viernes, 7 de abril de 2023

Una explicación alternativa...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 48 años con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución (nivel reciente de hemoglobina glicosilada, 6,5 %) y enfermedad renal crónica (nivel de creatinina basal, 3,3 mg por decilitro; tasa de filtración glomerular, 24 ml por minuto por 1,73 m 2 de superficie corporal) se presentó a su médico de atención primaria con un historial de 3 meses de entumecimiento, hormigueo y leve coloración violácea en las puntas de múltiples dedos de manos y pies. Su examen físico mostró una sensación de tacto ligero reducida en una distribución de guantes y medias; se palpaban los pulsos radial y pedio. La vitamina B 12el nivel fue de 260 pg por mililitro (192 pmol por litro; rango normal, 190 a 950 pg por mililitro [140 a 701 pmol por litro]). No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Un mes después, se desarrolló una herida no traumática en el pie izquierdo. El índice tobillo-brazo (ITB) fue de 1,2 en ambos lados (rango normal, 0,91 a 1,3). Se inició el cuidado de la herida por una presunta úlcera neuropática.

 

 

PONENTE

La parestesia y los déficits sensoriales son característicos de una neuropatía de fibras pequeñas. La diabetes mellitus es una causa frecuente de polineuropatía sensitiva distal. Sin embargo, la afectación de las manos en combinación con síntomas en los pies que se limitan a los dedos de los pies es inusual. Otras causas comunes de neuropatía sensorial incluyen el consumo de alcohol, la deficiencia de vitaminas y el uso de ciertos medicamentos; muchas neuropatías sensoriales no tienen explicación. Un nivel de vitamina B 12 en suero bajo o normal debería impulsar la medición del nivel de ácido metilmalónico para evaluar con mayor precisión la deficiencia de vitamina B 12. Los pulsos periféricos palpables y el ITB de 1,2 sugieren que la enfermedad macrovascular no es responsable de los síntomas en los dedos de manos y pies. Sin embargo, las arterias altamente calcificadas (que son comunes en el contexto de la diabetes y la enfermedad renal crónica) pueden no ser comprimibles y, por lo tanto, pueden conducir a una elevación falsa del ITB a pesar de la presencia de enfermedad arterial periférica. El índice dedo del pie-brazo (IDB) puede ser una medida más precisa de la perfusión distal en el contexto de estas enfermedades.

 

La coloración en los dedos de manos y pies podría reflejar una interrupción en la microcirculación (p. ej., vasoespasmo o crioglobulinemia). Las úlceras en los pies suelen surgir de una insuficiencia arterial o venosa o de una lesión relacionada con la neuropatía. La enfermedad renal crónica del paciente probablemente fue causada por su diabetes, pero se justifica una evaluación adicional para confirmar que no es parte de un proceso sistémico que también explicaría las ulceraciones y la neuropatía (p. ej., granulomatosis con poliangitis).

 

EVOLUCIÓN

Aproximadamente 1 mes después de la aparición de la úlcera en el pie izquierdo, el paciente ingresó en un hospital con disnea aguda. Su esposa notó que con frecuencia había estado somnoliento y menos activo en general en las semanas anteriores. Refería exacerbación de lumbalgia crónica, por lo que había estado tomando ibuprofeno intermitentemente durante el mes anterior. Su otro historial médico incluía hiperlipidemia y obesidad (que había sido tratada con bypass gástrico en Y de Roux 13 años antes). Estaba tomando aspirina en dosis de 81 mg diarios, atorvastatina en dosis de 40 mg diarios, gabapentina en dosis de 200 mg tres veces al día y un multivitamínico. Su padre tenía diabetes mellitus tipo 2 y su madre demencia avanzada.

 

La temperatura oral del paciente era de 37,1°C, la frecuencia cardíaca de 94 latidos por minuto, la presión arterial de 92/50 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 93% mientras respiraba aire ambiente. El examen reveló edema con fóvea en ambos pies y una escara que se había formado sobre la úlcera inicial en el mediopié dorsal izquierdo que se extendía hasta las puntas de los primeros tres dedos sin eritema ni induración circundantes.

 

El nivel de hemoglobina fue de 6,8 g por decilitro (nivel inicial, 7,5); el recuento de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas eran normales. El nivel de potasio era de 6 mmol por litro y el nivel de creatinina de 5,6 mg por decilitro (495 μmol por litro) (tasa de filtración glomerular estimada, 12 ml por minuto). El nivel de bilirrubina total fue de 1,1 mg por decilitro (18,8 μmol por litro; rango normal, 0,3 a 1,2 mg por decilitro [5,1 a 20,5 μmol por litro]), el nivel de lactato deshidrogenasa 196 U por litro (rango normal, 105 a 290) , y el nivel de haptoglobina 114 mg por decilitro (rango normal, 50 a 200 mg por decilitro). El nivel de troponina T fue de 0,03 ng por mililitro (rango normal, 0 a 0,04). No se obtuvo un frotis de sangre. El análisis de orina mostró proteína 2+. Dos conjuntos secuenciales de hemocultivos resultaron estériles. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal. La ecografía renal descartó el diagnóstico de hidronefrosis. Se inició hemodiálisis por insuficiencia renal aguda sobre crónica con hipervolemia e hiperpotasemia.

