Casos Clínicos: Mujer de 79 años con adelgazamiento y disnea progresiva.

 

Estimado doctor, le escribo nuevamente desde Santiago de Chile para solicitar una vez más si pudiese subir este caso clínico al Rincón para conocer su preciada opinión sobre este caso, y la de los colegas, que tenemos en el servicio de Medicina Interna, hospitalización que se ha prolongado ya por 38 días y que no tenemos un diagnóstico que nos satisfaga como equipo. Muchísimas gracias a todo el rincón !

Paciente iniciales GG, sexo femenino, 79 años con los siguientes antecedentes:

• DM2 no IR
• HTA
• Enf. Pulmonar Difusa (obs Broncoaspiracion Crónica)
• Hipotiroidismo
• Demencia tipo Alzheimer leve

Paciente con antecedentes descritos, basalmente con demencia y dependencia de actividades instrumentales de la vida diaria, se movilizaba por su cuenta, con disnea CF II atribuida a su Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.

Consultó por cuadro de 4 semanas de evolución de CEG, anorexia marcada, baja de peso con ingesta disminuida y diaforesis nocturna que lleva a paciente a no levantarse de la cama. A lo cual se agrega tos seca, disnea progresiva, ortopnea, nicturia, mialgias y artralgias generalizadas. El día de la consulta presentó dolor de hombro izquierdo asociado a disnea que se tornó de reposo por lo que deciden consultar en Servicio de urgencias. Dirigidamente sin fiebre, sin palpitaciones ni síncope, sin dolor torácico asociado a esfuerzos.

Ingresó a servicio de urgencia PA 125/68 FC 90x, FR 36x Sat 97%. Dolor de hombro se interpreta como equivalente anginoso, se solicitó ECG que evidenció: “ritmo sinusal, T negativas en derivadas inferiores, lateral y anteroseptal”, exámenes con Troponinas 2.400, ProBNP 12.000, Leuco 27.580, PCR 187mg/L, VHS 82; Hb 13.0 Crea 0.6 Na 129 K 4.8 Albumina 2.7. Adicionalmente se solicitó AngioTC Tórax: “TEP segmentario LID de aspecto no reciente, sin signos de sobrecarga del VD. ATE aortocoronaria. Signos de enfermedad pulmonar intersticial difusa con elementos fibróticos.”

En ese contexto se interpretó como Sd. Coronario Agudo junto con TEP y con sospechó de cuadro infeccioso por alza de parámetros inflamatorios.

Desde el punto de vista cardiovascular, se hospitalizó en Unidad Coronaria, se realizó Coronariografía que mostró estenosis moderada arteria descendente anterior tercio medio, con evaluación funcional compatible con isquemia de ese territorio. Se realizó Angioplastía Stent ADA. Se indicó antiagregación dual más anticoagulación por enfermedad tromboembólica.

Al ingreso por alza de parámetros inflamatorios se sospechó de cuadro infeccioso, en estudio con Orina completa inflamatoria y UC POSITIVO para E.coli BLEE (+). Recibió tratamiento por 5 días con Tazonam, con escasa respuesta: sin baja de parámetros inflamatorios, sin cambio clínico. Es evaluada por infectología que interpreta exámenes como bacteriuria asintomática y se suspende tratamiento.

Sin complicaciones post angioplastía, es trasladada a sala donde se evalúó en conjunto con equipo de nutrición: paciente con desnutrición calórico proteica severa, con anorexia y saciedad precoz por lo que no tolera alimentos por boca, evaluada por Fonoaudiología describen que no presenta trastorno de deglución que impida aportes por vía oral (FOIS 4). Se decide instalar Sonda nosagàstrica para suplementación nutricional.

Durante estadía hospitalaria presentó episodio de melena asociado a anemia severa que requiere transfusión 1U GR, se realizó Endoscopìa Digestiva Alta: Úlcera antral + Erosión esófagica con sangrado que se manejó con 4 clips más inyectoterapia. Posteriormente se realiza EDA de control informada con pangastritis atròfica, sin otros hallazgos, se instaló Sonda Nasoyeyunal. En este contexto de hemorragia digestiva alta se decidió suspender anticoagulación, dado que TEP no estaba implicando compromiso ventilatorio o cardiaco.

En historia de paciente destaca cuadro de un mes de síntomas constitutivos que la llevan desde una dependencia leve (caminaba, se duchaba, comía) hasta una desnutrición severa y hacia la postración. Adicionalmente en exámenes de laboratorio destaca persistencia de alza de parámetros inflamatorios (en promedio: leucocitos 15.000 PCR 120 VHS 50). Se realizó estudio buscando causas de Sd. Consuntivo:

• Oncológico: TC Tórax Abdomen y Pélvis sin tumores sólidos, EDA sin tumores gástricos, sin adenopatías al examen físico, Mamografía y Eco Mamaria BIRADS 3 (compatible con hamartoma). Evaluada por hematología, no existen elementos para plantear neoplasia hematológica. Único hallazgo en TC de abdomen y pelvis de engrosamiento endometrial, evaluado por equipo de ginecología quienes refieren que paciente debe estar estabilizada previo a a realizar EcoTV y biopsia. Por lo que indican realizarla de forma ambulatoria. Colonoscopía pendiente decidir si amerita.
• Infeccioso: Sin fiebre, 3 set de Hemocultivos negativos, sin foco clínico. Eco Cardio sin vegetaciones, sin lesiones embólicas en el examen físico, fondo de ojo sin hallazgos. Sin criterios de posible endocarditisis. Pendiente PCR TBC (paciente no expectora).
• Reumatológico: Antecedente de poliartralgia de larga data, simétrica sin componente inflamatorio al examen físico, con características de artrosis, sin otros síntomas. Laboratorio CK normal, ANA (-) ENA (-) Complemento Normal, FR 320 Peptido citruliano 10 (negativo). P-ANCA (+) 1/20. Evaluado en conjunto con reumatología, paciente sin elementos suficientes para plantear diagnóstico de vasculitis dado que no tiene daño en otros órganos sugerentes de vasculitis de vaso pequeño, ni cuadro clínico sugerente.
• Respiratorio: Antecedente de Enf. pulmonar intersticial difusa hace 10 años, atribuida a su trabajo en empresa textil. Patrón imagenológico de Neumonía Intersticial no específica (NSIP) en fase fibrótica (sin componentes inflamatorios). Evaluado por equipo de broncopulmonar quienes sugieren como etiología un cuadro aspirativo crónico (por reflujo gastroesfágico).

