lunes, 14 de diciembre de 2020

TIÑA CORPORIS. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Presento un caso de tiña corporis en un paciente adulto. El paciente evolucionó a la desaparición de las lesiones después de un  tratamiento con  isoconazol crema por dos semanas.







Gentileza:

Dr. Jorge Ocampo Castro de Acapulco de Juárez, México

 


TINEA CORPORIS

La tiña corporal es una infección cutánea por dermatofitos que se presenta en sitios distintos de los pies, la ingle, la cara o las manos.

 

Etiología:  T. rubrum es la causa más común de tinea corporis. Otras causas notables incluyen Trichophyton tonsurans , Microsporum canis , T. interdigitale (anteriormente T. mentagrophytes ), Microsporum gypseum , Trichophyton violaceum y Microsporum audouinii . La adquisición de la infección puede ocurrir por contacto directo de la piel con un individuo o animal infectado, contacto con fómites o por diseminación secundaria desde otros sitios de infección por dermatofitos (p. Ej., Cuero cabelludo, pies, etc.).

 

En particular, T. tonsurans tinea corporis en adultos puede resultar del contacto con un niño con tiña capitis, que a menudo es causada por este organismo. M. canis tiña corporis a menudo se adquiere por contacto con un perro o un gato infectado. La tiña corporis también puede ocurrir en brotes entre atletas que tienen contacto piel con piel, como luchadores (tinea corporis gladiatorum). T. tonsurans es una causa común de tinea corporis gladiatorum [ 13 ].

 

Manifestaciones clínicas: la  tiña corporal a menudo comienza como un parche o placa pruriginosa, circular u ovalada, eritematosa o hiperpigmentada, descamación que se extiende de forma centrífuga. Sigue un claro central, mientras que queda un borde elevado activo que avanza. El resultado es una placa anular (en forma de anillo) de la cual la enfermedad deriva su nombre común (tiña) (imagen 2,3,4). Pueden fusionarse múltiples placas (imagen 5,6). De vez en cuando aparecen pústulas (imagen 7).

 

 


Imagen 2: Tiña corporis

Placas anulares escamosas.

 

 


Imagen 3: Tiña corporis

Placa anular con escama en la rodilla.

 

 


Imagen 4: Tiña corporis

Hay una placa anular inflamatoria con escamas periféricas.   

 

 


Imagen 5: Tiña corporis

Se encuentran presentes múltiples placas eritematosas anulares con escamas periféricas.

 

 


Imagen 6: Tiña corporis.

Múltiples placas eritematosas redondas de tamaño variable, algunas con signos de resolución central, en la pierna de un paciente con tinea corporis.

 

 


Imagen 7: Tiña corporis

Placa eritematosa anular con pústulas.

 

 

La tiña corporal contraída por animales infectados, particularmente gatitos y cachorros, es a menudo intensamente inflamatoria. La tinea corporis extensa debería generar preocupación por un trastorno inmunológico subyacente, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la diabetes.

 

Diagnóstico:  una preparación de hidróxido de potasio (KOH) mostrará las hifas segmentadas características de las infecciones por dermatofitos (imagen 8,9)). El mayor rendimiento se obtiene de los raspados de piel extraídos del borde activo de una placa. Un cultivo de hongos es un método alternativo, aunque más lento, de diagnóstico.

 

 


Imagen 8: Preparación de hidróxido de potasio (KOH) de la infección por dermatofitos

Múltiples hifas tabicadas sobre un fondo de células escamosas en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) extraída del sitio de una infección por dermatofitos.

 


Imagen 9: Dermatofito en una preparación de hidróxido de potasio.

Las hifas septadas son visibles sobre un fondo de células escamosas en esta preparación de hidróxido de potasio extraída de una lesión de tiña corporis. Las preparaciones de hidróxido de potasio de tiña pedis y tiña cruris tienen un aspecto similar.

 

Diagnóstico diferencial:  se incluye una amplia variedad de trastornos cutáneos en el diagnóstico diferencial de la tinea corporis. Los ejemplos de características que deberían plantear la consideración de diagnósticos alternativos incluyen afectación extensa de la piel, ausencia de escamas, falta de respuesta a la terapia antifúngica y una preparación de KOH negativa.

