con siembra leptomeníngea. El diagnóstico diferencial de este hallazgo es amplio pero incluye las infecciones mencionadas anteriormente, cánceres (p. ej., linfoma) y trastornos inflamatorios (p. ej., sarcoidosis y vasculitis). La presencia de múltiples ganglios linfáticos con avidez sugiere una enfermedad  linfoproliferativa, a pesar de los resultados negativos en la evaluación citológica y citometría de flujo.



EVOLUCIÓN
El servicio de enfermedades infecciosas fue consultado para evaluación de la pleocitosis linfocítica. Se realizó un examen físico y los médicos notaron una placa  eritematosa  anular, bien delimitada con centro más claro  que involucraba  la ingle izquierda y el muslo anterior del paciente (Fig. 3). No se observó escama, liquenificación ni ulceración, y no había erupción cutánea en la ingle derecha ni en ningún otro lado. El paciente no había notado la lesión de la piel.





Figure 3. Rash eritematoso anular en la ingle y muslo  izquierdo del paciente.




PONENTE
La configuración anular de la placa y el aclaramiento central es característico del eritema migrans, y la ingle es un lugar común de esta erupción Pacientes con psoriasis, tiña, liquen plano, granuloma anular o lupus cutáneo subagudo puede presentarse con una erupción anular, pero en estas condiciones las lesiones tienden a ser elevadas. Aunque un parche eritematoso con aclaramiento central puede observarse en pacientes con sífilis cutánea o sarcoidosis, estos diagnósticos no son probables en este caso dados los hallazgos neurológicos asociados, La enfermedad de Lyme parece ser la explicación más probable para unificar todo el cuadro clínico.



EVOLUCIÓN
Un diagnóstico clínico de neuroborreliosis de Lyme fue hecho, y el paciente  inició un curso de  4 semanas de ceftriaxona intravenosa. Un electrocardiograma no reveló ninguna evidencia de bloqueo de conducción. Las pruebas de suero para la enfermedad de Lyme fueron realizados. Los resultados de un enlace enzimático de células enteras ensayo inmunosorbente (ELISA) fueron positivos, y los resultados de una prueba de Western blot fueron negativo, sin bandas IgM o IgG detectadas en inmunoensayo enzimático.  Reacción en cadena de la polimerasa en el LCR para anticuerpos contra la sífilis humana,  virus del herpes 6, virus del herpes simple e IgG y anticuerpos IgM contra VZV y el virus del Nilo Occidental fueron negativos, al igual que un frotis de micobacterias y cultivo del LCR.



PONENTE
Infección del sistema nervioso por especies de borrelia puede explicar muchas de las características clínicas de La presentación del paciente. Un subconjunto de neuroborreliosis de Lyme, frecuentemente llamado síndrome de Bannwarth abarca la tríada clínica de mielorradiculitis dolorosa, meningitis linfocítica y parálisis de los nervios craneales, todos los cuales fueron observados hasta cierto punto en este paciente. Una clásica presentación, junto con eritema migratorio, sugiere fuertemente neuroborreliosis de Lyme.



EVOLUCIÓN
Cuando el paciente fue examinado 1 semana después del alta, la lesión cutánea se había resuelto y su dolor radicular, aunque todavía presente, había disminuido sustancialmente. Su estreñimiento había disminuido en respuesta a un régimen intestinal agresivo. Un mes después del alta, su dolor radicular se había disipado y ya no necesitaba tratamiento para estreñimiento. Repetida la prueba  de Western blot para anticuerpos para la enfermedad de Lyme fue negativa, pero los hallazgos fueron notables por la evolución de las bandas, con cuatro bandas de IgG ahora presentes (cinco o más bandas son necesarias para confirmar un resultado positivo) y una banda de IgM presente (se requieren dos o más para confirmar un resultado positivo); no se habían visto bandas en el resultado de la prueba anterior. Hubo un resultado positivo para anticuerpo C6 de Lyme en suero.  Debido a la presencia de glóbulos rojos en el LCR, que habían hemolizado con la descongelación de una alícuota almacenada, no fue posible realizar pruebas adicionales para anticuerpos para Borrelia burgdorferi o para calcular un índice de anticuerpo (en el que se comparan muestras de suero y LCR).
Dado el diagnóstico clínico y la respuesta del del paciente a la ceftriaxona,  no se llevó a cabo nueva punción lumbar