En concreto, se descartan principales causas de sindrome consuntivo. Con hospitalización prolongada ( 38 días hospitalizada )dado que paciente no se alimenta, rechaza comida por vía oral por anorexia y saciedad precoz.

Se conversó con familia y equipo endoscospía para definir conducta respecto al área nutricional. Se decidió opción de gastrostomía.

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Se Solicitó PET-CT (04/06/23) , que se informó:

• Masa endometrial con mínima captación del radiotrazador de aspecto neoplásico
• Área pseudonodular mamaria izquierda sin aumento del metabolismo de naturaleza indeterminada
• Foco hipermetabólico subcapsular esplénico sin correlación anatómica
• Focos hipermetabólicos en base nasal y cartílago cricoides: impresiona naturaleza inflamatoria
• Enfermedad pulmonar intersticial compatible con NSIP fibrótica
• Engrosamiento parietal vesical difuso de aspecto inflamatorio (cistitis)
• Dilatación de la vía biliar sin factor obstructivo evidente.

Actualmente sin dolor torácico, sin apremio respiratorio, sin requerimientos de oxígeno. No se logra levantar de la cama, vigil, desorientada en tiempo, orientada en situación, reconoce a sus hijas. Hoy evoluciona con cuadro de hematuria franca, sin coágulos, app 400 cc; sin compromiso hemodinámico, por lo que se indicó irrigación vesical continua.

Diagnósticos de sala:

1. Síndrome Consuntivo, con hipoingesta (- obs. origen neoplásico - Engrosamiento Endometrial, estudio)
2. Desnutrición calórico proteica severa
3. Cardiopatía coronaria (- IAM, Angioplastia de un vaso - ADA media)
4. Enf. Pulmonar Difusa (obs Broncoaspiracion Crónica)
5. Enfermedad tromboembólica: TEP + TVP proximal + infartos renales
6. Hemorragia digestiva alta, resuelta
7. Antecedentes: DM2 no IR, HTA, Hipotiroidismo, demencia tipo Alzheimer leve

 

Exámenes realizados durante la hospitalización:

• Tres set Hemocultivos Negativos (03-05-23)(09-05-23)(16-05-23)
• UC (01-05-23): POSITIVO E coli BLEE // UC (19-05-23): POSITIVO E coli BLEE
• OC (19-05-23): Leuco incontable, GR 25-50, Prot (+) Nitritos (-) Piocitos (+)
• Hierro sérico 15 ug/dL, Cap. total de saturación 108 ug/dL Cap. latente de saturación 93 ug/dL
• Coef saturación 14 ug/dL transferrina 90 mg/dl.
• Ferritina 1736
• TSH 1,4 / Hb1Ac% 6.2
• B12 911 / Ac fólico 9.2
• Chagas (-)
• PCR Clostridium negativa

 

03-05-23:

• P-anca Positivo 1/20
• FR 320
• ANA (-) ENA (-)
• Complemento normal
• Peptido cítruliano 10 (negativo)
• AngioTAC Torax (01-05-23) : TEP segmentario LID de aspecto no reciente, sin signos de sobrecarga del VD. Cardiomegalia, Ateromatosis calcificada aórtica y de las arteriasl subclavias. Signos de enfermedad pulmonar intersticial difusa con elementos fibróticos. Dilatación del esófago torácico con contenido aéreo endoluminal.
• Coronariografía (01-05-23): Estenosis moderada arteria descendente anterior tercio medio con evaluación funcional compatible con isquemia de ese territorio. Angioplastía Sten ADA.
• Ecocardiograma Transtorácico (02-05): Ventrículo izquierdo: Función sistólica global deprimida , se estima FEVI en 35% , se observa aquinesia de toda la punta, septal apical ,anterior medio apical , anteroseptal media, inferior apical e hipermotilidad compensatoria de los segmentos basales. Disfunsión diastólica grado 3. Severa dilatación de la aurícula izquierda. Válvula tricúspide con insuficiencia leve que permite estimar PSAP 44mmHg.
• TC Abdomen Pelvis (03-05-23): Lesión cuneiforme en el riñon derecho de aspecto isquémico.Trombosis de la vena femoral común derecha. Engrosamiento endometrial que puede tener un origen hiperplásico o neoplásico.
• Ecocardiograma Transtorácico (08-05-23): Ventrículo izquierdo con función sistólica global normal. Leve hipoquinesia apical. Disfunsión diastólica grado 1. Leve Hipertensión Pulmonar. FE 55%
• FEDA (08-05-23) Úlcera antral + Erosión esófagica
• FEDA (12-05-23): Aspecto de pangastropatía atrófica, instalacion de sonda naso yeyunal
• Mamografía (11-05-23) BIRADS 3, asimetría focal modular en mamá izquierda, posiblemente hamartoma.
• Eco mamaria (11-05-23) BIRADS 3, imagen pseudonodular izquierda, posiblemente hamartoma.
• TC cerebro(19-05-23): involución esperable para la edad
• TC Abdomen Pelvis (19-05-23): “ Disminución de tamaño de los focos de infarto renal bilateral. Engrosamiento endometrial de aspecto neoplásico, sin signos de diseminación y sin cambios. Divertículos de colon no complicados. Trombosis venosa safena interna derecha.”
• Fondo de Ojo: Paciente sin signos de Endocarditis infecciosa al fondo de ojo indirecto. Sin hallazgos de retinopatía diabética.

 

 

Dr. Ignacio Sánchez.

Concepción, Chile.

