Paciente masculino de 67 años de edad, que
ingresa hoy a la Clínica, con tiempo de
enfermedad de 8 días de evolución, con presencia de lesiones vesiculares, recibiendo
tratamiento en puesto de salud con dicloxacilina vía oral, cremas antifungicas
y corticoterapia endovenosa.
El diagnóstico como puede verse es un zóster en
territorio del oftálmico a pesar que está respetada la punta de la nariz (signo
de Hutchinson negativo).
Se ve una erupción vesículo costrosa de distribución
metamérica que no rebasa la mitad de la cara. Me llaman la atención dos cosas,
la primera el edema bipalpebral, que puede ser consecuencia de expansión del
proceso inflamatorio, angioedema asociado, o bien celulitis inespecífica
agregada. La segunda es la desviación de la comisura bucal por lo que habría
que descartar un síndrome de Ramsay Hunt asociado.
El paciente al cabo de 10 días de aciclovir y antibióticos tuvo una evolución muy buena desde el punto de vista del estado general, síntomas, y con evolución a costras de las lesiones como se muestra en la siguiente imagen. No hubo afectación oftálmica (queratitis, uveítis etc).
Gentileza:
Dr. Jorge Manayalle Manay.
Chiclayo, Perú.
HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO
Alrededor de una quinta parte de la población (y en
su mayoría ancianos) sufrirá de HZ en su vida. Aunque muchos de los pacientes
que no tienen trastornos de la inmunidad puedan recuperarse espontáneamente y
en forma completa en solo semanas, algunos pacientes sufren complicaciones
graves como las neuralgias y las alteraciones visuales.
En la población mayor de 80 años, la incidencia
anual del HZ es de 10:1000. Esta cifra es mayor en los pacientes con
alteraciones en la inmunidad. En los pacientes sanos no sería de utilidad el
screening de factores de riesgo ya que no se demostró ninguna relación con otra
patología subyacente.
El herpes zoster
oftálmico (HZO), una afección potencialmente mortal, se define como la
participación del herpes zoster en la división oftálmica del quinto nervio
craneal [ 1 ]. Las tasas de incidencia de HZO que complican el herpes zoster en
varias encuestas han oscilado entre 8 y 20 por ciento [ 1,2,3 ].
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con HZO experimentan un
compromiso ocular directo si no se utiliza la terapia antiviral.
HZO comienza con un pródromo de dolor de cabeza,
malestar y fiebre. El dolor o la hiperestesia unilaterales en el ojo, la frente
y la parte superior de la cabeza afectados pueden preceder o seguir al
pródromo.
Con la aparición de la erupción cutánea, pueden
ocurrir conjuntivitis hiperémica, uveítis, epiescleritis y queratitis [ 4,5 ];
La ptosis es rara.
La queratitis aguda generalmente involucra las capas
epiteliales, estromales o endoteliales de la córnea . Los pacientes que
desarrollan queratitis epitelial o estromal tienen mayor riesgo de pérdida de
visión.
Las lesiones vesiculares en el costado o la punta de
la nariz se correlacionan altamente con la afectación ocular (signo de
Hutchinson) [ 6 ]. Las lesiones en esta
área de la cara significan la participación de la rama nasociliar del nervio
trigémino, que también inerva el globo.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos son
críticos para prevenir el compromiso progresivo de la córnea y la posible pérdida
de visión.
Necrosis retiniana aguda: el
VZV es la principal causa de necrosis retiniana aguda (ARN) El ARN ocurre tanto en huéspedes
inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En un estudio, el ADN del VZV se
detectó en humor acuoso en siete de nueve pacientes con retinopatías
necrotizantes de origen viral sospechoso y en cuatro de seis pacientes con ARN
[ 7 ]. El virus del herpes simple (VHS) es otra causa de ARN y se ha descrito
en pacientes con antecedentes de encefalitis herpética.
Las características clínicas de la ARN son
iridociclitis aguda, vitritis, retinitis necrotizante, vasculitis retiniana
oclusiva con pérdida rápida de visión y eventual desprendimiento de retina. La
visión borrosa es característica y el dolor está presente en el ojo afectado
debido a la retinitis necrotizante progresiva.
La enfermedad inicial suele ser unilateral, pero
posteriormente puede afectar al otro ojo en 33 a 50 por ciento de los pacientes.
El mecanismo de participación bilateral no está claro, pero un estudio encontró
una reacción de hipersensibilidad retardada específica del VZV disminuida o ausente
en pacientes con ARN en comparación con pacientes con herpes zoster que afecta
solo la piel.
Los pacientes con SIDA avanzado y ARN están sujetos
a progresión rápida y enfermedad grave. En un informe de ARN en pacientes con
SIDA antes de la introducción de la terapia antirretroviral potente, solo 4 de
20 ojos involucrados retuvieron la visión útil en el seguimiento de dos meses,
y el 70 por ciento no tenía percepción de luz al final del estudio. Además, el
82 por ciento de los pacientes tenían afectación ocular bilateral, y el 73 por
ciento tenía enfermedad del sistema nervioso central (SNC) acompañante (p. Ej.,
Confusión, encefalopatía), presumiblemente debido al VZV. El ARN ahora es raro
en pacientes con VIH, lo que refleja el estado inmune casi normal de los
pacientes que reciben ART. En un informe de caso de 2007, la terapia antiviral
agresiva con inyecciones intravítreas y el inicio de TAR condujeron a un buen
resultado clínico en el contexto de la reconstitución inmune.
Fuente : UPTODATE
Referencias
1 Herpes zoster
ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and
morbidity.
Liesegang TJ
Ophthalmology.
2008;115(2 Suppl):S3.
2 Herpes zoster
ophthalmicus.
Pavan-Langston D
Neurology.
1995;45(12 Suppl 8):S50.
3
Population-based study of herpes zoster and its sequelae.
Ragozzino MW, Melton
LJ 3rd, Kurland LT, Chu CP, Perry HO
Medicine
(Baltimore). 1982;61(5):310.
4 Varicella-zoster virus: atypical
presentations and unusual complications.
Gnann JW Jr
J Infect Dis.
2002;186 Suppl 1:S91.
5 Prevalence of
Ocular Manifestations and Visual Outcomes in Patients With Herpes Zoster
Ophthalmicus.
Szeto SK, Chan
TC, Wong RL, Ng AL, Li EY, Jhanji V
Cornea.
2017;36(3):338.
6 Hutchinson's
sign and its importance in rhinology.
Tomkinson A,
Roblin DG, Brown MJ
Rhinology.
1995;33(3):180.
7
Varicella-zoster virus is strongly associated with atypical necrotizing
herpetic retinopathies.
Garweg J, Böhnke M
Clin Infect Dis. 1997;24(4):603.