COMENTARIO
En 2017, un total de 29,513 casos definitivos de Lyme se reportaron enfermedades en los Estados Unidos.1  Sin embargo, el número estimado de casos es casi 300,000 anuales.2 Aproximadamente del 10 al 15% de los pacientes con enfermedad de Lyme tienen participación del sistema nervioso (ampliamente denominado "neuroborreliosis de Lyme") 3.
Las presentaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme varían ampliamente, un factor que a menudo resulta en retrasos diagnósticos.4 Los hallazgos dermatológicos pueden ser altamente sugerente de enfermedad de Lyme, pero el examen de piel incompleto contribuyen a retrasar el diagnóstico.
Aunque nuestro paciente indicó que su erupción era nueva y no había sido notada por varios médicos y consultores, es posible que la lesión estuviese presente mucho antes de que fuera notada
El paciente presentó entumecimiento, estreñimiento, y dolor radicular que abarcó varios dermatomas.  Áreas de realce  en resonancia magnética se observaron en la médula espinal torácica, raíces nerviosas de la cauda equina, y ambos nervios trigémino.
Dada su historia de linfoma, estos hallazgos despertaron la mayor preocupación por enfermedad  leptomeningeal. Sin embargo, el índice de proliferación  Ki67 del paciente  era solo del 10% al momento del diagnóstico, mucho más bajo que el índice Ki67 haría sugerir recaída linfomatosa del SNC (más del 30%). Esta presentación atípica de recaída linfomatosa del SNC sin embargo, parecía más probable que el diagnóstico definitivo
La presentación clínica del paciente es más consistente con meningoradiculitis borrelial, también conocida como síndrome de Bannwarth, una manifestación rara de la neuroborreliosis de Lyme caracterizada por radiculopatía dolorosa, debilidad motora, parálisis nerviosa craneal y pleocitosis linfocítica, con niveles elevados de proteína pero niveles de glucosa norma en el SNC.57
La meningoradiculitis Borrelial se describe con mayor frecuencia en casos europeos de la borreliosis de Lyme, tal vez debido a asociaciones con especies particulares de borrelia.7 Borrelia burgdorferi sensu stricto (a menudo referido simplemente como B. burgdorferi) es responsable de la mayoría de los casos en Estados Unidos, con B. garinii y B. afezelii causando la mayoría de las infecciones en Europa.3 En los Estados Unidos, se han observado infecciones por borrelia en los 50 estados. Son frecuentes en el noreste y regiones del norte y centro  del país y son endémico en las regiones donde vivió este paciente y había visitado recientemente.3 En una serie de casos de pacientes quienes finalmente recibieron un diagnóstico de meningoradiculitis borrelial, un predominio de pacientes masculinos y distribución estacional (entre Julio y septiembre) 4 fueron observados. El predominio  de casos de borreliosis de Lyme en el verano es consistente con la mayoría de los informes.1
La actividad de la garrapata depende de la humedad y la temperatura; se predice que el cambio climático aumentará las infecciones por borrelia en más del 20% para mediados del siglo 21 y se considera que ser un factor en el aumento del rango geográfico ya observado.8