 

 

 

Opinion: El cuadro de esta paciente octogenaria, es un ejemplo típico, de presentación en la práctica diaria de la clínica médica, de pacientes con múltiples patologías, que desafían nuestra concepción unicista de la medicina. En nuestra formación universitaria, y posteriormente en la especialización de posgrado, tenemos tendencia, o una simpatía especial, para asignar un diagnóstico único, o al menos predominante, que sea explicativo del cuadro. Sin embargo, los años de práctica, la experiencia de haber convivido con estas situaciones a diario durante décadas, nos ha enseñado, a mí al menos, que, si bien tenemos la obligación de encontrar un diagnóstico único, que sea abarcativo del problema, y que explique la clínica, es muy probable que nos encontremos con dos, tres cuatro o más diagnósticos simultáneos conviviendo en el mismo paciente. Hay que tener en cuenta otro punto, además, y es que estos pacientes añosos, tienen una pérdida de la homeostasis, es decir, de la capacidad de adaptación a distintas injurias orgánicas. Son pacientes que, en estado de salud, están sorprendentemente bien de acuerdo a su edad, apreciación compartida por el entorno familiar, convivientes, y aun el propio médico. Y que sin embargo, ante una injuria inespecífica de cualquier tipo, aun leve,  comienzan a presentar manifestaciones de fracaso multisistémico, ocasionados por esa pérdida de capacidad de adaptación. Y es así que frente a un cuadro diarreico para dar, un ejemplo, presentan deshidratación y aumento de parámetros nitrogenados, o frente a un cuadro viral inespecífico, presentan un síndrome confusional agudo,  o frente a un cuadro de hipotensión, o de hipoglucemia leves, presenten signos de foco neurológico, o angina de pecho etcétera.

Esta paciente es una diabética, hipertensa, con enfermedad pulmonar intersticial difusa atribuidas a enfermedad por reflujo gastroesofágico, con demencia de tipo Alzheimer clasificada como leve, con tromboembolismo pulmonar crónico, síndrome coronario agudo sin elevación del ST pero con movilización enzimática sugerentes de necrosis miocárdica, en el contexto de un cuadro de repercusión previo de su estado general, asociado a pérdida de peso y desnutrición calórico-proteica. La presentación de una hemorragia digestiva alta en el marco de anticoagulación oral, cuyo sustrato fue una erosión esofágica (probablemente péptica como consecuencia de ERGE), y una úlcera gástrica, obligó a suspender anticoagulación.

Como dije antes, una paciente compleja, en la que es importante el manejo interdisciplinario, y la toma de decisiones inteligentes, para no “sobreactuar”, cayendo en la tentación del llamado “ensañamiento diagnóstico y terapéutico”, pero tampoco, desestimar la búsqueda de las múltiples condiciones patológicas coexistentes, que están produciendo la clínica actual.  Especialmente aquellas, cuya modificación, cambien el pronóstico de la paciente. Respecto de ese tema, el approach diagnóstico, y la elección de los estudios a solicitar, deben ser elegidos adecuadamente, y siempre a la luz de lo que estamos tratando de demostrar. Nunca pedir estudios no fundamentados, porque de lo contrario, el problema lo vamos a tener cuando recibamos el resultado de dichos estudios. Me refiero al viejo aforismo: “el que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”. A veces, encontrar alteraciones en estudios aparecidos como incidentales, sirve, pero la mayoría de las veces, sólo son factores confundidores, y alejan del derrotero diagnóstico del médico, quien puede a llegar a olvidar el problema por el que el paciente consulta. En otras palabras, es muy difícil, que estudios de alta sensibilidad diagnóstica como por ejemplo un PET/TC, sea normal en el sentido estricto del término, sobre todo en una paciente añosa. En definitiva, y aquí es importante, leer los resultados de los estudios, con un tamiz inteligente, producto de la experiencia, y el criterio de los médicos actuantes. Me estoy refiriendo, para dar un ejemplo, a qué grado de importancia le daremos a una “masa endometrial con mínima captación del radiotrazador de aspecto neoplásico” en el PTE/TC. La pregunta a contestar sería: ¿puede una masa endometrial con mínima actividad metabólica en las imágenes, y sin enfermedad locorregional, sin infiltración de órganos vecinos, sin adenopatías, sin ascitis, o metástasis a distancia, explicar el cuadro consuntivo de la paciente? La misma pregunta es también válida para la masa mamaria.

Un punto importante es que la paciente presenta múltiples manifestaciones tromboembólicas, tanto a nivel venoso, como arterial. Necrosis miocárdica, trombosis venosa profunda proximal en miembros inferiores, tromboembolismo pulmonar, e infartos renales bilaterales, aparentemente recientes (dado el cambio producido entre dos estudios de imágenes llevados a cabo en el último mes). No son muchas las entidades patológicas que pueden explicar trombosis en ambos territorios, arterial y venoso en forma simultánea. Una trombofilia adquirida en la edad adulta, como por ejemplo un síndrome de Virchow en el contexto de una neoplasia, podría explicar el cuadro. Un síndrome antifosfolipídico, también es común que afecte ambos territorios. Sin embargo, sería poco probable que la paciente presente una complicación tromboembólica como primera manifestación de un SAF a los casi 80 años. Aun así, no debe descartarse y solicitar anticuerpos anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico y anti beta 2 glicoproteína. Los infartos renales son interesantes de analizar. Las dos principales causas de infarto renal son la tromboembolia y la trombosis in situ. Los tromboémbolos generalmente se originan a partir de un trombo en el corazón o la aorta, y la trombosis in situ generalmente se debe a una condición subyacente de hipercoagulabilidad o lesión o disección de una arteria renal. Tanto los tromboémbolos como los trombos in situ pueden causar la oclusión completa de la arteria renal principal o de ramas arteriales segmentarias más pequeñas. Es importante saber si los estudios de imágenes que demostraron la típica imagen triangular en forma de cuña característica del infarto renal, fueron obtenidos antes o después de la angioplastia coronaria con colocación de stent. Si los infartos son posteriores a la instrumentación, habría que considerar ateroembolismo como complicación al estudio arteriográfico, en una paciente con aterosclerosis, diabética panvascular, condiciones que la predisponen fuertemente a dicha complicación. El ateroembolismo por otro lado, podría explicar los parámetros de inflamación fuertemente elevados en el laboratorio, así como la leucocitosis, y el empeoramiento de su estado cognitivo.

