jueves, 14 de enero de 2021

RESPIRANDO POR LOS DOS...

 

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Una mujer embarazada de 29 años (5 embarazos 3 hijos) con enfermedad indiferenciada del tejido conectivo se presentó a las 26 semanas y 3 días de gestación con tos y dificultad para respirar. Dos semanas antes, había notado disnea de esfuerzo que aumentaba gradualmente, 5 días de tos no productiva, congestión nasal, fiebres subjetiva y fatiga. Tenía opresión en el pecho, palpitaciones y estado presincopal después de subir la ropa lavada por las escaleras. No refirió escalofríos, sudores nocturnos, hemoptisis, sibilancias, dolor en el pecho, ortopnea, dolor de cabeza, cambios visuales o dolor abdominal.

 

 

PONENTE

La disnea es común en el embarazo debido a varios cambios fisiológicos. Sin embargo, la disnea también puede representar condiciones patológicas nuevas o no diagnosticadas previamente que se ven agravadas por el embarazo. De manera similar, aunque el aturdimiento es común durante el embarazo debido a la disminución de la resistencia vascular sistémica, la anemia por dilución, la deshidratación por náuseas o vómitos y la compresión uterina de la vena cava inferior, el presíncope de esfuerzo despierta preocupación por un proceso patológico. En esta paciente, se deben considerar las causas específicas e inespecíficas de disnea del embarazo. Las causas a considerar incluyen pulmonares (infección respiratoria por tos y fiebres subjetivas, enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad pleural por la enfermedad subyacente del tejido conectivo y preeclampsia con edema pulmonar dado la semana de gestación que cursa la paciente).

 

 

EVOLUCIÓN

La historia clínica de la paciente destacaba por enfermedad indiferenciada del tejido conectivo (diagnosticada aproximadamente 10 meses antes de la presentación actual pero con manifestaciones aisladas que se remontaban a su embarazo más reciente 5 años antes) con linfadenopatía difusa, vasculitis leucocitoclástica de pies y piernas comprobada por biopsia y citopenias intermitentes. Las pruebas serológicas fueron positivas para títulos de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB) y niveles bajos de complemento. Las pruebas de anticuerpos anti-ADN bicatenario (anti-dsDNA), anticuerpos anti-Smith, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos anticentrómeros, anticuerpos anti-Scl-70 y anticuerpos anti-RNP fueron negativos. Inicialmente había notado dificultad para respirar a las 10 semanas de gestación, con un episodio sincopal. El análisis en ese momento reveló un nivel de hemoglobina de 6.2 g por decilitro, un recuento de plaquetas de 40.000 células por milímetro cúbico, resultados positivos en una prueba de antiglobulina directa y un recuento bajo de reticulocitos. Dados estos hallazgos y una exposición en la guardería de su hija, se realizó un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa para el parvovirus B19 y se detectó el virus. Su disnea y síncope se atribuyeron a anemia sintomática por hipoplasia y hemólisis autoinmune relacionada con la infección por parvovirus B19 y enfermedad subyacente indiferenciada del tejido conectivo. Se realizó un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa para el parvovirus B19 y se detectó el virus. Su disnea y síncope se atribuyeron a anemia sintomática por hipoplasia y hemólisis autoinmune relacionada con la infección por parvovirus B19 y enfermedad subyacente indiferenciada del tejido conectivo.

Durante el mes siguiente, recibió dos transfusiones de glóbulos rojos y una disminución gradual de prednisona, con disminución de sus citopenias y disnea. Recibió asesoramiento sobre los riesgos de pérdida fetal, anemia e hidropesía relacionados con el parvovirus. Las pruebas anatómicas con el uso de ecografía a las 18 semanas no mostraron anomalías. Fue tratada con hidroxicloroquina a una dosis de 200 mg dos veces al día y continuó con prednisona a una dosis de 30 mg al día, porque las citopenias recurrentes impidieron la disminución. Su nivel de hemoglobina fue de 10,0 g por decilitro 2 semanas antes de la presentación actual. Otros medicamentos incluyeron vitaminas prenatales y aspirina (81 mg al día) para reducir el riesgo de preeclampsia debido a las características de su enfermedad del tejido conectivo similares a las que se encuentran en el lupus. Tenía antecedentes de tabaquismo de 2 paquetes-año y había dejado de fumar 8 años antes. Ella informó que no había consumido alcohol ni drogas. No informó de viajes recientes. Los antecedentes familiares fueron negativos para enfermedad autoinmune, enfermedad tromboembólica, hipertensión pulmonar, miocardiopatía y muerte súbita.

 

 

PONENTE

La historia de esta paciente despierta sospechas de anemia recurrente o compromiso cardiopulmonar de su enfermedad del tejido conectivo (serositis con derrame pericárdico o pleural, miocardiopatía, enfermedad pulmonar intersticial, neumonitis, vasculitis o hipertensión pulmonar). Ella había estado tomando más de 20 mg de prednisona durante más de 8 semanas, lo que, aunque poco probable, puede aumentar el riesgo de infecciones oportunistas como Pneumocystis jirovecii . También se debe considerar el tromboembolismo provocado por la hipercoagulabilidad del embarazo y la preeclampsia.

 

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura era de 38 ° C, la presión arterial de 106/54 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 122 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 94% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Las mucosas no presentaban palidez ni ulceración. La presión venosa yugular estaba elevada, con una onda v prominente . El examen cardíaco reveló taquicardia con ritmo regular, desdoblamiento del segundo ruido cardíaco, soplo holosistólico en el borde esternal derecho y un levantamiento paraesternal izquierdo. Se observaron taquipnea, aumento del trabajo respiratorio y crepitantes dispersos sin roncus ni sibilancias. El abdomen estaba grávido e indoloro. Había hiperpigmentación reticular y edema con fóvea en ambas piernas. Los exámenes neurológicos y musculoesqueléticos fueron normales.

 

 

PONENTE

Aunque la frecuencia cardíaca puede aumentar entre un 10 y un 20% en el segundo y tercer trimestre para adaptarse al aumento del gasto cardíaco en un embarazo normal, una frecuencia cardíaca en reposo superior a 120 latidos por minuto es preocupante y, combinada con la taquipnea y la hipoxemia, despierta preocupación por  infección, insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar. Los crepitantes en el examen sugieren la participación del parénquima pulmonar y pueden indicar edema pulmonar, infección o enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la enfermedad del tejido conectivo del paciente. Una onda v prominente refleja un aumento pasivo de la presión y el volumen de la aurícula derecha durante la sístole tardía y la diástole temprana; éste y otros hallazgos del examen cardíaco sugieren presiones elevadas del corazón derecho.