 

PONENTE

Además de una herida progresiva en el pie, el paciente ahora presenta disnea, hipotensión y lesión renal. La disnea puede ser multifactorial y puede ser el resultado de anemia progresiva e hipervolemia; Otras posibles causas, como embolia pulmonar o taponamiento cardíaco, justifican una consideración urgente. La hipotensión surge por causas cardiovasculares, distributivas o hipovolémicas. La lesión renal aguda puede surgir por hipotensión de cualquier causa, incluida la sepsis (p. ej., una infección que se origina en la úlcera del pie), o por lesión glomerular progresiva, que se sugiere por la presencia de proteinuria. Los resultados de la ecografía renal hacen que la lesión renal aguda posrenal sea poco probable. La anemia inicial del paciente probablemente sea atribuible a la anemia de la enfermedad renal crónica, y la progresión podría reflejar una hemorragia o hemólisis. Aunque la hemólisis es poco probable sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio, un frotis de sangre periférica sería útil para descartar microangiopatías trombóticas, como el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombocitopénica trombótica, que pueden conducir a una lesión renal aguda. Una úlcera cutánea, isquemia digital, lesión renal y (posible) neuropatía son compatibles con una vasculopatía sistémica.

 

EVOLUCIÓN

La ecografía reveló una trombosis venosa profunda en la vena femoral derecha. Se identificó una embolia pulmonar en una gammagrafía de ventilación-perfusión. Se inició tratamiento con infusión de heparina y warfarina. El empeoramiento de la insuficiencia renal del paciente se atribuyó a su uso previo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No se realizó biopsia renal por uso de terapia anticoagulante. Al día siguiente, se desarrollaron lesiones necróticas en los dedos de las manos, los pies, y el pene. Se sospechó necrosis cutánea inducida por warfarina. Se suspendió el tratamiento con warfarina y se pautó apixabán.

 

PONENTE

El desarrollo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en el contexto de una enfermedad subaguda puede indicar un cáncer subyacente o vasculopatía autoinmune con hipercoagulabilidad asociada. Sin embargo, la trombosis también podría ser el resultado de una enfermedad o inflamación subaguda y una movilidad reducida por la ulceración del pie.

 

La necrosis cutánea inducida por warfarina es un estado hipercoagulable transitorio inducido por el antagonismo de la vitamina K y conduce a la oclusión vascular y la necrosis cutánea, pero este proceso suele ocurrir después de unos días de tratamiento. Otras preocupaciones, dada la aparición de lesiones necróticas a pesar del uso de anticoagulantes, incluyen una forma grave subyacente de hipercoagulabilidad (p. ej., síndrome antifosfolípido) o una vasculitis (p. ej., poliarteritis nodosa).

 

EVOLUCIÓN

Durante las siguientes 2 semanas, todas las heridas necróticas permanecieron secas excepto la escara en el pie izquierdo, que se volvió maloliente, con una mayor cantidad de drenaje y edema en el área circundante. En un cultivo de heridas creció Pseudomonas aeruginosa . A pesar del tratamiento con agentes antibióticos intravenosos, la cantidad de drenaje de la herida y la profundidad de la herida aumentaron. El control urgente de la fuente requirió una amputación debajo de la rodilla izquierda. No se realizaron estudios angiográficos. Dos semanas después de la operación, fue dado de alta a su casa con un plan para recibir cuidado de heridas y completar un ciclo de apixabán de 3 meses. Se coordinó el seguimiento con su médico de atención primaria y un especialista en medicina vascular.

Dos meses después del alta hospitalaria y 5 meses después de la presentación inicial del paciente a su médico de atención primaria, fue evaluado en una clínica de medicina vascular. Informó el desarrollo gradual de múltiples heridas indoloras después del alta. Tenía una gran escara que no cicatrizaba en la rodilla izquierda. Tres dedos del pie derecho estaban necróticos y se había producido una autoamputación del segundo dedo; también había una herida necrótica en el talón derecho. Tres dedos de la mano derecha estaban necróticos, con preservación del pulgar y el quinto dígito, y cuatro dedos de la mano izquierda estaban necróticos, con preservación del pulgar ( Figura 1 ). Los pulsos radial y pedal no eran palpables.

 

 


Figura 1. Fotografías de heridas que no cicatrizan y necróticas.

Se muestran fotografías clínicas de una herida que no cicatriza cerca del área de la amputación por debajo de la rodilla izquierda (Panel A), heridas necróticas en el talón y los dedos del pie derechos (Panel B) y heridas necróticas en los dedos de ambas manos (Panel C).

 

PONENTE

Múltiples mecanismos pueden conducir a la isquemia de órganos diana, que incluyen aterosclerosis, embolia, trombosis, disección, vasoespasmo y vasculitis. Entre estas condiciones, la embolia, la trombosis y la vasculitis son las más probables de ocurrir en esta distribución generalizada durante un curso de tiempo subagudo.

 

No sería característico de una infección endovascular afectar casi todos los dedos en ausencia de sepsis con coagulación intravascular diseminada, y es poco probable que ocurra sepsis en el transcurso de varios meses sin fiebre, leucocitosis o bacteriemia. Es concebible que un proceso embólico no infeccioso, como la embolia de colesterol o el mixoma auricular, haya lesionado tanto los riñones como los lechos vasculares distales. Con la presencia de lesión renal grave y oclusión microvascular difusa, se debe considerar la calcifilaxis (también conocida como arteriolopatía urémica calcificante), aunque las lesiones cutáneas asociadas suelen ser dolorosas, a diferencia de las que se desarrollaron en este paciente. Junto con las evaluaciones de anemia, neuropatía, lesión renal e hipercoagulabilidad, una ecocardiografía y un examen histopatológico de una porción de tejido amputado de la pierna sería informativo.