Una entidad que nunca hay que olvidar en una mujer añosa, con aumento importante de reactantes de fase aguda traducidos por aumentos de la VSG (por aumento fundamentalmente de fibrinógeno, y gamaglobulinas), y de la PCR (por aumento fundamentalmente de la IL6), es la arteritis de células gigantes, que a veces no tienen clínica de arteritis de la temporal, sino manifestaciones a otros niveles (por ejemplo infartos renales, o infarto agudo de miocardio). En esas pacientes a veces puede ser útil una ultrasonografía de la arteria temporal y eventual biopsia de arteria, uni o bilateral de la arteria, de acuerdo a los resultados. Aun con eco-Doppler normal podría estar indicada la biopsia si la sospecha de ACG es alta.

Otra entidad que nunca debe olvidarse, en una paciente añosa, diabética, con patología pulmonar, adelgazamiento significativo y sudoración nocturna es la tuberculosis pulmonar en cualquiera de sus formas clínico radiológicas, y para tal fin el relevamiento en el esputo con baciloscopías seriadas, es fundamental.

Analizando las manifestaciones cardio-respiratorias de la paciente expresadas por disnea/taquipnea (la paciente presentaba una frecuencia respiratoria de 37 al ingreso), debo decir que me cuesta hacer un análisis de una paciente con enfermedad pulmonar difusa en las imágenes, sin ver, aunque sea una radiografía de tórax. Mejor aún una TACAR, que puede aportar en casos de fibrosis pulmonar, mucha especificidad diagnóstica, aun acerca de su etiología.  Igualmente digo, que probablemente debamos considerar multicausalidad en el mecanismo fisiopatológico del síntoma disnea en esta paciente. Por un lado, existe una fibrosis pulmonar difusa (aparentemente por una neumonitis intersticial idiopática, o una neumonitis intersticial inespecífica relacionadas con ERGE), que, si bien no tiene alterada su saturación, la cual es de 97%, podría tener alteración de la gasometría, o bien alteración de los gases en el esfuerzo (test de caminata de 6 minutos, o bien, puesto en evidencia por un estudio de difusión de CO, como expresión de su intersticiopatía. A ello hay que sumarle alteración en su componente vascular pulmonar (tromboembolismo pulmonar demostrado en la angio-TC), y un componente ventricular izquierdo cuyo sustrato es una fracción de eyección disminuida y una disfunción diastólica, ambas demostradas en el estudio ecocardiográfico Doppler. Otro componente que debe ser al menos considerado, es una linfangitis carcinomatosa pulmonar, en una paciente con un probable carcinoma de endometrio, con una intersticioatía en estudio, y una disnea de causa a determinar.  Respecto al ecocardiograma transesofágico, realizado en este caso por, entre otras cosas sospecha de endocarditis infecciosa, digamos que este estudio, sobre todo en pacientes añosos, con enfermedades pulmonares que ocasionan mala ventana para la ultrasonografía en la pared torácica, debiera haberse seguido de un ecocardiograma transesofágico, de mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones de endocarditis infecciosa, como de endocarditis marántica que se ve en pacientes en estas condiciones de repercusión general, adelgazamiento, neoplasias de base, o SAF, así como para la detección de trombos intracardíacos (pensando sobre todo en los infartos renales  y de miocardio que presenta la paciente.

 

 

 

Mujer de 58 años con fatiga, distensión abdominal, y eosinofilia.

 Una mujer de 58 años fue evaluada en la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital debido a fatiga, distensión abdominal y eosinofilia.

 

La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 8 meses antes de la evaluación actual, cuando se cayó y se lesionó la pierna derecha mientras caminaba por una selva tropical en la República Democrática del Congo (RDC). Antes de esta lesión, había estado viajando por la República Democrática del Congo durante 1 mes. Había caminado, caminado descalza y nadado en lagos y ríos de agua dulce.

 

Aproximadamente 55 horas después de la caída, fue trasladada al centro de traumatología de un hospital regional. Los estudios de imagen revelaron fracturas de la tibia derecha con hemorragia asociada. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos y se colocó un dispositivo de fijación externa. Una vez que la condición de la paciente se estabilizó, fue trasladada a un hospital en los Estados Unidos.

 

En el segundo hospital, el recuento de eosinófilos fue de 3530 por microlitro (rango de referencia, 0 a 400); el recuento de eosinófilos había sido normal 18 meses antes. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Una semana después de la caída se realizó reducción abierta y fijación interna de la fractura. El paciente inició fisioterapia y fue dado de alta a su domicilio.

 

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La paciente tenía aumento de peso persistente y fatiga leve, que se había desarrollado 4 años antes de la presentación actual. Ella había asociado estos síntomas con el inicio de la menopausia. Sin embargo, después de la lesión traumática en la pierna, notó que los síntomas aumentaban en severidad. Un mes antes de la evaluación actual, el peso de la paciente había aumentado en 8,6 kg desde la lesión en la pierna y dormía una siesta de 1 hora todas las tardes debido a la fatiga. Además, tenía una nueva hinchazón abdominal que no disminuyó con el uso de probióticos. La paciente buscó evaluación en una clínica asociada con el segundo hospital. En la evaluación, los resultados de los análisis de sangre para la función tiroidea, renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos. Una prueba para la enfermedad de Lyme fue negativa. Tabla 1 .

 

Dos semanas antes de la evaluación actual, se mudó a Nueva Inglaterra y estableció atención en la clínica de atención primaria de este hospital. Continuó recibiendo fisioterapia para la rehabilitación de la pierna derecha. Informó que el aumento de peso, la fatiga y la distensión abdominal habían empeorado rápidamente; su peso había aumentado en 13,6 kg desde la lesión en la pierna. Fue remitida a la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital.

 

La paciente tenía antecedentes de migrañas crónicas e hiperlipidemia. En revisión de sistemas se destacó tos leve e inflamación de rodilla derecha que comenzó tras la cirugía. No tenía fiebre, sofocos, sudores nocturnos, dolor de cabeza, dificultad para respirar, dolor torácico, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias o erupción cutánea.