 

 

EVOLUCIÓN

Un panel metabólico completo estaba dentro del rango normal. Un hemograma completo reveló un recuento de leucocitos de 13.700 células por milímetro cúbico (60,2% de linfocitos, 33,2% de neutrófilos, 5,6% de monocitos, 0,3% de eosinófilos y 0,3% de basófilos), un nivel de hemoglobina de 11,2 g por decilitro y una plaqueta recuento de 203.000 células por milímetro cúbico. Un panel de patógenos respiratorios fue positivo para virus respiratorio sincitial (VSR). Una radiografía de tórax ( Figura 1 ) se leyó inicialmente como normal. Los síntomas se atribuyeron inicialmente a la infección por virus sincitial respiratorio (VSR). Sin embargo, esto se reconsideró cuando un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal con desviación del eje derecho e inversión de la onda T en las derivaciones II, III, aVF y V 3 a V 5 ( Figura 2) y la relectura de la radiografía de tórax reveló prominencia de la arteria pulmonar descendente derecha, una gran arteria pulmonar central izquierda con obliteración de la ventana aortopulmonar y una reducción del espacio libre retroesternal. El nivel de péptido natriurético de tipo B (BNP) fue de 362 pg por mililitro (valor normal, igual o menor de 100), y el nivel de troponina fue menor de 0.029 ng por mililitro, que era normal. Las pruebas de anticuerpos anti-Smith y anti-dsDNA fueron negativas y los niveles de complemento fueron normales.

 


Figura 1.

Radiografía simple de tórax.

Aunque las radiografías fueron inicialmente informadas como normales, la revisión posterior mostró prominencia de la arteria pulmonar derecha descendente (flecha negra en el panel A), una gran arteria pulmonar central con obliteración de la ventana aortopulmonar  (flecha blanca en el panel A), y una disminución del espacio claro retroesternal (flecha en el panel B)

 

 


Figura 2.

Electrocardiograma.

Un ECGmostró taquicardia sinusaly evidencias de sobrecarga ventricular derecho incluyendo desviación del eje a la derecha así como infradesnivel del ST e inversión de la onda T en derivaciones DII, DIII y aVF y de V3 a V5

 

 

 

PONENTE

El nivel de hemoglobina de 11,2 g por decilitro y la infección por RSV pueden contribuir a los síntomas de la paciente, pero ninguno explica completamente su presentación. Los hallazgos electrocardiográficos, los resultados de la exploración cardiovascular y el nivel de BNP despiertan preocupación por la disfunción del ventrículo derecho. Las posibles causas de disfunción ventricular derecha incluyen embolia pulmonar o hipertensión pulmonar debido a hipertensión arterial pulmonar, vasculitis, enfermedad pulmonar intersticial y miocardiopatía (relacionada con enfermedad del tejido conectivo o infección por VSR). Aunque los biomarcadores autoinmunes tienen un valor predictivo negativo deficiente para los brotes activos, estos resultados no sugieren una mayor actividad de la enfermedad. Se debe realizar una angiografía por tomografía computarizada (TC) del tórax para evaluar la presencia de embolia pulmonar y anomalías parenquimatosas.

 

 

EVOLUCIÓN

La angiografía pulmonar por TC reveló nodularidad difusa leve en árbol brotado, opacidades en vidrio deslustrado y agrandamiento del ventrículo derecho sin evidencia de embolia pulmonar ( Figura 3 ). Un ecocardiograma transtorácico mostró un pequeño ventrículo izquierdo hiperdinámico con una fracción de eyección del 75% y marcada dilatación del ventrículo derecho con función sistólica severamente reducida y aplanamiento septal ( Figura 4 ). La aurícula derecha estaba muy dilatada. Había insuficiencia tricuspídea severa, sin otras alteraciones valvulares. La presión sistólica ventricular derecha estimada fue de 74 mm Hg (rango normal, 16 a 39), y la excursión sistólica del plano anular tricúspide fue de 17 mm (valor normal, igual o menor a 18). Se identificó un pequeño derrame pericárdico.

 

 


Figura 3. Tomografía computarizada de tórax.

Tomografía computada que muestra evidencias de opacidades en vidrio esmerilado y en árbol brotado, así como agrandamiento de la arteria pulmonar.

 

 

 


Figura 4. Ecocardiografía transtorácica.

El ecocardiograma mostró un agrandamiento de la cavidad ventricular derecha (RV), aurícula derecha dilatada (RA), y una cavidad ventricular izquierda pequeña con un aplanamiento del septum interventricular. Un pequeño derrame pericárdico es también visto. El panel A es una vista de cuatro cámaras y el panel B una vista en eje corto paraesternal.

 

PONENTE

La nodularidad difusa en árbol en brote y la opacificación en vidrio esmerilado son inespecíficas y pueden representar causas infecciosas o inflamatorias, pero aquí son más consistentes con una infección conocida por VSR. La evidencia de agrandamiento del ventrículo derecho en la TC motivó legítimamente un ecocardiograma. La dilatación marcada del ventrículo derecho y el compromiso sistólico con presión sistólica ventricular derecha elevada, baja excursión sistólica del plano anular tricúspide, ausencia de valvulopatía del lado izquierdo y ventrículo izquierdo hiperdinámico sugieren hipertensión pulmonar precapilar con insuficiencia ventricular derecha. Aunque la ausencia de defectos de llenado en la angiografía por TC descarta una gran embolia pulmonar, la gammagrafía de ventilación-perfusión es más sensible para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El cateterismo cardíaco derecho está indicado para confirmar la hipertensión pulmonar. Se debe asesorar al paciente sobre los riesgos del procedimiento; sin embargo, en este caso, la evaluación hemodinámica precisa es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento.

 

EVOLUCIÓN

El cateterismo cardíaco derecho mostró una presión auricular derecha de 19 mm Hg (rango normal, 2 a 6), presión arterial pulmonar sistólica de 82 mm Hg (rango normal, 15 a 25), presión arterial pulmonar diastólica de 45 mm Hg (rango normal, 8 a 15), presión arterial pulmonar media de 57 mm Hg (rango normal, 10 a 20), presión de enclavamiento capilar pulmonar de 5 mm Hg (rango normal, 4 a 12), gasto cardíaco por termodilución de 2,7 litros por minuto (normal rango, 5,8 a 6,2 durante el embarazo) y resistencia vascular pulmonar de 19,2 unidades de Woods (valor normal, igual o menor de 1,6). No hubo respuesta al óxido nítrico inhalado. Una exploración de ventilación-perfusión posterior mostró una perfusión normal.

 

 



Tabla 1.

Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar Clasificación Clínica Actualizada de Hipertensión Pulmonar.

 

 

PONENTE

La elevación de la presión arterial pulmonar media por encima de 20 mm Hg con una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal y una resistencia vascular pulmonar por encima de 3 unidades Wood es compatible con hipertensión pulmonar precapilar. Un gasto cardíaco de 2,7 litros por minuto es más bajo de lo esperado para las pacientes no embarazadas y sustancialmente más bajo de lo esperado durante las 26 semanas de gestación (rango normal, 5,8 a 6,2 litros por minuto). Una gammagrafía de ventilación-perfusión normal descarta la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El cuadro clínico del paciente sugiere hipertensión arterial pulmonar grave asociada a enfermedad del tejido conectivo (Grupo 1.4.1 en la clasificación del Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar [WSPH]) ( Tabla 1) con insuficiencia ventricular derecha, precipitada por cambios hemodinámicos del embarazo con posible contribución de la infección por VSR.

