martes, 14 de marzo de 2023

Varón de 70 años con Covid 19, fallo respiratorio y rash cutáneo.


Un hombre de 70 años con antecedentes de trasplante renal fue evaluado en este hospital por múltiples erupciones eritematosas que se habían desarrollado durante un ingreso por insuficiencia respiratoria, bacteriemia por neumococo e insuficiencia renal.

 

Aproximadamente 4,5 años antes del ingreso actual, el paciente recibió un diagnóstico de vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) después de presentar glomerulonefritis progresiva con insuficiencia renal y nueva hemoptisis. El título de anticuerpos antimieloperoxidasa fue de 221,0 U (valor de referencia, <2,8). El paciente fue sometido a plasmaféresis y se administró ciclofosfamida y prednisona. Se inició hemodiálisis. Dos semanas después se administró rituximab y se suspendieron ciclofosfamida y prednisona. Durante los siguientes 4 años su función renal no mejoró, continuando tratamiento con rituximab y hemodiálisis.

 

Cuatro meses antes del ingreso actual, el paciente se sometió a un trasplante de riñón de un donante fallecido con anticuerpos contra el virus de la hepatitis C positivos. Después del trasplante renal, la terapia inmunosupresora incluyó una dosis de basiliximab, micofenolato mofetilo, tacrolimus y dosis decrecientes de prednisona. El paciente presentaba retraso en la función del injerto; el nivel de creatinina en sangre disminuyó de aproximadamente 4,00 mg por decilitro (354 mmol por litro) inmediatamente después del trasplante a 1,50 mg por decilitro (133 mmol por litro) 6 semanas después. Seis días antes del ingreso actual, en una visita de control de rutina, el nivel de creatinina era de 1,33 mg por decilitro (118 mmol por litro).

 

Cuatro días antes del ingreso actual, el paciente comenzó con malestar abdominal central, náuseas, anorexia, escalofríos y diarrea con heces sueltas tres veces al día. Durante los días siguientes, notó disminución de la producción de orina y malestar, y comenzó a tener rinorrea, tos, congestión nasal y disnea. Fue llevado al servicio de urgencias de este hospital.

 

Una revisión de sistemas se destacó por palpitaciones y mareos y fue negativa para fiebre, emesis y hematuria. El hermano del paciente había recibido recientemente un diagnóstico de enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Como antecedentes patológicos destacaba vasculitis con enfermedad renal terminal (culminando en trasplante renal), enfermedad arterial coronaria (con colocación de stent en coronaria derecha), fibrilación auricular, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, colelitiasis (con colecistectomía), pólipos colónicos y diverticulosis, gota, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo, apnea del sueño, hernia (con reparación de hernia) y estenosis espinal. Los medicamentos que tomaba en su casa incluían micofenolato de mofetilo, tacrolimus, prednisona, trimetoprim-sulfametoxazol, valganciclovir, warfarina, aspirina, atorvastatina, levotiroxina, y colecalciferol, así como lorazepam según fuese necesario. La penicilina había causado anafilaxia.

 

El paciente era propietario de un negocio, jubilado y vivía con su familia en Boston. Tenía antecedentes remotos de tabaquismo que sumaban 10 paquetes-año; había dejado de fumar aproximadamente 40 años antes. No bebió alcohol ni consumió otras sustancias. Su historial familiar era notable por diabetes, hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias en su padre y hermanos. No había antecedentes familiares conocidos de enfermedad renal o autoinmune.

 

La temperatura era de 36,4°C, la frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto, la presión arterial de 109/56 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 24 por minuto. La saturación de oxígeno fue del 84 % mientras el paciente respiraba aire ambiente, del 92 % mientras recibía oxígeno a través de una cánula nasal a razón de 6 litros por minuto y del 100 % mientras recibía oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo a un caudal de 60 litros por minuto. En el examen, parecía gravemente enfermo y débil. Tenía caquexia bitemporal, mucosa oral seca y aumento del trabajo respiratorio. La auscultación del tórax reveló taquipnea, disminución de los ruidos respiratorios y crepitantes en los pulmones y taquicardia. Había sensibilidad en el área periumbilical y el cuadrante inferior derecho, en el sitio del trasplante de riñón; la incisión estaba bien cicatrizada.

 

Los niveles sanguíneos de lipasa, calcio, magnesio y fósforo eran normales; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. Un electrocardiograma mostró posible taquicardia sinusal con bloqueo de rama derecha. Se administraron vancomicina y cefepima por vía intravenosa. Tres horas después de la presentación, una prueba de ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) dio positivo, y se administraron remdesivir y dexametasona por vía intravenosa.

 

La radiografía de tórax ( Figura 1A ) reveló una consolidación basal confluente en el pulmón izquierdo y opacidades irregulares dispersas en el pulmón derecho. La ecografía dirigida al aloinjerto renal reveló parénquima renal normal y trazas de líquido libre adyacente. La ultrasonografía Doppler ( Figura 1B a 1E ) mostró vasculatura permeable con velocidades de flujo normales pero mostró índices de resistencia arterial renal elevados, lo que sugiere disfunción del aloinjerto. Tomografía computarizada (TC) de tórax ( Figura 1F y 1G), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló consolidación confluente en los lóbulos inferiores de ambos pulmones, con hallazgos más extensos en el pulmón izquierdo que en el pulmón derecho, así como opacidades consolidantes y en vidrio deslustrado en los lóbulos superiores de ambos pulmones y en el lóbulo medio del pulmón derecho. La TC concurrente del abdomen y la pelvis ( Figura 1H ), realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, fue notable por solo una pequeña cantidad de líquido libre en el cuadrante inferior derecho, a lo largo del aloinjerto renal.

 

 


Figura 1. Estudios de imagen.

Una radiografía de tórax (Panel A) muestra consolidación basilar confluente en el pulmón izquierdo (punta de flecha) y opacidades dispersas en parches en el pulmón derecho (flecha). Las imágenes de ultrasonido Doppler dirigidas al aloinjerto renal (Paneles B a E) muestran un parénquima renal normal con una pequeña cantidad de líquido perirrenal (Panel C, flecha) y vasculatura permeable con velocidades de flujo normales pero muestran índices de resistencia arterial renal elevados, que sugieren una disfunción del aloinjerto. Las imágenes de TC del tórax (Paneles F y G), obtenidas sin la administración de material de contraste intravenoso, muestran consolidación confluente con broncogramas aéreos en los lóbulos inferiores de ambos pulmones (puntas de flecha), así como opacidades consolidativas y en vidrio deslustrado multifocales parcheadas en ambos lóbulos superiores y el lóbulo medio derecho (flechas). Una imagen de TC del abdomen y la pelvis (Panel H), ), obtenidas sin contraste intravenoso, muestra una pequeña cantidad de líquido libre en el cuadrante inferior derecho (flecha), a lo largo del aloinjerto.

