domingo, 26 de febrero de 2023

Varón de 68 años con strokes recurrentes.

 Un hombre de 68 años ingresó en este hospital debido a un empeoramiento de su cuadro  confusional.

 

El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial y enfermedad arterial coronaria. Había ocurrido un infarto de miocardio 18 años antes del ingreso actual; fibrilación auricular también había sido diagnosticada en ese momento. Había tomado warfarina durante muchos años, pero había dejado de tomarla 10 años antes de esta admisión.

 

Siete semanas y media antes del ingreso actual, el paciente se presentó en otro hospital con afasia. Su puntaje en la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de la Salud fue de 3, con puntajes que van de 0 a 42 y puntajes más altos que indican una mayor gravedad. La puntuación de 3 se debió a la pérdida parcial del campo visual derecho,  afasia y disartria leves a moderadas.

 

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, no reveló anomalías. La angiografía por TC de cabeza y cuello reveló aterosclerosis calcificada a lo largo del arco de la aorta, el origen de la arteria vertebral izquierda, la porción intracraneal de la arteria vertebral izquierda, las bifurcaciones de carótidas y las porciones cavernosas de ambas arterias carótidas internas; no hubo estenosis hemodinámicamente significativa. Se inició tratamiento con aspirina y clopidogrel. El paciente ingresó en el hospital y la afasia se resolvió el segundo día de hospitalización.

 

La resonancia magnética (RM) de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló algunos focos pequeños de infarto agudo que afectaban los lóbulos frontales, el brazo posterior de la cápsula interna derecha y el pedúnculo cerebeloso medio derecho. También había un pequeño foco de hemorragia petequial remota en la sustancia blanca subcortical del lóbulo parietal izquierdo.

 

Aunque la telemetría continua no reveló evidencia de fibrilación auricular, se pensó que los accidentes cerebrovasculares del paciente eran cardioembólicos, como resultado de la fibrilación auricular. Se continuó tratamiento con aspirina, se suspendió clopidogrel y se inició apixabán; Se reanudó el tratamiento antihipertensivo prescrito previamente con amlodipino y lisinopril. El paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo día de hospitalización.

 

Cuatro días después del alta y 7 semanas antes del ingreso actual, el paciente se presentó en otro hospital con afasia leve transitoria. Según los informes, los resultados de la TC de la cabeza (realizada sin la administración de material de contraste intravenoso) y la RM de la cabeza (realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso) no cambiaron con respecto a los estudios obtenidos 6 días antes. La presión arterial sistólica del paciente era inferior a 100 mm Hg y se pensó que sus síntomas se debían a la hipoperfusión o al recrudecimiento de los síntomas de un accidente cerebrovascular anterior. Se suspendió el tratamiento con amlodipino y lisinopril y aumentó la presión arterial sistólica. El paciente fue dado de alta a su domicilio al cuarto día de hospitalización.

 

Tres semanas después del alta y 3,5 semanas antes del ingreso actual, la hija del paciente notó que el paciente tenía confusión y letargo, y lo llevó al otro hospital para evaluación. Ella informó que tenía incontinencia urinaria nueva, marcha inestable y afecto retraído. La resonancia magnética de la cabeza, realizada sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló nuevos focos de infarto agudo que involucraban el centro semioval y la corona radiata bilateralmente.

 

La TC de tórax ( Figura 1A ) reveló cambios enfisematosos difusos, incluyendo una masa espiculada (1,7 cm de diámetro) con marcas rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. La TC de abdomen ( Figura 1B ) reveló una masa hiperdensa exofítica (1,6 cm de diámetro) que se originaba en la corteza anterior del riñón izquierdo.

 



Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Dos semanas antes del ingreso actual se realizó TAC de tórax y abdomen con administración de medio de contraste. Una imagen axial de TC de tórax (Panel A) muestra una masa (1,7 cm de diámetro) con marcas rectilíneas perilesionales en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (flecha). Una imagen coronal de TC del abdomen (Panel B) muestra una masa exofítica hipodensa (1,6 cm de diámetro) que surge de la corteza anterior del riñón izquierdo (flecha). En el ingreso actual, se realizaron una angiografía por TC y una RM de la cabeza. Una imagen de proyección de intensidad máxima de la angiografía por TC (Panel C) muestra calcificación de los sifones carotídeos, pero no una estenosis significativa desde el punto de vista radiológico. Una imagen de recuperación de inversión atenuada por fluido axial (FLAIR), de MRI (Panel D) muestra una atenuación baja confluente de la sustancia blanca periventricular y la corona radiada (flecha) Una RMN en secuencia de difusión (Panel E), muestra múltiples nuevos focos de infartos agudos que involucran el tálamo izquierdo, el núcleo lentiforme izquierdo, y la sustancia blanca frontal derecha.  

 

En el cuarto día de hospitalización, el paciente fue trasladado a un centro de rehabilitación con planes para una evaluación oncológica después del alta. Después de 10 días en el centro de rehabilitación, fue dado de alta a su domicilio.