 

EVOLUCIÓN

La  paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y comenzó a recibir epoprostenol y sildenafil por vía intravenosa. Los dolores de cabeza intratables requirieron una transición a tadalafil. La presión sistólica estimada del ventrículo derecho y la función mejoraron como se observa en la ecocardiografía, y fue dada de alta con un plan de evaluaciones semanales y aumentos en la dosis de epoprostenol hasta la dosis máxima tolerada. Antes del parto por cesárea programado, fue admitida para una reevaluación y tratamiento hemodinámicos. A las 33 semanas y 4 días de gestación, se le colocaron vainas venoarteriales para una posible oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y se le realizó una cesárea sin complicaciones quirúrgicas bajo anestesia epidural. Dio a luz a un bebé varón con puntuaciones de Apgar de 8 (al minuto 1) y 9 (a los 5 minutos). Recibió furosemida intravenosa (dirigida a una presión venosa central de  10 mm Hg) y oxígeno suplementario y fue observada en la UCI durante 7 días después de la operación. En el seguimiento más reciente, 7 meses después del parto, la paciente tenía síntomas de clase funcional I de la Organización Mundial de la Salud. Su distancia de caminata de 6 minutos, los hallazgos ecocardiográficos, el nivel de BNP y las variables hemodinámicas han mejorado desde el parto.

 

COMENTARIO

Hasta el 70% de las mujeres tienen disnea durante el embarazo normal. 2 Aunque el mecanismo no se comprende completamente, los factores contribuyentes incluyen un aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco (que alcanzan un máximo entre las 24 y 32 semanas de gestación en un 130 a 150% del valor inicial previo al embarazo 3 ), elevación del diafragma, disminución de la capacidad residual funcional, y aumento mediado por progesterona en el impulso (drive) respiratorio y la ventilación por minuto. 2Sin embargo, la disnea en el embarazo puede indicar una enfermedad cardiovascular o pulmonar nueva o no diagnosticada previamente, y la presencia de síntomas asociados o un diagnóstico subyacente que confiera una predisposición a estas afecciones, como el historial de nuestra paciente de enfermedad del tejido conectivo indiferenciado, debe impulsar una evaluación más allá de la típica. disnea del embarazo.

 

En un porcentaje sustancial (33 a 76%) de mujeres con hipertensión pulmonar durante el embarazo, la afección se diagnostica recientemente durante el embarazo o el posparto, en parte porque a las mujeres con hipertensión arterial pulmonar conocida se les suele aconsejar que eviten el embarazo. 4-10 El retraso en el diagnóstico, y presumiblemente en el inicio de la terapia, se ha asociado de forma independiente con un mayor riesgo de muerte. 10 Por tanto, el reconocimiento de la disnea patológica y la consideración de la enfermedad vascular pulmonar durante el embarazo son fundamentales.

 

El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar durante el embarazo es un desafío porque los signos y síntomas se superponen con los del embarazo normal. Normalmente, los pacientes con hipertensión arterial pulmonar se presentan con fatiga progresiva y disnea de esfuerzo 11 y también pueden tener aumento de peso (por edema), anorexia o dolor e hinchazón abdominal. A medida que avanza la enfermedad, o durante el embarazo, a medida que avanza la edad gestacional, pueden desarrollarse dolor torácico de esfuerzo, presíncope y síncope, lo que indica isquemia o insuficiencia ventricular derecha. Estas manifestaciones siempre deben impulsar una mayor investigación. Durante el embarazo, la descompensación ocurre con mayor frecuencia entre las 20 y 24 semanas de gestación (cuando el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco están alcanzando su punto máximo), en el tercer trimestre y posparto. 12

 

El examen físico puede revelar un aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido cardíaco o signos de insuficiencia ventricular derecha, como un aumento de la presión venosa yugular con una onda a inicialmente prominente, una onda v posterior , un impulso paraesternal o un empuje subxifoideo, un segundo ruido cardíaco ampliamente desdoblado, regurgitación tricuspídea o soplos de eyección sistólica pulmonar, hepatomegalia, edema periférico o ascitis. Una radiografía de tórax puede mostrar agrandamiento de la arteria pulmonar central, disminución del espacio libre retroesternal o cardiomegalia. El electrocardiograma puede mostrar signos de hipertrofia o distensión ventricular derecha.

 

Los hallazgos ecocardiográficos suelen sugerir hipertensión pulmonar, pero el estándar diagnóstico es el cateterismo cardíaco derecho. El criterio diagnóstico tradicional ha sido una presión arterial pulmonar media de al menos 25 mm Hg con el paciente en decúbito supino y en reposo, aunque recientemente se propuso 20 mm Hg como nuevo umbral diagnóstico. 1 El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar se clasifica clínicamente (es decir, idiopático o asociado con una afección sistémica, como enfermedad del tejido conectivo) y, además, requiere presiones de llenado del corazón izquierdo normales (presión de enclavamiento capilar pulmonar menores a 15 mm Hg) y resistencia vascular de al menos 3 unidades Wood. 1

 

Aunque la mortalidad asociada al embarazo entre las mujeres con hipertensión pulmonar ha disminuido con la disponibilidad de terapias dirigidas y centros especializados en hipertensión pulmonar, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo altas. Se describió una mortalidad del 17 al 33% en series de casos entre 1997 y 2007, 4 y una serie de 49 gestantes con hipertensión pulmonar de varios subtipos mostró una mortalidad del 16%, deterioro en el 80% y uso de terapias avanzadas , vasodilatadores pulmonares o ECMO) en más del 50%. 13 Dado el alto riesgo, múltiples sociedades profesionales recomiendan evitar el embarazo o considerar la interrupción del embarazo en mujeres con hipertensión pulmonar. 5,12

 

No obstante, cuando el embarazo ocurre en mujeres con hipertensión pulmonar conocida, o la hipertensión pulmonar se diagnostica recientemente durante el embarazo, la terapia se guía por estudios observacionales y extrapolación de poblaciones no embarazadas. Las terapias convencionales incluyen oxígeno suplementario para mantener las saturaciones de oxígeno por encima del 95% durante el embarazo, diuréticos para mantener la euvolemia y anticoagulación en ciertas pacientes con hipertensión arterial pulmonar. Las pacientes que estaban usando anticoagulación antes del embarazo deben cambiarse a heparina de bajo peso molecular o no fraccionada (debido a que la warfarina es un teratógeno conocido y los nuevos anticoagulantes orales pertenecen a la categoría C del embarazo, con datos insuficientes sobre su uso en la hipertensión arterial pulmonar). Para los pacientes que no estaban usando previamente anticoagulación, se recomienda la heparina profiláctica en el período periparto.12 Las terapias dirigidas que están aprobadas para la hipertensión arterial pulmonar WSPH Grupo 1 incluyen análogos de prostaciclina, un agonista del receptor de prostaciclina, inhibidores de la fosfodiesterasa-5, antagonistas del receptor de endotelina y un estimulador soluble de guanilato ciclasa. Los análogos de prostaciclina, que han demostrado mejorar las variables hemodinámicas, la clase funcional, la capacidad de ejercicio y (en el caso del epoprostenol) la supervivencia en pacientes no embarazadas, se incluyen en la categoría de embarazo B (epoprostenol y treprostinil) o C (iloprost). 12 El Pulmonary Vascular Research Institute recomienda continuar con los análogos de prostaciclina iniciados antes del embarazo y mantener un umbral bajo para iniciarlos si se produce una descompensación durante el embarazo. 6,7,12Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 sildenafil y tadalafil han mejorado los resultados en ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes no embarazadas con hipertensión arterial pulmonar del Grupo 1 de WSPH 8 y están incluidos en la categoría B de embarazo. Grandes series de casos han descrito resultados positivos con el uso de sildenafil en el embarazo. 6,12,13 Aunque hay pocos informes sobre el uso de tadalafil para la hipertensión arterial pulmonar durante el embarazo, se ha utilizado de forma segura durante el embarazo para otras indicaciones. 14 Los antagonistas del receptor de endotelina y el estimulador de guanilato ciclasa soluble riociguat se evitan durante el embarazo debido a su teratogenicidad. 12El selexipag, agonista del receptor de prostaciclina oral, no se ha evaluado en estudios adecuados o controlados durante el embarazo. Se ha informado que algunas pacientes con vasorreactividad que han mantenido una mejoría hemodinámica con bloqueadores de los canales de calcio fuera del embarazo tienen una respuesta duradera al tratamiento en curso con bloqueadores de los canales de calcio durante el embarazo. 9

 

El momento y el modo de parto preferidos en mujeres con hipertensión arterial pulmonar son inciertos y deben individualizarse. Los riesgos maternos de continuar con el embarazo deben sopesarse con el tratamiento apropiado para la hipertensión arterial pulmonar, así como los riesgos neonatales de parto prematuro. En esta paciente, el parto se retrasó hasta las 33 semanas de gestación para permitir el inicio de terapias dirigidas con el objetivo de mejorar las variables hemodinámicas y reducir el riesgo de muerte materna durante el parto. En mujeres cuya condición es estable, se recomienda el parto planificado aproximadamente a las 34 a 36 semanas de gestación, con una reevaluación y un parto más temprano en busca de evidencia de deterioro sintomático. 12Aunque la cesárea presenta mayores riesgos de pérdida de sangre e infección, minimiza el dolor, la maniobra de Valsalva y la respuesta vasovagal durante el parto vaginal, lo que puede resultar en un aumento de tensión simpático y una precarga cardíaca disminuida. 12 El parto vaginal asistido con anestesia epidural también puede minimizar estos efectos. La cesárea planificada también reduce el riesgo de parto por cesárea de emergencia, que se ha asociado con una mayor mortalidad entre las mujeres con hipertensión arterial pulmonar. 9,13 La anestesia general presenta riesgos particulares entre los pacientes con hipertensión arterial pulmonar debido a los cambios hemodinámicos asociados con la inducción, la disminución de la contractilidad cardíaca mediada por el anestésico y la ventilación con presión positiva. 4,12

 

Múltiples estudios han identificado el parto y el período de posparto inmediato (hasta 2 meses) como los que presentan el mayor riesgo de colapso cardiovascular y muerte entre las mujeres embarazadas con hipertensión pulmonar. 4,6,7,9,10,12,13 Los factores de riesgo independientes de muerte incluyen compromiso hemodinámico severo, insuficiencia cardíaca derecha, hipertensión arterial pulmonar WSPH Grupo 1 y diagnóstico durante el embarazo o el posparto. 5,10,13 La mayoría de las muertes ocurren durante el primer mes después del parto, siendo la insuficiencia cardíaca, la muerte súbita por arritmia o parada de la actividad eléctrica sin pulso y la tromboembolia las principales causas de muerte. 4,10Los cambios de volumen intravascular, la hipoxemia, la acidosis, las complicaciones trombóticas y la disminución de las hormonas del embarazo en el período periparto pueden afectar negativamente el tono vascular pulmonar y la función del ventrículo derecho. 12 Por lo tanto, el seguimiento con electrocardiografía continua, oximetría de pulso, la presión venosa central, y la presión sanguínea intraarterial se recomienda durante el parto. 12 No existe consenso sobre el uso de catéteres arteriales pulmonares durante el parto. 12 La OMEC está ahora más disponible como puente durante el período periparto, pero los datos que respaldan esta indicación son limitados.

 

Este caso resalta las complejidades del diagnóstico y manejo de la enfermedad vascular pulmonar durante el embarazo. El resultado favorable en este paciente, a pesar de las múltiples características de alto riesgo, enfatiza la importancia del diagnóstico y el tratamiento oportunos, la disponibilidad de (o la transferencia a) un nivel apropiado de atención especializada y la colaboración multidisciplinaria para mejorar los resultados maternos y fetales.

 

 

Traducción de:

Breathing for Two

Meghan Rudder, M.D., Melissa Russo, M.D., and Corey E. Ventetuolo, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2006666?query=recirc_inIssue_bottom_article

 

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martes, 12 de enero de 2021

VARÓN DE 52 AÑOS CON CÁNCER E HIPOXEMIA AGUDA

 Un hombre de 52 años fue evaluado con urgencia debido a una hipoxemia que se presentó el quinto día que estuvo en este hospital por sospecha de cáncer.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 2 meses antes de su presentación en este hospital, cuando desarrolló un dolor en el lado derecho de la espalda. El dolor comenzó gradualmente después de que el paciente había movido muebles pesados, empeoraba con la actividad y la tos, a veces se irradiaba por la parte posterior del brazo derecho hasta el codo y ocasionalmente lo despertaba del sueño. Durante los siguientes 2 meses, el dolor aumentba y disminuía. Se prescribieron hielo, ibuprofeno, naproxeno, ciclobenzaprina y fisioterapia, sin mejoría.

 

Un día antes de la presentación en este hospital, el paciente fue visto en su clínica de atención primaria porque la severidad del dolor de espalda había aumentado y se había desarrollado entumecimiento y debilidad de la mano derecha. La radiografía de columna cervical y torácica reveló espondilolistesis, cambios degenerativos y una deformidad en cuña anterior del cuerpo vertebral T9 de duración indeterminada. Al día siguiente, después de que se revisaron los resultados de las imágenes, el paciente fue remitido al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió dolor intenso, agudo y ardor en el hombro derecho, tríceps y espalda alta y media. También notó fatiga y aumento de la frecuencia urinaria. Tenía antecedentes de hipertensión, dislipidemia, obesidad e hipertiroidismo. Los medicamentos incluían amlodipina, metoprolol, topiramato, ranitidina, ibuprofeno y naproxeno. Los cacahuetes y el látex le provocaban  urticaria. Varios familiares tenían hipertensión y diabetes mellitus. El paciente trabajaba en seguridad y no consumía alcohol, tabaco ni sustancias ilícitas. Se identificó como negro y testigo de Jehová; afirmó que recibir transfusiones de sangre era incompatible con sus creencias.

 

En el examen, la temperatura era de 37,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 162/88 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los músculos paravertebrales estaban sensibles, más en el lado derecho que en el izquierdo. La fuerza era  4 de 5 cuando el paciente extendía el hombro derecho y cuando apretaba los dedos del examinador con la mano derecha. La elevación de la pierna estirada fue normal bilateralmente. Se administró acetaminofén, ibuprofeno, oxicodona, diazepam y lidocaína transdérmica por vía oral, y el paciente fue observado durante la noche en el servicio de urgencias. A la mañana siguiente, el dolor persistió; Se realizó una resonancia magnética (IRM).

La resonancia magnética de la columna ( Figura 1A, 1B y 1C ), realizada antes y después de la administración de gadolinio intravenoso, reveló una masa realzada que reemplaza la médula ósea que afecta la cara posterior derecha del cuerpo vertebral T1, con estenosis severa resultante del canal espinal y foramen neural derecho. La señal de la médula ósea era difusamente heterogénea y había deformidades por compresión leves de múltiples cuerpos vertebrales torácicos, incluida la T9, como se observa en la radiografía.

La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1D ), realizada luego de la administración de contraste intravenoso, confirmó la lesión lítica en T1 y las deformidades por compresión de múltiples cuerpos vertebrales torácicos. Se identificaron múltiples lesiones esqueléticas osteolíticas pequeñas. No hubo evidencia de otras lesiones masivas o adenopatías.

 


Figura 1. Imágenes por resonancia magnética de columna cervical, torácica, y  lumbar se realizó en el segundo hospital día.

Una imagen sagital ponderada en T2 de columna cervical (Panel A), una imagen sagital ponderada en T1 de la columna torácica con saturación de grasa obtenida después de la administración de gadolinio intravenoso (Panel B), y una imagen axial ponderada en T1 del cuerpo vertebral T1 obtenida después de la administración de gadolinio intravenoso (Panel C) muestra una lesión destructiva que reemplaza la médula ósea que involucra el cuerpo vertebral T1 y los elementos posteriores (flechas blancas). La señal de la médula ósea es difusamente heterogénea, y múltiples cuerpos vertebrales torácicos muestran deformidades superiores por compresión de la placa terminal (Panel B, flechas negras). Hay estenosis espinal severa y desplazamiento hacia la izquierda de la médula espinal (Panel C, punta de flecha), resultante de la extensión epidural de la masa. La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis se realizó al tercer día de hospitalización. Una imagen sagital de la columna torácica obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso (Panel D) muestra la lesión destructiva que involucra el cuerpo vertebral  de T1 (flecha blanca), colapso parcial de la placa terminal superior de múltiples cuerpos vertebrales (flechas negras), y lesiones líticas difusas pequeñas y redondas en múltiples cuerpos vertebrales y el esternón (puntas de flecha), así como esteatosis  hepática incidental (asterisco). La radiografía de tórax se realizó en el quinto día de hospitalización, el día de la evaluación actual. La radiografía (Panel E) muestra volúmenes pulmonares bajos pero pulmones limpios.

 

El nivel de calcio en sangre fue de 19,7 mg por decilitro ( rango de referencia, de 8,5 a 10,5 mg por decilitro). La brecha aniónica, el recuento de plaquetas, la velocidad de sedimentación globular y el análisis de orina fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de magnesio, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, proteína total, albúmina, globulina, lactato deshidrogenasa, tirotropina y  antígeno prostático específico; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron muestras de suero y orina para electroforesis e inmunofijación de proteínas y se obtuvo otra muestra de suero para analizar cadenas ligeras libres kappa y lambda. Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales.

 

 

 



Tabla 1.

Datos de laboratorio.

 

El paciente fue admitido en el hospital el segundo día de hospitalización; se sospechó un diagnóstico de cáncer. En el examen, parecía fatigado e incómodo y tenía un estado afectivo plano. Había disminución de la sensibilidad de las yemas del segundo y tercer dedo de la mano derecha; el resto del examen normal. Se administró acetaminofeno oral, calcitonina subcutánea y solución de Ringer lactato intravenosa, hidromorfona, diazepam y ácido zoledrónico. Durante la noche, el paciente se volvió cada vez más somnoliento y la saturación de oxígeno disminuyó al 91%.

 

A la mañana siguiente, al tercer día de hospitalización, la auscultación de los pulmones reveló crepitantes bibasilares. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 94%. Se suspendió la solución de Ringer lactato y ácido zoledrónico, y se comenzó con solución salina normal intravenosa, furosemida y dexametasona.

 

Al cuarto día de hospitalización se realizó una biopsia de médula ósea guiada por TC. Posteriormente, se notó leve de edema en las piernas. El examen del sedimento urinario reveló cristales en forma de barril y una muestra de orina de 24 horas contenía más de 5 g de proteína; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una muestra de heces resultó negativa para guayaco. Se administraron colecalciferol oral y rasburicasa intravenosa.

 

Temprano a la mañana siguiente, en el quinto día de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó al 86%, sin dificultad para respirar. La tasa de administración de oxígeno suplementario se incrementó a 6 litros por minuto, pero la saturación de oxígeno no aumentó. La temperatura era de 37,2 ° C, la frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto, la presión arterial de 126/75 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La auscultación del corazón y los pulmones era normal. Se administró furosemida por vía intravenosa y se realizó una radiografía de tórax que mostró volúmenes pulmonares bajos y, por lo demás, pulmones limpios ( Figura 1E ).

 

Dos horas después, se administró oxigenoterapia de alto flujo a través de una cánula nasal (velocidad, 60 litros por minuto; fracción de oxígeno inspirado [F io 2 ], 1,0); la saturación de oxígeno se mantuvo sin cambios. Los niveles sanguíneos de lactato, troponina T y péptido natriurético de tipo N-terminal pro-B eran normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 52 años con dolor de espalda fue ingresado en el hospital luego de que se identificara una masa vertebral, múltiples lesiones líticas óseas e hipercalcemia severa y se sospechara un diagnóstico de cáncer. Al quinto día de hospitalización, la saturación de oxígeno medida mediante pulsioximetría disminuyó de forma vertiginosa.

 

Las causas de la hipoxemia se clasifican típicamente de acuerdo con el mecanismo subyacente: disminución de Fio 2 , hipoventilación, difusión alterada, desajuste ventilación-perfusión y shunt. Este marco es útil para comprender la fisiopatología, pero por dos razones a menudo no es útil en la evaluación inicial de un paciente con hipoxemia aguda. Primero, la mayoría de las causas posibles se incluyen en las dos últimas categorías. En segundo lugar, la categorización requiere el conocimiento de la diferencia entre la presión parcial de oxígeno alveolar y arterial, conocida como gradiente alveolar-arterial, un valor que generalmente no está disponible de inmediato para el médico. 1Al lado de la cama, es más práctico un enfoque paso a paso que identifica rápidamente los hallazgos que alteran el manejo inmediato y restringe el diagnóstico diferencial ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Abordaje de la evaluación de un paciente con disminución de la saturación de oxígeno en la pulsioximetría.

Una evaluación paso a paso puede ayudar a los médicos a reducir rápidamente el diagnóstico diferencial en pacientes hospitalizados con un diagnóstico de disminución nueva o progresiva de la saturación de oxígeno obtenida mediante pulsioximetría (SpO2). FIO2 denota la fracción de oxígeno inspirado y Saturación de oxígeno SaO2 obtenida mediante análisis de gases en sangre arterial.

 

HIPOXEMIA

El primer paso en la evaluación y el tratamiento de este paciente con una disminución aguda de la saturación de oxígeno es determinar si se necesita un mayor nivel de atención o soporte ventilatorio. ¿Puede el paciente proteger sus vías respiratorias, con conciencia, reflejos, coordinación y fuerza intactos para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias a pesar de una obstrucción potencial o inminente, como secreciones, vómitos, edema tisular, sangre o un cuerpo extraño? ¿Tiene fatiga respiratoria rápidamente progresiva o un requerimiento creciente de oxígeno? ¿Tiene una afección subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva grave o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, o tiene una mecánica respiratoria deteriorada debido a ascitis masiva o debilidad neuromuscular, afecciones que podrían estar limitando su reserva fisiológica?

 

El paciente se veía bien y no tenía vulnerabilidad respiratoria preexistente. Una advertencia a esta evaluación es que la pigmentación de la piel puede haber limitado la detección de cianosis, que puede ser sutil en pacientes con piel oscura. 2 En tales pacientes, se debe prestar especial atención a las membranas mucosas, incluidas las encías, los labios y la conjuntiva, donde puede haber un tono grisáceo en un estado cianótico. 3

 

Los siguientes pasos son evaluar los signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, como estridor, hinchazón de los labios o la lengua, o la incapacidad para manejar las secreciones, y evaluar el tórax mediante un examen físico, una radiografía de tórax junto a la cama y una ecografía bedside, si está disponible. Este paciente no presentaba signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, tenía un examen pulmonar normal y una radiografía de tórax sin complicaciones; estos hallazgos hacen que la enfermedad parenquimatosa o pleural primaria sea poco probable.

 

BAJA SATURACIÓN DE OXÍGENO Y PULMONES LIMPIOS

Ahora que se han descartado rápidamente varias causas posibles de la hipoxemia de este paciente, la representación del problema se puede destilar a un paciente con baja saturación de oxígeno en el contexto de campos pulmonares limpios. Luego, el diagnóstico diferencial puede reducirse aún más sobre la base de los resultados de dos maniobras de diagnóstico al lado de la cama: aumentar la F io 2 y realizar un análisis de gases en sangre arterial. El aumento de la F io 2 no afectó las lecturas del paciente en la oximetría de pulso, que fueron sorprendentemente invariables al 86%. Las mediciones de gases en sangre arterial se muestran en la Tabla 1 .

 

EMBOLIA PULMONAR

¿Podría este paciente tener una embolia pulmonar? Tiene un riesgo elevado debido a inmovilización debido a fractura patológica, sospecha de cáncer y estado de internación; los dos últimos factores hacen que las reglas de decisión clínica sean menos útiles y hacen que el nivel elevado de dímero d no sea ​​específico. 4,5El paciente tiene anemia y las transfusiones de sangre son incompatibles con sus creencias religiosas; estas características aumentan el riesgo de daño asociado con el inicio empírico de la anticoagulación. Además, tiene una lesión renal aguda y la angiografía pulmonar por TC se asocia con un riesgo de nefropatía inducida por contraste. La exploración de ventilación-perfusión no está disponible en caso de emergencia, y el nivel de oxígeno suplementario que se administra impediría una exploración de ventilación-perfusión en este hospital. La ausencia de hipotensión, taquicardia y un cambio en la saturación de oxígeno en respuesta al aumento de la F io 2 argumenta en contra, pero de ninguna manera descarta, la tromboembolia venosa. 6 Dados los daños potenciales asociados con la evaluación y el tratamiento y la incertidumbre que rodea al diagnóstico, es razonable mantener la embolia pulmonar en el diagnóstico diferencial mientras se buscan otras posibles causas.

 

HIPOVENTILACIÓN

La hipoventilación suele ser clínicamente evidente sobre la base de una frecuencia respiratoria o volumen corriente bajos. Además, la hipoxemia causada por hipoventilación cedería con la administración de oxígeno suplementario y se asociaría con un gradiente alveolar-arterial normal, y ninguna de estas características se observó en este paciente.

 

GRADIENTE DE SATURACIÓN DE OXÍGENO

El siguiente paso en la evaluación de la hipoxemia de este paciente es determinar si existe un gap de saturación de oxígeno, definido como una diferencia de más de 5 puntos porcentuales entre la saturación de oxígeno obtenida mediante pulsioximetría (Sp o 2 ) y la saturación de oxígeno. obtenido mediante análisis de gases en sangre arterial (Sa o 2 ). 7 En este caso, la Sp o 2 fue del 86% y la presión parcial arterial de oxígeno fue de 200 mm Hg, que en una curva estándar de disociación oxígeno-hemoglobina con una temperatura de 37 ° C y un pH de 7,4 se correlaciona con una Sa o 2 de 99,2%; la  Sa o 2 es a menudo informada por el  laboratorio  junto con los resultados de los gases en sangre arterial. 8 Por lo tanto, existe una brecha de saturación de oxígeno.

 

SHUNT

En presencia de una derivación de derecha a izquierda, la hipoxemia es causada por sangre que no participa en el intercambio de gases antes de ingresar a la circulación sistémica. Las atelectasias masivas o los procesos que conducen a un llenado alveolar, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden provocar  un shunt. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de las derivaciones intrapulmonares en el contexto de pulmones limpios se limita a las condiciones asociadas con conexiones arteriovenosas anómalas, que pueden ser fisiológicas, como resultado de vasodilatación, como en el síndrome hepatopulmonar, o pueden ser anatómicas, como resultado de malformaciones arteriovenosas, como en telangiectasia hemorrágica hereditaria. Sin embargo, este paciente no tiene evidencia de ninguna de estas condiciones y ninguna se manifestaría de manera tan aguda.

 

Una derivación intracardíaca aguda de derecha a izquierda en un adulto sin cardiopatía estructural conocida puede ocurrir cuando hay un defecto previamente no reconocido, como un foramen oval permeable, y una causa de presiones recientemente elevadas en el lado derecho del corazón, como como una embolia pulmonar. 9 En este caso, no hay razón para sospechar una resistencia vascular pulmonar elevada por enfermedad pulmonar subyacente o hipertensión pulmonar preexistente. En ausencia de gradientes de presión marcadamente elevados, la derivación intracardíaca transitoria de derecha a izquierda puede deberse a una derivación anatómica interauricular. 10 Sin embargo, estos procesos no causarían una brecha de saturación de oxígeno, ya que no están asociados con factores que interfieran con la medición de Sp o 2 o Sao 2 .

 

ARTEFACTO

La oximetría de pulso implica hacer brillar dos longitudes de onda de luz, roja e infrarroja, a través del tejido periférico que tiene un lecho vascular pulsátil, como la yema del dedo o el lóbulo de la oreja. Las dos formas principales de hemoglobina, desoxihemoglobina y oxihemoglobina, absorben la luz de manera diferente en estas dos longitudes de onda; la desoxihemoglobina absorbe más luz roja y la oxihemoglobina absorbe más luz infrarroja. La medición de los cambios en la absorción de luz durante cada ciclo cardíaco permite generar una relación ( R) de luz roja a luz infrarroja absorbida por el compartimento arterial. Esta proporción adimensional, que representa efectivamente la proporción de desoxihemoglobina a oxihemoglobina, se convierte en una medida de saturación de oxígeno con el uso de una curva calibrada que se ha derivado empíricamente de las proporciones en voluntarios sanos con saturaciones de oxígeno verificadas de forma independiente e inducidas experimentalmente entre 100% y 70 %. 11

 

Si un paciente carece de flujo pulsátil suficiente en el punto de medición, ya sea por vasoconstricción o por mala perfusión, la Sp o 2 puede ser inexacta. Además, la administración de colorantes médicos que absorben la luz roja o infrarroja, como el azul de metileno, el verde de indocianina o el índigo carmín, pueden interferir con las mediciones de Sp o 2 y provocar una brecha de saturación de oxígeno. 12 Las manos de este paciente estaban bien perfundidas y no se le habían administrado colorantes; por lo tanto, se pueden descartar resultados artificiales en la oximetría de pulso.

 

DISHEMOGLOBINEMIA

Tres variantes anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina, sulfhemoglobina y metahemoglobina) absorben tanto la luz roja como la infrarroja, lo que interfiere con las mediciones de Sp o 2 y conduce a una brecha de saturación de oxígeno. 7La carboxihemoglobinemia requiere exposición al monóxido de carbono, que es muy poco probable que ocurra en el hospital. La sulfhemoglobinemia puede ser causada por la exposición a sulfuro hidrogenado en productos químicos como soluciones de limpieza y, en casos raros, puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos, como metoclopramida, sulfonamidas, nitratos y dapsona, muchos de los cuales también causarían metahemoglobinemia. Este paciente no tenía exposición conocida a ninguno de estos agentes, pero había recibido rasburicasa, un medicamento que se sabe que causa metahemoglobinemia, particularmente en el contexto de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

 

METAHEMOGLOBINEMIA Y DEFICIENCIA DE G6PD

Aunque se puede desarrollar metahemoglobinemia después de la administración de rasburicasa en pacientes sin deficiencia de G6PD, los pacientes con deficiencia de G6PD tienen un riesgo elevado de hemólisis y metahemoglobinemia como resultado del uso de este fármaco. Como tal, la Administración de Drogas y Alimentos recomienda que los niveles de G6PD se midan antes de la administración de rasburicase. 13 La prevalencia de la deficiencia de G6PD es alta entre los hombres negros. 14 Además, la administración de azul de metileno en pacientes con deficiencia de G6PD puede inducir hemólisis y paradójicamente empeorar la metahemoglobinemia. 15 Por lo tanto, después de que mis colegas y yo evaluamos a este paciente, consideramos que la metahemoglobinemia inducida por rasburicasa en el contexto de deficiencia de G6PD era el diagnóstico más probable en este caso.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA POR RASBURICASA EN EL CONTEXTO DE DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina tienen espectros de absorbancia característicos y sus concentraciones se pueden medir en la mayoría de los instrumentos de gasometría con el uso de CO-oximetría. Después de medir la absorbancia en varias longitudes de onda de luz, las concentraciones de estos derivados de hemoglobina se pueden determinar con el uso de la ley de Beer-Lambert; la suma de sus concentraciones es igual a la concentración total de hemoglobina.

 

La metahemoglobina es una forma de hemoglobina en la que el hierro hemo se oxida del estado ferroso al estado férrico y no puede unirse al oxígeno; Además, las subunidades restantes de hemoglobina se unen al oxígeno con mayor fuerza, desplazando la curva de disociación oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda y disminuyendo aún más el suministro de oxígeno a los tejidos. En este paciente, se encontró que la concentración de metahemoglobina medida en la muestra enviada para el análisis de gases en sangre arterial en el quinto día de hospitalización era elevada, lo que representa el 7,4% (rango de referencia, 0,0 a 1,5) de la concentración total de hemoglobina.

 


Figura 3. Frotis de sangre periférica.

Un frotis de sangre periférica muestra "células mordidas" (“bite cells”) (amarillo flechas), que se forman cuando la hemoglobina oxidada precipita dentro de los glóbulos rojos y una porción de la célula es eliminada ("mordida") por el bazo, así como glóbulos rojos jóvenes policromatofílicos con punteado basófilo (flechas blancas).

 

 

El examen de un frotis de sangre periférica ( Figura 3 ) reveló numerosas "células mordidas", que se forman cuando la hemoglobina oxidada se precipita dentro de los glóbulos rojos y una parte de la célula se extrae ("arranca") por el bazo, lo que finalmente resulta en la eliminación de todo el glóbulo rojo. Un hallazgo relacionado con la tinción histoquímica es la presencia de cuerpos de Heinz. 16 La causa más común de células de mordidas es la deficiencia de G6PD.

 

La prueba de la actividad de G6PD se realiza mediante la medición espectrofotométrica de la producción de NADPH en los glóbulos rojos cuando se proporciona glucosa 6-fosfato como sustrato. En este paciente, el nivel fue de 0,6 U por gramo de hemoglobina (rango de referencia, 8,8 a 13,4), lo que confirma el diagnóstico de deficiencia de G6PD. En retrospectiva, el nivel de G6PD del paciente debería haberse verificado antes de la administración de rasburicasa, un punto de enseñanza central en este caso.

 


Figura 4. Figura 4. Efecto del estrés oxidativo sobre la hemoglobina y efectos metabólicos de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

El panel A muestra el efecto del estrés oxidativo sobre la hemoglobina. Cuando el tetrámero de hemoglobina (cuatro partes estructura roja) está expuesta a estrés oxidantes, se oxida (cuatro partes estructura roja con puntos amarillos) y su hierro ferroso (Fe2 +) se oxida a hierro férrico (Fe3 +). NADH metahemoglobina reductasa y NADPH metahemoglobina reductasa reducen el Fe3 + al estado de Fe2 +, y luego el glutatión (GSH) reduce la hemoglobina oxidada a la forma nativa. GSH también reduce directamente el estrés oxidativo moléculas, como H2O2 y O2 -. Panel B muestra los efectos metabólicos del fosfato de glucosa6 deshidrogenasa (G6PD). G6PD transfiere dos electrones y un hidrógeno de la glucosa 6fosfato a NADP +, produciendo 6phosphogluconoδlactone y NADPH; también se genera un protón libre (H +). Después,la GSH reductasa transfiere electrones al disulfuro de GSH (GSSG) para reducirlo a GSH. A su vez, GSH sirve como donante de electrones para múltiples otras reacciones, lo que ayuda a reducir el estrés oxidativo moléculas (como se muestra para H2O2 a través de GSH peroxidasa) o proteínas (ya sea directamente o mediante reductasas específicas, como se muestra para la hemoglobina en el Panel A).