 

El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos médicos (UCI) de este hospital. Se administró fenilefrina por vía intravenosa. No pudo desconectarse de la cánula nasal de alto flujo; debido a que presentaba aumento del trabajo respiratorio y taquipnea, se realizó intubación traqueal y se inició ventilación mecánica. La broncoscopia reveló secreciones oscuras en el lóbulo inferior y la língula del pulmón izquierdo. Los hemocultivos dieron positivo para Streptococcus pneumoniae en cuatro de cuatro frascos. Un análisis de sangre para el ADN del citomegalovirus (CMV) y un análisis de orina para el antígeno de legionella fueron negativos, y los niveles séricos de 1,3-β- d-glucano y galactomanano fueron indetectables. Se administraron por vía intravenosa azitromicina, cefepima, linezolid, amiodarona, furosemida y vitamina K, y por vía oral valganciclovir y atovacuona. Un ecocardiograma transtorácico mostró función ventricular normal-baja, agrandamiento auricular y ausencia de vegetaciones valvulares. Se inició hemofiltración venovenosa continua. Los títulos de ANCA fueron indetectables.

 

En el día 3 de hospitalización, se observaron excoriación y eritema de la nalga y una placa purpúrica en el sacro ( Figura 2A ). La repetición de la TC de tórax, abdomen y pelvis no mostró cambios. Se realizó biopsia por sacabocados de piel en glúteo derecho. El régimen antibiótico se cambió a ceftriaxona intravenosa.

 


Figura 2. Fotografías clínicas.

El panel A muestra una placa purpúrica violácea en el sacro con cambio de color en la línea media, que se observó el tercer día de hospitalización. el día 13 del hospital. El panel B muestra un parche purpùrico de un color lavanda en el lado izquierdo del abdomen inferior el cual fue notado el día 13 de hospitalización.

 

Al día siguiente, el examen histológico de la muestra de biopsia de piel reveló necrosis epidérmica, con queratinocitos apoptóticos y necróticos dispersos y eritrocitos extravasados. No se identificaron microorganismos y el cultivo microbiológico de la muestra de biopsia fue negativo. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos el día 4 de hospital se muestran en la Tabla 1.

 

Durante los 6 días siguientes se continuó con tratamiento con hemofiltración venovenosa continua y ceftriaxona intravenosa. El nivel de ventilación mecánica se redujo de respiraciones proporcionadas obligatorias a ventilación espontánea, y el modo se cambió a ventilación con soporte de presión. Los hemocultivos repetidos fueron negativos. El día 11 de hospitalización, el estado respiratorio del paciente empeoró; se aumentó la fracción de oxígeno inspirado y se restableció la frecuencia respiratoria obligatoria.

 

Dos días más tarde, se observó un nuevo parche purpúrico bien delimitado en el abdomen ( Figura 2B ). El parche medía 5 cm en su mayor dimensión y tenía un halo hiperpigmentado pero sin fluctuación ni crepitación. Al día siguiente, se observó una lesión de apariencia similar en el muslo derecho. Los resultados de las pruebas de laboratorio obtenidos el día 14 de hospitalización se muestran en la Tabla 1.

 

Una nueva tomografía computarizada del tórax, abdomen y pelvis mostró un aumento de las opacidades de consolidación y de vidrio deslustrado en ambos pulmones.

 

Dr. Se suspendió la ceftriaxona y se administraron por vía intravenosa vancomicina, cefepima y anfotericina B liposomal. Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 70 años, con antecedentes de vasculitis asociada a ANCA en remisión, diabetes y trasplante renal reciente, ingresó en este hospital con infección por SARS-CoV-2 e insuficiencia respiratoria, por lo que recibió tratamiento mecánico. ventilación. Durante el ingreso, se desarrollaron múltiples lesiones cutáneas hemorrágicas que no desaparecián a la vitropresión. Cuando se evaluó inicialmente a este paciente, se construyó un diagnóstico diferencial sobre la base de los hallazgos objetivos que se asociaron con su estado inmunocomprometido después del trasplante de órgano sólido, así como su presentación clínica en el contexto de Covid-19.

 

Este paciente había sido sometido a trasplante renal 4 meses antes del ingreso y su terapia inmunosupresora de inducción incluía basiliximab (un bloqueador del receptor de interleucina-2), micofenolato mofetilo, tacrolimus y prednisona. Tuvo retraso en la función del injerto pero finalmente recuperó la función renal. Cuatro días antes de la admisión, se desarrolló una enfermedad aguda con síntomas principalmente gastrointestinales, que incluían diarrea y escalofríos. El covid-19 había sido diagnosticado en su hermano, por lo que había un contacto enfermo conocido. Dos días antes del ingreso, desarrolló una enfermedad de las vías respiratorias superiores, con tos y rinorrea que progresó a disnea. El paciente acudió al servicio de urgencias con una saturación de oxígeno baja (84%) y aumento del trabajo respiratorio. Se diagnosticaron Covid-19 y bacteriemia por S. pneumoniae. Posteriormente, se desarrollaron erupciones hemorrágicas que involucraban múltiples áreas del cuerpo. Dada la naturaleza y la rápida aparición de las lesiones cutáneas, las causas infecciosas ocuparon el primer lugar en el diagnóstico diferencial. También se consideraron causas no infecciosas, como alergia a medicamentos, autoinmunidad, lesiones mecánicas y cáncer. Debido a que el paciente estaba en un estado inmunocomprometido, exploraré los posibles procesos infecciosos que ocurren en asociación con la inmunosupresión, la enfermedad crítica y las lesiones cutáneas de rápida diseminación.

 

INFECCIONES VIRALES

La erupción es un rasgo característico de la infección viral. La reactivación de los herpesvirus es común en huéspedes inmunocomprometidos. Específicamente, la reactivación del virus del herpes simple, el CMV y el virus de Epstein-Barr puede ocurrir después del trasplante y tales infecciones pueden tener manifestaciones cutáneas. Sin embargo, las lesiones cutáneas relacionadas suelen ser maculopapulares y no hemorrágicas. La infección por el virus de la varicela-zoster se presenta con mayor prevalencia entre los receptores de trasplantes que en la población general, pero el exantema es de naturaleza vesicular. 1 La infección por virus distintos de los herpesvirus, como el parvovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana, también puede tener manifestaciones cutáneas, pero es probable que los hallazgos cutáneos sean lacios y maculopapulares.

 

La infección por SARS-CoV-2 es la causa viral más probable de las lesiones hemorrágicas en este paciente. Las manifestaciones cutáneas de la Covid-19 incluyen lesiones morbiliformes, eritema pernio o sabañones acrales, así como livedo reticularis, urticaria, vesículas y lesiones purpúricas y hemorrágicas. 2 La púrpura asociada al Covid-19 probablemente esté relacionada con los efectos protrombóticos de la infección viral de las células endoteliales. Sin embargo, la erupción de este paciente era de naturaleza diana y no la púrpura difusa que se describe típicamente con la infección por SARS-CoV-2.