 

 

EVOLUCIÓN

Después de un curso de 3 meses de apixabán, se realizó una evaluación de trombofilia. No se detectó la mutación de protrombina 20210A; la actividad de proteína C y proteína S fue 114% y 116%, respectivamente (rango normal, 70 a 150); el nivel en sangre de homocisteína total fue de 10 μmol por litro (rango normal, 5 a 15); no se detectó la mutación del factor V Leiden; el nivel en sangre de lipoproteína (a) fue de 17 mg por decilitro (rango normal, 5 a 29); y la actividad de antitrombina III fue del 91% (rango normal, 80 a 130). Prueba de anticoagulante lúpico, β 2-anticuerpos glicoproteína 1, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares y citoplasmáticos fue negativo, al igual que las pruebas de ADN de doble cadena, anti-Smith, anti-Scl-70, anti-ARN polimerasa III, y anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína. Los niveles de complemento eran normales. El tromboembolismo venoso se atribuyó al limitado nivel de actividad del paciente en el contexto de lesiones gangrenosas.

 

Un ecocardiograma transtorácico no mostró masas ni vegetaciones. El IDB y el ITB  estaban por encima del límite superior del rango normal, hallazgos que se atribuyeron a arterias no comprimibles en las piernas y los pies. Las grabaciones de volumen de pulso mostraron formas de onda monofásicas amortiguadas en todos los niveles de ambas piernas debajo de los muslos. En la ecografía dúplex, se produjo una interrupción difusa de las ondas sonoras como resultado de la sombra acústica de la calcificación arterial. La angiografía por tomografía computarizada (TC) del abdomen y las piernas reveló una extensa calcificación arterial en ambas piernas sin evidencia de aterosclerosis ( Figura 2 ). Un mes después de la cita de medicina vascular del paciente, hubo una expansión proximal significativa del área necrótica de su pie derecho, y se sometió a una amputación debajo de la rodilla derecha.

 


Figura 2. Angiografía por TC con Runoff.

El panel A muestra una imagen bidimensional de proyección de máxima intensidad de ambas piernas (después de la amputación por debajo de la rodilla izquierda). El panel B muestra una reconstrucción tridimensional de ambas arterias femorales superficiales. El panel C muestra una imagen bidimensional de las arterias poplítea derecha y debajo de la rodilla. L denota izquierda y R derecha.

 

PONENTE

Las pruebas de ITB y IDB, la ecografía dúplex y la angiografía por TC indican colectivamente una calcificación arterial grave difusa. La enfermedad renal crónica y la diabetes lo ponen en riesgo de enfermedad aterosclerótica, pero no se observó evidencia de aterosclerosis en los estudios de imágenes.

 

Un trastorno que involucra calcificación arterial generalizada y trombosis es la causa más probable de su isquemia y necrosis generalizadas. Las pruebas serológicas autoinmunes negativas y los ensayos de trombofilia hacen improbable una vasculitis autoinmune o una trombofilia hereditaria.

 

EVOLUCIÓN

El examen histopatológico de una muestra quirúrgica de la amputación debajo de la rodilla derecha reveló una calcificación arterial medial densa sin depósito de calcio en las paredes capilares de la dermis o subcutis (Figura 3 ) . No hubo evidencia de vasculitis, trombosis o aterosclerosis. El nivel de calcio en sangre fue de 9,0 mg por decilitro (rango normal, 8,5 a 10,2) y el nivel de fosfato de 4,3 mg por decilitro (rango normal, 3,5 a 4,7). Los niveles de magnesio, 25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea (PTH) eran normales.

 

Figura 3. Muestra de biopsia de la amputación por debajo de la rodilla derecha.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra proliferación capilar reactiva (flecha) y calcificación medial en vasos de paredes gruesas (punta de flecha). (Imagen cortesía de Ryanne A. Brown, MD).

 

PONENTE

La combinación de calcificación arterial medial extensa, necrosis generalizada (posiblemente como resultado del uso de warfarina) y enfermedad renal crónica avanzada es característica de la calcifilaxis. Sin embargo, la presencia de heridas en tejido no adiposo, la ausencia de dolor y los niveles normales de calcio, fósforo y PTH son atípicos. Además, la pieza quirúrgica no muestra trombosis microvascular, una condición que media parcialmente la necrosis asociada con la calcifilaxis, aunque la trombosis puede ser dispersa y transitoria. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y diabetes pueden tener calcificación de la arteria media que es distinta de la calcificación de la íntima que ocurre con la aterosclerosis, pero aún contribuye a la isquemia crítica de las extremidades.