 

Tres días después del alta del centro de rehabilitación y 1 semana antes de la admisión actual, se desarrollaron entumecimiento y hormigueo en la mano y el antebrazo derechos, y la hija del paciente lo llevó nuevamente al otro hospital. En el examen, tenía desviación del pronador del brazo derecho y dismetría en la prueba de dedo a nariz. La resonancia magnética de la cabeza reveló nuevos focos de infarto agudo que afectaban el tálamo izquierdo, la sustancia blanca subcortical del lóbulo frontal derecho y la sustancia blanca periventricular del lado izquierdo, pero no había hemorragia. Se suspendió tratamiento con apixabán y se inició enoxaparina. El paciente fue dado de alta a su domicilio al tercer día de hospitalización.

 

Cinco días después del alta, la hija del paciente notó que el paciente presentaba nuevas dificultades para tragar pastillas y empeoraba la confusión, por lo que lo llevó al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación. El paciente no pudo proporcionar antecedentes adicionales, pero su hija informó que su afasia y dificultad con el equilibrio habían empeorado desde el alta del otro hospital. Otros antecedentes médicos incluyen hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus y obesidad. Los medicamentos incluían enoxaparina, aspirina, atorvastatina y metformina. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía solo en un suburbio de Boston y estaba jubilado. Había fumado cigarrillos durante 40 años, pero recientemente había disminuido el consumo de tabaco de un paquete por día a tres cigarrillos por día. Fumaba marihuana de vez en cuando y rara vez bebía alcohol.

 

La temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 158/75 mm Hg, el pulso de 70 por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 25,1. El paciente estaba alerta e interactivo. Pudo responder correctamente a las preguntas de orientación, aunque tardó en responder. Hablaba con fluidez, sin errores parafásicos. Tuvo algunas dificultades para seguir órdenes simples y no pudo seguir órdenes complejas. Hubo disminución de la activación del pliegue nasolabial derecho con arrugas preservadas de la frente. Había deriva del pronador del brazo derecho y hemiparesia leve en el lado derecho. El resto del examen era normal.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos y factor reumatoide eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. El nivel de hemoglobina fue de 12,7 g por decilitro (rango de referencia, 13,5 a 17,5); el resto del hemograma completo con recuento diferencial fue normal. La velocidad de sedimentación de eritrocitos fue de 15 mm por hora (rango de referencia, 0 a 13). El nivel de dímero D fue de 912 ng por mililitro (valor de referencia, <500). El análisis de orina mostró más de 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia (valor de referencia, <10). Una prueba para anticoagulante lúpico fue negativa, al igual que las pruebas para anticuerpos contra cardiolipina y β 2 -glucoproteína 1. Los anticuerpos antinucleares estaban presentes en un título de 1:160 en un patrón moteado. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La angiografía por TC de cabeza y cuello ( Figura 1C ), realizada con y sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló encefalomalacia focal dentro de la corona radiada frontal izquierda y el pedúnculo cerebral derecho. Los cambios ateromatosos habían resultado en un estrechamiento leve multifocal de las arterias cervicales e intracraneales. Resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1D y 1E), realizado sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló numerosos nuevos focos pequeños de infarto agudo que involucran el centro semioval y la corona radiata bilateralmente, el tálamo izquierdo, la cápsula interna izquierda y el núcleo lentiforme, la región subinsular izquierda, la circunvolución precentral medial derecha , el lóbulo frontal anterior derecho, las circunvoluciones frontales superiores y el lóbulo temporal derecho. También hubo varios parches dispersos de mayor intensidad de señal en la sustancia blanca periventricular y subcortical en imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido y en imágenes ponderadas en T2, hallazgos que son indicativos de enfermedad moderada de vasos pequeños.

 

El paciente ingresó en el hospital y se le administró heparina intravenosa. La ecocardiografía transtorácica realizada el segundo día de hospitalización reveló una fracción de eyección normal y sin vegetaciones valvulares ni foramen oval permeable. Los hemocultivos no mostraron crecimiento. Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En este hombre de 68 años, se desarrollaron múltiples déficits neurológicos focales y no focales durante un período de 7 semanas, junto con deterioro cognitivo. Las imágenes revelaron lesiones isquémicas pequeñas multifocales acumuladas y lesiones en la sustancia blanca. Además, se identificaron masas pulmonares y renales sugestivas de cáncer. Es importante determinar la causa de los accidentes cerebrovasculares en este paciente para evaluar el riesgo de recurrencia e iniciar la terapia preventiva adecuada. La correlación entre los hallazgos clínicos y de imagen proporciona importantes pistas diagnósticas, al igual que la distribución de las lesiones isquémicas. Los esquemas de clasificación de accidentes cerebrovasculares 1,2 pueden ser útiles para considerar los mecanismos potenciales de los accidentes cerebrovasculares en este paciente.

 

MECANISMOS DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Enfermedad de vasos pequeños

Aunque este paciente tenía pequeños infartos, la enfermedad de pequeños vasos puede descartarse como la causa de sus accidentes cerebrovasculares porque no tenía un síndrome lacunar. Los pacientes con un accidente cerebrovascular causado por una enfermedad de los vasos pequeños suelen tener infartos únicos en la distribución de las arterias cerebrales penetrantes, que se han visto afectadas por la lipohialinosis asociada con la hipertensión crónica y se han ocluido. 3

 

Cardioembolismo

Este paciente tenía fibrilación auricular desde hace mucho tiempo, que es la causa más frecuente de accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. En el momento de su presentación inicial, 7,5 semanas antes del ingreso actual, no estaba recibiendo anticoagulación terapéutica, lo que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 60 %. Tenía afasia y hemianopsia, típicas de cardioembolismo en la arteria cerebral media izquierda. Sin embargo, las imágenes revelaron pequeños infartos dispersos en regiones profundas del cerebro y no los infartos más grandes en forma de cuña que son más típicos del accidente cerebrovascular relacionado con la fibrilación auricular.

 

La afasia reapareció unos días después, pero las imágenes no revelaron nuevas lesiones cerebrales. La afasia se atribuyó al recrudecimiento posterior al ictus, que es consecuencia de un ictus previo que se ha caracterizado en la última década. 4 El tercer y cuarto ingreso hospitalario de este paciente se debieron a confusión y cambios en su afecto y marcha, que no encajan en los síndromes clínicos típicos de accidente cerebrovascular. 5 En cambio, probablemente padecía encefalopatía embólica. 6

 

La presentación clínica rápidamente progresiva y la distribución del infarto sugieren la posibilidad de una embolia causada por una condición diferente a la fibrilación auricular, como púrpura trombocitopénica trombótica, ateroma del arco aórtico (embolia de colesterol), endocarditis infecciosa, endocarditis trombótica no bacteriana, tumor cardíaco o miocardiopatía Sin embargo, el paciente tenía un recuento de plaquetas normal, hemocultivos negativos y sin anomalías en la ecocardiografía, y no tenía síntomas de infección sistémica. La endocarditis trombótica no bacteriana sigue siendo una posibilidad, dada la probabilidad de cáncer subyacente. Sin embargo, esta condición invariablemente da como resultado infartos multifocales mucho más grandes, que presumiblemente se deben a la carga embólica asociada con la hipercoagulabilidad subyacente relacionada con el cáncer y las vegetaciones valvulares friables.6

 

Aterosclerosis de grandes arterias

Este paciente tenía varios factores de riesgo de aterosclerosis: edad avanzada, fibrilación auricular no tratada, arteriopatía coronaria, hipertensión crónica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de marihuana y antecedentes familiares de arteriopatía coronaria de aparición temprana. No fue sorprendente que las imágenes mostraran aterosclerosis en las arterias extracraneales e intracraneales, así como lesiones en la sustancia blanca, que posiblemente se debieron a isquemia microvascular crónica. Sin embargo, tuvo episodios frecuentes en un período de 4 semanas, lo que no sería típico de un ictus causado por aterosclerosis, especialmente en el contexto de tratamiento con agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. 7Es posible que la aterosclerosis subyacente y la isquemia microvascular crónica reduzcan el umbral de accidente cerebrovascular asociado con otros mecanismos.

 

Causas indeterminadas y otras

Este paciente podría haber tenido una condición conocida como accidente cerebrovascular embólico criptogénico de fuente indeterminada. Estudios recientes han aclarado las causas ocultas de esta condición que se pueden identificar con pruebas enfocadas. 8

 

En este paciente, el diagnóstico diferencial general puede reducirse sobre la base de la rápida progresión clínica, la distribución del infarto y la ausencia de arteriopatía no aterosclerótica en la angiografía por TC. Es importante tener en cuenta la ubicación de los infartos en las regiones profundas del cerebro (p. ej., el pedúnculo cerebral y fórceps menor). Las lluvias embólicas de una fuente embólica central (p. ej., un trombo en la orejuela auricular izquierda en un paciente con fibrilación auricular que no está recibiendo anticoagulación) por lo general viajan a las regiones corticales distales. Por el contrario, la localización profunda de los infartos en este paciente favorece la trombosis arterial como causa de sus ictus.

 

ARTERIOPATÍAS CEREBRALES DE PEQUEÑO VASO

Enfoque del diagnóstico

Este paciente probablemente tenía arteriopatía cerebral de pequeños vasos. El diagnóstico diferencial de la arteriopatía cerebral de pequeños vasos es amplio ( Tabla 1).

 


Tabla 1. Causas de Arteriopatía Cerebral de Vasos Pequeños

 

El diagnóstico de una arteriopatía específica se basa en factores como la edad del paciente, los antecedentes familiares, el ritmo de progresión, la presencia de signos sistémicos (p. ej., lesiones cutáneas y retinianas) y déficits neurológicos extracerebrales (p. ej., neuropatía), las características observadas en imágenes del cerebro y la vasculatura, y los resultados de las pruebas de diagnóstico, incluidas las pruebas de biomarcadores inflamatorios y de cáncer, las pruebas genéticas, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la biopsia de la piel, la arteria temporal y el cerebro. 9

 

Infecciones, inflamación, radiación y drogas

En este paciente, las causas infecciosas y reumatológicas de la arteriopatía cerebral de pequeños vasos son improbables debido a la ausencia de fiebre, síntomas constitucionales, lesiones cutáneas y signos de irritación meníngea. Sin embargo, se necesitarían análisis de LCR y estudios adicionales para descartar estas condiciones. La arteriopatía inducida por radiación o fármacos puede descartarse porque el paciente no tenía antecedentes de exposición a radiación o uso de fármacos vasoconstrictores. Aunque había fumado marihuana, esta droga tiene solo propiedades vasoconstrictoras débiles y es poco probable que cause infartos multifocales recurrentes. 10

 

Condiciones monogénicas

¿Podría este paciente tener una arteriopatía genética? Los pacientes con arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), causada por una mutación NOTCH3 en el cromosoma 19p, pueden tener alteraciones del estado de ánimo, migrañas y accidentes cerebrovasculares de vasos pequeños. 11 Los hallazgos esperados de la RM son pequeños infartos y cambios en la sustancia blanca que afectan la cápsula externa y el lóbulo temporal anterior. Los pacientes con vasculopatía retiniana con leucoencefalopatía cerebral y manifestaciones sistémicas (RVCL-S), causada por una mutación TREX1 , pueden tener síntomas de visión, infartos retinianos y cerebrales pequeños y disfunción hepática y renal leve. 12CADASIL, RCVL-S y otras arteriopatías genéticas son raras y en conjunto causan menos del 1% de todos los accidentes cerebrovasculares. Además, los síntomas suelen desarrollarse cuando el paciente tiene entre 25 y 50 años y la progresión de la enfermedad es mucho más lenta que la observada en este paciente. 13 Por lo tanto, la arteriopatía monogénica es poco probable.

 

Angeítis Primaria del Sistema Nervioso Central

La presentación de este paciente es consistente con angeítis primaria del sistema nervioso central (PACNS), una vasculitis rara que está restringida a las arterias y venas pequeñas y medianas del cerebro, la médula espinal y las leptomeninges. 14-16 PACNS es más probable que ocurra en pacientes de 40 a 60 años de edad. Ocurre con el doble de frecuencia en hombres que en mujeres. La encefalopatía aguda a subaguda y los déficits neurológicos multifocales que se observaron en este paciente son consistentes con el diagnóstico de PACNS. Este paciente no informó dolor de cabeza, pero también es común.

 

Los infartos punteados multifocales que se observaron en la resonancia magnética de este paciente son típicos de PACNS. Otros hallazgos potenciales de la resonancia magnética incluyen hiperintensidades bihemisféricas difusas de la sustancia blanca, realce leptomeníngeo y lesiones de masa que simulan tumores. 17 El análisis del LCR revela un nivel elevado de proteína y pleocitosis linfocítica. La angiografía cerebral, cuando es positiva, revela irregularidades arteriales multifocales no concéntricas, por lo general en las ramas distales. Sin embargo, la sensibilidad de la angiografía cerebral para el diagnóstico de PACNS es solo del 10 al 20% porque PACNS afecta predominantemente a las arterias de pequeño calibre, que no se pueden visualizar. La MRI de la pared de los vasos intracraneales puede mostrar un engrosamiento concéntrico de la pared y realce del contraste, características que pueden distinguir la PACNS de otras arteriopatías inflamatorias y no inflamatorias. Sin embargo, se necesita una biopsia cerebral para el diagnóstico definitivo de PACNS. 18

 

El curso clínico de PACNS es típicamente progresivo. 19 Las estrategias de tratamiento incluyen terapia de inducción con glucocorticoides y ciclofosfamida intravenosa, seguida de terapia de mantenimiento con agentes inmunomoduladores como ciclofosfamida oral, azatioprina, micofenolato mofetilo, rituximab o metotrexato. Un imitador importante de PACNS es el linfoma intravascular del sistema nervioso central (SNC); Se necesitan análisis de LCR para células malignas y biopsia cerebral para descartar esta entidad.

 

Vasculitis paraneoplásica

Aunque PACNS es una posibilidad en este caso, los hallazgos en las imágenes del tórax y el abdomen indicaron un probable cáncer. Los cánceres de pulmón, gastrointestinales y de otro tipo se identifican hasta en el 10 % de los pacientes con accidente cerebrovascular, y el accidente cerebrovascular es la primera manifestación del cáncer en aproximadamente el 5 % de los casos. 20 Los mecanismos comunes del accidente cerebrovascular relacionado con el cáncer incluyen la hipercoagulabilidad, así como la endocarditis trombótica no bacteriana (marántica), que generalmente causa infartos grandes y pequeños multifocales, ampliamente distribuidos. 6En casos raros, una vasculitis paraneoplásica similar a la PACNS puede resultar de uno de los siguientes procesos: una reacción inmunológica contra el endotelio vascular (mimetismo molecular), daño endotelial debido a la liberación de citocinas proinflamatorias por parte de las células tumorales o hipersensibilidad a los depósitos de proteína tumoral o inmunocomplejos circulantes que contienen antígenos tumorales en la pared del vaso. 21,22

 

RESUMEN

Lo más probable es que este paciente haya tenido accidentes cerebrovasculares trombóticos multifocales de pequeños vasos debido a una vasculitis cerebral paraneoplásica en el contexto de un cáncer de pulmón. Sospecho que, además de la biopsia de pulmón, riñón y cerebro, las pruebas de diagnóstico incluyeron análisis de LCR y resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales como estudios complementarios para evaluar la vasculitis del SNC y descartar diagnósticos que simulan esta afección.

 

Impresión Clínica

El paciente presentó múltiples accidentes cerebrovasculares recurrentes, a pesar de recibir anticoagulación terapéutica. Sobre la base de los infartos cerebrales subcorticales y la leucoencefalopatía progresiva, se sospechó una vasculopatía de pequeños vasos. Más concretamente, se sospechó una vasculitis de pequeño vaso asociada a un cáncer subyacente, dadas las masas identificadas en su pulmón y riñón. Los siguientes pasos en las pruebas de diagnóstico incluyeron resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales, análisis del LCR y biopsia de las masas pulmonares y renales.

 

 

Diagnóstico Presuntivo

Infartos cerebrales trombóticos multifocales por vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso central en el contexto del cáncer de pulmón.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN

Resonancia magnética intracraneal de la pared de los vasos.

La resonancia magnética de la pared del vaso con contraste y alta resolución es una técnica de imagen que se implementó hace relativamente poco tiempo. Este método destaca las características de las paredes de los vasos arteriales y venosos, como la inflamación, el engrosamiento de la pared, la hemorragia y la calcificación. En este paciente, la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales ( Figura 2 ) reveló un realce concéntrico segmentario de las arterias carótidas internas y las arterias cerebrales medias bilateralmente, hallazgos que posiblemente indicaban un proceso inflamatorio inespecífico, como una vasculitis de causa indeterminada.

 


Figura 2. Resonancia magnética intracraneal de la pared de los vasos.

Se realizó una resonancia magnética de la pared del vaso con contraste de alta resolución. Las imágenes coronales muestran realce concéntrico de los segmentos M1 de las arterias cerebrales medias bilateralmente (Panel A, flechas) y del extremo de la arteria carótida derecha (Panel B, flecha).

 

Pruebas de diagnóstico

El análisis del LCR reveló un nivel de glucosa normal (50 mg por decilitro; rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de proteína levemente elevado (80 mg por decilitro; rango de referencia, 50 a 75), así como un recuento de células nucleadas de 31 células (con 97% de linfocitos). Los estudios microbiológicos fueron negativos.

Las muestras de biopsia central de la masa pulmonar y los ganglios linfáticos mediastínicos ( Figura 3A y 3B ) mostraron un adenocarcinoma que estaba compuesto por grupos de células atípicas con núcleos irregulares agrandados y citoplasma escaso. Las células tumorales fueron positivas para TTF1 en la tinción inmunohistoquímica; este hallazgo es compatible con adenocarcinoma de pulmón primario. Una muestra de biopsia de la masa renal ( Figura 3C, 3D y 3E) mostró células poligonales blandas que formaban estructuras tubulares. Las células tumorales fueron positivas para PAX8; este hallazgo es compatible con una neoplasia renal primaria, más que con una metástasis del adenocarcinoma de pulmón. Las células tumorales también expresaron AMACR y CD117. Las características morfológicas y el inmunofenotipo fueron compatibles con una neoplasia renal papilar de bajo grado, que tiene un diagnóstico diferencial de adenoma papilar y carcinoma de células renales papilares. Para distinguir entre estas dos entidades, los hallazgos patológicos deberían correlacionarse con los resultados de los estudios de imagen. Sin embargo, en general, era poco probable que esta lesión de bajo grado fuera la causa de los síntomas del paciente.

 

 


Figura 3. Muestras de biopsia de pulmón y riñón.

Se obtuvo una muestra de biopsia central de un ganglio linfático mediastínico. La tinción con hematoxilina y eosina muestra un adenocarcinoma metastásico compuesto por grupos de células atípicas con núcleos irregulares agrandados y citoplasma escaso (Panel A, flechas). La tinción inmunohistoquímica muestra la expresión de TTF1 en los núcleos de células neoplásicas (Panel B), un hallazgo compatible con adenocarcinoma de pulmón metastásico. También se obtuvo una muestra de biopsia de la masa renal. La tinción con hematoxilina y eosina muestra células poligonales blandas con citoplasma rosa granular y núcleos redondos que forman estructuras tubulares (Panel C). La tinción inmunohistoquímica muestra la expresión nuclear de PAX8 (Panel D), AMACR (Panel E) y CD117 (Panel F).

 

Diagnóstico Patológico

Adenocarcinoma de pulmón primario con metástasis que afecta a los ganglios linfáticos mediastínicos.

 

Discusión de Manejo y Seguimiento

La pleocitosis linfocítica del LCR y los hallazgos en la resonancia magnética de la pared de los vasos intracraneales fueron consistentes con un diagnóstico de vasculitis. Tomados junto con los resultados de la biopsia de pulmón, los hallazgos fueron más consistentes con un diagnóstico clínico de vasculitis paraneoplásica del SNC que se asoció con adenocarcinoma de pulmón. No se realizó biopsia cerebral por nuestra alta sospecha de vasculitis del SNC en el contexto de cáncer.

 

En consulta con el equipo de neuroinmunología, administramos terapia inmunosupresora para la vasculitis del SNC. El paciente recibió un curso de 5 días de metilprednisolona intravenosa, seguido de prednisona oral diaria. Recibió una dosis de ciclofosfamida intravenosa y había planes para una terapia adicional. Se continuó con la terapia de anticoagulación debido a su historial de fibrilación auricular, su cáncer recién descubierto y la posibilidad de un estado de hipercoagulabilidad subyacente. El paciente fue tratado con heparina intravenosa durante su hospitalización. Antes del alta, se cambió el tratamiento a enoxaparina y se obtuvo el nivel de factor Xa para confirmar que se había establecido un estado terapéutico. Se continuó la terapia con aspirina en dosis bajas debido a su historial de enfermedad de las arterias coronarias.

 

El paciente fue trasladado a un hospital de rehabilitación. Cuatro días después ingresó en este hospital con hipoxemia. La TC de tórax reveló una embolia pulmonar y agrandamiento del tumor en el lóbulo inferior izquierdo. Se inició tratamiento con infusión de heparina intravenosa. El paciente presentaba hemoptisis de gran volumen, insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipotensión arterial que motivó tratamiento con vasopresores para soporte hemodinámico. Después de consultar a su apoderado de atención médica, los objetivos de la atención cambiaron a un enfoque en la comodidad y el paciente murió en el hospital. Se realizó una autopsia.

 

Autopsia

En la autopsia, el cerebro pesaba 1470 g y tenía múltiples infartos, principalmente dentro de la sustancia blanca. Estos iban desde infartos subagudos, que estaban compuestos por láminas de macrófagos ( Figura 4A ), hasta infartos más remotos, que estaban compuestos por cavidades que contenían macrófagos y estaban rodeadas por un borde de gliosis reactiva ( Figura 4B ). Un infiltrado linfoide perivascular e intramural estaba presente en vasos dispersos, tanto en áreas asociadas a infarto como en áreas no asociadas a infarto ( Figura 4C ). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD20 reveló que los linfocitos estaban compuestos predominantemente por células T ( Figura 4D ), con células B dispersas ( Figura 4E). La tinción para CD68 reveló macrófagos perivasculares dispersos y también macrófagos destacados en los infartos ( Figura 4F ). La combinación de infartos multifocales de diferentes edades y un infiltrado perivascular de células T fue más consistente con una vasculitis previamente tratada.

 


Figura 4. Muestras de autopsia.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra infartos multifocales en el cerebro. Un infarto subagudo está compuesto por láminas de macrófagos y en el centro hay una arteriola con un infiltrado linfocítico mural (Panel A, flecha). Un infarto de subagudo a remoto se compone de una cavidad que contiene macrófagos y tiene un borde de astrocitos reactivos (Panel B, flecha). Hay una arteriola con un denso infiltrado linfocitario mural que no está asociado con infarto (Panel C, flecha). En la tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD20, los linfocitos se componen predominantemente de células T CD3+ (Panel D), con células B dispersas (Panel E, flecha). La tinción para CD68 resalta los macrófagos en áreas de infarto (Panel F).

 

La vasculitis no podría clasificarse más, dado que el tratamiento previo con glucocorticoides puede alterar la apariencia. Sin embargo, la PACNS tiende a ser más granulomatosa y la arteritis de células gigantes estaría asociada con la inflamación de las arterias musculares de mayor calibre en las leptomeninges o la corteza cerebral. Además, no hubo evidencia de afectación del SNC por carcinoma metastásico.

 

El examen anatomopatológico de los pulmones confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma que afectaba a dos ganglios linfáticos hiliares izquierdos. En el examen del riñón izquierdo destacaba un nódulo bien delimitado (1,5 cm de diámetro), hallazgo compatible con neoplasia renal papilar de bajo grado y más compatible con adenoma papilar.

 

Los hallazgos de la autopsia fueron consistentes con vasculitis del SNC con cambios relacionados con el tratamiento. Aunque el tratamiento con glucocorticoides limitó la clasificación adicional, no hubo características en el examen patológico que se observan típicamente con PACNS o con vasculitis sistémica. La presencia de cáncer de pulmón recién diagnosticado en asociación con accidente cerebrovascular recurrente debido a vasculitis de pequeños vasos hizo que la causa paraneoplásica fuera el diagnóstico más probable.

 

Diagnostico final

Vasculitis paraneoplásica del sistema nervioso central.