La meningoradiculitis borrelial tiene un curso subagudo, con síntomas y signos que ocurren durante varias semanas.4 Además del dolor radicular y la debilidad motora, las manifestaciones frecuentes incluyen trastornos del sueño, eritema migratorio, dolor de cabeza, fatiga, parestesias y parálisis facial.6 Casi todos los pacientes informan dolor radicular, que generalmente ocurre en el sitio de una erupción existente o anterior6 y típicamente involucra varias raíces de nervios adyacentes.5 Casos de debilidad motora ascendente y parálisis flácida se han reportado.7 Las neuropatías craneales afectan más comúnmente al nervio  facial y con menos frecuencia al nervio trigémino. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen eritema.
migrans durante el curso de la enfermedad3,6  Síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, estreñimiento y seudoobstrucción son más raros pero han sido documentados3,9
El eritema migratorio es un diagnóstico clínico que se basa en la erupción característica en un paciente quien ha estado en un área donde  la enfermedad de Lyme es endémica. El enfoque estándar de laboratorio para  el diagnóstico implica un ELISA de detección seguido de una prueba de Western blot confirmatoria, 5 pero la sensibilidad y especificidad del diagnóstico actual de dos niveles algoritmo se reducen en pacientes que presente en el primer mes de enfermedad.10 Por esta razón, se recomienda el tratamiento sin seguimiento de pruebas serológicas para pacientes que se presentan con eritema migratorio.10 Esfuerzos recientes se han centrado en la detección de anticuerpos contra B. burgdorferi C6, un péptido recombinante de su antígeno de superficie variable; esta prueba es más sensible al comienzo de la enfermedad3,5,11.
En este paciente, es posible que el uso de rituximab y bendamustina seguido de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas haya  resultado en una respuesta humoral deteriorada, lo que llevó a una prueba de Western Blot no diagnóstica, 12 todavía su prueba de anticuerpos contra B. burgdorferi C6 fue positiva al final del tratamiento. Las pautas de diagnóstico aún no se ha establecido para la enfermedad neuroinvasiva, 7 pero determinación del índice de anticuerpo B. burgdorferi  a través de comparaciones de suero pareado y las muestras de LCR se recomiendan actualmente.13
Las imágenes son útiles principalmente para excluir otros diagnósticos; hallazgos en la enfermedad de Lyme neuroinvasiva son inespecíficos. El  PET puede revelar focos hipermetabólicos, como se observó en este caso3.
La neuroborreliosis de Lyme es altamente tratable; aproximadamente 95% de los pacientes tienen síntomas mejora con un curso de 10 a 28 días de un agente antibacteriano apropiado3,5,6,14 Una  gran revisión sistemática de las opciones de antibióticos para la neuroborreliosis indicó que la penicilina parenteral, la ceftriaxona, la cefotaxima y la doxiciclina son efectivas opciones.14 Aunque los ensayos que comparan la efectividad de betalactámicos parenterales con doxiciclina oral para el tratamiento de la neuroborreliosis de Lyme no se han realizado en Estados Unidos, datos de ensayos aleatorios realizados en Europa sugieren que tienen similares eficacia.15 Es apropiado iniciar el tratamiento para neuroborreliosis mientras espera confirmación resultados serológicos cuando la sospecha clínica es alta.
Este caso resalta la importancia de considerar enfermedad de Lyme cuando los pacientes que viven en o ha visitado un área donde está la enfermedad de Lyme presente endémicamente con síntomas y signos de radiculopatía. El caso también subraya la importancia del examen físico, ya que el diagnóstico dependía de los hallazgos de la piel, que inicialmente no fueron detectados.