 

INFECCIONES BACTERIANAS

Muchas bacterias pueden causar lesiones en la piel y erupciones. En este paciente, los hemocultivos fueron transitoriamente positivos para S. pneumoniae . El neumococo tiene una cápsula de polisacárido que es capaz de evadir la respuesta inmune, y este patógeno bacteriano es la causa más común de neumonía y meningitis en adultos. La infección por S. pneumoniae tiene una variedad de manifestaciones cutáneas, que van desde lesiones maculares hasta procesos del lecho vascular rápidamente progresivos, como la púrpura fulminante. 3 La púrpura fulminante resulta de la rápida evolución de microtrombos en el lecho capilar, lo que conduce a grandes áreas de isquemia. Esta manifestación también puede estar asociada con otras infecciones bacterianas agresivas, incluida Neisseria meningitidis.e infecciones por capnocitofaga. Aunque las lesiones cutáneas observadas en este paciente serían consistentes con púrpura fulminante, la bacteriemia neumocócica fue breve y es poco probable que haya resultado en una presentación clínica tan profunda.

 

El paciente había estado hospitalizado durante casi 2 semanas, lo que lo ponía en riesgo de infecciones cutáneas bacterianas nosocomiales. Tenía un alto riesgo de infección con patógenos grampositivos (como Staphylococcus aureus ), así como con patógenos gramnegativos (como pseudomonas), los cuales pueden provocar diversas lesiones en la piel. S. aureusse asocia clásicamente con ántrax, abscesos y erisipela. También se ha relacionado con lesiones vasculíticas que son hemorrágicas y se cree que son causadas por fenómenos relacionados con el sistema inmunitario. Pseudomonas es un bacilo gramnegativo que comúnmente infecta a huéspedes inmunocomprometidos. Puede resultar en una variedad de lesiones cutáneas, incluido el ectima gangrenoso, que se caracteriza por máculas rojas con un centro hemorrágico y, a menudo, por ulceración. Sin embargo, tanto el estafilococo como las pseudomonas se detectan fácilmente en el cultivo. La ausencia de estas bacterias en los hemocultivos de rutina y en la muestra de biopsia de piel reduce la probabilidad de estas infecciones.

 

INFECCIONES POR HONGOS

El antecedente de trasplante renal de este paciente aumenta su riesgo de infección fúngica diseminada. El control de patógenos fúngicos requiere inmunidad intacta, innata y adaptativa. El paciente había recibido medicamentos inmunosupresores para la prevención del rechazo del aloinjerto renal, lo que aumentaba su riesgo de infección por patógenos fúngicos invasivos, incluida la infección cutánea. 4-6 Algunos patógenos fúngicos pueden causar infección pulmonar con diseminación, lo que sería consistente con la presentación clínica de este paciente. 5,7

 

Histoplasma y blastomices son hongos dimórficos que crecen como moho en el medio ambiente y vuelven a la fase de levadura tras la infección de un huésped humano. Es posible encontrar ambos patógenos en Nueva Inglaterra. La exposición a blastomices puede resultar en una infección pulmonar severa que conduce a una enfermedad crítica, y casi una quinta parte de los pacientes afectados tienen diseminación a la piel, con lesiones nodulares aisladas. De manera similar, la exposición al histoplasma puede provocar una infección pulmonar con diseminación a múltiples órganos, incluida la piel; se han descrito nódulos elevados con ulceración. Aunque cualquiera de estas infecciones fúngicas puede tener síntomas que son consistentes con la enfermedad de este paciente, comúnmente resultan en lesiones que son nodulares y no purpúricas.

 

Las especies de levaduras patógenas, como el criptococo, también pueden causar infección pulmonar con diseminación en huéspedes inmunocomprometidos. Cryptococcus es una levadura ubicua que se encuentra en todo el mundo. Causa una infección pulmonar inicial que comúnmente se disemina a múltiples órganos, incluido el sistema nervioso central, el hígado, el bazo y la piel. Las lesiones cutáneas relacionadas son nodulares ya menudo umbilicadas, pero rara vez son purpúricas.

 

Finalmente, las especies de moho patógenas pueden provocar una infección pulmonar con diseminación. Los mohos que más comúnmente infectan a los humanos incluyen especies de aspergillus, fusarium y mucorales. De estos mohos, el aspergillus es el que menos se propaga, mientras que el fusarium se disemina y puede provocar nódulos hemorrágicos. Las especies de mucorales, incluidas las especies rhizopus, mucor, rhizomucor, cunninghamella, lichtheimia y apophysomyces, son altamente invasivas. Rhizopus, específicamente, expresa proteínas como los homólogos de la proteína de cubierta de esporas (CotH3), que pueden unirse a la proteína 78 regulada por glucosa (GRP78) en las células endoteliales y promover la angioinvasión. 8,9La infección por especies de mucorales a menudo da lugar a procesos necrosantes graves, incluidos los que afectan a la piel, que son causados ​​por infarto de múltiples lechos capilares.

 

El diagnóstico de infección por especies de mucorales es un desafío debido a la falta de pruebas específicas de antígeno y, a menudo, requiere crecimiento e identificación en cultivo o secuenciación ribosómica. En el examen histopatológico de una muestra de biopsia, la presencia de hifas pauciseptadas y en forma de cinta que se ramifican en ángulos amplios puede sugerir especies de mucorales. Además, las especies mucorales tienen predilección por la piel y los tejidos blandos; los estudios sugieren que del 10 al 14% de los pacientes afectados tienen afectación de la piel y los tejidos blandos en el momento de la presentación inicial. Además, la infección por moho, específicamente la infección por especies de aspergillus o mucorales, se ha asociado con la coinfección por SARS-CoV-2. 10-13

 

En este paciente, que estaba inmunocomprometido después de un trasplante de órgano sólido, presentó una infección por SARS-CoV-2 y una enfermedad crítica, y luego comenzó a tener múltiples lesiones cutáneas hemorrágicas que no blanqueaban, sospeché mucho de un proceso angioinvasivo. La bacteriemia neumocócica y el covid-19 parecían ser demasiado leves y breves para explicar la gravedad de su estado clínico. Una sobreinfección por moho pulmonar con diseminación se consideró como el diagnóstico más probable. Para establecer rápidamente este diagnóstico se solicitó biopsia de piel de las lesiones hemorrágicas en busca de elementos fúngicos. Si esta prueba no es reveladora, se puede realizar la secuenciación del ARN ribosomal 16S para ayudar con el diagnóstico.

 

Manejo de Impresión Clínica y Dermatología

El servicio de dermatología fue consultado dos veces por este paciente. La primera consulta de dermatología fue para evaluar la placa purpúrica en el sacro ( Figura 2A ). La biopsia de piel reveló hallazgos compatibles con cambios isquémicos de la piel inducidos por la presión; no había signos de infección.

 

La segunda consulta de dermatología fue para evaluar el nuevo parche purpúrico lavanda en el lado izquierdo del abdomen inferior, en el sitio de la inyección de heparina ( Figura 2B ). Había un halo rosa que rodeaba la púrpura. La lesión no presentaba un aspecto retiforme, lo que disminuía la probabilidad de un proceso trombótico o vasculítico. En este punto, se pensó que el diagnóstico más probable era traumatismo local por inyección de heparina, dada la naturaleza singular y completamente macular de la lesión y la ausencia de induración. Sin embargo, debido a que el paciente estaba inmunocomprometido y tenía una enfermedad prolongada, había preocupaciones sobre la infección diseminada, por lo que se obtuvieron dos muestras de biopsia de piel para cultivo y evaluación patológica.

