martes, 6 de diciembre de 2022

Causas más frecuentes de quilotórax.

 

QUILOTÓRAX

Un quilotórax ocurre cuando hay daño al conducto torácico (p. ej., cirugía, malignidad o trauma) (Tabla). La causa maligna más común es el linfoma. El derrame pleural suele ser del lado derecho porque el conducto está en el hemitórax derecho, aunque puede ocurrir un derrame del lado izquierdo si el daño está al nivel de la aorta.



Un quilotórax verdadero tiene una apariencia lechosa macroscópica del líquido (aunque esto puede ser engañoso porque un derrame pleural tuberculoso o reumatoide puede tener una apariencia similar, denominada seudoquilotórax (elevada concentración de colesterol, usualmente encima de los 200 mg/dl). Aunque comparte la apariencia lechosa del quilotórax, no esta relacionado a daño linfático y no tiene quilomicrones (o triglicéridos) en su composición); tiene un alto contenido de grasa (>400 mg/dl de triglicéridos principalmente) y se pueden ver quilomicrones. Un nivel de triglicéridos en el líquido pleural > 110 mg/dl es altamente sugestivo de quilotórax, mientras que un nivel de triglicéridos pleurales <50 mg/dl prácticamente excluye el diagnóstico de quilotórax. Las estrategias de tratamiento incluyen tratar la causa subyacente (p. ej., radiación de obstrucción linfomatosa o reparación quirúrgica de un conducto torácico roto) y toracocentesis terapéutica para derrames sintomáticos. Además, debido a que la parte inferior del conducto torácico también depende en gran medida de la ingesta de grasas, también se puede utilizar la manipulación de la dieta para reducirla. En consecuencia, se ha utilizado con éxito el cambio a una dieta baja en grasas con triglicéridos de cadena media y nutrición parenteral. La terapia médica concomitante con somatostatina u octreótido puede disminuir con éxito la formación de quilotórax en casos inoperables.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

lunes, 5 de diciembre de 2022

Imágenes de la Encefalopatía de Wernicke en RMN.

 Una mujer de 51 años de edad, con antecedentes de alcoholismo y deficiente estado de nutrición, se presenta con una disartria que  empeora por lo que se somete a una RMN debido a la preocupación por el accidente cerebrovascular.

 

Las imágenes de RMN se muestran a continuación.





 

En orden: imágenes inversas de inversión-recuperación atenuada por fluido axial T2 (FLAIR), T2, T1 pre y post contraste, difusión ponderada (DWI) y coeficiente de difusión aparente (ADC).

 






HALLAZGOS

Hay una hiperintensidad sutil T2 / FLAIR del tálamo paraventricular / dorsomedial bilateral. No hay áreas de restricción de la difusión  ni realce de contraste anormal. No hay hemorragia intracraneal, efecto de masa o cambio en la línea media.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 

Encefalopatía de Wernicke

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Glioma talámico bilateral

Infarto de arteria de Percheron

Encefalopatía inducida por metronidazol

Encefalitis

DIAGNÓSTICO: ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

 

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

 

FISIOPATOLOGÍA

La encefalopatía de Wernicke es causada por la deficiencia de tiamina (vitamina B1) y se observa con mayor frecuencia en personas con antecedentes de abuso de alcohol. La deficiencia de tiamina también puede ser resultado de inanición / ayuno, nutrición parenteral total prolongada sin suplementos vitamínicos, quimioterapia, cirugía bariátrica, hiperemesis gravídica, diálisis crónica y malignidad gastrointestinal. La tiamina es una vitamina soluble en agua involucrada en las vías metabólicas y el mantenimiento de los gradientes osmóticos. Las regiones cerebrales típicamente afectadas en la resonancia magnética (tálamo paraventricular, cuerpos mamilares, placa tectal y área gris periacueductal) están cerca del líquido cefalorraquídeo, donde la barrera hematoencefálica es menos apretada, requiriendo niveles más altos de metabolismo para mantener los gradientes osmóticos, lo que hace ellos más susceptibles.

 

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la encefalopatía de Wernicke basada en estudios de autopsia es tan alta como 0,4 a 2,8%. Sin embargo, solo alrededor del 20% de los individuos con patología observada en la autopsia fueron diagnosticados clínicamente previamente. Se estima que está presente en aproximadamente el 12.5% ​​de las personas con antecedentes de abuso de alcohol. Los hombres son más comúnmente afectados que las mujeres debido a las tasas más altas de alcoholismo en los hombres. 

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clásica consiste en una tríada de confusión aguda, ataxia y oftalmoplejía. Sin embargo, esta tríada solo está presente en solo 16% a 38% de los pacientes. El síntoma más común es el cambio de estado mental, que incluye confusión, desorientación, mareos, deterioro de la memoria, coma u otros síntomas inespecíficos. La oftalmoplejía en realidad es rara, con otras anormalidades oculares, como el nistagmo horizontal, que es el más común. En pacientes no alcohólicos, los síntomas a menudo son más inespecíficos, y es más probable que la afección esté infradiagnosticada. En su forma crónica, la encefalopatía de Wernicke puede evolucionar a la psicosis de Korsakoff, que se caracteriza por la pérdida de memoria (amnesia global) y la confabulación.

 

DIAGNÓSTICO

 La encefalopatía de Wernicke es esencialmente un diagnóstico clínico de la concentración de tiamina en sangre y de la actividad de la transcetolasa de los glóbulos rojos, así como de los hallazgos de imágenes utilizados para ayudar a confirmar el diagnóstico.

 

IMÁGENES

La TC generalmente es normal.

En la RMN, el hallazgo más común es una señal T2 / FLAIR simétricamente aumentada en el tálamo paraventricular (dorsomedial) (visto en el 85% de los casos).

Las regiones adicionales afectadas incluyen el área periacueductal (65%), los cuerpos mamilares (58%), la placa tectal (38%), el bulbo raquídeo (8%), los nervios craneales y la corteza.

Puede haber difusión restringida, realce anormal o hemorragia petequial en las regiones afectadas.

También pueden estar involucradas otras regiones más atípicas, incluido el cerebelo, que se asocia con ataxia y otras regiones corticales.

En la espectroscopía de RMN, puede haber N-acetilaspartato normal o disminuido con la presencia notable de lactato en las regiones afectadas.

 

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

La encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica y requiere hidrocloruro de tiamina por vía intravenosa (al menos 100 mg / día), administrado con glucosa y otras vitaminas.

Las mejoras se pueden ver en la primera semana, pero generalmente demoran de uno a tres meses.

La mortalidad es tan alta como 20%, y el síndrome de Korsakoff se ve hasta en 85% de los sobrevivientes.

Las lesiones corticales se asocian a un pronóstico más severo.


Referencias 

Degnan AJ, Levy LM. Neuroimagen de demencias rápidamente progresivas, parte 2: priones, inflamatorias, neoplásicas y otras etiologías. AJNR Am J Neuroradiol . 2014; 35 (3): 424-431.

Hegde AN, Mohan S, Lath N, Lim CC. Diagnóstico diferencial para anomalías bilaterales de los ganglios basales y el tálamo. Radiografía . 2011; 31 (1): 5-30.

Manzo G, Gennaro AD, Cozzolino A, Serino A, Fenza G, Manto A. Resultados de la RM en la encefalopatía de Wernicke alcohólica y no alcohólica: una revisión. Biomed Res Int . 24 de junio de 2014.

Zucolli G, Santa Cruz D, M Bertolini, Rovira A, Galluci M, Carollo C, Pipitone N. Resultados de la RM en 56 pacientes con encefalopatía de Wernicke: los no alunicos pueden diferir de los alcohólicos. American Journal of Neuroradiology. 30; 171-176, 2009.

 

sábado, 3 de diciembre de 2022

Varón de 64 años con poliartralgias migratorias...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 64 años se presentó en una clínica de reumatología con una historia de 1 año de poliartralgias migratorias. Informó que tenía dolor, hinchazón y enrojecimiento en la cadera izquierda, seguidos de dolor e hinchazón en la cadera derecha, lo que resultó en una capacidad limitada para deambular sin un andador. Posteriormente se desarrolló dolor en ambas rodillas, con hinchazón y limitación del movimiento, que posteriormente migró para afectar ambos hombros.

 

PONENTE

El paciente presentó poliartritis migratoria. Un diagnóstico diferencial no exhaustivo incluye artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, endocarditis bacteriana subaguda, artritis cristálica, espondiloartropatías y enfermedad de Lyme. La fiebre reumática es poco probable en un adulto mayor que vive en los Estados Unidos. La duración de los síntomas es inconsistente con artritis viral o infección gonocócica diseminada.

 

EVOLUCIÓN

El paciente refirió fatiga pero no exantema, disnea, dolor torácico, disuria, fiebre, escalofríos o síntomas gastrointestinales. Estaba casado y trabajaba en un escritorio, participaba en actividades mínimas al aire libre y no tenía mascotas ni exposición a animales de granja. No tenía antecedentes de tabaquismo o uso de drogas ilícitas y reportó un consumo mínimo de alcohol. Su madre y su hermano tenían artritis reumatoide y su hijo tenía la enfermedad de Crohn. El examen físico mostró enrojecimiento, calor e hinchazón de ambos hombros con rangos restringidos de abducción, rotación interna y flexión. Otras articulaciones, incluidas las caderas y las rodillas, parecían normales. Los sonidos del corazón eran normales. No se encontraron lesiones en la piel. Se encontró que la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva estaban elevados, y el nivel de albúmina era bajo. Un conteo sanguíneo completo, un perfil químico de la sangre de rutina, y el nivel de creatina quinasa estaban en el rango normal. Las pruebas serológicas para factor reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, HLA-B27 y hepatitis B y C fueron negativas. La radiografía mostró derrames en la articulación glenohumeral en ambos hombros. Se inició tratamiento con 20 mg de prednisona al día por presunta polimialgia reumática, sin mejoría sintomática.

 

PONENTE

La falta de respuesta a la prednisona hace que la polimialgia reumática sea poco probable. Dados los resultados negativos de las pruebas serológicas autoinmunes, la infección (incluida la enfermedad de Lyme, la endocarditis bacteriana subaguda, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] o la infección por micobacterias o hongos), o una enfermedad inflamatoria como la artritis reumatoide seronegativa es la que más probablemente explique su presentación. La afectación de la articulación del hombro es menos común en pacientes con artritis cristálica, y el paciente no tiene otros hallazgos que sugieran gota o seudogota, incluidos tofos o condrocalcinosis en las imágenes.

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con metotrexato y se aumentó la dosis de prednisona a 40 mg, por preocupación por artritis reumatoide seronegativa. Posteriormente se suspendió el metotrexato debido a la falta de mejoría clínica y las elevaciones persistentes de los marcadores inflamatorios, pero se continuó con la prednisona en una dosis de 40 mg diarios. Seis meses más tarde, mientras el paciente todavía tomaba prednisona, se desarrollaron cuadros febriles recurrentes, escalofríos, tos seca, calambres abdominales, estreñimiento, pérdida de peso involuntaria y sudores nocturnos. Tenía poliartralgia persistente sin artritis. El recuento de glóbulos blancos fue de 23,9 × 10 9 por litro (95 % de neutrófilos) y el nivel de hemoglobina fue de 10,5 g por decilitro (volumen corpuscular medio, 62 fl). Su colonoscopia más reciente, que fue normal, se había realizado 6 años antes.

 

PONENTE

Con la aparición de síntomas adicionales y la leucocitosis con predominio de neutrófilos, sigo preocupado por una infección indolente; otras posibilidades incluyen artritis, vasculitis y cáncer asociados con la enfermedad inflamatoria intestinal. Su uso a largo plazo de prednisona sin diagnóstico, especialmente en ausencia de un beneficio aparente, es preocupante. Se necesita una evaluación de posibles causas infecciosas. La enfermedad de Whipple también debe considerarse en cualquier paciente con poliartritis migratoria seronegativa refractaria a (o exacerbada por) inmunosupresión; su dolor abdominal y pérdida de peso también son sugestivos de enfermedad de Whipple, aunque su estreñimiento sería atípico.

 

EVOLUCIÓN

Dos muestras de hemocultivos bacterianos y uno para hongos fueron negativos, al igual que las pruebas de anticuerpos contra el VIH, anticuerpos contra la enfermedad de Lyme y 1,3-β- d -glucano sérico; pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr, histoplasma, blastomices y cryptococcus; y pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para rickettsia, bartonella y babesia. Se enviaron hemocultivos para micobacterias. El nivel de hierro fue de 12 μg por decilitro (rango de referencia, 50 a 150 μg por decilitro), la capacidad total de unión de hierro 224 μg por decilitro (rango de referencia, 250 a 400 μg por decilitro), la saturación de transferrina 5 %, el nivel de ferritina 220 μg por decilitro (rango de referencia, 24 a 336) y el nivel de receptor de transferrina soluble 6,0 mg por litro (rango de referencia, 1,8 a 4,6). La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis mostró engrosamiento circunferencial de la pared del esófago distal, varios ganglios linfáticos mesentéricos centrales levemente prominentes, bronquiolitis leve generalizada y un pequeño derrame pleural en el pulmón izquierdo. La endoscopia superior mostró mucosa de aspecto normal en el esófago, el estómago y el duodeno. Se obtuvo un número no especificado de muestras de biopsia duodenal que mostraron duodenitis; no se observaron macrófagos positivos para ácido peryódico de Schiff (PAS). PCR paraTropheryma whipplei no se realizó. Una nueva colonoscopia fue normal. La tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) con TC (FDG-PET-CT) mostró un aumento de la captación en los ganglios linfáticos mesentéricos.

 

PONENTE

El nivel normal de ferritina y la baja capacidad total de unión al hierro son consistentes con la anemia de la inflamación crónica, pero la baja saturación de transferrina, los niveles elevados del receptor de transferrina soluble y el volumen corpuscular medio muy bajo sugieren una deficiencia de hierro concomitante. En este punto, se han descartado la enfermedad inflamatoria intestinal y las causas infecciosas comunes. La ausencia de tinción PAS en muestras de biopsia de intestino delgado no descarta la enfermedad de Whipple; las pruebas negativas falsas son comunes, especialmente en la enfermedad que es predominantemente extraintestinal; Se necesitan pruebas de PCR para evaluar más a fondo esta condición. Los hemocultivos negativos hacen que la endocarditis sea menos probable, aunque la endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos causada por bacterias fastidiosas que requieren medios especializados (p. ej., Coxiella burnetii ,Mycoplasma pneumoniae , especies de brucella y Legionella pneumophila ) sigue siendo posible. El tratamiento con prednisona debe reducirse y suspenderse, dada la falta de beneficio y los riesgos asociados, incluida la posibilidad de exacerbar una infección.

 

EVOLUCIÓN

Se inició una reducción gradual de prednisona. Los hemocultivos para micobacterias permanecieron negativos después de 42 días de incubación.

 

Cuatro meses más tarde, desarrolló dolor torácico pleurítico, disnea de esfuerzo y ortopnea. Sus calambres abdominales se habían resuelto, pero continuaban las fiebres intermitentes. Tomaba prednisona a dosis de 10 mg diarios. La ecocardiografía transtorácica ambulatoria mostró función biventricular y valvular normal. La angiografía por TC de tórax mostró derrame pleural en el pulmón derecho sin embolia pulmonar. Un panel completo de genes autoinflamatorios sugirió una variante de alto riesgo en el gen que codifica el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene 2 ( NOD2 ). Debido a que este hallazgo es característico del síndrome de Yao, una enfermedad autoinflamatoria, se inició un ensayo con sulfasalazina, en espera de pruebas genéticas confirmatorias.

 

PONENTE

El síndrome de Yao es una enfermedad autoinflamatoria asociada con la desregulación del sistema inmunitario innato. El diagnóstico de la afección requiere criterios clínicos (al menos dos episodios periódicos de fiebre, dermatitis o ambos, además de al menos uno de los siguientes síntomas o signos: dolor abdominal, diarrea, síntomas de síndrome sicca, pericarditis o pleuritis), criterios moleculares (presencia de la variante IVS8 +158 de NOD2 de alto riesgo [encontrada en aproximadamente el 15 % de las personas judías asquenazíes sanas] o R702W [encontrada en aproximadamente el 4,3 % de las personas blancas sanas]), además de un conjunto específico de criterios de exclusión. Aunque este paciente cumplió con estos criterios, no tenía dermatitis, que ocurre en la mayoría de los casos. Análisis genético confirmatorio de NOD2 asociado al síndrome de variantes Yao, aún estaba pendiente. En este contexto, hubiera sido razonable diferir el tratamiento con sulfasalazina a la espera de más información.

 

EVOLUCIÓN

Los síntomas respiratorios del paciente continuaron progresando. Se presentó a una clínica ambulatoria de nuestra institución para otra opinión. Había dejado de tomar sulfasalazina. Había continuado con la reducción gradual de prednisona y estaba tomando 7 mg de prednisona al día. Refería fatiga, fiebre, anorexia, sudores nocturnos, tos seca, disnea de esfuerzo, ortopnea, dolor torácico pleurítico, estreñimiento y artralgias sin tumefacción articular ni dolor abdominal. Había perdido 22,7 kg desde el inicio de la poliartritis migratoria. Al examen físico, la frecuencia respiratoria era de 24 respiraciones por minuto y la temperatura de 36,7°C; crepitantes inspiratorios, presión venosa yugular elevada y edema con fóvea +1 en ambas piernas. No había linfadenopatía palpable, exantema, tumefacción articular, eritema o déficits neurológicos. Los resultados del análisis genético fueron positivos para el alelo NOD2 IVS8+158.

 

La TAC de tórax sin contraste mostró engrosamiento pleural bilateral con derrame moderado en el pulmón derecho, derrame pericárdico y adenopatías mediastínicas y subcarinales ( Figura 1 ).

 


Figura 1. TC de tórax mostrando engrosamiento pleural y derrame pleural.

En el panel A (corte axial), y en el panel B (corte coronal), las imágenes de tomografía de la parte inferior del tórax sin contraste, muestran derrame pericárdico (flecha sólida), y engrosamiento pleural (flecha discontinua), así como derrame pleural (asterisco), en el pulmón derecho. 

La ecocardiografía transtorácica mostró engrosamiento pericárdico con trazas de derrame y características fisiológicas constrictivas (desviación del tabique ventricular respiratorio, variación respiratoria en el Doppler de entrada mitral >25% e inversiones diastólicas espiratorias en la vena hepática). FDG-PET-CT mostró captación lineal leve de FDG dentro de las superficies pleural y pericárdica, así como linfadenopatía torácica interna y mediastínica ávida de FDG ( Figura 2).

 


Figura 2. Imágenes FDG-PET-CT que muestran derrames pleurales y pericárdicos ávidos de FDG.

Una imagen de TC de dosis baja sin material de contraste (Panel A) y una tomografía por emisión de positrones (PET) fusionada con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) y una imagen de TC (Panel B) a través de la parte inferior del tórax y una FDG-PET de proyección de máxima intensidad. -imagen corporal (Panel C) muestra engrosamiento pleural y pericárdico con avidez moderada de FDG (flechas sólidas; valor de captación estandarizado máximo [SUV], 4,2) y ganglios linfáticos torácicos internos y mediastínicos ávidos de FDG (flechas discontinuas; SUV máximo, 2,9).

 

Se ordenó un análisis de sangre que mide el ADN libre de células microbianas (cfDNA) de más de 1000 especies diferentes de patógenos muertos, moribundos o vivos (Prueba de Karius) debido a la sospecha continua de una causa infecciosa. La resonancia magnética cardíaca mostró hallazgos compatibles con miopericarditis con función y tamaño biventricular normales ( Figura 3 ). Durante la evaluación ambulatoria, se desarrolló un empeoramiento de la disnea y la ortopnea, y el paciente fue ingresado en el hospital.

 

 


Figura 3. Resonancia magnética cardíaca que muestra miopericarditis.

Una imagen con saturación de grasa ponderada en T2 del miocardio basal en la proyección axial corta muestra una hiperintensidad T2 sutil y parcheada, más marcada en los segmentos inferior y anteroseptal (flecha continua). Se evidencia derrame pericárdico (asterisco) y engrosamiento pericárdico (flechas discontinuas). Las imágenes de eje corto realzadas con contraste de gadolinio retardado a través del miocardio basal (Panel B) muestran realce retardado parcheado en los segmentos inferior e inferolateral (puntas de flecha) con realce del pericardio (flechas discontinuas). Estos hallazgos son consistentes con miopericarditis.

 

PONENTE

Ahora se ha desarrollado pleuritis y miopericarditis. La linfadenopatía ávida de FDG podría ser reactiva, aunque sigue siendo posible el cáncer (con metástasis pleural y pericárdica). El siguiente paso sería realizar una toracocentesis diagnóstica y terapéutica. Los resultados de una prueba de cfDNA pueden ser útiles antes de que se intensifique la inmunosupresión, pero esta prueba no sustituye a las pruebas validadas de infección, como la PCR.

 

EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con furosemida intravenosa y se aumentó la dosis de prednisona a 40 mg diarios. Una ecografía pleural mostró un derrame pleural multiloculado en el pulmón derecho, por lo que se colocó un tubo torácico. El nivel de lactato deshidrogenasa en líquido pleural fue de 111 U por litro (nivel de lactato deshidrogenasa en suero, 226 U por litro [valor de referencia, <222]), el nivel de proteína total en líquido pleural fue de 3,6 g por decilitro (nivel de proteína total en suero, 6,3 g por decilitro), el pH 7,37 y el recuento de glóbulos blancos 4463 por microlitro (100% linfocitos). Dada la disnea progresiva y la presencia del NOD2 IVS8 +158alelo, se administró canakinumab (un antagonista del receptor de la interleucina-1) para el presunto síndrome de Yao después de que los cultivos bacterianos del líquido pleural hubieran sido negativos durante 48 horas. Luego, una prueba de cfDNA dio positivo para 73 moléculas de ADN de T. whipplei por microlitro (valor de referencia, <10).

 

PONENTE

Los resultados de las pruebas de líquido pleural son consistentes con un derrame exudativo (proporción de proteína en líquido pleural a proteína en suero de >0.5). En el contexto de múltiples manifestaciones consistentes con la enfermedad de Whipple (incluyendo serositis con derrame exudativo, poliartritis migratoria prodrómica, calambres abdominales, pérdida de peso y deficiencia de hierro), la prueba positiva de cfDNA sugiere fuertemente este diagnóstico, aunque esta prueba no es diagnóstica ni se recomienda actualmente. en diagnóstico. Los criterios diagnósticos sugeridos para la enfermedad de Whipple incluyen presentación patognomónica de miorritmia oculomasticatoria u oculofacial-esquelética (es decir, convergencia rítmica de los ojos y contracciones sincrónicas de los músculos masticatorios y los músculos esqueléticos proximales y distales), Macrófagos PAS positivos con tinción Ziehl-Nielsen negativa en una muestra de biopsia de intestino delgado en pacientes con síntomas gastrointestinales predominantes y al menos dos pruebas positivas diferentes (es decir, tinción PAS, PCR o tinción inmunohistoquímica) de la misma muestra o una prueba positiva de al menos dos muestras diferentes. Por lo tanto, el diagnóstico debe confirmarse realizando PCR para T. whipplei, tinción PAS o pruebas inmunohistoquímicas de líquido pleural y muestras de biopsia de intestino delgado. Si se diagnostica la enfermedad de Whipple, también se debe realizar una prueba de PCR de T. whipplei en el líquido cefalorraquídeo (LCR) independientemente de los síntomas o signos neurológicos para evaluar la participación del sistema nervioso central (SNC).

 

EVOLUCIÓN

El paciente no tenía déficits neurológicos focales, amnesia, confusión o ataxia. Un examen fue negativo para miorritmia oculomasticatoria u oculo-facial-esquelética. Se inició tratamiento con ceftriaxona intravenosa a dosis de 2 g diarios, ante la alta sospecha de enfermedad de Whipple. Se redujo la dosis de prednisona. Una repetición de la prueba del VIH fue negativa. La PCR para T. whipplei del líquido pleural fue positiva. Las biopsias duodenales endoscópicas repetidas mostraron macrófagos positivos para PAS en el duodeno, y la prueba de PCR para T. whipplei fue positiva ( Figura 4 ), lo que confirma el diagnóstico de la enfermedad de Whipple. Los resultados de la prueba PCR de T. whipplei en el LCR fueron negativos.

 


Figura 4. Muestra de biopsia duodenal que muestra macrófagos positivos para PAS.

Una muestra de biopsia duodenal muestra vellosidades aplanadas (asterisco) y la tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) revela numerosos macrófagos teñidos de rojo intenso con PAS positivo (flecha), lo que indica la presencia de Tropheryma whipplei .

 

En el seguimiento ambulatorio 6 semanas después, informó una marcada disminución de sus síntomas respiratorios y constitucionales. Ya había completado un ciclo de ceftriaxona de 2 semanas y se inició un ciclo de trimetoprima-sulfametoxazol de 12 meses. Estaba tomando 5 mg de prednisona al día y la dosis se estaba reduciendo gradualmente.

 

PONENTE

La enfermedad de Whipple se diagnosticó y trató adecuadamente, con una marcada mejoría en el seguimiento a corto plazo. Se necesitará un seguimiento estrecho para asegurar la resolución de los síntomas y la erradicación de T. whipplei . Si los síntomas persistieran a pesar de la erradicación documentada, se debe reconsiderar el síndrome de Yao y tratarlo con la inmunosupresión adecuada.

 

COMENTARIO

Este paciente presentaba poliartritis migratoria seronegativa refractaria al tratamiento con prednisona y metotrexato. La poliartritis fue seguida por síntomas constitucionales, calambres abdominales, estreñimiento y pérdida de peso. Se consideró la enfermedad de Whipple, pero el diagnóstico se descartó prematuramente después de una tinción PAS negativa en un número incierto de muestras de biopsia duodenal. El desarrollo subsiguiente de serositis y síntomas respiratorios rápidamente progresivos y la detección de T. whipplei en la prueba de Karius llevaron al diagnóstico de la enfermedad de Whipple mediante pruebas de PCR en líquido pleural y muestras de biopsia de intestino delgado.

 

La enfermedad de Whipple es un trastorno multisistémico raro causado por T. whipplei , una actinobacteria intracelular grampositiva en forma de bastón que se encuentra en el entorno natural y de la cual los seres humanos son el único huésped conocido. 1 La tasa de incidencia es de aproximadamente 1 a 6 casos por 10.000.000 de personas por año en todo el mundo. 2 Un estudio poblacional reciente en los Estados Unidos reportó una mayor prevalencia entre las personas blancas que entre las personas negras, entre las personas no hispanas que entre las personas hispanas, y entre las personas mayores de 65 años que entre las que tenían 65 años o más jóvenes, pero no se encontraron diferencias materiales según el sexo. 2

 

La transmisión de T. whipplei ocurre a través del contacto con suelo o aguas residuales contaminadas o por vía fecal-oral. 1,3 Una vez que una persona está infectada, T. whipplei reside dentro de las células mononucleares de la sangre periférica o en las vacuolas de los macrófagos en el intestino delgado, donde evade la inmunidad del huésped creando un entorno antiinflamatorio. 1,4 La mayoría de las personas infectadas finalmente eliminan la infección, algunas (<25 %) se convierten en portadores asintomáticos a largo plazo y una pequeña minoría (<0,01 %) presenta la enfermedad de Whipple clásica o localizada. 3,5El hallazgo de haplo insuficiencia del factor regulador de interferón 4 en miembros de una familia que tenía la enfermedad de Whipple y no en miembros de la familia no infectados sugiere que la susceptibilidad genética puede ser la base del desarrollo de la enfermedad sintomática en algunas personas, en particular las de ascendencia europea. 5

 

La enfermedad de Whipple clásica afecta predominantemente al intestino delgado y las manifestaciones de presentación comunes en series de casos incluyen pérdida de peso (90 %), diarrea por malabsorción (75 %), dolor abdominal (60 %), artropatía migratoria seronegativa no destructiva (85 %), fiebre (45%) y linfadenopatía (45%); el derrame pleural ocurre con menos frecuencia y el linfoma extraintestinal ocurre en casos raros. 1,6,7 En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Whipple clásica, la artralgia ocurre como síntoma prodrómico años antes del inicio de otras manifestaciones. 1 La afección a menudo se diagnostica incorrectamente como artritis inflamatoria seronegativa, pero los síntomas no responden a la inmunosupresión e incluso pueden empeorar con ella. 8Este fue el caso de nuestro paciente, en quien desarrolló síntomas sistémicos, gastrointestinales y respiratorios mientras tomaba prednisona. 9 En la enfermedad de Whipple localizada, los órganos extraintestinales como el cerebro, el corazón, los pulmones o las articulaciones se ven afectados sin afectación gastrointestinal evidente. 3

 

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple requiere un alto índice de sospecha, lo que puede ser un desafío dada su rareza. La infección por T. whipplei se puede diagnosticar mediante PCR o evaluación histológica y tinción PAS de biopsias duodenales, fluidos corporales o tejidos afectados. 3,4 En un pequeño estudio que involucró a pacientes con síntomas predominantemente gastrointestinales, se informó que las heces y la saliva con PCR positivo tenían una sensibilidad muy alta y un valor predictivo positivo, 10 pero se necesitan más datos para informar la utilidad de estas pruebas en el diagnóstico de la enfermedad de Whipple. enfermedad. Por lo tanto, se deben realizar PCR de confirmación, tinción de PAS y pruebas inmunohistoquímicas de múltiples muestras de biopsia duodenal para confirmar el diagnóstico. 3,4Se ha informado que la prueba de PCR de muestras de biopsia de intestino delgado en la enfermedad de Whipple clásica tiene una sensibilidad de aproximadamente el 89 %, en comparación con aproximadamente el 60 % para la enfermedad de Whipple localizada. 8 La prueba de T. whipplei por medio de PCR en líquido o tejido de sitios extraintestinales afectados puede estar justificada si la prueba de muestras de biopsia duodenal no es confirmatoria o es negativa en el contexto de alta sospecha clínica de enfermedad de Whipple. 3,4

 

La secuenciación de próxima generación de cfDNA microbiano se puede utilizar para evaluar las causas infecciosas de endocarditis con hemocultivo negativo y antes de la intensificación de la inmunosupresión en pacientes con presentaciones atípicas de enfermedad reumatológica. En el presente caso, los resultados sugirieron el diagnóstico de enfermedad de Whipple. Sin embargo, faltan datos para comparar las pruebas de cfDNA con las pruebas de PCR convencionales, y actualmente no se recomienda el uso de la prueba en pacientes con sospecha de enfermedad de Whipple.

 

El régimen de tratamiento más utilizado consiste en la inducción con ceftriaxona o meropenem durante 2 semanas, seguida de trimetoprima-sulfametoxazol durante 12 meses. 6 Un ensayo aleatorizado que involucró a 40 pacientes asignados a recibir ceftriaxona o meropenem informó una remisión clínica y de laboratorio en todos los pacientes de ambos grupos a los 3 meses, que se mantuvo durante una mediana de seguimiento de 89 meses. 6 La remisión de laboratorio no requirió pruebas de PCR repetidas negativas. Sin embargo, las pruebas repetidas después del tratamiento mostraron resultados negativos de PCR duodenal en 18 de 19 pacientes y resultados negativos de PCR en LCR inicialmente en los 10 pacientes con enfermedad del SNC. (Más tarde, se observó que un paciente tenía LCR positivo en la prueba de PCR repetida en ausencia de síntomas, que finalmente desapareció con un tratamiento adicional).

 

Traduccción de:

 Hiding in Plain Sight

Jwan A. Naser, M.B., B.S., Delvise Fogwe, M.D., Matthew Ho, M.B., B.Ch., B.A.O., Ph.D., Cristina Corsini Campioli, M.D., and Aditya Shah, M.B., B.S.

NEJM

  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2205021?query=featured_home

References

1. Marth T, Moos V, Müller C, Biagi F,

Schneider T. Tropheryma whipplei infection and Whipple’s disease. Lancet Infect

Dis 2016;16(3):e13-e22.

2. Elchert JA, Mansoor E, Abou-Saleh M,

Cooper GS. Epidemiology of Whipple’s

disease in the USA between 2012 and

2017: a population-based national study.

Dig Dis Sci 2019;64:1305-11.

3. Dolmans RA, Boel CH, Lacle MM,

Kusters JG. Clinical manifestations, treatment, and diagnosis of tropheryma whipplei infections. Clin Microbiol Rev 2017;

30:529-55.

4. Schneider T, Moos V, Loddenkemper C,

Marth T, Fenollar F, Raoult D. Whipple’s

disease: new aspects of pathogenesis and

treatment. Lancet Infect Dis 2008;8:179-90.

5. Guérin A, Kerner G, Marr N, et al.

IRF4 haploinsufficiency in a family with

Whipple’s disease. Elife 2018;7:e32340.

6. Feurle GE, Junga NS, Marth T. Efficacy

of ceftriaxone or meropenem as initial

therapies in Whipple’s disease. Gastroenterology 2010;138:478-86.

7. Gillen CD, Coddington R, Monteith

PG, Taylor RH. Extraintestinal lymphoma

in association with Whipple’s disease. Gut

1993;34:1627-9.

8. Tison A, Preuss P, Leleu C, et al.

Rheumatological features of Whipple disease. Sci Rep 2021;11:12278.

9. Marth T. Systematic review: Whipple’s

disease (Tropheryma whipplei infection)

and its unmasking by tumour necrosis

factor inhibitors. Aliment Pharmacol Ther

2015;41:709-24.

10. Fenollar F, Laouira S, Lepidi H, Rolain

J-M, Raoult D. Value of Tropheryma whipplei quantitative polymerase chain reaction assay for the diagnosis of Whipple

disease: usefulness of saliva and stool

specimens for first-line screening. Clin

Infect Dis 2008;47:659-67.

 

domingo, 27 de noviembre de 2022

Mujer de 30 años con disminución de la visión y cefalea.

 Una mujer de 30 años fue evaluada en consultorio externo de neurooftalmología de un hospital debido a la pérdida de visión monocular.

 

Dos meses antes de la presentación actual, durante el tercer trimestre del primer embarazo de la paciente, desarrolló dolor de cabeza y disminución de la visión en el ojo derecho. El paciente pensó que el dolor de cabeza se sentía como migrañas anteriores, que habían sido poco frecuentes. Sin embargo, la disminución de la visión no había sido una característica típica de sus migrañas. Los colores aparecían tenues y la percepción de la luz disminuía. Había dolor en el ojo derecho pero no dolor con el movimiento del ojo.

 

Cinco días después, fue evaluada por un optometrista. Informó que solo podía ver formas y movimientos. En una prueba de campo visual, hubo una respuesta normal en el ojo izquierdo pero ninguna respuesta en el ojo derecho. Se le indicó que buscara evaluación en un departamento de emergencias de otro hospital.

 

En el servicio de urgencias, la resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza, que se realizó sin la administración de material de contraste intravenoso debido al embarazo, reveló un marcado agrandamiento del nervio óptico derecho intraorbitario. El nervio apareció isointenso en comparación con los músculos extraoculares en las secuencias potenciadas en T1 pero apareció brillante en la secuencia potenciada en T2; los globos parecían normales y los músculos extraoculares no estaban agrandados. Los resultados de la venografía por resonancia magnética de la cabeza fueron normales.

 

Ingresó en el hospital y se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa por un diagnóstico presunto de neuritis óptica. Durante la hospitalización, su capacidad para ver los colores mejoró levemente, pero su visión no mejoró; sólo podía ver movimientos de manos. El quinto día de hospital, fue dada de alta con instrucciones para programar citas de seguimiento con un neurólogo y un optometrista.

 

Un mes después del alta del otro hospital y 2 semanas antes de la presentación actual, la paciente fue evaluada nuevamente por su optometrista. La visión del ojo derecho había empeorado; ya no podía ver sombras ni movimientos, por lo que fue remitida para valoración por un neurooftalmólogo.

 

En la presentación actual a la clínica de neurooftalmología, no informó mejoría en la visión y dolor continuo en el ojo derecho. Tenía antecedentes de enfermedad de Lyme, que había sido diagnosticada durante el segundo trimestre del embarazo y había sido tratada con amoxicilina. Los medicamentos incluían vitaminas prenatales y sulfato ferroso. La paciente vivía con su esposo en Nueva Inglaterra y trabajaba en el cuidado de la salud. Nunca había fumado tabaco y no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Un hermano tenía antecedentes de epilepsia infantil y su madre tenía degeneración macular.

 

En la exploración, la agudeza visual era de 20/15 en el ojo izquierdo y no había percepción de luz en el ojo derecho. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz, aunque la respuesta en la pupila derecha era lenta; un defecto pupilar aferente estaba presente en el ojo derecho. En la prueba de color de Ishihara, todas las placas se identificaron con el ojo izquierdo. En una prueba de campo visual, hubo una respuesta normal en el ojo izquierdo. La prueba de color de Ishihara y la prueba de campo visual no se pudieron realizar en el ojo derecho debido a la mala visión. Los resultados de un examen con lámpara de hendidura fueron normales, sin células identificadas en la cámara anterior o vítreo. En un examen de fondo de ojo ( Figura 1A y 1B), el disco óptico del ojo derecho estaba inflamado y con palidez temporal; había una pequeña área de hipopigmentación cerca de la mácula en el ojo izquierdo. La tomografía de coherencia óptica reveló un aumento del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina y un adelgazamiento circunferencial del complejo de células ganglionares del ojo derecho; no se observaron anomalías en el ojo izquierdo.

 

 


Figura 1. Imágenes funduscópicas.

Se realizó un examen de fondo de ojo 8 semanas después del inicio de los síntomas. En una fotografía del ojo derecho (Panel A), el disco óptico muestra palidez en comparación con el disco óptico del ojo izquierdo (Panel B), así como márgenes borrosos debido a la hinchazón (asteriscos) y evidencia sutil de vasos anormales en la cara nasal (flecha). Se realizó un examen de fondo de ojo de seguimiento 16 semanas después del inicio de los síntomas. En una fotografía del ojo derecho (Panel C), el disco óptico muestra mayor palidez, menor hinchazón y mayor prominencia de los vasos anormales en la cara nasal, un hallazgo compatible con vasos de derivación optociliar.

 

El nivel de creatinina en sangre fue de 0,56 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro), y el nivel de fosfatasa alcalina en sangre fue de 147 U por litro (rango de referencia, 30 a 100 ). Los resultados de otras pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles de electrolitos en sangre, el hemograma completo y los resultados de las pruebas de coagulación. El nivel de proteína C reactiva en sangre fue de 15 mg por litro (valor de referencia, <8) y la velocidad de sedimentación globular de 34 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). Un análisis de sangre para anticuerpos antinucleares fue positivo a un título de 1:40 con un patrón moteado. Las pruebas de anticuerpos contra la acuaporina-4 y la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) fueron negativas. Se consideró el diagnóstico de neuritis óptica atípica.

 

Seis días después del parto del bebé, la paciente fue admitida en este hospital y se obtuvieron estudios adicionales. Se realizó punción lumbar. En el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), no había células nucleadas y los niveles de proteína, glucosa, albúmina e IgG eran normales. No hubo bandas oligoclonales después de la concentración del LCR. La prueba del LCR fue negativa para anticuerpos contra la sífilis y para anticuerpos contra la acuaporina-4.

 

La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló un agrandamiento fusiforme prominente de un segmento del nervio óptico derecho intraorbitario con realce asociado, así como hiperintensidad asociada en la secuencia de recuperación de inversión de tau corta ponderada en T2 (STIR). No hubo evidencia de edema orbitario asociado u otras anomalías orbitarias. Había un foco punteado hiperintenso dentro de la sustancia blanca subcortical parietal izquierda en la secuencia de recuperación de inversión atenuada por líquido potenciada en T2, sin realce asociado ni difusión restringida.

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

Al ingreso en este hospital, aproximadamente 9 semanas después del inicio de los síntomas, se realizó una resonancia magnética de la cabeza antes y después de la administración de material de contraste intravenoso. Las secuencias ponderadas en T1 realzadas con contraste coronal y axial (Paneles A y B, respectivamente) muestran un agrandamiento fusiforme prominente de un segmento del nervio óptico derecho intraorbitario con realce homogéneo aumentado anormal (flechas). Una secuencia de recuperación de inversión de tau corta ponderada en T2 coronal (STIR) (Panel C) muestra hiperintensidad difusa que afecta a este segmento del nervio óptico derecho (flecha) sin edema orbitario adyacente. Aproximadamente 2 meses después, se realizó una resonancia magnética de seguimiento de la cabeza antes y después de la administración de material de contraste intravenoso. Secuencias ponderadas en T1 realzadas con contraste coronal y axial (Paneles D y E, respectivamente) muestran un agrandamiento segmentario similar y un realce anormal del nervio óptico derecho intraorbitario (flechas). Una secuencia STIR ponderada en T2 coronal (Panel F) muestra una hiperintensidad similar que afecta a este segmento del nervio óptico derecho (flecha) sin cambios inflamatorios en la grasa orbitaria.

 

Se administró tratamiento con metilprednisolona intravenosa y plasmaféresis diaria. En el cuarto día de hospitalización, el dolor en el ojo derecho se había resuelto y había percepción de luz en el ojo derecho. Al quinto día de hospitalización se cambió el tratamiento con metilprednisolona intravenosa a prednisona oral. En el noveno día de hospitalización, se administró rituximab y fue dada de alta con prescripción para un ciclo de prednisona de siete semanas de duración.

 

Durante las siguientes 3 semanas se administró semanalmente tratamiento con rituximab. Dos semanas después de la última infusión de rituximab, fue evaluada en la consulta de neurooftalmología. No informó dolor en el ojo y solo dolor de cabeza ocasional, pero notó que la visión en el ojo derecho había empeorado. A la exploración ojo derecho sin percepción de luz, con defecto pupilar aferente. Los resultados de una prueba de campo visual y la prueba de color de Ishihara no cambiaron con respecto a la evaluación anterior en la clínica de neurooftalmología. En un examen de fondo de ojo ( Figura 1C ), el disco óptico en el ojo derecho estaba hinchado y tenía una palidez temporal más pronunciada; Los vasos de derivación optociliares también estaban presentes recientemente. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 

La RMN de seguimiento de la cabeza ( Figura 2 ) no reveló ningún cambio radiológicamente significativo en el agrandamiento segmentario del nervio óptico derecho intraorbitario, con realce persistente e hiperintensidad en la secuencia STIR potenciada en T2. No se presentaron nuevas anomalías orbitarias. Además, la lesión punteada en la sustancia blanca subcortical parietal izquierda no se modificó.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

Esta joven se presentó con pérdida de visión subaguda. El primer paso en la evaluación de este paciente es localizar el problema en el ojo, el nervio óptico o el cerebro. La paciente fue evaluado primero por un oftalmólogo, quien examinó el ojo en busca de condiciones que pudieran conducir a la pérdida de la visión monocular. 1 Cuando el examen del ojo no identificó la causa de la pérdida de la visión, se evaluó a continuación en busca de procesos que afectaran el nervio óptico o el cerebro. Esta evaluación debía comenzar rápidamente para evitar más daños por una enfermedad potencialmente tratable.

 

Las fibras del nervio óptico se extienden caudalmente 50 mm desde la retina hasta el quiasma óptico. Una lesión en cualquier parte del nervio óptico puede causar pérdida de visión monocular. En el quiasma óptico, que está encajado entre el hipotálamo del cerebro arriba y la glándula pituitaria abajo, las vías ópticas comienzan a segmentarse en los campos visuales derecho e izquierdo. La pérdida de visión en el campo visual derecho o izquierdo se localiza en una lesión en el quiasma óptico, las vías ópticas, las radiaciones ópticas en el cerebro o la corteza visual. En este paciente, el examen reveló pérdida de visión monocular y no un defecto del campo visual en ambos ojos. Centraré el diagnóstico diferencial en los procesos que afectan al nervio óptico.

 

NEURITIS ÓPTICA

En una mujer joven, el diagnóstico diferencial de enfermedades que afectan al nervio óptico comienza con trastornos inflamatorios. Al considerar las posibles causas de la neuritis óptica inflamatoria, es útil dividir el nervio óptico en tres segmentos: anterior, intracanalicular y posterior.

 

El segmento anterior del nervio óptico tiene una longitud de 25 mm y se extiende desde la retina hasta la entrada del cráneo. Este segmento es comúnmente el blanco de la esclerosis múltiple. 2 Un total de 56% de los pacientes con esclerosis múltiple tienen afectación del nervio óptico en algún momento del curso de la enfermedad. 3 Las lesiones suelen ser focales (es decir, no largas) y se localizan dentro del propio nervio óptico. La neuritis óptica es el evento inicial en el 20% de los pacientes que presentan un nuevo diagnóstico de esclerosis múltiple; por esta razón, el estudio de la neuritis óptica incluye resonancia magnética de la cabeza para buscar las lesiones periventriculares que son típicas de la esclerosis múltiple. 4En pacientes con esclerosis múltiple, la neuritis óptica generalmente se cura sin tratamiento, pero la terapia a largo plazo para prevenir ataques inflamatorios adicionales en el sistema nervioso central reduce el riesgo de discapacidad a largo plazo. 5 En esta paciente, la resonancia magnética de la cabeza no mostró lesiones que serían compatibles con un diagnóstico de esclerosis múltiple. Además, no presentaba características asociadas a un alto riesgo de este diagnóstico, como antecedentes familiares; si tales características hubieran estado presentes, es posible que se haya indicado una resonancia magnética anual de la cabeza. Mi sospecha general de esclerosis múltiple en este paciente es baja.

 

El segmento anterior del nervio óptico también es un objetivo de la neuritis óptica monofásica (también llamada neuritis óptica idiopática). Los episodios a menudo ocurren después de que una infección o la administración de una vacuna desencadenan una respuesta inmunológica. La neuritis óptica monofásica generalmente se asocia con una alta probabilidad de recuperación y un bajo riesgo de recaída. No existe una prueba de diagnóstico para la neuritis óptica monofásica y, por lo general, se considera el diagnóstico cuando se descartan causas alternativas. La esclerosis múltiple y la neuritis óptica monofásica juntas representan el 95% de los casos de neuritis óptica; cada uno de estos diagnósticos tiene la misma probabilidad de ser la causa de la neuritis óptica. 4 Las causas menos comunes de neuritis óptica incluyen la neurosarcoidosis, la enfermedad por anticuerpos MOG (MOGAD) y el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD).

 

La neurosarcoidosis es un proceso granulomatoso sistémico, mientras que MOGAD y NMOSD son enfermedades autoinmunes específicas de antígeno que se dirigen a MOG y al canal de agua acuaporina-4, respectivamente. Los pacientes con neurosarcoidosis pueden presentar un curso subagudo de neuritis óptica, que a menudo se desarrolla en el contexto de otras neuropatías craneales, porque la inflamación tiende a extenderse a lo largo de las meninges basales. 6 En pacientes con MOGAD, las lesiones que involucran el nervio óptico tienden a ser largas, a veces se extienden a través de múltiples segmentos del nervio óptico y causan inflamación meníngea (es decir, perineuritis) que provoca dolor concomitante. 7En pacientes con NMOSD, los segmentos intracanalicular y posterior del nervio óptico son blancos comunes de la inflamación. El segmento intracanalicular del nervio óptico tiene solo 10 mm de largo, pero la inflamación en esta parte del nervio es problemática debido al espacio limitado para la inflamación dentro del canal óseo. Las lesiones de NMOSD se encuentran entre las lesiones más destructivas asociadas con enfermedades inflamatorias: la neuritis óptica debida a NMOSD causa ceguera en el 60% de los pacientes a pesar del tratamiento con terapia inmunosupresora. 8

 

Tanto MOGAD como NMOSD son consideraciones en este paciente debido a la pérdida severa de la visión y la inflamación extensa y el realce del nervio óptico en la resonancia magnética. Para cada uno de estos diagnósticos, las pruebas serológicas son muy específicas en el contexto de la neuritis óptica; la sensibilidad de estos ensayos oscila entre el 60 y el 94 %. 9,10 En este paciente, los análisis de sangre para anticuerpos contra MOG y acuaporina-4 fueron negativos. Aunque la enfermedad seronegativa es posible, consideraré otras posibles explicaciones para la pérdida de visión de este paciente.

 

INFECCIÓN

Las neuropatías ópticas infecciosas no son comunes en los Estados Unidos. Las dos causas más probables en este paciente son Bartonella henselae y Toxoplasma gondii . Cuando estos organismos afectan el nervio óptico, también suele ocurrir inflamación de la retina, y este hallazgo se identifica fácilmente en el fondo de ojo. En este paciente, la fundoscopia mostró signos de congestión venosa del nervio óptico pero no evidencia de infección. 11

 

TUMOR

La resonancia magnética de este paciente reveló una lesión en el nervio óptico que tenía una apariencia de masa y no disminuyó de tamaño a pesar de la administración de metilprednisolona intravenosa. La presencia de neuritis óptica persistente o refractaria al tratamiento sugiere NMOSD o neuropatía óptica sarcoide. Sin embargo, la presencia de una lesión de masa persistente del nervio óptico puede ser indicativa de un tumor, más comúnmente un glioma del nervio óptico o un meningioma de la vaina del nervio óptico.

 

Los gliomas del nervio óptico surgen de los astrocitos y forman masas de bajo grado similares a los astrocitomas pilocíticos de la fosa inferior. 12 Más del 90% de los gliomas del nervio óptico ocurren en personas menores de 20 años. 13 En este caso, la lesión observada en la resonancia magnética tenía la apariencia clásica de un glioma del nervio óptico, pero el paciente tenía 30 años de edad.

 

Los meningiomas de la vaina del nervio óptico surgen del tejido meníngeo que rodea las fibras del nervio óptico y, por lo general, comprometen la visión al comprimir el nervio óptico con el tiempo. 14 Debido a que los meningiomas de la vaina del nervio óptico no suelen afectar el tejido del nervio óptico, la resonancia magnética puede mostrar un signo característico de “vía de tranvía”, un patrón causado por el realce simultáneo del tejido tumoral y la falta de realce del nervio óptico. 15 Aunque el signo de la vía del tranvía no se observó en la resonancia magnética en este paciente, es más probable que ocurran meningiomas de la vaina del nervio óptico en adultos que gliomas del nervio óptico. Para ambos tumores, el diagnóstico se puede hacer mediante biopsia y el tratamiento consiste en resección quirúrgica o radioterapia. La cirugía se asocia con un alto riesgo de ceguera en el ojo afectado.

 

La biopsia de la vaina del nervio óptico rara vez se realiza en el estudio de las neuropatías ópticas debido al riesgo de daño permanente de la visión. Sin embargo, en este paciente, la mala respuesta a la terapia inmunosupresora y el realce persistente y la apariencia de masa de la lesión en la resonancia magnética hacen necesaria una biopsia para el diagnóstico. Sospecho que la prueba diagnóstica en este paciente fue una biopsia de la vaina del nervio óptico derecho.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

Esta mujer joven y embarazada se presentó con pérdida de visión monocular dolorosa subaguda. La discromatopsia temprana progresó a una disminución severa de la agudeza visual con un defecto pupilar aferente relativo, características que sugieren una neuropatía óptica. Este diagnóstico fue respaldado por una apariencia anormal del disco óptico, que tenía inflamación, palidez y vasos de derivación optociliares. Una neuritis óptica atípica fue el diagnóstico presuntivo inicial, pero la visión del paciente no cambió después de la administración de inmunoterapia. En la resonancia magnética repetida, el nervio óptico estaba demasiado agrandado y el realce demasiado prolongado para un diagnóstico de neuritis óptica. Los resultados normales de las pruebas serológicas y del análisis del LCR redujeron aún más la probabilidad de inflamación, infección o infiltración por cáncer hematológico. Por lo tanto,

 

La identificación de los vasos de derivación optociliares proporcionó una pista importante en este caso. Los vasos de derivación optociliar se forman cuando se ocluye el drenaje de la vena central de la retina y la sangre fluye a través de las venas colaterales hacia las venas coroideas peripapilares. 16 Los vasos de derivación optociliar ocurren ocasionalmente en el contexto de otras condiciones, pero la asociación clásica y pertinente es con meningiomas de la vaina del nervio óptico. Los meningiomas pueden expresar receptores de progesterona y pueden crecer a un ritmo acelerado durante el embarazo. 17 Sin embargo, la resonancia magnética no mostró la apariencia radiológica típica de un meningioma de la vaina del nervio óptico; de hecho, los hallazgos fueron más sugestivos de un glioma. 15Por lo tanto, se recomendó una biopsia de la vaina del nervio óptico para distinguir entre estos dos diagnósticos.

 

DIAGNOSTICO CLINICO

TUMOR DEL NERVIO ÓPTICO, YA SEA MENINGIOMA DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO O GLIOMA DEL NERVIO ÓPTICO.

 

 

PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO

Rara vez se realiza una biopsia de la vaina del nervio óptico porque en aproximadamente el 2 % de los pacientes, el procedimiento produce ceguera debido a una lesión vascular en el nervio óptico. Debido a que este paciente tenía una pérdida de visión prolongada y palidez del nervio óptico, no se esperaba una recuperación de la visión, por lo que la pérdida de visión como complicación de la biopsia no se consideró un riesgo clínicamente significativo.

 

Hay varios enfoques para realizar una biopsia de la vaina del nervio óptico, pero la entrada a través del párpado superior medial es la más común. Este abordaje sigue la ruta más corta hacia el nervio y no requiere el desprendimiento de ningún músculo extraocular ni la extracción de hueso. Además, la incisión se coloca en el pliegue del párpado, que tiene el resultado cosméticamente más aceptable una vez que se completa la cicatrización.

 


Figura 3. Fotografías Obtenidas durante Biopsia de la Vaina del Nervio Óptico.

Las fotografías se obtuvieron a través de un microscopio quirúrgico desde la vista del cirujano (invertida). El panel A muestra la incisión a través del párpado superior medial derecho. El panel B muestra la vaina del nervio óptico, que es gris y tiene el doble del tamaño de una vaina normal del nervio óptico. El panel C muestra la vaina del nervio óptico engrosada después de la incisión, con hipervascularización que ha provocado sangrado. El panel D muestra el cierre de la incisión con suturas intestinales al finalizar el procedimiento.

 

En este paciente, realizamos la biopsia después de establecida la anestesia general. Se utilizó un microscopio quirúrgico ( Figura 3 ). Se realizó una incisión de 15 mm en el pliegue del párpado superior medial derecho. Una vez incidido el tabique orbitario, se realizó disección roma hasta visualizar el nervio. La vaina del nervio óptico tenía aproximadamente el doble del diámetro de una vaina del nervio óptico normal y tenía un aspecto irregular y muy vascularizado. Se tomó una muestra de una pequeña porción de la vaina del nervio óptico. A pesar de la pérdida de visión del paciente, no se realizó una sección completa del nervio.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La tinción con hematoxilina y eosina de secciones de la muestra de biopsia orbitaria ( Figura 4) mostró fragmentos de una neoplasia eosinofílica mezclados con tejido fibroadiposo orbitario y un pequeño fragmento de hueso. El tumor tenía una arquitectura claramente lobulada o anidada. Las células neoplásicas parecían crecer en un patrón sincitial y tenían membranas celulares indistintas, abundante citoplasma eosinofílico y núcleos redondos a ovalados relativamente uniformes. Se identificaron pseudoinclusiones intranucleares y no se detectaron calcificaciones laminadas concéntricas (cuerpos de psammoma). No hubo características de un tumor maligno (Organización Mundial de la Salud [OMS] grado 3) o meningioma atípico (OMS grado 2), como aumento de la actividad mitótica, invasión glial, aumento de la celularidad, crecimiento en forma de lámina, nucleolos prominentes o necrosis; la ausencia de tales características era compatible con un tumor de bajo grado (grado 1 de la OMS).Las células tumorales mostraron una tinción nuclear difusa para el receptor de progesterona, que es una característica común de los meningiomas de bajo grado, en particular los que afectan la vaina del nervio óptico. 18,19 El índice de proliferación Ki-67, una medida pronóstica importante para determinar el riesgo de recurrencia, incluso en pacientes con tumores de bajo grado, fue muy bajo, del 0,7 % (8 células positivas de 1080 células contadas). 20

 


Figura 4. Muestra de biopsia de la vaina del nervio óptico.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra fragmentos de un tumor eosinofílico mezclado con grasa orbitaria y hueso (Panel A, flecha). A mayor aumento, la arquitectura del tumor es predominantemente anidada o verticilada (Panel B, en un círculo); este patrón de crecimiento es característico del meningioma meningotelial. Las células tienen bordes celulares indistintos y núcleos monótonos, banales, redondos a ovalados con pseudoinclusiones nucleares ocasionales (Panel C y recuadro, flechas). No hay evidencia de características atípicas, como necrosis, figuras mitóticas o invasión glial (Panel D). En la tinción inmunohistoquímica para el receptor de progesterona, hay positividad nuclear difusa (Panel E, en marrón). En la tinción inmunohistoquímica para Ki-67, el índice de proliferación es muy bajo, con células positivas que constituyen menos del 1% de las células contadas (Panel F, en rojo).

 

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

MENINGIOMA, TIPO MENINGOTELIAL, GRADO 1 DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Los meningiomas de la vaina del nervio óptico generalmente se tratan con radioterapia. 21 El momento de la radioterapia para un paciente con un meningioma de la vaina del nervio óptico se basa más comúnmente en los hallazgos clínicos y de imagen, dado que la biopsia generalmente no se intenta debido al riesgo de deterioro adicional de la visión. Sin embargo, si se dispone de un diagnóstico histológico, puede ser útil para confirmar la evaluación clínica y el plan de tratamiento.

 

El objetivo principal de la radioterapia es prevenir un mayor crecimiento del tumor. El crecimiento tumoral descontrolado conduce a la pérdida de la visión y proptosis gradual del ojo, lo que provoca desfiguración y dolor y, finalmente, conduce a la enucleación. En la mayoría de las series retrospectivas, la radioterapia ha resultado en un control duradero del tumor en más del 90 % de los casos. 21,22 Más allá del control del tumor y la prevención de cambios estéticos, los objetivos adicionales del tratamiento son la retención de la visión y, a veces, la recuperación de la visión, que es más probable que ocurra si el tratamiento se inicia dentro de las semanas o meses posteriores al inicio de los síntomas. 22 Los pacientes con deterioro de la visión de larga duración no suelen tener una recuperación de la visión.

 

En esta paciente, se administró radioterapia 5 días a la semana durante un período de 6 semanas, con una dosis total administrada de 54 Gy en 30 fracciones. Para minimizar los efectos secundarios a largo plazo asociados con la radioterapia, se limitó la irradiación colateral del globo anterior, la glándula lagrimal, el tejido cerebral normal circundante, la órbita contralateral, el quiasma óptico y la glándula pituitaria. La terapia de protones se utilizó para administrar el nivel más bajo de radiación colateral a los tejidos normales circundantes. La paciente respondió razonablemente bien al tratamiento, aunque había esperado efectos secundarios, como dolor y presión locales, ptosis, retraso en los movimientos oculares y fatiga. Un año después de la radioterapia, se confirmó el control del tumor mediante imágenes y sus síntomas fueron mucho menos graves, pero no había recuperado la visión.

 

PERSPECTIVA DEL PACIENTE

PACIENTE :Estaba en el tercer trimestre de mi embarazo y tenía este dolor de cabeza palpitante mientras conducía. Cuando frotaba mi ojo izquierdo y usaba mi ojo derecho para ver, todos los faros de los autos parecían apagarse. Cuando se diagnosticó el tumor, habían pasado varios meses. Nunca pensé que me caería por las grietas, pero casi lo hago. Pasar por el tratamiento fue abrumador. Inicialmente me dijeron que no era un tumor y que recuperaría la visión. De repente, tuve la experiencia de ser mamá primeriza, someterme a un tratamiento, mantener la esperanza de recuperar la visión, manejar el efecto en mi carrera y pasar la Navidad hospitalizada con un recién nacido; estaba confusa durante ese período. Me tomó un año reflexionar sobre mi experiencia. Lamento no haber presionado más para que me transfirieran a un centro más grande cuando me hospitalizaron por primera vez. y me pregunto si mi visión podría haberse recuperado si lo hubiera hecho. Cuando estaba en tratamiento, mis proveedores dieron prioridad a mis objetivos posparto. Aliviaba la culpa de no estar presente durante la licencia de maternidad. Si saca algo de mi experiencia, espero que sea para tratar la pérdida de la visión con urgencia porque podría significar la recuperación de la visión. Este diagnóstico cambió mi vida, pero tengo suerte. Gracias a mi equipo. Me siento afortunada de tenerlos a mi lado.

 

DIAGNOSTICO FINAL

MENINGIOMA, TIPO MENINGOTELIAL, GRADO 1 DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.

 

Traducción de.

“A 30-Year-Old Woman with Decreased Vision and Headache”

Michael Levy, M.D., Ph.D., Bart K. Chwalisz, M.D., Benjamin M. Kozak, M.D., Michael K. Yoon, M.D., Helen A. Shih, M.D., and Anna M. Stagner, M.D.

NEJM

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211355?query=featured_home

 

 

1. Galloway NR, Amoaku WMK, Gallo[1]way PH, Browning AC. Common eye dis[1]eases and their management. Cham,

Switzerland: Springer International Pub[1]lishing, 2016 (https://link.springer.com/

book/10.1007/978-3-319-32869-0).

2. Mealy MA, Whetstone A, Orman G,

Izbudak I, Calabresi PA, Levy M. Longitu[1]dinally extensive optic neuritis as an MRI

biomarker distinguishes neuromyelitis

optica from multiple sclerosis. J Neurol

Sci 2015;355:59-63.

3. Frohman EM, Frohman TC, Zee DS,

McColl R, Galetta S. The neuro-ophthal[1]mology of multiple sclerosis. Lancet Neu[1]rol 2005;4:111-21.

4. Optic Neuritis Study Group. Multiple

sclerosis risk after optic neuritis: final

optic neuritis treatment trial follow-up.

Arch Neurol 2008;65:727-32.

5. Gal RL, Vedula SS, Beck R. Cortico[1]steroids for treating optic neuritis. Co[1]chrane Database Syst Rev 2015;8:

CD001430.

6. Baughman RP, Weiss KL, Golnik KC.

Neuro-ophthalmic sarcoidosis. Eye Brain

2012;4:13-25.

7. Sechi E, Cacciaguerra L, Chen JJ, et al.

Myelin oligodendrocyte glycoprotein

antibody-associated disease (MOGAD):

a review of clinical and MRI features, di[1]agnosis, and management. Front Neurol

2022;13:885218.

8. Levin MH, Bennett JL, Verkman AS.

Optic neuritis in neuromyelitis optica.

Prog Retin Eye Res 2013;36:159-71.

9. Gastaldi M, Scaranzin S, Jarius S,

et al. Cell-based assays for the detection

of MOG antibodies: a comparative study.

J Neurol 2020;267:3555-64.

10. Prain K, Woodhall M, Vincent A, et al.

AQP4 antibody assay sensitivity compari[1]son in the era of the 2015 diagnostic cri[1]teria for NMOSD. Front Neurol 2019;10:

1028.

11. Kahloun R, Abroug N, Ksiaa I, et al.

Infectious optic neuropathies: a clinical

update. Eye Brain 2015;7:59-81.

12. Nair AG, Pathak RS, Iyer VR, Gandhi

RA. Optic nerve glioma: an update. Int

Ophthalmol 2014;34:999-1005.

13. Huang M, Patel J, Patel BC. Optic

nerve glioma. Treasure Island, FL: Stat[1]Pearls, 2022 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

books/NBK557878/).

14. Parker RT, Ovens CA, Fraser CL, Sa[1]marawickrama C. Optic nerve sheath me[1]ningiomas: prevalence, impact, and man[1]agement strategies. Eye Brain 2018;10:

85-99.

15. Miller NR. Primary tumours of the

optic nerve and its sheath. Eye (Lond)

2004;18:1026-37.

16. Boschetti NV, Smith JL, Osher RH,

Gass JD, Norton EW. Fluorescein angiog[1]raphy of optociliary shunt vessels. J Clin

Neuroophthalmol 1981;1:9-30.

17. Hortobágyi T, Bencze J, Murnyák B,

Kouhsari MC, Bognár L, Marko-Varga G.

Pathophysiology of meningioma growth

in pregnancy. Open Med (Wars) 2017;12:

195-200.

18. Thom M, Martinian L. Progesterone

receptors are expressed with higher fre[1]quency by optic nerve sheath meningio[1]mas. Clin Neuropathol 2002;21:5-8.

19. Maiuri F, Mariniello G, de Divitiis O,

et al. Progesterone receptor expression in

meningiomas: pathological and prognos[1]tic implications. Front Oncol 2021;11:

611218.

20. Nowak-Choi K, Palmer JD, Casey J,

et al. Resected WHO grade I meningioma

and predictors of local control. J Neuro[1]oncol 2021;152:145-51.

21. de Melo LP, Arruda Viani G, de Paula

JS. Radiotherapy for the treatment of op[1]tic nerve sheath meningioma: a system[1]atic review and meta-analysis. Radiother

Oncol 2021;165:135-41.

22. Arvold ND, Lessell S, Bussiere M, et al.

Visual outcome and tumor control after

conformal radiotherapy for patients with

optic nerve sheath meningioma. Int J Ra[1]diat Oncol Biol Phys 2009;75:1166-72