Fuente: 


Missing the Target
Christopher Iriarte, M.D., Henrikas Vaitkevicius, M.D., Francisco M. Marty, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM


REFERENCIAS
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domingo, 7 de junio de 2020

LOCALIZACIÓN DE LAS AMPOLLAS EN LA BIOPSIA




INTRACÓRNEAS O SUBCÓRNEAS. Plano de clivaje dentro del estrato córneo, o inmediatamente por debajo del mismo.
·         pénfigo foliáceo
·         síndrome de la piel escaldada estafilocóccico
·         miliaria
·         impétigo bulloso.
·         Pustulosis subcórnea de Sneddon Wilkinson


INTRAEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro del estrato de Malpighi de la epidermis pero excluyendo la región subcórnea y suprabasal.
·         dermatitis de contacto
·         herpes simplex
·         epidermolisis bullosa
·         eczema agudo palmoplantar
·         ampollas por fricción

SUPRABASALES. Plano de clivaje dentro de la epidermis con sólo la basal intacta.
·         pénfigo paraneoplásico
·         pénfigo vulgar
·         dermatosis acantolítica transitoria
·         enfermedad de Darier
·         enfermedad de Hailey-Hailey.

SUBEPIDÉRMICAS. Plano de clivaje dentro o debajo de la membrana basal.
·         Stevens-Johnson
·         síndrome de Sweet
·         lupus eritematoso sistémico bulloso
·         penfigoide bulloso o ampollar
·         pénfigo gestacional
·         dermatosis bullosa linear por IgA
·         dermatitis herpetiforme
·         epidermolisis bullosa de la unión dermoepidérmica
·         epidermolisis bullosa distrófica
·         enfermedad bullosa diabética
·         vasculitis leucocitoclástica bullosa
·         eritema multiforme
·         porfiria cutánea tarda
·         reacciones fototóxicas
·         picaduras de artrópodos
·         erupción fija por drogas
·         pioderma gangrenoso
·         penfigoide de las membranas mucosas.


Fuente UpToDate


sábado, 6 de junio de 2020

VARÓN DE 21 AÑOS CON VERRUGAS PERIUNGUEALES Y SUBUNGUEALES


Paciente  joven de 24 años presenta trauma inicial en 4° dedo de mano con objeto contundente notando la aparición de estas lesiones. Al cabo de tres meses presentó generalización al resto de los dedos de ambas manos.    



Se trata de  verrugas periungueales y subungueales. Generalmente el responsable de estas lesiones es el  virus del papiloma humano (VPH).
El trauma inicial puede haber tenido relación con la entrada del virus. Después del trauma inicial pueden aparecer las lesiones algunas semanas y hasta un año después como sucedió en este caso.  El compromiso del resto de los dedos es por autoinoculación. 
Hay que decir que estas localizaciones son generalmente rebeldes a los distintos tratamientos aunque la evolución natural  de estas lesiones es la curación espontánea. Hay diversos tratamientos que pueden utilizarse, pudiendo ser estos locales como los agentes queratolíticos, podofilino, imiquimod 5-FU,  tratamientos sistémicos (cimetidina, interferón), hasta tratamientos físicos (crioterapia),cirugía, láser etc






Cortesía
Dra. Marian Lasso de La Habana Cuba








VERRUGAS
INTRODUCCIÓN
Los virus del papiloma humano (VPH) infectan los tejidos epiteliales de la piel y las membranas mucosas. Las manifestaciones clínicas más comunes de la infección por VPH son las verrugas (verrugas). Hay más de 200 subtipos distintos de VPH; algunos tienden a infectar sitios específicos del cuerpo. El VPH tipo 1 infecta comúnmente las plantas de los pies y produce verrugas plantares, mientras que los tipos 6 y 11 del VPH infectan el área anogenital y causan verrugas anogenitales.

EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN
Las verrugas cutáneas ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes y son más comunes entre ciertas ocupaciones, como los manipuladores de carne, pollo y pescado [ 1 ]. Las condiciones predisponentes para una participación extensa o recalcitrante incluyen dermatitis atópica y condiciones asociadas con una disminución de la inmunidad mediada por células (p. Ej., Síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA], trasplante de órganos) [ 2,3 ].

La infección con el virus del papiloma humano (VPH) ocurre por contacto directo con la piel, con maceración o sitios de trauma que predisponen a los pacientes a la inoculación. La infección latente por VPH también puede ocurrir en la piel normal. El reservorio para el VPH parece ser individuos con infección clínica o subclínica. La transmisión a través de objetos inanimados ha sido propuesta pero no ha sido probada. El período de incubación es de aproximadamente dos a seis meses.

La remisión espontánea de las verrugas ocurre en dos tercios de los niños dentro de los dos años; La resolución espontánea en los adultos tiende a ser más lenta y puede llevar varios años o más [ 4 ]. Las verrugas en pacientes con inmunidad celular intacta son las que tienen más probabilidades de regresar sin tratamiento [ 5,6 ]. La recurrencia es común.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las verrugas cutáneas pueden manifestarse como verrugas comunes (verruga vulgar), verrugas plantares (verruca plantaris) y verrugas planas (planas) (verruca plana).