 

Al día siguiente se apreció una nueva mancha purpúrica con halo en la cara interna del muslo derecho. En este punto, dada la diseminación de los hallazgos cutáneos en sitios que no estaban asociados con la inyección de heparina, se pensó que el diagnóstico más probable era una infección, específicamente una infección micótica angioinvasiva diseminada, como la mucormicosis.

 

Diagnostico clínico de sospecha

Mucormicosis.

 

 

Discusión patológica

Se realizó una biopsia con sacabocados de la piel del lado izquierdo de la parte inferior del abdomen y de la nalga izquierda el día 14 en el hospital ( Figura 3). La evaluación histológica de rutina de las secciones de las muestras de biopsia reveló una vasculopatía trombótica pauciinflamatoria con hifas fúngicas angioinvasivas y necrosis de la epidermis y las glándulas ecrinas. La inmunotinción de SARS-CoV-2 fue negativa. Las tinciones de metenamina-plata con ácido resistente, Fite, Brown-Hopps y Grocott fueron negativas. La tinción con ácido peryódico de Schiff con digestión con diastasa mostró hifas fúngicas anchas que involucraban vasos dérmicos trombosados, un hallazgo que se conoce como trombo de mucor y es compatible con mucormicosis cutánea. Los cultivos microbiológicos fueron negativos, pero se identificaron hifas aseptadas en una preparación húmeda fúngica, lo que apoyó los hallazgos histopatológicos. La secuenciación genómica de una muestra de tejido identificó más tarde a Rhizomucor miehei.

 


Figura 3. Muestras de biopsia de piel.

La tinción con hematoxilina y eosina de una sección de una muestra de biopsia obtenida de la nalga izquierda (Panel A) muestra necrosis epidérmica (punta de flecha) y congestión vascular que afecta a los vasos dérmicos superficiales (flechas); no se observa infiltrado inflamatorio patológicamente significativo. A mayor aumento (Panel B), se observa necrosis de las glándulas ecrinas, un hallazgo compatible con el cambio isquémico inducido por la presión. La tinción con hematoxilina y eosina de una sección de una muestra de biopsia obtenida del lado izquierdo de la parte inferior del abdomen (Panel C) muestra una vasculopatía trombótica pauciinflamatoria (flechas). A mayor aumento (Panel D), está presente un vaso dérmico reticular raro con hifas fúngicas angioinvasoras sutiles, anchas y aseptadas (puntas de flecha). La tinción con ácido peryódico de Schiff con digestión con diastasa (Panel E) muestra hifas fúngicas que involucran un vaso dérmico trombosado, un hallazgo conocido como trombo de mucor. La tinción de plata con metenamina de Grocott (Panel F) es negativa, lo que es compatible con mucormicosis cutánea.

 

La trombosis intravascular es una característica histopatológica distintiva de la mucormicosis cutánea. Se ha informado que esta manifestación es el resultado de la activación plaquetaria a través del receptor plaquetario FcγRIIa (el receptor de baja afinidad para el fragmento constante de IgG) por esporas fúngicas; la interacción de las esporas fúngicas con la IgG plasmática da lugar a la formación de inmunocomplejos, que inducen la agregación plaquetaria. 14 La epidermis y las glándulas ecrinas son regiones metabólicamente activas de la piel, lo que las hace sensibles a la isquemia. 15En este paciente, la necrosis observada en la primera biopsia probablemente se relacionó con hipoxia en las áreas de presión (manifestación frecuentemente descrita como ampollas de coma), y la necrosis observada en la segunda biopsia probablemente se relacionó con un infarto por trombosis intravascular. 15

 

No se observó evidencia de vasculitis (inflamación de la pared de los vasos) en ninguna de las biopsias de piel; esto ayuda a descartar la posibilidad de vasculitis asociada a ANCA recurrente en este paciente. 16 No había infiltrado inflamatorio intersticial o perivascular patológicamente significativo en la muestra de biopsia de piel obtenida de la nalga izquierda; esto sugiere la posibilidad de vasculopatía trombótica relacionada con el uso de warfarina (necrosis cutánea inducida por warfarina), inyección de heparina (trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina), coagulación intravascular diseminada o un estado procoagulante hereditario, como la deficiencia de antitrombina III. 17 Covid-19 también puede inducir un estado protrombótico que se asocia en parte con niveles anormales de reactivos de fase aguda (p. ej., d elevada-niveles de dímero y disminución de los niveles de antitrombina) que contribuyen a los eventos trombóticos en los pacientes afectados. 18 La detección de formas fúngicas angioinvasivas ayuda a distinguir la mucormicosis cutánea de estos imitadores histopatológicos. Debido a que el trombo de mucor puede ser sutil, se necesita vigilancia para evitar un diagnóstico erróneo.

 

Diagnóstico Patológico

Mucormicosis cutánea.

 

Discusión del manejo

La susceptibilidad a la infección está determinada por la interacción entre las exposiciones epidemiológicas y el "estado neto de inmunosupresión" en el huésped, incluido el régimen inmunosupresor, la inmunidad preexistente, la genética de la respuesta inmunitaria, las condiciones coexistentes y las coinfecciones inmunomoduladoras, como la coinfección por CMV o SARS-CoV-2. 19-21 Los receptores de trasplantes comúnmente tienen una combinación de déficits (p. ej., neutropenia, coinfección viral o disfunción de los linfocitos T) y condiciones coexistentes (p. ej., diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, exposiciones antimicrobianas o antecedentes de cirugía compleja con exposiciones nosocomiales). ). 19,20,22,23 En este paciente, la terapia inmunosupresora y la depleción de linfocitos plantearon un mayor riesgo de infección.

 

Para la infección invasiva por moho, los factores de riesgo asociados con el trasplante incluyen terapia de reemplazo renal, pérdida de sangre o transfusión de más de 40 unidades, reoperación, una estadía prolongada en la UCI, coinfección por CMV, colonización previa por moho y enfermedad crítica en el momento del trasplante. 24-29 La diabetes, particularmente con cetoacidosis diabética, es un factor de riesgo comúnmente asociado. El trasplante de hígado solo se asocia con un riesgo de mucormicosis que es cinco veces mayor que el riesgo en la población general. 30 La exposición previa a voriconazol puede conferir una predisposición a la mucormicosis. 31 La piel (p. ej., el sitio de un tubo torácico, una quemadura, un traumatismo o una cirugía) es la puerta de entrada hasta en el 56 % de los casos de mucormicosis, a menudo en huéspedes inmunocomprometidos.32,33 Se ha informado mucormicosis derivada de aloinjertos, con mayor frecuencia en receptores de trasplantes de pulmón, y las lesiones cutáneas relacionadas son comunes. 33-35

 