 

Los medicamentos actuales incluían levotiroxina y probióticos. No había alergias conocidas. La paciente había viajado previamente al suroeste de los Estados Unidos, el norte y este de África, el oeste de Europa y el sur y sureste de Asia. Actualmente vivía en un área suburbana de Nueva Inglaterra con su esposo y gatos en una casa que tenía moho. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.

 

En el examen, la temperatura era de 36,1°C, la presión arterial de 98/66 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 73 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 24,9. Parecía bien. Los pulmones estaban claros a la auscultación y el abdomen estaba blando y no doloroso; no había hepatomegalia ni adenopatías. La rodilla y la pierna derechas tenían cicatrices quirúrgicas curadas. El examen de la piel fue normal.

 

El recuento de eosinófilos fue de 1760 por microlitro. Las pruebas para sífilis, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y estrongiloidiasis fueron negativas. El análisis de orina fue normal. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen ( Figura 1 ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló ganglios linfáticos subcarinales calcificados, no agrandados, junto con lesiones calcificadas en el pulmón derecho, hígado, y bazo, hallazgos sugestivos de enfermedad granulomatosa. También presentaba una lesión hepática de baja atenuación de 1,6 cm de diámetro, probablemente un quiste.

 

Figura 1. TAC de Tórax y Abdomen.

Una imagen coronal del tórax con contraste (Panel A) muestra ganglios linfáticos subcarinales parcialmente calcificados y no aumentados de tamaño (flechas). Una imagen axial (Panel B) muestra un nódulo completamente calcificado en el lóbulo inferior del pulmón derecho (círculo). Las imágenes axiales del abdomen con contraste obtenidas durante la fase venosa portal (Paneles C y D) muestran una lesión calcificada en el lóbulo derecho del hígado (flecha) y una lesión hepática de baja atenuación que mide 1,6 cm de diámetro (círculo), que está incompletamente caracterizado pero probablemente sea un quiste. También están presentes múltiples lesiones esplénicas pequeñas calcificadas (puntas de flecha).

 

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta paciente fue remitida a la clínica de enfermedades infecciosas de este hospital debido a una eosinofilia moderada asociada con un viaje, más recientemente a la República Democrática del Congo, donde sufrió una fractura traumática en la pierna derecha. Otras exposiciones incluyeron caminar descalzo, nadar en agua dulce, pasar tiempo junto a los ríos y recibir una transfusión de sangre. Sus síntomas actuales son notables por fatiga progresiva, distensión abdominal, aumento de peso y tos leve.

 

La eosinofilia afecta del 8 al 9% de los viajeros que regresan 1,2 y es una razón común por la que los pacientes son derivados a una clínica de enfermedades infecciosas. Centraré mi diagnóstico diferencial en el hallazgo de eosinofilia, considerando tanto causas infecciosas como no infecciosas ( Tabla 2 ), y luego me concentraré específicamente en las infecciones por helmintos.

 

Tabla 2. Causas no infecciosas e infecciosas de eosinofilia.

 

 

 

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA

Los medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos y varios antibióticos pueden estar asociados con la eosinofilia. Este paciente estaba tomando levotiroxina, que normalmente no se asocia con eosinofilia. Las enfermedades hematológicas, los cánceres, las alergias, el asma y las enfermedades reumatológicas también pueden causar eosinofilia. Sin embargo, estas condiciones son poco probables en ausencia de hallazgos como linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia, recuento anormal de glóbulos blancos o plaquetas y síntomas alérgicos. La insuficiencia suprarrenal puede causar eosinofilia, así como fatiga y presión arterial normal baja, pero esta afección es poco probable en un paciente con aumento de peso; Se esperaría pérdida de peso y anorexia.

 

Los seis síndromes hipereosinofílicos se caracterizan por un recuento de eosinófilos superior a 1500 por microlitro, pero estos síndromes implican disfunción orgánica, que no estaba presente en esta paciente. 3 El angioedema episódico con eosinofilia, también conocido como síndrome de Gleich, se caracteriza por angioedema creciente y menguante, urticaria, fiebre y aumento de peso 4 ; en este paciente sólo se presentó eosinofilia y aumento de peso.

 

CAUSAS INFECCIOSAS DE EOSINOFILIA

Infecciones no helmínticas

A este paciente se le hizo una prueba de infección por EBV como parte de la evaluación del empeoramiento de la fatiga. El patrón de anticuerpos específicos contra EBV que se observa en este paciente es compatible con una infección reciente por EBV o una infección por EBV reactivada debido a otra enfermedad. Existe un síndrome hipereosinofílico asociado con un clon de células T infectado por EBV, pero esta condición es extremadamente rara. 5 El linfoma asociado a EBV es poco probable en ausencia de lesiones identificadas en la TC. La infección activa crónica por EBV típicamente causaría fiebre y linfadenopatía. 6 Aunque es posible una infección reciente por VEB, no explicaría varias características clave de la presentación de este paciente, incluida la eosinofilia persistente, que es más probable que se deba a otra enfermedad infecciosa, y el aumento de peso.

 

Entre las infecciones no helmínticas que pueden causar eosinofilia, la coccidioidomicosis es una posibilidad en esta paciente, dado que había viajado al suroeste de los Estados Unidos. La presencia de ganglios linfáticos calcificados en la TC sería compatible con histoplasmosis o tuberculosis previas, pero no tenía hallazgos ni factores de riesgo que sugirieran reactivación de estas infecciones.

 

Infecciones Helminticas

Dados los extensos viajes de esta paciente a regiones urbanas y remotas de África y Asia, la infección por helmintos es la causa más probable de su eosinofilia. Las infecciones por helmintos representan del 14 al 64% de los casos de eosinofilia en viajeros que regresan. 7-9 La evaluación del grado y el momento de la eosinofilia, los síntomas, el historial de exposiciones y el lugar del viaje pueden proporcionar pistas para ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.