 

EVOLUCIÓN

La necrosis progresiva de los dedos y la pérdida adicional de extremidades continuaron, incluida la autoamputación de varios dedos en cada mano. Dado que los hallazgos clínicos no eran consistentes con la calcifilaxis, se buscó un diagnóstico alternativo. La secuenciación del genoma completo del tejido arterial reveló una mutación de sentido erróneo en NT5E (Fig. 4), que conduce a una deficiencia de CD73, una enzima que tiene un papel en el metabolismo del fosfato y la calcificación tisular. El paciente recibió un diagnóstico de calcificación arterial por deficiencia de CD73, también conocido como ACDC.

 


Figura 4. La secuenciación del genoma completo identifica una mutación sin sentido de adenina a guanina (c.1126AàG) en el gen NT5E, que es coherente con las variaciones de nucleótido único identificadas asociadas con enfermedades genéticas de calcificación arterial.

 

Fue tratado con cuidado de heridas e infusiones del quelante de calcio tiosulfato de sodio durante la hemodiálisis sobre la base de informes de beneficio de este agente en pacientes con calcificación vascular, aunque no específicamente en aquellos con ACDC. Posteriormente, todas sus heridas abiertas comenzaron a sanar y sus dedos no necróticos fueron salvados (Fig. 5). Un año después, todas las heridas habían sanado y no habían aparecido nuevas heridas. El paciente continuó recibiendo infusiones de tiosulfato de sodio durante cada sesión de hemodiálisis.

 


Figura 5. Aspecto de las manos y piernas curadas.

 

Comentario

Este paciente presentó heridas periféricas e isquemia de las extremidades que evolucionaron rápidamente hasta la pérdida de los dedos y las extremidades. La identificación de calcificación vascular extensa sin aterosclerosis replanteó el diagnóstico diferencial. Una vez descartada la calcifilaxis, el estudio genómico condujo al diagnóstico de calcificación arterial por deficiencia de CD73.

 

La arteriopatía periférica provoca un estrechamiento luminal de las arterias, altera la perfusión de los brazos y las piernas y puede conducir a una isquemia crítica de las extremidades. La arteriopatía periférica es causada con mayor frecuencia por aterosclerosis y calcificación de la íntima, que puede culminar en la ruptura de la placa y la trombosis. Los pacientes con factores de riesgo de aterogénesis, como diabetes, hiperlipidemia, hipertensión, tabaquismo y enfermedad renal crónica, son especialmente susceptibles a la enfermedad arterial periférica y sus secuelas clínicas. Sin embargo, cada vez se reconoce más que un mecanismo no aterosclerótico, la calcificación de la arteria media, también puede causar la oclusión de los vasos. 1

 

Los mecanismos moleculares que impulsan la calcificación arterial medial son distintos de las vías que impulsan la calcificación de la placa aterosclerótica, aunque ambos fenotipos están asociados con eventos trombóticos. 1 Las consecuencias hemodinámicas de la calcificación vascular derivan de una pérdida de elasticidad de los vasos sanguíneos, 2 que puede conducir a isquemia, disfunción de órganos diana y necrosis tisular. 3 En el paciente actual, los vasos sanguíneos no comprimibles en las piernas, la sombra acústica en la ecografía dúplex y los hallazgos de la angiografía por TC apuntaban a una calcificación vascular grave. El desarrollo rápido y severo de las heridas sugirió que la enfermedad arterial periférica del paciente difería de la calcificación arterial asociada a la aterosclerosis.

 

Una consideración temprana fue la calcifilaxis, un trastorno raro que se caracteriza por calcificación vascular y se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal terminal 4 y se asocia con hiperparatiroidismo 5 , aunque se han informado casos en pacientes con función renal normal y niveles normales de calcio, fosfato y PTH. Típicamente, las lesiones cutáneas comienzan como un exantema violáceo y progresan a úlceras necróticas dolorosas en áreas centrales de distribución alta de tejido adiposo. 5,6 Los hallazgos histopatológicos incluyen calcificación de arterias de pequeño y mediano calibre, depósito de calcio en las paredes capilares de la dermis y subcutis y trombosis microvascular.

 

En este paciente, la ausencia de dolor; la localización de heridas en manos, piernas y pies; y el nivel normal de PTH llevó a los proveedores de salud a considerar causas alternativas. Además, la evaluación histológica del espécimen quirúrgico de la amputación por debajo de la rodilla derecha mostró una calcificación arterial medial densa de vasos de paredes gruesas, pero no manifestaciones típicas de calcifilaxis, como depósito de calcio o trombosis microvascular en la dermis o tejido adiposo subcutáneo.

 

La secuenciación del genoma completo identificó una mutación sin sentido en NT5E (c.1126A→G, p.Thr376Ala), 7 una de varias variantes de secuencia que se sabe que causan ACDC. NT5E codifica CD73, que convierte el monofosfato de adenosina en adenosina y fosfato inorgánico. Las mutaciones de pérdida de función que dan como resultado niveles bajos de CD73 conducen a una disminución de la producción de adenosina y un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina no específica de tejido, lo que resulta en una mayor señalización de los mediadores aguas abajo que estimulan la calcificación ectópica 8,9 ( Figura 6 ).

 

 


Figura 6. Calcificación ectópica en la calcificación arterial por deficiencia de CD73 (ACDC).

Se muestra una representación de la cascada de señalización que conduce a la calcificación ectópica en ACDC. Las flechas muestran el cambio en los niveles de CD73 y de fosfatasa alcalina no específica de tejido (TNAP) en ACDC. AMP denota monofosfato de adenosina.

