sábado, 28 de abril de 2018

VARÓN DE 77 AÑOS CON EDEMA EN PIERNA DERECHA, HEMATURIA Y FALLO RENAL AGUDO


Un hombre de 77 años de edad, fue trasladado al hospital debido a edema en miembros inferiores, hematuria e insuficiencia renal aguda.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular, y aneurisma aórtico. Había estado en su estado de salud habitual hasta aproximadamente 1 mes antes del ingreso, cuando desarrollò  edema bilateral de piernas, seguido por un rash de color  rojo en los pies. Vio a su médico, quien observó empeoramiento de la hipertensión por lo que cambiò la medicaciòn antihipertensiva, se suspendiò amlodipina, y se agregó  atenolol (que provocó una mayor dificultad para respirar y sibilancias), y  diltiazem, sin mejoría en el control de la presión arterial y del edema periférico. Veinte días antes de su ingreso, vio a su cardiólogo y le comentó acerca de la hinchazòn  de las piernas y  disnea. En el examen, la presión arterial era de 156/90 mmHg, y el pulso de 70 latidos por minuto (ritmo irregular irregular), con edema 3 +. Se suspendiò el diltiazem y se comenzò con clortalidona. En una visita de seguimiento 5 días más tarde, el paciente informó leve mejoría de la disnea, su peso había disminuido 3,6 kg, y la presión arterial fue 146/80 mm Hg. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 34 mg por decilitro (rango de referencia, de 8 a 25 mg por decilitro ) y la creatinina, que al parecer había sido 1,4 mg por decilitro el año anterior, fue de 2,7 mg por decilitro (rango de referencia, 0,60 a 1,50 mg por decilitro). Clortalidona y lisinopril fueron suspendidos.  Los medicamentos que tomaba ademàs eran  aspirina (81 mg), terazosina, y una combinación de oxicodona y acetaminofeno.
Durante la siguiente semana, tuvo sensaciòn de fiebre y escalofríos; tuvo ocasionalmente opresión precordial pero la disnea de esfuerzo disminuyò.  Seis días antes de la internación, se produjeron dos episodios de vómitos biliosos, y un episodio de hemoptisis. La orina apareció rojo oscura. Al día siguiente, el paciente consultò  a la sala de urgencias de otro hospital. En el examen, la altura era de 170 cm, el peso 72,1 kg, la presión arterial 141/85 mm Hg, el pulso de 80 latidos por minuto,  irregular, la temperatura de 36,7 ° C, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto, y la saturación de oxígeno 98% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Había finos crepitantes en la base del pulmón izquierdo y una erupción papular en las piernas, sin edema pretibial; el resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de proteínas totales, fósforo, magnesio, bilirrubina total, creatina quinasa, amilasa, lipasa, ácido úrico, IgA, IgG y complemento (C3 y C4) fueron normales, al igual que las pruebas de la coagulación y la función hepática. Las pruebas para anticuerpos contra la membrana basal glomerular (GBM) y para  anticuerpos antineutrófilos (ANCA), incluyendo aquellos con patrón de tinción citoplásmica de (c-ANCA, o anticuerpos frente a serina proteinasa 3) y  con  patrón perinuclear de la tinción (p -ANCA, o anticuerpos para la mieloperoxidasa) fueron todos negativos; otros resultados del se muestran en la Tabla 1








TABLA 1. Laboratorio en diferentes momentos del curso de la enfermedad


Las muestras de orina y sangre se cultivaron, y se administraron líquidos por vía intravenosa y ceftriaxona. El paciente ingresó al hospital.
La ecografía renal según los informes mostró un aneurisma de aorta abdominal de 8 cm. La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, sin la administración de material de contraste, según los informes mostró un aneurisma fusiforme circunferencial (8,3 cm) de la aorta abdominal infrarrenal y otro aneurisma (2 cm) en la arteria ilíaca derecha. Se administró terazosin, lactobacillus acidophilus, heparina, clonidina, omeprazol, sulfato ferroso, nifedipina, y una vacuna neumocócica. El nivel en sangre de creatinina se elevó día por día. En el tercer día, las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativos, y no se detectó inmunoglobulina monoclonal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. En el segundo, tercer y cuarto día de hospital, se administró metilprednisolona (500 mg diarios). El tercer día, se agregó insulina. Una unidad de glóbulos rojos con aféresis de glóbulos blancos fue transfundida. En el quinto día de hospitalización, los hemocultivos extraídos al ingreso permanecieron estériles. Se realizó una biopsia renal. A la tarde siguiente, el examen patológico del tejido de la biopsia reveló glomerulonefritis proliferativa leve con semilunas, glomeruloesclerosis segmentaria nodular, difusa reactividad en la inmunofluorescencia con depósitos lineales para IgG a lo largo de la membrana basal, con  signos de mesangiolisis active y cicatrizada, atrofia tubular moderada y lesiones generalizadas de las células endoteliales.
El paciente tenía antecedentes de hemoptisis intermitente durante los 5 años anteriores y no refirió dolor de cabeza reciente, cambios en la visión, malestar general, fatiga, dolor precordial, dolor abdominal o diarrea. Tenía antecedents de hipertensiónvarterial,  fibrilación auricular (para la que había disminuido la terapia anticoagulante), quistes hepáticos y renales, hipertrofia prostática benigna, y un aneurisma (4,3 cm por 4,4 cm) de la aorta torácica ascendente según lo revelado por imágenes de tomografía computada  2 años antes. Se había sometido a una cirugía ortopédica, una apendicectomía, y había tenido una trombosis venosa profunda que se trató con heparina. Estaba casado, tenía hijos, y estaba retirado de la industria de la construcción. Era un fumador de cigarrillos actual (55 paquetes-año), bebía alcohol de vez en cuando, y no hizo uso de drogas ilícitas. Su padre murió a los 58 años de edad de un infarto de miocardio, su madre murió a los 67 años de edad de cáncer de mama, una hija tuvo cáncer de mama, y dos de sus niños tenían diabetes mellitus.
En el examen, la presión arterial era de 135/85 mmHg, y el pulso de 85 latidos por minuto  irregular; la temperatura, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno eran normales. Tenía rales gruesos débiles en ambos pulmones,  edema 3 + con fóvea hasta las rodillas, y un rash macular no palpable, rosado en la cara intera de ambos maléolo; el resto del examen era normal. Los niveles en sangre de proteína, albúmina, globulina, fósforo y magnesio eran normales, al igual que las pruebas de la coagulación y la función hepática; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax mostró focal, opacificación irregular en el lóbulo inferior derecho.
Se recibieron resultados de las pruebas diagnósticas, y se tomaron las decisiones de manejo


















Radiografía de tórax inicial (Figura 1A
Figura 1.  Una radiografía de tórax posteroanterior (panel A) muestra una aorta torácica ensanchada,  tortuosa calcificada (punta de flecha) y en el parénquima pulmonar aumento de la trama en las bases bilateralmente, más pronunciados en el pulmón derecho (flecha) que en el pulmón izquierdo. 


Una imagen de una tomografía computarizada axial del tórax (sin material de contraste) con ventanas para pulmón en el nivel de los campos pulmonares superiores (panel B) muestra una falta de parénquima pulmonar con un patrón consistente con enfisema centrolobulillar (flecha). Una imagen de una tomografía computarizada axial con ventana para pulmón a nivel de las bases pulmonares (panel C) no muestra evidencia de consolidación o engrosamiento septal interlobular. Imágenes axiales (panel D) y coronales (panel E) de una TC de abdomen (sin material de contraste) con ventanas para partes blandas a nivel de la cresta ilíaca muestran una aorta descendente severamente calcificada con dilatación aneurismática de la porción infrarrenal de la aorta abdominal (flecha), que mide 8 cm en diámetro  transverso máximo.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


Este paciente de 77 años de edad, se presentó con insuficiencia renal progresiva, edema en miembros inferiores y hemoptisis. Cumple con los criterios para el síndrome conocido como glomerulonefritis rápidamente progresiva, que se define como una pérdida de la función renal de por lo menos el 50% en menos de 3 meses, evidencia de injuria glomerular, hematuria y proteinuria.1 La hematuria es de origen superior, con glóbulos rojos dismórficos y cilindros eritrocitarios en el sedimento. El correlato patológico del síndrome clínico de la glomerulonefritis rápidamente evolutiva es la glomerulonefritis con semilunas, en el que medias lunas se forman por la proliferación de las células epiteliales extracapilares y más de 50% de los glomérulos son afectados.2

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE EVOLUTIVA
La glomerulonefritis rápidamente evolutiva es causada por tres principales categorías de enfermedades: enfermedad anti-MBG (en aproximadamente el 10% de los casos), glomerulonefritis pauciinmune con formación de semilunas (aproximadamente en el 60% de los casos), y la glomerulonefritis por  inmunocomplejos (aproximadamente en el 30% de los casos). El médico tratante debe decidir sobre los riesgos y beneficios de la terapia empírica con inmunosupresión mientras espera los resultados de la evaluación  en curso. Este paciente fue tratado empíricamente con glucocorticoides debido a los resultados de la análisis de orina y la presencia de glóbulos rojos dismórficos en el sedimento.


SÍNDROME DE GOODPASTURE
Este paciente tenía antecedentes de hemoptisis intermitente y era un fumador. Ernest Goodpasture describió dos casos de hemorragia pulmonar con vasculitis sistémica en 1918, que atribuyó a influenza epidémica y que se denominó desde entonces síndrome de Goodpasture (3)  el cual más tarde más tarde se demostró que era debido a autoanticuerpos dirigidos al tejido no colágeno (NC1) del colágeno de tipo IV en la membrana basal glomerular.(4,5).  Los  pacientes con síndrome de Goodpasture (también conocido como enfermedad anti-MBG) a menudo se presentan con  aparición brusca de oliguria, hematuria e insuficiencia renal aguda, como sucedió en este paciente (6).  La distribución por edad es bimodal. Los hombres jóvenes fumadores se presentan con un  síndrome pulmón-riñón, y las mujeres en sus sexta y séptima décadas se presentan con enfermedad limitada al riñón.(7) La afectación pulmonar se produce en pacientes que fuman, como este paciente, presumiblemente a causa de lesión pulmonar y  exposición de nuevos epitopes al sistema inmunitario . El diagnóstico se realiza por la detección del anticuerpo en la sangre y la detección de depósitos  de IgG en la membrana basal glomerular en la biopsia con inmunohistoquímica.
Este paciente podría tener la enfermedad anti-MBG, basado en un contexto de  glomerulonefritis aguda y  antecedents de hemoptisis. Sin embargo, la prueba de anticuerpo anti-MBG fue negativa.


GLOMERULONEFRITIS PAUCIINMUNE
Las causas más comunes de la glomerulonefritis rápidamente progresiva son las glomerulonefritis necrotizante pauciinmunes, incluyendo las vasculitis asociadas a ANCA (la poliangeítis microscópica, la  poliangeítis con granulomatosis  (anteriormente granulomatosis de Wegener), y el síndrome de Churg-Strauss). La poliangeítis microscópica es una vasculitis de los pequeños y medianos vasos,  que normalmente se manifiesta por síntomas constitucionales prolongados,   afectación renal en el 80% de los pacientes,  y afectación pulmonar en el 20 al 55% de los pacientes.(8,9,10,11) La  mononeuritis múltiple y las lesiones cutáneas se producen con menor frecuencia. 12 Los pacientes se presentan con hematuria con o sin proteinuria, de vez en cuando en rango nefrótico, y de 10 a 46% requieren diálisis.9,10,12 Los ANCA circulantes dirigidos contra la mieloperoxidasa (p-ANCA) se encuentran en 50 a 75% de los pacientes. El valor predictivo positivo de la prueba de ANCA para diagnóstico de poliangitis microscópica en pacientes con enfermedad renal activa es de  47-99%.
La granulomatosis de Wegener afecta típicamente los tractos respiratorios superior e inferior y está asociada con glomerulonefritis. La enfermedad puede ser indolente, con la participación de los senos paranasales (sinusitis crónica), oídos (otitis media) y la tráquea (estenosis traqueal),  antes del inicio de la vasculitis sistémicas. La enfermedad afecta principalmente a hombres y mujeres de raza blanca en la quinta década.17,18 La mayoría de los pacientes tienen compromiso de la vía aérea superior o el pulmón, que varían de nódulos que cavitan hasta hemorragia alveolar difusa. El compromiso ocular se produce en un tercio a la mitad de los pacientes. La afectación cutánea puede incluir erupción vasculítica y úlceras que no sanan. Este paciente tenía hemoptisis y una erupción pero no tenía  enfermedad de las vías respiratorias superiores. La mayoría de los pacientes tienen una prueba positiva para ANCA dirigidos contra la proteinasa 3, con la tinción de inmunofluorescencia en una distribución citoplasmática (c-ANCA). Las pruebas de ANCA tienen una sensibilidad de hasta el 90% y una especificidad de hasta el 98%. En este caso, la prueba de ANCA negativo argumenta en contra del diagnóstico de granulomatosis de Wegener, aunque no la descarta.
La tercera enfermedad asociada a ANCA es el síndrome de Churg-Strauss, que se caracteriza por asma, eosinofilia, vasculitis granulomatosa eosinofílica e infiltración tisular.20-22 Ocurre en pacientes de 30 y 40 años, a diferencia de este paciente, con un ligero predominio masculino. La afectación renal es típicamente suave, a diferencia de este caso.23 Los ANCA dirigidos contra la mieloperoxidasa (p-ANCA) puede ser detectado en el 65% de los pacientes. La eosinofilia y los niveles elevados de IgE son rasgos característicos. Este paciente no tenía asma ni eosinofilia, haciendo que el síndrome de Churg-Strauss sea un diagnóstico improbable.


GLOMERULONEFRITIS POR INMUNOCOMPLEJOS
Las glomerulonefritis por inmunocomplejos que deben tenerse en cuenta incluyen los grupos hipocomplementémica y normocomplementémica. Los trastornos asociados con niveles bajos de C3 incluyen el lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis posestreptocócica, glomerulonefritis membranoproliferativa, endocarditis, abscesos viscerales, y nefritis por derivaciones. El trastorno principal asociada con bajos niveles de C4 es la crioglobulinemia. Las glomerulonefritis normocomplementémicas incluyen principalmente la nefropatía IgA, Henoch-Schönlein, y glomerulonefritis fibrilar.
Las glomerulonefritis postinfecciosa se producen después de una infección del tracto respiratorio superior o de infección de piel.24,25 En este caso no hubo infección previa para explicar la enfermedad de este paciente. Un glomerulonefritis por complejos inmunes causada por endocarditis era mucho más común en la era pre-antibiótica de lo que es actualmente.26-29 Se han visto casos de Henoch-Schönlein provocados por infección con bacterias, incluyendo Staphylococcus aureus.30 En este paciente, no hubo evidencia de infección o sepsis previas.
La crioglobulinemia de cualquiera de los tres tipos (tipo I, monoclonal; tipo II, monoclonal, más policlonal; y el tipo III, policlonal) 31 afecta la piel, con erupción petequial, livedo reticularis, úlceras e isquemia digital. Otras manifestaciones incluyen  artritis, afectación del sistema nervioso central,  afectación cardíaca, vasculitis gastrointestinal y afectación pulmonar. Este paciente tenía una erupción y  enfermedad renal, aumentando la posibilidad de crioglobulinemia. Sin embargo, no tenía factores de riesgo para ella y no hay manifestaciones clínicas de una infección, como la hepatitis C, 32,33 o un trastorno hematológico clonal o malignos, que normalmente se asocian con la crioglobulinemia.
El lupus eritematoso sistémico es más a menudo se manifiesta en las mujeres jóvenes, pero también puede ocurrir en las personas mayores y en los hombres. Las manifestaciones incluyen la piel, las articulaciones, serosa, gastrointestinal, renal, psiquiátrica, pulmonar, y manifestaciones hematológicas. Los síntomas en los pacientes con nefritis lúpica pueden ir de ninguno a glomerulonefritis rápidamente progresiva. Este paciente varón de edad avanzada tenía ninguna de las características clásicas de lupus eritematoso sistémico.
La nefropatía por IgA y la púrpura de Henoch-Schönlein son enfermedades por depósito de IgA que causan glomerulonefritis. La nefropatía por IgA es la causa más común de glomerulonefritis, y los síntomas van desde hematuria asintomática hasta glomerulonephritis  rápidamente progresiva proteinuria, hipertensión, edad avanzada,  sexo masculino, raza negra, y la presencia de obleas y  semilunas en el examen de una muestra de biopsia renal están todos asociados con un mal pronóstico en pacientes con nefropatía IgA. Los pacientes con púrpura de Henoch-Schönlein y enfermedad renal tienen púrpura palpable y manifestaciones  gastrointestinales como dolor abdominal, sangrado, infarto e invagincación.37 Este paciente con glomerulonefritis rápidamente progresiva y una erupción podría tener un proceso mediado por IgA; sin embargo, la muestra de biopsia renal no mostró depósitos de IgA.


RESUMEN
En un paciente con insuficiencia renal rápidamente progresiva, el hallazgo de cilindros eritrocitarios  permite clasificarlo como glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Podemos realizar una evaluación serológica secuencial (Figura 2), pero el patrón de afectación de órganos puede ayudar a definir la probabilidad pretest de una determinada enfermedad (Tabla 2)





FIGURA 2
Enfoque secuencial para el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente progresiva.),
Si la insuficiencia renal es rápidamente progresiva, el tratamiento empírico con glucocorticoides puede iniciarse mientras la evaluación está en curso. Las pruebas de anticuerpos anti-membrana basal glomerular (MBG), y ANCA  se llevan a cabo en primer tèrmino, y si la imagen y pruebas serológicas resultados clínicos son concordantes, el tratamiento puede ser iniciado sin una biopsia. Si las pruebas son negativas, se llevan a cabo pruebas de crioglobulinas,  anticuerpos antinucleares (ANA) y cultivos de sangre (si está indicado clínicamente para descartar endocarditis). El diagnóstico de la nefritis crioglobulinémica, nefritis lúpica, nefropatías por IgA, glomerulonefritis fibrilar  generalmente requieren de una biopsia renal.
(GI= gastrointestinal y GNMP= glomerulonefritis membranoproliferativa.







TABLA 2 Sitios anatómicos involucrados en condiciones que pueden causar glomerulonefritis rápidamente progresiva).



Los anticuerpos anti-MBG son muy sensibles y específicos y su presencia puede ser confirmado por Western blot. Del mismo modo, vasculitis asociada a ANCA se puede diagnosticar cuando el síndrome clínico es clásico, y un diagnóstico del tejido de confirmación puede no ser necesario. En este paciente, la evaluación serológica fue negativa, pero los resultados del análisis de una muestra de biopsia renal  se interpreta como la enfermedad anti-MBG.
Frente a un ensayo serológico negativo y una muestra de biopsia que muestra la enfermedad anti-MBG, uno tiene que explorar las limitaciones de la prueba y considerar si el resultado puede ser un falso negativo. El ELISA puede ser falsamente negativo, o la muestra de biopsia puede haber demostrado la unión no específica de IgG en lugar de la verdadera anticuerpo anti-MBG. Además, incluso una prueba que es 98% sensible será negativa en 2% de los pacientes con enfermedad anti-MBG. Se consideró la posibilidad de que este paciente tenga anticuerpos que se unan principalmente al riñón con alta afinidad y circulan sólo en niveles bajos, por debajo de la sensibilidad del mètodo ELISA.38 La avidez exagerada ha demostrado estar asociada con enfermedad más severa Otra posibilidad es que el antígeno diana para el anticuerpo anti-MBG no sea NC1. En pacientes con síndrome de Alport, que tienen mutaciones en el gen del colágeno de tipo IV, una enfermedad anti-MBG puede desarrollar después del trasplante en respuesta al antígeno normal en el aloinjerto. Hay también un informe de caso de la enfermedad anti-MBG en la que el antígeno era un antigen renal de 59-kD .40 Estos nuevos autoanticuerpos deben ser detectados por análisis de Western, en el que se tamiza el suero del paciente para un autoanticuerpo al antígeno de Goodpasture.
Sobre la base de la presentación clínica, hemos creído que el paciente tenía un título bajo de anticuerpos de alta afinidad que estaba causando la enfermedad anti-MBG. Por lo tanto, solicitamos un análisis de Western blot para buscar un anticuerpo en el suero del paciente para unirse a la proteìna de 27-kDa y proteínas de 54 kD presentes en una digestión con colagenasa de la MBG.41,42 IV En caso de inmunofluorescencia con anti-IgG2 y anti-IgG3 rendiría mejor tinción de la tinción IgG1 tradicional, también se solicitó un análisis de subclase.



DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE GOODPASTURE.


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Una revision de la biopsia hecha previamente.  mostró numerosos glomérulos con semilunas constituidas por cèlulas  dentro del espacio urinario (Figura 3A)









FIGURA 3
Biopsia renal de muestras.
Proliferación extracapilar (Panel A, ácido periódico de Schiff) provoca la formación de semilunas celulares. Nódulos mesangiales (Panel B, flecha; ácido periódico de Schiff) son idénticos a los nódulos Kimmelstiel-Wilson de la diabetes, incluyendo la periferización de núcleos de células mesangiales y la presencia de abundante matriz mesangial, características consistentes con glomeruloesclerosis nodular idiopática (cortesía del Dr. . Bijol). El mesangio (Grupo C, ácido periódico de Schiff) tiene cambios "entrelazados" focales consistentes con mesangiolisis. Tinción lineal de IgG (Panel D, anti-IgG de inmunofluorescencia) fue visto en estudios de inmunofluorescencia . El análisis de transferencia Western (Panel E) muestra anticuerpos contra la cadena α3 de colágeno de tipo IV en este paciente (flecha) y dos pacientes de control (puntas de flecha) (antígeno de Goodpasture, los anticuerpos anti-MBG).




Los glomérulos subyacentes tenían un aspecto proliferativo, con formación ocasional de nódulos mesangiales bien desarrollados (Figura 3B). Algunos glomérulos tenìan pérdida de núcleos de células mesangiales y un encaje, el aspecto alterado de la matriz mesangial, conocido como mesangiolisis (Figura 3C). Otros glomérulos mostraron esclerosis segmentaria o global y adhesiones a la cápsula de Bowman. La MBG estaba focalmente duplicada con la tinción de ácido periódico de Schiff. Había un infiltrado inflamatorio intersticial mínimo. También se identificaron cambios crónicos en el compartimiento tubulointersticial, con fibrosis intersticial y atrofia tubular. Los túbulos renales mostraron lesión aguda leve con vacuolización de las células epiteliales y cambios regenerativos. Unos arteriolas mostraron edema marcado con oclusión de la luz focal y glóbulos rojos fragmentados intramuros. Las arteriolas contenían algunos hialinosis intramural.
Los estudios de inmunofluorescencia realizados en tejido congelado (Figura 3D) mostraron relativamente fuerte tinción con IgG en un patrón lineal a lo largo de la MBG. La fibrina se observó dentro medias lunas celulares. IgM y C3 se observaron en los glomérulos segmentally cicatrices. La microscopía electrónica (no mostrada) reveló borramiento generalizado de procesos de pie de podocitos.
Las semilunas celulares observadas en el examen de una muestra de biopsia renal, son el equivalente patológico del síndrome clínico de la glomerulonefritis rápidamente progresiva. La distinción entre la enfermedad anti-MBG, glomerulonephritis  pauciinmune (asociada a ANCA), y las glomerulonefritis por complejos inmunes se hace sobre la base del patrón de inmunofluorescencia. En este caso, la presencia de reactividad de inmunofluorescencia lineal para IgG a lo largo de la MBG es diagnóstico de la enfermedad anti-MBG, que en presencia de manifestaciones pulmonares se conoce como el síndrome de Goodpasture. En este paciente, aunque el ELISA inicial de anticuerpos anti-MBG fue negativo, el anticuerpo anti-MBG se detectó posteriormente con el uso de análisis de transferencia Western (Figura 3E).
La presencia de prominentes cambios glomerulares nodulares planteó la posibilidad de enfermedad renal diabética; esto puede haber sido un escollo importante en este caso, ya que los estudios de inmunofluorescencia de muestras de tejido de pacientes con diabetes también pueden mostrar un patrón de IgG lineal y la prueba inicial de anticuerpos anti-MBG fue negativo en este paciente. Sin embargo, este paciente no tiene diabetes. ¿Qué otras posibilidades existen de la glomeruloesclerosis nodular? Las enfermedades por depòsito de paraproteínas y enfermedades por inmuno-complejos con patrones membranoproliferativos, como glomerulonefritis membranoproliferativa y crioglobulinemia, pueden descartarse sobre la base de la inmunofluorescencia y estudios ultraestructurales, así como por la historia clínica. Una entidad denominada glomeruloesclerosis nodular idiopática se ha descrito, por lo general en los hombres de mediana edad que sufren de hipertensión y que fuman.43
Los pacientes confirmados de tener enfermedades anti-MBG son tratados con glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaferesis.44 El tratamiento agresivo conduce a una mejor supervivencia de los pacientes, que se acerca al 85%. La supervivencia renal con el tratamiento es del 65%.
Se continuò la terapia con glucocorticoides, plasmaféresis  para eliminar los anticuerpos anti-MBG, y se comenzó la administración de ciclofosfamida. El paciente fue sometida a reparación abierta de aneurisma de la aorta en el hospital de día décimo, debido a la preocupación acerca de la ruptura. En el momento del alta, en el día 21,  tenía un nivel indetectable de anticuerpos anti-GBM en su suero, y su nivel de creatinina era de 3 mg por decilitre.  Se presentó 2 semanas más tarde con insuficiencia renal progresiva que requiriò hemodiálisis. Un mes después de eso, present perforaciòn de una viscera  y se decidió que la reparación quirúrgica era muy riesgosa. Murió poco después.

DIAGNÓSTICO:SÍNDROME DE GOODPASTURE.


Fuente:
Caso 20 a 2012 - Un hombre de 77 años de edad con la pierna edema, hematuria, e insuficiencia renal aguda
Hasan Bazari, MD, Alexander R. Guimaraes, MD, Ph.D., y Yael B. Kushner, MD
N Engl J Med 2012; 366: 2503-2515June 28, 2012


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martes, 24 de abril de 2018

MUJER DE 40 AÑOS CON RIÑÓN TORÁCICO.


Mujer de 40 años con dolor torácico y abdominal inespecífico.

Rx de tórax demostraba una radiopacidad de hemitórax derecho,y en ecografía abdominal meteorismo intestinal.  No se observaba el riñón derecho por lo que fue informada comoagenesia renal vs hipotrofia renal.

Como consecuencia del informe ecográfico se le solicitó una TC  








Imágenes: no se logra demostrar silueta renal en fosa renal derecha y en cambio se observa un riñón funcionante con nefrograma posterior a la inyección de contraste EV en base pulmonar derecha. 

ECTOPÍA RENAL
La ectopia renal ocurre cuando el riñón no asciende normalmente  a la fosa renal retroperitoneal (nivel de la segunda vértebra lumbar). El ectopia congénita simple se refiere a un riñón que se encuentra en el lado correcto del cuerpo, pero se encuentra en una posición anormal. Los riñones que cruzan la línea media se conocen como ectopia renal cruzada. La ectopia renal cruzada puede ocurrir con y sin fusión al riñón contralateral (Imagen 1).




Imagen 1: Diferentes formas  de ectopía cruzada.
Fusionado: el riñón ectópico cruza la línea media y se funde con el polo inferior del riñon posicionado normalmente. 
No fusionado:  el riñón ectópico cruza la línea media sin fusionarse y se posiciona en el anillo de la pelvis (riñón pelviano).
Bilateral: ambos riñones son ectópicos y cruzan la línea media con los uréteres manteniendo su normal inserción en la vejiga.


Los riñones ectópicos que no ascienden por encima del borde pélvico se denominan comúnmente riñones pélvicos. En raras ocasiones, el riñón ectópico se encuentra en el tórax [1,2]. La ectopia renal bilateral también se ha informado, pero es una ocurrencia rara.

El riñón ectópico no puede rotar normalmente, lo que produce un desplazamiento del eje renal de modo que la pelvis renal se dirige hacia la parte anterior en lugar de hacia la parte medial. El suministro de sangre del riñón ectópico es variable y puede ser de las arterias ilíacas, la aorta y, a veces, las arterias hipogástrica y sacra media.

La incidencia de ectopia renal se informa como 1 en 1000 autopsias. 13.705 fetos con ecografía prenatal se realizaron en un centro terciario en Turquía. Sin embargo, un estudio que examinó 132,686 escolares taiwaneses (6 a 15 años de edad) encontró una incidencia menor de 1 en 5,000 niños. En este estudio, se detectaron 30 casos de riñones ectópicos mediante un examen de ultrasonido renal "rápido" en 20 niños y 10 niñas. Imágenes adicionales del riñón ectópico en la región lumbar inferior de 21 niños, y en la pelvis y el tórax de cinco y otros dos niños. El riñón cruzó la línea media en otros dos niños. Este estudio puede haber subestimado la incidencia de ectopia renal debido a las limitaciones de la técnica de detección utilizada.
La ectopia renal intratorácica es un hallazgo muy poco frecuente, con una incidencia inferior a 1 de cada 10.000 (3), que afecta preferentemente al riñón izquierdo puesto que el hígado protege al diafragma derecho contra los cambios de presión (4).

HALLAZGOS CLÍNICOS DE ECTOPIA RENAL
La mayoría de los pacientes con ectopia renal son asintomáticos. El diagnóstico a menudo se hace casualmente durante la ecografía prenatal o posnatal de rutina. Esto fue ilustrado en una serie de casos de 99 niños con ectopia renal, de los cuales 79 eran asintomáticos en el momento del diagnóstico. El diagnóstico se realizó por ultrasonografía prenatal o postnatal.

En pacientes  sintomáticos, los hallazgos generalmente están relacionados con complicaciones asociadas, como infección del tracto urinario, obstrucción y cálculos renales. Los síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre, hematuria o incontinencia de un uréter ectópico. En el examen, una masa abdominal puede ser palpable o se puede detectar hipertensión.


Rara vez en pacientes mujeres, la incontinencia urinaria persistente caracterizada por la humedad continua de su ropa interior puede ser secundaria a un pequeño riñón pélvico ectópico. La ecografía renal puede ser lo suficientemente sensible como para identificar el pequeño riñón ectópico, que puede estar asociado con la hipertrofia compensadora del riñón contralateral normal. Se debe iniciar una alta sospecha clínica con un DMSA y / o un urograma con imagen de resonancia magnética para buscar un uréter dilatado y una protuberancia renal ectópica asociada. La extirpación laparoscópica resolverá la incontinencia.
Otras anomalías: una alta incidencia de otras anomalías urológicas se ha asociado con ectopia renal. El reflujo vesicoureteral (RVU) es el más frecuente. Las siguientes anomalías urológicas se observaron en la serie de casos de 99 pacientes:

● El RVU ocurrió en el 20 por ciento de la ectopia renal cruzada, el 30 por ciento de la ectopia renal simple y el 70 por ciento de la ectopia renal simple bilateral.

OTRAS ANORMALIDADES GENITOURINARIAS INCLUYEN:

• displasia renal contralateral en cuatro casos; tres con displasia multiquística y uno con agenesia renal

• Criptorquidia en cinco casos

• Hipospadias en cinco casos

• hidronefrosis en tres riñones ectópicos y ocho contralaterales; en un riñón ectópico, se detectó obstrucción ureteropélvica

En las niñas, anomalías genitales, tales como agenesia del útero y la vagina (por ejemplo, agenesia Mülleriana y el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) o el útero unicorne.  Asociados con riñones ectópicos. En las niñas con atresia uterovaginal, a menudo hay un solo riñón ectópico. En estos pacientes, así como en aquellos con displasia renal contralateral, la función renal está alterada.

El riñón ectópico puede estar asociado con otras anomalías no renales (adrenal, cardíacas y anomalías esqueléticas) y como una característica clínica en síndromes tales como el síndrome CHARGE (coloboma, enfermedades del corazón, atresia coanas, crecimiento y desarrollo retardado, hipoplasia genital, y anomalías del oído) y el síndrome de VACTERL (anomalías vertebrales, anales, cardíacas, traqueales, esofágicas, renales, de las extremidades). Los riñones torácicos a menudo se asocian con hernia diafragmática congénita  (2).

EVALUACIÓN DE LA ECTOPIA RENAL
Una vez que se detecta un riñón ectópico, la evaluación debe incluir un examen físico cuidadoso para detectar otras anomalías.
Se recomienda realizar pruebas radiológicas para detectar otras anormalidades urológicas que afectan la función renal. Las descripciones detalladas de estos estudios, incluyendo cistouretrografía miccional (CUMS) y dinámica (por ejemplo, tales como tecnecio-99m mercaptotriglycylglycine [Tc99mMAG3] y 99mTc-ácido dietilentriamina pentaacético [DTPA]) y las exploraciones renales estáticos se encuentran por separado.

La ecografía renal Postnatal confirma el diagnóstico prenatal de la ectopia renal y define la anatomía subyacente, incluyendo la presencia de hidronefrosis.

VCUG se debe realizar en pacientes con riñón en herradura con antecedentes de infección del tracto urinario debido a la mayor asociación con RVU. Si se detecta RVU, a continuación, los antibióticos profilácticos debe ser considerado, especialmente en pacientes que tienen antecedentes de infecciones recurrentes del tracto urinario.

Se debe administrar creatinina sérica a la función renal o hidronefrosis progresiva.

En nuestra práctica, la evaluación adicional se basa en los resultados de estos tres estudios (posnatal ultrasonido, CUGM, y creatinina en suero) de la siguiente manera:

● En el paciente con un riñón contralateral de apariencia normal y no hay evidencia de hidronefrosis en el riñón ectópico, no se requiere una evaluación adicional.

● Si la creatinina en suero es elevada o si el riñón parece anormal contralateral en exploración renal 99mTc-DMSA caso de que se realizó para evaluar la función renal diferencial de ambos riñones. En pacientes con función renal disminuida, se debe buscar la consulta urológica o nefrológica.
Si hay hidronefrosis severa y el examen CUGM es normal, entonces un renograma diurético con -mercaptotriglycylglycine (99mTc) (MAG-3) o tecnecio-99m ácido dietilentriamina pentaacético (DTPA) se debe realizar para detectar la obstrucción.

● Si la hidronefrosis es el examen leve o moderada y la CUGM es normal, entonces la ecografía de seguimiento debe realizarse de tres a seis meses más tarde. Si hay hidronefrosis progresiva, se debe realizar un renograma de diurético MAG-3 o DTPA para detectar la obstrucción.

Una descripción más completa de los estudios radiológicos discutidos anteriormente se revisa por separado. (Ver "Evaluación de anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT)".)

Resultado
En ausencia de otras anomalías, el pronóstico para un paciente con un riñón ectópico es excelente. Esto fue ilustrado en un estudio retrospectivo de un solo centro holandés de 41 pacientes; 26 tenían ectopia simple (es decir, riñón pélvico unilateral) y 15 tenían ectopia renal cruzada [14]. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 0,2 años. En tres pacientes, se diagnosticó un síndrome definido (es decir, Treacher Collins, Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, y síndromes de Goldenhar). En el seguimiento (mediana de edad de 7,7 años), la presión arterial, la tasa de filtración glomerular, albuminuria y eran estables sin evidencia de deterioro. No hubo diferencias en el resultado entre pacientes con ectopia simple versus aquellos con ectopia cruzada.

REFERENCIAS
1 Congenital superior ectopic (thoracic) kidney.
AU N'Guessen G, Stephens FD, Pick J
SO Urology. 1984;24(3):219.
2 The intrathoracic kidney: should we fix it?
AU Murphy JJ, Altit G, Zerhouni S
SO J Pediatr Surg. 2012;47(5):970.
3 SOZUBIR, S.; DEMIR, H.; EKINGEN, G. y cols.: Ectopic thoracic kidney in a child with congenital diaphragmatic hernia. Eur. J. Pediatr. Surg., 15: 206, 2005

4 PASCUAL SAMANIEGO, M. y cols.: Herniación intratorácica traumática del riñón izquierdo. Actas Urol. Esp., 27: 229, 2003.







Presentó
Dr. Carlos Geraldo Fernández Narváez
Médico Asistente de Medicina Interna en Hospital Regional Lambayeque
Estudió Medicina Humana / Especialidad de Medicina Intern en Facultad de Medicina UNT
Estudió Medicina Humana /Medicina Interna en Universidad Nacional de Trujillo