La mucormicosis es una enfermedad rápidamente progresiva en los receptores de trasplantes. En la medida de lo posible, se consideraría una reducción de la inmunosupresión. La reducción o eliminación de la terapia con glucocorticoides puede mejorar la función de los neutrófilos y el control de la diabetes. Tal reducción puede resultar en un mayor riesgo de rechazo del injerto; la sustitución de los glucocorticoides por inhibidores de la calcineurina puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad en los receptores de trasplante renal. Las imágenes y la biopsia se realizan de inmediato para confirmar la ubicación y el alcance de la enfermedad, seguidas de la escisión de los tejidos infectados para limpiar los márgenes. 36,37 Se justifica la terapia antimicótica temprana. 38,39En un estudio retrospectivo multicéntrico que involucró a pacientes con mucormicosis que fueron tratados con formulaciones lipídicas de anfotericina B (principalmente anfotericina B liposomal), la probabilidad de supervivencia fue de 0,72 entre los 53 pacientes que comenzaron el tratamiento dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico, en comparación con una probabilidad de solo 0,33 entre los 6 pacientes que comenzaron el tratamiento más allá del día 3.40

 

En un pequeño análisis retrospectivo de informes publicados de mucormicosis en receptores de trasplante renal, la supervivencia fue del 70,2 % después del desbridamiento quirúrgico y el tratamiento con un agente antimicótico, en comparación con el 36,4 % después de la cirugía sola y el 32,4 % después del tratamiento antimicótico solo. 41 Un análisis separado de solo el tratamiento antifúngico recibido (sin anotar si se produjo desbridamiento quirúrgico) mostró una supervivencia del 92,3% con posaconazol, 73,4% con anfotericina B liposomal y 47,4% con anfotericina B desoxicolato. Otras terapias han sido menos efectivas. 30,42 Los ensayos clínicos prospectivos que investigan el tratamiento primario de la mucormicosis se han centrado en la anfotericina B y el isavuconazol. 43,44 La anfotericina B tiene una actividad mucorales específica variable in vitro.45 Debido a que los receptores de trasplantes que reciben tratamiento con inhibidores de la calcineurina para la inmunosupresión tienen insuficiencia renal, las formulaciones lipídicas de anfotericina B son el tratamiento inicial preferido para la mucormicosis.

 

La duración de la terapia se define de forma individual. Es útil tener "algo a lo que seguir", como pruebas clínicas o basadas en imágenes de que la infección se ha resuelto. Es común una duración de al menos 6 a 8 semanas, y la terapia de mantenimiento puede estar indicada en pacientes con inmunosupresión persistente.

 

MUCORALES Y EL COVID-19

Los déficits inmunitarios se exacerban en pacientes con infección por SARS-CoV-2. 46 El riesgo asociado con estos efectos se amplifica en pacientes críticamente enfermos en la UCI, en quienes las exposiciones nosocomiales y la inmunosupresión adicional (p. ej., uso de dexametasona) aumentan el riesgo de infección por aspergillus o especies de mucorales. 47 El aumento del riesgo de infección por hongos puede reflejar una capacidad disminuida para la fagocitosis y destrucción de monocitos, que se ha observado con la infección por CMV. 21Las condiciones coexistentes, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca, se han asociado con el ingreso en la UCI y la muerte en pacientes con Covid-19. Se ha observado mucormicosis en pacientes con Covid-19 en ausencia de diabetes, intubación y cuidados en la UCI; este factor posiblemente enfatiza el papel de la inmunosupresión exógena en la patogenia de la infección. 48

 

Se continuó el tratamiento con anfotericina B liposomal. Dada la naturaleza crítica de la enfermedad de este paciente y el mal pronóstico asociado con la diseminación extensa de la mucormicosis angioinvasiva, la familia del paciente seleccionó una estrategia de medidas de comodidad únicamente. El paciente falleció poco después.

 

Diagnostico final

Mucormicosis.

 

 

 

 

Traducción de:

“A 70-Year-Old Man with Covid-19, Respiratory Failure, and Rashes”

Michael K. Mansour, M.D., Ph.D., Joseph D. King, M.D., Steven T. Chen, M.D., M.P.H., M.H.P.Ed., Jay A. Fishman, M.D., and Rosalynn M. Nazarian, M.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211369

 

Referencias

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esophagitis, and hemophagocytic lymphohisitocytosis without genital involvement.

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2. Genovese G, Moltrasio C, Berti E,

Marzano AV. Skin manifestations associated with COVID-19: current knowledge

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2021;237:1-12.

3. Djurdjevic N, Taweesedt PT, Paulson

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lunes, 13 de marzo de 2023

Casos clínicos: paciente femenina con erupción en región anterior de piernas.

Estimado Dr Macaluso y miembros del Rincón de la Medicina Interna.



Les saludo desde Ecuador, con el caso de una niña de 9 años sin antecedentes personales presenta lesiones eruptiva desde hace un mes sin causa aparente. No se si me podría guiar al diagnóstico ya que presente varios tratamientos con antimicoticos y corticoides  tópicos sin efecto

 





Dr. Byron Llongo Cali.

Guano, Ecuador.

 






Opinión: Creo que sería importante saber entre otras cosas, si la localización de las lesiones se limita a la región mostrada en la imagen (cara anterior de las piernas), o bien existe compromiso en otras áreas. Es importante saber si existe prurito, y en tal caso, en qué momento del día o de la noche empeora. Por supuesto, saber si existen antecedentes de importancia en la niña, o si existe algún miembro de la familia con lesiones similares.

Las lesiones impresionan como maculopapulares de distribución simétrica, algunas con leve ulceración, y la mayoría cubiertas con costras y rodeadas de un halo eritematoso.

Podría tratarse de un prurigo por picaduras de insectos (cimiciasis), las cuales pueden ser producidas por mosquitos,  pulgas, chinches, garrapatas. Si existe además, otras localizaciones más características, habría que considerar escabiosis.

 

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domingo, 12 de marzo de 2023

Un dolor en el abdomen...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Una mujer de 70 años se presentó con una historia de 2 meses de dolor abdominal progresivo en el cuadrante superior derecho. El dolor era sordo e irradiado a la parte media de la espalda y la parte inferior del abdomen, y 2 semanas antes de la presentación, el dolor se había vuelto constante. También informó fiebre intermitente, sudoración, náuseas, anorexia y fatiga durante el mismo período de 2 semanas y una pérdida de peso no intencional de 9 kg durante los 6 meses anteriores. No refirió trauma abdominal, cambios en los hábitos intestinales, tos, dificultad para respirar, sibilancias, artralgias o erupciones cutáneas.

 

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial inicial del dolor abdominal en el cuadrante superior derecho es amplio e incluye una variedad de enfermedades que involucran los sistemas de órganos (pulmonar, hepatobiliar, intestinal y renal) que ocupan este espacio, así como la piel, los tejidos blandos y el esquelético. estructuras externas a ellos. La edad de la paciente, la naturaleza crónica y progresiva de su dolor y los síntomas sistémicos asociados con la pérdida de peso involuntaria despiertan preocupación por cáncer, infección crónica o enfermedad autoinmune.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Era una maestra de preescolar jubilada y nunca había consumido tabaco, alcohol u otras drogas. Sus medicamentos incluían lisinopril, simvastatina y omeprazol; el paracetamol tomado según sea necesario para el dolor abdominal fue solo parcialmente útil. No tenía alergias conocidas a medicamentos. Su historia familiar era notable solo por hipertensión en múltiples familiares de primer grado.