 

La tiña corporal puede confundirse con otras erupciones cutáneas anulares, especialmente el lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE), el granuloma anular y el eritema anular centrífugo. El SCLE puede ser idiopático o presentarse en asociación con lupus eritematoso sistémico o exposición a fármacos. La SCLE a menudo se manifiesta como placas escamosas eritematosas anulares o policíclicas en la piel expuesta al sol (imagen 10).

 

 


Imagen 10: Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Placas anulares eritematosas con escamas.

 

 

El granuloma anular es una enfermedad inflamatoria benigna que clásicamente se presenta con una o más placas anulares eritematosas o violáceas en las extremidades (imagen 11,12). A diferencia de la tinea corporis, no hay escamas.

 

 


Imagen 11: Granuloma anular

Este niño con granuloma anular tiene una placa anular eritematosa, no escamosa.

 

 


Imagen 12: Granuloma anular.

Esta lesión de granuloma anular es una placa anular eritematosa, no escamosa.

 

El eritema anular centrífugo, un trastorno inflamatorio de la piel de etiología desconocida, presenta placas eritematosas anulares (imagen 13,14). En la variante superficial de este trastorno a menudo es evidente un borde de escamas.

 

 


Imagen 13: Eritema anular centrífugo superficial.

Las placas eritematosas anulares con "escamas de arrastre" son características clásicas del eritema anular centrífugo superficial.

 

 


Imagen 14: Eritema anular centrífugo superficial.

Las placas anulares eritematosas con "escamas de arrastre" son características clásicas del eritema anular centrífugo superficial.

 

 

 

Otros trastornos, como el eccema numular (imagen 15), psoriasis, , pitiriasis rosada (imagen 16) y eritrasma disciforme (imagen 17), también pueden presentar placas descamativas que se asemejan a la tinea corporis.

 

 


Imagen 15: Eccema numular.

Una placa de eccema numular con eritema, vesiculación y formación de costras.

 

 


Imagen 16: Pitiriasis rosada.

Placas eritematosas con collaretes de escamas.

 

 


Imagen 17:Eritrasma disciforme.

 

 

Tratamiento: la  tinea corporis generalmente responde bien a los medicamentos antimicóticos tópicos, como azoles, alilaminas, butenafina , ciclopirox y tolnaftato. [ 2,3 ]. Los datos agrupados de ensayos aleatorizados apoyan la eficacia de dos alilaminas, terbinafina y naftifina , para la tinea corporis y tinea cruris. También hay datos que sugieren una eficacia similar de las alilaminas tópicas y los azoles tópicos. La nistatina tópica no es eficaz para las infecciones por dermatofitos.

 

El tratamiento antimicótico tópico generalmente se administra una o dos veces al día durante una a tres semanas. El criterio de valoración del tratamiento es la resolución clínica.

 

El tratamiento sistémico es una alternativa para pacientes con afectación cutánea extensa y pacientes en los que fracasa la terapia tópica. La terbinafina y el itraconazol son tratamientos habituales. La griseofulvina y el fluconazol también pueden ser eficaces, pero pueden requerir ciclos de tratamiento más prolongados. Los ensayos aleatorios apoyan la eficacia de la terapia sistémica [ 3,4].

 

Los regímenes razonables en adultos incluyen:

Terbinafina 250 mg al día durante una o dos semanas [ 20,21 ]

Itraconazol 200 mg al día durante una semana

Fluconazol 150 a 200 mg una vez a la semana durante dos a cuatro semanas

Griseofulvina microsize 500 a 1000 mg por día o griseofulvin ultramicrosize 375 a 500 mg por día durante dos a cuatro semanas

 

Los niños son tratados por períodos similares. Las dosis pediátricas razonables para estos medicamentos son:

Tabletas de terbinafina:

10 a 20 kg: 62,5 mg por día

20 a 40 kg: 125 mg por día

Por encima de 40 kg: 250 mg por día

Gránulos de terbinafina :

Menos de 25 kg: 125 mg por día

25 a 35 kg: 187,5 mg por día

Por encima de 35 kg: 250 mg por día

Itraconazol 3 a 5 mg / kg por día (hasta 200 mg por día)

Fluconazol 6 mg / kg una vez a la semana

Griseofulvina microsize 10 a 20 mg / kg por día o griseofulvin ultramicrosize 5 a 15 mg / kg por día

 

Tinea corporis gladiatorum. Adams BB.J Am Acad Dermatol. 2002;47(2):286.