 

El alcance y la duración de la eosinofilia pueden ayudar a determinar la causa de la enfermedad. 1,9,10Durante la evaluación de esta paciente en el segundo hospital, 8 meses antes de la presentación actual, tenía un recuento de eosinófilos de 3530 por microlitro, lo que se considera una eosinofilia moderada (definida como un recuento de eosinófilos de 3000 a 5000 por microlitro, aunque la definición varía ). En el momento de la presentación actual, su recuento de eosinófilos aún estaba elevado pero había disminuido un poco. Debido a que la eosinofilia puede ser causada por la migración de parásitos a través de los tejidos, el recuento elevado de eosinófilos durante 8 meses sugiere la migración continua de organismos, que puede ocurrir con enfermedad hepática y pulmonar, infección por filarias, larva migrans visceral, anquilostomiasis, triquinelosis y otros seleccionados. infecciones por helmintos. 11Por el contrario, cuando los organismos han migrado al tracto gastrointestinal o se han enquistado, el recuento de eosinófilos puede estar ligeramente elevado o ser normal.

 

Es posible que los síntomas no se presenten hasta que el helminto alcance su destino anatómico, por lo que puede ser útil conocer los períodos de incubación. La ascariasis y la anquilostomiasis tienen períodos de incubación de 2 a 3 semanas, y las infecciones por trematodos como la esquistosomiasis y la fascioliasis tienen períodos de incubación de unos pocos meses; estos diagnósticos son poco probables en este paciente. Tenía síntomas leves e inespecíficos después de 8 meses. Por lo tanto, las infecciones por helmintos que tienen un período de incubación prolongado, como algunas infecciones por filarias, son más probables.

 

En esta paciente estaría indicada una evaluación de síntomas y signos sistémicos, neurológicos, oftalmológicos, respiratorios, gastrointestinales y dermatológicos de infecciones por helmintos ( Tabla 3 ), con el entendimiento de que es posible que algunas manifestaciones aún no se hayan desarrollado. La paciente tenía tos, lo que podría reflejar la migración del parásito a través de los pulmones. Sin embargo, el síndrome de Löffler transitorio (debido a Ascaris lumbricoides , anquilostomiasis o Strongyloides stercoralis) y la eosinofilia pulmonar tropical (debido a una respuesta a las microfilarias en los pulmones) son poco probables en este paciente; el examen pulmonar fue normal y la TC de tórax no reveló opacidades, consolidación, nódulos o engrosamiento septal. Alternativamente, su tos podría reflejar una esquistosomiasis aguda. Sin embargo, los síntomas como sibilancias y disnea suelen aparecer aproximadamente 3 a 4 semanas después de la exposición, y se pueden observar hallazgos en las imágenes de tórax como opacidades en vidrio esmerilado. 12 Al menos la mitad de los pacientes con esquistosomiasis aguda tienen fiebre, y algunos tienen dermatitis cercarial aguda y pérdida de peso; la ausencia de estas características hace que este diagnóstico sea poco probable en este paciente. Además, la esquistosomiasis no se asocia necesariamente con eosinofilia prolongada.

 

Tabla 3. Infecciones helmínticas asociadas con síntomas y signos observados en pacientes con eosinofilia.

 

Las exposiciones de la paciente incluyeron caminar descalzo, lo que sugiere la posibilidad de infección por anquilostomiasis, infección por S. stercoralis o larva migrans visceral debido a Toxocara canis o posiblemente T. cati . Sin embargo, no se esperaría una eosinofilia prolongada con estas condiciones y los síntomas compatibles estaban ausentes. La exposición al agua dulce se asocia con esquistosomiasis, pero hemos establecido que este diagnóstico es poco probable en este paciente. Las picaduras de mosquitos y otros insectos, que es muy probable que ocurran en las regiones remotas a las que había viajado este paciente, hacen posibles las infecciones por filarias. Viajar cerca de ríos en la República Democrática del Congo presenta la posibilidad de picaduras de moscas negras y exposición a Onchocerca volvulus. La transfusión de sangre se ha asociado con la transmisión de microfilarias en casos raros. 13 Para evaluar otras posibles exposiciones, le preguntaría a la paciente si había consumido agua del grifo, si había usado hielo en sus bebidas o si había comido alimentos crudos o poco cocidos, como carne, pescado, mariscos, caracoles y verduras, mientras viajaba.

 

La geografía es de suma importancia cuando se consideran las posibles causas de la eosinofilia. Entre los viajeros que regresan con eosinofilia, los que viajaron a países no africanos tienen con mayor frecuencia una infección por S. stercoralis o una infección por helmintos de la luz intestinal. 9 Por el contrario, aquellos que viajaron a países africanos que no están en África occidental tienen esquistosomiasis con mayor frecuencia, y la infección por S. stercoralis es la segunda posibilidad más probable. Aquellos que viajaron a países de África occidental tienen un mayor riesgo de infecciones filariales. Aunque la República Democrática del Congo no se encuentra en África Occidental, está cerca, por lo que estas infecciones aún son posibles y es importante considerarlas.

 

INFECCIONES FILARIALES

La filariasis linfática (debida a Wuchereria bancrofti , Brugia malayi o B. timori ) y las infecciones por otras filarias, como Loa loa , O. volvulus y especies de mansonella, son posibles diagnósticos en este paciente. Entre los viajeros, la infección por W. bancrofti u otro parásito filarial que habita en el sistema linfático por lo general ocurre durante un viaje más largo que el que había realizado este paciente. 14,15 Incluso durante viajes de larga duración, el riesgo de infección es limitado porque la transmisión de patógenos es ineficiente, 16 aunque la transmisión varía según el vector. 17La filariasis linfática en viajeros puede estar asociada con linfadenitis, linfedema, linfangitis, inflamación escrotal (en hombres), urticaria y síntomas respiratorios. 10,14 Aunque esta paciente tenía tos leve, no tenía los otros síntomas y los hallazgos de su TC no eran compatibles con eosinofilia pulmonar tropical. Por lo tanto, la filariasis linfática es poco probable.