Las verrugas cutáneas también se describen según la ubicación (p. Ej., Verrugas periungueales) o la morfología (p. Ej., Verrugas filiformes o de mosaico). Las verrugas pueden ocurrir individualmente, en grupos o como verrugas coalescentes que forman placas. Las verrugas de mosaico son verrugas plantares coalescentes.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las verrugas cutáneas se basa en la apariencia clínica. La separación de los desechos hiperqueratóticos suprayacentes en las verrugas plantares o comunes generalmente revela capilares trombosantes, una característica que puede ayudar con el diagnóstico. Si se realiza una dermatoscopia, los capilares trombosados ​​pueden aparecer como puntos y glóbulos negros a rojos homogéneos [ 7,8 ].
Una variedad de intervenciones terapéuticas están disponibles. Los enfoques comunes incluyen la destrucción química o física del tejido afectado (p. Ej., Ácido salicílico, crioterapia, cantaridina , ácido tricloroacético , cirugía, láser), mejora de la respuesta inmune local (p. Ej., Imiquimod , inmunoterapia tópica o intralesional) y terapia antiproliferativa (p. Ej. , fluorouracilo tópico , bleomicina ) [ 4 ].

El punto final del tratamiento es la ausencia de verrugas visibles. En las plantas de los pies o las palmas, la reaparición de los dermatoglifos (líneas cutáneas) normales respalda la resolución. Sin embargo, la resolución clínica no confirma la erradicación del virus.

Educación del paciente:  la opción de diferir el tratamiento debe discutirse con los pacientes o sus tutores. Aunque la mayoría de las verrugas en pacientes inmunocompetentes finalmente se resuelven sin tratamiento, las verrugas pueden extenderse o persistir y la resolución es impredecible.

Muchas terapias de verrugas requieren un tratamiento prolongado o múltiples visitas al consultorio y tienen una eficacia inconsistente. Los médicos deben comunicar las expectativas para el curso del tratamiento, así como la posibilidad de fracaso del tratamiento y recurrencia.

Verrugas comunes y verrugas plantares:  el enfoque del tratamiento es similar para las verrugas comunes (verruga vulgaris) y las verrugas plantares (verruca plantaris).

Tratamiento de primera línea:  el ácido salicílico tópico y la crioterapia con nitrógeno líquido son los tratamientos más comunes para las verrugas comunes y las verrugas plantares y tienen la evidencia más sólida de eficacia [ 4 ]. Las verrugas plantares pueden ser menos propensas a responder que las verrugas comunes [ 10 ].
Crioterapia: la  crioterapia con nitrógeno líquido es un tratamiento común administrado por un médico. Una desventaja de la crioterapia es el dolor asociado con el tratamiento. Como resultado, la crioterapia se usa principalmente para las verrugas en niños mayores y adultos, y a menudo se evita en niños pequeños.


Verrugas refractarias:  el mejor enfoque para las verrugas refractarias al tratamiento no está claro. Las terapias como la inmunoterapia tópica con alérgenos de contacto, bleomicina intralesional y fluorouracilo tópico pueden ser beneficiosas.

Inmunoterapia tópica con alérgenos de contacto: los  datos limitados sugieren que los alérgenos de contacto, como el dibutiléster de ácido escuárico (SADBE), el dinitroclorobenceno (DNCB) y la difenilciclopropenona (DPCP), pueden ser tratamientos eficaces. Una ventaja de la inmunoterapia tópica es la facilidad de tratar múltiples verrugas simultáneamente.

Bleomicina intralesional: la  bleomicina es un agente quimioterapéutico que se usa con mayor frecuencia para el tratamiento de tumores malignos que pueden ser efectivos para las verrugas por efectos citotóxicos o antivirales [ 9 ]. Una desventaja de la bleomicina intralesional es el dolor inmediato y persistente asociado con la inyección.

Fluorouracilo  tópico o intralesional  (FU) pueden ser un tratamiento útil. La eficacia puede resultar de los efectos antineoplásicos y antimetabolitos que inhiben la síntesis de ADN y ARN y la proliferación de verrugas [ 9 ].

Otros tratamientos:  se utilizan una variedad de tratamientos adicionales para las verrugas. Estas intervenciones tienen evidencia limitada o contradictoria de eficacia y a menudo se usan junto con la eliminación de verrugas y el ácido salicílico tópico.