 

Se había mudado de Albania a los Estados Unidos 3 años antes de la presentación; sin embargo, continuó visitando Albania con regularidad. Su dolor abdominal se desarrolló por primera vez durante una visita reciente a Albania, de la que regresó 3 semanas antes de la presentación actual. En Albania, tenía numerosos perros como mascotas y vivía tanto en entornos rurales como urbanos, el primero rodeado de tierras de cultivo. Informó que no había tenido interacción directa con ganado vacuno, ovino o porcino. No tenía antecedentes de tuberculosis ni exposición confirmada a la tuberculosis.

 

 

PONENTE

La fiebre y el dolor en el cuadrante superior derecho pueden sugerir una infección hepatobiliar, incluidos los abscesos hepáticos piógenos, que comúnmente son causados ​​por la translocación hematógena de bacterias (p. ej., Klebsiella pneumoniae ) al hígado, a menudo debido a una infección biliar o intestinal, una neoplasia o un traumatismo. El uso a largo plazo de un inhibidor de la bomba de protones puede aumentar la susceptibilidad a la infección hepatobiliar e intestinal al reducir la acidificación gástrica. Un absceso hepático amebiano (causado por Entamoeba histolytica), quiste hidatídico y otras infecciones endémicas en la región del Mediterráneo también deben considerarse dada la residencia anterior a largo plazo del paciente en Albania, así como la aparición de síntomas durante una visita reciente allí. El cáncer también es posible, incluido el carcinoma hepatocelular asociado con el virus de la hepatitis B (VHB), especialmente porque nació antes de la implementación generalizada de los programas de vacunación contra el VHB.



EVOLUCIÓN 

Tres años antes de la presentación, la paciente había sido evaluada por dolor atípico en el lado izquierdo del tórax, momento en el cual una radiografía del tórax reveló incidentalmente una calcificación densa en el cuadrante superior derecho (Figura 1 ) .

 



Figura 1. Radiografía simple de tórax.

Una vista anteroposterior muestra una calcificación densa en el cuadrante superior derecho (flecha).

 

 

PONENTE

La causa más común de calcificación hepática focal es la inflamación crónica asociada con procesos granulomatosos crónicos de una enfermedad infecciosa (p. ej., histoplasmosis o tuberculosis) o una causa no infecciosa (p. ej., sarcoidosis). Las causas menos comunes incluyen neoplasias (principalmente masas benignas), calcificaciones vasculares y hematomas remotos. En este paciente, un quiste hidatídico hepático degenerado podría producir hallazgos radiográficos similares y el síndrome clínico actual podría ser compatible con una infección bacteriana superpuesta.

 

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura era de 36,5°C, la presión arterial de 110/60 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 19. Estaba levemente diaforética pero no comprometida en forma aguda. Las conjuntivas eran claras y anictéricas. No había adenopatías. Los resultados de los exámenes cardíaco y pulmonar fueron normales. El examen del abdomen reveló dolor a la palpación y leve defensa del cuadrante superior derecho y el epigastrio medio. No había hepatoesplenomegalia ni masa intraabdominal. Los exámenes musculoesquelético, neurológico y de la piel fueron normales.

 

El recuento de glóbulos blancos fue de 6500 por milímetro cúbico con un diferencial normal, el nivel de hemoglobina de 10,2 g por decilitro con un volumen corpuscular medio de 85,6 fl y el recuento de plaquetas de 520.000 por milímetro cúbico. Los resultados de un panel metabólico básico y los niveles de alanina y aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, proteína total y albúmina estaban dentro de los rangos normales. El nivel de fosfatasa alcalina fue de 194 U por litro (rango de referencia, 40 a 130). La velocidad de sedimentación globular fue de 29 mm por hora (rango de referencia, ≤18), y el nivel de proteína C reactiva de alta sensibilidad fue de 6,7 mg por litro (rango de referencia, ≤3).

 

 

PONENTE

Los síntomas constitucionales, la pérdida de peso, la anemia normocítica, la trombocitosis y los marcadores inflamatorios levemente elevados son compatibles con un proceso inflamatorio crónico. La ausencia de eosinofilia periférica es un argumento en contra de la parasitosis biliar (p. ej., Fasciola hepatica ). El nivel elevado de fosfatasa alcalina es más sugestivo de un proceso hepatobiliar en este contexto, pero también podría representar compromiso óseo de una infección o una neoplasia. La aclaración de la fuente del nivel elevado de fosfatasa alcalina podría buscarse obteniendo niveles fraccionados además de realizar una ecografía abdominal o imágenes transversales.

 

 

EVOLUCIÓN

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste mostró una gran lesión hipoatenuante en el lóbulo hepático derecho con una posible estructura quística calcificada ( Figura 2 ). Se observaron focos calcificados adicionales a lo largo del ligamento falciforme. La TC de tórax con contraste reveló pulmones limpios y múltiples ganglios linfáticos pequeños y calcificados en las regiones supraclavicular y axilar izquierdas.

 

 


Figura 2. Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis en la presentación.

La TC con contraste muestra una masa intrahepática hipoatenuante (asterisco) con calcificación multifocal (puntas de flecha).

 

 

PONENTE

La lesión hipoatenuante con una estructura quística calcificada podría representar un quiste hidatídico degenerado ( Echinococcus granulosus ) con sobreinfección. La equinococosis alveolar podría tener una apariencia similar y E. multilocularises enzoótico en partes de Europa. La sífilis gomosa y la fiebre Q granulomatosa crónica son posibles pero menos probables. También se debe considerar la tuberculosis, dada la calcificación de los ganglios linfáticos intrahepáticos y extraabdominales multifocales, pero los abscesos hepáticos tuberculosos aislados son raros. Finalmente, la brucelosis, que es muy endémica en la región mediterránea y presenta comúnmente afectación hepatoesplénica, puede producir lesiones calcificadas capaces de reactivarse tardíamente. Aunque este paciente no había tenido contacto directo con animales huéspedes comunes (bovinos, ovinos, caprinos y porcinos), la ingestión de productos lácteos no pasteurizados representa el mecanismo dominante de inoculación. Se deben realizar hemocultivos y pruebas serológicas para enfermedad equinocócica y brucelosis. Si estas pruebas no son reveladoras, se puede realizar una biopsia y aspiración de la lesión.

 

 

EVOLUCIÓN

La paciente refirió que no había consumido leche cruda u otros productos lácteos no pasteurizados. Un ensayo de liberación de interferón-gamma para tuberculosis fue negativo. Las pruebas serológicas para echinococcus y E. histolytica fueron negativas y el título de anticuerpos contra brucella por aglutinación sérica fue inferior a 1:20. Posteriormente, fue ingresada en el hospital para una biopsia central electiva guiada por TC y aspiración de la masa hepática quística, que arrojó un líquido purulento macroscópico. La tinción de Gram del material aspirado reveló 4+ linfocitos polimorfonucleares pero ningún organismo.