 

L. loa se puede encontrar en la República Democrática del Congo, predominantemente en la región noreste del país. 18 La infección por L. loa en viajeros tiende a ocurrir durante un viaje más largo que el que había realizado este paciente. 14,15 Las características típicas de la infección en los viajeros incluyen síntomas alérgicos, urticaria y angioedema transitorio localizado, también conocido como inflamación de Calabar. 10,14,19 En una serie de casos, solo el 16% de los viajeros y migrantes que regresaban con infección por L. loa eran asintomáticos. 14 Este paciente tenía síntomas inespecíficos que no eran compatibles con una infección por L. loa , por lo que este diagnóstico es poco probable.

 

Las dos infecciones por filarias más probables en este caso son la oncocercosis y la mansonelosis. La infección por O. volvulus es endémica en muchas áreas de la República Democrática del Congo. 20 El parásito es transmitido por moscas negras simulium, que se reproducen a lo largo de ríos y arroyos de corriente rápida, y la infección puede provocar ceguera (razón por la cual la oncocercosis también se conoce como ceguera de los ríos). La oncocercosis es relativamente rara entre los viajeros porque generalmente ocurre después de un largo período de exposición. La infección generalmente ocurre con una duración del viaje de 6 a 12 meses y, a menudo, hasta 2 años. 14,21 Sin embargo, aquellos que viajan a áreas donde la enfermedad es altamente endémica pueden infectarse después de una exposición breve e intensa. 21La mediana de tiempo hasta la aparición de los síntomas es de aproximadamente 1 a 2 años en los viajeros, y hasta el 20 % de los pacientes son asintomáticos. Los viajeros sintomáticos a menudo tienen prurito con oncodermatitis papular aguda por migración de microfilarias. 10,21 La afectación ocular ocurre casi exclusivamente en los migrantes. En general, el momento de la exposición y la ausencia de síntomas específicos podrían ser compatibles con la presentación de este paciente.

 

Entre las tres especies de mansonella que causan infección en humanos, Mansonella perstans es la especie que tiene más probabilidades de adquirirse en la República Democrática del Congo. 22,23 El parásito se transmite por picadura de mosquitos. En una serie de casos de viajeros con infección por M. perstans , la duración mínima del viaje fue de 4 semanas, aunque la estancia media fue de casi 5 años. 14 La mayoría de los pacientes con infección por M. perstans son asintomáticos o tienen síntomas inespecíficos, incluida la fatiga. Cuando se presentan síntomas específicos, se relacionan predominantemente con la migración de gusanos adultos e incluyen hinchazones subcutáneas transitorias que son similares a las hinchazones de Calabar, así como también serositis y síntomas oculares. 10

 

En resumen, sospecho que este paciente tenía una infección por filarias con una posible infección concomitante por VEB reactivada. La oncocercosis es una posibilidad, dado que los viajeros pueden infectarse después de una exposición breve e intensa; la infección aún podría estar en el período de incubación. Sin embargo, la exposición relativamente breve, la presencia de fatiga y la ausencia de síntomas específicos en este paciente son más compatibles con la infección por M. perstans . Para establecer este diagnóstico, solicitaría el examen de un frotis de sangre preparado con concentración o filtración de la muestra y tinción de Giemsa. Para evaluar las infecciones por filarias de manera más general, solicitaría pruebas serológicas de filarias.

 

Diagnóstico presuntivo

Infección por Mansonella perstans .

 

Pruebas de diagnóstico

La prueba de diagnóstico en este caso fue la detección de microfilarias de M. perstans en un frotis de sangre grueso teñido con Giemsa con la muestra concentrada con el uso del método de concentración de Knott ( Figura 2A ).

 

El diagnóstico definitivo de la infección por M. perstans se realiza mediante la detección microscópica del parásito. 24,25 Muy a menudo, esto se logra mediante la identificación de microfilarias en un frotis de sangre. En casos raros, los gusanos adultos pueden identificarse en muestras de tejido.

 

La sensibilidad de la detección de microfilarias se puede aumentar con el uso del método de concentración de Knott o con el uso de un dispositivo de filtración de policarbonato de 3 μm. Cada una de estas técnicas de concentración permite la cuantificación de microfilarias porque se utiliza 1 ml de sangre entera. En este caso, el uso de un dispositivo de filtración de policarbonato de 3 μm para filtrar 1 ml de sangre total permitió la cuantificación de 52 microfilarias por mililitro ( Figura 2B a 2D ).

 

Figura 2. Muestras de sangre.

Un frotis de sangre grueso teñido con Giemsa con la muestra concentrada con el uso del método de concentración de Knott (Panel A) muestra una sola microfilaria que mide de 180 a 200 μm de longitud, no tiene vaina y tiene una cola roma con núcleos terminales. (El Panel A es cortesía del Laboratorio de Parasitología Clínica de Mayo Clinic). El uso de un dispositivo de filtración de policarbonato de 3 μm (Panel B) para filtrar 1 ml de sangre total (Panel C) permitió la cuantificación de 52 microfilarias por mililitro en un filtro de policarbonato seco teñido con Giemsa (Panel D).

 

En frotis de sangre teñidos, las microfilarias de M. perstans miden de 180 a 200 μm de longitud, no tienen vaina y tienen una cola roma característica con núcleos terminales. 24 Las microfilarias de M. perstans se pueden encontrar en la sangre a lo largo del ciclo diario de 24 horas. Como tal, M. perstans puede confundirse con L. loa cuando se detecta durante el día, o con W. bancrofti cuando se detecta de noche, en áreas donde la distribución del parásito se superpone, como ocurre en gran parte de África.

 

En este caso, un ensayo cuantitativo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específico para M. perstans , que se realizó para corroborar los resultados del examen de frotis de sangre, resultó positivo. Un ensayo de PCR cuantitativo específico para L. loa , un patógeno que a menudo se detecta al mismo tiempo que M. perstans , dio negativo. Se han desarrollado y utilizado con éxito varios ensayos de PCR cuantitativos específicos para M. perstans en el contexto de ensayos clínicos 26,27 y estudios de campo. 28-30El uso de estos ensayos para el diagnóstico de pacientes individuales o para la identificación molecular en muestras de tejido sigue siendo un enfoque que se limita a entornos de investigación. Los ensayos serológicos de IgG e IgG4 antifilarial que se basan en antígenos filariales crudos pueden ser positivos en pacientes con infección por M. perstans , pero estos ensayos no se pueden usar para distinguir entre una infección activa y una previa. Además, existe una amplia reactividad cruzada entre las diversas especies de filarias, por lo que no se puede hacer un diagnóstico definitivo específico de la especie solo con pruebas serológicas.