Cantharidin  -  Cantharidin 0.7% (también conocido como "jugo de escarabajo") es un agente de ampollas administrado por el médico comúnmente utilizado para el molusco contagioso y ocasionalmente utilizado para las verrugas. Las ventajas de la cantaridina son la aplicación indolora y la facilidad de tratar múltiples verrugas.
Imiquimod  :  Imiquimod es un inmunomodulador tópico que induce la inducción local de citocinas, es efectivo y está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de las verrugas anogenitales. Aunque los estudios no controlados y un estudio de comparación derecha-izquierda informaron el beneficio de la crema de imiquimod al 5% para las verrugas cutáneas no nanogenitales con tasas de aclaramiento muy variables [ 42-47 ], los datos de ensayos aleatorios para respaldar la eficacia son limitados [ 9] Un ensayo aleatorizado en el que la crema de imiquimod al 5% (más una solución de ácido salicílico al 15% como queratolítico para las verrugas ubicadas en palmas o plantas) se comparó cinco días a la semana con la crioterapia administrada cada dos semanas encontró que el aclaramiento de las verrugas cutáneas se produjo en 30 de 37 niños (81 por ciento) tratados con imiquimod y 33 de 49 niños (67 por ciento) tratados con crioterapia después de tres meses [ 48 ]. La diferencia en el efecto no fue estadísticamente significativa, excepto entre el subgrupo de verrugas plantares, que mostraron una mejor respuesta al tratamiento con imiquimod y ácido salicílico.
El ácido tricloroacético  -  ácido tricloroacético (TCA) se ha usado para las verrugas en las palmas y plantas. Un ensayo aleatorizado simple ciego que comparó la aplicación una vez a la semana de solución de TCA al 80% con la aplicación a la semana de solución de TCA al 35% en 62 pacientes con verrugas comunes, encontró mejores resultados con la solución al 80% (47 versus 12 por ciento de pacientes que completaron el estudio logró la eliminación de más del 75 por ciento de las verrugas) [ 49,50 ].

Cinta adhesiva  :  existe evidencia contradictoria sobre la efectividad de la oclusión con cinta adhesiva. Aunque un ensayo en niños encontró superioridad del tratamiento con cinta adhesiva estándar para la crioterapia [ 51 ], un metanálisis de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo [ 52,53 ] no logró encontrar una diferencia estadísticamente significativa entre la eficacia de la cinta adhesiva transparente y placebo (RR 1,43; IC del 95%: 0,51 a 4,05) [ 9 ]. Las descripciones de estos tres ensayos se proporcionan a continuación [ 51-53 ]:

Láser  -  láseres pulsados de colorante pueden tratar las verrugas por la orientación de la hemoglobina, lo que resulta en la destrucción de verruga vasculatura [ 54,55 ]. Los datos de los ensayos aleatorizados se limitan a un ensayo en el que 40 pacientes con verrugas comunes o plantares fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento con láser de colorante pulsado o al "tratamiento convencional" con crioterapia o cantaridina [ 54 ]. El ensayo no encontró una diferencia significativa en la eficacia entre los dos grupos. Entre los 35 pacientes con un total de 194 verrugas que completaron el estudio, se produjeron respuestas completas en el 66 por ciento de las verrugas en el grupo de láser de colorante pulsado y el 70 por ciento de las verrugas en el grupo de "tratamiento convencional".

Inmunoterapia Intralesional   -  inmunoterapia intralesional con antígenos de prueba de la piel (es decir, las paperas, Candida , o Trichophyton antígenos) puede dar lugar a la resolución tanto de la verruga inyectado y verrugas no tratados adicionales [ 58,59 ]. Un ensayo simple ciego en 201 pacientes con verrugas que demostraron al menos una respuesta de 5 mm a las pruebas cutáneas con al menos uno de los antígenos anteriores asignados al azar a pacientes para recibir uno de los cuatro tratamientos inyectados en una sola verruga: 0.3 ml de un antígeno que produjo una respuesta de prueba cutánea, antígeno más interferón alfa-2b , interferón solo o solución salina [ 60] Los pacientes recibieron la inyección cada tres semanas hasta que la verruga se eliminó por completo o por un máximo de cinco inyecciones. Los pacientes tratados con antígenos de prueba cutánea tuvieron una resolución significativamente mayor de la verruga inyectada que los tratados con interferón solo o solución salina (60 versus 26 y 22 por ciento, respectivamente). Además, más pacientes con múltiples verrugas experimentaron una resolución completa de al menos una verruga distinta de la verruga inyectada (49 versus 9 y 19 por ciento).
Cirugía: la  extirpación quirúrgica (p. Ej., El rasurado o el legrado con o sin electrodesecación) es una opción de tratamiento para las verrugas comunes. Una ventaja de la cirugía es la eliminación inmediata de la verruga. Sin embargo, las cicatrices a menudo limitan el uso en áreas cosméticamente sensibles. La cirugía en la planta del pie a menudo se evita debido al riesgo de cicatrices dolorosas permanentes.
Cimetidina oral: la  cimetidina , un antagonista de los receptores H2, se ha utilizado para tratar las verrugas recalcitrantes según la teoría de que los receptores H2 están presentes en las células supresoras T y, por lo tanto, el bloqueo de los receptores puede provocar un aumento de la inmunidad celular. Aunque los estudios no controlados sugirieron que la terapia con cimetidina (30 a 50 mg / kg por día en cuatro dosis divididas por hasta tres meses) puede ser efectiva [ 61,62 ], los ensayos aleatorios no han encontrado superioridad sobre el placebo [ 63-65 ].

Otros  :  otras terapias reportadas como efectivas incluyen cidofovir tópico de 1 a 3% [ 66 ], solución de formaldehído de 0.5 a 3% [ 67 ], solución o gel de glutaraldehído de 10 a 20% [ 68 ], cidofovir intralesional [ 69,70 ], Bacillus Calmette intradérmico - Vacuna Guérin [ 71 ], acitretina oral [ 72 ], sulfato de zinc oral [ 73 ], terapia con láser de dióxido de carbono [ 74 ], termoterapia [ 75,76 ], terapia fotodinámica [ 77 ] y Bacillus Calmette-Guérin tópico viable [ 78] ]

El uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para tratar las verrugas recalcitrantes se informa cada vez más [ 79-82 ]. En un estudio retrospectivo de 30 pacientes tratados con la vacuna cuadrivalente contra el VPH para verrugas múltiples, 14 (47 por ciento) tuvieron remisión completa, 5 (17 por ciento) tuvieron una respuesta parcial y 11 (37 por ciento) no tuvieron respuesta [ 82 ]. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la demografía o la duración, el sitio o el número de verrugas entre respondedores y no respondedores, y no hubo eventos adversos graves.

Se ha documentado la resolución de las verrugas cutáneas después de la administración de la vacuna cuadrivalente contra el VPH en adultos jóvenes y niños [ 79-82 ]; sin embargo, la eficacia de esta intervención queda por demostrar. (Ver "Vacunación contra el virus del papiloma humano", sección sobre 'Vacunas disponibles' .)

Se han propuesto productos botánicos para el tratamiento de las verrugas, pero la evidencia para apoyar su uso es escasa.


PREVENCIÓN
Dado que las verrugas son infecciosas, los pacientes deben evitar manipular deliberadamente las verrugas en sí mismos o en otros. El uso de zapatillas u otro calzado en duchas públicas también puede reducir la posibilidad de transmisión [ 104 ].

Además, las herramientas utilizadas para cortar las verrugas (p. Ej., Lima de uñas, piedra pómez, etc.) no deben reutilizarse en la piel o las uñas normales y no deben compartirse con otras personas. Las pieles con verrugas deben afeitarse con maquinillas de afeitar eléctricas o no usarlas.

Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) están disponibles para la prevención de las verrugas genitales y los cánceres anogenitales relacionados con el VPH. Dados los desafíos asociados con el tratamiento de las verrugas cutáneas, el desarrollo de vacunas altamente efectivas para la prevención de las verrugas no nanogenitales sería valioso. (Ver "Vacunación contra el virus del papiloma humano" ).

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