 

 

PONENTE

El aspirado purulento es consistente con un diagnóstico preliminar de un absceso hepático piógeno. En casos de posible enfermedad equinocócica, las muestras deben examinarse en busca de evidencia microscópica de elementos hidatídicos, incluidos ganchos, protoescólices (larvas de parásitos) y cuerpos calcáreos. Los antibióticos intravenosos dirigidos a estreptococos, bacterias gramnegativas entéricas y anaerobios deben iniciarse mientras se esperan los resultados del cultivo. Dada su sensibilidad imperfecta cuando un paciente presenta síntomas crónicos, los resultados serológicos negativos para equinococos y brucelar no descartan una infección activa. Las pruebas de liberación de interferón gamma son útiles para diagnosticar tuberculosis latente, pero pueden ser negativas en pacientes con tuberculosis activa.

 

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam y vancomicina. El análisis citológico del aspirado reveló abundantes restos acelulares y calcificados, hallazgo compatible con necrosis celular. No se observaron parásitos, elementos parasitarios o células de apariencia maligna. La tinción de una muestra de biopsia hepática con hematoxilina y eosina mostró tejido fibroso con inflamación granulomatosa y necrosis caseosa ( Figura 3 ). No se observaron elementos de la pared del quiste hidatídico. Los resultados de la tinción con ácido resistente y metenamina de plata realizada en el material de la biopsia fueron negativos. Los resultados de cultivos de aspirado de sangre y hígado para patógenos aeróbicos, anaeróbicos y fúngicos fueron negativos. Se enviaron cultivos de micobacterias para su análisis.

 

 


Figura 3. Muestra de biopsia del absceso hepático.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra un infiltrado inflamatorio mixto y fibrosis (flecha) y granulomas necrosantes con histiocitos en empalizada (puntas de flecha) adyacentes a un foco de necrosis caseosa (asterisco). No se observaron organismos en la tinción histológica.

 

 

PONENTE

Los granulomas caseificantes son compatibles con tuberculosis o brucelosis. La tinción acidorresistente de tejidos para micobacterias y hemocultivos para brucella tienen baja sensibilidad; Se podrían realizar pruebas moleculares para ayudar a identificar el patógeno causante. Aunque la combinación de piperacilina-tazobactam y vancomicina proporcionaría una cobertura antibacteriana empírica adecuada, sería preferible la combinación de una cefalosporina de tercera generación o posterior (p. ej., ceftriaxona), metronidazol y vancomicina debido a un menor riesgo de nefrotoxicidad.

 

 

EVOLUCIÓN

El tejido embebido en parafina obtenido de la biopsia hepática se envió para amplificación y secuenciación del gen 16S rRNA, y arrojó una coincidencia a nivel de género con la especie brucella. La paciente rechazó un régimen basado en aminoglucósidos y se cambió a doxiciclina oral en una dosis de 100 mg y rifampicina en una dosis de 300 mg, cada uno tomado dos veces al día durante 3 meses. Debido a los efectos secundarios inaceptables, la doxiciclina finalmente se reemplazó por ciprofloxacina oral en una dosis de 500 mg dos veces al día. Dos meses después de la presentación, las molestias abdominales de la paciente habían disminuido, su apetito había mejorado y su peso había aumentado. Las imágenes repetidas mostraron una disminución del absceso hepático ( Figura 4 ). En el seguimiento de 1 año, la hemoglobina y los marcadores inflamatorios eran normales.

 

 


Figura 4. TC de Abdomen y Pelvis 2 Meses después de la Presentación.

El componente líquido de la lesión ha disminuido de tamaño. Las calcificaciones intralesionales siguen siendo detectables.

 

 

Comentario

Esta paciente presentó dolor abdominal progresivo en hipocondrio derecho en el contexto de un síndrome inflamatorio caracterizado por fiebre, fatiga, anorexia y pérdida de peso. Aunque es raro, las imágenes hepáticas y la residencia previa del paciente en una región en la que la brucelosis es endémica sugirieron un diagnóstico de brucelosis reactivada en forma de bruceloma hepático. Aunque los cultivos y las pruebas serológicas para brucelosis fueron negativos, el diagnóstico finalmente se confirmó mediante pruebas moleculares de una muestra de biopsia hepática.

 

Las especies de Brucella son cocobacilos facultativos, intracelulares, gramnegativos, y B. melitensis , B. abortus , B. suis y, en menor medida, B. canis pueden causar brucelosis humana. Los animales huéspedes comunes son cabras, ovejas, vacas, cerdos y perros. La brucelosis es la zoonosis más común en todo el mundo, pero es rara en los Estados Unidos (con aproximadamente 100 casos al año) debido a los programas de erradicación federales y estatales que se han basado en la identificación y el sacrificio de los rebaños infectados, las normas estrictas de pasteurización de la leche y la vacunación del ganado. 1-3 Las áreas en las que la brucelosis es altamente endémica incluyen América Latina, la región mediterránea y el sur y este de Asia. 2

 

La exposición ocurre más comúnmente por la ingestión de productos lácteos no pasteurizados. La exposición también puede ocurrir después de la inhalación de aerosoles infecciosos o la inoculación directa con tejido animal infectado (p. ej., lana cruda) a través de membranas mucosas (p. ej., conjuntivas) o abrasiones de la piel. Por lo tanto, las personas con un riesgo epidemiológico particularmente alto incluyen veterinarios, granjeros, trabajadores de mataderos y personas que trabajan en laboratorios de animales. 4,5 Cabe señalar que la infección puede ocurrir con inóculos tan bajos como 10 a 100 organismos. 6

 

Después de la invasión y el transporte a los ganglios linfáticos regionales, las especies de brucella absorbidas por los macrófagos fagocitadores pueden diseminarse por todo el sistema reticuloendotelial del huésped hasta la médula ósea, el hígado y el bazo. 5 El patógeno sobrevive en las vacuolas de los macrófagos, donde evita la fusión vacuo-lisosomal y la muerte celular programada de los macrófagos, lo que favorece la evasión inmunitaria. 7

 

La presentación clínica de los pacientes con brucelosis es muy variable, con una enfermedad que va desde autolimitada hasta grave. 2 La aparición de síntomas dentro de los 3 meses posteriores a la exposición significa brucelosis aguda, con presentaciones crónicas (síntomas que duran más de 12 meses) que a menudo reflejan un tratamiento inadecuado. 2 Los síntomas subclínicos son comunes en regiones en las que la enfermedad es endémica, y los pacientes pueden no recordar una enfermedad previa compatible con brucelosis aguda. En grandes series de casos, se informan síntomas inespecíficos como diaforesis, fatiga, dolor de cabeza, malestar general y sudoración en más del 80% de los casos agudos. 5Del mismo modo, la fiebre está presente casi universalmente y clásicamente es intermitente con aumento y disminución graduales (de ahí uno de los nombres alternativos de la brucelosis, "fiebre ondulante"). En ausencia de complicaciones focales, el examen físico suele ser poco revelador, pero puede haber hepatoesplenomegalia y linfadenopatía. 4,8

 