 

 

 

La hemoglobina de los glóbulos rojos está continuamente sujeta a estrés oxidativo debido a la exposición a altas concentraciones de oxígeno y otros oxidantes. Para mitigar los efectos del estrés oxidativo sobre los componentes de hierro y proteínas de la hemoglobina, se han desarrollado mecanismos reductores en los glóbulos rojos ( Figura 4A ). G6PD es parte integral de estos mecanismos reductores porque genera NADPH ( Figura 4B), que apoya dos funciones antioxidantes principales. Primero, NADPH produce glutatión, el principal agente reductor de los glóbulos rojos. El glutatión inactiva directamente las moléculas oxidantes como el peróxido de hidrógeno y revierte el daño oxidativo a la proteína de la hemoglobina. En respuesta al estrés oxidativo, la G6PD puede aumentar notablemente la producción de glutatión, pero esta respuesta disminuye en los glóbulos rojos deficientes en G6PD. 17,18En segundo lugar, NADPH es necesario para la función de NADPH metahemoglobina reductasa, una enzima que representa aproximadamente el 6% de la actividad de reducción total de metahemoglobina. Esta enzima también reduce el azul de metileno a azul de leucotileno, que sirve como donante de electrones en la conversión no enzimática de hierro férrico en hierro ferroso; este es el mecanismo principal por el cual el azul de metileno reduce la metahemoglobina. Debido a las importantes funciones que desempeña la G6PD en estos procesos antioxidantes, la deficiencia de G6PD puede aumentar modestamente la gravedad de la metahemoglobinemia y limitar la capacidad del azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia. 19,20

 

La deficiencia de G6PD es clínicamente heterogénea y la Organización Mundial de la Salud ha creado un esquema de clasificación útil. 21 La deficiencia de G6PD de clase III, que estaba presente en este paciente, se asocia con una vida media enzimática de 13 días, actividad enzimática que típicamente es del 10 al 60% del nivel normal y hemólisis intermitente; Los estímulos que se sabe que precipitan ataques hemolíticos incluyen infecciones, alimentos, hipoxemia, inflamación y ciertos fármacos con alto potencial oxidativo. Uno de esos fármacos es la rasburicasa, que se administró a este paciente. La rasburicasa convierte el ácido úrico en alantoína y grandes cantidades de peróxido de hidrógeno. En pacientes con deficiencia de G6PD, el estrés oxidativo del peróxido de hidrógeno aumenta la oxidación del hierro y las proteínas, lo que resulta en metahemoglobinemia y hemólisis.

 

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS

METAHEMOGLOBINEMIA.

 

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El tratamiento agudo de la crisis hemolítica en un paciente con deficiencia de G6PD implica la interrupción del agente precipitante y por lo general implica la transfusión de glóbulos rojos. Sin embargo, las creencias religiosas de este paciente impedían la transfusión. Las alternativas a la transfusión incluyen la aceleración de la producción de glóbulos rojos con agentes estimulantes de la eritropoyesis y hierro intravenoso. Aunque el uso de transportadores de oxígeno de origen bovino y basados ​​en hemoglobina sigue siendo controvertido, se podría presentar una nueva solicitud de fármaco en investigación específica para el paciente. Finalmente, el nuevo medicamento luspatercept 22,23 puede tener un papel en futuros casos.

 

El manejo de la metahemoglobinemia supuso un desafío adicional en este paciente. Debido a que el azul de metileno es ineficaz en pacientes con deficiencia de G6PD e incluso puede empeorar la hemólisis, la vitamina C puede administrarse como fuente de actividad reductora (aunque mucho menos activa).

 

La educación de pacientes y médicos es fundamental para el tratamiento a largo plazo de la deficiencia de G6PD. Los sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones clínicas basados ​​en registros médicos pueden alertar a los médicos sobre los posibles efectos adversos de los medicamentos, 24 y se puede hacer referencia a los sitios web al recetar medicamentos. La disponibilidad de pruebas rápidas de actividad de G6PD mejoraría la calidad y seguridad de la atención médica al facilitar el diagnóstico de deficiencia de G6PD cuando se considere la administración urgente de un fármaco con alto potencial oxidativo, como la rasburicasa.

 

Además de tener hemólisis y metahemoglobinemia, este paciente tenía lesión renal aguda multifactorial progresiva debido a hipercalcemia severa, exposición a material de contraste intravenoso, uso reciente de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la presencia de lo que finalmente se demostró que era una paraproteína lambda IgA,  un hallazgo compatible con mieloma múltiple. Con múltiples lesiones osteolíticas en las imágenes y niveles normales de hormona paratiroidea, vitamina D y péptido relacionado con la hormona paratiroidea, la hipercalcemia relacionada con el cáncer se debió a osteólisis. La hipercalcemia disminuyó con la administración de líquidos intravenosos para restaurar el volumen extracelular, bifosfonato (con la dosis basada en la tasa de filtración glomerular estimada) para inhibir la actividad de los osteoclastos,26,27

 

En pacientes con mieloma, la lesión renal puede deberse a una lesión glomerular mediada por inmunoglobulinas (p. Ej., Amiloidosis o enfermedad por depósito monoclonal) o a una lesión tubular aguda mediada por cadenas ligeras o nefropatía por cilindros. 28 El tipo de proteinuria puede indicar el mecanismo de la lesión. La muestra de orina de 24 horas de este paciente contenía 5 g de proteína total, con albuminuria mínima. La ausencia de albuminuria es un argumento en contra de la lesión glomerular y la marcada elevación de la proteína total sugiere la presencia de cadenas ligeras, que aumentan el riesgo de lesión tubular. La hidratación y el tratamiento del cáncer subyacente generalmente conducen a una mejor función renal. 29

 

El síndrome de lisis tumoral con obstrucción por cristales de ácido úrico es una posible causa de daño renal en pacientes con tumores con una tasa de proliferación alta, una gran carga tumoral o una alta sensibilidad a la terapia citotóxica. Este paciente tenía un nivel de ácido úrico moderadamente elevado y cristales de ácido úrico en el sedimento urinario, pero ninguno de los hallazgos sería inusual en el contexto de una lesión renal aguda o depleción de volumen. 30 Los niveles normales de potasio, fósforo y lactato deshidrogenasa hicieron poco probable el síndrome de lisis tumoral. 31

 

Finalmente, este paciente tenía una hemólisis intravascular grave, una causa poco frecuente de lesión renal. El exceso de hemoglobina libre excede la capacidad de unión de la haptoglobina, lo que lleva a dímeros de hemoglobina lo suficientemente pequeños como para ser filtrados por el glomérulo. La lesión renal se debe a la obstrucción por cilindros de hemoglobina y a la citotoxicidad directa de la hemoglobina a las células del túbulo proximal. El pronóstico a largo plazo de la lesión renal aguda mediada por hemólisis suele ser favorable con el tratamiento de la causa subyacente. 32

 

Aunque este paciente tenía anemia severa, su condición finalmente mejoró después de la administración de eritropoyetina, hierro intravenoso y vitamina C. La hipercalcemia y la hemólisis disminuyeron y la función renal se normalizó. La biopsia de médula ósea reveló mieloma múltiple IgA lambda de alto riesgo, estadio II del International Staging System. El paciente recibió radioterapia y quimioterapia con lenalidomida, bortezomib y dexametasona. Nueve meses después, se sometió a un autotrasplante de células madre sin sangre y comenzó la terapia de mantenimiento con lenalidomida y bortezomib. La biopsia repetida de médula ósea no reveló evidencia de enfermedad residual.

 

DIAGNÓSTICOS FINALES

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA POR RASBURICASA EN EL CONTEXTO DE DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

MIELOMA MÚLTIPLE IGA LAMBDA.

 

Traducción de:

 A 52-Year-Old Man with Cancer and Acute Hypoxemia

Lucas X. Marinacci, M.D., F. Joseph Simeone, M.D., Andrew L. Lundquist, M.D., Ph.D., David J. Kuter, M.D., D.Phil., and Grace K. Mahowald, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2004991

 

 

 

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