 

 FUENTE: UPTODATE 2020

 

  1. Tinea corporis gladiatorum. Adams BB.J Am Acad Dermatol. 2002;47(2):286.
  2. Topical antifungal treatments for tinea cruris and tinea corporis. El-Gohary M, van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Burgess H, Doney L, Stuart B, Moore M, Little P.Cochrane Database Syst Rev. 2014;
  3. Evidence-based topical treatments for tinea cruris and tinea corporis: a summary of a Cochrane systematic review. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, El-Gohary M.  Br J Dermatol. 2015 Mar;172(3):616-41. Epub 2015 Feb 9
  4. Double-blind comparison of itraconazole with griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea cruris. Bourlond A, Lachapelle JM, Aussems J, Boyden B, Campaert H, Conincx S, Decroix J, Geeraerts C, Ghekiere L, Morias J. Int J Dermatol. 1989;28(6):410.
  5. A comparison of a new oral antifungal, terbinafine, with griseofulvin as therapy for tinea corporis. Cole GW, Stricklin G  Arch Dermatol. 1989;125(11):1537.

 

viernes, 4 de diciembre de 2020

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL POST OPERATORIA.

 Paciente operada de exéresis de macroadenoma de hipófisis  no funcionante, a las 20 horas vemos la abundante emisión (más de 10 litros en 24 horas) de esta orina que se asemeja más al agua que a orina. Se trata de diabetes insípida central.





En este caso en particular la presencia de diuresis elevada no apareció de inmediato sin embargo al aparecer las caracteristicas sugerentes como son la hipernatremia y diuresis elevada se lo diagnosticó de DIC. Se administró  hidratación adecuada y uso puff de desmopresina lo cual en el transcurso del tiempo no recordado pero prudencialmente largo pudo recuperarse gracias al buen manejo del área de cuidados intensivos hasta su posterior alta para ser valorada la consulta externa.

En el contexto de un paciente en el post operatorio inmediato neuroquirúrquico de la región selar,l a presencia de esta situación (emisión de orina de muy baja densidad que parece agua), y sobre todo en el contexto de poliuria de hasta 20 litros por día!!! hacen sospechar diabetes insípida post operatoria. Hay que estar muy atentos a esta complicación especialmente en pacientes comatosos ya que estos no pueden manifestar sed, pasando la situación inadvertida por horas pudiendo en estos casos evolucionar a un cuadro de shock hipovolémico y aun muerte si no son tratados con expansión y eventual administración de ADH. Muchos de estos cuadros son espontáneamente reversibles en días mientras que otros, cuando se lesiona definitivamente la neurohipófisis requieren suplementación con ADH de por vida dependiendo del sustrato anatómico que le da origen.

El tratamiento  se hace generalmentecon  desmopresina , que es un análogo de la ADH y es el fármaco preferido en casi todos los pacientes.Otros fármacos, como la clorpropamida , la carbamazepina , los diuréticos tiazídicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), rara vez se utilizan pero igual los mencionamos.

Obviamente es fundamental la resposicón hídrica adecuada basados en el balance estricto horario ya que dependiendo de la severidad del cuadro, el paciente puede presentar un cuadro hipovolémico si las pérdidas no son repuestas adecuadamente. También en todo paciente donde se utiliza ADH hay que saber que a veces se produce hiponatremia con un cuadro de intoxicación hídrica convulsiones coma etc, así que hay que estar atentos.