 

M. perstans , anteriormente conocido como Acanthocheilonema perstans , Dipetalonema perstans , Tetrapetalonema perstans y el agente causante de la filariasis perstans, es uno de los ocho parásitos filariales que infectan a los humanos. 31 El patógeno se transmite a través de la picadura de una de varias especies de mosquitos culicoides. Las larvas infecciosas de tercer estadio (L3) migran desde el sitio de la mordedura en la piel y maduran durante un período de varios meses, convirtiéndose en gusanos adultos que se encuentran típicamente en las cavidades peritoneal, pleural y pericárdica. Los gusanos adultos pueden vivir al menos 10 años. 32 Después del apareamiento, las lombrices hembras producen microfilarias que se encuentran en el torrente sanguíneo. Aunque la prevalencia deSe desconoce la infección por M. perstans , las últimas estimaciones superan los 115 millones en las regiones del África subsahariana y América Central y del Sur donde la infección es endémica. 22

 

Al igual que la mayoría de los pacientes con otras infecciones por filarias transmitidas por la sangre, la mayoría de los pacientes con infección por M. perstans son clínicamente asintomáticos. 33 Cuando ocurren manifestaciones clínicas, los hallazgos más comunes incluyen tumefacciones subcutáneas migratorias evanescentes que son similares a las tumefacciones de Calabar, así como serositis con inflamación pleural y pericárdica. Los nódulos granulomatosos corneales, las manifestaciones neuropsiquiátricas como la meningoencefalitis y la hepatitis se han relacionado con la infección por M. perstans , pero son menos comunes. 22,34,35Los síntomas inespecíficos, como prurito (con o sin erupción acompañante), urticaria, artralgias y mialgias, así como fatiga marcada y síntomas abdominales, que estaban presentes en este paciente, ocurren con frecuencia con la infección por M. perstans . 33,36 La eosinofilia también es común; el nivel de IgE en suero puede estar elevado. 14,33

 

Diagnóstico de laboratorio

Infección por Mansonella perstans .

 

Discusión de Manejo

Se han usado muchos medicamentos antihelmínticos, ya sea solos o en combinación, para tratar la infección por M. perstans . Estos incluyen dietilcarbamazina, ivermectina, albendazol, mebendazol, tiabendazol, praziquantel y levamisol. Sin embargo, ninguno de estos tratamientos se ha asociado con un alto nivel de eficacia, incluso cuando se usan durante un período prolongado (p. ej., 45 días) o cuando se usan en combinación (p. ej., dietilcarbamazina más albendazol o mebendazol). 37

 

Se descubrió que el endosimbionte intracelular wolbachia está presente en muchas filarias que causan infección en humanos, incluidas O. volvulus , W. bancrofti , B. malayi y B. timori , siendo L. loa la excepción más notable. 38 La presencia de wolbachia en M. perstans se convirtió en un tema controvertido. 28,39 Se ha demostrado definitivamente que Wolbachia está presente en los parásitos M. perstans de Malí, Camerún, Ghana y Gabón, aunque parece estar ausente en los parásitos M. perstans de Uganda. 26,27,40Estos hallazgos allanaron el camino para el uso de doxiciclina en pacientes con infección por M. perstans .

 

Los ensayos aleatorizados han demostrado que la doxiciclina tiene actividad contra la wolbachia en la infección por M. perstans y es casi 100 % eficaz para eliminar las microfilarias de M. perstans de la sangre durante al menos 24 meses. 26,27 Además, varios informes de casos han demostrado que la doxiciclina puede impulsar la eliminación sostenida de las microfilarias de M. perstans . 41,42 Debido a que la wolbachia está presente en cantidades mucho mayores en los gusanos adultos (macrofilarias) que en las microfilarias, se cree que el efecto de la doxiciclina es principalmente macrofilaricida. Por lo tanto, sobre la base de datos limitados sobre la infección por M. perstans , 26 se ha recomendado la administración de una dosis de un agente microfilaricida (p. ej., ivermectina) antes y poco después de un curso de 6 semanas de doxiciclina para acelerar y mantener la eliminación de microfilarias..

 

Si hay síntomas, por lo general se resuelven después de la terapia con doxiciclina, aunque en muchos casos puede ser difícil atribuir síntomas inespecíficos a la infección por M. perstans per se. El recuento de eosinófilos en sangre disminuye después de la terapia, pero puede tardar hasta un año en normalizarse. De manera similar, los niveles de microfilarias comienzan a disminuir dentro de los 3 meses posteriores a la terapia, pero puede tomar hasta un año para que ocurra la eliminación completa de microfilarias en la mayoría de los pacientes. Lo más probable es que esto se deba a que las microfilarias de M. perstans , una vez liberadas en el torrente sanguíneo, pueden tener una vida útil de más de 2 años. 43

 

Seguimiento

Esta paciente tomó doxiciclina diariamente durante 6 semanas. También tomó una dosis de ivermectina el día antes de comenzar el ciclo de doxiciclina y el día posterior a la finalización del ciclo. La fatiga disminuyó gradualmente. Ha persistido la distensión abdominal, pero por lo demás el paciente está bien y sigue viajando mucho. Un año después de la evaluación inicial en la clínica de enfermedades infecciosas, el recuento de eosinófilos era de 530 por microlitro. El examen de un frotis de sangre en busca de filarias se llevará a cabo cuando el paciente regrese de un viaje.

 

Diagnostico final

Infección por Mansonella perstans .

 

 

 

Traducido de:

A 58-Year-Old Woman with Fatigue, Abdominal Bloating, and Eosinophilia

Natasha S. Hochberg, M.D., M.P.H., Vincent V. Dinculescu, M.D., and Thomas B. Nutman, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201248?query=featured_home

 

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