 

 Traducido de:

A 68-Year-Old Man with Recurrent Strokes

Aneesh B. Singhal, M.D., M.B., B.S., Scott B. Silverman, M.D., Javier M. Romero, M.D., and Melanie Lang-Orsini, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211368?query=featured_home

Referencias

1. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle

LJ, et al. Classification of subtype of acute

ischemic stroke. Definitions for use in a

multicenter clinical trial. TOAST. Trial of

Org 10172 in acute stroke treatment.

Stroke 1993;24:35-41.

2. Ay H, Benner T, Arsava EM, et al. A

computerized algorithm for etiologic clas[1]sification of ischemic stroke: the Causative

Classification of Stroke System. Stroke

2007;38:2979-84.

3. Fisher CM. Lacunar strokes and in[1]farcts: a review. Neurology 1982;32:

871-6.

4. Topcuoglu MA, Saka E, Silverman

SB, Schwamm LH, Singhal AB. Recru[1]descence of deficits after stroke: clini[1]cal and imaging phenotype, triggers, and risk factors. JAMA Neurol 2017;74:1048-

55.

5. Bamford J, Sandercock P, Dennis M,

Burn J, Warlow C. Classification and nat[1]ural history of clinically identifiable sub[1]types of cerebral infarction. Lancet 1991;

337:1521-6.

6. Singhal AB, Topcuoglu MA, Buonanno

FS. Acute ischemic stroke patterns in in[1]fective and nonbacterial thrombotic endo[1]carditis: a diffusion-weighted magnetic

resonance imaging study. Stroke 2002;33:

1267-73.

7. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS,

et al. Stroke prevention in symptomatic

large artery intracranial atherosclerosis

practice advisory: report of the AAN guide[1]line subcommittee. Neurology 2022;98:

486-98.

8. Kamel H, Merkler AE, Iadecola C,

Gupta A, Navi BB. Tailoring the approach

to embolic stroke of undetermined source:

a review. JAMA Neurol 2019;76:855-61.

9. Singhal AB. Diagnostic challenges in

RCVS, PACNS, and other cerebral arte[1]riopathies. Cephalalgia 2011;31:1067-70.

10. Choi S-H, Mou Y, Silva AC. Cannabis

and cannabinoid biology in stroke. Stroke

2019;50:2640-5.

11. Chabriat H, Joutel A, Dichgans M,

Tournier-Lasserve E, Bousser M-G. Cada[1]sil. Lancet Neurol 2009;8:643-53.

12. Stam AH, Kothari PH, Shaikh A, et al.

Retinal vasculopathy with cerebral leuko[1]encephalopathy and systemic manifesta[1]tions. Brain 2016;139:2909-22.

13. Guey S, Lesnik Oberstein SAJ, Tournier[1]Lasserve E, Chabriat H. Hereditary cere[1]bral small vessel diseases and stroke: a

guide for diagnosis and management.

Stroke 2021;52:3025-32.

14. Hajj-Ali RA, Singhal AB, Benseler S,

Molloy E, Calabrese LH. Primary angiitis

of the CNS. Lancet Neurol 2011;10:561-72.

15. Salvarani C, Brown RD Jr, Christian[1]son T, et al. An update of the Mayo Clinic

cohort of patients with adult primary cen[1]tral nervous system vasculitis: description

of 163 patients. Medicine (Baltimore) 2015;

94:e738.

16. de Boysson H, Zuber M, Naggara O,

et al. Primary angiitis of the central ner[1]vous system: description of the first fifty[1]two adults enrolled in the French cohort

of patients with primary vasculitis of the

central nervous system. Arthritis Rheu[1]matol 2014;66:1315-26.

17. Singhal AB, Topcuoglu MA, Fok JW,

et al. Reversible cerebral vasoconstriction

syndromes and primary angiitis of the

central nervous system: clinical, imaging,

and angiographic comparison. Ann Neu[1]rol 2016;79:882-94.

18. Lehman VT, Brinjikji W, Kallmes DF,

et al. Clinical interpretation of high-reso[1]lution vessel wall MRI of intracranial

arterial diseases. Br J Radiol 2016;89:

20160496.

19. Salvarani C, Brown RD Jr, Christian[1]son TJH, Huston J III, Giannini C, Hunder

GG. Long-term remission, relapses and

maintenance therapy in adult primary

central nervous system vasculitis: a single[1]center 35-year experience. Autoimmun Rev

2020;19:102497.

20. Navi BB, Iadecola C. Ischemic stroke

in cancer patients: a review of an under[1]appreciated pathology. Ann Neurol 2018;

83:873-83.

21. Taccone FS, Salmon I, Marechal R,

Blecic SA. Paraneoplastic vasculitis of

central nervous system presenting as re[1]current cryptogenic stroke. Int J Clin On[1]col 2007;12:155-9.

22. Patil A, Shree R, Naheed D, et al.

Pearls & Oy-sters: paraneoplastic cerebral

vasculitis: rare cause of spontaneous con[1]vexity subarachnoid hemorrhage. Neurol[1]ogy 2018;90(9):e815-e817

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

sábado, 25 de febrero de 2023

Caso Clínico: Varón de 40 años con dermopatía eritematoescamosa.

 

El Dr. Daniel Vélez Sarmiento, de Cuenca Ecuador, envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Buenos días doctor, con su permiso, me permito compartirle el siguiente caso clínico

 

Varón de 40 años acude a consulta consultando lesiones verrugosas y eritematosas descamativas distribuidas en extremidades superiores, tronco, espalda y Región inguinal, de 4 años de evolución, sin causa aparente. Paciente refiere prurito pero no dolor en el sitio de las lesiones. Se exacerban cuando consume comida copiosa o ingesta de alcohol.  No tiene antecedentes personales ni familiares de importancia.

 

Paciente acude con una orden de exámenes que otro medio le pidió anteriormente (adjunto)











 

Muy amable por su respuesta doc. Mi impresión diagnóstica es de verrugas vulgares diseminadas vs rubéola del adulto

Olvidé decirle doc, pensaba también en psoriasis pero por la distribución y características de las lesiones no termino de convencerme

 

 



 

Dr. Daniel Vélez Sarmiento.

Cuenca. Ecuador.



 

Opinión: Se trata de una dermopatía de curso crónico caracterizado por placas elevadas, de distribución generalizada algunas con predominio escamas y otras con franco eritema, de tamaño variado desde algunos milímetros hasta varios centímetros (2 o 3), de diámetro, rodeadas de piel sana.

Creo que frente a un cuadro caracterizado por placas eritematoescamosas de distribución generalizada, el primer diagnóstico a considerar es psoriasis en placas. Es importante examinar áreas no mostradas en las imágenes como el cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, ombligo y uñas que podrían a ayudar a tener un mayor convencimiento del diagnóstico en caso de estar involucradas. La prueba del raspado metódico de Brocq sobre una placa con aparición del “rocío sangrante” sobre la misma es una prueba semiológica que apoya clínicamente el diagnóstico de psoriasis. Eventualmente la biopsia de una lesión típica puede dar el diagnóstico.

Existen algunos diferenciales a considerar, entre ellos el liquen simple crónico, la dermatitis atópica, queratoacantomas mútiple, eccema numular, linfoma cutáneo de células T, tiña corporis… Respecto a este último diagnóstico diferencial, me llama la atención un test de OHK descripto como “positivo” pero sin mayores detalles sobre las formas halladas. Creo que habría que hablar con la persona que realizó el informe y pedir más precisiones, y eventualmente hacer un tratamiento de prueba con antifúngicos, al menos en forma tópica de una lesión para ver el comportamiento y la evolución de la misma. Si la respuesta es positiva lógicamente habría que interpretar al cuadro como tiña corporis, aunque el aspecto de este paciente no se condice con tal diagnóstico.

Respecto a las serologías realizadas, llama la atención la positividad de pruebas de IgM positivas para CMV, HSV1, HSV2, Rubeola, toxoplasmosis, las cuales no se condicen ninguna de estas entidades con la clínica del paciente, por lo que habría que confirmar las pruebas por laboratorio y eventualmente, si existen motivos clínicos, confirmar con pruebas de investigación ácidos nucleicos séricos, mucho más específicas. Pero aun así no parece ninguna de estas entidades, explicar el cuadro dermatológico del paciente que por otro lado tiene 4 años de evolución. Por eso hay que tener especial cuidado en los estudios que se solicitan en forma genérica, o en forma de “tiro de escopeta”, ya que después la interpretación de los mismos es muy difícil. Es muy probable que esos resultados sean falsos positivos, dado que la predictibilidad de los mismos, es decir, el valor predictivo positivo, ante una condición clínica de baja probabilidad de pretest es baja.

Una consideración diferente debe hacerse con dos puntos alterados en el laboratorio, el primero es la poliglobulia, y el segundo es la elevación de la FAL. En cuanto a la primera, presenta un hematocrito de 66%, una Hb de 19,6, con conservación de la serie blanca y   plaquetaria, por lo que no parece tratarse, de un síndrome mieloprolferativo. Lo primero que investigaría es causas secundarias de poliglobulia, como saber por ejemplo si vive en la altura. Este paciente probablemente viva en Cuenca, de donde es su médico. Cuenca es una ciudad de Ecuador situada a 2550 mts/snm, lo que podría explicar el hallazgo. Por supuesto saber si es fumador, si padece alguna condición cardiovascular o respiratoria capaces de producir eritrocitosis, causas de hemoconcentración (como por ej deshidratación, uso de diuréticos, vómitos), causas renales, tumores etcétera. El dosaje de eritropoyetina sérica puede ayudar a discriminar entre policitemias primarias o secundarias. Respecto a la FAL, discretamente elevada, un dosaje de gamaglutamil transpeptidasa y/o FAL ósea puede ayudar a discriminar entre causas hepáticas u óseas de la misma, para seguir estudiando con estudios más específicos (imágenes hepáticas u óseas), de acuerdo a estos resultados.   

 

Se puede dejar un comentario sobre este caso abajo, en Publicar Comentario.