La desmopresina ha reemplazado a la vasopresina que es antidiurética pero no vasopresora como la vasopresina. La desmopresina viene  en forma líquida que generalmente se administra por vía intranasal, pero también en forma de tableta oral y parenteral. El paciente puede inhalar la preparación intranasal en la nariz con un pequeño tubo de plástico curvo calibrado en dosis o administrarse con un aerosol nasal.





Presentó

Dr Roger Josue Jaramillo Ortiz Universidad de Guayaquil (Ecuador)

Actualmente trabaja como post gradista en neurocirugía en Belgorod Regional Clinical Hospital.

Rusia

 

jueves, 3 de diciembre de 2020

IMÁGENES TOMOGRÁFICAS Y ULTRASÓNICAS DE CISTITIS ENFISEMATOSA EN UNA PACIENTE DIABÉTICA DE 60 AÑOS.

 

Paciente de 60 años consulta por hematuria antecedente importante de diabetes.













Diagnóstico: Cistitis enfisematosa asociado a pielitis enfisematosa.

La cistitis enfisematosa se  refiere a una infección formadora de gas a nivel de la pared de la vejiga, el organismo causante más frecuente E. Coli.

El aire está constituido principalmente dióxido de carbono, nitrógeno , hidrógeno y metano.

El tratamiento incluye cateterismo urinario, terapia con antibióticos y control de la diabetes subyacente.

 


Presentó     

El Dr. Alexis Gonzalez Mendoza

Puerto Asís, Colombia

https://www.instagram.com/dr_alexis_gonzalez/?fbclid=IwAR0jrrH42_dhkq5-LTm_Fq7dKuI119WQ0N1K5LITjZJhdcRDO7ufcLOnl-A

 

 



miércoles, 2 de diciembre de 2020

LIQUEN NITIDUS. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

 

PACIENTE N°1

Paciente de 20 años sexofemenino que presenta desde hace 2 meses como mínimo estas lesiones que se observan en las imágenes. Las mismas involucran miembros superiores e inferiores respetando tronco y cabeza. Las lesiones son de aspecto puntiforme, ligeramente elevadas, levemente escamosas y escasamente pruriginosas. 




El cuadro corresponde a liquen nitidus clásico



 

 Gentileza:

 Dra Cristina Aguirre Ordóñez

Guayaquil Ecuador





PACIENTE N°2

Paciente de 6 años, sexo femenino procedente del oriente ecuatoriano que presenta estas lesiones de 4 meses de evolución. Las mismas son hipopigmentadas, puntiformes, discretamente sobreelevadas y levemente pruriginosas 




Las lesiones son compatibles con un cuadro típico de liquen nitidus

 



 

Gentileza

Dra Martha Montero

Azogues.Ecuador



 

LIQUEN NITIDUS

El liquen nítidus es una erupción cutánea crónica relativamente rara que se caracteriza clínicamente por micropápulas asintomáticas, de superficie plana y del color de la piel. [ 1 ] El liquen nitidus afecta principalmente a niños y adultos jóvenes (figura 4)

 

 


Figura 4. Liquen nítidus.

Múltiples pápulas brillantes del color de la piel asociadas con liquen nítido.

 

FISIOPATOLOGÍA

La piel es el principal sistema de órganos afectado. Las membranas mucosas y las uñas [ 3 ] también pueden estar afectadas. El liquen plano puede simular clínicamente el liquen nítido y, a veces, puede coexistir con el liquen nítidus.

 

ETIOLOGÍA

Se desconoce la etiología del liquen nítido. Existe controversia con respecto a la relación entre el liquen plano y el liquen nítido. [ 4 ]

 

EPIDEMIOLOGÍA

Frecuencia

Se desconoce la frecuencia del liquen nítido debido a su aparición poco común. En un estudio de enfermedades de la piel en personas de raza negra durante un período de 25 años, la incidencia de liquen nítido fue del 0,034%. [ 5 ]

Raza

No se informa de predilección racial.

Sexo

No existe predilección sexual. Sin embargo, las variantes generalizadas parecen ocurrir predominantemente en mujeres.

 

Edad

El liquen nítido puede afectar a cualquier grupo de edad, pero se desarrolla con mayor frecuencia en la infancia o en la edad adulta temprana.

 

PRONÓSTICO

El liquen nítidus es una enfermedad benigna sin mortalidad ni complicaciones asociadas. El liquen nítido puede permanecer activo durante varios años; sin embargo, suele ocurrir una resolución espontánea.

 

HISTORIA

El liquen nítido suele ser una erupción asintomática; sin embargo, los pacientes ocasionalmente se quejan de prurito. Se han descrito casos familiares. [ 6 ]

 

EXAMEN FÍSICO

Las lesiones primarias consisten en múltiples pápulas brillantes del color de la piel, bien delimitadas, redondas o poligonales, de superficie plana, de 1 a 3 mm, que a menudo aparecen en grupos.

Se puede observar el fenómeno de Köbner (o una respuesta isomórfica), como se muestra a continuación. Este fenómeno provoca el patrón lineal ocasional de las lesiones asociadas al liquen nítido(figura 5).

 


Figura 5: Fenómeno de Köbner en liquen nitidus.

 

Los sitios más comunes de afectación son el tronco, la parte flexora de las extremidades superiores, la parte dorsal de las manos (figura 6) y los genitales. Con poca frecuencia, las extremidades inferiores, las palmas de las manos, las plantas de los pies, la cara, las uñas y las membranas mucosas pueden verse afectadas. Los cambios en las uñas incluyen pitting, estrías, hendiduras y estrías lineales.

 

 


Figura 6. Liquen nitidus en dorso de manos.

 

Las variantes clínicas del liquen nitido incluyen las formas generalizada, [ 7 ] lineal, actínica, [ 8 ] perforante, [ 9 , 10 ] queratodérmica, [ 11 , 12 ] vesicular, [ 13 ] y purpúrica [ 10 ] / hemorrágica [ 13 ] .

 

Las enfermedades asociadas reportadas incluyen dermatitis atópica, [ 14 ] liquen plano, [ 15 ] condiloma, [ 16 ] amenorrea, [ 17 ] enfermedad de Crohn, [ 18 , 19 ] , artritis crónica juvenil, [ 20 ] y síndrome de Down. [ 21 , 22 ]

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

  • Complicaciones agudas de la sarcoidosis
  • Papulosis bowenoide
  • Psoriasis guttata
  • Reacción de identificación (autoeczematización)
  • Queratosis pilar
  • Liquen plano
  • Liquen escleroso
  • Liquen escrofulosorum
  • Liquen espinoso
  • Liquen estriado
  • Verrugas no genitales
  • Sífilis secundaria

 

PROCEDIMIENTOS

Se puede obtener una biopsia de piel para examen histopatológico para confirmar el diagnóstico clínico.

Hallazgos histológicos

La pápula del liquen nítidus consiste en un infiltrado de células inflamatorias linfohistiocíticas que se encuentra muy cerca de la epidermis y se asocia con degeneración hidrópica de células basales. La epidermis suprayacente está aplanada y paraqueratósica. En los márgenes laterales de la pápula, las crestas rete se extienden hacia abajo y parecen abrazar el infiltrado inflamatorio, que puede ser granulomatoso.

 

TRATAMIENTO

No se ha evaluado rigurosamente ninguna modalidad terapéutica para el tratamiento del liquen nítidus debido a la rareza, falta de sintomatología significativa y desaparición de esta enfermedad en uno o varios años. Las terapias notificadas, en su mayoría de informes de casos aislados, incluyen esteroides tópicos y sistémicos, tacrolimus tópico, [ 23 , 24 , 25 ] cetirizina sistémica, [ 26 ] levamisol, [ 26 ] etretinato, acitretina, [ 27 ] itraconazol, [ 28 ] ciclosporina, dinitroclorobenceno tópico, [ 29 ]psoraleno más luz UV-A, [ 30 ] y luz UV-B de banda estrecha. [ 31 , 32 , 33 ]

 Fuente:Medscape

REFERENCIAS

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