 

El ACDC es un trastorno genético raro, autosómico recesivo, de inicio en la edad adulta que causa calcificaciones periarticulares y calcificación de las arterias periféricas (ilíaca, femoral y tibial) sin afectar las arterias centrales más grandes, como la aorta y las arterias carótida y coronaria. 10,11 El análisis histológico de tejido de pacientes con ACDC revela calcificación de la capa arterial media que es distinta de la calcificación de la íntima que acompaña a la aterosclerosis.

 

Las manifestaciones clínicas de la ACDC incluyen artralgias en las manos y los pies, heridas, claudicación e isquemia crítica de las extremidades. 10,12 En las primeras series de casos, se informó que la mayoría de los pacientes tenían entre 20 y 50 años de edad y tenían función renal normal, niveles normales de glucosa en sangre y niveles normales de calcio, fosfato y PTH.

 

Este paciente tuvo una marcada mejoría en el proceso isquémico después de que comenzó a recibir infusiones del tiosulfato de sodio quelante de calcio. El subproducto de la reacción del tiosulfato de sodio con el exceso de calcio se elimina fácilmente del cuerpo. Un estudio observacional que involucró a pacientes con calcifilaxis mostró una menor incidencia de muerte entre los que recibieron tiosulfato de sodio que la incidencia reportada sobre la base de datos históricos entre pacientes que no habían recibido tiosulfato de sodio, así como una reducción en el tamaño de la lesión asociada con su uso . 13La eficacia del tiosulfato de sodio en este paciente sugiere que los agentes que afectan el metabolismo del calcio pueden ser útiles en el tratamiento de trastornos de calcificación rápidamente progresivos. Los bisfosfonatos son inhibidores competitivos de la actividad de la fosfatasa alcalina no específica de tejido y actualmente están bajo investigación como tratamiento para ACDC (Número de ClinicalTrials.gov, NCT01585402. se abre en una pestaña nueva).

 

El reconocimiento temprano de la enfermedad vascular de este paciente que fue causada por un trastorno de calcificación vascular podría haber llevado a la administración más temprana de tiosulfato de sodio y puede haber resultado en la salvación de la extremidad. En el contexto de una herida en una pierna o un pie, un resultado de IDB normal es insuficiente para descartar enfermedad arterial periférica y debe combinarse con el uso de registros de volumen de pulso y análisis de forma de onda, que pueden revelar insuficiencia vascular. El desarrollo de lesiones gangrenosas durante la hospitalización ameritó una evaluación angiográfica para investigar su causa y asegurar una perfusión adecuada a las heridas recién desarrolladas.

 

Este caso destaca el hecho de que otras vías además de la aterosclerosis pueden conducir a una isquemia crítica de las extremidades. Para este paciente, la secuenciación de genes dirigió a los médicos a un diagnóstico alternativo: ACDC.

 

 

 

 

Traducido de:

“An Alternate Explanation”

Tom Alsaigh, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D., Eri Fukaya, M.D., Ph.D., Nicholas J. Leeper, M.D., and Nazish Sayed, M.D., Ph.D.

The New England Journal of Medicine.

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2210419?query=featured_home

 

References

1. St Hilaire C. Medial arterial calcification: a significant and independent contributor of peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2022;42:253-60.

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4. Yerram P, Chaudhary K. Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: pathophysiology and management.

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5. Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med

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A nationally representative study of calcific uremic arteriolopathy risk factors.

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7. National Center for Biotechnology Information. ClinVar (VCV001175159.7), 2022

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8. Lanzer P, Boehm M, Sorribas V, et al.

Medial vascular calcification revisited: review and perspectives. Eur Heart J 2014;

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9. Jin H, St Hilaire C, Huang Y, et al. Increased activity of TNAP compensates

for reduced adenosine production and

promotes ectopic calcification in the genetic disease ACDC. Sci Signal 2016;9:

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10. St Hilaire C, Ziegler SG, Markello TC,

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11. Rutsch F, Buers I, Nitschke Y. Hereditary disorders of cardiovascular calcification. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2021;

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12. Cudrici CD, Newman KA, Ferrante EA,

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distinctive clinical and radiological features in patients with CD73 deficiency.

Rheumatology (Oxford) 2021;61:163-73.

13. Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D,

Wang W, Hymes J, Lacson E Jr. Sodium

thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopa

jueves, 6 de abril de 2023

Casos Clínicos: varón de 32 años con prurito generalizado de un mes de evolución.

 

Cómo está doctor buenas noches, quería pedirle una ayuda inmensa, de publicar mi caso en su grupo de Facebook para ser discutido.

 






Me llego un paciente masculino de 32 años, sin antecedentes de importancia y sin alergias previas, refiere que desde hace un mes sin causa aparente presenta pápulas y dermatitis en miembros superiores, inferiores y espalda, refiere que esto ocasiona mucho prurito, ha acudido a varios médicos que han recetado corticoides vía oral, tópicos e inyectables y antihistamínicos que calman momentáneamente, pero cuadro no cede y en últimos días aumenta, se ha realizado pruebas serológicas que han salido negativas, coproparasitario normal, hemograma y química sanguínea con parámetros normales, le pido que me oriente en que se podría recomendar. Adjunto fotos

 




Dr. Andrew RV.

Baños, Tungurahua. Ecuador.