Al igual que la sífilis y la tuberculosis, la brucelosis puede afectar a todos los sistemas orgánicos. Las complicaciones osteoarticulares, incluidas la sacroileítis y la artritis periférica, son las más frecuentes y están presentes en el 20 al 30% de los casos. 4,8 La espondilitis y la osteomielitis vertebral son menos prevalentes pero se asocian con graves secuelas funcionales. La afectación del tracto genitourinario puede provocar un aborto espontáneo en las mujeres y orquiepididimitis en los hombres. 4,5 La afectación gastrointestinal o pulmonar directa es rara. 5 Las complicaciones cardíacas (p. ej., endocarditis) y las complicaciones neurológicas (p. ej., meningitis y absceso cerebral) también son poco frecuentes, pero explican la preponderancia de enfermedades graves y muertes atribuibles a la brucelosis. 5,8

 

La afectación hepatoesplénica es evidente en 30 a 60% de los casos y generalmente se caracteriza por hepatitis leve. 2 Los brucelomas hepáticos son infrecuentes, ocurren en menos del 2% de los casos en una gran serie de casos y generalmente representan formas crónicas de la enfermedad. 9 Como es probable en este caso, los brucelomas hepáticos también pueden representar la reactivación de una enfermedad previamente inactiva. 10 A partir de 2013, hubo aproximadamente 60 casos registrados de brucelomas hepáticos en todo el mundo, y se han asociado con B. melitensis , B. suis y B. abortus . 2

 

Cuando se sospecha brucelosis, se deben realizar hemocultivos y pruebas serológicas. Dado que se ha notificado infección en hasta el 40 % del personal de laboratorio clínico expuesto a cultivos de brucela o materiales infectados, se debe notificar al personal de laboratorio sobre el riesgo de brucelosis para garantizar una manipulación adecuada de los materiales con un nivel de bioseguridad 3. Los hemocultivos tienen una sensibilidad de 46 al 90%, según el estadio de la infección y la carga patógena 5 ; la centrifugación por lisis de la sangre periférica antes del cultivo puede mejorar el rendimiento. Los cultivos de material de absceso también pueden tener una sensibilidad limitada. 2,11 Los cultivos de médula ósea exhiben una alta sensibilidad (hasta 80 a 95%) debido al fuerte tropismo de las especies de brucella por el sistema reticuloendotelial. 4Dados los desafíos logísticos asociados con la obtención de muestras de médula ósea, el diagnóstico con frecuencia se basa en pruebas serológicas y moleculares.

 

La prueba de aglutinación en suero es el método de serodiagnóstico más utilizado y detecta anticuerpos contra el lipopolisacárido liso en la membrana externa. El valor absoluto del título, así como su evolución, puede ser de utilidad diagnóstica. Los títulos superiores a 1:160 fuera de las áreas endémicas y superiores a 1:320 dentro de las áreas endémicas se consideran positivos. 4 Una cuadruplicación del título entre el suero obtenido en la etapa aguda y el obtenido en la etapa de convalecencia también puede ayudar a confirmar el diagnóstico después de resultados iniciales negativos o equívocos de la prueba.

 

Las limitaciones de la prueba de aglutinación en suero incluyen falsos positivos debido a la reactividad cruzada de los lipopolisacáridos con otras especies bacterianas y falsos negativos debido a la inmunosupresión, infección temprana o el fenómeno de prozona (en el que una proporción alta de anticuerpos a antígenos impide la formación de complejos inmunes necesarios para detección por aglutinación). Esta prueba también tiene un uso limitado en la detección de infecciones crónicas (p. ej., debido a la disminución del título con el tiempo, lo que puede explicar el falso negativo de la prueba de anticuerpos contra la brucela en este caso), la recaída o la reinfección. 4,5 Además, la prueba de aglutinación en suero no puede usarse para detectar B. canis, para lo cual se necesitan pruebas serológicas específicas. Se prefieren otras formas de prueba que distinguen la infección aguda de la crónica al diferenciar IgM de IgG, incluido el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA), para infecciones crónicas o complicadas como la neurobrucelosis, debido al rendimiento diagnóstico superior de estas pruebas que se muestra en estudios comparativos. . 5 Para disminuir la reactividad cruzada observada con los ensayos basados ​​en lipopolisacáridos, algunos kits ELISA detectan anticuerpos formados contra antígenos citosólicos bacterianos más específicos. 5

 

La reacción en cadena de la polimerasa y la secuenciación del gen 16S rRNA pueden facilitar el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Los ensayos moleculares han mostrado mayor sensibilidad que los cultivos y mayor especificidad que los métodos serológicos. 12 Se prefiere la secuenciación del gen 16S rRNA para la detección molecular y puede respaldar la discriminación a nivel de género a especie cuando se pueden obtener más de 1000 pares de bases de datos de secuencia. El material genético de tejidos fijados con formalina y bloques de parafina suele estar más fragmentado que el material genético de tejidos frescos congelados, pero puede permitir la discriminación de especies de brucella de otros géneros estrechamente relacionados, incluido ochrobactrum. 13,14

 

El tratamiento de la brucelosis requiere una terapia a largo plazo con antibióticos que puedan mantener la eficacia después de la penetración en las vacuolas intracelulares ácidas que contienen brucela. Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios mostró que la doxiciclina (administrada durante 6 semanas) combinada con un aminoglucósido intravenoso (administrado durante la primera semana) resultó en menores riesgos de fracaso del tratamiento y recaída que la doxiciclina y la rifampicina. 15 A pesar de mostrar una menor efectividad, el tratamiento con doxiciclina y rifampicina durante 6 semanas es un régimen alternativo aceptado cuando las barreras logísticas y los posibles efectos adversos asociados con los aminoglucósidos intravenosos son motivo de preocupación, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. 4,15Se pueden usar fluoroquinolonas en lugar de doxiciclina en caso de efectos secundarios inaceptables. 4 Los estudios observacionales han demostrado que el tratamiento de infecciones complicadas generalmente debe incluir una terapia de tres agentes (que a menudo incluye ceftriaxona durante 4 a 6 semanas) y tratamientos de mayor duración (hasta 6 meses). Dada su rareza, no existe un abordaje estándar para el tratamiento de los brucelomas, aunque habitualmente se realiza escisión o drenaje percutáneo dada la alta tasa de fracaso del tratamiento (en aproximadamente un 75 a 80% de los casos) con antibióticos solos. 2 Es imperativo un seguimiento estrecho para monitorear la adherencia y los efectos secundarios y para detectar evidencia clínica de recaída. 4 También se pueden considerar imágenes transversales en serie.

 

Este caso destaca la importancia de mantener un alto índice de sospecha de enfermedades endémicas en pacientes con factores de riesgo epidemiológico, incluso en el contexto de presentaciones atípicas o raras, así como la creciente utilidad de las técnicas moleculares en casos diagnósticamente esquivos.

 

 

 

Traducido de

A Rocky Resurgence

John W. Ostrominski, M.D., Thomas E. Clancy, M.D., Lynn Bry, M.D., Ph.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2107002?query=featured_home

 

 

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Traducido de: