Un hombre de 70 años se presentó al departamento de
emergencias de este hospital debido a un historial de 6 semanas de anorexia,
debilidad y pérdida de peso.
Seis semanas antes de esta presentación, el psiquiatra
del paciente, quien lo había estado tratando por depresión, aumentó su dosis de
bupropión debido a fatiga progresiva. La fatiga continuó empeorando y el
paciente presentó pérdida de apetito; la dosis de bupropión se redujo y se
suspendió dos semanas después.
El paciente acudió por primera vez al servicio de
urgencias de este hospital ocho días antes de su presentación actual debido a
debilidad muscular, cefalea y anorexia persistente. Se le realizaron estudios
de imagen.
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis (
Figuras 1A y 1B ), realizada tras la administración de contraste intravenoso,
reveló un nódulo suprarrenal izquierdo de 1,9 cm de diámetro. Esta lesión fue
indeterminada para adenoma según el nivel de atenuación, que fue superior a 10
unidades Hounsfield. No se observó esplenomegalia, linfadenopatía ni evidencia
de otro proceso inflamatorio o infeccioso en el abdomen. La angiografía por TC
de cabeza y cuello ( Figuras 1C y 1D ), realizada antes y después de la
administración de contraste intravenoso, no mostró hallazgos destacables.
Figura 1. Estudios de imágenes del abdomen, pelvis y
cabeza.
Se realizó una TC de abdomen y pelvis, y una
angiografía por TC de cabeza y cuello el día del ingreso. Una imagen axial del
abdomen (Panel A) y una imagen coronal del abdomen y pelvis (Panel B),
obtenidas tras la administración de material de contraste, muestran una lesión
suprarrenal indeterminada (flechas) de 1,9 cm de diámetro. Las imágenes axiales
de la cabeza (Paneles C y D), obtenidas antes de la administración de material
de contraste, no muestran características patológicas intracraneales agudas. La
TC de la cabeza se realizó sin la administración de material de contraste
intravenoso el quinto día de hospitalización, tras el traslado del paciente a
la unidad de cuidados intensivos. Las imágenes axiales (Paneles E y F), a los
mismos niveles que las imágenes previas (Paneles C y D), muestran nuevas áreas
de hipoatenuación parenquimatosa que afectan al caudado derecho y al brazo
anterior de la cápsula interna (flechas negras) y al tálamo lateral izquierdo
(flecha blanca).
El paciente recibió tratamiento con metoclopramida,
acetaminofén y líquidos intravenosos. La cefalea remitió y fue dado de alta.
Debido a la fatiga progresiva y la anorexia, el
paciente regresó al servicio de urgencias de este hospital 7 días después de su
presentación inicial. En la evaluación, notó anorexia marcada, disgeusia y
fatiga severa, a pesar de la interrupción del bupropión. Persistió la debilidad
muscular generalizada progresiva, y el paciente refirió una pérdida de peso de
13,6 kg que había ocurrido durante las 6 semanas previas. Una revisión por
sistemas destacó cefalea intermitente sin fotofobia, fonofobia ni rigidez de
nuca; también se observó adelgazamiento de la piel, empeoramiento del estado de
ánimo y anhedonia. No hubo sangrado anormal, debilidad muscular proximal,
fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, tos, diarrea, dolor abdominal, erupción
cutánea ni disnea.
El historial médico del paciente destacaba por
leucemia de células pilosas, tratada y en remisión durante 7 años; trastorno
depresivo mayor, por el cual había tenido múltiples ingresos psiquiátricos y
había sido tratado con terapia electroconvulsiva e implantación de un
estimulador del nervio vago; obesidad, por la cual se había sometido a un
bypass gástrico en Y de Roux; hipertensión primaria; e hiperplasia prostática
benigna. Los medicamentos incluían bupropión, escitalopram, gabapentina,
risperidona, tamsulosina y lisinopril. Sus antecedentes familiares incluían
trastorno bipolar en su madre. Vivía solo en una zona urbana de Nueva
Inglaterra y estaba confinado en casa la mayor parte del tiempo debido a su
debilidad; necesitaba un cuidador para realizar muchas tareas domésticas. No
fumaba, bebía alcohol ni consumía drogas recreativas. No tenía reacciones
adversas conocidas a los medicamentos. No había viajado recientemente ni estado
en contacto con personas enfermas.
En el examen, la temperatura oral fue de 36.3 °C, la
presión arterial de 136/81 mm Hg, el pulso de 100 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Se observó
taquipnea, sin aumento del trabajo respiratorio. Se observó la pulsación venosa
yugular debajo de la clavícula con el paciente en decúbito dorsal sin almohadas.
El examen cardíaco fue normal. Se observaron hematomas dispersos y
adelgazamiento de la piel, pero no presentó exantema ni petequias. No se
observó debilidad muscular proximal en la prueba de fuerza. El paciente estaba
alerta y podía recitar los días de la semana al revés sin dificultad.
Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron
notables para la hipopotasemia, con un nivel de potasio de 3,1 mmol por litro
(rango de referencia, 3,4 a 5,0), y un nivel de glucosa en sangre de 225 mg por
decilitro (12,5 mmol por litro; rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro
[3,9 a 6,1 mmol por litro]). Un hemograma completo mostró trombocitopenia
(recuento de plaquetas, 91.000 por microlitro; rango de referencia, 150.000 a
400.000), una condición crónica que el paciente había tenido desde que se
sometió a tratamiento contra el cáncer, así como linfopenia (recuento absoluto
de linfocitos, 570 por microlitro; rango de referencia, 1.000 a 4.800). Las
pruebas fueron negativas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
tipos 1 y 2, sífilis, virus de la hepatitis C y virus de la hepatitis B. Los
niveles sanguíneos de vitamina B₁₂ , cobre y tirotropina fueron normales. La
hemoglobina glucosilada fue del 7,2 %; un año antes, había sido del 6,2 %. La
gasometría venosa reveló alcalosis respiratoria, con un pH de 7,48 (rango de
referencia: 7,35 a 7,45) y una presión parcial de dióxido de carbono de 22 mmHg
(rango de referencia: 38 a 50). Otros resultados de las pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1 .
Tabla 1. Datos de laboratorio.
La tomografía computarizada de tórax, realizada tras
la administración de contraste intravenoso según el protocolo de embolia
pulmonar, no mostró embolia pulmonar ni ningún otro hallazgo radiológico
significativo. El adenoma suprarrenal observado en imágenes abdominopélvicas
previas presentaba un aspecto estable.
Se obtuvieron hemocultivos y se inició tratamiento con
tiamina intravenosa en dosis altas y ácido ascórbico oral en dosis altas. El
paciente ingresó en este hospital.
Durante los dos días siguientes, el paciente
desarrolló confusión progresiva. La exploración física reveló episodios
intermitentes de falta de respuesta que posteriormente se mantuvieron; no se
observaron déficits motores ni asimetría de pares craneales. El
electroencefalograma continuo mostró enlentecimiento difuso de las ondas delta
y theta, sin actividad convulsiva evidente. El paciente presentó episodios de
taquicardia de complejo estrecho con ondas P retrógradas y presión arterial
estable; estos episodios no se correlacionaron de forma fiable con períodos de
obnubilación. El tratamiento con metoprolol suprimió la taquicardia.
El paciente fue sometido a intubación endotraqueal
para la protección de la vía aérea el quinto día de hospitalización debido a
una encefalopatía progresiva. Posteriormente, fue trasladado a la unidad de
cuidados intensivos.
No se realizó resonancia magnética craneal debido a la
presencia del estimulador del nervio vago. Se realizó una TC craneal ( Figuras
1E y 1F ) sin administración de contraste intravenoso el quinto día de
hospitalización, la cual reveló pequeñas áreas de hipoatenuación que afectaban
el caudado derecho y la rama anterior de la cápsula interna, así como el tálamo
lateral izquierdo. Aunque la TC no caracterizó completamente estas lesiones, lo
más probable es que fueran infartos lacunares recientes. Dada la presencia de
enfermedad sistémica, el diagnóstico diferencial de estos hallazgos también
incluye el edema parenquimatoso y los cambios observados en infecciones del
sistema nervioso central.
Debido a la encefalopatía persistente en este
paciente, se realizó una punción lumbar; los hallazgos fueron notables por una
presión de apertura de al menos 58 cm de agua (el menisco sobrepasó el
manómetro). El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) reveló 67 células
nucleadas totales por microlitro (rango de referencia, 0 a 5), de las cuales
el 48% eran neutrófilos y el 32% eran linfocitos, con 500 glóbulos rojos por
microlitro (valor de referencia, <5), así como un nivel total de proteínas
en el LCR de 92 mg por decilitro (rango de referencia, 5 a 55) y un nivel de
glucosa en el LCR de 2 mg por decilitro (0,1 mmol por litro; rango de
referencia, 50 a 75 mg por decilitro [2,8 a 4,2 mmol por litro]).
Se realizó un diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 70 años presentó anorexia progresiva
subaguda, pérdida de peso y cefalea. Poco después de su ingreso en este
hospital, desarrolló encefalopatía fulminante. Este caso requiere un
razonamiento clínico iterativo con la síntesis de múltiples puntos clave para
llegar a un diagnóstico. El proceso de razonamiento clínico a menudo se
desarrolla de forma similar a como abordamos un rompecabezas. Por lo tanto,
aplicaré un marco que llamaré "heurística del rompecabezas" para
abordar este caso complejo.
El montaje de un rompecabezas consta de varias etapas,
como abrir las piezas de la caja, identificar las esquinas y los bordes,
ensamblar los puntos de referencia y conectar las partes más homogéneas (
Figura 2 ). Utilizaré una estrategia similar para desarrollar un diagnóstico
diferencial para este paciente.
Figura 2. Heurística de rompecabezas.
Se muestran los principios para armar un rompecabezas,
incluyendo desempaquetar las piezas, identificar las esquinas y los bordes,
ensamblar los puntos de referencia y unir las partes más homogéneas del
rompecabezas, tal como se aplican al razonamiento clínico.
Desempaquetado
Para empezar a armar un rompecabezas, primero vacío la
caja y coloco todas las piezas boca arriba. De igual forma, en el caso de este
paciente, comienzo por organizar los datos brutos para generar una lista
completa de problemas. El historial clínico del paciente es escaso y presenta
varias características comunes, como anorexia, pérdida progresiva de peso y
fatiga. La cefalea y la disgeusia son características diferenciadoras útiles,
junto con anomalías en los signos vitales como la hipertensión, hallazgos en la
exploración física como hematomas dispersos y adelgazamiento de la piel, y
hallazgos de laboratorio y radiográficos posteriores, como un nódulo
suprarrenal, hipopotasemia e hiperglucemia. Tras su ingreso en este hospital,
desarrolló encefalopatía progresiva, se observaron infartos lacunares
multifocales agudos y los resultados del análisis del LCR fueron marcadamente
anormales.
Esquinas y bordes
Tras abrir la caja, suelo centrarme en ensamblar las
esquinas y los bordes para identificar los límites del rompecabezas. La
presentación de este paciente contiene dos líneas de tiempo discretas que
sirven como límites del caso, que pueden describirse con calificadores
semánticos limitados en el tiempo. Este paciente tenía un síndrome subagudo a
crónico que comenzó al menos 6 semanas antes de la hospitalización, con
características que incluyen los hallazgos en la exploración física inicial, como
hematomas y adelgazamiento de la piel, así como los resultados anormales de las
pruebas de laboratorio y los hallazgos radiográficos al ingreso. En el
hospital, se desarrolló un segundo proceso con encefalopatía fulminante y
progresiva que pudo haber tenido un inicio subagudo. Los hallazgos pertinentes
para este proceso incluyen cefalea intermitente, un perfil anormal del LCR,
infartos lacunares multifocales y resultados anormales en la
electroencefalografía. En este punto, no está claro dónde encajará la pérdida
de peso del paciente.
Lugares de interés
Una vez que se establecen los límites del
rompecabezas, podemos centrarnos en los puntos de referencia uniendo formas
bien definidas. En el razonamiento clínico, a menudo buscamos puntos de pivote:
síndromes discretos o hallazgos con un diagnóstico diferencial limitado que
puedan usarse como punto de apoyo para el pensamiento diagnóstico. 1 Los
posibles marcos en torno a los cuales podemos organizar nuestras ideas en el
caso de este paciente incluyen alteración del estado mental, pérdida de peso y
deficiencia de micronutrientes después del bypass gástrico; sin embargo, la
presentación clínica inespecífica del paciente carece de características
diferenciadoras para estos puntos de pivote. Tenemos hallazgos más pertinentes
que sugieren un trastorno endocrino, como el síndrome de Cushing, que encajaría
dentro de la cronología de un síndrome subagudo a crónico, seguido de
encefalopatía con un perfil de LCR marcadamente anormal. Estos hallazgos son
sugestivos de un segundo proceso agudo a subagudo.
Síndrome de Cushing
Este paciente presenta numerosas características
compatibles con el diagnóstico de hipercortisolismo o síndrome de Cushing, como
fatiga, hipertensión, anhedonia, disgeusia, alteraciones cutáneas y anomalías
de laboratorio como hipopotasemia e hiperglucemia. El síndrome de Cushing se
debe a un exceso de cortisol, ya sea de producción endógena o de origen
exógeno. El exceso de glucocorticoides produce numerosos cambios
fisiopatológicos, como el catabolismo tisular, la resistencia a la insulina y
consecuencias neuropsiquiátricas. Es importante destacar que los rasgos
característicos del hipercortisolismo, como el aumento de peso, la adiposidad
central y la plétora facial, estaban ausentes en este paciente.
El equipo de ingreso identificó astutamente un
adelgazamiento de la piel en este paciente. Este hallazgo se debe a efectos
catabólicos sobre los queratinocitos, fibroblastos y lípidos epidérmicos, y
puede identificarse midiendo el grosor de la piel en la articulación
metacarpofalángica proximal. 6 Las pruebas diagnósticas para el síndrome de
Cushing incluyen la confirmación de un nivel excesivo de cortisol, seguida de
la localización del origen de la producción de cortisol mediante la medición
del nivel de corticotropina en sangre, pruebas de supresión con dexametasona y,
si es necesario, una muestra del seno petroso inferior. A falta de pruebas
definitivas, la presencia de un nódulo suprarrenal es la única pista para
determinar el origen.
LCR anormal
La sorprendente constelación de hallazgos en el LCR de
este paciente, que incluye pleocitosis leve sin predominio neutrofílico, un
nivel de proteínas en el LCR ligeramente elevado, un nivel extremadamente bajo
de glucosa en el LCR (hipoglucorraquia) y una presión de apertura muy elevada,
sugiere meningoencefalitis. Al combinar los hallazgos de laboratorio de
meningoencefalitis del paciente con su evolución aguda a subaguda, la ausencia
de factores de riesgo o exposiciones, y las pruebas de laboratorio negativas,
podemos reducir el diagnóstico diferencial.
El recuento de células en el LCR y la cronología de la
presentación de este paciente no son consistentes con la meningitis bacteriana
aguda causada por un organismo típico adquirido en la comunidad como Neisseria
meningitidis , Streptococcus pneumoniae o bacterias gramnegativas comunes. Las
infecciones con patógenos virales como el virus del herpes simple y el virus de
la varicela-zóster generalmente ocurren de repente y a menudo en el contexto de
lesiones cutáneas notables. Este paciente tuvo una prueba de detección negativa
para sífilis y no tiene factores de riesgo epidemiológicos para tuberculosis.
Finalmente, no tuvo síntomas o signos de vasculitis, trastornos reumatológicos
o cáncer diseminado. Tampoco tuvo pancitopenia, linfadenopatía o esplenomegalia
que indicarían recurrencia de leucemia de células pilosas.
Puentes
Por último, me centro en la "construcción de
puentes", que consiste en completar metódicamente las áreas homogéneas de
un rompecabezas utilizando los tonos y las formas de las piezas. El síndrome de
Cushing suprime ampliamente el sistema inmunitario, lo que afecta las vías
inmunitarias innatas y adaptativas, como la adherencia de los neutrófilos, la
fagocitosis de los macrófagos y las respuestas de los linfocitos T y B. 7,8
Estas deficiencias en la función inmunitaria hacen que las personas con
síndrome de Cushing sean particularmente vulnerables a las infecciones fúngicas
oportunistas.
La meningitis por Candida generalmente se presenta como
un proceso más agudo que el observado en este paciente. Además, no presenta
antecedentes de neutropenia, neurocirugía reciente, enfermedad crítica ni
dispositivos vasculares permanentes que aumenten el riesgo de meningitis por
Candida. El paciente no reportó viajes a regiones con micosis endémicas
específicas (p. ej., histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis) y no
tiene antecedentes conocidos de haber recibido inyecciones de glucocorticoides
contaminadas; por lo tanto, presenta un bajo riesgo epidemiológico de diversas
infecciones fúngicas invasivas. 9
La meningitis criptocócica es el tipo más común de
meningitis fúngica a nivel mundial, siendo Cryptococcus neoformans la causa más
común. 10 En ausencia de inmunosupresión debido a la infección por VIH, el
síndrome de Cushing es un factor de riesgo importante debido al efecto de la
hipercortisolemia sobre la función inmunitaria. Las características clásicas de
la meningitis criptocócica incluyen cefalea, signos meníngeos, fiebre y
alteración del estado mental; sin embargo, la hipercortisolemia puede
enmascarar síntomas causados por la inflamación, como fiebre y rigidez de
nuca, que estaban ausentes en este paciente. 10,11 La duración de los síntomas
puede ser variable y varía de días a semanas o incluso meses. Los infartos
lacunares multifocales pueden ocurrir como resultado de la invasión directa del
endotelio y arteritis en las arterias basales penetrantes. 12 La constelación
de hallazgos en el LCR en este paciente es típica de la enfermedad criptocócica,
que se caracteriza por niveles bajos de glucosa en el LCR y una presión de
apertura elevada, hallazgos que se correlacionan con malos pronósticos. 11
Aunque el diagnóstico de meningitis criptocócica en el
contexto del síndrome de Cushing nos lleva a un diagnóstico unificado, la
pérdida de peso paradójica del paciente aún no se explica. Una posibilidad es
la pérdida de peso asociada al cáncer en presencia de un carcinoma
adrenocortical funcional. Debido a su tamaño, es muy probable que el nódulo suprarrenal
del paciente sea benigno; sin embargo, su radiodensidad es indeterminada. Una
explicación alternativa sería la aparición insidiosa de meningitis que provocó
pérdida de peso en las semanas previas al ingreso.
Para establecer el diagnóstico de meningitis
criptocócica en el contexto del síndrome de Cushing, obtendría muestras de
sangre y LCR para analizar el antígeno criptocócico y, si fuera positivo,
confirmaría el diagnóstico con cultivo de hongos del LCR.
Impresión clínica
El paciente presentó una enfermedad proteica y
bifásica, con características iniciales destacadas: desgaste y astenia en un
paciente previamente sometido a cirugía bariátrica, un nódulo suprarrenal
indeterminado y un empeoramiento del control glucémico a pesar de una marcada pérdida
de peso. Durante su estancia hospitalaria, la enfermedad evolucionó a un
síndrome de encefalopatía intermitente y posteriormente constante, con
alcalosis respiratoria que no se explica por un trastorno cardiopulmonar
manifiesto.
Antes de que este paciente presentara alteración del
estado mental, las investigaciones iniciales se centraron en la evaluación de
trastornos nutricionales y endocrinológicos, concretamente la evaluación del
hipercortisolismo, dados los hallazgos de adelgazamiento de la piel, hipopotasemia,
empeoramiento de la hiperglucemia y la presencia de un nódulo suprarrenal. Se
realizó una recolección de orina de 24 horas para medir la excreción urinaria
de cortisol.
Aunque se obtuvieron hemocultivos al ingreso
hospitalario, no se aisló ningún patógeno hasta que el estado del paciente
requirió una atención más especializada. Por lo tanto, existía incertidumbre
diagnóstica al momento del traslado a la unidad de cuidados intensivos, momento
en el que se obtuvieron los resultados del hemocultivo, que dieron positivo
para una probable levadura. Este hallazgo motivó la realización de una punción
lumbar para análisis de LCR, que finalmente confirmó el diagnóstico.
Diagnóstico presuntivo
Meningitis por Cryptococcus neoformans en el contexto
del síndrome de Cushing.
Discusión patológica
Una muestra de sangre periférica se envió primero al
laboratorio de microbiología el primer día de hospitalización para estudios de
diagnóstico, seguido de pruebas de LCR el día 5 de hospitalización. El cultivo
de sangre mostró un resultado positivo el día 5 de hospitalización con
crecimiento de colonias mucoides de color blanco grisáceo observadas en agar
sangre, hallazgos sugestivos de una levadura ( Figura 3 ). La tinción con tinta
china del aislado fúngico reveló formas de levadura en gemación encapsuladas,
que medían de 2 a 12 μm de diámetro, que eran consistentes con las especies de
Cryptococcus. Se realizó espectrometría de masas con desorción-ionización láser
asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) y se estableció un diagnóstico
definitivo de infección por C. neoformans de la sangre periférica. El cultivo
posterior del LCR también desarrolló C. neoformans , lo que confirmó el
diagnóstico de meningitis criptocócica. Las pruebas de aglutinación de látex de
antígenos tanto en sangre como en LCR dieron resultados positivos para el
antígeno criptococal, con un título superior a 1:4096 (rango de referencia,
negativo).
Figura 3. Estudios microbiológicos de la sangre
periférica.
El cultivo en placa de agar sangre (Panel A) muestra
el crecimiento de una colonia fúngica con un aspecto mucoide, blanco grisáceo.
Una preparación de la colonia fúngica en tinta china (Panel B) es
morfológicamente consistente con criptococos.
Diagnóstico patológico
Infección por Cryptococcus neoformans de la sangre y
del líquido cefalorraquídeo.
Discusión sobre la gestión
Las especies de levadura más comunes aisladas en
hemocultivos son cándida; sin embargo, el criptococo, cuando está presente, ha
dado hemocultivos positivos en hasta el 70% de los pacientes en algunas series
de casos. 13 Este paciente no tiene algunos de los factores de riesgo comunes
para la candidemia, y su curso subagudo y los síntomas neurológicos prominentes
fueron más consistentes con el fuerte neurotropismo observado en la enfermedad
criptocócica. Aunque la enfermedad criptocócica a menudo resulta de la
reactivación de una infección pulmonar previa en el contexto de una inmunidad
alterada, 14 la infección puede ocurrir en pacientes sin problemas
inmunológicos aparentes, particularmente en casos que involucran la especie
geográficamente restringida C. gattii . Los hallazgos sugestivos de inmunidad
alterada en este paciente incluyeron hipercortisolismo en un fondo de
linfopenia crónica y antecedentes de leucemia de células pilosas, que había
estado en remisión. En la microscopía, se confirmó que la levadura que creció
en el hemocultivo era criptococo sobre la base del aclaramiento periférico, una
característica morfológica sugestiva de una cápsula grande. Este resultado nos
llevó a recomendar una punción lumbar y tratamiento con anfotericina B
liposomal y flucitosina para una presunta meningitis criptocócica.
Existen algunas diferencias entre C. neoformans y
otras especies, pero las decisiones clínicas en el ámbito de la atención aguda
no dependen de la identificación a nivel de especie. El manejo cuidadoso de la
presión intracraneal es crucial, a menudo mediante punciones lumbares seriadas
realizadas durante varios días; en algunos casos, la intervención neuroquirúrgica
está indicada para el manejo a largo plazo. Entre los agentes antifúngicos, la
anfotericina B liposomal es la base del tratamiento de inducción, y la
flucitosina promueve una esterilización más rápida del LCR. Inicialmente, no se
administró flucitosina debido a la falta de acceso confiable para la
administración de medicamentos orales. La consideración de regímenes distintos
a la anfotericina más flucitosina, que se han estudiado predominantemente en el
contexto de la infección por VIH, fue obviada por la evolución clínica del
paciente, como se analiza más adelante. Un tratamiento completo probablemente
habría implicado al menos 2 semanas de terapia de inducción con anfotericina B
liposomal y flucitosina, seguidas de 8 semanas de terapia de consolidación con
fluconazol y 1 año de terapia de mantenimiento con fluconazol.
Curso de Hospital
Poco después de iniciar el tratamiento con
anfotericina, se presentaron episodios de apnea y colapso circulatorio. Se
obtuvieron imágenes neurológicas adicionales.
La tomografía computarizada craneal ( Figura 4 ),
realizada sin administración de contraste intravenoso 7 días después del
ingreso, reveló una pérdida difusa de la diferenciación entre la sustancia gris
y la sustancia blanca; edema cerebral marcado con borramiento casi completo de
los ventrículos, surcos y cisternas basilares; y hernia transtentorial. Estos
hallazgos son compatibles con una lesión hipóxico-isquémica grave.
Figura 4. Imágenes adicionales.
Se realizó una TC craneal sin administración de contraste
intravenoso 7 días después del ingreso. Las imágenes axiales obtenidas a los
mismos niveles que las de los estudios de imagen iniciales muestran edema
cerebral difuso.
Tras conversar con la familia del paciente, se decidió
que continuar con el tratamiento invasivo no sería acorde con sus deseos tras
su prolongada enfermedad. Se le realizó la extubación y el paciente falleció en
paz. Se le había ordenado una prueba diagnóstica antes de su fallecimiento,
cuyos resultados se comunicaron póstumamente.
El nivel de cortisol libre en orina de 24 horas fue de
400 μg (rango de referencia, 3,5 a 45), lo que confirma un nivel elevado de
cortisol circulante y hace que el síndrome de Cushing sea un diagnóstico
probable en este paciente.
Diagnóstico final
Infección por Cryptococcus neoformans y síndrome de
Cushing.
Traducción de:
Case 13-2025: A 70-Year-Old Man with Weight Loss,
Weakness, and Anorexia
Authors: Matthew G. Gartland, M.D., Samuel C.D.
Cartmell, M.D., John S. Albin, M.D., Ph.D., Daniel Restrepo, M.D., and Anthony
R. Russo, M.D.Author Info & Affiliations
Published May 7, 2025. N Engl J Med
2025;392:1847-1856. VOL. 392 NO. 18
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412518
References
1. Anderson IB,
Sudhakar S, Keenan
CR, Srinivasan M. The elusive SIRS di
agnosis. J Gen Intern Med 2013; 28: 470
4.
2. Reincke M,
Fleseriu M. Cushing syn
drome: a review. JAMA 2023; 330: 170
81.
3. Melmed S,
Polonsky KS, Larsen PR,
Kronenberg HM, eds. Williams textbook
of endocrinology. 13th ed. Philadelphia:
Elsevier, 2016.
4. Gadelha M,
Gatto F, Wildemberg LE,
Fleseriu M. Cushing’s syndrome. Lancet
2023;402:2237-52.
5. Loriaux DL.
Diagnosis and differen
tial diagnosis of Cushing’s syndrome.
N Engl J Med 2017; 376: 1451-9.
6. Bavaresco A,
Mazzeo P, Lazzara M,
Barbot M. Adipose tissue in cortisol ex
cess: what Cushing’s syndrome can teach
us? Biochem Pharmacol 2024; 223: 116137 7.
Case Records of the Massachusetts General Hospital
Fareau GG,
Vassilopoulou-Sellin R.
Hypercortisolemia and infection. Infect
Dis Clin North Am 2007; 21: 639-57.
8. Pivonello R,
Isidori AM, De Martino
MC, Newell-Price J, Biller BMK, Colao A.
Complications of Cushing’s syndrome:
state of the art. Lancet Diabetes Endocri
nol 2016;4:611-29.
9. Kauffman CA,
Malani AN. Fungal
infections associated with contaminat
ed steroid injections. Microbiol Spectr
2016;4(2).
10. Meya DB,
Williamson PR. Cryptococ
cal disease in diverse hosts. N Engl J Med
2024;390:1597-610.
11. Qu J, Zhou
T, Zhong C, Deng R, Lü X.
Comparison of clinical features and prog
nostic factors in HIV-negative adults with
cryptococcal meningitis and tuberculous
meningitis: a retrospective study. BMC
Infect Dis 2017;17:51.
12. Vela-Duarte
D, Nyberg E, Sillau S, et
al. Lacunar stroke in cryptococcal menin
gitis: clinical and radiographic features.
J Stroke Cerebrovasc Dis 2019; 28: 1767-72.
13. Antinori S.
New insights into HIV/
AIDS-associated
cryptococcosis. ISRN AIDS
2013;2013:471363.
14. Alanio A.
Dormancy in Cryptococ
cus neoformans: 60 years of accumulat
ing evidence. J Clin Invest 2020; 130:
3353-60.
15. Chang CC,
Harrison TS, Bicanic TA,
et al. Global guideline for the diagnosis
and management of cryptococcosis: an
initiative of the ECMM and ISHAM in co
operation with the ASM. Lancet Infect Dis
2024;24(8):e495-e512.