 

 

 

Opinión: Estamos frente a un paciente con prurito agudo, ya que tiene un mes de evolución. El prurito se considera arbitrariamente como crónico, cuando tiene más de 6 semanas desde el comienzo. Las imágenes no muestran lesiones demasiado significativas, pero sí, son visibles pequeñas pápulas de menos de 1 cm, distribuidas en cara interna y posterior de muslos, dorso de manos, y brazos, es decir, de distribución universal. En cara interna de muslo parece haber un fondo de piel eritematosa de base, pero esto no se repite en otras localizaciones y puede ser producto de la imagen o bien signos inespecíficos de rascado, y no podemos hablar de que las lesiones papulares asienten en piel enferma. Tampoco se ven túneles o surcos sugerentes de escabiosis, ni las pápulas presentan las excoriaciones típicas, aunque creo que esta entidad no puede descartarse con estas imágenes. Creo que trataría de descartar escabiosis intentando sumar nuevos datos del examen con un examen dermatoscópico y posterior confirmación con acaroscopía. Eventualmente lo trataría empíricamente con ivermectina una sola dosis oral, o permetrina tópica.

La urticaria aguda es otra consideración que hay que hacer en este caso. Si bien no se ven las típicas placas urticarianas clásicas o ronchas, o habones,  con la clásica depresión central pálida edematosa, rodeadas de intenso eritema, a veces la urticaria se expresa con lesiones menores en tamaño como es el caso de pápulas de medio cm o menores. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la urticaria es un fenómeno cíclico, que puede aparecer y desaparecer varias veces, cambiar de localización sin dejar secuelas a veces varias veces por día. Por lo tanto no es infrecuente que cuando vemos al paciente, éste no esté cursando un momento de reactivación de las lesiones. Es importante pedirle al paciente que obtenga fotografías del momento de acmé del cuadro para tener otra referencia.  Por lo tanto, hay que interrogar al paciente sobre causas probables de urticaria, desde las más comunes como uso de medicamentos (ATB, AINES!!!), consumo de alimentos alergénicos (por ejemplo pescados, mariscos, huevos, maní), picaduras de insectos etcétera. También interrogar sobre infecciones recientes o actuales, virales, bacterianas o parasitarias. En este sentido hay que considerar siempre la asociación de infección por coronavirus (COVID-19), y urticaria, así como las vacunas utilizadas en la prevención del covid,  pero también otros virus como picornavirus, sincitial respiratorio en niños, Mycoplasma pneumoniae, hepatitis A,B,C, VIH. Parasitosis capaces de causar urticaria como Ancylostoma , Strongyloides , Filaria , Echinococcus , Trichinella , Toxocara , Fasciola , Schistosoma mansoni y Blastocystis hominis. El contacto con múltiples sustancias como látex, son causas frecuentes de urticaria.

En cuanto al manejo, como dije antes, además de suspender toda medicación probablemente responsable del cuadro y de una alimentación hipoalergénica, creo que consideraría tratamiento empírico de escabiosis si no puedo confirmarlo, creo que no indicaría corticoides de entrada, sino que me manejaría con antihistamínicos H1 (difenhidramina, clorfeniramina , hidroxizina ) y agentes más nuevos de segunda generación (p. ej., cetirizina , loratadina , fexofenadina). A veces es necesario combinar con antihistamínicos H2 como ranitidina para tener bloqueado el efecto de la histamina en forma más completa.

 

Se puede opinar del caso en Publicar Comentario

 

miércoles, 5 de abril de 2023

Casos Clínicos: Paciente femenina de 16 años con fiebre, rash cutáneo, cefalea y poliartralgias.

 

Dr buenos días. Por favor necesito que me ayude con un caso publicándolo en su grupo de Facebook



Es una paciente de 16 años con antecedentes de salud acude por presentar desde hace 3 dias cefalea tipo pulsatil de moderada intensidad. Hace 1 dia se suma dolor intenso en articulaciones además de placas eritematosas en miembros inferiores mostradas en la imagen que le envío. 

Alza térmica de 38.5. En orofaringe no se observa alteración, no presenta adenomegalias submaxilares ni en ninguna otra localización.

Vivimos en la sierra no hay antecedentes de viajes. Hoy acudió a control, las altralgias han disminuido un 70 % al igual que la fiebre. Las lesiones se han limitado a la cara anterior de ambos muslos en menor número, y no se encuentra en el examen físico ningún signo de infección.

 




Dra. Mayte Ochoa Crespo.

Quito. Ecuador.





Opinión: Lo primero que debemos considerar frente a un paciente con fiebre, cefalea, rash cutáneo y dolores articulares de pocos días de evolución, es un cuadro infeccioso. El espectro de causas infecciosas capaces de producir este tipo de manifestaciones, es tan amplio, que es muy importe la historia clínica, para poder hacer un primer filtro rápido, y descartar un número grande de causas y seguir pensando en otras. La historia clínica como digo, se transforma en la herramienta más poderosa, mucho más que cualquier estudio complementario, y es importante sacar el mayor provecho de ella, para poner luz sobre sombras en cuanto al diagnóstico diferencial, diseñar un plan de estudios (si cupiese), adecuado a ése paciente en particular, y ahorrar recursos, a la vez que ser eficiente en nuestro trabajo. Esta historia debe comenzar por los aspectos epidemiológicos del paciente, hábitat, enfermedades infecciosas endemo-epidémicas en la región que habita, contacto con enfermos, casos similares en el entorno del paciente etcétera.

Este paciente vive en zona rural en la Región de Sierras del Ecuador, donde se puede ver una diversidad de causas infecciosas especialmente aquellas producidas por arbovirosis (dengue, zika, chicungunya), por lo que creo, que debieran ubicarse estas entidades, muy alto en nuestra lista de probabilidades. Probablemente esté indicado estudio serológico para estas virosis mencionadas. Hay enfermedades virales capaces de manifestarse en forma similar a este paciente como sarampión, rubeola, enterovirus, herpes virus, síndrome retroviral agudo, estado preictérico de hepatitis viral aguda (triada de Caroli, fiebre urticaria, artralgias), etcétera, para los cuales la historia y el examen físico son muy orientadores y son de inestimable ayuda para poner sobre la pista de la etiología. Enfermedades bacterianas capaces de manifestarse en forma similar a esta, existen innumerables, entre otras la leptospirosis, la sífilis secundaria, tifus exantemático, etcétera.   El paciente parece estar mejorando en forma espontánea, por lo que creo que debiera observarse y tratarse en forma sintomática mientras no exista algún elemento preocupante en la evolución.

Dependiendo de la evolución será la conducta adoptada como dijimos, y para hacer el ejercicio clínico de diagnóstico diferencial frente a un paciente con fiebre, rash cutáneo y poliartralgias, digamos que las lesiones mostradas corresponden según creo a placas urticarianas. Habiendo descartado causas infecciosas, dos consideraciones obligadas ante cualquier urticaria febril con síntomas sistémicos como cefalea, dolores articulares severos, es la vasculitis urticariana, la enfermedad del suero, y/o la “enfermedad del suero like”. La ausencia de adenomegalias en este paciente aleja la probabilidad de enfermedad del suero/enfermedad de suero like.

Siempre que hay fiebre en un paciente joven, asociado a rash y artralgias hay que considerar la enfermedad de Still, aunque yo esperaría la evolución antes de solicitar estudios más específicos.

 El síndrome de Schnitzler, es una enfermedad autoinflamatoria rara que cursa con fiebre, rash cutáneo urticariano, y artralgias, asociado con una gamapatía monoclonal (generalmente IgM.

Si el cuadro no se resolviese en las próximas horas y le solicitaría una rutina completa de laboratorio con VSG, sedimento urinario, función renal y hepática, serología para virus A B y C, complementemia (C1q, C3, C4), FAN. Ferritina plasmática, VDRL. Serología para VIH de cuarta generación. Hay que decir que hay estudios como serología para arbovirosis, VDRL, y serología para HIV es de buena práctica solicitar, estos dos últimos especialmente si existiesen motivos que se desprendan de la historia para hacerlo.


Se puede opinar sobre el caso publicando un comentario más abajo

 

lunes, 3 de abril de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 33 años con erupción facial.

 

Una colega de Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor Macaluso tenga ud. Un buen día le escribo de Perú, por un caso en particular













Mujer de 33 años sin antecedentes patológicos más que rinitis alergica, presenta lesiones a nivel perinasal con evolución de 6 meses, sin mejoría, refiere picor y al tacto dolor, zona enrojecida, quisiera saber un diagnóstico, ya que hace 4 años tuvo un erupción  similar, cabe mencionar que ahora se hizo un cultivo de rapado de piel el cual indicó mucor como agente encontrado, sin embargo ya son 6 meses de la lesión y no se observa necrosis , a la consulta con la dermatóloga refiere que es aparentemente dermatitis. Otro colega indica tratamiento con cefalexina cada 8 horas, metrodinazol 1 vez al día estos por una semana y luego continuar con doxiciclina, también aplicación de los primeros 15 días con mupirocina.

Es necesario mencionar que antes de acudir al consultorio dermatológico se aplicó en la zona por tiempo prolongado mometasona, betametasona, terbinafina, aciclovir, sin mejoría.

Espero usted pueda ayudarme y guardar en confidencialidad mi identidad gracias

Foto antes de recibir tratamiento (imagen 1)

Fotografia en el 7 día de tratamiento (imágenes 2,3,4,5,6).

Se nota que ha empeorado el cuadro

Y por si acaso le dejo la foto del 2019 (imágenes 7,8,9,10)

 Muchas gracias a usted y a todos los integrantes de este maravilloso grupo de Facebook que es El Rincon de la Medicina Interna.

 




Opinión: Las últimas imágenes, (7 a 10), que presentó en 2019, me impresionan como dermatitis perioral, y se pueden distinguir de las actuales (imágenes 1 a 6), que son lesiones papulares, de color rojo intenso que rodean la zona de la narina, ala de la nariz y piel adyacente.  Estas lesiones presentan intensa inflamación, piel engrosada, liquenificación y descamación, lo que representa dermatitis eccematosa de cierta cronicidad. Podría representar dermatitis atópica relacionada con su rinitis alérgica. Su probable condición atópica, asumida dado su diagnóstico previo de rinitis alérgica, podría predisponer este tipo de lesiones eccematosas dado la asociación entre rinitis alérgica crónica con dermatitis atópica. La dermatitis perioral, también puede afectar la región perinasal así como la periocular (dermatitis periorificial), por lo que su condición actual de las lesiones, podrían estar relacionadas con las que presentó en 2019. Existe una variante de dermatitis periorificial que se llama dermatitis granulomatosa periorificial, que tiene cierta similitud con la de esta paciente, aunque esta variante se ve más en niños y suele tener mayor simetría.

El uso de corticoides tópicos puede empeorar las lesiones de dermatitis periorificial, probablemente por dañar la barrera epidérmica, y, por lo tanto, es recomendable suspender toda terapia local, limitándose a lavar la zona con agua y jabones suaves, hipoalergénicos, y eventualmente limitarse a humedecer la piel con algún agente humectante suave (“terapia cero”).  Habría que interrogar sobre el uso de corticoides inhalados por su condición de rinitis alérgica, ya que estos también pueden estar involucrados en la patogenia de la dermatitis periorificial, así como también el uso de pastas dentales fluoradas, y los anticonceptivos orales también se relacionan con dermatitis perioral. Durante la pandemia por coronavirus (COVID-19), se ha notado un aumento de la prevalencia de dermatitis perioral debido al uso de mascarillas, lo cual podría deberse a cambios en el microbioma local de la piel bajo oclusión.

 


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domingo, 2 de abril de 2023

Mujer de 66 años con eritrodermia de 4 meses de evolución.

 

Mujer de 66 años que comenzó hace 4 meses, con prurito intenso  en la región dorsal, seguido a los pocos días de una erupción de tipo “urticariana” en región anterior del tórax. Posteriormente se generalizó afectando gran parte de la superficie corporal, más del 90%, constituyéndose en una eritrodermia o dermatitis exfoliativa.  Comenzó a presentar descamación de tipo furfurácea al comienzo para hacerse posteriormente amplias láminas de piel como puede verse ahora en palma y dorso de manos. No hay compromiso de mucosas oral ni genital.  En ambos codos presenta placas eritematoescamosas de aspecto psoriasiforme. Presenta hiperqueratosis subungueal en pies e hiperqueratosis en ombligo.





















Se interrogó al médico que presenció la erupción inicial en tórax para saber si no podría haberse tratado de psoriasis en gotas pero aparentemente las lesiones fueron de tipo urticariano.

Refiere haber presentado escalofríos, y equivalentes febriles con fiebre no cuantificada, aunque no sudoración nocturna

La paciente tiene antecedentes de HTA y de coronariopatía tratada con angioplastia después de un cuadro de angor inestable hace unos años.

Nunca refiere haber tenido ninguna dermopatía ni psoriasis. 

Hasta ese momento estaba medicada con enalapril, aspirina, clopidogrel, cilostazol, omeprazol. Dice que un mes antes había comenzado a tomar una medicación para la caída del cabello que la compraba en la farmacia, pero no recuerda el nombre.

Consultó con un dermatólogo al comenzar el cuadro quien le realizó un raspado de piel que se informó como Malassezia furfur y el diagnóstico fue pitiriasis versicolor. No recuerda con qué la trataron, pero sí recuerda haber sido medicada con Bactrim por pocos días, ya que debió suspender la medicación por intolerancia digestiva.  Posteriormente a raíz de haberse aislado un estafilococo en piel fue medicada con clindamicina por vía oral. Recibió 4 días de 40 mg y otros 4 días con 20 mg  de meprednisona después de lo cual presentó una “hinchazón” del cuerpo, de la cara, y sobre todo de las piernas con edema franco por lo que suspendió el tratamiento. No refiere cambios en la dermopatía mientras tomaba el corticoide.

Actualmente la paciente sigue igual, con eritrodermia generalizada, tal vez de no tanta intensidad, menos descamativa, y el prurito es casi imperceptible. El estado general es muy bueno, no perdió peso.

Actualmente medicada con vaselina tópica 

La impresión fue de eritrodermia crónica por el tiempo de evolución. En cuanto a la causa, lo más probable es que por los signos que presenta al examen físico (descamación en cuero cabelludo, placas psoriasiformes en codos, signos ungueales), se trate de un debut de una eritrodermia psoriasica asociado a un empeoramiento por los farmacos recibidos (eritrodermia farmacológica). No se puede descartar un linfoma cutáneo (micosis fungoide eritrodermica o Sezary) por el tiempo de evolución y por lo secas de las lesiones y descamacion gruesa acral, por lo que habría que saber si existen organomegalias (hepatoesplenomegalia, adenomegalias). Otra entidad que se debe descartar es una dermopatía ampollar autoinmune como penfigo foliaceo. Esto entre las condiciones dermatológicas potenciales. Lo ideal serían tomar múltiples biopsias, si fuera posible inmunofluorescencia directa y verlas con caracter hiperurgente a ver si nos pueden orientar en la etiologia (cambios psoriasiformes, epidermotropismo en linfomas, eosinofilos por fármacos) etc para poder tomar una conducta terapéutica adecuada y rápida. La no mejoría con corticoides puede ocurrir en psoriasis (en este caso por dosis no altas y poco tiempo) así que de ninguna manera lo descarta

Que las lesiones iniciales hayan sido de aspecto urticariano fue constatado por un médico o sólo referido por el paciente? En caso afirmativo orientaría a la exacerbación por fármacos recibidos sin descartar una etiología psoriasica.